{"id":29532,"date":"2020-05-20T16:17:38","date_gmt":"2020-05-20T14:17:38","guid":{"rendered":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/?p=29532"},"modified":"2020-05-20T16:42:16","modified_gmt":"2020-05-20T14:42:16","slug":"el-nino-que-sufre-emocionalmente-el-aumento-de-la-psicopatologia-en-la-infancia-del-siglo-32","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/es\/el-nino-que-sufre-emocionalmente-el-aumento-de-la-psicopatologia-en-la-infancia-del-siglo-32\/","title":{"rendered":"El ni\u00f1o que sufre emocionalmente.  El aumento de la psicopatolog\u00eda en la infancia del siglo"},"content":{"rendered":"\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-0  el_before_av_textblock  avia-builder-el-first  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b\">\n#top .hr.hr-invisible.av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b{\nheight:70px;\n}\n<\/style>\n<div  class='hr av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b hr-invisible  avia-builder-el-1  avia-builder-el-no-sibling '><span class='hr-inner '><span class=\"hr-inner-style\"><\/span><\/span><\/div><\/div>\n<section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><h3><span style=\"color: #808080;\">El ni\u00f1o que sufre emocionalmente. El aumento de la psicopatolog\u00eda en la infancia del siglo <\/span><\/h3>\n<p><span style=\"color: #808080;\"><em>Fernando Dualde Beltr\u00e1n<\/em><\/span><\/p>\n<\/div><\/section>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_image-f541ab0dd074a3dae2673c761248a60d\">\n.avia-image-container.av-av_image-f541ab0dd074a3dae2673c761248a60d img.avia_image{\nbox-shadow:none;\n}\n.avia-image-container.av-av_image-f541ab0dd074a3dae2673c761248a60d .av-image-caption-overlay-center{\ncolor:#ffffff;\n}\n<\/style>\n<div  class='avia-image-container av-av_image-f541ab0dd074a3dae2673c761248a60d av-styling- av-img-linked avia-align-left  avia-builder-el-3  el_after_av_textblock  el_before_av_one_full '   itemprop=\"image\" itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/ImageObject\" ><div class=\"avia-image-container-inner\"><div class=\"avia-image-overlay-wrap\"><a href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2019\/12\/Dualde-F-32.pdf\" class='avia_image '  target=\"_blank\"  rel=\"noopener noreferrer\" aria-label='F.Orienta_Baixar_PDF'><img decoding=\"async\" fetchpriority=\"high\" class='wp-image-16287 avia-img-lazy-loading-not-16287 avia_image ' src=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/F.Orienta_Baixar_PDF-1.jpg\" alt='' title='F.Orienta_Baixar_PDF'  height=\"59\" width=\"36\"  itemprop=\"thumbnailUrl\"  \/><\/a><\/div><\/div><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-b18ec1635791c30194c2fc90ea77ba9c\">\n.flex_column.av-av_one_full-b18ec1635791c30194c2fc90ea77ba9c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-b18ec1635791c30194c2fc90ea77ba9c av_one_full  avia-builder-el-4  el_after_av_image  el_before_av_one_full  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><strong><span style=\"color: #999999;\">RESUMEN<\/span><\/strong> \u00a0<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Los trastornos del espectro autista (TEA) y de trastorno por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n con o sin hiperactividad (TDA\/H) ocupan un lugar cada vez m\u00e1s preponderante. Junto a ellos, y por otros motivos, la disforia de g\u00e9\u00adnero (DG) completa el grupo de etiquetas diagn\u00f3sticas que retratan el sufrimiento emocional del ni\u00f1o y del adolescente. A pesar de ello, las escasas estad\u00edsticas oficiales no sugieren la existencia de un incremento de la psicopatolog\u00eda en la infancia espa\u00f1ola en el siglo XXI. Se exploran algunas de las causas que contribuyen a dicha situaci\u00f3n y se proponen aproximaciones diagn\u00f3sticas alternativas. <em>Palabras clave: TEA, TDAH, Disforia de g\u00e9nero, psicopatolog\u00eda.<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><strong><span style=\"color: #999999;\">ABSTRACT<\/span><\/strong>\u00a0<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>The child who suffers emotionally. The increase of psychopathology in the infancy of the 21st century\u00b4s. <\/em>Au\u00adtism spectrum disorders (ASD) and attention deficit disorder with or without hyperactivity (AD \/ HD) occupy an increasingly preponderant place. Together with these and other reasons, gender dysphoria (GD) completes the group of diagnostic labels that show the emotional suffering of the child and the adolescent. Despite this, the scarce official statistics do not suggest the existence of an increase in psychopathology in Spanish childhood in the 21st century. Some of the causes that contribute to this situation are explored and alternative diagnostic approaches are proposed. <em>Keywords: ASD, ADHD, Gender dysphoria, psychopathology. <\/em>\u00a0<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><strong><span style=\"color: #999999;\">RESUM<\/span><\/strong>\u00a0<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>El nen que pateix emocionalment. L\u2019augment de la psicopatologia en la inf\u00e0ncia del segle XXI. <\/em>Els trastorns de l\u2019espectre autista (TEA) i de trastorn per d\u00e8ficit d\u2019atenci\u00f3 amb o sense hiperactivitat (TDA\/H) ocupen un lloc cada vegada m\u00e9s preponderant. Amb ells, i per altres motius, la disf\u00f2ria de g\u00e8nere (DG) completa el grup d\u2019etiquetes diagn\u00f2stiques que retraten el patiment emocional del nen i de l\u2019adolescent. Malgrat aix\u00f2, les escasses estad\u00edstiques oficials no suggereixen l\u2019exist\u00e8ncia d\u2019un increment de la psicopatologia en la inf\u00e0ncia espanyola en el segle XXI. S\u2019exploren algunes de les causes que contribueixen a aquesta situaci\u00f3 i es proposen aproximacions diagn\u00f2stiques alternatives. <em>Paraules clau: TEA, TDAH, disf\u00f2ria de g\u00e8nere, psicopatologia<\/em>.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div>\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-b18ec1635791c30194c2fc90ea77ba9c\">\n.flex_column.av-av_one_full-b18ec1635791c30194c2fc90ea77ba9c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-b18ec1635791c30194c2fc90ea77ba9c av_one_full  avia-builder-el-6  el_after_av_one_full  avia-builder-el-last  first flex_column_div av-zero-column-padding  column-top-margin'     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">\u00bfEst\u00e1 aumentando la incidencia de patolog\u00eda mental en la infancia?