Presentación y justificación del trabajo

Este trabajo (1) remarca la importancia de la formación del terapeuta, como instrumento para observar los aspectos clínicos de relevancia que se ponen de manifiesto en la sesión de juego diagnostico, donde elniño despliega su modo de funcionamiento psíquico. Durante las entrevistas preliminares con el niño seplantean posibles hipótesis de trabajo, que omiten la información dada por los padres sobre lo que elloscreen que aqueja al niño. Esta disposición, sin memoria y sin deseo (Bion, 1967), de comprender por parte del terapeuta permite estar en un determinado estado para recibir las identificaciones proyectivas del niño, –que las considera como una modalidad de comunicación– y poder así, a través de la función revêrie, devolverle la experiencia emocional más elaborada (Bion, 1980).

El material presentado permite mostrar aspectos referentes a la psicoterapia de niños, tales como:

• El encuadre y su flexibilización.
• La consideración del terapeuta como observador participante.
• La consideración del espacio terapéutico como un espacio potencial, protector, que favorece el descubrimiento de vivencias dolorosas para el niño, y que se les pueda reparar.
• La modalidad de interpretación, que va dirigida al punto de urgencia, que puede ser en acto o verbal y que, desde el vértice psicoterapéutico, apoya a las funciones del yo para hacerlo más fuerte y menos temeroso para enfrentarse a los impulsos destructivos.

El trabajo fue elaborado con una finalidad didáctica. Se diseñó como un taller interactivo, dirigido a profesionales de la salud, para resaltar los aspectos fundamentales a observar en las entrevistes preliminares con una niña de, aproximadamente, dos años de edad. Se omitieron, ex profeso, las primeras entrevistas que se mantuvieron con los padres, con el fin de poder focalizar el planteamiento de hipótesis, sobre el motivo de consulta de la niña, y que no se contaminaran con la petición deconsulta de los padres. A partir de este proceso que se elabora un posible diagnóstico psicodinámico, y el abordaje psicoterapéutico que se va a plantear a los padres, una vez terminada las entrevistes preliminares.

Objetivo

Quiero mostrar a través del primer encuentro con Carla, los elementos que permiten hacernos una idea, lo más parecida a una radiografía, del funcionamiento psíquico de Carla.

Parto del supuesto de que los lectores de este artículo tienen un bagaje de conocimientos, obtenido a través de la experiencia, sobre el desarrollo evolutivo de una niña de dos años, tanto en el aspecto físico, cognitivo, social, emocional, lo que ayudará a que seamos observadores participantes de la sesión que desarrollaré. Cada uno planteará sus hipótesis en función a su instrumento de observación, aspecto que forma parte del encuadre, la formación y función del terapeuta, a la par de la disposición de un espacio de juego con materiales específicos, elementos que por ahora, no ahondaré más en ellos.

Iniciaré el relato con un extracto de la sesión y, posteriormente, señalaré algunos aspectos que creo son importante a observar en una sesión de juego, a la vez de establecer, someramente, los possibles elementos a considerar en un abordaje psicoterapéutico de corte dinámico.

Método

Carla, de aproximadamente dos años, entra al consultorio de la mano del padre. Ha sido incluido a la sesión hasta que Carla necesite de su presencia; se sienta en un espacio dispuesto para él y es quien la invita a acercarse al terapeuta. Carla se desprende de la mano del padre y viene hacia mí, que estoy en el área de juego del consultorio. Carla me despierta simpatía a primera vista, me llama la atención su tamaño, las expresiones de su cara, su lenguaje que es bastante claro para su edad. La saludo y le digo que puede elegir con qué quiere jugar. Apunta hacia la casita tipo Fisher Price, la toma, yo le ayudo a ponerla en la alfombra y se sienta, le ayudo cuando hace el intento de abrirla. Saca los accesorios que están dentro y ordena la casita de la siguiente manera: En la habitación de los padres coloca la cama matrimonial y, dentro de ella, al padre y la hija (me pregunto internamente sí es una confusión o ella quiere ocupar el lugar de la madre?). En la siguiente habitación está la cuna de un bebé y la mamá, saca al bebé de la cuna y lo mete en un bolsito (el bolsito playero de Barbie). Yo digo: ¡ya no está! Ella me mira y me pregunta: “¿cómo te llamas?”. Le pregunto: ¿tú sabes quién soy yo? “Si, la Dra”. Entonces le contesto, me llamo Yubiza. Ella continúa con el juego donde lo dejó, toma el bebè que está en el bolsito y dice, se va, se va. Le pregunto: ¿Tu papá puede irse ya? Ella asiente con la cabeza, el padre se retira del consultorio y Carla continúa distribuyendo a los protagonistas en la casa; la madre, ahora, hace comidas en la cocina. Se para y agarra una serie de fichas de colores y las acumula todas detrás de una butaca del consultorio, me dice que me siente, me da comida (fichas), diciéndome lo que tengo que hacer: “primero me gustan y tengo que comer mucho y todo, todo”. Si yo me salgo de su drama escenificado, se enoja haciendo un gesto y gritando “¡no!”. Entonces yo le pongo en palabras lo que ella quiere hacerme y lo que siento con eso, pero también le muestro otra opción, que es nueva dentro de su escenario, que la hace sonreír y cambiar el juego. Me deja que le dé comida mientras, ahora, montada sobre el diván, brinca frenéticamente. Yo digo: “¡ah, ahora estamos en la cama de papà y mamá”… ella se ríe y me da de comer también, baja la intensidad de sus brincos.

