{"id":26598,"date":"2019-05-22T13:18:45","date_gmt":"2019-05-22T11:18:45","guid":{"rendered":"http:\/\/www.fundacioorienta.com\/dimensiones-psicopulsionales-de-los-trastornos-del-comportamiento-alimentario\/"},"modified":"2020-01-15T13:41:08","modified_gmt":"2020-01-15T12:41:08","slug":"dimensiones-psicopulsionales-de-los-trastornos-del-comportamiento-alimentario-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/es\/dimensiones-psicopulsionales-de-los-trastornos-del-comportamiento-alimentario-2\/","title":{"rendered":"Dimensiones psicopulsionales de los trastornos del comportamiento alimentario"},"content":{"rendered":"\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-0  el_before_av_textblock  avia-builder-el-first  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b\">\n#top .hr.hr-invisible.av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b{\nheight:70px;\n}\n<\/style>\n<div  class='hr av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b hr-invisible  avia-builder-el-1  avia-builder-el-no-sibling '><span class='hr-inner '><span class=\"hr-inner-style\"><\/span><\/span><\/div><\/div>\n<section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><h3><span style=\"color: #808080;\">Dimensiones psicopulsionales de los trastornos del comportamiento alimentario<\/span><\/h3>\n<p><em><span style=\"color: #808080;\">Andr\u00e9s Garc\u00eda Siso<\/span><\/em><\/p>\n<p><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em><\/span><\/p>\n<\/div><\/section>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_image-e03843af52bc157077983940864557ea\">\n.avia-image-container.av-av_image-e03843af52bc157077983940864557ea img.avia_image{\nbox-shadow:none;\n}\n.avia-image-container.av-av_image-e03843af52bc157077983940864557ea .av-image-caption-overlay-center{\ncolor:#ffffff;\n}\n<\/style>\n<div  class='avia-image-container av-av_image-e03843af52bc157077983940864557ea av-styling- av-img-linked avia-align-left  avia-builder-el-3  el_after_av_textblock  el_before_av_one_full '   itemprop=\"image\" itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/ImageObject\" ><div class=\"avia-image-container-inner\"><div class=\"avia-image-overlay-wrap\"><a href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2019\/05\/Garcia-A-29.pdf\" class='avia_image '  target=\"_blank\"  rel=\"noopener noreferrer\" aria-label='F.Orienta_Baixar_PDF'><img decoding=\"async\" fetchpriority=\"high\" class='wp-image-16287 avia-img-lazy-loading-not-16287 avia_image ' src=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/F.Orienta_Baixar_PDF-1.jpg\" alt='' title='F.Orienta_Baixar_PDF'  height=\"59\" width=\"36\"  itemprop=\"thumbnailUrl\"  \/><\/a><\/div><\/div><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-4  el_after_av_image  el_before_av_one_full  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUMEN<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Se estudian 45 pacientes adolescentes diagnosticadas de trastorno del comportamiento alimentario (TCA), representativas de los casos tratados en la Unidad de tratamiento TCA de Tarragona. Mediante el test de Szondi y el an\u00e1lisis estad\u00edstico de los resultados, definimos seis dimensiones en la organizaci\u00f3n psicopulsional de estas pacientes, poniendo en relaci\u00f3n la din\u00e1mica de esta estructura profunda con el tratamiento psicoter\u00e1pico que se realiza habitualmente. PALABRAS CLAVE: anorexia, bulimia, trastorno del comportamiento alimentario, psicoterapia, test de Szondi y adolescencia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">ABSTRACT<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Psycho-instinctual dimensions of eating disorders. This study examines forty-five adolescent patients diagnosed with eating behavior disorder, all of whom received treatment at the Treatment Unit of Tarragona. Using the Szondi test and statistical analysis of the results, we seek to define six dimensions of psychic organization of these patients, relating the dynamics of this deep structure with the psychotherapeutic treatment that is usually performed. KEY WORDS: anorexia, bulimia, eating disorder, psychotherapy, Szondi test, adolescence.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUM<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Dimensions psicopulsionals dels trastorns de la conducta aliment\u00e0ria. S\u2019estudien 45 pacients adolescents diagnosticades de trastorn de la conducta aliment\u00e0ria (TCA), representatives dels casos tractats en la Unitat de Tractament TCA de Tarragona. Mitjan\u00e7ant el test de Szondi i l\u2019an\u00e0lisi estad\u00edstica dels resultats, definim sis dimensions en l\u2019organitzaci\u00f3 psicopulsional d\u2019aquestes pacients, posant en relaci\u00f3 la din\u00e0mica d\u2019aquesta estructura profunda amb el tractament psicoterap\u00e8utic que es realitza habitualment. PARAULES CLAU: anor\u00e8xia, bul\u00edmia, trastorn de la conducta aliment\u00e0ria, psicoter\u00e0pia, test de Szondi, adolesc\u00e8ncia.