<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">A juzgar por las noticias publicadas en los pe\u00adri\u00f3dicos de distintas comunidades aut\u00f3nomas, durante los \u00faltimos 10 a\u00f1os parecer\u00eda que asisti\u00admos a una epidemia (Alberola, 2016; De Antonio, 2009; Garc\u00eda, 2017; Hospital de Manises, 2013; Informaci\u00f3n, 2008; Mouzo, 2016). Algo similar parecen indicar los escasos datos oficiales so\u00adbre demanda existentes en alguna comunidad aut\u00f3noma (Cant\u00f3, 2014; Generalitat Valenciana, 2011, 2016). Una impresi\u00f3n similar se obtiene al revisar las cifras relativas al consumo de psicof\u00e1rmacos en ni\u00f1os, m\u00e1s espec\u00edficamente las de aquellos empleados en el tratamiento del Trastorno por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n con o sin hiperactividad (TDA\/H) (Criado y Romo, 2003; Criado, Gonz\u00e1\u00adlez, Romo, Moriano, Montero y P\u00e9rez, 2016; <em>In\u00adformaci\u00f3n Farmacoterap\u00e9utica de La Comarca<\/em>, 2013; V\u00e1zquez, 2017). No obstante, toda esta informaci\u00f3n puede dar lugar a una falsa impresi\u00f3n: mayor demanda y mayor consumo no significan, necesariamente, un aumento de la incidencia ni de la prevalen\u00adcia. Adem\u00e1s de las consabidas prevenciones metodol\u00f3gicas que hay que considerar a la hora de extrapolar los datos de consumo de f\u00e1rmacos para establecer la incidencia (Criado y Romo, 2003; Criado et al., 2016) este efec\u00adto podr\u00eda explicarse por varios motivos. As\u00ed, la ausencia de series estad\u00edsticas fiables conti\u00adnuadas en el tiempo (Asociaci\u00f3n Espa\u00f1ola de Neuropsiquiatr\u00eda, 2009) dificulta el estableci\u00admiento de conclusiones s\u00f3lidas que confirmen un incremento real de la patolog\u00eda. A ello se a\u00f1ade el efecto inclusivo que puede producirse como consecuencia de la modificaci\u00f3n de los criterios diagn\u00f3sticos de los sistemas de clasi\u00adficaci\u00f3n al uso (Rice et al., 2012). \u00a0Otra serie de factores pueden igualmente contribuir a un incremento de la demanda: la mayor concienciaci\u00f3n de la poblaci\u00f3n general respecto al sufrimiento infantil; la mejora en la detecci\u00f3n de los casos como consecuencia de una mejor formaci\u00f3n de los profesionales; o el establecimiento de una red espec\u00edfica para la atenci\u00f3n a la salud mental infantil, a pesar de ser incompleta y con deficiencias pendientes de subsanar. Pero tambi\u00e9n la menor tolerancia a determinadas conductas que pueden resultar socialmente molestas o inconvenientes, con el consiguiente intento de medicalizaci\u00f3n de las mismas, al igual que sucede con determinadas dificultades para adaptarse a las exigencias del sistema educativo. Finalmente, las presiones externas debidas a intereses comerciales, la menor tolerancia que se tiene hoy d\u00eda en relaci\u00f3n con el malestar co\u00adtidiano de la vida, o los cambios demogr\u00e1ficos y sociales que han tenido lugar en los \u00faltimos a\u00f1os y que han dado lugar a una p\u00e9rdida de apoyos y de transmisi\u00f3n de conocimientos que, en ocasiones, resultan b\u00e1sicos para llevar a cabo una crianza saludable (Assiego y Ubrich, 2015; Oliver, 2018) completan, sin intenci\u00f3n de ser exhaustivo, la lista de posibles factores que contribuyen a explicar este incremento de la demanda de consultas y del consumo de psi\u00adcof\u00e1rmacos en poblaci\u00f3n infantil al que hemos asistido en los \u00faltimos a\u00f1os. Parad\u00f3jicamente, las Encuestas Nacionales de Salud del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (2018), indican que el ries\u00adgo de mala salud mental entre 2006 y 2011 \u2013\u00fal\u00adtima serie de datos disponibles\u2013 ha disminui\u00addo en el conjunto nacional tanto en poblaci\u00f3n infantil como adulta. Adem\u00e1s, ha mejorado la salud mental infantil evaluada con las escalas que valoran s\u00edntomas emocionales, problemas de conducta, hiperactividad, problemas con los compa\u00f1eros y conducta prosocial, tanto de forma total como desagregada por rangos de edad y sexo (1). A modo de ejercicio l\u00fadico, quisiera reflexio\u00adnar hacia d\u00f3nde puede evolucionar la psico\u00adpatolog\u00eda que veremos en nuestras consultas. Para ello, me gustar\u00eda considerar algunas de las circunstancias que pueden servirnos para ex\u00adplicar dicha evoluci\u00f3n. Por citar unos pocos ejemplos, nos encontra\u00admos con la irrupci\u00f3n no solo de nuevas formas de familia, sino tambi\u00e9n de nuevas formas de parentalidad y de acceso a la misma, con lo que ello implica en t\u00e9rminos de elaboraci\u00f3n de los conflictos y de internalizaci\u00f3n de las figuras parentales (B\u00e9jar, 2017). A ello se a\u00f1ade la falta de apoyo o la p\u00e9rdida del mismo en las arduas tareas de la crianza, con las consecuencias que ello conlleva (Assiego, V. y Ubrich, T., 2015). Por \u00faltimo, la presencia de las que seguimos llamando, anacr\u00f3nicamente, \u201cnuevas tecnolo\u00adg\u00edas\u201d, cuya influencia sobre las relaciones per\u00adsonales en t\u00e9rminos de inmediatez y ubicuidad establece un campo relacional con sus carac\u00adter\u00edsticas propias. Las reflexiones de Baumann (2000) al respecto, sobre las que volveremos a prop\u00f3sito de la identidad, resultan totalmente pertinentes. \u00bfCu\u00e1les son, por tanto, las predicciones? He decidido escoger tres etiquetas que engloban sendos cuadros cl\u00ednicos relacionados con cada una de las etapas de desarrollo \u2013 primera in\u00adfancia, latencia y adolescencia\u2013. Cuadros que distan entre s\u00ed cuando atendemos al aspecto externo de los mismos pero que guardan una cierta relaci\u00f3n en t\u00e9rminos de din\u00e1mica interna. Son aquellos pacientes que ir\u00e1n cayendo suce\u00adsivamente en las diferentes etiquetas diagn\u00f3s\u00adticas de las que posteriormente saldr\u00e1n debido a su atipicidad. El informe de la OMS (WHO, 2005) que des\u00adcribe los rangos de edad t\u00edpicos de presenta\u00adci\u00f3n de unos pocos trastornos seleccionados nos pone sobre la pista: los trastornos del ape\u00adgo y los trastornos generalizados del desarrollo ocupan la primera infancia; las conductas dis\u00adruptivas y los trastornos del estado de \u00e1nimo y de ansiedad, la edad de latencia, para continuar hasta la edad adulta; el abuso de sustancias y las psicosis del adulto, la adolescencia. Un vistazo al DSM-5 (APA, 2014), un texto que <em>marca tendencia <\/em>en la medida en que los diagn\u00f3sticos emitidos se encaminan cada vez m\u00e1s hacia los que indica dicho manual, tambi\u00e9n nos puede dar una idea. El cambio realizado en la organizaci\u00f3n de los cap\u00edtulos parece sugerir, de forma m\u00e1s clara que en ediciones previas, la agrupaci\u00f3n del grueso de la patolog\u00eda infantil en torno a dos entidades sindr\u00f3micas: los tras\u00adtornos del espectro autista (TEA) y el trastorno por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n con o sin hiperactividad (TDA\/H), las <em>estrellas <\/em>de los trastornos del neu\u00adrodesarrollo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Los trastornos del espectro autista (TEA) con evoluci\u00f3n posterior a psicosis<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Cuando unos padres vienen a consulta, en ocasiones tras haber hecho un recorrido m\u00e1s o menos prolongado por otros recursos, se plan\u00adtea que, aunque el ni\u00f1o cumple algunos de los criterios de autismo, no encaja con <em>lo que he\u00admos le\u00eddo que es un autista<\/em>. Por otra parte, en la anamnesis de chavales p\u00faberes y adolescentes no es extra\u00f1o comprobar c\u00f3mo, en m\u00e1s de un caso, les dijeron durante la primera infancia que \u201cten\u00eda rasgos autistas\u201d o que, abiertamente, era un \u201cautismo\u201d. Incluso chavales en los que pare\u00adc\u00eda no haber dudas respecto a su <em>autismo<\/em>, con el tiempo y, sobretodo, con la activaci\u00f3n que produce la pubertad, parecen perder tales ca\u00adracter\u00edsticas para convertirse en <em>algo diferente<\/em>. A esos ni\u00f1os que tienen ese <em>algo diferente <\/em>es a quienes me voy a referir. Por un lado, los cambios sociales a los que antes hac\u00eda referencia ejercen una influencia tanto directa como remota sobre las condicio\u00adnes en las que tiene lugar la crianza. Entre tales influencias interesa destacar ahora el modo en que se ve dificultado el establecimiento de un <em>holding <\/em>\u201csuficientemente bueno\u201d que permita al beb\u00e9 desplegar toda la potencialidad con la que viene al mundo. La acci\u00f3n nociva se mate\u00adrializa