Continuidad diagnóstica en el seguimiento de 22 preescolares al cabo de 5 años

María Teresa Pi Ordóñez

 

RESUMEN

En el año 1998 se valoraron y trataron 40 niños y niñas entre 2 y 5 años. A finales del 2003 se les citó para una nueva valoración psicopatológica. Se pudo valorar a 22. En este trabajo se analiza si continúan presentando sintomatología y si el diagnóstico se corresponde con el que motivó la consulta, correlacionándolo con otras variables como haber finalizado el tratamiento y la dinámica familiar, encontrando que existe continuidad sintomática cuando persiste algún tipo de trastorno y que la continuidad se relaciona con la dinámica familiar y el estilo educativo. PALABRAS CLAVE: Continuidad diagnóstica, síntomas internalizantes, síntomas externalizantes, preescolares, dinámica familiar, tratamiento familiar.

ABSTRACT

DIAGNOSTIC CONTINUITY IN THE FOLLOW-UP OF 22 PRE-SCHOOLERS AFTER 5 YEARS. During 1998, 40 children aged 2 to 5 years were evaluated and treated. Five years later, at the end of 2003, 22 of them underwent a psychopathological reevaluation. The author explores if there is a continuity of the psychopathology and if the diagnosis corresponds to the one which motivated consultation, and relates this to other variables such as having finished treatment and family dynamics. The results indicate that continuity exists in the type of symptoms when a determined disorder persists, and that continuity correlates with family dynamics and educational style. KEY WORDS: Continuity in diagnosis, internalizing symptoms, externalizing symptoms, pre-schoolers, family dynamics, family treatment.

RESUM

CONTINUÍTAT DIAGNÒSTICA EN EL SEGUIMENT DE 22 PREESCOLARS DESPRÉS DE 5 ANYS. El 1998 es van valorar i tractar 40 nens i nenes entre 2 i 5 anys. A finals del 2003 es tornen a citar per a una nova valoració psicopatològica. Se’n valoren 22 i s’analitza si continuen presentant simptomatologia i si el diagnòstic es correspon amb el que va motivar la consulta, correlacionant-lo amb altres variables com haver finalitzat el tractament i la dinàmica familiar. Els resultats mostren que hi ha continuïtat en el tipus de símptomes quan persisteix algun tipus de trastorn i que la continuïtat es relaciona amb la dinàmica familiar i l’estil educatiu. PARAULES CLAU: Continuïtat diagnòstica, símptomes internalitzants, símptomes externalitzants, preescolars, dinàmica familiar, tractament familiar.

El objetivo de este estudio es analizar si existe continuidad diagnóstica entre la edad preescolar y la escolar en un grupo de niños y niñas que fueron atendidos en el Centro de Salud Mental Infantil y Juvenil (CSMIJ) de Girona a lo largo del año 1998, cuando contaban entre 2 y 5 años de edad. Se distingue entre los que finalizaron el tratamiento, los que abandonaron y los que continúan asistiendo al centro. Se analizan, también, otras variables relacionadas con la dinámica familiar: estructura y características de la familia y competencias educativas. Dichas variables se relacionan con la existencia de continuidad.

Los trastornos objeto de estudio se han clasificado como internalizantes y externalizantes. Entre los primeros se incluyen los trastornos de expresión somática, los trastornos emocionales y los problemas de relación por aislamiento y/o inhibición. Los segundos comprenden los trastornos de conducta y la hiperactividad más allá de los tres años de vida.

Diferentes autores han estudiado el tema de la continuidad en psicopatología (Fischer et al., 1984; Bowen et al., 1995; Campbell, 1990 y 1996; Lyons-Ruth et al., 1997; Keenan et al., 1998; Moffit, 1990, 2000). Un estudio de Fischer et al. (1984) sobre continuidad entre la edad preescolar, escolar y secundaria, después de valorar un grupo de 541 niños y niñas entre 9 y 15 años que provenían de un estudio epidemiológico realizado en la edad preescolar, indica que los síntomas externalizantes en la edad preescolar se correlacionan positivamente con la aparición de trastornos externalizantes e internalizantes más adelante, no existiendo una continuidad de síntoma. La sintomatología internalizante sólo era predictora de la aparición de trastornos internalizantes más adelante, en niñas valoradas a los 2 años y en niños a los 5-6 años. Según este estudio, no existiría una continuidad en la presentación de síntomas o de conducta adaptada.

