Psicología clínica

Freud fue uno de los primeros autores en utilizar el término “psicología clínica”. En una carta a W. Fliess (1899) le decía: “Ahora, la conexión con la psicología tal y como se presentaba en los Estudios sobre la Histeria sale del caos, veo las relaciones con el conflicto, con la vida, todo lo que me gustaría llamar psicología clínica”. En nuestros días, la psicología clínica de inspiración psicoanalítica se define por un doble objetivo: I. La exploración de la realidad psíquica cotidiana consciente-inconsciente e intersubjetiva-subjetiva del sujeto, en situaciones individual o grupal y “normal” o “patológica”.

1. La puesta en marcha de dispositivos para encuentros intersubjetivos, adecuados para la observación de los procesos asociativos no verbal, verbal y focal-libre, que configuren la subjetividad de la fenomenología, así como sus conflictos, inhibiciones y disociaciones.

La metodología clínica de esta realidad psíquica es inseparable de la implicación de los actores involucrados: es el encuentro intersubjetivo y sus efectos recíprocos lo que hace posible explorar lo asociativo y actualizar el significado de sus contenidos.

Por supuesto que esta definición de la psicología clínica es demasiado abstracta y genérica. Para darle consistencia se debe enriquecer con una constante reflexión ética y con múltiples versiones según los dispositivos –de diagnóstico, evaluación, orientación, psicoterapia individual y grupal, supervisión, peritajes, etc.– insertados en las clásicas áreas de intervención del psicólogo clínico: la medicina, la psiquiatría, la educación y la formación, el empleo, la justicia, lo institucional y la práctica liberal, indisociables de su contexto cultural específico. Sin embargo, este intento de definición comporta tres características básicas:

• Resaltar claramente sus “valores” epistemológicos cardinales.
• Estar intrínsecamente abierto a lo interdisciplinar para que las diferentes áreas de prestación puedan hacer suya esta definición y enriquecerla con su especificidad y experiencia crítica. Si la psicología clínica es un monopolio corporativista de los psicólogos clínicos, traiciona la base de su identidad mestiza, auténtica “mezcla de sangres”, cuya permanente transición de prácticas y teorías plurales es constitutiva de su historia.
• Proporcionar un marco suficiente que la sitúe en el campo interdisciplinario de la clínica perinatal.

Psicología clínica perinatal

En resonancia con la anterior definición de la psicología clínica, el período perinatal reivindica ser una ventana abierta a la realidad psíquica consciente-inconsciente, subjetivaintersubjetiva, del sujeto en situación de (re)convertirse en padre y del nacer humano. El proceso de crianza perinatal es una amplificación singular de las transformaciones biopsicológicas y de los procesos asociativos (inhibición–disociación) que le son inherentes. Esta metamorfosis parental corresponde, en los extremos, a una crisis de doble valencia potencial: traumática y/o catártica.

Para bien o para mal, la paternidad acentúa transitoriamente elementos típicos de la estructura y de la realidad psíquica del sujeto. Bydlowski (1991), una de las primeras psicoanalistas francesas que han examinado la clínica perinatal después de Deutsch, Bibring y Benedek, se ha referido a esto como la “transparencia psíquica” de la mujer embarazada. Pero, como elemento clínico y técnicamente central para nuestra definición de la psicología clínica perinatal, esta transparencia psíquica parental no es, a priori, más que virtual. La relativa actualización (1) de su significado es solo una potencialidad y, de hecho, será confirmada o no. El aumento de la capacidad asociativa inherente a la vivencia perinatal no se corresponderá con las oportunidades de subjetivación más que en la medida en que las características internas y externas del aparato psíquico del sujeto, de sus espacios intersubjetivos –de pareja, familiar, profesional– y el seguimiento médico-psico-social perinatal (maternidad, neonatología, pediatría, centros de acogida, etc.) sean o no adecuados para la contención y la elaboración. El estrés causado por esta condición se multiplica por diez en el caso de un embarazo o un parto con problemas médicos “patológicos” y/o trastornos de la paternidad temprana y desarmonías precoces padres-feto-bebé, etc.

