Introducción

Los trastornos de personalidad generalmente suelen manifestarse desde la infancia o la ado­lescencia y continúan durante la edad adulta. Se ha encontrado una continuidad significativa en­tre ciertos rasgos de personalidad de la infancia y los problemas generalizados de ajuste psico­social en la edad adulta.

En el paciente límite, la alteración y el tras­torno pueden ir acompañados de retraso y déficit en cualquiera o en todos los aspectos de la personalidad: en la función del yo, en el self y en su sentido de identidad, su capacidad de amar, disfrutar y sentirse respetado; y en el superyó y los objetos internos, una integración pobre y rígida de estos aspectos entre ellos. Estas características deben estar relacionadas con la edad y el nivel de desarrollo del niño.

Basado en el marco psicodinámico, existe una teoría clara y bien fundada de la estructura pa­tológica de la personalidad límite, que es bas­tante estable, aunque sus síntomas varían según el tiempo y el lugar.

Concepto controvertido

El concepto de trastorno de la personalidad en psiquiatría infantil y adolescente es un tema y concepto controvertido. Su uso se contradice con el desarrollo incompleto de la personalidad de los niños y adolescentes y muchos autores opinan que no se puede etiquetar el niño duran­te la edad y etapa de desarrollo con un diagnós­tico que indica una anormalidad persistente en la estructura de la personalidad.

Algunos profesionales prefieren usar térmi­nos como tendencia límite en la infancia, or­ganización límite o borderline, niño fronterizo, prepsicosis o disarmonías evolutivas. Otros profesionales hablan de trastornos de víncu­lo o trastorno de personalidad emergente del niño. Por otro lado, los niños y adolescentes a los cuales nos referimos presentan rasgos de personalidad a largo plazo. Se trata de rasgos como egocentrismo, inhibición, inseguridad, aislamiento, pasividad o comportamiento desa­fiante. En niños con trastorno de personalidad, estas características normales del desarrollo se amplifican, intensifican y son significativamente rígidas, y ocurren en una variedad de entornos tales como en casa, en la escuela y en el patio. Estos rasgos comienzan a interrumpir el desa­rrollo normal y causan angustia y sufrimiento al niño o al adolescente, a los padres y al entorno (Hill, 2002).

El uso del diagnóstico de trastorno de la per­sonalidad está respaldado por los hallazgos de los estudios de seguimiento, que indican que los trastornos de personalidad en niños y adoles­centes son bastante predictivos de una dificul­tad similar ulterior en la adolescencia y la edad adulta (Hill, 2002). Según el estudio del grupo de Nueva York, la mayor parte de los adolescen­tes diagnosticados como trastorno límite de la personalidad (TLP) ya habían presentado pato­logía en la infancia (Normandin, Ensik, Yeomans y Kernberg, 2014). Se trataba de niños vulnera­bles a nivel psicológico, temperamental y socio­cultural. Otro grupo de adolescentes resilientes a nivel sociocultural y psicológico no presenta­ba dificultades en la infancia, pero tenía grandes dificultades al entrar en la adolescencia. Un gru­po de adolescentes no presentaba síntomas ni en la infancia, ni en la adolescencia, pero no po­día afrontar los retos propios de la adolescencia, tales como tener relaciones íntimas, los estudios y el trabajo.

Paulina Kernberg et al. (Kernberg, Weiner y Bardenstein, 2000) describieron en niños y ado­lescentes tres organizaciones psíquicas, neuró­tica, estados límites y de base psicótica, que co­rresponden respectivamente a los tres grupos de trastornos de la personalidad de grupo C, B y A de las clasificaciones actuales.

Otros trastornos comórbidos son muy comu­nes en personas con trastornos de personalidad y predisponen al trastorno o contribuyen a que se desarrolle (Palacio y Dufour, 2003; Palacio, 2018). Por lo general, las dificultades del niño afectan a muchas áreas de la personalidad, el funcionamiento y a la existencia de otros tras­tornos y síntomas. A menudo, implican ansie­dad catastrófica y daños considerables en la vida interpersonal y social.

Se requiere que exista disfunción en, al menos, una de las siguientes áreas: 1) en el ámbito cogni­tivo (por ejemplo, cómo el sujeto experimenta e interpreta cosas, eventos, acciones, intenciones y estados mentales de otras personas), 2) en el dominio emocional (por ejemplo, la incapacidad de sentir satisfacción) y (3) en la actitud hacia los demás y la gestión de la interacción. Según la experiencia clínica, el tratamiento de los tras­tornos de Eje I suele tener poca eficacia si no se toman en cuenta los aspectos desadaptativos de la personalidad.

En este artículo, trataré de dar una breve des­cripción del concepto de trastorno de persona­lidad en la infancia, poniendo énfasis en el tras­torno límite de la personalidad y en el concepto de niño limítrofe y tendencia límite en la infancia. Utilizaré el termino niño limítrofe y TLP, aunque desde punto de vista evolutivo y descriptivo se­ría más conveniente hablar, por ejemplo, de la personalidad emergente o trastorno de perso­nalidad desregulado. Al final, trataré de la impor­tancia de la evaluación del grado de la pertur­bación en el continuo entre sano / grave de la organización de la personalidad emergente.

Conducta observable: polimorfismo de la sinto­matología y presentación clínica en la infancia

Existen niños que tienen un comportamiento inflexible y fuertemente anormal que no encaja en ningún diagnóstico psiquiátrico más que un trastorno de la personalidad (Hill, 2002). Algu­nas características psíquicas, como egocentris­mo, rigidez mental, perfeccionismo, aislamiento o ansiedad, aparecen de manera anormal, a ve­ces en forma extrema, causando sufrimiento y afectando el funcionamiento del niño día a día (Kernberg et al., 2000). Patrones de tempera­mento explosivo, impulsividad, funcionamiento académico deficiente, dificultades en las rela­ciones sociales, niveles cambiantes de funciona­miento del yo e imprudencia son pistas que indi­can que el clínico debería hacer una evaluación de la personalidad.

Los niños limítrofes presentan una sintoma­tología polimorfa (Marcelli y De Ajuriaguerra, 2005; Palacio y Dufour, 2003). Pueden presen­tar trastornos de la alimentación, del lenguaje, del aprendizaje escolar, del comportamiento, somatizaciones, etc. También suelen tener va­rios síntomas propios de los trastornos neuróti­cos, crónicos y recurrentes, tales como miedos, fobias, rasgos histéricos, depresión o rasgos ob­sesivos y compulsivos.

La manifestación del trastorno y los síntomas que predominan en el cuadro clínico dependen de la edad, el nivel del desarrollo del niño, la cua­lidad del apego que el niño ha desarrollado en la primera infancia con sus cuidadores principales y de si predomina el funcionamiento psicótico o neurótico. Los niños con un vínculo inseguro, ambivalente, evitativo o ambivalente-evitativo presentan manifestaciones psicopatológicas de menos gravedad que tienen los pacientes con el vínculo principalmente desorganizado, que tienen un mayor riesgo de desarrollar psicopa­tología y trastornos mentales, como trastornos de personalidad (Zeanah, 2000).