a trav\u00e9s de la interferencia con la estruc\u00adturaci\u00f3n del psiquismo, ya que no solo com\u00adpromete los mecanismos de autorregulaci\u00f3n \u2013y de ah\u00ed la historia de problemas del sue\u00f1o, de alimentaci\u00f3n, de gesti\u00f3n de las frustraciones\u2026 \u2013, sino que tambi\u00e9n ejerce su efecto sobre el establecimiento del apego y el desarrollo de la intersubjetividad \u2013con el correlato de dificul\u00adtades en la integraci\u00f3n del esquema corporal, en la mentalizaci\u00f3n, en el desarrollo cognitivo, en la socializaci\u00f3n, y, en \u00faltima instancia, en el contacto con la realidad\u2013. Abundando en esta idea, dichas alteraciones en la estructuraci\u00f3n del psiquismo influir\u00edan en el desarrollo neurobiol\u00f3gico del cerebro en la medida en que limitar\u00edan las aferencias favo\u00adrecedoras de un desarrollo saludable; cerebro que, a su vez, podr\u00eda estar da\u00f1ado desde su desarrollo inicial a ra\u00edz de las desventajas de todo tipo ocasionadas por la modificaci\u00f3n en las condiciones generales de crianza ya cita\u00addas y que, por tanto, podr\u00eda tambi\u00e9n estar en el origen de la secuencia de dificultades arriba indicadas. La consecuencia de toda esta serie de fac\u00adtores ser\u00eda la irrupci\u00f3n, en t\u00e9rminos psicodin\u00e1\u00admicos, de intensas angustias de fragmentaci\u00f3n que encontrar\u00edan en el repliegue sobre s\u00ed mis\u00admo, la retirada del contacto visual, la reducci\u00f3n de las vocalizaciones, el menor reclamo del adulto y toda otra serie de mecanismos de de\u00adfensa arcaicos, un recurso aceptable para fre\u00adnar la sobrexcitaci\u00f3n as\u00ed como un da\u00f1o en su siempre fr\u00e1gil autoestima, como nos recuerda Kohut (1989) a prop\u00f3sito de las personalidades narcisistas. El despliegue de dichos mecanis\u00admos es lo que ofrece un aspecto externo que podr\u00e1 ser f\u00e1cilmente etiquetado como TEA, etiqueta que apenas ofrece idea de una posible evoluci\u00f3n. Por otro lado, en l\u00ednea con las cr\u00edticas que ha suscitado la sustituci\u00f3n de la categor\u00eda de tras\u00adtornos generalizados del desarrollo por la de TEA en el DSM\u20135, resulta que bajo esa etiqueta tan amplia e inespec\u00edfica se privilegia una for\u00adma de funcionar \u2013un determinado tipo de de\u00adfensas\u2013 donde se pierde la riqueza para poder apreciar las diferencias entre cuadros suma\u00admente graves \u2013el autismo cl\u00e1sico tipo Kanner, por ejemplo\u2013 y otros cuadros que, igualmente graves por el sufrimiento que comportan, pre\u00adsentan un pron\u00f3stico algo m\u00e1s favorable. Esta indefinici\u00f3n podemos encontrarla en el apar\u00adtado dedicado a la comorbilidad del autismo, cuando se indica que \u201cmuchos individuos con trastorno del espectro autista tienen s\u00edntomas psiqui\u00e1tricos que no forman parte de los crite\u00adrios diagn\u00f3sticos del trastorno (aproximada\u00admente el 70 % de los individuos con trastorno del espectro autista puede tener un trastorno mental com\u00f3rbido, y el 40 % puede tener dos o m\u00e1s trastornos mentales com\u00f3rbidos)\u201d (APA, 2014). \u00bfComorbilidad o resultado de la sobreinclu\u00adsi\u00f3n de cuadros dispares bajo el paraguas de TEA? Lo que en ocasiones vemos en la evolu\u00adci\u00f3n de los ni\u00f1os previamente diagnosticados as\u00ed son cuadros que, desde un punto de vista psicodin\u00e1mico, entrar\u00edan dentro del grupo de las psicosis. Son los cuadros que los autores franceses han agrupado bajo el concepto de <em>disarmon\u00edas psic\u00f3ticas <\/em>\u2013aunque, en ocasiones, tambi\u00e9n incluir\u00eda algunas disarmon\u00edas evoluti\u00advas propias de las patolog\u00edas l\u00edmite de la infan\u00adcia\u2013 y que guardan una estrecha relaci\u00f3n con el olvidado trastorno del desarrollo multiplex (Cohen, Paul y Volkmar, 1986; Contreras, 2007; Tordjman et al., 1997). \u00a0Se tratar\u00eda de la constataci\u00f3n de que las difi\u00adcultades detectadas inicialmente, entre las que el retraimiento ser\u00eda uno m\u00e1s de los mecanis\u00admos de defensa, evolucionan hacia una estruc\u00adturaci\u00f3n psic\u00f3tica. Pero en la medida en que tambi\u00e9n hay otros recursos disponibles, se lo\u00adgra una estructuraci\u00f3n que, aunque fr\u00e1gil, per\u00admite una evoluci\u00f3n que poco a poco los aleja de las caracter\u00edsticas iniciales del cuadro. Son los ni\u00f1os que van quedando en los m\u00e1rgenes del sistema educativo. Pero tambi\u00e9n aquellos otros con s\u00edntomas menos evidentes que, pos\u00adteriormente, con la entrada en la pubertad y la adolescencia, correr\u00e1n el riesgo de desembo\u00adcar en una enfermedad mental grave (Garc\u00eda, 2017). As\u00ed pues, la primera predicci\u00f3n es el aumento de los casos que, diagnosticados inicialmente como TEA, debutar\u00e1n como cuadros psic\u00f3ti\u00adcos en la adolescencia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Las patolog\u00edas l\u00edmite de la infancia con resoluci\u00f3n a modo de personalidades narcisistas<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En la pr\u00e1ctica diaria, en el medio escolar, en la vida cotidiana sorprende la elevada frecuen\u00adcia de diagn\u00f3sticos de TDA\/H que, al igual que sucede con el TEA, seguramente est\u00e1 muy por encima de la prevalencia real. La imprecisi\u00f3n en la definici\u00f3n del TDA\/H, al igual que sucede con el TEA, puede llevar \u2013y, de hecho, lleva\u2013 a que cualquier ni\u00f1o en edad escolar que presen\u00adta dificultades de cierta envergadura reciba ese diagn\u00f3stico, por m\u00e1s que en muchas ocasiones no cumpla los criterios necesarios. M\u00e1s all\u00e1 de la cr\u00edtica al concepto, lo que interesa rescatar ahora es que se trata de una etiqueta que eng\u00adloba a un grupo heterog\u00e9neo de pacientes. Esta hipot\u00e9tica relaci\u00f3n entre ambas enti\u00addades sugerida en el p\u00e1rrafo anterior es, en realidad, una de las tendencias actuales que surgen a partir de la perspectiva que plantea el DSM-5, como bien ilustra el texto de Ca\u00adrrascosa y De Cabo (2015): \u201ca la vista de los criterios del nuevo DSM-5, que permiten los diagn\u00f3sticos duales de los comportamientos de TEA y TDA\/H, m\u00e1s investigaciones acerca del solapamiento cl\u00ednico de estas dos condicio\u00adnes posiblemente mejore nuestra comprensi\u00f3n de los factores etiol\u00f3gicos\/gen\u00e9ticos y de los mecanismos metab\u00f3licos comunes de estos trastornos, as\u00ed como de la secuencia adecuada de intervenciones terap\u00e9uticas y de tratamien\u00adto farmacol\u00f3gico en los casos de coexistencia, especialmente en la infancia temprana. Queda por averiguar si las intervenciones tempranas pueden modificar el curso del <em>TEA in statu nas\u00adcendi<\/em>, entendido como un <em>continuum <\/em>con otros trastornos del neurodesarrollo como el TDA\/H o el trastorno de la comunicaci\u00f3n social de tipo leve o moderado\u201d. Lo que parece sugerir el DSM-5 en t\u00e9rminos de continuidad o solapamiento entre el TEA y el TDAH podr\u00eda ser, en realidad, consecuencia de la progresiva indiferenciaci\u00f3n en la defini\u00adci\u00f3n de ambos cuadros como consecuencia de la modificaci\u00f3n de los criterios diagn\u00f3sticos, tal vez en su intento por recoger, de la forma me\u00adnos condicionada posible por la teor\u00eda, el de\u00advenir del grueso de pacientes que conforma la psicopatolog\u00eda de la infancia. Desde una perspectiva din\u00e1mica, esa conti\u00adnuidad entre