Además, el primer aspecto de la psicología clínica perinatal será explorar la realidad psíquica cotidiana consciente- inconsciente, subjetiva-intersubjetiva del sujeto en situación de (re)convertirse en padre, de ser cuidador y nacer humano en sus formas “normal” o “patológica”, individual, matrimonial y grupal. Favorecer que los padres y cuidadores dispongan de un marco íntimo, privado e institucional propicio para el metabolismo de esta ampliación de los procesos asociativos verbales y no verbales (sobre todo somáticos), inherentes a las transformaciones biopsicológicas de la paternidad y del acompañamiento profesional, constituye el segundo aspecto de la psicología clínica perinatal.

Las estrategias de prevención médico-psico-social primaria, han de tener en cuenta todos los actores involucrados y solo son eficaces en la medida en que estimulen la metabolización de los procesos en curso y sean, además, interdisciplinarias. En cuanto a la prevención secundaria, se refiere a la provisión de dispositivos que permitan los encuentros intersubjetivos de padres y cuidadores en situación de dificultad. La inclusión en psicología clínica de lo “normal” y de lo “psicopatológico” y, por tanto, de la prevención primaria y secundaria, es esencial. De hecho, como veremos, la historia de la psicología clínica perinatal demuestra la insatisfacción y el abuso que supone, para los padres y feto/bebé, atender únicamente los casos “ruidosos” que son objeto de una respuesta psiquiátrica puntual. La ampliación de la red psiquiátrica y de la psicología clínica perinatal a la gran variabilidad de lo perinatal “normal” y a la atención interdisciplinaria en salud, que tiene en cuenta a todos los participantes (prevención primaria), ha permitido humanizar el parto y el reconocimiento de patologías ocultas, silenciosas o visibles (prevención secundaria). En efecto, existe el riesgo de que los signos de sufrimiento “ordinario” en lo perinatal se ignoren o trivialicen y de que evolucionen subterráneamente. La recurrencia, todavía subestimada, de los trastornos de ansiedad, del estado de ánimo, los trastornos psicosomáticos, las desarmonías relacionales familiares, los trastornos psicosomáticos del bebé, etc. demuestran fácilmente esta ceguera cultural. Denunciando el espejismo de una “normalidad” médica convencional de la paternidad (es decir, defensivamente idealizada y fuente de exclusiones violenta), la prevención primaria perinatal se justifica por la gran variabilidad individual en la naturaleza, contenido y cronología de la madurez anticipatoria de los padres del feto/ bebé (Missionier, 2003). Frente a esta prevención parental espontánea, la prevención institucional intentará ser “a medida”. Se llevará a cabo en una filiación humanista, proponiendo un entramado ritual interdisciplinario que favorezca el reconocimiento, la acogida compartida y el dar sentido a las potenciales de esta crisis que oscila entre la vulnerabilidad y la creatividad.

Fundamentos epistemológicos de la psicología clínica perinatal

La psicología clínica perinatal está centrada, pues, en los múltiples avatares psicológicos y psicopatológicos del encuentro entre el “nacer humano”, la “paternidad” y el “cuidador”. Reúne la psicología perinatal y la psicopatología perinatal. La primera examina la diversidad de formalizaciones moduladas (pero de grandes amplitudes) del proceso de ajuste entre la génesis de un sujeto y el proceso de crianza que lo acompaña. La segunda, la psicopatología perinatal, deriva de las clasificaciones que la psiquiatría perinatal –en sentido estricto- propone tener en cuenta para prevenir y atender. La etnopsiquiatría perinatal (Moro et al., 1989) se cuestiona sobre el factor cultural ante la presencia de una desarmonía y su lugar dentro de una respuesta terapéutica adecuada.

La psicología clínica perinatal actual ha nacido recientemente de una práctica clínica interdisciplinaria donde la psiquiatría del puerperio juega un rol esencial. Su historia es la mejor guía para comprender sus problemas actuales.