Los niños pequeños (de cuatro a siete años) presentan a menudo cuadros de la línea hipo­maníaca. El niño está excitado, eufórico, inquie­to, hiperactivo y presenta una familiaridad ex­cesiva (Palacio y Dufour, 2003). En sus juegos y fantasías aparecen temas y sentimientos de grandeza.

Los juegos de un niño limítrofe son, a menu­do, inmaduros, monótonos, tienen característi­cas compulsivas y el niño no disfruta con ellos como es habitual en los niños de su misma edad (Kernberg, 2000). Hay muchas manifestaciones tempranas o regresivas, como juegos sexuales orales y anales, agresividad y una ira de propor­ciones excepcionales, que le producen angus­tia. El juego es intermitente. Las imágenes de su propia omnipotencia, o bien su propia impoten­cia y la amenaza de catástrofe, se manifiestan en el juego, el cual tiene inevitablemente un fi­nal terrorífico. El niño no suele jugar en grupo con otros niños, a veces debido a que proyecta agresividad en ellos o bien porque sus compa­ñeros le rechazan. Estos niños, a menudo, pre­sentan en su juego indicios de haber padecido traumas físicos o psicológicos.

En la edad de latencia o cuando el niño em­pieza la educación primaria, se observan más a menudo manifestaciones de tipo depresivo, tales como tristeza e inhibiciones importantes (p. ej., en las relaciones interpersonales y en el aprendizaje), pensamientos e ideas de auto­desvalorización, pérdida, muerte y tendencia a aislarse (Palacio y Dufour, 2003). Los niños que recurren principalmente a defensas maníacas tienden más fácilmente a las actuaciones, a ve­ces autodestructivas y autoagresivas, relaciona­das con comportamientos imprudentes o teme­rarios.

Hay niños que presentan una personalidad como si, que imitan a los demás, se adaptan en todo tipo de situaciones y suelen ser poco es­pontáneos (Palacio y Dufour, 2003). Otros niños les llaman ‘’copión’’ o ‘’mando a distancia’’. Otros niños fronterizos presentan más bien afectivi­dad negativa generalizada, acciones agresivas e implicación relacional inestable y explosiva con los demás. Son niños que necesitan mantener­se en la proximidad inmediata del cuidador, que no toleran la separación; no pierden de vista al adulto fuera ni dentro de su propia casa, por el miedo de perder el cuidador o a que ocurra algo catastrófico en la ausencia del otro. Este tipo de conducta de “mosca cojonera” o “perro faldero” suele generar irritación, desesperación y recha­zo en sus padres.

Criterios diagnósticos del TLP

La condición principal para el diagnóstico de TLP es que se cumplan los criterios de diagnós­tico generales para el trastorno de la personali­dad (Tabla 1 del anexo). Según el DSM-V (APA, 2013), el TLP se describe como un patrón do­minante de inestabilidad de las relaciones inter­personales, de la autoimagen y de los afectos, e impulsividad intensa, que comienza en las pri­meras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos.

El diagnóstico de cualquier trastorno de la personalidad requiere que existan alteraciones o trastornos graves y generalizados del compor­tamiento del sujeto. Además, que la forma en que experimente su entorno y tales alteraciones o trastornos no sean causados por factores or­gánicos o cualquier otro trastorno mental (Hill, 2002). Las perturbaciones también deben des­viarse de lo que es normal para la edad, acep­table en la cultura circundante y causar daños o problemas al propio individuo y al entorno. Otro requisito es que los problemas persistan a largo plazo: en el caso de los niños, durante al menos un año, a diferencia de los adultos, en los cua­les se requiere que presenten síntomas al me­nos durante cinco o seis años. Los fenómenos asociados con la patogénesis del trastorno se detectan en varios ámbitos como en casa, en la guardería o escuela y en el tiempo libre.

Comorbilidad

Los niños limítrofes experimentan un estado de estrés psicológico constante. Les es difícil mantener un nivel constante de atención, de funcionamiento y de actividad, lo cual da lugar a dificultades de aprendizaje en la escuela y pro­blemas en situaciones grupales, por ejemplo. Incluso a los padres les resulta difícil soportar los arrebatos emocionales de estos niños. Los niños sienten que no les comprenden ni les tole­ran. Pueden perder contacto con la realidad en situaciones estresantes, pero, por lo demás, su sentido de realidad es apropiado para su edad.

Primero se diagnostican y tratan los trastor­nos de Eje I, incluidos los trastornos específicos del desarrollo. Los niños con trastorno límite a menudo están deprimidos y presentan sinto­matología polimorfa propia de varios trastornos psiquiátricos (Palacio y Dufour, 2003). Esto está relacionado con su incapacidad para disfrutar de actividades y retos evolutivos relacionados con la edad y sus experiencias de repetidos mal­entendidos y rechazos. Cuando el niño presen­ta problemática de Eje II, los trastornos de Eje I suelen responder mal al tratamiento si no se tiene en cuenta la problemática de carácter y de su estructura psíquica.

Algunos de los síntomas del trastorno límite y del trastorno de espectro autista, como la in­terferencia en las relaciones interpersonales, fal­ta de empatía, la rigidez mental y los intereses unilaterales, se superponen. La impulsividad y, a veces, la hiperactividad son comunes con el trastorno de déficit de atención con hiperactivi­dad (TDAH). La impulsividad, la hiperactividad y la falta de empatía pueden ser de base orgá­nica o secundarias a problemas de interacción, autoestima, depresión y otros problemas de comportamiento psicológico. Por otro lado, la experiencia clínica muestra que los trastornos neuropsiquiátricos (o la presencia de rasgos de dichos trastornos), trastornos de regulación y una alta sensibilidad aumentan la vulnerabilidad y la predisposición del niño a tener experiencias interpersonales adversas, de forma crónica, las cuales afectan su concepto de sí mismo y el de­sarrollo de la personalidad. Todo ello aumenta el riesgo de que el niño desarrolle sintomatolo­gía compatible con un TLP u otro trastorno de personalidad en un entorno poco contenedor, además de sufrir déficits o dificultades consti­tucionales. Es necesario hacer un diagnóstico diferencial de trastornos neuropsiquiátricos de base a la hora de plantear el tratamiento. Es im­portante tener idea de cuál es el origen del tras­torno al diseñar el tratamiento. Tanto los aspec­tos constitucionales como ambientales forman parte de la etiología de los síntomas y afectan al desarrollo de la personalidad.

Trastorno límite de la personalidad en la etapa del desarrollo del niño

El trastorno límite en niños interfiere con el desarrollo psicológico normal o produce un re­traso o bloqueo del desarrollo y un déficit en el funcionamiento cognitivo (Álvarez, 2000, 2004; Palacio y Dufour, 2003). Desde el pun­to de vista del desarrollo, los niños fronterizos no han logrado alcanzar los objetivos de las di­ferentes etapas del desarrollo. Debe prestarse atención a los retrasos, distorsiones diversas o bloqueos y detenciones en el desarrollo. Por lo tanto, para el clínico es crucial considerar cuá­les serían los logros del desarrollo apropiados para la edad del niño que consulta y cuál sería la conducta adecuada o qué habilidades debe­ría haber adquirido el niño en cada etapa evo­lutiva.