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-6  el_after_av_one_full  avia-builder-el-last  first flex_column_div av-zero-column-padding  column-top-margin'     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Introducci\u00f3n<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El tratamiento psicoter\u00e1pico de los trastornos del comportamiento alimentario (TCA), desde una perspectiva psicodin\u00e1mica, puede ser enriquecido por los resultados que podemos obtener con la ayuda de tests que analizan la estructura profunda de la personalidad. As\u00ed, los tests proyectivos, como el de Rorschach, muestran una utilidad diferente de las encuestas diagn\u00f3sticas basadas en preguntas sobre conductas y vivencias, como el MMPI, aunque ambas aproximaciones son complementarias. Habida cuenta de la orientaci\u00f3n psicodin\u00e1mica de nuestro tratamiento (Garc\u00eda Siso y Vidal Rovira, 2008), nos interesa estudiar un grupo representativo de los casos que hemos tratado, mediante un test que nos revele la organizaci\u00f3n psicopulsional y sus defensas, para lo que nos serviremos del test de Szondi (Szondi, 1970). El concepto de <em>psicopulsional <\/em>es resultado de la teor\u00eda de los instintos de Lipot Szondi junto a la elaboraci\u00f3n posterior que realiza la Escuela de Lovaina. Consiste esencialmente en una relectura psicoanal\u00edtica de su obra, de manera que se ampl\u00eda el concepto freudiano de pulsi\u00f3n como base del aparato ps\u00edquico y se articula con el resto de la metapsicolog\u00eda. La base instintiva del ser humano es estudiada por Szondi diferenciando cuatro vectores: el del contacto, el sexual, el parox\u00edstico y el del Yo. El trabajo de la escuela de Lovaina, iniciada por Schotte (1990) y continuada por tantos otros, como Lekeuche y M\u00e9lon (1990), desarrollaron un trabajo (y lo contin\u00faan haciendo) que consiste en retomar la obra de Szondi y ponerla a la luz del psicoan\u00e1lisis. Los resultados se pueden incorporar a la interpretaci\u00f3n del test de Szondi, siendo precisamente este test el que busca identificar emp\u00edricamente dicha organizaci\u00f3n pulsional. Esta tarea te\u00f3rico-cl\u00ednica va m\u00e1s all\u00e1 del propio test. La bibliograf\u00eda nos indica que apenas se han realizado algunas investigaciones con este test sobre la anorexia nerviosa. Uno pionero es el de M\u00e9lon (1975), pero de s\u00f3lo cinco casos, y otro espa\u00f1ol con muestras amplias (Cervera <em>et al<\/em>., 1984). En el apartado de resultados apa\u00adrecen los perfiles <em>szondianos <\/em>del TCA propuestos por estos autores, junto al hallado por nosotros. \u00a0La <em>finalidad <\/em>de la investigaci\u00f3n actual es la de realizar una propuesta conceptual, a partir del estudio emp\u00edrico de los resultados <em>szondianos<\/em>, definiendo unas dimensiones que nos ayuden a comprender mejor psicodin\u00e1micamente a los TCA, de forma que sean aplicables en la psicoterapia psicoanal\u00edtica propia de nuestro trabajo cl\u00ednico cotidiano con estas pacientes, esperando que pueda ayudarnos a definir focos psicoterap\u00e9uticos. Por este motivo, adem\u00e1s de resumir la propuesta de comprensi\u00f3n cualitativa hecha con el test de Szondi por M\u00e9lon (1975) y cuantitativa por Cervera (1984) a prop\u00f3sito de la anorexia, revisaremos otros conceptos que algunos autores estudiosos del Rorschach nos proponen como hallazgos con dicho test, haciendo notar la escasez de literatura. A continuaci\u00f3n, expongo algunos resultados de in\u00advestigaciones efectuadas con el test de Rorschach sobre TCA, con el fin de exponer conceptos, que en el cap\u00edtulo de interpretaci\u00f3n de nuestros resultados, observaremos convergentes entre Rorschach y Szondi, en la medida que ambos apuntan hacia la estructura profunda. Escojo tres estudios Rorschach sobre TCA, para mos trar sendas aportaciones conceptuales sobre \u00e9stos. Primero, el de La Madrid (2011) sobre anorexia y bulimia, donde se muestra que no se encuentran diferencias suficientemente importantes como para tratar por separado ambos subtipos cl\u00ednicos. Rothschild <em>et al<\/em>. (2009) tampoco diferencian a anor\u00e9xicas de bul\u00edmicas en el momento del alta hospitalaria en cuanto a la mejor\u00eda en funciones yoicas, estr\u00e9s mental y s\u00edntomas alimentarios, aunque observaron que el proceso seguido para esa mejor\u00eda era algo diferente entre ellas. La Madrid (2011) encuentra, a trav\u00e9s del test de Rorschach: dificultad para procesar est\u00edmulos externos o internos; constricci\u00f3n afectiva elevada, que pueden tomar al cuerpo como v\u00e1lvula de salida; menor necesidad de contacto emocional (<em>T <\/em>ausente), porque le genera confusi\u00f3n en lugar de gratificaci\u00f3n; estilo inseguro o muy r\u00edgido de relaci\u00f3n con el medio; elevada ansiedad situacional (m\u00e1s en bulimia); tristeza, miedo, sentimientos de soledad y de abandono; esfuerzos de autoafirmaci\u00f3n, actitud oposicionista bajo la que se esconde agresividad y sentimientos de hostilidad; la distancia emocional puede ser interrumpida por p\u00e9rdida de control afectivo brusco, algo m\u00e1s acentuado en anorexia; predominio de <em>CDI <\/em>que expresa dificultades relacionales, baja articulaci\u00f3n entre l\u00f3gica y emociones; el cuerpo como veh\u00edculo para expresar la angustia