Efectividad del tratamiento y seguimiento longitudinal de pacientes con TLP tratados en Hospital de Día
Esther Verdaguer, José A. Castillo y Anna Plaza
RESUMEN
El objetivo de este estudio es evaluar la gravedad sintomatológica y el funcionamiento social en una muestra de 35 pacientes que habían sido derivados al Programa TLP (trastorno límite de la personalidad) de un Hospital de Día. La evaluación del cambio clínico, realizada mediante la escala de Impresión Clínica Global (ICG-TLP), puso de manifiesto que los pacientes mejoran tras el tratamiento en ocho de las 10 áreas típicas del trastorno y mantienen esta mejoría a los cinco años de seguimiento, excepto en impulsividad y afectividad. Los resultados muestran que el tratamiento especializado para el TLP en Hospitales de Día es beneficioso para los pacientes que lo sufren. PALABRAS CLAVE: trastorno límite de la personalidad, hospital de día, efectividad del tratamiento, seguimiento.
ABSTRACT
The effectiveness of the treatmentand the longitudinal follow-up of the BPDpatients, treated atthe Day Hospital. The objective of this study is to evaluate the symptom severity and the social functioning in a sample of 35 patients who had been derived to BPD (borderline personality disorder) (TLP) Programme of a Day Hospital. The evaluation of a clinical change, performed using the Global Clinical Impression scale (ICG-BPD), showed that patients improved after treatment in 8 of the 10 typical areas of the disorder and that they main-tained this improvement after five years of follow-up, except in impulsivity and affectivity. The results show that the specialized treatment for BPD in Day Hospitals is beneficial for patients suffering from BPD. KEY WORDS: borderline personality disorder, day hospital, treatment effectiveness, follow-up.
RESUM
Efectivitat del tractament i seguiment longitudinal de pacients ambTLPtractats en un hospital de dia. L’objectiu d’aquest estudi és avaluar la gravetat simptomatològica i el funcionament social en una mostra de 35 pacients que havien estat derivats al Programa TLP (trastorn límit de la personalitat) d’un hospital de dia. L’avaluació del canvi clínic, realitzada mitjançant l’escala d’Impressió Clínica Global (ICG-TLP), posà de manifest que els pacients milloren després del tractament en vuit de les 10 àrees típiques del trastorn i mantenen aquesta milloria als cinc anys de seguiment, excepte en impulsivitat i afectivitat. Els resultats mostren que el tractament especialitzat pel TLP en hospitals de dia és beneficiós per als pacients que el pateixen. PARAULES CLAU: trastorn límit de la personalitat, hospitals de dia, efectivitat del tractament, seguiment.
*Trabajo ganador del VII Premio de Investigación en Salud Mental Infantil y Juvenil que convoca esta revista y que está patrocinado por el Ayuntamiento de Sant Boi de Llobregat, Barcelona (España)
Introducción
El Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) se caracteriza por un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, así como por una notable impulsividad. La prevalencia del TLP en población general occidental está estimada entre el 0,5 y el 5,9 % (Grant et al., 2008;
