Salud mental materna y conductas de apego

Todos somos producto de nuestra

historia de desarrollo en el útero materno

Pampa Sarkar

Según la teoría del apego desarrollada por Bowlby (1993) a mediados del siglo XX, los humanos nacemos con la capacidad para ape­garnos a un cuidador, pero necesitamos las condiciones favorables para poderla desarro­llar. Sin esta posibilidad, las consecuencias en el psiquismo pueden ser muy graves. En los Ser­vicios de Salud Mental infanto-juveniles (CS­MIJ), muy frecuentemente nos encontramos con cuadros psicopatológicos derivados de problemas vinculares que clínicamente pueden presentarse como problemas conductuales o psicosomáticos.

Los estudios de Bowlby, que muchos otros in­vestigadores han desarrollado posteriormente, han servido de base para realizar numerosas in­tervenciones en el campo de la promoción de la salud mental en la infancia. Hoy sabemos que el objeto de un apego seguro sería dotar al indivi­duo en evolución de mecanismos de seguridad y confianza que sean competentes y que pue­dan serle útiles para el resto de su vida.

Lyons-Ruth (2009) señala que el sistema de apego actuaría como mecanismo preventivo del estrés ambiental.

Por este motivo, en nuestra labor terapéutica con las familias que atendemos, muy a menudo tratamos de promover actitudes y conductas propias de este tipo de apego, con el objetivo de reparar daños vinculares y relaciones fami­liares.

Autores tan relevantes como Schore (2005) o Siegel (2016 ) han demostrado que las experien­cias de apego y las relaciones tempranas con la madre moldean directamente la arquitectu­ra cerebral y tienen efectos perdurables toda la vida. Pero incluso antes de las primeras relacio­nes de apego, existe toda una teoría, la llamada teoría de la programación fetal, según la cual algunas estructuras cerebrales podrían quedar programadas para la vida adulta en función del estado de la madre durante algunos periodos del embarazo, así como tener efectos a largo plazo en la salud física futura. Esta teoría surgió de la hipótesis que los cambios metabólicos en el útero establecerían patrones fisiológicos y es­tructurales que programarían la salud posterior (Ramírez-Vélez, 2012), incluida la salud mental.

En este sentido, la neurociencia ha contribui­do en sus últimas décadas a conocer cuán im­portante es el papel del estrés materno en el desarrollo cerebral del feto y en la capacidad de gestionar la ansiedad y el estrés durante la vida adulta. Sabemos que elevados niveles de cortisol (hormona del estrés) alcanzan el cere­bro del bebé en desarrollo y pueden dañar su sistema límbico, área que media las emociones, el aprendizaje y la memoria. Padecer ansiedad durante la gestación probablemente produce cambios duraderos en el sistema de adaptación al estrés del hijo, haciéndolo más vulnerable y aumentando el riesgo de padecer trastornos de conducta, emocionales y de hiperactividad (Si­mon et al., 2009; Olza y Gainza, 2007; Van den Bergh y Marcoen, 2004).

La ansiedad durante el embarazo se puede manifestar en forma de preocupación acer­ca del bienestar fetal, rumiaciones, insomnio, nerviosismo o tensión. Estos síntomas son res­puestas adaptativas frente a una situación des­conocida o nueva. En casos más graves, pue­den presentarse estados de pánico, agorafobia, síntomas obsesivos o de estrés postraumático, además de síntomas depresivos comórbidos (Maldonado-Duran, 2011). Cuando la ansiedad es muy intensa o insoportable también puede expresarse en forma de desconexión como me­canismo de defensa ante un sufrimiento máxi­mo, con la consiguiente afectación en el vínculo con el bebé (Schore, 2022).

También existe mucha literatura respecto a la depresión postparto y, aunque no nos extende­remos en hablar de ella, remarcaremos que está fuertemente asociada a la depresión prenatal (Maldonado-Duran, 2011) y que sufrir depresión durante el embarazo también conlleva riesgos para la formación del feto (bajo crecimiento in­trauterino o parto prematuro, entre otros) y en el posterior comportamiento del recién nacido (dificultades en autorregulación y conducta en la infancia). En cuanto a la vinculación materno­filial, hay autores que sostienen que el impacto de la depresión preparto es incluso más severo que en los casos de depresión en el puerperio, ya que las madres que la padecieron durante el embarazo fueron menos sensibles después con sus hijos (Flykt et al., 2010).