interna. Tambi\u00e9n hablan de un medio familiar y social confuso que no favorece la autonom\u00eda. A\u00f1ado los resultados de dos estudios, m\u00e1s cualitativos, pero que complementan los anteriores conceptos expuestos. El an\u00e1lisis de Cabetas (1998) matiza alguna de las aportaciones previas. Analiza algunos rasgos Rorschach comunes entre cuatro anor\u00e9xicas: agresi\u00f3n no reconocida y disociada, sufrimiento por el esquema corporal da\u00f1ado, vivencia de que las cosas les suceden sin hacerse cargo de su participaci\u00f3n en ellas y actitud hipercr\u00edtica. Se aprecian otros fen\u00f3menos especiales como contenidos m\u00edstico o siniestro relacionados con su idealizaci\u00f3n, miedos y, en general, con un pobre bagaje defensivo. Adem\u00e1s, se aprecian dificultades en las relaciones con el otro y una respuesta de defecto que evidencia una represi\u00f3n ligada a un momento muy primario de la evoluci\u00f3n de la libido. La invertida pro\u00adporci\u00f3n <em>H: (H)+Hd+ (Hd) <\/em>y determinados fen\u00f3menos especiales son \u00edndices del trastorno anor\u00e9xico que se relacionan con sus deficiencias en las relaciones objetales. Finalmente, en el an\u00e1lisis de Stassart y Diependaele (2007) con el test de Rorschach se hace hincapi\u00e9 en la defensa \u201cfrente a la debilidad de su narcisismo, frente a su dependencia, sumisi\u00f3n y adicci\u00f3n al mundo exte\u00adrior (\u2026) donde la adicci\u00f3n al rechazo alimentario ser\u00eda utilizado para protegerse de una representaci\u00f3n materna invasiva\u201d. Dicen las autoras que las anor\u00e9xicas prefieren no desear a depender del objeto de su deseo. Citan a Mc\u00adDougall cuando observan el \u201cmiedo de la insignificancia de su persona, miedo sentido por el peso de una mirada que la convierte en transparente\u201d. Las autoras destacan la debilidad narcisista, heridas y frustraciones intensas que son incapaces de elaborar, el deseo de fusi\u00f3n con una imagen materna inconsciente, y manifestaciones explosivas que testimonian las tentativas del sujeto por emerger. La bisexualidad ser\u00eda una defensa frente a la p\u00e9rdida, que a veces se acompa\u00f1a de ideal omnipotente, que, junto a kinestesia est\u00e1tica (Rorschach), tratan de negar el empuje pulsional y la confrontaci\u00f3n con la alteridad.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Material y m\u00e9todo<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Material<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">De los m\u00e1s de 400 casos de adolescentes con TCA que han completado su tratamiento con nosotros (Uni\u00addad de Trastornos del Comportamiento Alimentario para Adolescentes de Tarragona), escogemos 45 casos representativos (por edad, sexo, diagn\u00f3stico cl\u00ednico de TCA y diagn\u00f3stico com\u00f3rbido), a las que se les pas\u00f3 las 10 administraciones del test de Szondi. Se trata de pacientes adolescentes (edad media de 14, 5 a\u00f1os, <em>DS <\/em>1,5, m\u00ednimo 9 y m\u00e1ximo 17) 44 mujeres y 1 var\u00f3n. Se aplic\u00f3 el sistema DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996) para los diagn\u00f3sticos de TCA, encontrando: diagn\u00f3stico completo de anorexia (25 %) y de bulimia (22 %); diagn\u00f3sticos incompletos o mixtos de anorexia (31 %); diagn\u00f3stico incompleto de bulimia (12 %) y trastorno por atrac\u00f3n (10 %). Una parte de los casos con diagn\u00f3stico incompleto de anorexia se debe a una detecci\u00f3n en los primeros meses del trastorno, de forma que puede que no hayan perdido todav\u00eda el 15 % del peso, o que tan s\u00f3lo haya cambiado el ritmo de la menstruaci\u00f3n sin que se alcance la amenorrea. Mientras que el diagn\u00f3stico de TCA se realiza a trav\u00e9s de criterios descriptivos, los de comorbilidad los hacemos a trav\u00e9s de la estructura de personalidad observada a lo largo de la psicoterapia. De ah\u00ed que nuestros resultados difieran de los hallados mediante encuestas para detectar trastornos de personalidad. Un 33 % de los casos presentan un diagn\u00f3stico com\u00f3rbido, que por orden de frecuencia son: alg\u00fan tipo de organi\u00adzaci\u00f3n l\u00edmite (7 casos o 15 %), depresi\u00f3n mayor o de personalidad depresiva (3 casos), histeria de conversi\u00f3n (3 casos) y neurosis obsesiva (2 casos). Para nosotros, estos diagn\u00f3sticos conllevan la necesidad de indagar diferencias entre las estructuras profundas, que a veces son neurosis m\u00e1s estructuradas que las de tipo medio en TCA, o bien organizaciones l\u00edmites o, raramente, psic\u00f3ticas. En alg\u00fan estudio con Rorschach (Wagner y Wagner, 1978), se busca detectar a la histeria de conversi\u00f3n con anorexia, pensando en un posible abordaje diferenciado. La presencia de depresi\u00f3n en anorexia es frecuente. Sin embargo, en un estudio (Garc\u00eda-Alba, 2004) con Rorschach, MMPI y escala de Achenbach, se muestra que est\u00e1 sobre el 36 %. Nosotros hemos restringido la depresi\u00f3n como diagn\u00f3stico com\u00f3rbido a los casos graves.