Lenzenweger, Lane, Loranger y Kessler, 2007) y entre 10-20 % en poblaciones clínicas (Gunderson, 2009; Torgersen, 2005), siendo un 70 % de los pacientes, mujeres (Gunderson y Links, 2008). Su etiología es multifactorial y presenta una larga evolución (NICE, 2009). Tradicionalmente, el TLP ha sido considerado una condición estable a lo largo del curso vital del individuo, pero investigaciones recientes indican que este trastorno podría ser menos estable de lo que se pensaba (Andión et al., 2012), aun sufriendo frecuentes reagudizaciones y crisis en las que presentan graves descontroles afectivos e impulsivos que requieren una atención frecuente por parte de los servicios sanitarios y de urgencias a lo largo de su vida. Las dificultades inherentes al TLP provocan importantes consecuencias en el ámbito de la familia, la escuela y el entorno social, así como repercusiones en los ámbitos jurídicos y económicos (Icart, 2012). Así mismo, es significativo el deterioro en el funcionamiento psicosocial (Gross et al., 2002), entendido como la capacidad de mantener, al menos, una relación sentimental continuada y una experiencia laboral o escolar a tiempo completo (Biskin y Paris, 2012; Grant et al., 2008; Lenzenweger et al., 2007; Skodol et al., 2005). Un estudio de seguimiento a 10 años muestra que solo el 50 % de los pacientes diagnosticados de TLP presentan un buen funcionamiento psicosocial. En el 90 % de los casos, el mal funcionamiento psicosocial se debe a un desempeño profesional pobre (Zanarini, Frankenburg, Reich y Fitzmaurice, 2010). La comorbilidad en el TLP es frecuente, hallándose hasta en el 85 % de los casos, especialmente con los trastornos afectivos, del control de los impulsos, de ansiedad y el abuso de sustancias (Lenzenweger et al., 2007). De acuerdo con el DSM-5 (APA, 2014), entre un 60-78 % de los pacientes presentan conductas suicidas y un 90 %, autolesiones (Zaheer, Links y Liu, 2008; Zanarini, Frankenburg, Hennen, Reich y Silk, 2006), con una estimación de un 8-13 % de suicidios consumados durante los primeros cinco años (Oldham, 2006). En cuanto a las tasas de remisión clínica, se ha observado una disminución del 34,5 % a los dos años, un 49,4 % a los cuatro años, de un 68,6 % a los seis años, y de un 85-88 % a los 10 años (Grant et al., 2008; Gunderson, Stout, McGlashan, Shea, Morey, Grilo, et al., 2011; Zanarini et al., 2006), y de hasta un 92,2 % a los 27 años (Paris y Zweig-Frank, 2001). En estudios transversales se ha encontrado que en los pacientes de mayor edad se observa una menor impulsividad (Arens et al., 2013; Morgan, Chelminski, Young, Dalrymple y Zimmerman, 2013; Rosowsky y Gurian, 1991; Stepp y Pilkonis, 2008; Stevenson, Mares y Merford, 2003) y menos tendencias suicidas y comportamientos autolesivos (Black, Blum, Pfohl y Hale, 2004; Morgan et al., 2013; Sansone y Wiederman, 2014; Stepp y Pilkonis, 2008). Sin embargo, la sintomatología relacionada con las relaciones interpersonales y las alteraciones cognitivas se mantiene estable (Rosowsky y Gurian, 1991; Stevenson et al., 2003), no habiendo un claro consenso sobre la tasa de remisión en las alteraciones afectivas. Hay variables que se asocian con un buen pronóstico, como ser joven en el momento del diagnóstico, ausencia de eventos traumáticos en la infancia, abusos físicos o sexuales previos, no tener familiares con trastornos adictivos, tener buen rendimiento académico y no presentar comorbilidad (Skodol et al., 2002; Zanarini et al., 2006). Estudios retrospectivos han permitido observar que los primeros contactos con la red de salud mental de los pacientes adultos diagnosticados de TLP se habían realizado durante su adolescencia (New et al., 2013), y se ha descrito que la detección y tratamiento precoz del TLP consigue disminuir la gravedad de la sintomatología y mejorar el funcionamiento psicosocial de la persona en el futuro (Chanen et al., 2008). La evolución del TLP a lo largo de la vida tiene como resultado déficits