Sroufe (1990) sostiene que el desarrollo se caracteriza por la continuidad y la transformación de los cambios cualitativos a lo largo del tiempo. La relación entre trastorno precoz y tardío puede ser compleja, al igual que la relación entre el desarrollo normal precoz y posterior. Los niños con trastornos de conducta despiertan un feed-back especial, pues su hostilidad provoca que, en general, sean rechazados y tratados de forma negativa por los adultos y los iguales, y que sean percibidos negativamente. Esto provoca, a su vez, que construyan situaciones sociales ambiguas que impliquen hostilidad, manteniendo conductas que los apartan de los otros, lo que genera reacciones negativas que refuerzan, en un círculo que se cierra, actitudes sociales negativas. El autor afirma que la patología debe definirse como una “desviación del desarrollo” y que incluso, antes de su inicio, estas desviaciones son de interés para el psicopatólogo del desarrollo.

Campbell et al (1990), en un estudio de seguimiento de un grupo de preescolares con trastornos de conducta y de un grupo control observa que, de los que presentaban algún problema clínico a los 6 años, un 67% cumplían criterios de trastorno externalizante a los 9 años. En una revisión de diferentes estudios sobre el tema, realizada en 1995, se describe que los trastornos externalizantes graves identificados precozmente a menudo persisten y que, en su mantenimiento, desempeña un papel importante la conducta parental negativa e inconsistente, así como la desestructuración familiar. De todos modos existen niños que presentan trastornos externalizantes de intensidad moderada en momentos evolutivos concretos, en los que estas conductas forman parte de lo que se podría considerar variaciones de la normalidad a esa edad. Estos tienen menos riesgo de continuar con dificultades que aquellos que presentan problemas más graves que interfieren en su desarrollo social (Campbell et al.,1996).

En un estudio de Bowen et al. (1995) se intenta identificar, en la edad preescolar, predictores de problemas internalizantes en la edad escolar y encuentra que las evaluaciones de los compañeros son los mejores predictores. Estos evaluaban el fracaso social y la timidez. También destaca como factores importantes la sobreprotección y, en los niños, el rechazo materno ante la inhibición. También influirían estresores familiares como el conflicto marital y el aislamiento social de la familia, más en los niños que en las niñas. En otro estudio (Lyons-Ruth et al.,1997) se relaciona la presencia de trastornos externalizantes en la edad escolar con trastornos del apego de tipo desorganizado.

Keenan et al. (1998), por su parte, en el seguimiento de 104 diadas madre-hijo de entre 1 y 5 años, que provienen de un medio social desfavorecido, encuentra que existe una continuidad tanto entre los trastornos internalizantes como en los externalizantes. Remarca, también, la importancia de poder diferenciar precozmente entre los problemas internalizantes y externalizantes, de cara a la realización de actividades preventivas.

En la adolescencia es cuando las conductas delincuentes parecen llegar al punto álgido. Diferentes estudios muestran como su inicio hay que buscarlo en la edad preescolar. Esto implica que se deberían buscar, tanto los factores que provocan que falle la inhibición de las conductas agresivas, como los que favorecen su inhibición. La conducta desafiante y oposicionista es propia de la primera infancia, pero si persiste se transforma en trastornos de conducta. Las diferencias entre una y otra manifestación parecen obedecer a diferentes periodos evolutivos más que tratarse de trastornos diferentes (Rutter y Sroufe, 2000).

