Describir la relación entre el psicoanálisis y la institución precisa de cuatro facetas, de cuatro miradas que se complementan y se necesitan en este momento de cambio. Es inevitable acudir a la historia. Conocer como se inician las cosas es sustancial, sobre todo ahora que se van a implementar los recursos orientados a las intervencions psicoterapéuticas, y es necesario que no pierdan su verdadero sentido. En segundo lugar valorar el papel que el psicoanálisis juega en las instituciones, especialmente en las instituciones orientadas a tratar y acompañar a las personas que sufren trastornos de salud mental, revisando, de paso, qué se entiende por institución. El tercer punto se refiere al momento actual. Que prevé en relación a la psicoterapia el Plan Director de Salud Mental i Adicciones (PSMiA), recientemente aprobado por el Gobierno de la Generalitat. Finalmente señalar algunas cuestiones imprescindibles referidas a la buena práctica de la psicoterapia en la red pública y la postura de flexibilidad que se ha de adoptar entre las diferentes teorías y técnicas psicoterapéuticas para que las personas reciban una atención siempre acorde con las necesidades de cada momento evolutivo.

El contenido de este artículo está atado a la pràctica del Grup Pere Mata de Reus, donde durante años se ha procurado llevar adelante el movimiento de la psicoterapia institucional (Tosquelles 1969, 1984; Labad y García Ibáñez, 1985; García Ibáñez et al. 1989), que se constituye en referencia a la obra freudiana, modo de acceder a entender, conocer y acoger al sujeto que a su vez ha de acceder a enfrentarse (situarse frente) al deseo inconsciente.

Breve historia de las relaciones entre el psicoanális y la institución

Para hablar de la historia del primer contacto del psicoanàlisis con una institución nos hemos de referir a S. Freud, a E. Bleuler y a K. G. Jung y situarnos en el Hospital de Burghölzli, clínica psiquiátrica de la Universidad de Zurich (Freud, Freud y Grubrich-Simitis, 1979). Este hospital fue fundado en 1860 y ya era famoso en 1870 por los trabajos de Forel con la hipnosis, ya que conocía los trabajos de Breuer y Freud sobre la histeria. Pero es a partir de 1898 bajo la dirección de Bleuler, profesor de la Universidad, que llegó a constituirse en la meca de la psiquiatría de la época (Kerr, 1995). Pieza fundamental en las relaciones que mantuvieron Freud y Bleuler durante años fue Jung, que se doctoró en psiquiatría y pasó a ser el segundo de Bleuler en Burghölzli. Freud va a recibir de ellos el primer reconocimiento oficial de sus descubrimientos. De una manera inesperada, Freud que era plenamente consciente del cuestionamiento de sus ideas (Marcuse, 1969), Encuentra que un grupo académico de tanto reconocimiento integra el psicoanálisis en el instrumental terapéutico de la famosa clínica. En 1900, poco después de su publicación, se le encargó a Jung que leyera la interpretación de los sueños con el fin de comentarla en las sesiones clínicas. La primera reacción ante la lectura fue de susto. Le asustó la coincidència con las teorías de una persona que no era grata en el mundo académico. Pero el claro soporte de Bleuler animó a Jung a publicar aireando el nombre de Freud. A principios de 1906 Jung envía a Freud su trabajo Estudios de asociación diagnóstica, quizás su mejor aportación al psicoanálisis, lo que abre su relación y facilita que se vean por primera vez en 1907. Sobre este encuentro hay mucha leyenda, ya que está recogido de manera similar en distintos textos pero con variaciones en la hora del encuentro y su duración. En cualquier caso parece que se trató de un flechazo, si se me permite la expresión, con una profunda admiración mutua, que provocó una conversación de tres horas de duración. A partir de aquí las cosas comienzan a tener cierta velocidad (Jones, 1957; Grotjahn, 1968; Gay, 1989; Rodrigué. 