Parece claro, entonces, que tratar los trastor­nos emocionales durante el embarazo resulta imprescindible tanto para el bienestar de la mu­jer como para prevenir posibles futuras patolo­gías en su descendencia.

Sensibilidad materna y vínculo prenatal

Sabemos que el apego, los cuidados mater­nos, el estado de la mujer durante el embarazo y determinados factores ambientales pueden afectar el desarrollo del bebé y perdurar a lo largo de su evolución. Incluso desde enfoques teóricos de transmisión intergeneracional se de­fiende que la conducta de la madre puede in­fluir no solo en el desarrollo emocional del hijo, como se afirma desde postulados psicoanalíti­cos sino que podría transmitirse y perdurar en generaciones futuras (Smoller, 2013).

Recientemente, se ha incrementado el inte­rés por conocer y evaluar todos aquellos pro­cesos psicológicos que se inician desde antes del nacimiento. En este aspecto, la psicología perinatal ha tenido un enorme papel. Esta rama de la psicología, surgida de la colaboración de diferentes profesionales reunidos entorno a ma­dres y padres y al feto-bebé (Missonier, 2013), está orientada a la prevención, cuidado, apoyo, diagnóstico y tratamiento de las familias des­de la concepción hasta el puerperio, teniendo en cuenta que el establecimiento de un vínculo saludable entre la madre, el bebé y la familia es especialmente relevante (Sánchez, 2013).

El psicoanálisis siempre ha señalado que la gestación es un tiempo de preparación psi­coafectiva para el cuidado del bebé y pode­mos decir que, actualmente, este supuesto ha sido confirmado por la neurociencia. De entre los hallazgos relacionados con la modificación del cerebro de la mujer gestante, destacamos el interesante descubrimiento de Barba-Müller (Hoekzema et al., 2016) por arrojar luz empíri­ca a lo que comúnmente siempre se ha llamado “instinto maternal”. En su estudio, observó que durante el embarazo se reduce el volumen de materia gris en áreas relacionadas con la cog­nición social de la mujer, lo cual se asocia a una mayor capacidad de la madre para inferir las ne­cesidades de su bebé, durante los dos primeros años desde la gestación.

En 1967, Winnicott ya había expuesto el con­cepto de preocupación materna primaria refi­riéndose a una condición de incremento de la sensibilidad durante el embarazo y días cerca­nos al parto. Sabemos que es de vital impor­tancia, para un recién nacido, disponer de una madre interesada en identificar sus diferentes estados, razones de llanto o posibles molestias y, sobre todo, que, ante estas experiencias de malestar, pueda sostenerlo emocionalmente, utilizando el concepto de holding del mismo au­tor. Bion (1962) también utilizó el término reve­rie para referirse al estado mental de la madre requerido para conectar con las necesidades de su bebé, contener sus angustias y devolvérse­las transformadas de tal manera que puedan ser toleradas.

Investigaciones actuales han aportado el co­rrelato neurobiológico que confirmaría los pos­tulados psicoanalíticos. Schore (2005, 2022) señala que es necesario que la madre esté psi­cobiológicamente sintonizada con los reflejos del estado interno de su hijo para acceder a una comunicación afectiva con él e indica que cuanto mayor sea esta sintonización, más sin­cronizada será su interacción. Este autor afir­ma que el apego seguro depende de la sintonía psicobiológica de la madre con las alteraciones dinámicas de la activación autónoma del bebé. A través de la comunicación no verbal entre hemisferios derechos de ambos, madre y bebé modificarían su comportamiento para adaptarlo a cada momento y situación. De las interaccio­nes afectivas reguladas y sincronizadas entre madre y bebé surgiría el sentimiento de seguri­dad, la curiosidad para explorar y la sorpresa de carga positiva, marcadores todos ellos de una buena salud mental infantil.

Otro aspecto relevante dentro de los proce­sos prenatales, en el que nos focalizaremos so­bre todo en los casos analizados en este artí­culo, es el que tiene que ver con la vinculación afectiva que se establece con el bebé ya duran­te los meses de embarazo. Como señala Oiber­man (2013), “el parto marca el inicio de la vida, pero no coincide con la relación madre-hijo, hay pues un proceso psicológico que cohabita con el biológico”. Son diversos los autores que ha­blan de vínculo antes del nacimiento o proceso de vinculación prenatal.