Fundamentos teóricos de la psicología clínica perinatal

En la interfaz de la observación psicoanalítica y experimental del bebé, la clínica de la primera infancia se ha abierto progresivamente a la complejidad de la psique y de la intersubjetividad. La teoría del apego de Bowlby (1969, 1973, 1986) y de sus sucesores; el cuestionamiento de la indiferenciación primaria del recién nacido (Stern, 1989) y, el conocimiento de la dimensión interactiva del desarrollo biopsíquico postnatal, promueven un cuestionamiento innovador sobre la epigénesis perinatal.

En esta línea, la corriente actual de la psicopatología perinatal francófona reúne, en un espacio de referencia original, las contribuciones del “psicoanálisis del desarrollo” (Tyson, P. y Tyson, R L, 1996) del bebé y las de las investigaciones sobre el proceso de crianza y sus trastornos.

• El psicoanálisis del desarrollo se sitúa en el punto de encuentro de los trabajos sobre la génesis y sus disfunciones: de las habilidades del feto-bebé (Brazelton, 1989) y de su epigénesis interactiva (Cosnier, 1984); de la relación de objeto y los vínculos de apego (Golse, 1999, 2006); de la emergencia de sí y la intersubjetividad (Stern, 1989; Trevarthen, 1993a, 1993b, 2007); de la interacción de la fantasía padres-bebé (Kreisler y Cramer, 1981; Lebovici y Stoleru, 1983) y su transmisión inter y transgeneracional (Lebovici, 1994); de la triadificación (Fivaz-Depeursinge et al, 1995); del funcionamiento psicosomático del lactante (Kreisler, 1992).
• En la línea teórica de los trabajos anglófonos iniciales de Deutsch (1949), Benedek (1951), Bibring (et al., 1961) y Winnicott (1969), así como el enfoque psicoanalítico de la crianza que ocupa un lugar central (Missonnier, 2003).

Una práctica preventiva interdisciplinaria y en red

La psicología clínica perinatal es indisociable de su interdisciplinariedad: la psiquiatría del adulto e infantil, la ginecología-obstetricia, la neonatología, la pediatría, la medicina general, los centros de acogida y de atención al bebé, y los servicios sociales, constituyen los múltiples relevos de una red cuya conquista común de la coherencia es su firma de identidad.

Como muestra la historia, la psicología clínica perinatal surge de la colaboración entre diversos especialistas reunidos en torno a los padres y el feto-bebé. No fue elaborada sólo por especialistas de la psique (psiquiatras, psicólogos) sino, más bien, por un conjunto de profesionales de formaciones distintas. Frente a la madre, el padre, el feto-bebé, la anamnesis perinatal identifica a la persona humana en su conjunto, superando las divisiones doctrinales entre los profesionales: psiquesoma, ginecología-obstetricia-pediatras, enfermería pre-postnatal, “normal-patológico”, etc.

La interdisciplinariedad –con frecuencia en su fecunda conflictividad (Missonnier 2009a)– asegura la participación activa en esta vía de la continuidad perinatal. La colaboración “organicistas”-psicólogos-psiquiatras en equipos (así como en la práctica privada) ofrece una promesa de unidad si se materializa en una orientación preventiva común. Esta colaboración no significa, por parte de los “organicistas”, subcontratar a los “psi” para todo lo relacional, afectivo o traumático. Al contrario, este eje preventivo revelará su fertilidad si es un territorio común en el que cada cual aportará su visión singular, reflejo de su formación, su historia y subjetividad.

Del investimento compartido nacerá, sobre todo y en primer lugar, una colaboración indirecta con el psiquiatra-psicólogo. Las conversaciones de pasillo, los intercambios entre el personal, la transmisión de información, las reuniones (tipo grupo Balint) serán la base de este proceso de intercambio diario. Al proponer, sin imponer, un interrogante más o menos formalizado sobre las vivencias de los cuidadores, esta participación multidisciplinar permite dar sentido y luchar contra la inercia de la defensa operativa del dualismo mente-cuerpo que el cientificismo del ambiente y las formaciones sesgadas alimentan. De hecho, la toma de conciencia, siempre a reconquistar, de la unidad interactiva del “sistema” cuidado-cuidador es, sin duda, el sustrato fundador de una eficiente función “continente” de los profesionales. Cuanto más discreto e inscrito en el centro de la relación interpersonal de los atendidos esté el problema, más crucial será la percepción de esta interacción por parte de los cuidadores.