La escena siguiente, la acompaña la madre: ella incorpora un juego que consta de una serie de piezas de espuma y tela que sirven para armar personajes, pero las usa para enlazarlas como si las estuviera cosiendo desordenadamente. Concentrada ahora en este juego, la observo en este nuevo estado de tranquilidad. Sentadas ambas en la alfombra, de pronto, al tomar una pieza veo que recorre con la mirada todas las paredes del consultorio. Le pregunto: ¿qué pasa? Se para y me entrega su cosido para que continúe, y me dice en su lengua: “estoy mirando si vinieron los monstruos”. Le pregunto: ¿cómo son los monstruos? Ella va a buscar una caja de plastilina y se acerca a mí, saca un pedacito, me la pone en la mano y dice: “cubeba” (culebra); la tomo y la pongo en la pared, ella sigue. “Añaña” (araña), yo la pego en la pared y así sigue con tres más, que representan animales devoradores. Cuando los ve en la pared y nombro a los monstruos, me mira a los ojos espantada y sale corriendo a la sala de espera donde se encuentra la mamá. La voy a buscar y la veo apegada a las piernas de la madre; le digo que venga, que juntas vamos a ir a sacar a los monstruos, regresa al consultorio y vamos sacando algunos. Me dice que quiere pis, la llevo al baño, le pregunto si quiere ayuda y dice que no. Le digo que la espero afuera; mientras está dentro del baño, juega a llamarme y yo le contesto, diciéndole que la estoy esperando fuera, se sonríe. En este juego repetitivo se anudan una serie de vivencias y, por lo mismo, el baño se incorporó dentro de lo que podríamos llamar el “encuadre” en un tratamiento terapéutico de un niño.

Elaboración de hipótesis diagnósticas

Vamos a considerar los elementos que tomaríamos en cuenta para hacer la impresión diagnóstica del funcionamiento psíquico de Carla, y de qué es lo que lo ha perturbado en este momento de su vida, como para que los padres la traigan a la consulta.

-Hemos de recordar que el síntoma que trae un niño a consulta es reflejo de una problemática en la dinámica familiar. Que los padres de un niño, sobretodo de esta edad, consultan cuando ya han agotado los recursos que tienen a su mano para resolver el problema. Así, al primero que visitarán es al pediatra para descartar algo que tenga que ver con su desarrollo, específicamente, inmadurez funcional; y también para que el pediatra les oriente. Luego se consulta en lo familiar, las experiencias de abuelos, tíos, amigos, y cuando se les aproxima la idea de visitar un psicoterapeuta, se resisten pues tienen temor de ese extraño que va a entrar en su mundo a observarlos y, tal vez, a cuestionar su probidad como padres. Quizás se preguntan sobre qué van a hacerle a su hijo.

-Las hipótesis planteadas después de las entrevistas iniciales con los padres son: ¿si ellos vinieron porque sentían una confianza básica, producto de su experiencia de relación con sus objetos primarios; o será porque la situación en el ambiente familiar ya es insostenible y no hay otra alternativa? Es posible que ambas opciones sean válidas, además de considerar que pueden existir otras explicaciones que se desconocen en ese momento.

-El primer encuentro con Carla nos dice de la calidad de los objetos que ha introyectado hasta este momento de su desarrollo. Es verdad que es el padre quien la lleva de la mano hacia el terapeuta; una forma tácita de la confianza básica que se tiene en esa “extraña” que tiene enfrente. Además, el padre con su presencia de “objeto transicional” (Winnicott, 1971) de lo familiar a lo desconocido y de aval de su protección. Esto facilita el vínculo, pero vemos que Carla rápidamente inicia un juego, donde transfiere su situación total de vivencia (Klein, 1952) por lo que podríamos inferir que Carla ha tenido e introyectado experiencias buenas con el objeto primario de sostén. Estas buenas experiencias le permiten desplegar esa confianza básica, vista en la empatía hacia el ambiente, y la capacidad identificatoria con objetos sustitutos que utiliza como símbolos, (ecuación simbólica y otras expresiones de representación simbólica ya adquiridas por experiencia de relación), lo cual nos permite suponer que las ansiedades esquizo-paranoide (Klein, 1946), no son tan abrumadoras como para impedir la expresión del juego.