El vínculo prenatal puede definirse como la fi­liación afectiva por parte de la madre (o padre) hacia su bebé no nato y se caracteriza por los sentimientos y emociones de la madre gestan­te hacia su futuro hijo. A diferencia del apego, definido como un conjunto de sistemas e inte­racciones bidireccionales, el vínculo prenatal lo conformarían las manifestaciones cognitivas, afectivas y conductuales exclusivamente de la madre hacia el bebé (Roncallo et al., 2015). La mujer embarazada va construyendo represen­taciones (imágenes y fantasías) que influirán en las dinámicas, afectos y cuidados hacia el bebé.

Condon y Dunn (1998) hablan de la importancia de conocer la calidad de este vínculo para pre­decirla en el postparto, las llamadas “vinculacio­nes idénticas”.

El tipo de vínculo que la madre establecerá con su hijo por nacer estará influido por dife­rentes factores, como el estado emocional du­rante el embarazo, pues altos índices de estrés, ansiedad y depresión han estado asociados a una baja vinculación materno-fetal (Roncallo et al., 2015). Otros factores tienen que ver con su propia historia vincular, la edad, las relaciones familiares, el apoyo percibido, la adaptación al embarazo y los antecedentes obstétricos (Villa-González et al., 2015). En cuanto al último punto, se ha observado que las experiencias previas de duelo perinatal suelen condicionar emocional­mente los siguientes embarazos por el miedo a sufrir una nueva pérdida. Son gestaciones vi­vidas a menudo con elevada angustia, lo cual, además de las repercusiones ya mencionadas anteriormente en relación con el desarrollo del feto, suele afectar también a la vinculación con él. Precisamente, algunos de los primeros estu­dios sobre vínculo prenatal provienen de casos atendidos por duelo gestacional.

Antes de proceder a la exposición de dos ca­sos que ilustran cómo algunas veces el vínculo prenatal está gravemente afectado o anulado, queremos subrayar que las condiciones en las cuales se desarrolle este vínculo constituirán la base emocional sobre la cual se consolidarán personalidades más o menos sanas, más o me­nos resistentes o con mayor o menor tendencia a presentar problemas de salud mental (Grimalt y Heresi, 2012). Destacamos, al mismo tiempo, la esperanza (o posibilidad de cambio) que aporta Siegel (2016) y que compartimos, cuando afir­ma que los patrones de apego pueden cambiar con el paso del tiempo; se pueden resolver trau­mas y duelos, pasar de la inseguridad a la segu­ridad, ya que entiende el apego como un pro­ceso dinámico. Las diferentes relaciones, ya sea con el otro progenitor si lo hay, con otros fami­liares, educadores, maestros, amistades o tera­peutas pueden ayudar a hacer este cambio: “la clave está en encontrar una forma que estimule la reconexión cerebral de las personas para que puedan avanzar hacia la integración”.

En definitiva, la evidencia avala que favorecer el bienestar socioemocional de las mujeres desde el principio del embarazo y promover un ade­cuado vínculo afectivo maternofilial es primor­dial para poder garantizar el buen desarrollo emocional, cognitivo y social de los menores.

Caso 1

Se presenta, a continuación, un caso en el que se ponen de manifiesto las dificultades en la construcción del vínculo cuando ha habido pér­didas previas a la gestación.

En el CSMIJ, se atiende en primera visita al pa­ciente identificado a los seis años, acompañado por su madre.

Convive con sus padres y su hermana cuatro años mayor que él. Desde el inicio, se observa una madre sensible y con capacidades. Descri­be una buena relación de pareja, con implica­ción del padre en la crianza. Ambos trabajan, ella en el ámbito sanitario y él en el mundo de la cultura.

La madre presenta al niño como muy absor­bente, con dificultades ante cualquier cambio y con mucha necesidad de anticipación. Explica que está muy apegado a ella, que es muy de­mandante y eso, a ella, la desborda y agota.