psicosociales (Ferrer, Prat, Calvo, Andión y Casas, 2013). Con el fin de evitar su desarrollo a formas más complejas, estaría indicada la estructuración de programas de intervención precoz y tratamiento. La psicoterapia es el tratamiento de elección para los pacientes con TLP, estando el tratamiento farmacológico destinado a tratar síntomas inespecíficos del trastorno como depresión o ansiedad (APA, 2001; Leichsenring, Leibing, Kruse, New y Leweke, 2011). Se han realizado múltiples estudios comparando la eficacia de diferentes psicoterapias individuales, siempre en el contexto de tratamiento ambulatorio, pero no hay estudios sobre la eficacia de tratamientos específicos en hospital de día (HD) en nuestro territorio. Los abordajes psicoterapéuticos que hoy se aplican (orientación dinámica, cognitivo-conductual y psicoterapias de apoyo) tienen elevada eficacia en la reducción de síntomas (Zanarini et al., 2010). Sin embargo, a pesar de que hay una red bien establecida de centros especializados en el tratamiento de las fases agudas del TLP, se observa un seguimiento clínico insuficiente de los pacientes tras ser tratados de forma intensiva en dichas unidades especializadas. El objetivo de este estudio es evaluar la gravedad sintomatológica y el funcionamiento social en una muestra de 35 pacientes derivados al Programa TLP del HD en dos momentos temporales: 1) tras haber realizado el tratamiento especializado para TLP, y 2) trascurridos cinco años de la finalización de dicho tratamiento. A partir de los estudios revisados, y en relación con los cambios observados en pacientes con TLP tratados en HD, se plantean tres hipótesis: 1) Tras el tratamiento en HD se observará mejoría significativa en todas las áreas del trastorno; 2) La estabilización clínica obtenida por los pacientes al final del tratamiento se mantendrá cinco años después; 3) La mitad de los pacientes presentará un mal funcionamiento psicosocial y profesional.
Método
Muestra La muestra del estudio se configuró a partir de los pacientes que realizaron un programa de tratamiento especializado en TLP en un HD de Barcelona durante los años 2008 a 2011. Se seleccionó dicho periodo debido a que el objetivo del estudio era evaluar la situación de los pacientes transcurridos cinco años del final del tratamiento. El programa de tratamiento en HD es multicomponente y proporciona a los pacientes una evaluación psicodiagnóstica y un tratamiento intensivo (15h/semana) y variable en función de sus necesidades. Se adapta al perfil de severidad de los pacientes atendidos y a la estancia media de los mismos (de seis o nueve meses). Predominan estrategias psicoterapéuticas que combinan la psicofarmacología y la psicoterapia individual y grupal basadas en modelos teóricos con evidencia científica recomendados en las guías clínicas, como la Psicoterapia Focalizada en la Transferencia (TFP, Clarkin, Yeomans y Kernberg, 2006), la Psicoterapia Basada en la Mentalización (MBT, Bateman y Fonagy, 2001) y la Terapia Dialéctico Conductual (TDC, Linehan, 1993). Se planifica el tratamiento de forma jerarquizada, abordando en primer lugar las conductas autodestructivas, disfuncionales e impulsivas, para trabajar posteriormente el aumento de la función reflexiva o capacidad de mentalización, el sentimiento de vacío y la difusión de la identidad. También se abordan de forma integrada patologías comórbidas. Los criterios de inclusión de la muestra fueron cumplir criterios diagnósticos para el TLP según el DSM-IV-TR y haber finalizado el tratamiento cinco años antes del comienzo del estudio.
