Introducción

El nacimiento de un hijo prematuro representa una situación crítica para toda la familia. Actualmente, debido a los avances médicos, existe la fantasía de que todos los problemas que pueden aparecer durante el embarazo son detectables. Esto refuerza la idea de que los hijos deben ser perfectos. Todas estas expectativas van alimentándose y creciendo a medida que avanza la gestación, y la aparición inesperada del parto prematuro rompe todo este proceso que se está elaborando, provocando así una ruptura que, en un principio, parece irreparable. Delante de esta situación, la madre ve truncada su capacidad de reverie, que, según Bion (1962), consiste en hacer asimilables algunas de las experiencias de displacer del bebé.

Cuando llega el momento de poder ver a su hijo, estas madres suelen experimentar una dificultad para acercarse. Hay que tener en cuenta que la primera imagen que ve la madre es muy dura: éste no es el hijo que ella tenía en su cabeza, en su fantasía; ésta no es la imagen que ella tenía preparada mentalmente. Además, el bebé está en la incubadora, un medio que no deja de ser artificial, aunque lo necesite para sobrevivir. Se trata de un medio donde no lo puede abrazar ni alimentar. La incubadora es un vientre substituto que da al bebé todo aquello que la madre no ha estado capaz de darle.

Si partimos de la idea de que el duelo es una forma de poner nombre a un proceso que siempre está relacionado con el temor a la pérdida del amor, de los anhelos y de los deseos, podremos entender los sentimientos de estas madres respecto lo que han perdido en su embarazo: su vientre y sus brazos están vacíos y la mirada del bebé no retorna más que fragilidad y culpa. Todos estos sentimientos interfieren en las funciones maternas y en las capacidades de reconocer las necesidades de su hijo, al que fácilmente pueden vivir como un objeto perseguidor. La madre fácilmente puede tener la sensación de que este bebé es decepcionante, ya que se siente frustrada por no haber podido llevar a cabo un embarazo normal y no haber traído al mundo un niño sano y hermoso. ¿Cómo va a sentirse madre de un bebé que no da señales, al que no puede tener en sus brazos, que no mira, que, al no ser tranquilizador, no crea madre? El nacimiento parece anularse, la madre sigue siendo portadora del hijo imaginario que intenta luchar contra la decepción y el sentimiento inevitable de culpa.

La separación traumática

El duelo en el bebé se manifiesta en el nacimiento mostrando la primera carencia: la separación traumática. Las satisfacciones primarias que provee el cuerpo de la madre se ven interrumpidas. El reencuentro con éste neutraliza y calma las primeras sensaciones de inseguridad y desprotección, y casi nunca, el bebé prematuro ha podido disfrutar de este reencuentro corporal inmediato al parto y recuperar la relación cuerpo a cuerpo. Esta situación provoca una gran fractura inicial del vínculo entre la madre y el bebé. La incapacidad de reverie de la madre no permite al bebé el acceso a las representaciones psíquicas, ya que no existe el retorno de las experiencias.

El desarrollo de la tecnología nos ha llevado a tener un conocimiento exhaustivo de la vida prenatal. Esto permite, por lo tanto, una detección precoz de trastornos y patologías fetales, con todo lo positivo que esto comporta en los casos en los que puede hacerse alguna intervención. Ahora bien, también puede conllevar una situación de angustia y dolor antes del nacimiento, como en el caso que expondré más adelante.

Durante el embarazo, predominan las fantasías sobre el parto, sobre el hijo, del estilo “¿cómo será?”, “¿qué carácter tendrá?”, “¿estará bien?”. Todo este proceso tiende a calmarse a medida que va avanzando el embarazo, y habitualmente la tranquilidad llega del todo poco después del nacimiento. Muy a menudo el bebé que acaba de nacer no es el hijo que la madre había fantaseado, pero es un bebé del que puede recibir una respuesta esperada y satisfactoria. Los padres pueden hacer una identificación con él y, así, empezar a construir un vínculo al servicio del desarrollo y de la vida. En el momento en que aparece un diagnóstico de una patología o el riesgo de tenerla mediante alguna de las exploraciones como la ecografía empiezan las ansiedades, las dudas y las decisiones apresuradas. Aquel proceso que era una “feliz espera” puede convertirse en una situación de constante duda e inquietud.