La madre relata que su hijo fue fruto de un embarazo complicado. Previo a este y posterior al nacimiento de la hermana mayor, sufrió dos pérdidas. La primera, a las 35 semanas de ges­tación. Era una bebé con un problema genéti­co. La detección tardía del diagnóstico (a las 33 semanas) hizo que el sistema legal de España no permitiera la interrupción de este embara­zo, por lo que debieron desplazarse a otro país para provocar el parto, añadiendo esta dificul­tad a todas las complicaciones emocionales y organizativas que la interrupción suponía. “En el caso de malformaciones severas o limitantes de vida, la madre y su pareja experimentan no solamente el shock de la noticia, sino que tam­bién se enfrentan a la necesidad de abordar una serie de decisiones duras. Elegir interrumpir el embarazo es, para muchos, un acto en contra de sus identidades maternas o paternas, aunque sientan que sea la mejor opción para ellos y su bebé (….). El impacto sobre las madres y padres puede ser severo y emocionalmente traumáti­co” (Cassidy et al., 2018). La segunda pérdida se produce por una rotu­ra de la bolsa intrauterina al realizar una amnio­centesis. Esta segunda pérdida agrandó el senti­miento de culpa de la madre por haber quedado embarazada antes de tener los resultados de las pruebas genéticas de las que estaban pendien­tes. Posteriormente, se descubre que ambos padres son portadores de una misma alteración genética, con el riesgo de que la padezca algún futuro hijo.

Durante el embarazo del paciente y ante la amenaza de parto prematuro, se indica reposo a la madre durante el tercer trimestre. Cuenta la madre que el arranque con el niño fue difícil desde muy bebé, ya que le reclamaba mucho. Durante los dos años de guardería, por ejemplo, lloraba continuamente; podía pasar más de dos horas llorando sin calmarse hasta que la avisaban para que lo fuera a recoger. La mujer nos pide ayuda para saber cómo manejarlo y cómo com­portarse con él. Reconoce que va muy cansada por motivos laborales y que tal vez no está sufi­cientemente receptiva a las demandas del hijo.

Una vez explorada la situación, se observa que las dificultades del paciente están muy ligadas a estas vivencias de duelo perinatal previas de la madre y a cómo estas han afectado a la calidad del vínculo madre-bebé, repercutiendo en la re­lación posterior entre ellos y pudiendo llegar a afectar al desarrollo psicológico del niño de no ser atendidas. Se decide tratar conjuntamente a madre e hijo para trabajar el vínculo entre ellos y se les deriva al “Grupo de vínculo” del CSMIJ.

Paralelamente al trabajo del grupo, en entre­vistas con la madre y en conjunto con ambos padres en algunos momentos, van apareciendo aspectos que serán muy reveladores y significa­tivos para todo el proceso familiar.

Entre los padres no había habido la oportuni­dad de poner en voz alta las vivencias alrede­dor de las dos pérdidas anteriores al nacimiento del chico, generando entre ellos un espacio de incomprensión y distanciamiento. Ambos fue­ron presa de la soledad de no poder compar­tir para no herir al otro. Les sostenía la certeza infundada de que hablar del dolor que se sien­te provoca más dolor en el otro. La pérdida de un hijo antes del nacimiento es difícil y duro de afrontar y el apoyo entre ambos miembros de la pareja es fundamental para evitar estados de ansiedad y depresión. Tampoco a nivel social se dio el espacio para sentirse acompañados. “Es­tos padres y madres no pueden compartir su dolor. No existe la posibilidad de hablar de su hijo, por tanto, no pueden cumplir con una de las principales obligaciones hacia los muertos: recordarlos socialmente” (Cassidy et al., 2018). Y les invade la soledad y la invisibilidad por su hijo no reconocido, ni ellos mismos como pa­dres de este.

En el proceso terapéutico, la madre pudo re­latar lo difícil que fue para ella la pérdida de su bebé. Cuando parió a la niña y la sostuvo en bra­zos, le sobrevino una gran culpabilidad porque se veía una niña saludable. Esta niña ya tenía un nombre, Sandra. El padre creía que ella no ha­bía asimilado realmente que Sandra no estaba sana, ya que aparentemente estaba bien y que por eso ella se quedó con una culpa enorme y malestar por haber provocado el parto.

Luego, el padre vivió que la madre había de­seado tanto tener otro hijo que llegó a obsesio­narse con este deseo, sintiéndose él utilizado. Sin darse tiempo para la elaboración de la pér­dida, buscaba y necesitaba embarazarse rápi­damente de nuevo para llenar este vacío. Que­dó de nuevo embarazada sin esperar el consejo genético fruto del resultado de las pruebas ni darse el tiempo físico de recuperación necesa­rio. Antes de acabar la cuarentena, todavía con sangrado, la madre ya trabajaba de nuevo.