ambas entidades se expresa en t\u00e9rminos de funcionamiento ps\u00edquico, de modo que un mismo tipo de dificultades en la estruc\u00adturaci\u00f3n del psiquismo recibir\u00eda diferentes eti\u00adquetas diagn\u00f3sticas en diferentes momentos del desarrollo. Por ello, m\u00e1s all\u00e1 de la existencia de una hi\u00adpot\u00e9tica v\u00eda com\u00fan para ambos tipos de tras\u00adtornos, merece la pena insistir en el concepto de las patolog\u00edas l\u00edmites de la infancia de Mis\u00e8s (2000), que otros autores hacen coincidir con el TDA\/H (Jan\u00edn, 2004; Lasa, 2008). \u00a0Lo que interesa de esta concepci\u00f3n es que en funci\u00f3n de los diferentes factores que con\u00adfluyen -gen\u00e9ticos, hereditarios, temperamento, crianza\u2026\u2013, y del momento y duraci\u00f3n de sus in\u00adfluencias, se producir\u00eda una <em>discontinuidad de los cuidados parentales <\/em>responsable de fallas m\u00e1s o menos significativas en la estructura\u00adci\u00f3n del psiquismo de los ni\u00f1os. Dichas fallas dar\u00edan lugar a una sintomatolog\u00eda que podr\u00eda ser etiquetada como TEA, cuando el da\u00f1o fue\u00adra m\u00e1s extenso y\/o temprano, los mecanismos de defensa fueran m\u00e1s arcaicos y la sintoma\u00adtolog\u00eda apareciera de forma m\u00e1s temprana; o bien podr\u00eda ser diagnosticada de TDA\/H, cuan\u00addo el da\u00f1o fuera menos extenso y\/o tard\u00edo, se lograra recurrir a otros mecanismos de defensa m\u00e1s elaborados y la sintomatolog\u00eda apareciera en una edad posterior. Este enfoque, a su vez, explicar\u00eda la transici\u00f3n de un cuadro al otro, evitando la siempre farra\u00adgosa cuesti\u00f3n, desde un punto de vista episte\u00admol\u00f3gico, de la comorbilidad: las dificultades vistas como TEA en la primera infancia, con la maduraci\u00f3n y desarrollo posteriores, pasa\u00adr\u00edan a adoptar la forma de un TDA\/H. Por los mismos motivos, la continuidad que evocar\u00eda el DSM-5 entre dos trastornos aparentemente tan dispares quedar\u00eda desmontada si se reservara el diagn\u00f3stico de autismo para casos graves y se empleara otro t\u00e9rmino para los casos dife\u00adrentes. No obstante, si bien el concepto de patolo\u00adg\u00edas l\u00edmites de la infancia rellena ese hueco, en la medida en que hace referencia a unos cua\u00addros proteiformes que se\u00f1alan una falta de organizaci\u00f3n \u2013o una organizaci\u00f3n deficiente\u2013 del psiquismo, abierta a muchas evoluciones posibles, e indicativa de un sufrimiento mayor que el que acompa\u00f1a a las neurosis y a los tras\u00adtornos del car\u00e1cter, no est\u00e1 exento de cr\u00edticas ya comentadas en otro lugar (Dualde y Bece\u00adrra, en prensa), principalmente por el riesgo de caer en la misma inespecificidad que la de otros constructos te\u00f3ricos como el TDA\/H. M\u00e1s all\u00e1 de si est\u00e1 o no justificado el empleo de la etiqueta de TDA\/H, las estad\u00edsticas referi\u00addas en el primer apartado indican c\u00f3mo el em\u00adpleo prioritario de ese diagn\u00f3stico \u2013o el recur\u00adso significativamente elevado a la medicaci\u00f3n indicada para su tratamiento farmacol\u00f3gico\u2013, hablan de la existencia de un malestar, como ilustra Londo\u00f1o Paredes (2017), que se acom\u00adpa\u00f1a de un incremento de las dificultades para la estructuraci\u00f3n ps\u00edquica. Y es que en un periodo del desarrollo donde una de las labores principales es la construc\u00adci\u00f3n de la propia personalidad, las carencias iniciales redundar\u00e1n en la insuficiencia de las identificaciones y comprometer\u00e1n el estable\u00adcimiento de los v\u00ednculos, dejando un terreno abonado para acogerse a modelos \u2013 las etique\u00adtas diagn\u00f3sticas\u2013 en torno a los cuales se es\u00adtructurar\u00e1 la identidad. Fenichel (1941) ya planteaba esta cuesti\u00f3n a prop\u00f3sito de la importancia que tienen las iden\u00adtificaciones en el proceso de estructuraci\u00f3n del car\u00e1cter: c\u00f3mo la <em>identificaci\u00f3n con objetos mal elegidos <\/em>conduce a la creaci\u00f3n de rasgos pa\u00adtol\u00f3gicos de car\u00e1cter; c\u00f3mo los cambios fre\u00adcuentes y r\u00e1pidos en el medio ambiente del ni\u00f1o \u2013la discontinuidad de cuidados parentales a la que antes hac\u00edamos referencia\u2013 dificulta el establecimiento de identificaciones duraderas; c\u00f3mo, en suma, \u201ccada ambiente cultural tien\u00adde a producir estructuras caracterol\u00f3gicas si\u00admilares en la mayor\u00eda de los ni\u00f1os que crecen bajo su influencia, frustrando ciertos impulsos, estimulando otros, formando ideales y deseos, surgiendo modos de defensa y soluciones para los conflictos creados por esas mismas suges\u00adtiones. De este modo, la denominaci\u00f3n de <em>tras\u00adtornos del car\u00e1cter <\/em>corresponde a cosas bien diferentes en diferentes condiciones culturales. Lo que representa el orden en un medio am\u00adbiente significa <em>desorden <\/em>en otro\u201d. Este <em>balizado <\/em>estar\u00e1 tambi\u00e9n sostenido por las expectativas sociales, tal y como desarro\u00adlla Novella (2015) en su trabajo acerca de las identidades inestables que remiten \u201ca un mun\u00addo que ha perdido el rumbo y los referentes, pero que ofrece todo tipo de herramientas de navegaci\u00f3n y posibilidades de identificaci\u00f3n; un mundo que fomenta la riqueza expresiva, pero que tiende a disolverla en la b\u00fasqueda in\u00adcesante de la espectacularidad, la inmediatez y el impacto; un mundo, en definitiva, que oscila permanentemente entre la omnipotencia y la insuficiencia, la oportunidad y la desespera\u00adci\u00f3n, la abundancia y el vac\u00edo\u201d. Esta tendencia evolutiva caracter\u00edstica de nuestro tiempo tambi\u00e9n es se\u00f1alada por otros autores (Knauer, 2017) desde una perspectiva cl\u00ednica al indicar c\u00f3mo en la adolescencia el nuevo malestar ps\u00edquico toma sobre todo la forma de sentimientos de insuficiencia que se asemejan, a menudo, a la depresi\u00f3n. Esto nos devuelve a las patolog\u00edas l\u00edmites de la infancia, una de cuyas posibles salidas es hacia las personalidades narcisistas (Mis\u00e8s, 2000), salida que resulta adaptativa y puede ser muy aceptada socialmente, desde formas m\u00e1s benignas hasta aquellas otras m\u00e1s da\u00f1i\u00adnas. Ejemplos ilustrativos de ello los vemos en todas las \u00e1reas de nuestra vida: algunos con\u00adcursantes de programas de cocina, tertulianos, tronistas; pol\u00edticos; compa\u00f1eros y jefes <em>t\u00f3xicos<\/em>; parejas sustentadas por el culto al cuerpo en un intento por retener una adolescencia eter\u00adna\u2026 En ellos apreciamos la dificultad para es\u00adcuchar al otro, m\u00e1xime cuando lo que el otro tiene que decir sentimos que pueda ser una amenaza para nuestra identidad; la dificultad para tolerar la frustraci\u00f3n y la cr\u00edtica, con el re\u00adcurso a la devaluaci\u00f3n y el ataque al otro en la habitual espiral de <em>y t\u00fa m\u00e1s<\/em>; la falta de empat\u00eda, de poder colocarse en el lugar del otro para en\u00adtender sus motivos y vivencias; sin olvidar a la presencia, en ocasiones, de rasgos paranoicos y psicop\u00e1ticos acompa\u00f1antes. Todo ello sin olvidar c\u00f3mo el estado actual de la psicopatolog\u00eda dominante, con la prepon\u00adderancia del diagn\u00f3stico de TDA\/H, ha provo\u00adcado la desaparici\u00f3n del concepto de psicosis infantil entre los propios profesionales de la salud mental infantil y, a consecuencia de ello, la eventual evoluci\u00f3n que pueden sufrir las pa\u00adtolog\u00edas l\u00edmites de la infancia hacia una psico\u00adsis en la adolescencia acaba resultando en una sorpresa <em>surgida de la nada<\/em>, frente a la que no se ha podido apenas intervenir. Por todo ello, la segunda predicci\u00f3n aventu\u00adra el aumento de la prevalencia de las varian\u00adtes narcisistas de patolog\u00eda de la personalidad como salida estructurada a los abundant\u00edsimos casos etiquetados de TDA\/H.