La organización límite aparece en los niños que han sufrido trastornos graves del apego con sus cuidadores principales cuando eran be­bés (Zeanah, 2000). Estos bebés pueden pre­sentar trastornos del humor como depresión o tipo hipomaníaco.

En el caso del apego desorganizado, el bebé se ha criado en un entorno que le es hostil e im­predecible. El niño vive en un dilema constante: necesita recibir cuidados de sus padres, pero a la vez no puede confiar, tiene miedo y tiende a alejarse de ellos. Esto hace que el niño se com­porte de forma contradictoria y puede estar en alerta constante para evitar situaciones aversi­vas. El niño tiene miedo a explorar y no recibe nuevos estímulos. Tiene la idea de que es malo y no merece ser bien cuidado (Zeanah, 2000; O’Connor, 2002).

Los niños pequeños limítrofes en edad pre­escolar suelen tener dificultad para separarse de su madre. Algunos, al contrario, no parecen mostrar angustia alguna ante la separación o di­ferenciar entre el cuidador y el extraño (Zeanah, 2000; O’Connor, 2002; Palacio y Dufour, 2003). Estos niños se acercan a todo el mundo mos­trando una familiaridad excesiva ante un adulto no conocido sin presentar ansiedad ante un ex­traño, lo que sería apropiado en estas edades. Tienen dificultad en distinguir entre los están­dares de bueno y malo, lo moralmente adecua­do e inadecuado, y presentan dificultad para la regulación emocional y para expresar toda una variedad de sentimientos modulados y en el control de impulsos.

Los niños en edad escolar pueden mostrar dificultad en tener un sentido claro del rol e identidad de género en su juego y fantasía. La regulación emocional y el control de impulsos siguen siendo precarios. Pueden mostrar triste­za o sentirse aburridos y no disfrutan de manera apropiada a su edad de la interacción con sus iguales ni de la independencia que comienzan a adquirir con respecto a sus padres. No han po­dido resolver el complejo de Edipo por medio de los canales sublimatorios ni la represión, ni han adquirido la noción de constancia objetal ni de su self. Pueden tener pensamientos e ideas de muerte y conductas autoagresivas. También pueden mostrarse muy inhibidos, lo cual puede afectar el rendimiento escolar.

En la preadolescencia y adolescencia, vemos pacientes que no han desarrollado un sentido de identidad o un pensamiento abstracto ade­cuado para su edad. Muestran poco interés en adquirir autonomía con respecto a la familia y disfrutan poco de ella. La identidad sexual y la capacidad de intimidad son limitadas y las fantasías masturbatorias suelen estar conecta­das con material pregenital tales como temas sádicos anales y orales. El rendimiento en el estudio, a menudo, está por debajo de sus ca­pacidades y no han podido desarrollar amista­des profundas y disfrutar de las relaciones in­terpersonales. Pueden tener ideas y conductas autodestructivas.

En el paciente límite, la alteración y el trastor­no pueden ir acompañados de retraso y déficit en cualquiera o en todos los aspectos de la per­sonalidad: en las funciones del yo, en el sentido del self, su capacidad de amar, disfrutar y sen­tirse respetado, en el superyó y en las represen­taciones de los objetos internos (Kernberg et al., 2000).

En la edad de latencia tardía, los niños ya sue­len tener la capacidad de poder dar una des­cripción bastante rica y profunda de su vida, de sus intereses, de sí mismos y de los objetos im­portantes. En la evaluación del niño pequeño se pone más énfasis en la cualidad del juego, los dibujos y en los comentarios que el niño hace de ellos. La observación del niño y su interac­ción con los cuidadores e iguales en distintos entornos, la interacción con los demás y con el terapeuta da información tanto de la realidad externa como del mundo interno del niño. No se puede evaluar un niño sin conocer a su fami­lia. Los niños mayores son capaces de hablar de sus intereses, amigos, valores, miedos, preocu­paciones, síntomas y otras posibles dificultades que tienen.

En conclusión, al evaluar el niño no solo se tienen en cuenta los síntomas descriptivos de los ejes I y II (rasgos de carácter o personalidad emergente) sino también el nivel de desarrollo evolutivo del niño y los elementos estructurales psicológicos.

La concepción psicodinámica del TLP y el niño limítrofe

Según la teoría psicodinámica, la personali­dad limítrofe, fronteriza o borderline, con la or­ganización conflictual correspondiente, se ca­racteriza por la debilidad de la estructura del yo, que se manifiesta en fluctuaciones rápidas en el funcionamiento de este. El trastorno o di­fusión de la identidad y los niveles cambiantes de organización y funcionamiento del yo son los aspectos fundamentales del niño y adoles­cente limítrofe.

Predomina el recurso a defensas rígidas, pri­mitivas y el niño experimenta como normal (egosintónicos) una regresión de sus procesos de pensamiento (Álvarez, 2004; Kernberg et al., 2000; Palacio y Dufour, 2003). Las repre­sentaciones de las primeras relaciones son in­satisfactorias y son vividas fácilmente de forma paranoide. Los impulsos son poderosos, primi­tivos y, a menudo, hostiles. Los niños limítrofes presentan alteraciones importantes de las rela­ciones interpersonales, especialmente una ex­cesiva dependencia con respecto a los cuidado­res primarios (Chethik, 2000). Desarrollan una ansiedad intensa y difusa, un pánico, cuando la ansiedad-señal que predice los peligros norma­les es deficiente (Álvarez, 2000). Presentan un nivel alto de impulsividad y una capacidad de regulación emocional precaria.

El desarrollo de la separación-individuación del paciente limítrofe ha sido parcial (Mahler, 1952, 1968). Su mente usa formas de funcio­namiento tempranas tales como la escisión, el pensamiento mágico y la omnipotencia, y pre­domina la posición esquizo-paranoide (Klein, 1935, 1940, 1946). El retraso en el desarrollo o las disarmonías evolutivas puede darse en cual­quiera o en todas las áreas de la personalidad: las funciones del yo, la experiencia personal, el sentido de la identidad, la capacidad de amar, disfrutar, el respeto por sí mismo, así como en las funciones del superyó y en los objetos inter­nos (Álvarez, 2000).

Los elementos estructurales

A continuación, presentaré elementos estructu­rales psicológicos que corresponden a una orga­nización límite de la personalidad en desarrollo.

Sentimiento de identidad

Los niños limítrofes no tienen un sentido de self, una imagen de sí mismo o de la yoidad di­ferenciado. Otto Kernberg (1984) habla de la integración dinámica de la experiencia y la con­ducta subjetiva de la persona. También habla de la diferencia entre la identidad integrada y de síndrome de la difusión de identidad.