En el transcurso de las entrevistas, subyace el malestar de la madre por la vivencia de cuidar de un bebé que no es el bebé que debería haber sido. El paciente ocupa el lugar de sus dos her­manas muertas. Van apareciendo sentimientos muy íntimos, atribuyendo la madre sus dificul­tades con su hijo a un castigo por su insisten­cia en tener otro bebé. Su fantasía era algo del estilo de: “he deseado e insistido tanto en tener un bebé que se me ha castigado con un niño ab­sorbente, del que no me puedo ni separar”. “Las investigaciones de diferentes ramas de la salud señalan (…) que el vínculo no surge en el perío­do posterior al nacimiento, sino que tiene su ori­gen en la etapa prenatal” (Roncallo et al., 2015). Además, “mujeres con altas puntuaciones de ansiedad en la gestación también presentan al­tas puntuaciones después del parto y muestran tendencia a sentirse más desbordadas ante las tareas propias de la primera crianza, haciendo, a su vez, valoraciones más negativas de la con­ducta o temperamento de sus bebés” (Di Prieto, 2012). Podemos imaginar la ansiedad que rodeó el embarazo de este hijo y cómo el miedo a la muerte y la culpa por las pérdidas anteriores condicionaron este vínculo, dificultando, por parte de la madre, el poder ofrecer respuestas adecuadas y pertinentes a las necesidades de su hijo. El establecimiento de un vínculo materno-fetal es lo que permite que la madre pueda ir diferenciándose de su bebé, sintiéndolo con su individualidad. En este caso, esta diferenciación quedó muy comprometida.

El no poder hacer espacio mental ni contar con ayuda social ni profesional para poder ha­cer esta elaboración previa provocó que, con el tiempo, fuera más complicado para la madre sostener a un bebé cada vez más inseguro del vínculo con su madre y más demandante, en­trando en un círculo difícil de cortar para ambos. Bebés con menor capacidad de autorregulación y más irritables son percibidos por sus madres de forma más negativa. Estas pueden presen­tar alteraciones emocionales pre y post natales, influyendo de esta forma significativamente en las interacciones y pautas de cuidados y crianza (Di Prieto, 2012). Seis años más tarde, llegará al CSMIJ con un problema vincular.

Participaron activamente en todas las sesio­nes del Grupo de Vínculo. Éste sirvió para con­firmar el diagnóstico inicial de trastorno del vín­culo, poniendo de manifiesto una relación muy fusionada entre ambos y una gran dificultad en la madre para poder ver aspectos positivos en su hijo, además de una tendencia a desconfiar de sus intenciones. El trabajo durante el proceso grupal ayudó a trabajar la diferenciación, empe­zar a movilizar la situación y poner el foco de trabajo en la relación y no en dificultades pro­pias del niño.

Posterior al grupo, observando que había ha­bido cambios significativos entre ellos, se decide dejar de atender al niño y se ofrece un espacio individual a la madre para reforzar y sostener los cambios iniciales y acompañarla en el pro­ceso de afianzar una nueva relación más sana y satisfactoria entre madre e hijo. De esta mane­ra, también mandamos un mensaje a madre y niño de que él es un niño sano y no requiere en estos momentos de más intervención directa por nuestra parte.

En este espacio, la madre va aportando su de­seo de poder vivir y sentir a su hijo de otra ma­nera y lo difícil que es para ella la relación con él. Queda capturada y encallada por pequeños detalles de la cotidianeidad sin poder contener a su hijo ni leer sus acciones como algo natural y propio de la edad, sino que le percibe como muy complicado. Incluso llega a interpretar al­gunas actitudes del niño con un punto de mal­dad. Cuando el niño falla en algo, la madre se siente muy herida, viviéndolo como si fuera ella quien estuviera fallando en su función materna y como persona. Este trabajo posterior al grupo con la madre a solas permitió poner el foco en su mirada y vivencias, liberando al chico de par­te de sus proyecciones y ofreciendo un soporte a la madre, desculpabilizándola e integrando su propia historia. Conectar su relación actual con su narrativa permitió identificar aquellos patro­nes en su forma de estar y de captar a su hijo que tenían que ver con todo lo que ella como madre había depositado en él y con aquello que esperaba de él.

Para estos padres, entender su propia historia gestacional, releer los miedos previos y durante el embarazo de su hijo, y poner en voz alta sus vivencias, les ayudó a sentirse más cercanos, compartir sus procesos y comprenderse mutua­mente. Poder renombrar y reconocer a su bebé fallecida, Sandra, como una más de sus hijos y darle su lugar contribuyó a ver al hijo menor de otra manera, con su individualidad, y empezar a gozar de su maternidad y paternidad y de la relación con él.