Instrumentos y Procedimiento
Una vez obtenido el consentimiento informado, se seleccionaron de la base de datos del Programa TLP aquellos pacientes que cumplían los criterios de inclusión, analizándose las siguientes variables: variables socio-demográficas (género, edad, estado civil, nivel de estudios, situación laboral actual), psicosociales (sucesos traumáticos en la infancia) y clínicas (severidad, número de intentos de suicidio, número de hospitalizaciones psiquiátricas y años de evolución del trastorno). Al final del tratamiento se evaluó de nuevo la comorbilidad de Eje I y la gravedad sintomatológica con la ICG-TLP. El diagnóstico al inicio del tratamiento se evaluó a través de la entrevista Clínica Semi-estructurada para el Eje II del DSM-IV (SCID-II, First, Gibbon, Spitzer, Williams y Benjamin, 1997), la Entrevista Diagnóstica Estructural de Otto Kernberg (Clarkin et al., 2006) y la Entrevista Diagnóstica para pacientes con Trastorno Límite Revisada (DIB-R, Zanarini, Gunderson, Frankenburg y Chauncey, 1989; adaptación española de Barrachina et al., 2004). La comorbilidad del Eje I se evaluó según criterios clínicos, y la gravedad sintomatológica se evaluó a través de la Escala de Impresión Clínica Global para la evaluación del TLP (ICG-TLP, Pérez et al., 2007). La ICG-TLP es una adaptación de la escala ICG y fue diseñada con el objetivo de evaluar tanto la severidad del trastorno como el cambio post-intervención en pacientes diagnosticados de TLP. Está compuesta por 10 ítems que puntúan los nueve dominios psicopatológicos relevantes del trastorno (miedo al abandono, relaciones inestables, alteración de la identidad, impulsividad, suicidio, inestabilidad afectiva, sensación crónica de vacío, ira e ideación paranoide) y una puntuación global adicional. La escala consta de dos formatos: la ICG-TLP-S para evaluar la severidad actual y la ICG-TLP-M para evaluar la mejoría. En cada ítem, el terapeuta realiza una serie de preguntas que le permiten adjudicar una puntuación determinada, que puede oscilar entre 1 (“normal, no está enfermo”) y 7 (“muy gravemente enfermo”). La ICG-TLP muestra unas buenas características de fiabilidad (0,89) y validez (0,85). La correlación intra-clase es de 0,78 para la fiabilidad y de 0,86 en la validez. Además, la escala muestra una adecuada sensibilidad al cambio y una estructura factorial de dos factores que explican el 67,4 % de la varianza total (Pérez et al., 2007). Tras cinco años de la finalización del tratamiento en HD, se contactó telefónicamente con los pacientes seleccionados en el estudio para realizar el seguimiento. Se registraron nuevamente variables socio-demográficas (estado civil, nivel de estudios, situación laboral actual), la presencia de trastornos comórbidos, la situación clínica en los últimos seis meses (tipo de tratamiento actual, presencia de autolesiones, consulta en urgencias, ingresos hospitalarios, intentos de suicidio) y la gravedad sintomatológica, evaluada mediante la ICG-TLP.
Análisis de los datos
Con la finalidad de estudiar con mayor claridad la evolución de la sintomatología del TLP de los participantes en el estudio, los análisis se dividieron en el de la respuesta al tratamiento y el del seguimiento a los cinco años. Los análisis descriptivos de la muestra se efectuaron a través de frecuencias, mostrándose como porcentajes en las variables categóricas y como medias y desviación estándar en las variables cuantitativas. Se comparó la presencia de trastornos comórbidos a través de la prueba χ2. La evolución de la sintomatología TLP obtenida a través de la escala ICG-TLP en los diferentes momentos (como respuesta al tratamiento y en el seguimiento a los cinco años) fue analizada a partir de un ANOVA de medidas repetidas. Los contrastes post-hoc de los efectos principales e interacciones del ANOVA fueron analizados con pruebas t de Student para muestras relacionadas.
Resultados
Análisis de la respuesta al tratamiento
La mayoría de los pacientes de la muestra son mujeres (91,4 %), solteras (48,6 %), con estudios secundarios (40 %), sin trabajo (37,1 %) o de baja laboral (34,3 %). Han presentado una historia previa de maltrato en la infancia (60,6 %) y, específicamente, de abusos sexuales (27,3 %), presentando intentos de suicidio previos (75,7 %). Son pacientes jóvenes (edad media de 35,9 años), que presentan una severidad alta (DIB = 7,31), con una evolución media del trastorno de 11,86 años desde el diagnóstico, y con una media de 1,71 (0-6) hospitalizaciones psiquiátricas (ver Tabla 1 del anexo). La comparación de las comorbilidades entre el inicio y final del tratamiento mostró diferencias significativas. Al finalizar el tratamiento, los pacientes presentaron mayor comorbilidad en trastornos por abuso de sustancias pero, por el contrario, se observó una menor comorbilidad en trastornos afectivos (ver Tabla 2 del anexo). El ANOVA de medidas repetidas mostró un descenso estadísticamente significativo en las diez escalas sintomatológicas evaluadas mediante la ICG-TLP (ver Tabla 3 del anexo).