Las intervenciones directas psiquiatra-psicólogo con las familias no reemplazarán o sancionarán fracasos anteriores. La acción directa del psicólogo partirá de una rica cosecha de información por parte de profesionales sensibilizados en la psicología y la psicopatología de la crianza perinatal. A cambio, su intervención, al igual la de que sus colegas, estará en constante contacto con el proyecto común del servicio. Esta reciprocidad sobre el terreno resultará, probablemente, un apoyo más efectivo al enfoque preventivo, que solicitar consultas de entrada.

Ética de la cura y de la prevención

En el mejor de los casos, las estrategias médico-psico- sociales perinatales se inscribirán en una trayectoria epistemológica abierta, decididamente interdisciplinar y dinamizada por la investigación. Así se mantendrá al abrigo de la insistente amenaza médica de la protocolización prêt à porter, de una lógica preventiva alienante en la predicción científica y se arraigará en un amplio debate ético comunitario sobre el sentido de la transmisión de la paradoja humana, fuente simultánea de fecundidad y de conflictos trágicos.

Así pues, las estrategias en salud pública de una empresa estatal para anticipar y apoyar los riesgos biopsicológicos de los períodos difíciles de la vida de sus miembros son reveladoras, sin duda, de su madurez política. Esto es especialmente cierto en lo perinatal donde el sentido y el contenido de las medidas adoptadas para la prevención del sufrimiento inherente al hecho de “convertirse en padre”, el “nacer humano” y “ser cuidador”, en el período perinatal, son temas políticos muy sutiles.

No sorprende, por tanto, el hecho de que el discurso preventivo en cuestiones perinatales se entremezcle de posturas ideológicas y favorezca caricaturas maniqueas. Se mueve, con frecuencia, entre el lado idealista (“la prevención erradicará todos los males”) y la pesimista (“no se puede pedir peras al olmo”). Entre la utopía del total dominio de la naturaleza y el fatalismo de la repetición maléfica a lo largo de las generaciones. El impulso creativo de lo perinatal y su prevención expresa fielmente la paradójica alianza humana de eros y tánatos.

Nacimiento de la prevención precoz

Según los pioneros, M. Soulé y J. Noël (1989), el trabajo preventivo con las familias “se basa en tres ideas: la noción de intervención precoz, tener en cuenta las normas de higiene mental infantil y la transdisciplinariedad (3); es decir, el modo de participación de todos los agentes médico-psico-sociales que intervienen, por la razón que sea, con las familias”.

En este sentido, se dice que la prevención es precoz si se sitúa desde antes del nacimiento del niño, en el cruce entre la prevención primaria (reducir la incidencia de una enfermedad) y la secundaria (disminuir la prevalencia). Estos conceptos básicos son indisociables de los de riesgo y vulnerabilidad. El riesgo evoca “la incertidumbre sobre el resultado de la confrontación del niño con un estrés interior o ambiental” (Soulé y Noël, 1985). “Frente al mismo riesgo no todos los niños presentan los mismos problemas (…), los factores individuales juegan un papel considerable y contribuyen, por lo tanto, a una mayor o menor vulnerabilidad”.

El concepto de vulnerabilidad (Anthony et al., 1980) ilustra el hecho de que diferentes personas, ante un determinado riesgo, no presentan los mismos problemas. La vulnerabilidad pone en evidencia la importancia de los factores individuales. El mismo impacto sobre tres muñecas –de cristal, plástico y acero– no tendrá los mismos efectos. Esta idea encuentra ahora, en el concepto de resiliencia, un auge que merece un análisis cuidadoso y crítico (Cyrulnik, 2000, 2001; Missonnier, 2007).