-Dos factores a considerar en una primera sesión diagnóstica: la capacidad de juego de un niño y la posibilidad de transferir un drama escenificado de su mundo de relación de objetos que se proyectan en el juego, con la intensidad de los afectos involucrados, los conflictos que se le presentan; pues a las mismas personas que ama y convive son a quienes rechaza, a los que quiere hacer desaparecer y ocupar su lugar. Actuando la fantasía de que los padres intercambian cosas sabrosas, nos permite observar el tipo de ansiedad predominante, las maniobras defensivas que se activan para mantener a raya las fantasías subyacentes Klein, 1928).

-Otro aspecto a considerar es la modalidad de interpretación que hace el niño de su mundo experiencial, acorde con la fase psicosexual (Freud, 1905), predominante en el momento. Me refiero a que Carla vive e interpreta el mundo en función a gratificaciones y frustraciones orales predominantemente, aun cuando tenemos antecedentes, por su control de esfínteres, que los aspectos anales y uretrales probablemente estén activos tanto para obtener gratificaciones como para ser usados como un instrumento de ataque frente a situaciones de frustración. Podríamos hipotetizar que, en ese momento, su vivencia es que el bebé intruso le quitó su comida, enlazando ésta a la serie de asociaciones que se han instalado en su mente desde la primera experiencia que tiene ella con la comida, es decir, el amamantamiento (el pecho y ella). Y este intruso se enlaza, también, a las expresiones del Edipo primario (Klein, 1928), o sea, que los padres intercambian “comida sabrosa” en la cama, de la cual ella está excluida. Esta vivencia en la mente de Carla se hace intolerable y tiene que eliminar, pisotear, estas experiencias dolorosas. Vemos que en esta sesión, su modalidad es hacerlas desaparecer o tomar el control de la situación ocupando el lugar de la que provee, pero su maniobra no sirve de mucho pues la realidad de ver a la madre con el bebé y de que ella se ve durmiendo sola en la noche, se lo retrotraen otra vez a la mente. Su maniobra se dirige, entonces, a invadir la cama de los padres y a ocupar el lugar de uno de los integrantes; al final de cuentas, en su fantasía, la mamá ya la traicionó al darle su lugar a su hermano. Sin embargo, la rabia que le da la situación le hace arremeter con este hermano, intentando hacerlo desaparecer, pero esto le acarrea el temor de ser castigada por la madre. Sus deseos de hacer desaparecer, matar, a los intrusos de la relación de exclusividad que tenía con la madre, se entremezclan con su temor de ser picada, mordida en retaliación, devorada, aspectos que aparecen representados en sus monstruos. Objetos que aterran y que, seguro, se manifiestan en el despertar de Carla por las noches, y en el miedo que la lleva a irse a la cama de los padres. Sin embargo, esto también se torna amenazante por su avidez.

-Esta presencia de monstruos en la sesión, nos habla de la intensidad de las ansiedades esquizo-paranoide que emergen en el sueño, fase del dormir que se caracteriza por ser regresiva. Para Carla estos monstruos son reales, en cuanto se concretizan en la plastilina y se nombran, lo que nos evidencia su nivel de madurez, acorde a su edad neurológica, pues aún no se ha establecido definitivamente la “barrera de contacto” (Bion, 1980) que filtra los contenidos del inconsciente/consciente; es decir, el adentro-afuera no tienen una clara delimitación y las expresiones del inconscientes tienen más acceso a la conciencia, viviéndose como reales. Esto también ocurre con las creencias en la reversibilidad de la muerte. El niño en un momento de furia juega a matar a las personas que ama pues, al otro instante, las revive en su mente. Por esto mismo requieren de una atención protectora, comprensiva de la madre (o sustituto), de la actividad lúdica del niño con sus hermanitos pequeños o recién nacidos, sobretodo, cuando el niño constitucionalmente está preparado para amar, odiar y expresar en acciones motores estos afectos. Así mismo es importante tomar en cuenta los procesos de desarrollo esperables para esta edad, como es la movilidad en la atención, el grado de capacidad de concentración que puede presentar, el tipo y calidad de lenguaje que manifiesta y los cambios en la tonalidad afectiva, entre otros.