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Procedimiento<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El test de Szondi (1970) es el instrumento con el que se busca determinar emp\u00edricamente una aproximaci\u00f3n a la organizaci\u00f3n pulsional o psicopulsional, en tanto que la raz\u00f3n de construcci\u00f3n del test fue precisamente esa. El test consiste en presentar a la paciente seis series de ocho fotograf\u00edas, de las cuales ha de elegir, entre cada grupo de ocho, las dos que le resulten m\u00e1s simp\u00e1ticas, frente a las dos que le sean m\u00e1s antip\u00e1ticas. Mediante un procedimiento de categorizaci\u00f3n propio del test, se obtiene as\u00ed el perfil propio de una administraci\u00f3n. En nuestro caso, \u00e9stas no se realizaron en forma can\u00f3nica (durante 15 d\u00edas y separadas entre s\u00ed por 24 horas), sino que se extendieron a lo largo de todo un a\u00f1o. Pudimos comprobar que no hab\u00eda diferencias significativas entre los resultados de la primera y la segunda mitad del test, que se corresponde con el primer y el segundo semestre.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">M\u00e9todos estad\u00edsticos<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Como el objetivo principal de este trabajo es encontrar las dimensiones psicopulsionales de los TCA para aplicarlas en el proceso terap\u00e9utico, realizamos un an\u00e1lisis estad\u00edstico de componentes principales a partir de las 16 variables que componen los valores factoriales positivo y negativo del test <em>(h+, h-, s+, s-, e+, e-, hy+, hy-, k+, k-, p+, p-, d+, d-, m+, m-)<\/em>. Para una mejor interpretaci\u00f3n de las dimensiones que surjan, se establecen correlaciones de Pearson bivariadas entre los valores de las dimensiones para cada caso y los valores de sus im\u00e1genes vectoriales.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Con los resultados de las dimensiones para cada caso, reexaminamos las historias cl\u00ednicas de los mismos, para reconocer concordancias entre las dimensiones y la cl\u00ednica en cada paciente. Aplicamos la <em>T <\/em>de Student y la Anova con significaci\u00f3n menor de <em>p <\/em>0,05 bilateral, para comparar las dimensiones psicopulsionales respecto a los subtipos cl\u00ednicos de TCA, o a la presencia o no de diagn\u00f3stico com\u00f3rbido.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Resultados<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Clases pulsionales (ver tabla 1) Por orden de frecuencia, la primera clase pulsional es <em>Cm<\/em>+, en segundo lugar <em>Phy<\/em>&#8211; y <em>Schk<\/em>&#8211; en la misma proporci\u00f3n. Este resultado es similar al de la investigaci\u00f3n de Navarra (Cervera <em>et al<\/em>., 1984): <em>Cm<\/em>+ <em>Phy<\/em>-, y <em>Schk<\/em>&#8211; en anor\u00e9xicas adultas, mientras que en las anor\u00e9xicas j\u00f3venes tambi\u00e9n destaca <em>Ss<\/em>+. En nuestro caso, incluso cuando seleccionamos \u00fanicamente a los pacientes con anorexia estricta, como son los cinco de M\u00e9lon, los resultados difieren algo. Esto puede deberse a que M\u00e9lon establece el perfil a partir de las frecuencias factoriales y no de las vectoriales, y al peque\u00f1o tama\u00f1o de su muestra. Por el contrario, nuestros resultados concuerdan completamente con los encontrados por Cervera <em>et al. <\/em>(1984), tanto en cuanto a perfiles principales como a las clases pulsionales, de manera que nos da tranquilidad para poder realizar nuestra investigaci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">\u00cdndices num\u00e9ricos<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Se exponen los valores medios de los \u00edndices num\u00e9ricos de nuestros TCA. El c\u00e1lculo de estos \u00edndices los explica M\u00e9lon (1975). Los \u00edndices num\u00e9ricos describen un perfil de nuestras pacientes con TCA, que consiste en un elevado porcentaje de reacciones sintom\u00e1ticas {<em>Sy <\/em>% = 37 % (20-30 %)}, que parece coherente con esta poblaci\u00f3n patol\u00f3gica que se expresa a trav\u00e9s de s\u00edntomas. Entre los s\u00edntomas tienden a predominar ligeramente los de tipo externalizador {<em>CTT <\/em>= 2,9 (1-3)}. Adem\u00e1s, la desorganizaci\u00f3n ps\u00edquica tiende a alcanzar el l\u00edmite superior de la normalidad {<em>IDG <\/em>= 0,11 (&lt;0,10)}. A pesar de todo, el \u00edndice de socializaci\u00f3n se encuentra dentro del rango de normalidad {<em>ISOZ <\/em>= 45 % (m\u00ednimo, 20 % y m\u00e1ximo, 65 %)}. Destaca en el test la preponderancia de las im\u00e1genes de masculinizaci\u00f3n, especialmente porque la muestra es femenina (<em>DurMoll <\/em>1,6:1, se aleja de la proporci\u00f3n (1:2) esperada en la mujer). En suma, pacientes tendentes a la fragilidad, pero activas y bien adaptadas socialmente.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Resultados de an\u00e1lisis de componentes principales (tablas 2 y 3)<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El m\u00e9todo de extracci\u00f3n fue el an\u00e1lisis de componentes principales. El objetivo principal de la tabla es definir las dimensiones que nos permiten encontrar leyes generales sobre este grupo de TCA, para a su vez definir focos en la psicoterapia. Adem\u00e1s, esta tabla 3 permite calcular el valor de cada una de las dimensiones para un caso dado de TCA, una vez que se le ha pasado el test de Szondi, lo que contribuye a la interpretaci\u00f3n del test y, por ende, al conocimiento de la paciente concreta.