Un niño en edad de latencia tardía ya tiene y puede dar ya una descripción de la imagen que tiene de sí mismo y de un objeto importante ge­nuina, compleja, integrada y profunda. También es capaz de reconocer aspectos ambivalentes y contradictorios, negativos y positivos de sí mis­mo y del otro significativo. Estos mismos aspec­tos se pueden observar en el juego de un niño más pequeño. Su experiencia de sí mismo y de otros tiene continuidad en tiempo y en diferen­tes contextos. El niño es capaz de poner esfuer­zos en trabajo escolar y de desarrollar intereses a largo plazo y puede tener y disfrutar de amis­tades profundas. Ha desarrollado buenas capa­cidades de regulación emocional y autocontrol y tiene autoestima y una imagen de sí mismo positiva y realista.

El niño limítrofe presenta trastorno o difusión de la identidad como consecuencia de déficits y del uso de mecanismos de defensa primitivos (Kernberg et al., 2000). Se manifiestan en la di­ficultad que tiene el examinador para descubrir al sujeto genuino y auténtico de su vida afec­tiva y pulsional. La relación que tiene consigo mismo es contradictoria y el niño puede presen­tar un aspecto de él, negativo o positivo, como si fuera representativo de toda su persona. Sin embargo, si se confronta este aspecto, el niño suele ser capaz de dar una descripción más in­tegrada de él mismo. El niño puede describirse a sí mismo tal y como los demás le perciben, tiene dificultades para ofrecer una descripción de una experiencia subjetiva que haya tenido y siente poca curiosidad por sí mismo. Además, su percepción de sí mismo y de otras personas es en blanco y negro y varía de un momento a otro. Su imagen corporal suele ser negativa o distorsionada. A menudo no tiene una identidad u orientación sexual clara o presenta una inhi­bición sexual cuando, por ejemplo, las fantasías edípicas están demasiado cercanas a la cons­ciencia. El niño limítrofe puede percibirse a sí mismo diferente o sin continuidad de una situación o momento a otra; le falta la constancia del self. Le cuesta pensar y trabajar a largo plazo para lograr gratificación, lo cual se debe a la falta de constancia objetal, es decir, falta de la integra­ción de las representaciones internas de un ob­jeto suficientemente bueno. No disfruta de las actividades, el juego o las relaciones interper­sonales que tiene. Suele tener un sentimiento de apatía, anhedonia, aburrimiento, inutilidad, vacío y depresión crónica. A menudo, los igua­les y los padres tienen dificultad para tolerar los síntomas del niño.

El sentido de self está perturbado, hay un sen­timiento de desconfianza, terror a desintegrar­se. El niño puede sentir que no puede sobrevivir sin el objeto.

Pulsiones e impulsos

Los niños limítrofes intentan lidiar con la agre­sión pregenital primitiva (Álvarez, 2004; Chethik, 2000; Marcelli y De Ajuriaguerra, 2005; Palacio y Dufour, 2003; Palacio, 2018). En el desarrollo normal, cuando un niño puede abandonar el mecanismo de defensa temprano de escisión en bueno y malo, el mundo malvado y agresivo es menos aterrador. Por ejemplo, las imágenes de la madre enfadada pueden convertirse en parte de la buena madre de la que depende, así la ma­dre enojada no es tan aterradora. El niño limítro­fe sigue sintiendo el terror primitivo temprano ante el mundo exterior malo, lo cual afecta a su desarrollo evolutivo.

Los niños limítrofes funcionan principalmente a niveles pre-edípicos y en momentos de alta tensión, estrés, miedo o regresión por la causa que sea, la ansiedad se caracteriza por senti­mientos primitivos de desintegración y aniqui­lación (Álvarez, 2004; Chethik, 2000; Palacio y Dufour, 2003; Palacio, 2018). La propia ansie­dad-señal se experimenta como una amenaza abrumadora más que como una advertencia.

Las fantasías agresivas hacia los objetos internos primitivos generan a menudo an­gustias catastróficas que se caracterizan por el sentimiento de destrucción de los obje­tos y afectan la continuidad y la integridad del yo (Álvarez, 2000; Álvarez, 2004; Chethik, 2000; Palacio y Dufour, 2003; Palacio, 2018). El elemento dinámico central es la fluctuación de su funcionamiento mental con angustias muy violentas, catastróficas, ante las que recurre de manera defensiva a un funcionamiento psicóti­co, sobre todo angustias persecutorias (Kern­berg, 1984). Los niños limítrofes tienen acceso a una problemática depresiva. Sin embargo, tie­nen dificultad para experimentar sentimientos depresivos de la preocupación por el objeto y la culpa reparatoria características de la posición depresiva (Palacio y Dufour, 2003). Hay una po­breza de las fantasías libidinales y este desequi­librio pulsional está en la base del sentimiento de ser incapaz de preservar vínculos con obje­tos internos indemnes, y la dificultad de conser­var el sentimiento de ser el dueño de su propia vida, un agente libidinal.

Algunos niños limítrofes se retiran del mun­do real y se cierran a su propia vida de fantasía (Chethik, 2000). Dentro del mundo imagina­rio tratan de dominar los peligros. Su vida de fantasía está llena de monstruos agresivos, una representación del mundo escindido de la fase narcisista de desarrollo. El niño domina mágica­mente el peligro al volverse súper fuerte para vencer a todos los adversarios y amenazas. Conserva las soluciones mágicas típicas del pe­ríodo narcisista de la vida. Los niños limítrofes luchan continuamente con la agresión primiti­va y no logran neutralizar el impulso agresivo, como ocurre en el desarrollo sano.

Manifestaciones no específicas de la debilidad del Yo

Al niño limítrofe le resulta difícil expresar y verbalizar sus emociones y contener la an­siedad. Su capacidad para regular su estado emocional, dirigir y mantener su atención y mentalizar es reducida y/o nula en situaciones de estrés. Tiene consciencia funcional de sus emociones, pero su tolerancia a la ansiedad y frustración es baja. El sentimiento de impoten­cia crea una profunda vergüenza que el niño puede experimentar como una destrucción de sí mismo. No sólo resulta afectada la función simbólica, sino también la capacidad del yo de representarse la experiencia psíquica (Álvarez, 2004; Chethik, 2000; Palacio y Dufour, 2003; Palacio, 2018).

El niño tiene dificultad en pensar o sentir el presente. Pensar generalmente es insoportable, sobre todo bajo un afecto intenso, y el niño limí­trofe tiende a tener un pensamiento concreto. Presenta grandes dificultades en conectar con sus estados mentales y los de los demás a me­nudo le dan miedo y/o pánico.