-Hemos tocado un punto importante a considerar en la observación. ¿Qué ha ocurrido en el ambiente familiar para que la madre y el padre –sirviendo de soporte a la madre–sientan que se les hace difícil contener a Carla en estos momentos? ¿Será el nacimiento de un bebé y la demanda emocional y física que le exige a la madre el cuidado del recién nacido, junto con la exacerbada exigencia de Carla? O, ¿qué se habrá agregado o restado en el ambiente?

-También podríamos preguntarnos, qué papel juega la terapia aquí, y en general, cuando un padre consulta por una situación estresante que está ocurriendo en la relación con el niño, en la cual se ha instalado un círculo vicioso entre el niño que repite conductas que exaspera a los padres y estos, entonces, terminan castigándolo, física y/o afectivamente. Nuestra función es de estar dispuestos a recibir los contenidos que se manifiestan en el juego del niño, lo que le perturba, y ofrecer un espacio protector, potencial de juego donde el terapeuta es un observador participante que, junto con el niño, descubren situaciones vivenciales dolorosas, dando la posibilidad de repetirlas con el objeto nuevo, consistente –el terapeuta–, para crear conjuntamente una respuesta, reparatoria del yo y de los objetos atacados y dañados en la fantasía.

Síntesis

Vemos que este espacio potencial (Winnicott, 1971), que ofrece la terapia le permite a Carla, en un principio, recurrir a maniobras defensivas, tomar control de una situación que le perturba, el destete, que al parecer lo vivió como algo sorpresivo, inesperado. Sintiendo que no tiene las condiciones o recursos para hacerle frente a una situación como esa, se la hace vivir al otro: en este caso ella es la mamá y la terapeuta es Carla. En un segundo momento se habrá considerar otras posibilidades que ofrece la realidad externa, en sustitución a las pérdidas primarias.

Las pérdidas son el eje en este momento de la vida de Carla. Y no sólo son representativas de la pérdida del pecho, sino que el concepto de pérdidas tiene anudada una serie de vivencias que se asemejan por el afecto que producen. Ocurre, así, que el primer registro que tenemos de pérdida de un estado es el nacimiento y ese registro fisiológico, no representable, va a marcar todo evento que se asemeje en lo afectivo; como por ejemplo el crecer: que implica perder modalidades gratificantes de relación con la madre para adquirir otras.

Sin embargo, estas pérdidas se vive dolorosamente porque las nuevas adquisiciones por venir demoran y existen momentos, espacios de ausencia dolorosa, que requieren que piense. Entonces sucede que, a veces, se recuerda con nostalgia lo que se perdió y eso lleva al niño a buscar modalidades primarias de apego gratificante al objeto, más que el movimiento ascendente de crecer. En este proceso de desarrollo psíquico la madre cumple un papel importante, al igual que el padre, por su capacidad de contención, constancia y por la capacidad de dar respuestas afectivamente acordes a la edad del niño. Conviene que éste evolucione y no sienta que la madre lo retiene, pues sufre con su crecimiento, o lo castiga despreocupándose de él; o finalmente, se perturbe el crecer por la intensa ambivalencia que siente el niño hacia los padres, que no le permite tener confianza en la reparación de lo que ha sido atacado y dañado.

Notas

1. Presentado en el XXIV Congreso Latinoamericano de Psicoanálisis-FEPAL, Montevideo, 2002. Y en las Segundas Jornadas de Psicoterapia de Niños, Caracas, Venezuela.

Bibliografía

Bion W (1967). Notes on Memory and Desire, Psycho-analytic Forum, vol. II, núm. 3.

Bion W (1976). Volviendo a pensar, Editorial Hormé, Buenos Aires.

Bion W (1980). Aprendiendo de la experiencia, Editorial Paidós, Barcelona.

Klein, M (1928). Estadios tempranos del Complejo de Edipo, Obras Completas, Tomo 1. Paidós, Barcelona.

Klein, M (1946). Notas sobre algunos mecanismos esquizoides, Obras Completas, Tomo 3, Paidós, Barcelona.

Klein, M (1952). Los Orígenes de la transferencia, Obras Completas, Tomo 3, Paidós, Barcelona.

Klein, M (1957). Envidia y Gratitud, Obras Completas, Tomo 3, Paidós, Barcelona.

Klein, M (1987). Los efectos de las situaciones tempranas de ansiedad sobre el desarrollo de la niña, Paidós, vol. 2, Barcelona.

Freud. S (1905). Tres ensayos de teoría sexual, Obras Completas Sigmund Freud, vol. VII, Amorrortu Editores, Buenos. Aires.

Freud. S (1914). Recordar, repetir, reelaborar, Obras Completas Sigmund Freud, vol. XII, Amorrortu Editores, Buenos Aires.

Winnicott, D (1971). Realidad y Juego, Editorial Gedisa, Barcelona.