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Resultados de correlaciones entre las dimensiones y las im\u00e1genes vectoriales<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Las tablas 4.1, 4.2, 4.3 y 4.4 expresan s\u00f3lo las correlaciones de Pearson bivariadas y significativas, sea en el sentido positivo o negativo de dichas correlaciones. Se evita introducir todos los valores num\u00e9ricos porque son demasiado extensos, e innecesarios para la interpretaci\u00f3n de las correlaciones. Estos resultados son de inter\u00e9s para confirmar y complementar la interpretaci\u00f3n que se extrae del an\u00e1lisis de componentes principales. Comparaci\u00f3n de las dimensiones respecto de los subtipos cl\u00ednicos: anorexia, bulimia y no espec\u00edficos (TANE) No hay diferencias en ninguna dimensi\u00f3n <em>szondiana <\/em>entre anorexia y bulimia estrictas. Si repetimos la comparaci\u00f3n, pero ampliando ambos subtipos con los casos que incluyen los <em>TANE <\/em>respectivos, los de tendencia anor\u00e9xica o bul\u00edmica, encontramos que la anor\u00e9xica presenta una mayor puntuaci\u00f3n en <em>D1 <\/em>(mayor fragilidad narcisista en el espectro de anorexia que en el de bulimia).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Interpretaci\u00f3n y discusi\u00f3n<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Nos centraremos en la interpretaci\u00f3n de las dimensiones <em>szondianas <\/em>de los TCA y en las recomendaciones que se desprenden de ellas para el tratamiento psicoter\u00e1pico. Hemos de considerar a cada dimensi\u00f3n como un foco que podr\u00e1 ser reconocido como predominante en unos sujetos y no en otros dentro de su psicoterapia. Cada dimensi\u00f3n, identificada con un concepto, ser\u00e1 interpretada a partir del resultado estad\u00edstico de componentes principales, expresada mediante un s\u00edndrome factorial, al estilo de los construidos de manera cualitativa por Szondi (1970). Se trata de solicitarle al test si nos puede definir focos psicodin\u00e1micos que podamos identificar en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. Estas distintas dimensiones pueden contribuir a la construcci\u00f3n psicoanal\u00edtica de una teor\u00eda sobre el TCA. Dimensi\u00f3n 1: <em>D1 h- s- hy+ k+ p+ d+ m- <\/em>(30 % de la varianza) La Dimensi\u00f3n 1 representa el <em>narcisismo fr\u00e1gil del TCA<\/em>. Es una dimensi\u00f3n que no diferencia a la anorexia de la bulimia. Sugiere la imagen de \u201cun \u00e1ngel\u201d, que es la impresi\u00f3n que la mirada social tiene sobre estas personas, y a las que, en nuestras pacientes, a\u00f1adimos \u201cun \u00e1ngel que sufre\u201d. En esta dimensi\u00f3n, predomina, en la forma de apego o de <em>contacto<\/em>, la necesidad de separaci\u00f3n del sujeto; la de tomar distancia del objeto primario, que implica un alejamiento de la uni\u00f3n dual; la necesidad de dependencia, para buscar un objeto abstracto, sublimado; una misi\u00f3n que canalice su necesidad de relaci\u00f3n objetal. El perfeccionismo es el objeto de relaci\u00f3n que, m\u00e1s all\u00e1 de las pasiones personales, trata de investir un hacer, que implica el sacrificio y la entrega a una tarea, cuya forma concreta resulta del cumplimiento de los ideales sociales, como pueden ser los estudios o la remodelaci\u00f3n del cuerpo seg\u00fan la moda. Las pacientes tratan de llevar a la pr\u00e1ctica este ideal de identidad, para intentar evitar las ambivalencias que surgen en las relaciones afectivas interpersonales. Como este ideal es, a su vez, un modelo social, las pacientes necesitan el benepl\u00e1cito del juicio ajeno. El Yo se fortifica con esta posici\u00f3n de creerse en la verdad de la misi\u00f3n y, evitando cualquier duda, consideran que lo que hace o tiene es lo que ella es. La creencia en su ideal es la que dirige su hacer. Tener y ser no se diferencian, se refuerzan en la unidad narcisista. El Yo aparenta ser de una pieza, s\u00f3lido, aunque en la mayor parte de las pacientes, este Yo narcisista no est\u00e1 consolidado, y su inestabilidad puede llegar a extremarse en forma de rigidez predelirante (que se resiste a cualquier cambio conductual, en particular respecto del cuerpo), o bien a estados pre-melanc\u00f3licos, con vivencias depresivas, negativistas, autol\u00edticas. Pueden darse otras reacciones yoicas obsesivoides, pero hay una completa ausencia de la funci\u00f3n de represi\u00f3n propia de un funcionamiento donde la actividad imaginaria y los fantasmas se guardan en el plano inconsciente para favorecer la relaci\u00f3n con la realidad. Dicho esto, puede sorprender que las pacientes con TCA, y tambi\u00e9n las anor\u00e9xicas puras, sean capaces de establecer, sin demasiada dificultad, una alianza terap\u00e9utica. Una de las razones nos la muestra <em>D1<\/em>. La organizaci\u00f3n narcisista que observamos en la cl\u00ednica y en esta dimensi\u00f3n <em>szondiana <\/em>en realidad no est\u00e1 estructurada, al menos en esta edad adolescente, de forma que la paciente sabe de su