Caso 2

Veamos, en la siguiente viñeta clínica, un ejem­plo de detección precoz de dificultades vincula­res durante el embarazo y la intervención rea­lizada desde el CSMIJ con la gestante. Se trata de una mujer que, junto a su marido, acudían a las visitas como padres de una menor en se­guimiento por un trastorno del espectro autista. La paciente en cuestión era una niña de cinco años, la cual, desde muy pequeña, había estado siguiendo estrictos controles médicos por dife­rentes complicaciones neurológicas que, en el momento de la primera visita psicológica, esta­ban controladas y no eran motivo de preocupa­ción. Era una niña afable, inteligente, capaz de establecer contacto con otros.

Lo que inquietaba a los padres, en especial a la madre, eran las enormes dificultades de re­lación que presentaba debido a su elevada im­pulsividad y rigidez, algo que repercutía en sus diferentes contextos de interacción. Así, la ma­dre se mostraba cansada de tener que discul­parse en los parques cuando su hija empujaba a otros niños, expresaba estar harta de mantener reuniones con la tutora para hablar del compor­tamiento de la niña en el aula (escolarizada en centro ordinario), sentía impotencia teniendo que defender las actuaciones de esta con sus iguales cuando los monitores de las extraesco­lares cuestionaban que pudiera realizar según qué actividades, etc.

Este malestar de la madre aparecía unido a un sentimiento de soledad por la ausencia del mari­do en la gestión de los conflictos de la niña. Sen­tía tanto dolor y desamparo que, en más de una ocasión, había verbalizado la posibilidad de se­pararse de él. Esta idea, que deambulaba por las visitas sin llegar a materializarse nunca, el padre la había traído también a sesión como una ame­naza verbal recurrente de su mujer. Este hecho desconcertaba al marido, ya que, al mismo tiem­po, ella mostraba deseos de tener un segundo hijo, algo que él le recriminaba, entremezclado con quejas por la falta de relaciones sexuales. La desesperación de ella, la incomprensión del ma­rido y la falta de comunicación entre ambos, se traducían en visitas de elevada tensión emocio­nal, llenas de reproches y dolor expresado por canales inadecuados que cada vez los alejaba más como pareja. En ese momento, la paciente estaba siendo atendida en un centro psicológi­co privado con buena evolución y desde el CS­MIJ pudimos centrarnos en atender a la pareja parental.

Coincidiendo con un periodo postvacacional, los padres acudieron a la visita con una noticia. La madre refirió estar embarazada y lo expresó de una manera muy significativa, diciendo “me he hecho un tratamiento de reproducción asisti­da y estoy embarazada”. Una frase que no deja­ba lugar para al marido, para el padre, algo que contrastaba con el procedimiento empleado, pues el tratamiento había consistido en una fe­cundación in vitro con los propios gametos de la pareja, dando aún más sentido a la queja del padre por la ausencia de relaciones íntimas. La madre no expresó ninguna emoción más que una leve sonrisa al contarlo. No había signos de alegría o ilusión en su rostro. Lo que transmi­tía era una anestesia emocional, semejante a la desconexión que describe Schore (2022), que llevaba a preguntarse ¿de dónde surgía el deseo de tener otro hijo y cuál era la finalidad de ese embarazo?

Sin necesidad de explorar demasiado, la mujer dejó intuir rápidamente que ese bebé había sido concebido con la idea de ayudar a la hermana mayor en sus dificultades de relación. ¿Qué me­jor para su hija, que tener a alguien cerca con quien ensayar las habilidades sociales de las que tanto carecía? Lo que aparecía como una ins­trumentalización del bebé se fue haciendo cada vez más patente con la falta de vínculo prenatal observable en las visitas, donde la madre sólo podía pensar en el feto como un objeto estimu­lante y terapéutico para la hermana. Sin darle una identidad propia separada de las limitacio­nes de la primogénita, su forma de mentalizarlo remitía casi a esos niños llamados medicamen­to, hijos que son engendrados en laboratorios para ayudar a curar a un hermano gravemente enfermo. En su caso, la patología no era somáti­ca, sino relacional, y, en su imaginario, la presen­cia de un otro, un igual, con quien su hija pudiera interaccionar y practicar, podía suponer la cura no solo de los déficits de su trastorno sino tam­bién la de su propia pesadumbre y del distancia­miento de la pareja.