Más aún, es la confrontación con las nociones de indicador de riesgo y la emergencia de una demanda enmascarada lo que será más fecundo y podrá pleitear a favor de una perspectiva convergente natural entre la prevención médico-psico-social y la acogida conjunta entre padres –o substitutos– y los niños. ”Detrás de las demandas puntuales, explican Soulé y Noël, aparecen situaciones o modos de comportamiento en los padres o los niños que muestran las dificultades del entorno del niño para integrar a la vez las exigencias de éste, las suyas propias y las presiones sociales. Se trata, en realidad, de comportamientos inadecuados, convencionales o inadaptados (Soulé et Noël, 1985). La percepción de estos destellos explícitos e implícitos pasa por el reconocimiento de la multiplicidad de formas de expresión de la angustia psicosocial.

En última instancia, insisten los autores, cuando se trata de indicadores de riesgo, de “destellos” y de demanda enmascarada. Lo esencial es recordar que se trata de posibles señales de alarma y no de síntomas evidentes de patología. La frontera es estrecha entre una prevención bien adecuada y una investigación sospechosa y alienante. El desafío para los consultantes y el equipo en su conjunto es el de ser, simultáneamente, respetuosos con la libertad y la potencialidad de cada cual y entender, más allá de las demandas de ayuda verbalizadas, las demandas “enmascaradas”.

Según Soulé y Nöel, las dificultades que encuentran los cuidadores para lograr y mantener este equilibrio recuerda con insistencia que “una parte de las motivaciones que nos sostienen en esta idea maravillosa de prevención, reposan sobre el mito de la omnipotencia y del control total del hombre sobre la naturaleza”. Si esto no es, individual e institucionalmente elaborado, esta posición ideológica “se vuelve nociva si, en nombre de la salud, se introduce una regulación rígida de la educación y el comportamiento” (Soulé y Nöel 1985).

A mayor escala, el control social por parte del Estado y de una clase dominante, la recuperación de la desviación, la normalización, la privación totalitaria de la libertad personal son considerados como argumentos teóricos en contra de la acción preventiva. Pero lo más importante es evitar nuestros puntos ciegos, ya que ellos tienen el mérito de señalar con el dedo “los peligros de doctrinas o políticas que podrían aplicar la prevención sin tener en cuenta los riesgos y los posibles abusos” (Soulé y Nöel 1985).

Crítica de la razón preventiva: de la sospecha a la consideración mutua

En un libro sobre la prevención perinatal que refleja una reflexión teórica, clínica y ética de gran madurez, F. Molénat (2001) defiende un punto de vista que permite medir el progreso realizado desde las primeras propuestas pioneras hasta la situación actual. “Los factores de riesgo convencionales fueron un primer nivel de vigilancia, al mismo tiempo que eran portadores de su propio veneno: identificar lo negativo sin tener necesariamente los medios para buscar la subjetividad del paciente, eso hubiese requerido tener respuestas disponibles”. Los esquemas de evaluación o cribado, “pueden ser útiles en un momento de sensibilización, (…) pero son utilizados de una forma lamentable allí donde lo que debería prevalecer es un espíritu basado en el respeto hacia el otro”.

Para F. Molénat, si la prevención perinatal, que realizan los diversos profesionales de la red, no viene acompañada de una preocupación ética común de respeto hacia la subjetividad creativa de los padres, será sinónimo de abuso institucional, lo que favorece la repetición mientras pretende combatirla. Los sujetos involucrados en esta prevención dedicada exclusivamente a la “detección de lo negativo” están privados de una escucha impregnada de “consideración” y de “cuidado” inscrita en el tiempo.

Es la vulnerabilidad no elaborada de los cuidadores, el malestar en la comunicación interprofesional y las luchas de poder intestinas, lo que priva a los profesionales de una contención colectiva coherente que solamente una reflexión clínica del trabajo en la red permite considerar de forma gradual. Si no se aborda la cuestión principal de “¿cómo puede un entorno profesional percatarse de lo que han experimentado unos padres malheridos en su propia construcción?”, la colaboración interprofesional construirá torres de Babel.