El caso que presentaré es el de una madre embarazada de gemelos. Mostraré algunas de las entrevistas que hice días antes del parto. En los casos que hemos visto de embarazos múltiples en el que uno de los fetos tiene alguna dificultad, incluso en los que uno de ellos muere, nos encontramos delante de una de las situaciones más críticas que pueden darse durante un embarazo. Es una situación frente la cual se generan sentimientos contradictorios muy importantes. La madre se encuentra siempre en la dualidad entre sentirse animada por el hijo que tendrá y que, en principio, estará bien, y la tristeza por el hijo que no va bien o que se muere. ¿Cómo puede hacerse compatible? Los dos están en un mismo espacio físico y psíquico. ¿Cómo considerar más a uno de los dos sin sentirse mal por el otro? A menudo, la muerte o el riesgo de enfermedad es causada por una malformación, como sucede en el caso que presentaré.

La muerte neonatal

La gestión del duelo frente a la muerte en el nacimiento requiere de unos procesos específicos que van más allá de la de cualquier otro duelo. Vivir la muerte de forma consciente y participativa ayuda en la elaboración de todo este proceso. La muerte neonatal, ya sea por aborto, por una reducción o sea después del nacimiento, deja un vacío en las expectativas de ser madre. El embarazo es un “estado de buena esperanza”: con la muerte del bebé aparecerá la desesperanza, el dolor profundo de aquello a lo que no sabemos ni poner nombre. La elaboración es especialmente difícil. Como sugiere Marrone (2001), “no poner palabras amplifica el dolor del duelo”.

El abordaje de la muerte de un bebé tiene que darse en un equipo donde las decisiones sean compartidas entre los profesionales y entre éstos y la familia. A lo largo de este proceso, tenemos que tener en cuenta que es fundamental poder dar, en primer lugar, la información más amplia posible. Esta información tiene que ser comprensible para los padres y, por lo tanto, en un lenguaje que permita poder clarificar todas las dudas que puedan tener. Hay que dar tiempo para poder tomar decisiones que serán tan importantes como irreversibles. Los profesionales también tienen un sentimiento de fracaso frente la muerte del bebé y tienen que decidir no sólo como científicos sino también como seres humanos, adquiriendo un compromiso junto con los padres. Es importante estar presente con discreción, pero siempre a su abasto.

En los casos en los que se retira el soporte vital es también importante la preparación del entorno, que tiene que ser respetuoso, dentro de un medio tan difícil como lo es la UCIN. Por ejemplo, en nuestra unidad, ponemos unos iconos (mariposas) en los cristales que todo el personal conoce su significado para evitar la entrada innecesaria de profesionales. De esta manera, prevenimos que nada pueda romper la intimidad que requiere el proceso de duelo. Si los padres quieren, favorecemos la colaboración en la preparación del bebé, como que lo puedan tener en brazos a lo largo del proceso. Es importante también que los padres puedan hablar y expresar a su hijo los sentimientos que tienen, así como realizar los rituales propios de sus creencias o costumbres. Cuanto más se hable del bebé, más fácilmente se eximirán las circunstancias de su nacimiento y de su muerte, podremos acercarnos más a él y los padres tendrán más posibilidades de elaborar el duelo. Los profesionales también tenemos que hacer una elaboración y es muy importante para las familias saber que también estamos conmovidos por la muerte de su bebé.

Después de la muerte, es importante ser muy cuidadosos a la hora de recoger bien todos los datos (hora, analgesia, etc.) y guardar aquellos objetos del bebé que después serán los recuerdos que los padres puedan pedirnos. Les ofrecemos las entrevistas que ellos necesiten para clarificar las causas de la muerte, así como para ayudar y acompañar en este proceso. En estas situaciones, es muy importante hacer un trabajo con todos los profesionales que nos permita comprender y aprender de cada experiencia.

Caso clínico

La neonatóloga de nuestro Servicio me avisa de que hay una mujer embarazada de gemelos ingresada en el pabellón de Obstetricia. Me informa de que uno de ellos sufre una malformación que lo llevará a la muerte al nacer o pocas horas después. Se valora que, dadas las semanas de gestación de la madre, es importante esperar el máximo y no inducir el parto para preservar el bebé sano.

Voy a verlos y no los encuentro en la habitación. Han ido a hacer una ecografía. Veo conveniente esperar y lo hago. Al poco rato, llega la madre. Está triste y entra en silla de ruedas. Espero a que la pongan en la cama y, cuando ya han salido los camilleros, pico y entro.

Me presento y pregunto cómo está. La madre me dice que su marido “ha ido a hacer unos papeles”. Le digo que la doctora me ha explicado la situación tan difícil por la que están pasando y que pensamos que tal vez les iría bien hablar de ello. Dice que todo es muy extraño, como una pesadilla. Explica que no entiende nada “al principio, cuando nos dijeron que eran dos nos asustamos, pero poco a poco nos fuimos haciendo una idea; ya lo habíamos hablado con el otro hijo y los nombrábamos con naturalidad. Después, al hacer la radiografía, empezaron a decirnos que había dificultades; poco a poco hemos ido sabiendo que es muy grave, hasta que nos dijeron que no viviría”.

Rompe a llorar, le pregunto si quiere descansar, me dice que no, que le va bien hablar, “con mi marido hablamos mucho pero los dos intentamos aguantar todo lo que podemos para no hacernos daño”. Le digo que poder hablar con alguien de fuera va bien; “las enfermeras y los doctores son muy cuidadosos pero sé que es difícil cuando tienen que darnos malas noticias”. La madre prosigue: “ahora, cuando me han hecho la ecografía, sentía mucha pena porque sólo me hablaban del bebé que está bien. Yo no sé si al otro hijo se lo miran y en algún momento tendría ganas de preguntar ¿cómo está? ¿se mueve?, pero como no me dicen nada, no me atrevo”. Hablamos de esto y le digo que tal vez sí que puede preguntar a los médicos si esto la ayuda y la tranquiliza. Lo que la madre me dice me hace pensar que lo que no podemos nombrar es todo aquello que es traumático. El médico no dice nada, la madre tampoco, pero ella sí que siente la ausencia de espacio que le dan a este hijo con la negación de su existencia.

Entra el marido, me presento nuevamente. Se sienta en una silla apartada de la cama, se le ve abatido. Dice que es difícil pero que lo superarán; tienen otro hijo y el que vendrá y lucharán por ellos. Veo al padre con la necesidad de encontrar una salida y no hablar de los sentimientos. Lo percibo buscando recursos para compensar a la madre. Entran la comida y les digo que volveré a verlos mañana. Nos despedimos.

Vuelvo al día siguiente y no es posible verlos porque la madre ha salido a hacerse pruebas y no saben qué demora tendrá. Digo a la enfermera que les comunique que volveré el próximo lunes, ya que no me puedo esperar.

A la siguiente entrevista, están los dos padres. Me dicen que el domingo estuvo su hijo porque hacía ya muchos días que no veía a su madre. Me explican que está en casa de los abuelos. La madre comenta que estuvo inquieto y que no entiende por qué su madre tiene que estar en cama. Le explicaron que tendría un sólo hermanito y se enfadó con la madre: “no lo puede entender… bueno, nosotros tampoco”. La madre se pone a llorar. El padre dice que ellos son creyentes y que lo superarán, que es una prueba más. Noto que la madre vive mal estas palabras y la miro. Ella dice que a las otras madres no les pasa esto. Veo el padre distante, sentado en la silla que está lejos de su mujer. Parece enojado.

La madre comenta que el padre tiene que irse a hacer las gestiones para cuando el bebé nazca y se muera. No saben a quién tienen que avisar ni cómo tienen que hacerlo. Tienen un seguro pero es todo tan extraño que nadie sabe cuál es el procedimiento que hay que seguir. A mí me impacta mucho que puedan ir a la funeraria en estos momentos. El padre dice que hay que tenerlo todo previsto porque después tendrán el otro hijo y todo será más difícil. Ahora es cuando pueden hacerse cargo de éste. Me sorprende porque en el hospital existen unos protocolos que ayudan a los padres en estas situaciones. Tengo la impresión de que la madre está intentando echar al padre. Éste se despide y se va.

La madre vuelve a verbalizar que todo es muy extraño y difícil. Me dice que hoy han preguntado a los médicos por el hijo y les han dicho que está vivo; ella ya sabe que mientras no nazca, el bebé se puede desarrollar. Después, cuando tenga que hacerlo por su cuenta, no será posible. Llora y dice que ella no quiere que llegue el momento del parto. Me pregunto si es nacer o morir y pienso que, mientras esté aquí, en su vientre, vive. “Todos me dicen que tendré al otro y que estaré contenta, pero siento que no entienden lo que me está pasando”, dice la madre. Asiento con la cabeza y explico que está en una situación muy difícil, que se siente culpable de todos sus sentimientos; es evidente que estará contenta, pero ¿y la tristeza del otro, dónde queda? Ella lo siente todo a la vez.

La madre dice que “dar vida a uno es que se muera el otro. La culpa no me deja; ya sé que no soy culpable pero me siento”. ¿Qué ha pasado? ¿Por qué todo se ha vuelto tan difícil? Digo a la madre que estar de parto es un hecho fisiológico fuera de su control y deseo y que cuando llegue el momento, estaremos a su lado. Hace un reconocimiento de lo acogida que se siente por todos y como esto la ayuda. Me dice que no sabe qué hacer, que en el momento del parto no sabe si será capaz de mirar a su hijo. Le han dicho que la malformación que tiene es muy impactante. Algunos le han dicho que no lo mire y está confundida. Ahora se imagina cómo puede ser pero no puede hacerse una idea. Por otra parte, no quiere que le dejen solo sobre una camilla. Una doctora le ha dicho que lo envolverán y que podrá verle la cara sin que le impacte tanto tenerlo en brazos. Dice que esto la ha reconfortado pero que tiene mucho miedo. Le hago notar que ella dice que los médicos no le dan noticas del niño afectado pero que ella no habla del otro, que también espera estar en sus brazos, y que lo necesita. La madre esboza una sonrisa y dice “es cierto, estoy obsesionada”; yo le digo que se entiende muy bien. Sigue diciendo que querría tenerlos ya, a la vez que desea que no nazcan nunca para que sigan viviendo los dos. Entra una enfermera que tiene que hacerle unas pruebas, le digo que volveré a verlos. La madre sonríe y dice que la ayuda hablar.

Me voy pensando en cómo se puede investir a un niño que ella siente monstruoso y perseguidor, que significa para ella su impotencia y fracaso. ¿Y el otro hijo? ¿Qué espacio mental puede crear su madre para él? Creo que, en este caso, la tarea en la elaboración del duelo consiste en ir deshaciendo uno a uno los nudos de las expectativas que existían respecto el embarazo y ayudar a la aproximación del hijo para que después sea más fácil que quede el recuerdo y así favorecer que el duelo se pueda elaborar. Esto permite diferenciar al otro hijo y permitir el establecimiento de un buen vínculo.

Quisiera acabar este caso con unas palabras de Sigmund Freud. Freud (1915) cuenta que lo acompañaba un joven poeta admirador de la belleza que ofrecía la naturaleza. El joven, en vez de disfrutar de esa belleza que lo circundaba, se preocupaba porque ésta estaba condenada a desaparecer en el invierno, igual que toda belleza humana, y todo lo bello y noble que el hombre haya creado y pudiese crear estaba también condenado a desaparecer. Freud niega ante el poeta que el carácter perecedero de lo bello involucrase su desvalorización; al contrario, la cualidad de ser perecedero incrementa su valor, ya que las limitadas posibilidades de gozarlo lo tornan más precioso.

Traducción del catalán de Xavier Costa.

 

Bibliografía

Bion, W. (1962). Learning from experience. Londres, Inglaterra: Karnak Books.

Freud, S. (1915). Lo perecedero. Recuperado de http:// www.philosophia.cl/biblioteca/freud/1915lo%20perecedero. Pdf

Heath, I. (2008). Ayudar a morir. Buenos Aires, Argentina: Katz editores.

Marrone, M. (2011). Teoría del Apego: Un Enfoque Actual. Madrid, España: Psimática.

Payàs, A. (2010). Las tareas del duelo. Barcelona, España: Paidos.

Tizón, J. (2004). Pérdida, pena, duelo. Vivencias, investigación y asistencia. Barcelona, España: Paidos.