Sin entrar en debates morales sobre la finali­dad con la que la madre había decidido traer al mundo a ese bebé, pasaban los meses de ges­tación y preocupaba la falta de mentalización del bebé como sujeto y, por consiguiente, la au­sencia de vínculo con él. Esto se constataba con la falta de emociones, pensamiento o conduc­tas para con el bebé. Seguía debidamente los controles ginecológicos rutinarios y se cuidaba como forma de asegurar el bienestar del bebé, pero no había nada más allá de estas conduc­tas funcionales básicas. Siguiendo a Doan y Zi­merman (2008), que definen tres componen­tes del vínculo prenatal, cognitivo, emocional y conductual, esta mujer sólo manifestaba algu­nos aspectos del último de ellos.

Diferentes autores hablan del apego prenatal como un proceso que se da durante el emba­razo, en el que emergen sentimientos, emocio­nes y comportamientos de interacción entre la gestante y el feto y que tienen que ver con las representaciones mentales que esta hace de su bebé, las cuales se relacionan con su propia identidad materna (Grimalt y Heresi, 2012; Eswi y Khalil, 2012). Nada de esto se observaba en las visitas, pues la madre no se refería a él, no lo imaginaba, no hacía atribuciones ni se pregun­taba nada acerca de su hijo. Su irrupción en la sesión era siempre en términos de estímulo o instrumento favorecedor del desarrollo social de la hija mayor.

Al preguntarle, afirmaba que no le hablaba, ni cantaba, ni se tocaba o acariciaba la barri­ga como había hecho en su primer embarazo, forma de comunicación habitual con el feto. Tampoco tenía nombre ni en la familia había un espacio para él o ella. Un dato significativo era que, llegados a los seis meses de gestación, aún no había notado los movimientos fetales, pero, además, no mostraba preocupación al respecto (algo que suele angustiar mucho a las embara­zadas, ya que es un signo de alarma y motivo para comprobar el bienestar fetal). Esta ausen­cia de percepción de los movimientos fetales podría interpretarse como una falta de diálogo emocional entre madre e hijo. Según Martínez y Villarraga (en Villa-Gonzalez, 2015), desde las seis o siete semanas de gestación, aun con un sistema sensorial muy inmaduro por parte del embrión, ya existe la posibilidad de un intercam­bio donde el feto reacciona a los estímulos ma­ternos.

El vínculo prenatal es la primera relación im­portante para el bebé y que está altamente rela­cionada con la relación madre-hijo después del nacimiento (Eswi Y Khalil, 2012; Bouchard, 2011; Alhusen, 2008; Condon y Dunn, 1998). Tenien­do en cuenta la conducta de riesgo de la ma­dre, se consideró imprescindible la intervención con esta. En ese momento, ella pasó a ocupar el lugar de paciente en las sesiones, aceptando una intervención centrada en acompañarla en el proceso de la bimaternidad y en la construcción del vínculo maternofilial. El objetivo principal fue aumentar la conciencia de su estado, crear un espacio mental para el bebé que estaba ges­tando, entendido como sujeto único y diferen­ciado, para posteriormente generar interaccio­nes que potenciaran la filiación afectiva hacia el bebé y fomentaran la sensibilidad materna y su rol maternal.

A pesar de la presentación inicial, tan disocia­da y alejada emocionalmente de su bebé, era una mujer que quedaba pensativa cada vez que se le hacía alguna pregunta que la obligaba a conectar con el bebé que llevaba dentro. Con relativa facilidad, la madre pudo darse cuenta de la falta de mentalización de ese nuevo bebé con el que no había establecido aún ningún lazo afectivo, descubrimiento que la llenó de culpa y que necesariamente fue abordada en las sesio­nes de terapia. Una vez transformada en motor reparatorio, esa culpa la impulsó a adoptar con­ductas compensatorias que iniciaron el proceso de vinculación natural con el bebé. Así, la ma­dre empezó a presentarse a las visitas con otro semblante, con actitudes de clara filiación con el bebé. Ejemplos de ello eran comportamientos tan sencillos como acariciarse la barriga espon­táneamente cuando se sentaba, llevar siempre puesto un colgante con estimulación vibro-acústica que golpeaba suavemente su vientre con cada movimiento, explicar ilusionada cómo había empezado a notar las patadas que el bebé le daba o cómo, igual que había hecho con su primera hija, estaba tejiendo una pequeña col­cha para su segundo hijo. A la vez que la ma­dre fue generando un espacio interno para ese bebé, la familia al completo fue también cons­truyendo un nido para albergarlo, creando es­pacio externo para recibirlo y acogerlo.