Análisis del seguimiento a los cinco años
En los datos socio-demográficos obtenidos en la entrevista de seguimiento a los cinco años, no se aprecian cambios significativos en el estado civil o nivel de estudios comparado con el momento de finalizar el tratamiento. Cabe destacar que un 71,4 % de la muestra recibe algún tipo de pensión por incapacidad laboral. El 97,1 % de los pacientes afirma estar en tratamiento (psiquiátrico o psicológico) y un 80 % no realiza ningún tipo de tratamiento rehabilitador o de inserción laboral. Durante los últimos seis meses: el 68,6 % refiere no haber acudido a urgencias, el 80 % no ha requerido hospitalización, el 71,4 % no ha presentado autolesiones, y el 85,7 % no ha realizado tentativas de suicidio (ver Tabla 1 del anexo). La comparación de las comorbilidades entre el final del tratamiento y el seguimiento a los cinco años mostró diferencias significativas. En el seguimiento a los cinco años, los pacientes presentaron mayor comorbilidad en trastornos de ansiedad, pero por el contrario, menor en trastornos por abuso de substancias (ver Tabla 2 del anexo). La comparativa de las comorbilidades presentadas por los pacientes en los tres momentos temporales puede observarse en el gráfico 1 del anexo. Al estudiar la evolución de la sintomatología TLP de los pacientes, el ANOVA de medidas repetidas mostró la significación de la interacción medida (final vs. seguimiento cinco años) x ICG (10 escalas del ICG-TLP) [F(9,252)= 2,02; p = 0,04; eta2= 0,07] y sólo una tendencia a la significación del efecto principal media (F(1,28)= 3,85; p = 0,06; eta2= 0,12). Los contrastes intra-grupo de la interacción significativa mostraron que, en el seguimiento a los cinco años, había aumentado significativamente la sintomatología afectiva e impulsiva del ICG-TLP. Aunque no de modo significativo, se observa una tendencia a presentar una mayor gravedad en el sentimiento de vacío a los cinco años (ver Tabla 3 del anexo). Finalmente, se comparó la gravedad de los síntomas del TLP entre el seguimiento a los 5 años con el inicio del tratamiento. Los resultados mostraron que los pacientes presentaban una menor gravedad sintomatológica en el seguimiento a los cinco años comparado con el inicio en todas las áreas del TLP evaluadas por la ICG-TLP, tal y como indica la significación del efecto principal [F(1,28)= 53,38; p < 0,001; eta2= 0,66], así como una menor gravedad en cada uno de los síntomas específicos evaluados por las diferentes escalas de la ICG-TLP (inicio-tratamiento vs seguimiento cinco años) x ICG (10 escalas del ICG-TLP), [F(9,252)= 2,56; p = 0,008; eta2 = 0,08] (ver gráfico 2 del anexo).