Con la vivencia de destrucción y derrumba­miento catastrófico de sus objetos internos, el niño limítrofe vive también un derrumbamiento del sentimiento de sí mismo y de algunas fun­ciones del yo, en particular de la función sim­bólica (Álvarez, 2004; Chethik, 2000; Palacio y Dufour, 2003; Palacio, 2018). Los trastornos de pensamiento parecen estar ligados a la intensi­dad de esta problemática catastrófica y se ca­racterizan por una irrupción del proceso primario en un proceso de pensamiento bajo la égida del proceso secundario. A veces surgen momentos de inhibición en el proceso de pensamiento por desbordamiento catastrófico ligados a intensas pulsiones agresivas contra sí mismo y contra los objetos internalizados. Se puede tratar de una re­tirada de tipo esquizoide como forma de protec­ción ante intensas vivencias de persecución o de su propia destructividad (Álvarez, 2004; Chethik, 2000; Palacio y Dufour, 2003; Palacio, 2018).

Predomina el funcionamiento precario del yo débil, que comúnmente se asocia con muchos niños limítrofes (Álvarez, 2004; Chethik, 2000; Palacio y Dufour, 2003; Palacio, 2018). En ge­neral, es tarea del Yo en el desarrollo normal manejar y negociar las amenazas que provienen de fuentes internas o externas. Por ejemplo, en la edad escolar se espera que el niño pequeño normal (de cuatro a seis años) se adapte a una nueva situación y a la función de la escuela y aprenda allí, a pesar de estar separado de la madre. El yo del niño pequeño generalmente puede hacer frente a las amenazas potencia­les de este nuevo entorno y puede confiar en los nuevos sustitutos de la madre en la escuela (Chethik, 2000).

El niño limítrofe no suele tener la capacidad del yo para adaptarse a nuevos entornos. Pare­ce estar constantemente traumatizado y no te­ner un sistema adaptativo o defensivo efectivo para negociar los retos del entorno diario. Hay niños que construyen un muro de aislamiento y fantasía que les separa radicalmente del mun­do real. Tienen dificultad para relacionarse de manera adecuada para la edad; a menudo, los iguales les rechazan y no se adaptan en los jue­gos grupales. Se aferran a objetos externos, so­bre todo a los padres, para manejar la ansiedad; a veces, para mantener el juicio de realidad y que estos funcionen como un yo auxiliar que les proporcionen una fuente de seguridad. Las dificultades emocionales perjudican el funcio­namiento general del niño y frecuentemente la capacidad de aprender y el rendimiento acadé­mico se ven afectados, funcionando por debajo de sus capacidades potenciales.

En el niño limítrofe, predomina el recurso a defensas primitivas, maniacas o psicóticas, como la escisión, la negación, la proyección masiva, la omnipotencia, la idealización, la des­valorización y la identificación proyectiva (Ál­varez, 2004; Chethik, 2000; Palacio y Dufour, 2003; Palacio, 2018; Kernberg et al., 2000). Las defensas tienden a ser rígidas. El niño no tolera la ambivalencia, tiene poca tolerancia a la frus­tración y a la ansiedad, y muestra un déficit en sus capacidades de comprometerse en activi­dades, objetivos o relaciones a largo plazo y de adaptación en general. Las características, en el extremo de la posición esquizo-paranoide, son escisión, fragmentación y proyección excesivas; también, identificación proyectiva, con la con­secuencia de que el niño tiene un yo débil y una débil confianza en un buen objeto.

Los niños limítrofes recurren a menudo a las defensas melancólicas que se basan en la iden­tificación del yo con objetos internos dañados o destruidos por los ataques de un superyó identi­ficado con un objeto perseguidor (Álvarez 2000; Palacio y Dufour, 2003). Las defensas melancó­licas se alternan con el uso del control omnipo­tente. Las identificaciones narcisistas derivan de mecanismos de identificación proyectiva con objetos parciales, idealizados, que van acompa­ñadas de proyecciones en el entorno (Palacio y Dufour, 2003). El terapeuta se vuelve a menudo el depositario de aspectos desvalorizados del niño que este no tolera. Los objetos idealizados despiertan una envidia intensa, ya que nunca se puede alcanzar un estado ideal como el que es­tos tienen (Palacio, 2018).

Anna Álvarez (2004) señala la importancia de distinguir entre la utilización de control omni­potente versus la omnipotencia defensiva, que enmascara una necesidad desesperada de auto­estima negativa. El niño no tiene un sentido de agencia e iniciativa con esperanza y confianza, sino que, en cambio, puede mostrar una nega­ción maníaca, ataques controladores a la vida y a la libertad del objeto o del self. Algunos niños presentan defensas obsesivas. Debido a la esci­sión continúa, el mundo malvado sigue estando lleno de horrores tempranos y primitivos y el niño a menudo bloquea lo bueno fuera de su yo (Álvarez, 2004).

En el niño limítrofe, el juicio de realidad está conservado, aunque puede ser frágil (Kernberg et al., 2000). Puede tener alteraciones tempora­les del sentido de la realidad, que se manifiestan principalmente mediante alucinaciones visuales y auditivas. También debido a la tendencia a la regresión y paranoia, tiende a hacer interpreta­ciones distorsionadas sobre las intenciones del otro, las cuales se corresponden con los roles activos de sus objetos internos en cada momen­to. Las fluctuaciones en el funcionamiento del niño con momentos de tipo psicótico se deben a la intensidad excesiva de la problemática ca­tastrófica que ya no le permite mantener inter­nalizada su conflictividad psíquica.

También debe prestarse atención al posible déficit o hostilidad en el superyó del niño, su objeto interno u otro representativo (Álvarez, 2004; Chethik, 2000; Palacio y Dufour, 2003; Palacio, 2018). El niño puede tener problemas en la distinción entre el bien y el mal y poca ca­pacidad de sentir culpa y arrepentimiento si ha hecho algo malo o ha causado daño al otro. Al­gunos niños tienen conductas antisociales. El ni­vel de vergüenza puede ser intolerable y a veces el niño no tolera la culpa y niega totalmente sus sentimientos vulnerables, lo cual afecta a cómo experimenta el castigo, si tiene deseo de repa­rar el daño que ha causado, el nivel de empatía y generosidad. También se valora las valores e ideales del niño y su capacidad de trabajar para alcanzarlas. Estas características deben estar re­lacionadas con su edad y su nivel de desarrollo.

Las manifestaciones del superyó, dependien­do de su severidad, pueden ir desde prohibicio­nes severas de los impulsos edípicos hasta in­tensos sentimientos de persecución interna, que provienen de elementos superyoicos parciales arcaicos (Álvarez, 2004; Chethik, 2000; Palacio y Dufour, 2003; Palacio, 2018). El ideal del yo puede ser la imagen del superyó o el motor de un funcionamiento yoico que se esfuerza por sa­tisfacer las exigencias de este ideal, característi­cas de personalidades narcisistas. Este ideal del yo tiende a tomar formas persecutorias y, para sostenerlas, el niño recurre a un desplazamiento de la agresividad que revela un intento de iden­tificación con objetos idealizados-persecutorios (Palacio y Dufour, 2003; Palacio, 2018).