1996). En 1907 se constituye la Asociación Freudiana en Zurich, impulsada por Jung y de la que Bleuler es el primer presidente. Bleuler que había centrado su investigación en la esquizofrenia, aportando esta denominación («mente hendida») de carácter dinámico, abre el camino para trasladar conceptos psicoanalíticos a las psicosis. Karl Abraham, que realizó una corta estancia de tres años en Burghölzli publica Las diferencias psicosexuales entre la histeria y la demencia precoz. Jung publica Psicología de la demencia precoz y el mismo Freud publica en 1910 Observaciones psicoanalíticas sobre un caso de paranoia. Es un momento clave que abre la era del estudio moderno de las psicosis (Garrabé, 1992). Hay un gran parentesco entre el concepto de autismo de Bleuler y el autoerotismo de Freud (movimiento regresivo) y la consideración de demencia krapeliniana (destrucción de aptitudes intelectuales) es sustituido por el concepto de deterioro debido a un bloqueo masivo del proceso afectivo. No es el momento de subrayar el gran interés que mantuvo Freud por las psicosis a lo largo de toda su obra, pero si recalcar que en Burghölzli discutió muchos casos de psicosis con Jung (que habitualmente hacía tratamientos individuales) y visitó enfermas en las salas. También lo hizo en el Instituto Görlitz, dirigido por Siegfried Kahlbaum, donde examinó enfermos esquizofrénicos. No es cierto, pues, que Freud tratara únicamente a personas con trastornos neuróticos. La última etapa de este recorrido lo constituye el viaje a Estados Unidos en 1909, (Belilos, 1996) adonde Jung y Freud fueron invitados por Stanley Hall a dar unas conferencias en la Clark University y ser investidos doctores honoris causa. Recalcaré dos cosas de este viaje. Viajaron juntos acompañados de Ferenczi, y en la travesía en barco se reunieron repetidamente hablando de sus sueños y de situaciones de enfermos. ¿Primeras sesiones de análisis grupal? Segunda cuestión: las conferencias de Freud tuvieron una gran acogida, pero los americanos muy prácticos vieron que la técnica de tratamiento individual no era muy aplicable en los hospitales. De esa visión práctica nació todo el desarrollo del Psicoanálisis en la institución pública trabajo en grupos y con psicóticos, que en el ámbito anglosajón se acabarían denominando las comunidades terapéuticas. ¿Y cuál fue el primer contacto entre el psicoanálisis y la institución en Cataluña? En 1898 se funda en Reus el Institut Pere Mata, a la par que en otros lugares de Cataluña. Siempre por iniciativa privada aparecen otros centros dirigidos por prestigiosos psiquiatras con el objetivo de proporcionar una mejor asistencia a las persones afectadas de trastornos mentales (García Ibáñez, 1992). Podemos mencionar en el rico movimiento de esta época a: Pi i Molist, que consagró su vida a humanitzar la asistencia de los enfermos mentales del Hospital de la Santa Creu; Antoni Pujadas, fundador de las clínicas psiquiátricas de Sant Boi; Artur Galcerán i Granés director del Eco Científico del Manicomio de Reus, Archivos de terapéutica y fundador de la Sociedad de Psiquiatría y Neurología; Rodríguez-Morini que funda la Revista Frenopática Española; Giné i Partagás que funda el asilo de alienados Nova Betlem y la Revista Frenopática Barcelonesa; Lluis Dolsa, uno de los fundadores del Instituto Frenopático; Doménech Martí i Juliá promotor durante la Mancomunitat de Cataluña de la reforma de las estructuras asistenciales hacia una comarcalización. En el mencionado Eco científico del manicomio de Reus, revista bimensual, muy pronto, desde el primer número en 1903 se señala la intención de mantenir siempre una sección de psicoterapia. Van apareciendo reseñas y se recogen artículos elogiosos a los trabajos de Freud. Briansó, primer director del centro, introduce planteamientos grupales tanto en los aspectos lúdicos como en los relacionados con la terapéutica por el trabajo. Pero un cierto paralelismo con lo que hemos relatado antes se produce cuando a mediados de los años 30 coinciden Emili Mira, primer profesor de psiquiatria de Barcelona y Director consultor en el Pere Mata y Francesc Tosquelles, médico recién incorporado. Este momento se ve acompañado por la llegada a Barcelona de numerosos psicoanalistas centroeuropeos que en la época de