La gestación terminó casi un mes antes, lo cual dejó a la familia con la sensación de no ha­berse preparado lo suficiente para la llegada del bebé y a la madre con un sentimiento de vacío y una nostalgia del embarazo ya concluido al que ahora desearía volver para saborear con más detalle. Sin embargo, la pareja de padres tam­bién estaba feliz de tener al bebé en casa y del modo en cómo se estaban organizando familiar­mente. La madre se presentó a la primera visita postparto, aún en cuarentena, pletórica con su criatura en brazos, mostrando el enamoramien­to propio de las madres que aman a sus bebés, fusionada y en sintonía con su criatura, en pa­labras de Schore (2022). Explicaba que había pensado solicitar una excedencia laboral para poder ser ella quien cuidara del bebé una vez terminada la baja maternal. Sus preocupaciones en ese momento giraban en torno al manejo de los posibles celos de la mayor, a las limitaciones para llegar a todo y no dejar a ninguno desaten­dido, angustias típicas de la bimaternidad que indicaban que la mujer estaba transitando ade­cuadamente el proceso de incorporar un nuevo miembro a la familia, donde cada uno tenía su espacio y lo reclamaba. Se percibía una madre con una mente capaz de conectar con las nece­sidades de un recién nacido junto a las de una hija que, aunque ahora se la llamara “mayor”, no dejaba de ser una niña con necesidades infanti­les y algunas dificultades que debía seguir tra­bajando en espacios terapéuticos.

Reflexiones finales

La gestación es un periodo de importantes cambios biológicos, fisiológicos y también emo­cionales. “La salud mental materna tiene una influencia en el desarrollo temprano, no sólo a través de la programación fetal, sino debido a sus efectos sobre otras variables como el víncu­lo (pre y postnatal), la sensibilidad a la crianza y las características del cuidado temprano (…). El desarrollo temprano deviene de una compleja y dinámica interacción de variables biopsicoso­ciales desde el embarazo hasta el periodo post­natal (configuración biológica, entorno familiar, experiencias de cuidado y condiciones psicoló­gicas)” (Roncallo et al., 2015).

Cuando los menores son acogidos desde an­tes del nacimiento en un entorno familiar que genera seguridad y confianza, donde se reco­gen y comprenden sus necesidades y estas son atendidas de forma adecuada, las criaturas cre­cen pudiendo incorporar un sentimiento de se­guridad en sí mismos y en su entorno social que les permite desarrollarse con normalidad. Siegel (2016) afirma que “los patrones repetidos de interacción conforman el crisol de experiencias de las cuales está formado el modelo de trabajo interno. El modelo mental permite al niño utili­zar la figura de apego como base segura para salir y explorar el mundo”.

Fruto de casos como los expuestos en este artículo, surgió en el CSMIJ la necesidad de dar una respuesta preventiva y especializada, articu­lándose un proyecto de intervención dirigido a mujeres en situación de riesgo vincular durante la etapa perinatal. El objetivo del programa sería fomentar la salud mental de los menores desde antes del nacimiento, ya que el riesgo de no in­tervenir podría generar patologías en un futuro. La intervención temprana con la madre gestante podría traducirse en una mejor calidad en las rela­ciones familiares en su conjunto y a una vivencia de la gestación y de la crianza más gratificante. La población diana serían mujeres embarazadas que fueran madres de pacientes atendidos en el CSMIJ, en las que se detectaran dificultades vin­culares con su futuro bebé y/o mujeres gestantes atendidas en las ABS de zona con una situación de riesgo vincular. Se propone una intervención desde un enfoque interdisciplinar que contem­plaría los factores biopsicosociales en juego y la red de apoyo natural de la gestante.

La atención temprana en madres durante la etapa perinatal sería un eslabón previo a la pre­vención primaria, ya que, hasta el momento ac­tual, la intervención se ha realizado a partir del nacimiento. La intervención precoz y de calidad durante la etapa perinatal debería contemplarse como una oportunidad de mejora del bienestar global del bebé (físico y emocional), del núcleo familiar y la sociedad en su conjunto. Destinar recursos asistenciales en esta línea, debería con­ducir a resultados satisfactorios y objetivables en el futuro, es decir, disminuir la psicopatología derivada de los trastornos vinculares.

Compartimos por lo tanto la frase de Vivette Glover (Punset, 2009) cuando afirma que “fa­vorecer el estado emocional de las gestantes es mejorar la sociedad”.

Bibliografía

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