fragilidad. As\u00ed, aunque se muestre impositiva en sus creencias y decisiones conductuales patol\u00f3gicas respecto del cuerpo o de otras autoexigencias, expresan dudas sobre la propia identidad, que es una forma de reconocer la fragilidad narcisista. En algunas pacientes anor\u00e9xicas cr\u00f3nicas tras diversos intentos de tratamiento, posiblemente esta dimensi\u00f3n narcisista se acoraza y se hace m\u00e1s r\u00edgida, volviendo inamovibles sus creencias y decisiones, negando cualquier sentimiento de fragilidad. As\u00ed, la omnipotencia pone en riesgo la vida. Esta dimensi\u00f3n muestra una personalidad alexit\u00edmica, por su primera impresi\u00f3n de distanciamiento y frialdad, pero esa coraza es incompleta, como ya se\u00f1alaron algunos estudios de Pierloot <em>et al<\/em>. (1988), demostrando que estas pacientes no son m\u00e1s alexit\u00edmicas que otras enfermas neur\u00f3ticas. El narcisismo del Yo no se acompa\u00f1a de un contacto absorbente, como puede darse en las personalidades psicop\u00e1ticas o toxicoman\u00edacas, sino que demuestra tambi\u00e9n su fragilidad con formas de contacto. Adem\u00e1s de se\u00f1alar la necesidad de separaci\u00f3n, aparecen vivencias amenazantes respecto al objeto primario, como el sentimiento de abandono, de inseguridad o incluso de disoluci\u00f3n del apego primario, lo que se asocia con un humor depresivo que ti\u00f1e sus relaciones interpersonales. El humor inestable y depresivo es com\u00fan entre estas pacientes. Aunque la <em>relaci\u00f3n objetal <\/em>predominante en esta dimensi\u00f3n <em>D1 <\/em>es la del amor abstracto, socializado, no pasional, ocurre que cuando aparece el amor concreto y personal, el sujeto tiende a clivarse entre una excesiva necesidad de recibir amor sin falla alguna, o bien la necesidad de posesi\u00f3n y dominio del objeto. \u00c9stas son dos maneras pr\u00e1cticamente insostenibles de establecer relaciones interpersonales. Estas formas de interacci\u00f3n son secundarias dentro de esta dimensi\u00f3n, siendo la principal la que tiende a la sublimaci\u00f3n, a mantener una relaci\u00f3n distante en lo personal, donde la paciente trata de evitar cualquier intercambio afectivo o sensorial. El abrazo, la caricia o el beso (incluso de sus padres) les genera desagrado e incluso asco. Hay una necesidad de ser admirada (en la dimensi\u00f3n <em>D3<\/em>, que se asocia con <em>D1<\/em>, ocurre exactamente lo contrario: la verg\u00fcenza es central en la din\u00e1mica del sujeto). Aqu\u00ed, se relaciona con el narcisismo secundario, con la necesidad de hacerse notar, de reivindicarse y de ser reconocida por sus logros, pero tambi\u00e9n por dejar el rastro de su drama, para ser rescatada, de mostrar su oposici\u00f3n frente a la comida y su protesta a trav\u00e9s de sus equivalentes corporales (como el atrac\u00f3n, el v\u00f3mito, las autolesiones\u2026 dejando un rastro para que las descubran). Tambi\u00e9n el remordimiento est\u00e1 presente. En <em>D1<\/em>, su tendencia narcisista sostiene al Yo mediante la inflaci\u00f3n de la identidad, una idealizaci\u00f3n de su querer ser, que busca compensar la autodepreciaci\u00f3n subyacente. Por otro lado, la introyecci\u00f3n la empuja hacia el perfeccionismo autoexigente, que desemboca en sentimiento de fracaso, de insuficiencia que bordea el estado melanc\u00f3lico. Estudios de Rorschach (Strober y Golden\u00adberg, 1981) demuestran que la diferencia entre interior y exterior, o de los l\u00edmites de los objetos, se encuentran reforzados como defensa ante la fragilidad de las fronteras del sujeto. Se corrobora este resultado, puesto que los \u00edndices num\u00e9ricos reflejan el narcisismo fr\u00e1gil (<em>IDG, DurMoll<\/em>), el riesgo de desorganizaci\u00f3n del Yo. La funci\u00f3n terap\u00e9utica va a primar el cuidado de la acogida: una atm\u00f3sfera de seguridad y comprensi\u00f3n, que favorezca el sentimiento de apoyo al tiempo que introduce elementos sobre el posible sentido de algunos s\u00edntomas; que descentra el clivaje exclusivo del cuerpo, explicando los procedimientos y los tiempos. En momentos iniciales, es la presentaci\u00f3n vivencial del encuadre. Si el tratamiento est\u00e1 m\u00e1s avanzado, se trata de respetar las dificultades de la paciente, mientras se profundiza en el trabajo que debe realizar, tanto en sus conductas como en la expresi\u00f3n de sus pensamientos y afectos. Dimensi\u00f3n 2: <em>D2 (h-) s+ e- (p-) m- <\/em>(12 % de la varianza) Podemos enunciar la dimensi\u00f3n <em>D2 <\/em>como <em>venganza y agresividad manipuladora hacia un objeto primario aband\u00f3nico<\/em>. Tambi\u00e9n podemos interpretarla como <em>el sujeto en el trance de la separaci\u00f3n trata de poseer un objeto (el cuerpo y sus necesidades) violentando cualquier ley de prohibici\u00f3n<\/em>, o como <em>reivindicaci\u00f3n f\u00e1lica con agresi\u00f3n hacia el objeto primario<\/em>. Desde este punto de vista, el sujeto trata de preguntarse por qui\u00e9n es o tiene el falo; un modo de obtener la felicidad, la completud. Seguramente, esta dimensi\u00f3n es un punto de encuentro de la anorexia con la histeria y la perversi\u00f3n. La personalidad previa de una gran parte