Relaciones objetales internas y relaciones in­terpersonales

Los niños limítrofes suelen relacionarse con objetos sobre una base de satisfacción de ne­cesidades, que es una forma temprana de vin­culación de objetos asociada con los procesos narcisistas o simbióticos del desarrollo (Chethik, 2000). El objeto ideal cumplirá todos los deseos y el niño indefenso depende totalmente del ob­jeto para sobrevivir.

También persiste la inestabilidad de la repre­sentación del objeto, la falta de constancia del objeto libidinal y el mantenimiento precario de la catexis en él. La separación de los padres es particularmente difícil porque el niño no es ca­paz de guardar una imagen buena en su mente de un objeto ausente (Álvarez, 2000). Debido a que el niño necesita al objeto como un auxiliar del yo, proveedor de la seguridad, destinatario y contenedor de partes insoportables escindi­das del yo, depende completamente del objeto. Espera que este objeto totalmente bueno cum­pla todos sus deseos. También exige atención constante porque teme que, si el objeto muestra independencia, este puede abandonarle o desa­parecer. Las relaciones interpersonales y la inde­pendencia con respecto a los padres no propor­cionan la satisfacción normal que corresponde a la edad del niño, sino que los niños limítrofes a menudo experimentan pánico y terror al sepa­rarse del objeto que les mantiene a salvo.

Algunos niños se retiran de los objetos y de las relaciones reales debido al dolor percibido y la falta de satisfacción y contención emocional en el mundo real, y se dirigen al mundo de fantasía con objetos ficticios, satisfactorios y omnipoten­tes (Álvarez, 2004; Chethik, 2000). Pueblan su vida de fantasía con los objetos omnipotentes, protectores y satisfactorios que necesitan. Los superhéroes pueden servir como salvadores. Las frustraciones, a veces malos tratos perci­bidos del objeto real externo, empujan al niño a desarrollar un amplio mundo de fantasía y una postura esquizoide en la cual se retira a una vida de fantasía narcisista y omnipotente. Esta es una solución típica para muchos niños limítrofes que han desarrollado un vínculo pre­dominantemente inseguro evitativo o desorga­nizado.

Trasferencia y contratransferencia

La interacción con un niño con un trastorno límite está muchas veces sujeta a una exigen­cia compulsiva y a un control omnipotente (Ál­varez, 2004; Chethik, 2000; Palacio y Dufour, 2003; Palacio, 2018). El niño trata a los demás de manera arbitraria e intenta manipular, sedu­cir y forzar a otra persona según los roles de su propio mundo interno que se activan en un mo­mento dado. Estos roles de sus objetos internos cambian rápidamente, como también el afecto predominante de cada momento.

Bion (1962, 1965) sugirió que algunos tipos de identificaciones proyectivas, como proyeccio­nes destructivas de partes no deseadas del pa­ciente, podrían estar expresando la necesidad de comunicar algo a alguien en un nivel muy pro­fundo y primitivo. Muchos de los estados expe­rimentados en la posición esquizoide-paranoide pueden verse como intentos de lograr el equili­brio y expresar necesidades desesperadas. Bion comparó la contención y transformación del analista de los sentimientos y pensamientos del paciente con las primitivas pero poderosas co­municaciones preverbales que tienen lugar en­tre madres y bebés. Es así cómo los sentimien­tos se vuelven soportables y los pensamientos se vuelven pensables. A través del análisis de la relación transferencia-contratransferencia, el terapeuta puede tener acceso a estos estados mentales primitivos no verbales y evaluar la ca­pacidad o incapacidad de contención del ob­jeto interno del niño y ofrecer comprensión (o intentos de comprender algo incomprensible) y contención, tal como pasa en la primera relación madre-bebé.

El niño lucha contra la ansiedad sobre cómo manejar el miedo o el odio hacia un objeto per­seguidor (Álvarez, 2004; Chethik, 2000; Palacio y Dufour, 2003; Palacio, 2018). En la relación transferencial, notamos a menudo que el niño se retira de la relación y se aísla. En el momento de evolución de un estado paranoide a una relación de objeto más positiva o de confianza, el niño puede volver a retirarse a estados de descon­fianza que conoce bien. Esto no ocurre necesa­riamente porque, de repente, el niño se siente nuevamente perseguido, sino porque no sabe cómo manejar los buenos sentimientos, posible­mente desconocidos para él. El lado positivo de la personalidad del paciente puede estar muy poco desarrollado (Álvarez, 2004).

A menudo, el niño fronterizo tiene dificultad en la modulación y regulación de los estados de excitación sobre un objeto excitante. En estos momentos, el niño puede alejarse de nosotros solo para tratar de calmarse de la única manera que sabe (Álvarez, 2004). El niño no ha tenido experiencias contenedoras de relación con el objeto que ayuda a regular emociones intensas excitantes o intolerables.

Trastorno límite de la personalidad en la ado­lescencia

Se puede concebir al trastorno límite de la personalidad en la adolescencia desde dos perspectivas. Desde la perspectiva de la psico­patología del desarrollo, es comprensible que un niño limítrofe que tenga debilidades en la estructura de la personalidad y en las relacio­nes interpersonales tenga serias dificultades en la adolescencia. El desarrollo puede detenerse en la adolescencia o conducir al colapso men­tal (Laufer y Laufer, 1984). Las características borderline que hasta ahora no eran manifiestas pueden volverse más difíciles. Por otro lado, la adolescencia, la segunda etapa de separación e individuación, también ofrece nuevas oportuni­dades para corregir el desarrollo desviado o es­tancado en las etapas anteriores (Blos, 1967). La red de amistades interpersonales que suele am­pliarse en la adolescencia y los nuevos intereses crean la base para una oportunidad de un desa­rrollo corrector y positivo. La sensación psíqui­ca de ligereza propia de un adolescente permite elaborar ansiedades y conflictos no superados. Sin embargo, en el caso de un adolescente limí­trofe, es imprescindible la asistencia terapéutica profesional. El segundo enfoque se basa en los criterios de diagnóstico para el trastorno límite de la perso­nalidad en la edad adulta. La personalidad adul­ta madura, que es la referencia presunta para estos criterios, es un objetivo del desarrollo ju­venil y, por lo tanto, la aplicación de los crite­rios a los adolescentes debe tener en cuenta las etapas previas y el estado actual del desarrollo del paciente adolescente. En el trastorno límite, se preserva el sentido de realidad, pero la difu­sión de identidad es obvia (Normandin, Ensink, Weiner y Kernberg, 2021). En la latencia, la iden­tidad y el juicio de realidad normalmente están equilibradas y controladas, en parte por las rela­ciones objetales externas. En la adolescencia, el joven comienza tomar distancia de los padres, que hasta ahora han hecho la función de yo au­xiliar. Por lo tanto, a medida que las estructuras de personalidad involucradas en el desarrollo de la adolescencia se flexibilizan, a la vez que el jo­ven se aleja y separa de los padres, pueden apa­recer muchas características que se asemejan a las propias de un estado fronterizo.