la República vienen a refugiarse, algunos de los cuales contactan también con Reus: Werner Volf, Sandor Eminder y algún otro. Tosquelles introduce el psicoanálisis en la clínica institucional y desarrolla una gran actividad integradora: analiza algunos enfermos, publica el desarrollo de un análisis, forma lo que podría llamarse el primer grupo de análisis institucional, traduce del francés y trabaja grupalmente la tesis de Lacan, desarrolla e instaura con otros compañeros la sectorización psiquiátrica en las Comarcas de Cataluña con el primer gobierno de la Generalitat y una vez estallada la guerra organiza con una visión institucional y psicodinámica la atención psiquiátrica en el frente, llegando a hacer funcionar con personal improvisado la comunidad terapéutica de Almodóvar del Campo. Hay una diferencia, sin embargo, que creo que se ha de señalar. Jung aplicó la técnica del psicoanálisis en el tratamiento individualizado de enfermos dentro de la institución. Tosquelles también lo hizo, pero descubrió que las otras 23 horas son igualmente importantes. Este descubrimiento, tantas veces contado y relacionado con el psicoanálisis de una enferma, le lleva a concebir la gestalt institucional no de una manera estática, sino en movimiento, una gestalt dinámica, cambiante. Había que trasladar, pues, los conceptos freudianos a la comprensión y el análisis de la institución como si fuere un ser vivo, dotado de órganos y sistemas, y que podía enfermar emocionalmente.

Psicoanálisis e institución

Y entramos con esto en el segundo punto. La institución está denostada en los últimos tiempos y actualment por muchos. Creo que ello parte de la idea de la desinstitucionalización entendida como la salida de los enfermos a la comunidad desde los hospitales psiquiátricos. Se sobreentiende que los hospitales psiquiátricos son un lugar donde se almacena y no se trata a los enfermos. Generalizar siempre puede ocasionar confusión. Ha habido centros, a los que habría que denominar como establecimientos, en los que los enfermos no tenían acceso a la palabra. Los estamentos que en estos centros ostentaban el poder (tanto económico-administrativo como profesional) sabían lo que les pasaba a las personas internadas y sabían también lo que necesitaban y de acuerdo con su criterio se lo proporcionaban, ya sea tratamientos, organización de la vida cotidiana, régimen de visitas, salidas, etc. Un centro funcionando de esta manera no es una institución. Una institución es un lugar donde se puede hablar, opinar e incluso criticar; un lugar en el que se puedan establecer relaciones dialécticas, relaciones grupales distintas; un lugar en el que la escucha garantiza un espacio de palabra; un lugar donde el poder está secuestrado para que no lo ejerza nadie; un lugar que permita, precisamente, la institucionalización del sujeto. Decimos, por ejemplo, que la familia es una institución, pero ¿a cuántas familias les podríamos aplicar el concepto de establecimiento? En nuestra práctica assistencial un hospital es una institución, pero también son instituciones los centros de día, los centros de salud mental, los hospitales de día, los centros especiales de trabajo, las residencias en la comunidad, los hospitales de día. Incluso el programa de seguimiento individualizado es una institución. No son los muros, no son las paredes, no es lo cerrado lo que impide el reconocimiento del otro, el reconocimiento del sujeto, paso imprescindible para establecer una relación terapéutica, parte de los profesionales que abrimos o cerramos el espacio de palabra. La palabra acogida en su doble dimensión, la palabra que nos dice y nos oculta. No es el lugar, pues, lo más importante. Y debemos estar en disposición de acoger y de tomar en cargo a las personas en el lugar que sea más adecuado para su situación. Pensemos en una persona en un momento evolutivo de gran disgregación, con comportamientos extraños y grandes dificultades o incluso rechazo para la relación interpersonal. Pensemos en un adolescente confuso, con conductas agresivas, tendencia a aislarse y a repetir