de estas pacientes nos muestra conductas de excelencia social en el estudio o los deportes; es decir, ocupando ese lugar de Yo ideal, de cumplir con las expectativas de ser el falo de la madre y, por extensi\u00f3n, de la sociedad. Esto lleva, en ocasiones, a relaciones tir\u00e1nicas con la madre, o con los padres, que podemos entender tambi\u00e9n cuando pensamos en la otra definici\u00f3n de <em>D2<\/em>, donde se ataca reiteradamente a la funci\u00f3n materna por ser aband\u00f3nica y responsable de la p\u00e9rdida f\u00e1lica. Con el ataque, la paciente se venga de un abandono imaginario o inconsciente (en algunos casos esa fractura del contacto pudo ser real) que incluye la p\u00e9rdida del falo imaginario. De este modo, se hacen equivalentes el ser el falo con el poseer al objeto primario. Esta posici\u00f3n es el origen de conductas perversiformes (mentiras, manipulaciones\u2026) con las que se busca afirmar la posesi\u00f3n f\u00e1lica, la evitaci\u00f3n de un castigo y la satisfacci\u00f3n de un deseo (conductas asociadas a tendencias sexuales parciales). El sujeto no manifiesta se\u00f1ales de culpa o de reparaci\u00f3n en <em>D2<\/em>. En un primer tiempo, el conflicto suele manifestarse en la relaci\u00f3n con la madre, contra la que lanza reproches y acusaciones que tratan de definirla como d\u00e9bil e impotente. La vivencia de abandono es atribuida inconscientemente al objeto, al que trata de culpar o manipular, resaltando sus incongruencias, tratando de controlarlo o desmontarlo. Fuerza a que la <em>imago <\/em>materna claudique y no pueda situarse en posici\u00f3n simb\u00f3licamente articulada con el equipo tratante (los padres se ven incapaces de ir a una, generalmente por el tipo de relaci\u00f3n previa entre ellos). La paciente se concentra en la posesi\u00f3n del objeto-cuerpo-falo imaginario, enfrent\u00e1ndose a todo atisbo de ley, como la que rige el deber sobre la propia salud, o cualquier compromiso con el otro que contradiga su creencia de acci\u00f3n sobre su cuerpo. De esta manera, mantiene en acci\u00f3n la creencia de que su felicidad o bienestar depende de la posesi\u00f3n f\u00e1lica que se proyecta en su cuerpo. En este caso, la terap\u00e9utica debe atender con m\u00e1ximo cuidado, no solo a la paciente, sino sobre todo a la familia (tanto en su fragilidad como en su rabia), donde este conflicto se proyecta, para que no resuene imaginariamente en \u00e9l. Esto conlleva que el lugar de tratamiento necesariamente deba producirse en ausencia total o parcial de los padres. En este caso, habr\u00eda que optar por el ingreso terap\u00e9utico para reformular la presencia del objeto primario-cuidador articulado con la ley, con la castraci\u00f3n simb\u00f3lica. La convergencia madre-padre y con el equipo terap\u00e9utico es indispensable para articular el falo simb\u00f3lico con la angustia de castraci\u00f3n. En esta dimensi\u00f3n, el \u00edndice <em>Dur\/Moll <\/em>de masculinizaci\u00f3n se encuentra elevado, corroborando la reivindicaci\u00f3n f\u00e1lica. <em>D2 <\/em>est\u00e1 m\u00e1s presente entre la anorexia y bulimia genuinas que en <em>TANE<\/em>. Cuando a un alto valor de esta dimensi\u00f3n se suma otro en <em>D3 <\/em>o <em>D4<\/em>, tenemos a una paciente muy impositiva, dominante y oposicionista en aceptar las condiciones de tratamiento ambulatorio (que requiere de una confianza y un compromiso de trabajo a trav\u00e9s de la palabra). De hecho, encontramos una asociaci\u00f3n entre puntuar alto en esta dimensi\u00f3n <em>D2 <\/em>y el ser tributaria de ingreso hospitalario. De todos modos (Garc\u00eda Siso y Vidal Rovira, 2008), la estructura de personalidad no es la \u00fanica variable que cuenta para ingresarse, puesto que el factor de competencia familiar es decisivo. Esta dimensi\u00f3n <em>D2 <\/em>es la que concentra una mayor violencia, expresada de diferentes maneras (desde el oposicionismo, rebeld\u00eda y transgresiones manifiestas, a mentiras, manipulaciones, etc.), sea en relaci\u00f3n con la conducta alimentaria o con otros comportamientos de la paciente (calificaciones escolares, relaciones personales, sexuales, drogas, hurtos\u2026), que constituyen conductas de riesgo correspondientes al contexto social en su edad adolescente. La intensidad es variable. A veces, se concentra en <em>comportamientos impulsivos <\/em>repetitivos, que no alarman en exceso al entorno, pero que cronifican el trastorno y, en ocasiones, advierten de la violencia interna acumulada, en forma de intentos autol\u00edticos o de profusi\u00f3n en autolesiones. El \u00edndice de socializaci\u00f3n y la adaptaci\u00f3n social disminuyen con esta dimensi\u00f3n. La paciente ataca al pacto necesario para que pueda realizarse un trabajo de elaboraci\u00f3n. Si a <em>D2 <\/em>se asocia <em>D3<\/em>, \u00e9sta \u00faltima dimensi\u00f3n introduce al cuerpo como lugar principal en que se libra esta batalla de la reivindicaci\u00f3n f\u00e1lica, del desaf\u00edo y de la oposici\u00f3n. La familia ha de trabajar, junto a los terapeutas, estas amenazas de escisi\u00f3n que tambi\u00e9n son vivenciadas, por el aparato ps\u00edquico familiar, en forma de inseguridad, impotencia, rabia, temor a ser