Una crisis de identidad (Erikson, 1968) puede parecerse, vista desde fuera, a un estado fronte­rizo. Los cambios hormonales y neurobiológicos y la falta de validación de la percepción de sí mismo en las interacciones con los demás pue­den provocar una sensación de confusión en el adolescente. Un joven fronterizo presenta difu­sión de identidad, mientras que un joven que atraviesa la crisis de la adolescencia tiene una identidad integrada y tiene la capacidad de dar una descripción genuina, profunda, compleja e integrada de sí mismo y de un objeto importan­te (Normandin et al., 2021). Reconoce y tolera aspectos ambivalentes y contradictorios de sí mismo y del otro significativo.

Los pacientes con una organización borderli­ne de la personalidad padecen el síndrome de difusión de la identidad y del trastorno del de­sarrollo (Terr y Kernberg, 1990; Tackett, Balsis, Oltmanns y Krueger, 2009). Puesto que pre­dominan en ellos las relaciones de objeto in­ternalizadas agresivas sobre las idealizadas, el paciente ha tenido mucha dificultad para inte­grar tanto el concepto de sí mismo como el de los objetos (Kernberg, 2006; Normandin et al., 2021). El yo de estos pacientes quedó fijado en un nivel en el que imperaban los mecanismos de defensa primitivos. Los afectos negativos, agre­sivos y persecutorios aparecen radicalmente separados de los afectos ideales y libidinales.

Se ha sugerido que la ansiedad o la depresión neurótica severa en la adolescencia podría con­ducir al aislamiento y a la interrupción de las re­laciones sociales, una situación que se asemeja a un estado límite. La incoherencia del adolescen­te o sus conductas llamativas propias de la crisis de identidad pueden parecerse a la difusión de identidad. Por otro lado, los síntomas neuróticos y la alteración de la conducta del adolescente pueden ser causados por un trastorno estructu­ral más grave, el trastorno límite. Las reflexio­nes, imágenes y experimentos relacionados con el desarrollo sexual del adolescente también deben distinguirse de los síntomas patológicos similares del trastorno límite de la personalidad. También el trastorno psicótico que comienza en la adolescencia, inicialmente, puede parecerse a un trastorno límite. En el diagnóstico de un posible trastorno de la personalidad y su eva­luación no es decisivo tanto la gravedad de los síntomas que un joven puede presentar en un momento dado sino la presencia o ausencia del síndrome de la difusión de la identidad. El juicio de realidad se mantiene en los estados fronteri­zos, aunque estos adolescentes pueden regre­sar a modalidades paranoides de pensamiento (Yeomans, Clarkin y Kernberg, 2015).

La gravedad de los trastornos mentales gra­ves aumenta en la adolescencia. Es importan­te que los adolescentes que padecen síntomas psiquiátricos tengan acceso a una evaluación diagnóstica por un especialista y al tratamiento adecuado lo antes posible. El papel de la aten­ción primaria de salud es identificar y detectar a estos jóvenes en una etapa temprana y hacer una evaluación inicial de su situación y, si es ne­cesario, derivarlos rápidamente a atención mé­dica especializada.

Nivel estructural de trastorno basado en su gravedad

Para poder caracterizar los aspectos de la sa­lud mental del niño o su posible trastorno hay que valorar los rasgos de personalidad o carác­ter emergentes. Estos rasgos se sitúan en el es­pectro que va de sano a ligeramente, modera­damente o severamente disfuncional. También permiten valorar el nivel estructural de la perso­nalidad emergente.

La evaluación de los elementos estructura­les psicológicos da información sobre el nivel y tipo de trastorno. Tal como he descrito antes, se atiende a las áreas principales del funciona­miento psíquico, es decir, el nivel de desarrollo del yo, la naturaleza del sentido del self y la na­turaleza de los objetos internos u otro repre­sentativo (representational other). Esto da luz sobre dónde está el niño en el continuo reac­tivo-neurótico-borderline-psicótico, nivel alto o bajo, y sobre el grado de ansiedad, persecución, paranoia, desesperación, impulsividad, psicopa­tía, perversión, adicción o trastorno del pensa­miento, etc. (Álvarez, 2004).

La dimensión vertical, el continuo entre la psi­cosis y la neurosis, describe tanto los grados de patología como el nivel de funcionamiento del yo, y es útil como una guía aproximada del mun­do interno del niño. La evaluación da indicación sobre la agudeza o cronicidad de todos o algu­no de estos elementos y de cuán lejos debería llegar el niño para alcanzar el desarrollo normal (Álvarez, 2004). Por ejemplo, un niño que ma­nifiesta alteraciones de la conducta aparente­mente graves puede estar actuando unas difi­cultades intrapsíquicas de diferente gravedad. Se puede tratar de unas conductas reactivas de una situación externa de corto plazo que ni el niño ni su entrono son capaces de contener en el momento. Si el niño tiene una base suficien­temente segura sin un trastorno del vínculo de base, la situación se normaliza rápidamente una vez que se elimina el estresor que ha desenca­denado el trastorno. El niño que presenta un trastorno a nivel neurótico ya presenta dificulta­des duraderas, y cuando se trata de un trastor­no a nivel borderline o psicótico, hablamos de trastornos graves en las funciones del yo y de un nivel de ansiedad catastrófico.

En algunos niños limítrofes, existen defensas parecidas a las que se desarrollan en una perso­nalidad más madura, compleja y estructurada. En otros niños limítrofes muy traumatizados o maltratados, podemos recurrir a nociones como inmadurez, el desarrollo del yo débil, déficit o desequilibrio. Estas nociones son útiles porque proporcionan una idea de dónde viene el niño, o dónde aún no ha llegado (Álvarez, 2004). Esta evaluación es fundamental para poder indicar un tratamiento adecuado.

Dentro del espectro de la organización límite de la personalidad, existen subniveles de seve­ridad / gravedad: de funcionamiento alto, me­dio y bajo, dependiendo de la gravedad de la difusión de identidad, nivel de agresión, predo­minancia de las defensas, cualidad de objetos internos, capacidad regulación emocional y la integración del superyó (Yeomans et al., 2015; Normandin et al., 2021).

Es importante que una evaluación del trastor­no de los niños y adolescentes gravemente per­turbados se acompañe de una evaluación de los déficits de desarrollo en el yo, el self o sentido de identidad, los objetos internos y el superyó. Un déficit particular en la capacidad del objeto interno para contener identificaciones proyec­tivas es importante, tanto para el diagnóstico como para la elección de la técnica y tipo de terapia. El nivel de agresividad y los valores mo­rales son importantes indicadores de la grave­dad del trastorno de la personalidad (Yeomans et al., 2015). También es fundamental reconocer las capacidades y fortalezas del niño.

Existen niños que presentan dificultades des­critas en este artículo. Más allá de los síntomas y los rasgos de personalidad emergente o su ca­rácter, es importante reconocer y detectar las dificultades que estos niños tienen en el desa­rrollo de su estructura psíquica. Esto da infor­mación sobre la gravedad del trastorno y ayuda a definir el tratamiento adecuado, que será dife­rente para un niño que tiene un trastorno reacti­vo, neurótico, borderline o psicótico.