A partir de todos estos estudios, parece existir continuidad entre la presencia de trastornos antes de los 6 años y la edad escolar. Lo que no queda tan claro es si existe realmente una correlación positiva en el tipo de síntomas. En cuanto a los estudios sobre continuidad se debe tener presente los cambios normales en la conducta que se producen a lo largo del desarrollo, pues no se pueden valorar exactamente de la misma manera en momentos evolutivos diferentes, ya que conductas adecuadas o disruptivas en una determinada edad, no lo son en otra. Este es un factor importante a tener en cuenta (Weinfield et al, 2002).

Método

Por lo que respecta a este trabajo, se ha realizado un estudio de seguimiento en el que se ha valorado psicopatológicamente a niños y niñas después de cinco años de haber consultado por primera vez en nuestro centro, cuando tenían entre 2 y 5 años de edad. El objetivo era analizar la presencia o no de continuidad en el trastorno que presentaban en la primera consulta, relacionándolo con otras variables personales y ambientales. No entraron en el estudio los que presentaban patologías en las que la dotación genética parece jugar un papel importante, como en los trastornos generalizados del desarrollo.

El análisis de las variables se llevó a cabo a partir de los diferentes apartados del protocolo de historia clínica utilizado en aquel momento en el centro. Dicho protocolo recogía datos sobre el motivo de consulta, cronología del problema, antecedentes personales desde el momento de la concepción, antecedentes familiares y aspectos relacionales como percepción que los padres tienen del hijo, estructura familiar, vinculación, estilo educativo y dinámica familiar. Incluía también un apartado de exploración psicopatológica, de diagnóstico multiaxial y orientación terapéutica.

Tal como se ha señalado en la introducción, los diagnósticos se clasificaron como internalizantes o externalizantes. Entre los primeros se incluyen los trastornos de expresión somática, los trastornos emocionales y los problemas de relación por aislamiento y/o inhibición. Los segundos comprenden los trastornos de conducta y la hiperactividad más allá de los tres años de vida. Los trastornos adaptativos también se han incluido dividiéndolos en internalizantes o externalizantes, según la presentación sintomática.

El diagnóstico se realizó a partir de los síntomas observados en la exploración, el relato de los padres y, en ocasiones, del profesional que realizó la derivación, si había trabajado previamente con el niño o niña. Se intentó, en todo momento, situar los síntomas en su contexto y así evitar precipitaciones diagnósticas a través de la exploración de la dinámica familiar. Se siguió la clasificación CIE-10 en su edición de 1994 que describe los criterios diagnósticos de investigación.

Procedimiento

El procedimiento utilizado fue:

– 1998. Primera consulta. Valoración psicopatológica y relacional de cada niño y niña y su familia. Esta valoración se realizó entrevistando a las familias y observando las relaciones que establecían entre los diferentes miembros y a través de la entrevista y observación directa del niño o niña utilizando sesiones de juego y dibujo. Posteriomente se realizó un tratamiento que en cuatro casos aun continúa.

– Finales de 2003. Se les citó de nuevo y se repitió el procedimiento de valoración individual y familiar, adecuándolo a la edad de los niños y niñas. Se valoraron 17 niños y 4 niñas que en aquel momento tenían entre 7 y 10 años. Las variables estudiadas fueron las que aparecen en la Tabla 1. En cuanto al análisis de los datos obtenidos se realizó mediante el programa SPSS 12.0, utilizando la prueba de chi-cuadrado y la prueba exacta de Fischer dado que se trataba de una muestra pequeña.

Resultados

De los 22 niños y niñas valorados, 11 (50%) no presentaban patología al cabo de cinco años de haber estado en tratamiento: 8 niños y 3 niñas. De ellos 7 habían finalizado el tratamiento (5 niños y 2 niñas) y 4 no (3 niños y 1 niña). Los 11 restantes continuaban presentando síntomas.