Discusión
En el presente estudio, se ha evaluado la gravedad sintomatológica y el funcionamiento social de 35 pacientes, durante el tiempo que realizaron tratamiento en un programa de tratamiento para TLP en un Hospital de Día de Barcelona y, posteriormente, en comparación con un seguimiento trascurridos cinco años. Al analizar las variables socio-demográficas y clínicas de la muestra se observó, igual que en otros estudios (Gunderson y Links, 2008), que al inicio del tratamiento la muestra está compuesta casi en su totalidad por mujeres, adultas-jóvenes, sin pareja, que han vivido sucesos traumáticos en la infancia (Florenzano et al., 2002). Presentan una severidad alta, han hecho más de un intento de suicidio a lo largo de su vida, y han tenido más de una hospitalización psiquiátrica, con una evolución del trastorno de casi 12 años (Gross et al., 2002), es decir, que tenían más de 20 años de edad en el momento del diagnóstico. En el seguimiento a los cinco años, se observa, al igual que en diferentes estudios (Bender et al., 2001), que casi la totalidad de los pacientes están vinculados a algún tipo de tratamiento y que, clínicamente, no han empeorado. Al comparar la comorbilidad del eje I entre el inicio y el final del tratamiento, los pacientes presentaron una menor comorbilidad en trastornos afectivos y una mayor comorbilidad en trastornos por abuso de substancias. La mejoría en sintomatología afectiva podría deberse a las terapias grupales que se realizan en el tratamiento en HD, ya que esa modalidad terapéutica es particularmente eficaz para reducir el aislamiento e incrementar el sentimiento de ser comprendido y el bienestar emocional (Hafner y Holme, 1996). La mayor presencia de comorbilidad en trastornos por abuso de substancias al finalizar el tratamiento puede explicarse porque, en algunos casos, el diagnóstico con el que venían al inicio pudo realizarse solamente mediante juicio clínico, en lugar de mediante entrevistas semiestructuradas, igual que ocurre en muchos de los diagnósticos realizados en eje II (Andión et al., 2007), o bien porque los pacientes podrían haber estado ocultando o minimizando el consumo que realizaban. En el seguimiento a los cinco años, en comparación con el final del tratamiento, los pacientes sufren más trastornos de ansiedad y, contrariamente, han disminuido los trastornos por uso de sustancias. El uso de sustancias disminuye significativamente con la edad (Zanarini et al., 2011), y posiblemente el aumento de sintomatología ansiosa se deba a este esfuerzo por mantenerse abstinentes (Cano-Vindel, Miguel-Tobal, González y Iruarrizaga, 1994). Un dato a tener muy en cuenta es que en el seguimiento a los cinco años se observan menos intentos de suicidio, dato que contrasta con el 8-10 % de suicidios consumados a los cinco años que refieren otros autores (Oldham, 2006; Paris, Brown y Nowlis, 1987). La explicación a este resultado podría radicar en que los intentos de suicidio son el síntoma prioritario a tratar en la psicoterapia realizada en el HD. Los resultados confirman la primera hipótesis planteada, ya que se observó que los pacientes mejoraban tras el tratamiento específico en HD en todas las áreas de la ICG-TLP. Tal como se recoge en la Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Límite de Personalidad (Agencia d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut [AIAQS], 2011), la alta especialización técnica y la intensidad terapéutica de los HD promueven mejorías muy significativas. Otros estudios internacionales corroboran que el tratamiento en HD resulta eficaz para reducir tanto los intentos de suicidio (Petersen et al., 2008), como las autolesiones, el estrés y los síntomas ansiosos y depresivos (Gratz, Lacroce y Gunderson, 2006). En el estudio de seguimiento, se cumple parcialmente la segunda hipótesis. A los cinco años de finalizar la intervención en HD se mantiene la estabilidad clínica en todas las áreas sintomatológicas del trastorno, aunque se observa una mayor gravedad en el área afectiva y en la impulsividad. Si bien un cierto incremento en sintomatología afectiva se ha observado en otros estudios (Stepp y Pilkonis, 2008), la agudización de sintomatología impulsiva contradice trabajos previos de otros autores (Stevenson et al., 2003; Zanarini, Frankenburg, Hennen y Silk, 2003). Futuros estudios deberían especificar la naturaleza de las conductas impulsivas observadas en el seguimiento, ya que podrían ser más pero de carácter menos grave (compras compulsivas, agresiones verbales). Aunque no de forma significativa, hay una tendencia a que empeore el sentimiento de vacío, tal como sostienen Leichsenring et al. (2011) y Zanarini et al. (2003). Los síntomas relacionales son más