movimientos estereotipados. No hablemos de diagnóstico. Hablemos de momento evolutivo. ¿Cómo acoger a estas personas en tratamiento?, en este momento, no para siempre. ¿Dónde y cómo acoger un transfert que está disgregado, que está difractado como la luz cuando pasa a través de un prisma? Un transfer que es de una fragilidad extrema. ¿Lo puedo hacer en la comunidad? ¿Hospitalizo? ¿Agudos? ¿Hospital de Día? ¿Ha de ser un lugar como espacio de contención o ha de ser un lugar de lugares donde las partes del transfer tengan posibilidad de algún tipo de manifestación, aunque tan sólo sea gestual? ¿Han de ser lugares deshabitados o habitados? ¿La función psicoterapéutica ha de estar presente en cada uno de los lugares? De todas estas preguntas tengo la contestación más clara para la última. Sí, la función psicoterapéutica ha de estar presente, siempre, en todo momento, en todos los espacios de encuentro. Simplificamos en exceso cuando hacemos un planteamiento de servicios en la asistencia a los trastornos de salud mental. Simplificamos cuando hablamos de derivación. No es extraño que nos encontremos con problemas: no tengo camas, no tiene el perfil, no me corresponde, no está bien diagnosticado. O la otra cara de la moneda: me lo devuelves igual o peor, es demasiado pronto, ¿qué quieres que haga con él si la familia no ha cambiado? Establecimiento, institución. ¿Son las tapias? ¿Somos nosotros? Solo conozco una manera de salir de tantas preguntas. El análisis institucional. Toda institución tiende a enfermar como ya explicitó Herman Simon. El paso del tiempo, la rutina, las dificultades, la ansiedad… van haciendo su efecto. Nuestras instituciones (el que no esté conforme puede poner servicios) tienen un riesgo de enfermar más elevado. Tratamos con personas, todas ellas con dificultades emocionales y trastornos muy importantes, que muchas veces no evolucionan como nuestra omnipotencia desearía. Esto nos produce malestar y se traduce en quejas que pueden estar dirigidas a la organización del trabajo, a la relación con los compañeros, a los jefes, a la Administración, etc. O no hay quejas y se va aguantando, aguantando, hasta que no se puede más o hasta que se busca una salida compensatoria. Nadie puede vivir con el malestar mucho tiempo. Ninguno de estos sistemas de defensa son eficaces. Ni la institución ni el profesional pueden ser dejados a su suerte. Por ello se necesita el espacio de análisis institucional y el espacio de análisis grupal de las dificultades en la praxis diaria. En un espacio de análisis institucional descubrió Tosquelles que era necesario escuchar el lenguaje institucional, además del de los enfermos. Cosas que no comprendía en su relación individualitzada con un enfermo tomaban sentido al ponerlas junto a otras manifestaciones hechas en otros lugares. El puzle se completaba cuando se recogía el discurso polifónico de la institución. En un espacio de análisis grupal viajó Freud con sus amigos a Estados Unidos y al llegar allí improvisó cinco conferencias, Las cinco conferencias sobre psicoanálisis publicadas en 1910 y escritas sin la utilización de ningún tipo de notas, gracias a su gran memoria verbal. El Plan Director de Salud Mental y Adicciones y la psicoterapia Dejemos esto aquí, de momento, y paso a referirme a la psicoterapia en la red pública y al Pla Director de Salut Mental i Addicions (PSMiA). A finales del siglo pasado se anunciaba la muerte de las ideologías y dentro del anuncio se incluía el psicoanálisis. La psicoterapia podía des- aparecer ante el empuje y la anunciada efectividad de los nuevos psicofármacos. Diez años después la psicoterapia no sólo no está en trance de desaparecer sino que pasa a ser una terapia más dentro de la cartera de Servicios ofrecida por todos los recursos, de la red pública de salud mental. Así está señalado en el PSMiA recién aprobado por el Gobierno de la Generalitat. La Administración (concretamente la Gerencia de Salud Mental) ya se mostró interesada por el tema en el 2003, cuando a través del Consell Asesor de Salut Mental constituyó un grupo de