Es tomando distancia respecto a una cultura de la reparación y abriéndose a la de la anticipación de las competencias parentales, que la prevención precoz puede llegar a ser perinatal. Este objetivo tiene una condición sine qua non: solamente la capacidad de elaboración de los profesionales puede interrumpir la fatalidad de la repetición y del abuso. Solo si se es extremadamente prudente con las habituales políticas médico-sociales que la prevención ganará su legitimidad ética: “Este espíritu, obviamente, deja de lado las habituales políticas médico-sociales. No se trata de detectar el maltrato o la depresión del postparto, si no de introducir en la práctica una humanidad y un rigor suficientes para que cada cual encuentre su lugar”. Estas propuestas pertinentes, enriquecidas en los últimos años por la clínica diaria, la investigación y las formaciones interprofesionales, van en la dirección de salud mental (4) perinatal que coloca “al usuario en el centro de un dispositivo a renovar (5)”.

Por último, la necesaria crítica de la prevención no justifica su rechazo nihilista o la exclusión de sus promotores en nombre de sus posibles desviaciones. Al contrario, nos invita a considerar las medidas preventivas como indisociables de la constante reflexión clínica y ética. En la encrucijada del ya clásico problema de la prevención, con el más reciente consentimiento informado, se ofrece actualmente un terreno de reflexión innovador y prometedor en ese sentido (Gosme-Séguret et al., 2004).

En el ocaso de un siglo marcado por el triunfo de la medicalización, sinónimos en Francia de la reducción de la mortalidad materna e infantil, de la transferencia del nacimiento a un ambiente médico y de una mayor protección social, estamos en un período de cambio del funcionamiento familiar. Por un lado, los cambios en las relaciones de pareja, el aumento de las familias reconstituidas, los cambios en el derecho familiar y de filiación. Y por otro, la disminución relativa de la natalidad, la distancia entre los embarazos, la frecuencia de embarazos tardíos, la abundante procreación médicamente asistida, son otras tantas facetas de la punta del iceberg de una relativa desinstitucionalización de la familia, cuyo patrón clásico ha cambiado.

Esta nueva dinámica se inscribe globalmente en una mutación social en curso donde el poder de la familia y de la religión decae en favor de la medicina, lo que entraña una disminución de las antiguas redes comunitarias y afecta a la eficiencia simbólica de los rituales habituales de nacimiento y filiación. En este período de metamorfosis de las creencias y de los rituales sociales, uno de los vínculos más frágiles es el establecimiento de la identidad parental.

Establecer una estrategia de prevención de la maternidad es, de entrada, interrogarse sobre las condiciones de una reciprocidad simbólica en los rituales seculares que ofrece la institución. ¿El seguimiento médico del embarazo, el parto y el puerperio son organizadores psíquicos del proceso de crianza o, al contrario, mediadores iatrogénicos de un cientificismo alienante? ¿Son rituales de paso que permiten afrontar –individual y colectivamente– la violencia propia del nacimiento? ¿Los procedimientos habituales de la maternidad son objeto de un auténtico consentimiento mutuo, garante de la eficacia simbólica? (Missonnier, 2009).

Para concluir. Psicología clínica perinatal: una prometedora potencialidad heurística

Hasta la fecha, la legitimidad de la psicología clínica perinatal está globalmente consolidada, incluso persistiendo preocupantes diferencias institucionales y geográficas en Francia. Aunque los recursos concertados para la prevención médico-psico-social perinatal han aumentado, merecerían una adhesión más franca por parte de los políticos y el ágora ciudadana con el fin de mantener el presupuesto público destinado a los colectivos implicados.

El día de mañana, las estrategias médico-psico-sociales de la maternidad deberán inscribirse en un camino epistemológico abierto, decididamente interdisciplinar y estimulado por la investigación, protegido de la insistente amenaza médica de los protocolos prêt à porter, que son de una lógica preventiva alienante, y arraigarse a un amplio debate ético comunitario sobre el sentido de la transmisión de la paradoja humana, fuente a la vez de fecundidad y trágicos conflictos. Un lugar sagrado dónde los médicos, refiriéndose al psicoanálisis individual y grupal, tienen un papel muy importante a jugar, en un campo teórico-clínico remarcable por su potencial heurístico.