estables en el tiempo. En conjunto, los datos sintomatológicos del seguimiento son esperanzadores para los pacientes con TLP, ya que se mantienen abstinentes y con bajos índices de intentos de suicidio. Se cumple de forma muy significativa la tercera hipótesis del estudio, ya que los pacientes presentan un marcado deterioro funcional, entendido como la capacidad de mantener al menos una relación sentimental continuada y una experiencia laboral o escolar a tiempo completo. Más del triple de los pacientes, tras cinco años de tratamiento, están recibiendo algún tipo de pensión por incapacidad laboral, sin estar vinculados a ningún recurso rehabilitador o de inserción laboral para cambiar o mejorar dicha situación. Estos datos adquieren más relevancia si tenemos presente que se trata de pacientes muy jóvenes, que no están ni siquiera en la mitad de su vida laboral. Diferentes investigaciones presentan tasas de deterioro funcional de un 50 %, mostrando, igual que en el presente estudio, mejoría en las relaciones interpersonales (Skodol et al., 2005) pero deterioro en el ámbito profesional (Zanarini et al., 2010). El hecho de que clínicamente no hayan empeorado (no presentan más tentativas de suicidios, ni autolesiones, ni hospitalizaciones, ni visitas en urgencia), puede ser debido a una falta de estabilidad para ajustarse a unos estudios o a un trabajo, teniendo también en cuenta de que dichos pacientes no suelen contar con recursos u orientación para realizar una reinserción socio-laboral adecuada. Probablemente, la incorporación al mundo laboral podría provocar, en estos pacientes tan graves, una mayor ansiedad y conductas disfucionales para tratar de paliarla, así como un empeoramiento clínico y de los síntomas típicos del TLP. Resulta de gran relevancia establecer estrategias preventivas y de detección precoz desde el inicio del TLP para disminuir la gravedad de la sintomatología y mejorar el funcionamiento psicosocial en el futuro. A partir de estos resultados, estaría justificado implementar programas de intervención precoz en adolescentes o adultos jóvenes que manifiesten síntomas iniciales del TLP, con el fin de evitar déficits psicosociales asociados a la evolución del trastorno a lo largo de la vida. Los pacientes de nuestra muestra no presentaban la mayoría de los indicadores de buen pronóstico que refiere la bibliografía científica (Skodol et al., 2002; Zanarini et al., 2006). Se trata, en efecto, de pacientes adultos-jóvenes que acuden a los servicios de tratamiento especializado con una larga evolución del trastorno, quizás debido a que síntomas típicos del TLP fueron confundidos con crisis adolescentes o post-adolescentes que remitirían con el paso del tiempo. Así mismo, los pacientes han sufrido eventos traumáticos en la infancia (maltrato físico y psicológico, abusos sexuales) y es conocido el gran impacto de esas experiencias sobre la salud mental (Camps, Castillo y Cifre, 2014). Además, tienen un nivel académico básico-medio, presentan antecedentes de tentativas de suicidio y comorbilidad en eje I. Nuestro estudio presenta diversas limitaciones. Sería necesario ampliar la muestra para asegurar la tendencia a la mejoría que apuntan estos resultados. Además, hay pacientes que no han podido ser localizados para realizar el seguimiento y se desconoce si clínicamente presentan una sintomatología más grave. Sin embargo, a pesar de las limitaciones señaladas, nuestro estudio permite concluir que: • El tratamiento intensivo y especializado en HD es beneficioso y necesario para los pacientes que sufren un TLP: mejoran de forma muy significativa en todas las áreas típicas del trastorno, tanto al final de la intervención como en el seguimiento a los cinco años. • Es fundamental realizar un diagnóstico precoz para así poder intervenir y tratar a los pacientes al inicio del trastorno y evitar empeoramiento clínico y comorbilidad. • Son pacientes muy graves que necesitan de tratamiento continuado y una gran mayoría lo realiza de forma ambulatoria con entrevistas poco frecuentes. Este podría ser uno de los motivos por los que no pueden sostener la mejoría alcanzada con tratamientos intensivos y especializados. • Resultaría beneficioso implementar intervenciones orientadas a mejorar la rehabilitación y adaptación socio-laboral para valorar si los pacientes con TLP serían capaces de sostener un proyecto laboral, en muchos casos adaptado a su patología, o si por el contrario, el contacto con el mundo laboral y la exigencia que esto supone, provocaría crisis y desestabilizaciones que requerirían nuevas hospitalizaciones.
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Encontrarán las tablas correspondientes de este artículo en el PDF adjunto.