trabajo de 23 profesionales que elaboraron un texto, que aunque no ha sido publicado si que ha sido tenido muy en cuenta en los planteamientos del PSMiA. Se define la psicoterapia como un tratamiento basado en técnicas específicas y diversas, de naturaleza psicológica, reconocidas por la comunidad profesional y científica. A partir de las manifestacions psíquicas, físicas o interpersonales del malestar humano, tiene como objetivo primordial reducir el sufrimiento, principalmente el debido a los trastornos mentales y promover cambios saludables. Puede ser individual, de grupo o familiar. A continuación se hacía un acercamiento completo y riguroso a lo que debía ser la inclusión de la psicoterapia como una práctica habitual en la red asistencial. El siguiente paso se ha dado ahora. El PSMiA, como hemos dicho, reconoce que las terapias psicológicas tienen un lugar importante, dentro de los tratamientos efectivos y por tanto han de ser utilizadas en las enfermedades que han demostrado su eficacia. A su vez, todos los dispositivos de la red han de poder llevar a término los procedimientos psicoterapéuticos necesarios para el tratamiento de la población atendida en función de las características clínicas de los pacientes y del tipo de servicio. Se distinguen seis tipos de trastornos en los que la psicoterapia está recomendada:

• Grupo 1. Trastornos que habitualmente se pueden resolver en poco tiempo: adaptativos y reacciones emocionales ante situaciones estresantes crónicas pero de carácter leve. El servicio de atención responsable es atención primaria. Tanto para esta función como para la de ayuda, interconsulta, formación de grupos, eventual atención de pacientes y formación continuada está prevista la constitución de un equipo en los centros de salud mental (CSM) que realizarán estas actividades en las áreas básicas de forma presencial.
• Grupo 2. Trastornos psicosomáticos, depresiones menos graves o reactivas, trastornos distímicos, de duelo patológico, de ansiedad, del comportamiento alimentario o por abuso o dependencia de tóxicos. El Servicio responsable dependería de la gravedad del caso: atención primaria o servicio especializado: centro de salud mental de adultos (CSMA) o infantil (CSMIJ), centro de atención y seguimiento de drogodependencias, unidad de hospitalización de agudos, unidad de referencia de psiquiatría infantojuvenil, hospital de día (HD).
• Grupo 3. Trastornos reactivos graves, como por ejemplo el trastorno por estrés postraumático; todos los trastornos específicos de la infancia y la adolescencia, incluido el trastorno de conducta; y los trastornos relacionados con el deterioro cognitivo y algunos trastornos neurológicos. Los servicios especializados serían los responsables: CSMA, CSMIJ, HD.
• Grupo 4. Trastornos psicóticos, incluyendo psicosis incipientes, con intervención familiar obligada. Servicios responsables: equipos especializados en los CSM para la intervención precoz en las psicosis y programes de trastorno mental grave (TMG) en el niño y severo (TMS) en el adulto, unidades de hospitalización de agudos, subagudos y hospitales de día.
• Grupo 5. Patologías complejas, no psicóticas, de larga evolución, incluidas o no en el grupo de trastornos mentales severos. Los servicios responsables son los especializados: CSM, programa TMS de los CSM, servicios penitenciarios.
• Grupo 6. Trastornos psiquiátricos asociados a patologies médicas. Los servicios responsables son los equipos de enlace. Como fácilmente podemos deducir esto precisa de un incremento de recursos muy importantes así como que para su aplicación en toda Cataluña habrán de transcurrir unos años y no sólo por su impacto económico ya que el problema mayor lo constituirá el número de profesionales formados que se necesitan. Refiriéndonos sólo a los CSM y para cubrir todas las propuestas del PSMiA hace falta para un módulo de población ajustada de 100.000 habitantes:
• 6 psiquiatras, algo menos de 5 psicólogos, casi 5 diplomados en enfermería, 2 trabajadores sociales y dos administrativos, en un CSM de adultos (82.500 habitantes).