Por lo que respecta a la continuidad diagnóstica se observó lo siguiente:

Casos que finalizaron el tratamiento: 3 niños y 2 niñas. En todos había variado el diagnóstico. Dos de ellos se diagnosticaron de reacción adaptativa en la primera consulta y a los cinco años el trastorno presentaba características más estables. En 1998 se detectó en un caso la existencia de violencia intrafamiliar y en el otro un conflicto de pareja grave, relacionando los síntomas que presentaban con estos hechos. Posiblemente debido a esta situación, los niños estaban sometidos a un estilo educativo incompetente, imprevisible el primero y negligente el segundo, entendiendo como negligencia la dificultad a la hora de aportar una estructura afectiva estable y coherente en la transmisión de límites y valores. La situación de violencia, en el primer caso, provocó la separación de los padres y, en la valoración de seguimiento, el estilo educativo había pasado a ser coercitivo. En el caso de la pareja en conflicto, parece que éste se había resuelto favorablemente, pero persistía el estilo negligente. Se podría deducir que el hecho de continuar inmerso en una dinámica familiar problemática puede cronificar unos síntomas que en un primer momento eran reactivos, tal como sostiene Campbell (1996).

En otro caso se produjo el efecto contrario: En el año 98 se diagnosticó a una niña de trastorno de la conducta alimentaria de la infancia y en 2003 presentaba un trastorno adaptativo con predominio de otras emociones, reactivo a una crisis familiar puntual en vías de resolución. Otro niño que presentaba un trastorno de vinculación reactivo en 1998, al cabo de cinco años fue diagnosticado de “otros trastornos de las emociones”. Finalmente, una niña con un diagnóstico de trastorno de hipersensibilidad social, en 2003 presentaba un trastorno de ansiedad de separación.

Casos que no finalizaron el tratamiento. Dos niños que abandonaron antes de ser dados de alta, continuaban presentando los mismos síntomas sin haberse producido un cambio en el diagnóstico. Uno de ellos seguía presentando un trastorno de ansiedad y el segundo un trastorno de la actividad y la atención.

Casos que continuaban en tratamiento. En dos niños existía una continuidad diagnóstica. Uno de ellos presentaba un trastorno disocial en niños no socializados y el otro un trastorno de la actividad y la atención. En cuanto a los dos restantes vemos que uno que presentaba un trastorno de ansiedad de separación, a los cinco años se diagnosticó de otros trastornos de las emociones en el que predominaba la ansiedad. El otro niño al que se diagnosticó de trastorno disocial limitado al ámbito familiar, en 2003 cumplía criterios diagnósticos de trastorno disocial desafiante y oposicionista. La variabilidad diagnóstica puede tener relación, tal como han observado Rutter y Sroufe (2000), con el momento evolutivo.

Una vez clasificados los diagnósticos en internalizantes y externalizantes, tal como se señaló anteriormente, podemos ver que, a pesar de que en alguno de ellos el diagnóstico había cambiado, el tipo de síntomas no. Así, de los 11 casos en los que se dio continuidad psicopatológica, los 4 niños y las 2 niñas que presentaban trastornos internalizantes, los seguían presentando y lo mismo ocurre con los cinco niños que presentaban síntomas externalizantes.

A partir de los resultados obtenidos podemos ver que existe una continuidad en las formas de presentación psicopatológica cuando persiste algún tipo de trastorno aunque no se mantenga el mismo diagnóstico. Estos resultados estarían de acuerdo con lo hallado por Campbell (1990, 1996), Keenan (1998), Rutter y Sroufe (2000), y no con lo que observó Fischer (1984).

En la mitad de los casos valorados a los 5 años de haberse producido la primera consulta, no se observó psicopatologia. Se han analizado los factores que pueden haber influido en la continuidad o discontinuidad, entre ellos el tipo de diagnóstico, la presencia de antecedentes previos a la primera consulta, la modalidad de apego, el temperamento percibido por los padres, haber finalizado o no el tratamiento propuesto, la existencia de antecedentes psicopatológicos en los padres, la estructura familiar, la dinámica familiar y el estilo educativo (ver Tabla 2). De entre todas estas variables, únicamente dos parecen influir en esta muestra en el mantenimiento de psicopatología: La existencia de una dinámica familiar problemática (P=0,001; IC=0,034 – 0,61) y de un estilo educativo incompetente (P=0,001; IC=0,034 – 0,61). El total de los niños y niñas de esta muestra con una dinámica familiar problemática en el 2003 y/o que se hallaban expuestos a un estilo educativo incompetente presentaban continuidad psicopatológica.

Se definió “dinámica familiar problemática” como aquella en la que se dio una o varias de las siguientes características:

– Desacuerdo educativo entre los padres que provoca la desautorización de uno y otro en presencia de los hijos.

– Conflicto de pareja con discusiones frecuentes.

– Presencia de interacciones violentas en el medio familiar: Entre los padres, hermanos. etc.

– Desestructuración familiar, entendiéndola como la falta de continuidad en la convivencia, dificultando el establecimiento de vínculos estables.

Se consideró que existía un “estilo educativo incompetente” cuando predominaba:

– Autoritarismo: Se utiliza exclusivamente el castigo como forma de modelar la conducta.

– Negligencia: Déficit en el aporte de ternura y sobre todo de estructura. Se incluirían los padres incapaces de marcar límites. A menudo está asociado con experiencias infantiles propias, de negligencia o de un estilo educativo muy autoritario.

– Sobreprotección: Padres excesivamente preocupados por la seguridad y el bienestar del hijo, hasta el punto de adelantarse a sus demandas. Por este motivo frenarían el desarrollo del hijo hacia la adquisición progresiva de autonomía y habilidades sociales.

– Imprevisibilidad: Existiría un estilo imprevisible cuando la aportación de ternura y estructura dependiese más del estado de ánimo de los padres que de las necesidades y conductas del hijo, mostrándose alternativamente autoritarios, negligentes e incluso sobreprotectores.

Estos resultados estarían de acuerdo con lo observado por Bowen (1995), Sroufe (1990) y Campbell (1996). El estudio de Lyons-Ruth (1997) relaciona la presencia de trastornos externalizantes con la existencia de un apego desorganizado. En este estudio no se verifica esta relación al no haberse valorado ningún caso con apego desorganizado, pero sí se observa que de los 22 niños y niñas, únicamente 2 presentaban una modalidad de apego seguro y ninguno de los dos presentaba síntomas a los cinco años.

Conclusiones

A partir de estos resultados se puede concluir que cuando persiste algún tipo de trastorno entre la edad preescolar y la escolar, existe continuidad en el tipo de síntomas, internalizantes o externalizantes. En el análisis de lo que sucede cuando dicha continuidad se rompe, en una valoración de seguimiento a los cinco años, se halla que: De los 11 casos que no continuaban presentando trastornos, en cinco de ellos (45,5%) se había producido un cambio en la dinámica familiar, pasando de ser problemática a no serlo, y en 7 de ellos (63,5%) el estilo educativo que en la primera consulta era no competente se había convertido en competente. No queda claro si fue debido al tratamiento o no, pues no todos lo concluyeron. Todos los casos fueron abordados desde una intervención familiar. Cabe señalar, también, que la posible precipitación en dar por finalizado un tratamiento cuando desaparecen los síntomas sin que se haya producido un cambio real en la dinámica familiar puede provocar una recaída y cronificación, como se ha visto en los 2 casos que consultaron por un trastorno adaptativo que aparentemente se resolvió y a los cinco años presentaban un trastorno de características más estables.

Consideramos que los resultados de este estudio ponen de manifiesto la importancia de los abordajes familiares en el tratamiento de los trastornos que presentan los preescolares. En los primeros cinco años de vida se sientan las bases del psiquismo. En la formación de la personalidad tienen suma importancia las experiencias relacionales que van surgiendo de la interacción con los semejantes, sobre todo con las personas que tienen bajo su responsabilidad el cuidado y educación de los niños y niñas. Unas interacciones marcadas por la coerción, la falta de estructura, la incoherencia, la negligencia, la dificultad para establecer vínculos estables, etc., puede determinar la forma de percibir el mundo que les rodea y de relacionarse con él, produciendo psicopatología.

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