Conclusiones

El trastorno límite de la personalidad es un trastorno psiquiátrico caracterizado por un des­equilibrio generalizado del estado de ánimo, inestabilidad en las relaciones y una imagen perturbada de sí mismo y de los demás. Es una estructura patológica del yo, que se sitúa entre los niveles psicótico y neurótico.

Es importante que los niños que padecen dificultades psiquiátricas tengan acceso a una evaluación diagnóstica hecha por un es­pecialista y que sea reconocida la gravedad del trastorno. Se realiza una evaluación tanto a nivel sintomatológico, de rasgos la perso­nalidad emergente, nivel de desarrollo evolu­tivo y nivel estructural o de organización de la personalidad emergente. Se evalúa el nivel de trastorno que incluye la evaluación de las funciones del yo, del superyó, de los objetos in­ternos y la funcionalidad del niño, la cual ayuda a valorar el tipo de tratamiento psiquiátrico y/o psicoterapéutico y la intensidad adecuada de este. Los trastornos borderline requieren un tra­tamiento psicoterapéutico, ya que sin él, inter­fieren con el desarrollo normal y tienden a con­tinuar hasta la edad adulta. Por otro lado, con psicoterapia se puede ayudar a niños limítrofes a reanudar una evolución sana del desarrollo de su personalidad. Además, el niño será capaz de regular mejor sus emociones, controlar su con­ducta, relacionarse con sus iguales y aprender de manera satisfactoria.

Bibliografía

Alvarez, A. (2000). Moral imperatives in work with borderline children: the grammar of wis­hes and the grammar of needs. En J. Syming­ton (ed.), Imprisoned pain and its transforma­tion. London: Karnac Books.

Alvarez, A. (2004). Borderline children. Diffe­rentiating disturbance and deficit. En M. Rus­tin y E. Quagliata (eds.), Assessment in Child Psychotherapy. London: Karnac Books.

American Psychiatric Association (APA) (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.). Washington DC, London: American Psychiatric Publishing.

Bion, W. (1965). Transformations. London: Rout­ledge.

Bion, W. (1962). Learning from the experience. London: Maresfield Library.

Blos, P. (1967). The second individuation of ado­lescence. The Psychoanalytic Study of the Child, 22, 162-186.

Chethik, M. (2000). Treatment of the Border­line Child. En M. Chethik (ed.), Techniques of Child Therapy: Psychodynamic Strategies. New York, London: The Guilford Press, 150- 172.

Erikson, E. H. (1968). Identity: youth and crisis. Oxford, England: Norton & Co.

Hill, J. (2002). Disorders of personality. En M. Rutter y E. Taylor (eds.), Child and Adolescent Psychiatry (4th ed). Oxford: Blackwell Publis­hing, 723-736.

Kernberg, O. F. (1984). Severe Personality Disor­ders: Psychotherapeutic Strategies. New Ha­ven: Yale University Press.

Kernberg, O. F. (2006). Identity: Recent findings and clinical implications. Psychoanalytic Quar­terly, 75, 969-1004.

Kernberg, P., Weiner, A. y Bardenstein, K. (2000). Personality Disorders in Children and Adolescents. New York: Basic Books.

Kernberg, P. (2000). The Forms of play. En K. Von Kiltzing, P. Tyson y D. Bürgin (eds.), Psychoanalysis in Childhood and Adolescence. Basel Switzerland: Karger, 25-41.

Klein, M. (1935). Contribución a la psicogénesis de los estados maniaco-depresivos. En Obras completas. Amor, culpa y reparación, Vol I. Barcelona: Paidós.

Klein, M. (1940). El duelo y su relación con los estados maniaco-depresivos. En Obras com­pletas. Amor, culpa y reparación, Vol I. Barce­lona: Paidós.

Klein, M. (1946). Notes on some schidzoid me­chanisms. En Envy and Gratitude and other Works 1946-1963. London: Vintage.

Laufer, M. y Laufer, M. E. (1984). Adolescence and developmental breakdown. A psychoa­nalytic view. London: Karnac Books.

Mahler, M. (1952). On childhood psychosis and schizophrenia, autistic and symbiotic infantil psychosis. Psychoanalytic Study of the Child, 7, 286-305.

Mahler, M. (1968). On Human Symbiosis and the Vicissitudes of Individuation. New Yourk: in­ternational Universities Press.

Marcelli, D. y De Ajuriaguerra, J. (2005). Psico­patología del niño. En las fronteras de la noso­logía. París: Masson, 393-410.

Normandin, L., Ensik, K., Yeomans, F. E. y Ker­nberg, O. F. (2014). Transference-focused Psychotherapy for Personality Disorders in Adolescence. En C. Sharp y J. Tackett (eds.), Handbook of Borderline Personality Disorder in Children and Adolescents. New York: Sprin­ger Press.

Normandin, L., Ensink, K., Weiner, A. y Kernberg, O. (2021). Transference-Focused Psychothe­rapy for adolescents with severe personality

disorders. Washington DC: American Psychia­tric Association Publishing.

O’Connor, T. (2002). Attachment disorders of infancy and childhood. En M. Rutter y E. Taylor (eds.), Child and Adolescent Psychiatry (4th ed). Oxford: Blackwell Publishing, 776-792.

Palacio, F. y Dufour, R. (2003). Diagnóstico es­tructural en el niño. Barcelona: Herder.

Palacio, F. (2018). La práctica psicoterapéutica con el niño. Bilbao: Ed. Alt autores.

Tackett, J. L., Balsis, S., Oltmanns, T. F. y Krue­ger, R. F. (2009). A unifying perspective on personality pathology across the life span: de­velopmental considerations for the fifth edi­tion of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Developmetal Pyschopahto­logy, 21, 687-713.

Terr, L. C. y Kernberg, P. F. (1990). Debate fo­rum-Resolved: Borderline personality disor­ders exists in children under twelve. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 29, 478-482.

Yeomans, F. E., Clarkin, J. y Kernberg, O. (2015). Transference-Focused Psychotherapy for Borderline Personality Disorder. A clinical Gui­de. Washington, DC: American Psychiatric Publishing.

Zeanah, C. (2000). Handbook of infant men­tal health 2nd Ed. New York: The Guildford Press.

Anexos

Tabla 1: criterios diagnósticos del TLP según el DSM-V (APA, 2013)

Patrón dominante de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la autoimagen y de los afec­tos, e impulsividad intensa, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los hechos siguientes:

1. Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado.
2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por una alternancia entre los extremos de idealización y de devaluación.
3. Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del sentido del yo.
4. Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autodestructivas (p. ej., gastos, sexo, dro­gas, conducción temeraria, atracones alimentarios).
5. Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o comportamiento de automutilación.
6. Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo (p. ej., episodios inten­sos de disforia, irritabilidad o ansiedad que generalmente duran unas horas y, rara vez, más de unos días).
7. Sensación crónica de vacío.
8. Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (p.ej., exhibición frecuente de genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
9. Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves.