El hospital de día psiquiátrico en el contexto del hospital general  

Carmen Facal Alesanco 

 

Desde su inicio, las unidades de día de psiquiatría en los hospitales generales han tenido que afrontar continuos cambios en la logística de su gestión, para conseguir ser operativas y responder tanto a las exigencias institucionales como a las necesidades de su entorno. La flexibilidad es una necesidad básica y constante en el funcionamiento de los hospitales de día psiquiátricos (HDP). También ha constituido toda una aventura el conseguir una delimitación de lo que se considera la hospitalización de día psiquiátrica (HDP) y preservar su identidad, ya que ésta integra una gran diversidad de recursos terapéuticos y conocimientos de diferentes disciplinas. Los HDP han ido adquiriendo identidad a lo largo del tiempo con variedad de técnicas de tratamiento agrupadas de forma heterogénea, con el fi n de permitir que el paciente mantenga una relación estrecha con su medio y, al mismo, tiempo se benefi cie de un tratamiento intensivo e integral. El HDP es un lugar de transformación. Su objetivo es producir cambios en los pacientes que no sólo afectan a su patología, sino también a su personalidad, a sus relaciones interpersonales, a sus actitudes, y a su integración familiar y social. Las tareas de HDP están ligadas a sus objetivos. Y así ha sido desde sus inicios. Antecedentes históricos El HDP surgió como una alternativa a la hospitalización total en momentos de gran precariedad económica, pero se propuso ir más allá de una solución puramente económica y nació con una auténtica vocación terapéutica y de reintegración social (Dzhagarov, 1937). Los HDP preceden en más de 30 años al movimiento de la psiquiatría comunitaria, en el interés por la dimensión social de la enfermedad mental y la reintegración del enfermo a la sociedad y a su familia. Serán los HDP los que introducirán de forma sistemática, además de los tratamientos médicos, la utilización de la psicoterapia, las técnicas de grupo, el apoyo a las familias y el desarrollo de recursos específi cos para la reinserción ocupacional del paciente. La aportación de Dzhagarov (1937), tendrá una gran infl uencia en el desarrollo de la concepción de los primeros HDP en occidente, especialmente su enfoque en tres aspectos esenciales de la planifi cación de los HDP vigente hasta nuestros días:

  • Alternativa para disminuir el coste asistencial que supone una hospitalización total.
  • Vocación de reintegración social del paciente.
  • Mantener una intensidad en la intervención terapéutica de amplio espectro. Primeras unidades de hospital de día psiquiátrico en occidente. La orientación comunitaria Después de la Segunda Guerra Mundial se abandona el principio de contención y aislamiento del enfermo, a partir de ahora éste debe reintegrarse lo antes posible en la comunidad. Por lo tanto, se han de defi nir programas de intervención protocolizados en las unidades de HDP que incluyan no sólo los tratamientos psiquiátricos, como también los recursos técnicos necesarios para poder intervenir en las familias y en las redes sociales. Todo ello supuso un cambio de paradigma asistencial y la avanzadilla de un movimiento de respeto al enfermo mental que desembocó en la psiquiatría comunitaria. Referentes de HDP como el de Cameron en Montreal (1947) y el de Bierer en Inglaterra (1948), iniciaron unos planteamientos que se han mantenido hasta la actualidad:
  • Necesidad de utilizar todo tipo de tratamiento médico de la psiquiatría moderna. El avance farmacológico hizo más accesible la intervención terapéutica y los pacientes pudieron benefi ciarse de otros elementos de su programa de tratamiento.
  • Potenciar intervenciones psicológicas en los pacientes y en sus familias (técnicas de grupo y terapia familiar).
  • La introducción de talleres dirigidos a manejar dificultades que los pacientes pudieran tener en su reinserción socio-laboral (trabajar perfiles de constancia, autonomía, habilidades sociales, etc.).
  • Desarrollar lo que después se llamará “medio terapéutico”. La existencia de un ambiente estructurado que permita intervenir y modificar patrones, disfuncionales de comportamiento, detección de factores de riesgo.

El hospital de día psiquiátrico actual. El tiempo del paciente y su diseño terapéutico La decisión de la psiquiatría europea de introducir “protocolos”, especialmente en Francia, Países Bajos e Inglaterra, tiene que ver con el esfuerzo de la administración de dar una respuesta uniforme y constante a la demanda social. Las unidades de HDP actual reciben pacientes que provienen de la hospitalización completa pero también, de los dispositivos de distrito. Por lo tanto, el HDP se ha situado en un espacio funcional que está entre la hospitalización completa y los dispositivos de sector. Ahora la asistencia psiquiátrica centra su interés en valorar la calidad asistencial, la continuidad de los cuidados y la coordinación entre los dispositivos de la red de salud mental. Es el tiempo de la preocupación por los derechos de la persona. Las unidades de HDP establecen planteamientos de diseño terapéutico como es el plan terapéutico individual (PTI). El paciente ya no es un sujeto pasivo de los tratamientos, puesto que se requiere de su activa y voluntaria participación en los mismos. Las unidades de HDP están obligadas a disponer de una oferta terapéutica muy extensa, de forma que puedan acoplar al diseño de cada paciente los recursos terapéuticos que necesite (“cartera de servicios”). En el documento de Indicadors de qualitat per a hospitals de dia de salut mental, de la Generalitat de Catalunya (pendiente de publicar), “el indicador número 8” hace referencia a la necesidad de incluir programas que requieran una intervención multidisciplinar, fl exible y rápida, orientados a pacientes con necesidades específi cas según el tipo de trastorno, que garanticen la adherencia al tratamiento del paciente y su familia. Por otro lado, el recorte progresivo de la estancia media y el incremento de las altas exigidas en las unidades de HDP, obliga a la incorporación constante de nuevas estrategias y soluciones que optimicen la utilización del recurso preservando la identidad propia del HDP. Los constantes cambios de logística de la gestión, que garanticen la calidad asistencial, siguen siendo un reto permanente para las unidades de HDP.

Estudios sobre eficacia y coste de los HDP La revisión sistemática de Marshall (9 estudios, con una n = 1.568 pacientes), el Estudio Europeo Multicéntrico de Kallert (n = 1.117) y el de Stefan Priebe (n = 206), todos ellos con grupos controlados randomizados, muestran que:

  • El coste económico es de dos tercios del coste basado en la hospitalización de 24 horas, incluso en el caso de que el ingreso sea más largo en HDP. Marshall et al. (2003), en 4 de 5 estudios, encontró menos caro HDP.
  • Todos los grupos de diagnóstico son tratables en hospitalización parcial (Marshall et al, 2003).
  • La hospitalización parcial puede ser tan efectiva como el tratamiento en la unidad de agudos. Respecto a la mejora del estado mental, según Marshall et al. (2003) es más rápida en HDP; para Priebe et al. (2006), sólo es mejor al alta y Kallert et al. (2007), obtienen resultados similares. Hay estudios que señalan que entre un 30% y un 40% de los pacientes que ingresan por urgencias en las unidades de hospitalización breve, podrían ser asumidos por HDP (Creed and Kluiter, 1995); para Kallert et al. (2007) esta cifra pasa a ser del 23,3% y para Marshall et al. (2003) del 23%, respectivamente.

Conclusiones

El reto permanente de los HDP para afrontar los continuos cambios de gestión, incorporando nuevas estrategias y soluciones que optimicen la utilización del recurso, hace necesario promover estudios sobre eficacia y coste para validar su eficacia, mantener la flexibilidad del funcionamiento y preservar la identidad propia de los HDP (Quesada et al, 2006). La docencia en el HDP (médico interno residente (MIR), psicólogo interno residente (PIR), enfermero interno residente (EIR), alumnos en prácticas de terapeuta ocupacional, trabajadora social, etc.) puede favorecer y promover el conocimiento del recurso y la mejora de las derivaciones de los pacientes.

Bibliografía

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KALLERT T. W, ET AL (2007). ¿Are day hospitals effective for acutely ill psychiatric patients? A European multicenter ramdomized controlled trial. J Clin Psychiatry, 68 (2) 278-287.

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