• 2 psiquiatras, 4 psicólogos, la mitad del tiempo de un diplomado de enfermería y de un trabajador social y un administrativo, en un CSM infantil y juvenil (17.500 habitantes). Cuestiones a salvaguardar Con el fin de abordar en la red, de una manera rigorosa y siguiendo las orientaciones de la buena práctica, se habrán de establecer protocolos para las distintas formes de psicoterapia, seguir los procedimientos de indicación y de prioridad, así como contar con el compromiso del contrato terapéutico, sistemas de evaluación, la acreditación de los centros y de los profesionales y finalmente la formación continuada. Para cumplir con la equidad territorial y poder cobrir la exigencia de la cartera de servicios de psicoterapia, bien un solo CSM o con la colaboración de Servicios contiguos, hace falta abandonar las posturas fundamentalistas. No es preciso situarse en el eclecticismo, ya que se puede encontrar un punto de equilibrio desde el posicionamiento formativo de cada uno. Es más, siempre da una mayor fortaleza a la práctica trabajar desde un modelo bien comprendido y que forma parte de la manera de entender a la persona y sus procesos de enfermar. Por otro lado, hay posiciones integradoras en psicoterapia, como las que buscan los elementos basales y comunes, que ayudan mucho al entendimiento entre las diferentes escuelas. De hecho hay algunos estudios que basan la efectividad de la psicoterapia más que en la técnica, en los profesionales que la realizan y que aseguran que se parecen más los resultados entre profesionales de una gran experiencia pero de distintas técnicas, que no los de una misma técnica y tiempos de pràctica diferentes. También es preciso adoptar posiciones posibilistas. La red pública no puede plantearse el psicoanálisis con el seting clásico ni las psicoterapias interminables. Hay que plantearse psicoterapias breves de las que hay varios formatos con evidencia científica contrastada, acompañadas de las psicoterapias grupales y familiares. El grupo de trabajo que ha elaborado las orientacions para la aplicación práctica en la red pública ha manejado 222 referencias que dan cuenta de la efectividad de la psicoterapia, siendo numerosas las que aluden a formatos «modelizados» y breves en el tiempo. Naturalmente no vamos a perseguir cambios en la estructura de las personas (¿quién y cómo lo hace o lo plantea?). El objetivo es conseguir mejoras en las pautes disfuncionales, en los síntomas, en el bienestar subjetivo. Buscamos que la persona pueda proseguir su vida donde la vivencia de malestar la interrumpió. Y quisiera retroceder ahora, insistiendo en la imposibilidad del trabajo en solitario. Tratar en psicoterapia a pacientes es poner en juego nuestro aparato psíquico. Es un encuentro a dos en el que se movilizan muchas cosas. Me gusta la imagen de que cuando el enfermo comienza a hablar se ponen en marcha dos trenes que van en paralelo. En esa marcha paralela hay dos Trabajos asociativos, habitualmente marcados por el propio discurso del enfermo, sus silencios, sus cambios de tonalidad, sus expresiones, sus movimientos, pero a veces en el tren del terapeuta aparece algo, se moviliza algo desde el otro tren que puede interferir y que se traduce en una sensación de cansancio, un malestar o simplemente el deseo de fumar un cigarrillo, cuando no, dejar de escuchar. Un psicoterapeuta avezado normalmente es consciente de ello y realiza el enlace de su reacción con lo que había pasado a ser un torpedo en la línea de flotación. Pero otras veces, psicoterapeuta novato o avezado, termina ese día con la sensación de un gran agotamiento, o con la idea de terminar ya el tratamiento de tal o cual enfermo. Si no hay percepción de lo que se ha movido en el contratransfert tenemos un problema. Y si se trabaja en solitario (se puede trabajar en solitario dentro de un equipo, incluso en los que se hablan de los síntomas y se elaboran cierto tipo de proyectos) ese problema posiblemente no sólo no se solucionará sino que se irá complicando cada vez más, entendiendo la complicación como algo que afectará al trabajo psicoterapéutico. En el binomio psicoanálisis-institución estos aspectos abarcan a todo el conjunto de profesionales de los equipos y no sólo a los que practican psicoterapias. Para esclarecer esta cuestión recojo la definición que elaboró el grupo de 2003 sobre la Función Psicoterapéutica que considera como algo amplio y necesario en todo equipo de salud mental. Se fundamenta en un conjunto de actitudes, capacidades y habilidades que debería tener y manifestar todo trabajador de la salud mental con el fin de actuar terapéuticamente en la relación con los pacientes, aunque no esté desarrollando un programa psicoterapéutico concreto. Incluye las siguientes capacidades en diferentes grados:
• Capacidad de contención de las propias emociones y de las del paciente.
• Capacidad de escuchar y de comprender.
• Capacidad de establecer y mantener la alianza terapéutica.
• Capacidad de empatía.
• Capacidad de diferenciar las propias emociones de las del paciente.
• Capacidad de retornar al otro algo clarificador.

Todos, pues, precisarían de una ayuda. La supervisión individual es, posiblemente, inalcanzable en los Servicios públicos, pero viene a tener la misma efectividad la supervisión grupal. Es más, si la supervisión es grupal el discurso psicoterapéutico penetra con más facilidad en el equipo, facilitando a los miembros que no hacen psicoterapia reglada que accedan a la función psicoterapèutica en el conjunto de sus actuaciones. Con ello está claro que es absolutamente necesaria la formación continuada en todos estos aspectos (González Carriedo, 1983; García Ibáñez, 1986; Labad, García Ibáñez y Vilella, 1994; Labad y García ibáñez, 1996). En los servicios, para que realmente ejerzan como instituciones, es imprescindible que se cuente con los espacios necesarios para pensar y analizar en una triple perspectiva: el plano de los pacientes, el plano de los profesionales y el plano de la institución (Tosquelles, 1995). Un pequeño grupo representativo de todos los niveles y profesionales ha de escuchar el discurso institucional para poder recoger los significantes, buscar las estratègies para que los conflictos se transformen en problemas con soluciones y por tanto apoyar la salud del centro. Los profesionales, todos, han de disponer, asimismo, de un espacio donde se facilite el acercamiento a la mejor comprensión de los procesos de cura y a las cuestiones del contratransfert. Esta situación grupal, que debería recibir la categoría más importante de formación continuada, sería el tercer tiempo de la pràctica pricoterapéutica. El primer tiempo lo constituye la escucha y la observación acompañada de nuestras intervenciones: la sesión. El segundo tiempo es la escritura. Las notas posteriores a la sesión, en las que se realiza una organización de lo producido. El tercer tiempo es el grupo. Un tiempo imprescindible que ha de estar garantizado como lo han de estar los otros dos. Este último espacio de los profesionales articula y abrocha el conjunto de actividades que deben constituir la formación continuada. Lo que pasa en la praxis, lo nuclear en las relaciones con los enfermos, con sus familias, con los otros recursos de la red asistencial, con otros ámbitos por los que se mueve el enfermo (escuela, trabajo, grupos, etc.), ese amplísimo conjunto de interrelaciones precisa de espacios de reflexión y análisis. Existe una institución abierta en la comunidad constituïda por un complejo tejido verbal en el que la palabra del paciente puede articular algo, recuperar la afectividad, que la pulsión se vierta hacia el exterior y encuentre un sentido a su vida o, por el contrario, quede fuera de lugar y por tanto descolgado de la vida social y colectiva. En gran medida esto va a depender de los profesionales y de la buena salud de las instituciones en que realizan su actividad asistencial. El psicoanálisis nos aporta algunas herramientas: actitud de acogida, escucha basada en el interés de lo que procede del paciente, acompañamiento, compromiso e implicación, facilitación del transfert, reconocimiento y evaluación de nuestras intervenciones (contratransfert) individuales y colectivas. La generalización de las psicoterapias puede conllevar un plus, que es la mejora de la calidad general de los equipos. Los proyectos individualizados, los programas, la gestión de casos, las reuniones de equipo, las reuniones de coordinación territorial pueden estar enriquecidos por esta visión del sujeto singular, con una historia personal irrepetible que, en definitiva, es la gran aportación del PSMiA. El cambio consiste en pasar de una asistencia basada en la concepción de servicios que establecen la relación por la derivación y por lo tanto con unas consecuencias de fragmentación, a una asistencia basada en las personas que tienen unas necesidades como consecuencia de un trastorno mental y que viven en un lugar (un territorio) que ha de integrar sus intervencions dentro de una continuidad, que no es el acoplamiento sucesivo en el tiempo, sino la suma de intervencions precisas y acordes. elaboradas en un único proyecto.

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