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Disforia de g\u00e9nero como paradigma de la psicopatolog\u00eda posmoderna<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Resulta tentador explicar las vicisitudes de la psicopatolog\u00eda a la luz de las caracter\u00edsticas de la posmodernidad. De hecho, la cuesti\u00f3n de la identidad sexual y las numerosas variantes de g\u00e9nero parecen darle la raz\u00f3n. Numerosos autores, entre los que cabe citar a \u00c1lvarez (2008), nos han mostrado c\u00f3mo las enfermedades mentales son un constructo te\u00f3\u00adrico que intenta atrapar, en cada \u00e9poca hist\u00f3\u00adrica, las peculiaridades de lo que se considera extrav\u00edo moral, conducta desviada, sufrimiento emocional. En este caso, del mismo modo que la problem\u00e1tica narcisista de la personalidad a la que hemos hecho referencia en el apartado anterior podr\u00eda ilustrar la crisis de la moderni\u00addad y el paso a la posmodernidad, la narrativa de la identidad de g\u00e9nero, impregnada como est\u00e1 del discurso de esta \u00faltima, ilustrar\u00eda de forma protot\u00edpica la psico(pato)log\u00eda de la posmodernidad. Abundando en ello, as\u00ed como en el siglo XIX el discurso psiqui\u00e1trico buscaba su legitima\u00adci\u00f3n como disciplina m\u00e9dica y cient\u00edfica a par\u00adtir de la actividad del colectivo profesional los alienistas (Huertas, 2002), en el siglo actual ese discurso se configura de manera diferente pues est\u00e1 sometido a las tensiones que emanan del diverso poder de influencia de los diferentes grupos de presi\u00f3n: colectivos profesionales, le\u00adgisladores, gestores, proveedores de servicios, industria farmac\u00e9utica, sistema educativo, aso\u00adciaciones c\u00edvicas, usuarios\u2026 De la capacidad de conciliar, en la medida de lo posible, las dife\u00adrentes tensiones, depender\u00e1 la mayor o menor aceptaci\u00f3n del constructo te\u00f3rico resultante. En este sentido, parece importante destacar c\u00f3mo una de las \u00faltimas influencias en apare\u00adcer, pero no por ello menos importante, es la derivada del auotempoderamiento de los usua\u00adrios a trav\u00e9s de colectivos y de asociaciones de pacientes y familiares. Esta fuerza, capaz de generar \u2013o de presionar para que se genere\u2013 un discurso alternativo al que elabora la psiquia\u00adtr\u00eda <em>oficial<\/em>, tiene en la identidad de g\u00e9nero uno de los mejores ejemplos (World Professional Association for Transgender Health [WPATH], 2010), tal y como ha quedado demostrado, por ejemplo, en los cambios en el texto de la Ley 3\/2007, de 15 de marzo, reguladora de la recti\u00adficaci\u00f3n registral de la menci\u00f3n relativa al sexo de las personas (2017), en tr\u00e1mite de aproba\u00adci\u00f3n por el parlamento espa\u00f1ol, en consonan\u00adcia con la declaraci\u00f3n de la WPATH (2015). \u00c9ste y otros ejemplos (Mad in America, 2017) contribuyen a generar una sensaci\u00f3n de p\u00e9r\u00addida en la capacidad en la elaboraci\u00f3n \u2013y con\u00adtrol\u2013 del discurso psicopatol\u00f3gico que acusa una parte del colectivo psiqui\u00e1trico \/ psicol\u00f3\u00adgico. Y esa p\u00e9rdida de influencia por parte de quienes se encuentran en la primera l\u00ednea de la atenci\u00f3n puede acabar repercutiendo en la calidad de los servicios que recibe el paciente, en la medida en que se produce un hiato sig\u00adnificativo entre las expectativas que se le han generado al usuario y la realidad ofrecida por el sistema de salud. No se trata de negar el sufrimiento ps\u00edquico, sino de entender que la labor descriptiva y ta\u00adxon\u00f3mica de la psicopatolog\u00eda va por detr\u00e1s de los acontecimientos, a los que intenta dar una coherencia y una explicaci\u00f3n. Inevitable\u00admente condicionada por el entorno social, la psicopatolog\u00eda se ve sometida a una serie de tensiones que hoy en d\u00eda, a prop\u00f3sito de los cambios sociales sobrevenidos que caracteri\u00adzan la modernidad tard\u00eda, son a\u00fan m\u00e1s inten\u00adsas. En ese contexto, la labor del profesional de la salud mental se torna m\u00e1s compleja. Una dificultad a la hora de abordar la cues\u00adti\u00f3n de la variabilidad de g\u00e9nero estriba en el desconocimiento \u2013o la omisi\u00f3n voluntaria\u2013 de las vicisitudes del desarrollo del concepto de la identidad y su relaci\u00f3n con la sexualidad y el g\u00e9nero (Pf\u00e4fflin, 2014). Dicho concepto \u2013el de la identidad\u2013 surge en el contexto de la tra\u00addici\u00f3n filos\u00f3fica centroeuropea del siglo XIX y recibe aportaciones posteriores de parte de la sociolog\u00eda que, apoyada en el modelo freudia\u00adno de estructuraci\u00f3n de la personalidad, culmi\u00adna en la obra de Erikson. Diversas aproximaciones psicoanal\u00edticas a la cuesti\u00f3n plantean que la experiencia de iden\u00adtidad no ser\u00eda innata, sino que m\u00e1s bien se tra\u00adtar\u00eda de un constructo que se elaborar\u00eda en el contexto de la relaci\u00f3n con el otro, poniendo el foco en la experiencia subjetiva de la iden\u00adtidad; que dicho proceso estar\u00eda \u00edntimamente relacionado con el control de las pulsiones; y que deber\u00eda entenderse en t\u00e9rminos de funcio\u00adnamiento en lugar de quedar restringido a su contenido, como habitualmente sucede con las definiciones categoriales (Vanheule y Verhae\u00adghe, 2009). A ello hay que a\u00f1adir la distorsi\u00f3n provoca\u00adda por la introducci\u00f3n del t\u00e9rmino <em>g\u00e9nero<\/em>, que responde a las necesidades ling\u00fc\u00edsticas del in\u00adgl\u00e9s pero que carece de sentido tanto en las lenguas rom\u00e1nicas como en el alem\u00e1n. En la medida en dicho t\u00e9rmino \u2013el <em>g\u00e9nero<\/em>\u2013 ocupa un lugar preponderante en el discurso imperante en torno a la sexualidad, ha terminado por opo\u00adnerse al t\u00e9rmino sexo con la renuncia dial\u00e9ctica a integrar los conceptos de naturaleza y am\u00adbiente. Adem\u00e1s, es en el transcurso de esas vicisitu\u00addes cuando se desglosan y alcanzan autono\u00adm\u00eda conceptual aspectos parciales del g\u00e9nero tales como la identidad, el rol y la expresi\u00f3n del mismo, hasta acabar formado parte del cuerpo te\u00f3rico de textos de notable peso en el campo de la variabilidad de g\u00e9nero, como las <em>Normas de atenci\u00f3n para la salud de personas trans y con variabilidad de g\u00e9nero <\/em>(WPATH, 2012). Conforme a estos planteamientos la cuesti\u00f3n de la identidad se ver\u00eda reducida, en gran medi\u00adda, a la forma en la que <em>se vive <\/em>el propio g\u00e9ne\u00adro, de modo que las categor\u00edas tradicionales de masculino y femenino resultar\u00edan insuficientes para <em>atrapar <\/em>la complejidad de una experien\u00adcia que se asume como variable, cambiante, inconstante\u2026 Cobrar\u00edan as\u00ed sentido las 71 op\u00adciones de g\u00e9nero que contemplaba Facebook en 2014 para los usuarios del Reino Unido, o las 37 que ofrece Tinder desde 2017. \u00a0Tal vez por todo ello el DSM-5 lleva a cabo el reemplazo del <em>Trastorno de identidad de g\u00e9nero <\/em>por el de <em>Disforia de g\u00e9nero<\/em>: \u201cel t\u00e9rmino actual es m\u00e1s descriptivo que el anterior t\u00e9rmino del DSM-IV, de <em>trastorno de identidad de g\u00e9nero<\/em>, y se centra en la disforia como problema cl\u00ednico, y no en la identidad <em>per se<\/em>\u201d (APA, 2014, p. 451). Se desentiende as\u00ed del conflicto principal \u2013la complejidad de la elaboraci\u00f3n de la identidad y las dificultades que pueden sobrevenir en di\u00adcho proceso\u2013 en la medida que trasciende la dimensi\u00f3n cl\u00ednica y pasa a ser abordado tam\u00adbi\u00e9n desde la sociolog\u00eda (Giddens, 1995), para focalizarse en la disforia, concepto menos ex\u00adpuesto a debate por parte del p\u00fablico general, aunque no por ello exento de controversias. Se dan, por tanto, los elementos necesarios para que las diferentes administraciones privi\u00adlegien la identidad expresada por el individuo y quede en un plano accesorio la eventual pre\u00adsencia de psicopatolog\u00eda asociada a la misma. As\u00ed, la eliminaci\u00f3n del requisito de la valoraci\u00f3n psiqui\u00e1trica \/ psicol\u00f3gica en menores, enten\u00addida como un logro en el reconocimiento de los derechos individuales, puede acarrear la ausencia de un apoyo psicol\u00f3gico que permita al individuo en desarrollo transitar por un pro\u00adceso enormemente complejo debido a las din\u00e1\u00admicas emocionales que se entran en juego. Ello, sin olvidar que las decisiones garantistas de la Administraci\u00f3n, cuando no van implementadas de la correspondiente dotaci\u00f3n econ\u00f3mica y de personal, corren el riesgo de convertirse en papel mojado, pues pueden dejar sin cobertura un problema que requiere una atenci\u00f3n priori\u00adtaria. Descendiendo al terreno de la pr\u00e1ctica co\u00adtidiana, quedar\u00eda por resolver la cuesti\u00f3n de c\u00f3mo abordar, en un sistema todav\u00eda marcado por los postulados m\u00e1s tradicionales de la mo\u00addernidad, un concepto cada vez m\u00e1s carga\u00addo de una visi\u00f3n posmoderna del mundo. La contradicci\u00f3n frente a la que nos encontramos es que se pide \/ exige a los profesionales cer\u00adtificar con su propia subjetividad la subjetivi\u00addad del otro en funci\u00f3n de unos par\u00e1metros que no s\u00f3lo no forman parte de un lenguaje com\u00fan, sino que cuestionan incluso su validez epistemol\u00f3gica como referencia para deter\u00adminar la normalidad \/ patolog\u00eda. Esto es parti\u00adcularmente significativo en el caso de la llama\u00adda disforia de g\u00e9nero, donde lo que puede ser un momento evolutivo de una personalidad en desarrollo se le dota de las caracter\u00edsticas de validez absoluta\u2026 aunque s\u00f3lo sea por un tiempo. El trabajo de Wren (2014) ofrece una pers\u00adpectiva interesante que intenta evitar una po\u00adsible colisi\u00f3n entre los distintos actores \u2013en \u00fal\u00adtima instancia entre usuarios y profesionales\u2013, ante el riesgo de que la disparidad de criterio acerca de la variabilidad de la identidad de g\u00e9\u00adnero entre unos y otros ocupe el lugar central de la intervenci\u00f3n sin que pueda llegar a abor\u00addarse el motivo real de consulta. La labor del profesional ser\u00eda, para esta autora, facilitar a la persona <em>trans <\/em>un espacio de reflexi\u00f3n donde co-construir, fuera de una visi\u00f3n categorial \/ binarista de la identidad sexual, una autonarra\u00adtiva acerca de c\u00f3mo es vivido el propio g\u00e9nero en un contexto donde el significado de <em>trans <\/em>est\u00e1 en constante redefinici\u00f3n. Se trata de una tarea similar a la que describe Foucault (2005) en torno la de elaboraci\u00f3n de una identidad ho\u00admosexual en la edad moderna. Ahora bien, al hilo de la deconstrucci\u00f3n dis\u00adcursiva del conocimiento que conlleva la pos\u00admodernidad, \u00bftiene sentido desgajar la sexuali\u00addad como elemento aut\u00f3nomo de la identidad del individuo, tal y como sugieren los plantea\u00admientos vistos hasta ahora? En la medida en que se cuestiona el binarismo, parecer\u00eda que la consecuencia inevitable ser\u00eda la cr\u00edtica y de\u00adconstrucci\u00f3n de la dualidad de g\u00e9nero. Sin em\u00adbargo, una cr\u00edtica a este punto de vista parcial, junto con una explicaci\u00f3n m\u00e1s profunda del devenir de la identidad, la encontramos en el excelente trabajo de Tubert (2003), de obliga\u00adda lectura. En \u00e9l nos muestra c\u00f3mo Freud lleva a cabo una labor igualmente deconstructiva de las ca\u00adtegor\u00edas de masculino y femenino operando, parad\u00f3jicamente, con t\u00e9rminos producto de una l\u00f3gica binaria: \u201che mencionado la dificultad de transponer a lo ps\u00edquico una construcci\u00f3n binaria de las categor\u00edas sexuales (masculino\u2013femenino) que toma como modelo el dimorfis\u00admo sexual anat\u00f3mico y pretende superponerlo al polimorfismo de la realidad ps\u00edquica. Toda explicaci\u00f3n que se apoye en analog\u00edas con el cuerpo org\u00e1nico \u2013que no es, por otra parte, el cuerpo real, sino el cuerpo construido por la biolog\u00eda\u2013 ser\u00e1 necesariamente imaginaria por\u00adque no toma en consideraci\u00f3n la heterogenei\u00addad del <em>organismo <\/em>y el <em>cuerpo er\u00f3geno<\/em>, cuerpo que la historia de cada sujeto configura como una cartograf\u00eda particular del placer y del do\u00adlor\u201d (p. 369). Para esta autora, la clave se encontrar\u00eda en las vicisitudes que atraviesa el desarrollo del in\u00addividuo hasta la lograr la estructuraci\u00f3n ps\u00edqui\u00adca, con especial \u00e9nfasis en el logro del control instintivo por parte del yo y, por ende, en la integraci\u00f3n del impulso sexual, indeterminado y dotado de m\u00faltiples posibilidades derivadas de su polimorfismo. Desde un punto de vista psicodin\u00e1mico, esta cuesti\u00f3n reviste importan\u00adcia pues remite, por un lado, a la construcci\u00f3n personal de la identidad de cada individuo, que progresa a trav\u00e9s de m\u00faltiples vicisitudes y la convierten en un producto \u00fanico. Y, por otro, a la dificultad para la elaboraci\u00f3n de algunos de los conflictos universales por los que atravie\u00adsa el desarrollo del individuo, principalmente la elaboraci\u00f3n del complejo de Edipo y de la an\u00adgustia de castraci\u00f3n. Siguiendo dichos argumentos, masculinidad y feminidad ser\u00edan, por tanto, el punto de lle\u00adgada en el proceso de elaboraci\u00f3n de la pro\u00adpia identidad y no el de partida. Dicho proceso partir\u00eda, en origen, de la diferencia anat\u00f3mica y, en la medida en que dicha diferencia remi\u00adtir\u00eda a una <em>falta <\/em>\u2013o, mejor dicho, a la represen\u00adtaci\u00f3n ps\u00edquica de una falta\u2013. Se pondr\u00edan en\u00adtonces en marcha los complejos mecanismos que dar\u00edan lugar, tras muchas vicisitudes, a la estructuraci\u00f3n del aparato ps\u00edquico. Todo ello en un contexto donde la intersubjetividad, la relaci\u00f3n con el otro y, en \u00faltima instancia, la re\u00adlaci\u00f3n con la sociedad, acabar\u00edan configurando la identidad en un proceso mutuamente influ\u00adyente; identidad que tiene que establecerse, in\u00adeludiblemente, sobre un cuerpo sexuado: \u201c[L]a imagen que tenemos de nosotros mismos no es una funci\u00f3n psicol\u00f3gica aislada, sino una re\u00adpresentaci\u00f3n narcisista del yo que se modela en funci\u00f3n de un ideal correspondiente a los emblemas culturalmente propuestos para cada sexo, mediatizados por los personajes de nues\u00adtro entorno a los que deseamos o con los cua\u00adles nos identificamos\u201d (pp. 388 y 379). Esta perspectiva enriquece y supera los plan\u00adteamientos terap\u00e9uticos de Wren, en la medi\u00adda en que va m\u00e1s all\u00e1 del objetivo de ayudar a elaborar una narrativa respecto a la propia identidad, sustentada en el g\u00e9nero, para plan\u00adtear que la labor del terapeuta debe estar al servicio de integrar la sexualidad en sentido amplio, esto es, el deseo y los conflictos a los que \u00e9ste da lugar. Y es que, como Tubert mis\u00adma nos previene, ubicar el g\u00e9nero en un primer plano corre el riesgo de ocultar por completo el aut\u00e9ntica trabajo que comporta la elabora\u00adci\u00f3n de la identidad, en los t\u00e9rminos en los que la venimos definiendo. Desde esta perspectiva, la variabilidad de g\u00e9\u00adnero supondr\u00eda, por tanto, la permanencia en una indefinici\u00f3n que, favorecida por los cam\u00adbios socioculturales y por la ideolog\u00eda domi\u00adnante de relativizaci\u00f3n, servir\u00eda tanto para ne\u00adgar la diferencia b\u00e1sica \u2013el cuerpo sexuado\u2013 de la que parte el proceso de elaboraci\u00f3n de la identidad, como para obviar una de las labores principales de dicho proceso, la integraci\u00f3n y apropiaci\u00f3n del deseo sexual, con los inevita\u00adbles conflictos a que ello da lugar. En \u00faltima instancia se llegar\u00eda \u201clugar com\u00fan\u201d, las palabras de Reiche (1997, citado por Tubert, 2003) que tantos autores reproducen: \u201cel g\u00e9\u00adnero se convierte en la met\u00e1fora central de una \u00e9poca: la identidad encubre tanto la sexualidad como su car\u00e1cter problem\u00e1tico. El triunfo del g\u00e9nero sobre el sexo es un triunfo de los tiem\u00adpos, en tanto borra los l\u00edmites entre los sexos y elimina el conflicto a trav\u00e9s de la afirmaci\u00f3n de la propia identidad; condensa el deseo de una sexualidad libre de conflictos al precio de la represi\u00f3n de la sexualidad\u201d. As\u00ed pues, la tercera predicci\u00f3n es que asisti\u00adremos al incremento de casos relacionados con la compleja situaci\u00f3n que lleva aparejada la va\u00adriablidad de g\u00e9nero. En otras palabras, la dis\u00adforia de g\u00e9nero, en tanto que una las variantes m\u00e1s evidentes de la difusi\u00f3n de la identidad, puede convertirse en una se\u00f1al definitoria de nuestra \u00e9poca. <\/span><span style=\"color: #808080;\">A modo de conclusi\u00f3n <em>En los mismos r\u00edos entramos y no entramos, <\/em>\u00a0<em>pues somos y no somos los mismos<\/em> Her\u00e1clito El mundo ha cambiado. De hecho, es siem\u00adpre cambiante si bien, en algunas \u00e9pocas, la velocidad a la que se suceden los cambios nos fuerza a tener que adaptarnos con mayor rapi\u00addez, lo que no siempre es posible. Esto quiere decir que nos enfrentamos a problemas nue\u00advos con viejas herramientas que pueden, o no, dar cuenta de tales cambios y novedades. Por otra parte, como profesionales, podemos sen\u00adtir la necesidad de que haya una constancia en los \u201cobjetos\u201d de nuestro trabajo, en nuestros conocimientos\u2026 que algunas cosas permanez\u00adcan y que determinados saberes sean perdu\u00adrables, deseando que sean \u00fatiles m\u00e1s all\u00e1 de la cultura y de las sociedades a lo largo del tiempo. En el caso de la llamada variabilidad de g\u00e9\u00adnero, as\u00ed como en las nuevas formas de paren\u00adtalidad, las tensiones son inevitables. De igual modo, la cuesti\u00f3n de determinar qu\u00e9 es salud mental y qu\u00e9 no lo es, de dar valor creativo a la psicosis frente a su potencial empobrecedor, es una cuesti\u00f3n seguramente irresoluble. He aventurado la hipot\u00e9tica predominancia de una serie de diagn\u00f3sticos que, por diferen\u00adtes motivos, parecen ocupar un lugar central en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica de la salud mental infantil de la \u00e9poca actual. Espero que las ideas expuestas a lo largo de estas p\u00e1ginas contribuyan a con\u00adjurar el riesgo de que dicha preeminencia anule la necesaria reflexi\u00f3n que cada uno de noso\u00adtros debemos llevar a cabo, constantemente, con cada paciente para lograr que el potencial evolutivo del ni\u00f1o \u2013del ser humano\u2013 siga sien\u00addo esa fuerza al servicio del desarrollo que es importante cuidar, atender, trabajar\u2026 para lo\u00adgrar una estructuraci\u00f3n s\u00f3lida de su psiquismo, de su personalidad.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Agradecimientos<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">A Libertad Orazi y a los compa\u00f1eros del gru\u00adpo de Alicante por su propuesta de reflexi\u00f3n que ha dado lugar a este trabajo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Notas<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Existen diferencias entre comunidades au\u00adt\u00f3nomas, siendo llamativo el empeoramiento en el Pa\u00eds Vasco en las cinco \u00e1reas estudiadas \u2013pese a la inversi\u00f3n realizada en salud mental infantil\u2013 y el de Asturias, Extremadura y Murcia en cuatro de las cinco \u00e1reas. Por variables, la hiperactividad es, curiosamente, la que menos empeora, estando afectada s\u00f3lo en Asturias, Catalu\u00f1a, Navarra y Pa\u00eds Vasco.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Bibliograf\u00eda<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Alberola, P. (27 de marzo de 2016). Los proble\u00admas de conducta acaparan las consultas de los psiquiatras infantiles. <em>Informaci\u00f3n<\/em>. Recupera\u00addo de: http:\/\/www.diarioinformacion.com\/alicante\/2016\/03\/27\/problemas-conducta-acaparan-consultas-psiquiatras\/1743215.html \u00a0<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">\u00c1lvarez, J. M. (2008). <em>La invenci\u00f3n de las enfer\u00admedades mentales<\/em>. Madrid, Gredos. American Psychiatric Association (APA). (2014). <em>Manual diagn\u00f3stico y estad\u00edstico de los trastornos mentales (DSM-5\u00ae)<\/em>. 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Variabilidad y tendencias en el con\u00adsumo de metilfenidato en Espa\u00f1a. Estimaci\u00f3n de la prevalencia del trastorno por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n con hiperactividad. <em>Rev Neurol, <\/em>37(9), 806\u201310. Recuperado de: <a style=\"color: #808080;\" href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/14606045\">http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/14606045<\/a><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Criado \u00c1lvarez, J. J., Gonz\u00e1lez Gonz\u00e1lez, J., Romo Barrientos, C., Mohedano Moriano, A., Montero Rubio, J. C. y P\u00e9rez Veiga, J. P. (2016). Variabi\u00adlidad y tendencias en el consumo de f\u00e1rmacos para los trastornos por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n e hiperactividad en Castilla-La Mancha, Espa\u00f1a (1992-2015). <em>Neurolog\u00eda<\/em>, 282, 1\u20139. \u00a0De Antonio, A. (16 de marzo de 2009). Las consultas a la unidad de Salud Mental Infantil aumentan un 40 %. <em>La voz de Galicia<\/em>. 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Recuperado de: https:\/\/octaedro.com\/appl\/botiga\/client\/img\/08016.pdf pp. 13-14<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Kohut, H. (1989). <em>An\u00e1lisis del self. El tratamien\u00adto psicoanal\u00edtico de los trastornos narcisistas de la personalidad<\/em>. Buenos Aires: Amorrortu, pp. 26-27. La Unidad de Salud Mental Infantil del Hospital de Manises ampl\u00eda sus consultas para atender 300 nuevos casos este a\u00f1o. (11 de septiembre de 2013). <em>Hospital de Manises<\/em>. Recuperado de: https:\/\/www.hospitalmanises.es\/la-unidad-de-salud-mental-infantil-del-hospital-de- Fernando Dualde Beltr\u00e1n Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 43-5554\u00a0 manises-amplia-sus-consultas-para-atender-300-nuevos-casos-este-ano\/ Las consultas por enfermedad mental en ni\u00f1os y adolescentes crecen un 20 %. (5 de octubre de 2008). <em>Informaci\u00f3n<\/em>. Recuperado de: <a style=\"color: #808080;\" href=\"http:\/\/www.diarioinformacion.com\/alacanti\/2008\/10\/05\/consultas-enfermedad-mental-ninos-adolescentes-crecen-20\/804646.html\">http:\/\/www.diarioinformacion.com\/alacanti\/2008\/10\/05\/consultas-enfermedad-mental-ninos-adolescentes-crecen-20\/804646.html<\/a><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Lasa Zulueta, A. (2008). <em>Los ni\u00f1os hiperactivos y su personalidad<\/em>. Bilbao: Ediciones Altxa. Ley 3\/2007, de 15 de marzo, reguladora de la rectificaci\u00f3n registral de la menci\u00f3n relativa al sexo de las personas, <em>BOE de 16 de marzo de 2017.<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Londo\u00f1o Paredes, D. E. (2017). El trastorno por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n con hiperactividad: Una mirada socio-cultural. <em>Revista de La Asociaci\u00f3n Espa\u00f1ola de Neuropsiquiatr\u00eda<\/em>, 37(132), 477\u2013496. 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Actualidad de las patolog\u00edas l\u00edmites del ni\u00f1o. <em>Cuadernos de Psiquiatr\u00eda Y Psicoterapia Del Ni\u00f1o Y Del Adolescente<\/em>, 30, 5\u201319. Recuperado de: <a style=\"color: #808080;\" href=\"http:\/\/www.sepypna.com\/documentos\/psiquiatria30.pdf#page=7\">http:\/\/www.sepypna.com\/documentos\/psiquiatria30.pdf#page=7<\/a><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Mouzo, J. (4 de enero de 2016). Los ni\u00f1os atendidos por trastornos mentales crecen un 27 % desde 2009. <em>El Pa\u00eds<\/em>. Recuperado de: <a style=\"color: #808080;\" href=\"https:\/\/elpais.com\/ccaa\/2016\/01\/04\/catalunya\/1451938159_928603.html\">https:\/\/elpais.com\/ccaa\/2016\/01\/04\/catalunya\/1451938159_928603.html<\/a><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Novella, E. J. (2015). Identidades inestables: el s\u00edndrome borderline y la condici\u00f3n postmo\u00adderna. <em>Revista Latinoamericana de Psicopato\u00adlogia Fundamental<\/em>, 18(1), 118\u2013138. Recuperado de: <a style=\"color: #808080;\" href=\"http:\/\/www.psicopatologiafundamental.org\/uploads\/files\/RLPF%2003%202015\/p.118-138.Hist.psiquiatria.Latino%20mar.2015.CV.pdf\">http:\/\/www.psicopatologiafundamental.org\/uploads\/files\/RLPF%2003%202015\/p.118-138.Hist.psiquiatria.Latino%20mar.2015.CV.pdf<\/a><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Oliver, D. (11 de enero de 2018). La soledad de la maternidad. <em>El Pa\u00eds<\/em>. Recuperado de: <a style=\"color: #808080;\" href=\"https:\/\/elpais.com\/elpais\/2018\/01\/11\/mamas_papas\/1515682730_474645.html\">https:\/\/elpais.com\/elpais\/2018\/01\/11\/mamas_papas\/1515682730_474645.html<\/a><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Pf\u00e4fflin, F. (2014) Identity: A Historical and Po\u00adlitical Reflection. En: Giordano, S., y Waal, H. A. D. De. <em>Gender Dysphoria and Disorders of Sex Development. Focus on Sexuality Re\u00adsearch<\/em>. pp. 331-346. Recuperado de: <a style=\"color: #808080;\" href=\"https:\/\/doi.org\/10.1007\/978-1-4614-7441-8\">https:\/\/doi.org\/10.1007\/978-1-4614-7441-8<\/a><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Reiche, R. (1997). Gender ohne Sex. Geschi\u00adchte, Funktion und Funktionswandel des Begriffs \u201cGender\u201d. <em>Psyche: Zeitschrift F\u00fcr Psychoanalyse Und Ihre Anwendungen<\/em>, 51(9), 926\u2013957.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Rice, C. E., Rosanoff, M., Dawson, G., Durkin, M. S., Croen, L. A., Singer, A. y Yeargin-Allsopp, M. (2012). Evaluating Changes in the Prevalen\u00adce of the Autism Spectrum Disorders (ASDs) HHS Public Access. <em>Public Health Rev<\/em>, 34(2), 1\u201322. <a style=\"color: #808080;\" href=\"https:\/\/doi.org\/10.1002\/jcp.24872\">https:\/\/doi.org\/10.1002\/jcp.24872<\/a>.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Tordjman S., Ferrari P., Golse B., Bursztejn C., Botbol M., Lebovici S. y Cohen D. J. (1997). Dys\u00adharmonies psychotiques et multiplex develop\u00admental disorder: Histoire d\u2019une convergence. <em>La Psychiatrie de l\u2019enfant<\/em>, 40(2): 473-504. \u00a0Trastorno por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n con hiperactividad (TDAH): \u00bfInfra o sobrediagnosticado? \u00bfInfra o sobremedicalizado? Una reflexi\u00f3n. (2013). <em>Informaci\u00f3n Farmacoterap\u00e9utica de La Comarca<\/em>, 21(5), 35\u201339. https:\/\/doi.org\/10.1503\/cmaj.111752. Recuperado de: <a style=\"color: #808080;\" href=\"http:\/\/www.euskadi.eus\/contenidos\/informacion\/cevime_infac_2013\/es_def\/adjuntos\/INFAC_21_5_bis.pdf\">http:\/\/www.euskadi.eus\/contenidos\/informacion\/cevime_infac_2013\/es_def\/adjuntos\/INFAC_21_5_bis.pdf<\/a><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Tubert, S. (2003). \u00bfPsicoan\u00e1lisis y g\u00e9nero? En: Tubert, S. (Ed.). <em>Del sexo al g\u00e9nero: los equ\u00ed\u00advocos de un concepto. Feminismos (1a)<\/em>. Ma\u00addrid: Ediciones C\u00e1tedra.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Vanheule, S. y Verhaeghe, P. (2009). Identi\u00adty through a Psychoanalytic Looking Glass. <em>Theory &amp; Psychology<\/em>, 19(3), 391\u2013411. <a style=\"color: #808080;\" href=\"https:\/\/doi.org\/10.1177\/0959354309104160\">https:\/\/doi.org\/10.1177\/0959354309104160<\/a><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">V\u00e1zquez Casar, M. (2017). <em>Study of the use of medicines for the treatment of attention de\u00adficit and hyperactivity disorder in Catalonia<\/em>. \u00a0El ni\u00f1o que sufre emocionalmente. El aumento de la psicopatolog\u00eda en la infancia del siglo XXI Psicopatol. salud ment. 2018, 32, 43-5555 <\/span><span style=\"color: #808080;\">Universidad de Girona. <\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">World Health Organization. (2005). <em>Child and adolescent mental health policies and plans (Mental health policy and service guidance package)<\/em>. Suiza: World Health Organization. Recuperado de: http:\/\/www.who.int\/entity\/mental_health\/policy\/services\/9_child%20ado_WEB_07.pdf <\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">World Professional Association for Transgender Health (WPATH). (2010). <em>De-Psychopatholisation Statement<\/em>, p. 1. Recuperado de: https:\/\/amo_hub_content.s3.amazonaws.com\/Association140\/files\/de-psychopathologisation 5-26-10 on letterhead.pdf <\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">WPATH. (2012). <em>Normas de atenci\u00f3n para la salud de personas trans y con variabilidad de g\u00e9nero (7a)<\/em>. Recuperado en: https:\/\/amo_hub_content.s3.amazonaws.com\/Association140\/files\/SOC &#8211; Spanish v2.pdf<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">WPATH. (2015). <em>WPATH Statement on Legal Recognition of Gender Identity<\/em>. Recuperado de: http:\/\/amo_hub_content.s3.amazonaws.com\/Association140\/files\/WPATH State\u00adment on Legal Recognition of Gender Iden\u00adtity 1-19-15.pdf<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Wren, B. (2014). 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