De hecho, en estas dos últimas décadas, las innovadoras experiencia clínicas perinatales y de la primera infancia, y las teorías originales que engendraron, han sido muy fructíferas para el conjunto de la atención psicológica en general y el psicoanálisis en particular. En el punto culminante de esta contribución, me gustaría centrarme en las raíces del poder heurístico de esta clínica de los inicios que, paradójicamente, extrae su dinamismo de la constancia y la dureza de sus líneas de tensión internas que imponen un insistente cuestionamiento transversal. La siguiente es una relación introductoria de los temas principales:

• Los conflictos del trabajo interdisciplinario entre “organicistas” y “psicólogos”. Esta es una fuente inagotable de prodigalidad clínica y epistemológica. De la oposición entre los diversos “organicistas” (sobre todo obstetras y pediatras, pero también entre “organicistas” de lo prenatal y lo postnatal) se habla poco, pero no debe ser subestimado. En la actualidad, la emergencia creciente de estrategias de atención y prevención en la red amplía las cuestiones de esta dinámica en relación a: dentro/fuera del hospital, público/privado, institucional/liberal. En este contexto, los momentos clínicos, la investigación y la formación en perinatalidad, son fértiles laboratorios para una auténtica cultura de la interdisciplinariedad.
• Una dialéctica permanente en el descubrimiento de un gran número de variaciones psicológicas y psicopatológicas. De hecho, las mil y una metamorfosis entrelazadas en el proceso de devenir madre, padre y del nacimiento son persistentes relativizaciones, de las excesivas líneas de separación nosológica.
• Una dinámica evolutiva de las fronteras corporales y psíquicas en los profundos procesos de transformación perinatal, inducen a una atención selectiva sobre la cuestión de los límites y del entrelazamiento de lo somático y lo psíquico, del sí mismo y del otro, del otro en sí mismo, del individuo en el grupo familiar, social etc.
• Un volver a experimentar los conflictos de separación que marcan nuestra vida. Una “transparencia psíquica” a menudo demasiado idealizada.
• Una reedición del Edipo, cierto, pero de entrada y sobre todo, una confrontación con las reminiscencias arcaicas descritas por el psicoanálisis. Y también, con lo más arcaico de lo arcaico que trato de describir con mi propuesta de la relación de objeto virtual de la vida intrauterina caracterizada por problemas de relación continente/contenido (Missonnier, 2009).
• Un cara a cara con los límites de nuestra eficacia simbólica confrontada al suspense, la incertidumbre, de la génesis de lo humano en el embrión/feto/bebé y sus consecuencias en los adultos que los rodean. Esta amenaza generacional es en esencia potencialmente traumática. Concierne a cualquier trayecto perinatal, desde más anodino en términos obstétricos y/o psicológicos, a lo más patológico a nivel somático y/o psíquico.
• La concienciación –no sin violencia moral– de la determinación en capas de cebolla de la cualidad de la contención social, institucional, familiar en torno a la metamorfosis del convertirse en padres, del nacimiento y de ser cuidador.
• Por último, la clínica perinatal confronta el origen del ser humano a una cultura dada, a la vez grupal e individual. El sujeto se inscribe en una genealogía que preexiste y le representa.

La posible creatividad de lo perinatal se encarna en la árida, frecuentemente violenta, tensión dialéctica de estas dos polaridades: su origen y su originalidad. Esta especificidad individual, para expresarse, deberá imponerse como la rama de un árbol de la vida cuyo linaje es la filiación, ella misma arraigada en generaciones, como en la sucesión de muñecas rusas.

Lo perinatal está habitado por este doble origen de lo humano: el de los vínculos -lleno o vacío- con la matriz genética, su filiación, su terror colectivo, su cultura, y la unicidad epigenética de su ser, de su posible originalidad. En el fondo, defender la potencialidad preventiva de este período es favorecer la originalidad de los padres y de los profesionales señalando el peligro de la repetición, a veces deletérea, siempre violenta, de los orígenes.

Y en este contexto que reúne usuarios y cuidadores, existe una gran convergencia entre la formalización grupal del funcionamiento institucional y lo que Kaes (1999) a llamado “el aparato psíquico grupal” que “realiza una labor psíquica particular: producir y tratar la realidad psíquica del grupo y en el grupo.” De hecho, cualquier situación en atención perinatal se inscribe en esta unidad dialéctica que une la esfera de las relaciones entre los miembros del grupo y la esfera de las relaciones de cada uno con respecto al grupo. La maternidad como institución, el tiempo, el lugar y la tarea une a todos los actores implicados, usuarios y cuidadores.

Lo que se presenta sobre el escenario de la clínica del origen es lo clásico de la tragedia, en su temporalidad, su geografía y su tarea. Ahora, ante la posibilidad de lo trágico de “excitar el terror o la piedad” (Le Petit Robert), parece que uno de nuestros mecanismos de defensa más espontáneos, como miembro del equipo de la maternidad o de investigación, sea el aislamiento, que consiste en centrase en las reacciones de los receptores sin preocuparse de las actitudes y de la vivencia de los emisores, es decir, de nosotros mismos. Tomar conciencia de esta posición defensiva es importante, ya que permite sentar las bases para un territorio común interactivo y empático entre los interlocutores, todos actores, en diferentes lugares, de una misma tragedia. Una “situación en la que el hombre toma una dolorosa conciencia de un destino o de una fatalidad que pesa sobre su vida, su naturaleza o su propia condición” (Le Petit Robert). Destino o fatalidad, así quedan resumidas las posibles salidas de esta representación colectiva que desembocará en un oráculo predictivo condenando a un auditorio impotente a lo mórbido inexorable (fatum) o, al contrario, abriéndose a una revelación, sinónimo de historia y de proyectos (destinatum) portadores de anticipación y de vida.

Cornucopia entronizada en el firmamento de la cultura, la institución materno-infantil es, en última instancia, luces y sombras. Desde su escaparate celestial y la trivial trastienda de los dramas cotidianos (infertilidad, interrupciones voluntarias de embarazo, abortos, muerte fetal, anomalías congénitas, embarazos patológicos, lesión perinatal, separación neonatal madre/ bebé, prematuridad, discapacidad, violencia institucional, malestar psicosocial, etc.), el contraste es a veces abismal.

En el corazón del entramado de eros y tánatos, la clínica perinatal pone en escena espectacularmente nuestras fuerzas vivas, nuestra creatividad, con el vértigo de nuestra vulnerabilidad. La psicología clínica perinatal es el desafío a explorar la realidad somato-psíquica de este escenario individual y colectivo, y a sostener la simbolización a través de los dispositivos pertinentes.

Notas

1. El término “transparencia” podría crear la ilusión de transparencia total. Una tal quimera desconocería la irreductibilidad del inconsciente tanto de la parturienta como de sus interlocutores. http://www.marce-francophone.asso.fr/meresenfant/ adresses.htm
2. Preferimos el término interdisciplinario. Como en la transmisión generacional que ha sido descrita por E. Grageon como transgeneracional e intergeneracional, la colaboración “inter” reenvía globalmente a intercambios mutuos cuyo necesario conflicto será fuente de debates creadores de símbolos y de acuerdos, mientras que la colaboración “trans” evoca a una relación asimétrica beneficiando poco o nada a la elaboración de sus antagonismos fronterizos.
3. Ministère de l’Emploi et de la Solidarité, Ministère délégué à la Santé, Rapport des Docteurs E. Piel et J.L. Roelandt : «De la psychiatrie vers la santé mentale». Remis en juillet 2001.
4. Ministère de l’Emploi et de la Solidarité, Ministère délégué à la Santé, Plan santé mentale «L’usager au centre d’un dispositif à rénover». Rapport remis en novembre 2001.

Traducción del francés por la Dra. Pilar Tardío

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