aniquilados como pareja parental, etc. Cuando al negativismo se suma la angustia de escisi\u00f3n de la paciente y la de los padres, entonces las anteriores funciones de contenci\u00f3n no pueden llevarse a cabo y es necesario el ingreso hospitalario. En nuestra pr\u00e1ctica, esta necesidad de ingreso es del 10 % de los primeros casos. En otros casos, los comportamientos de riesgo y transgresores dejan de ser los alimentarios y se concentran en otras conductas que har\u00e1n nece\u00adsario la intervenci\u00f3n de otros equipamientos (fugas, drogas, sexo, abandono escolar), que, en conjunto, ayuden a instaurar o rearticular la funci\u00f3n de contenci\u00f3n y castraci\u00f3n. En este caso, es posible que el trastorno alimentario tan solo fuera una conducta m\u00e1s de entre todas aquellas manifestaciones de transgresi\u00f3n e imposici\u00f3n de la paciente. La funci\u00f3n terap\u00e9utica deber\u00e1 atender especialmente las transferencias externas al dispositivo tratante, un trabajo entre los espacios donde se manifiestan los comportamientos disruptivos, de manera que pueda servirle de contenci\u00f3n cuando la paciente no es capaz de elaborar pensamientos a trav\u00e9s de la palabra. Conviene articular las instituciones con el dispositivo de tratamiento a medida de las dificultades y peligros en que la paciente puede situarse, tanto la familia en s\u00ed misma, como el colegio u otro posible espacio que transite. Se trata de crear una red funcional que, diferenciada por la naturaleza de las instituciones que la componen, pueda entrar en relaci\u00f3n dial\u00e9ctica con el estado de la paciente. Aqu\u00ed nos encontramos con una estructura cercana a la psicosis y con pacientes impulsivos del tipo bul\u00edmico, pero con fuerte carga de violencia que con frecuencia tambi\u00e9n descarga hacia s\u00ed, en forma autol\u00edtica. En todos los casos hay un estado ansioso elevado al que subyace un intento de autocontrol de pulsiones violentas dependiente del factor (<em>Pe<\/em>-) parox\u00edstico, cuya posici\u00f3n en la paciente se corresponde a una necesidad de destrucci\u00f3n de la ley, de la funci\u00f3n \u00e9tica. La relativa eficacia de algunos antiepil\u00e9pticos en estos casos (como el topiramato) es coherente con la presencia de este factor <em>Pe<\/em>-. De manera parecida ocurre con la deriva m\u00e1s perversiforme. En este caso, ser\u00e1n los servicios sociales los que tendr\u00e1n un papel importante para ir rearticulando la funci\u00f3n de la ley, la incoherencia entre acci\u00f3n y palabra, para que la paciente no escamotee la posibilidad de hacerse responsable de sus actos y averiguar sobre la relaci\u00f3n de su deseo con otros aspectos de s\u00ed misma, con el deseo de otros, de su posible dependencia, poder salir de la repetici\u00f3n entre deseo impulsivo y evitaci\u00f3n del castigo. Es decir, c\u00f3mo adentrarse en articular interiormente la funci\u00f3n paterna. Para ello, el educador social y los padres, junto a otras instituciones, realizar\u00e1n el trabajo de aplicar la norma y las sanciones que correspondan para que algo de la responsabilidad de las conductas pueda aparecer. Una forma puede ser la de temer la p\u00e9rdida de amor y encontrar un tope que quiz\u00e1s le ayude a regresar a una posici\u00f3n afectiva en que establezca una dependencia a la funci\u00f3n materna que luego conlleve la rearticulaci\u00f3n de la paterna. Este proceso podr\u00e1 acompa\u00f1arse en la terapia mediante la mentalizaci\u00f3n de nuevos puentes entre la palabra, los sentimientos y los actos. Dimensi\u00f3n 3: <em>D3 h+ s- e- (e+) hy- k+ k- (p+ p-)d+ m+ m- <\/em>(11 % de la varianza) Esta dimensi\u00f3n se\u00f1ala que <em>una personalidad sufridora y el cuerpo se constituyen en defensa frente al riesgo de desorganizaci\u00f3n<\/em>. Predomina <em>una personalidad sufridora<\/em>, con dificultad para cambiar, dispuesta a padecer pasivamente sometida al cumplimiento estricto de la ley. La <em>verg\u00fcenza <\/em>es un organizador principal, como un sentimiento de vulnerabilidad, de transparencia, frente a la mirada de cualquier otro que va a juzgarla cont\u00ednuamente y, por supuesto, en forma cr\u00edtica. En cualquier encuentro ser\u00e1 juzgada y deber\u00e1 mostrar su mejor imagen sin poder ser ella misma. Cualquier relaci\u00f3n es equivalente a un mirarse en el espejo, ante el cual cuanto m\u00e1s se mira peor se ve. De ah\u00ed que se aconseje por la terapia la supresi\u00f3n de espejos y estancias frente a ellos. Estos rasgos, al ser introyectados, conforman un estilo de personalidad rumiativo, pero con otras reacciones del Yo que protegen de la cercana melancol\u00eda. La presencia de reacciones trivalentes (Garc\u00eda Siso, 2013) en el contacto protegen de la escisi\u00f3n, desplazando esta amenaza hacia el cuerpo como lugar de sufrimiento y sacrificio, donde se puede recibir amor y protecci\u00f3n. Esta dimensi\u00f3n <em>D3<\/em>, en la que observamos el riesgo de escisi\u00f3n pulsional, se manifiesta por un valor elevado del <em>IDG <\/em>(\u00edndice de desorganizaci\u00f3n global) y debemos buscar en el paciente las vivencias opuestas de apego y de abandono, de ira y de culpa, de afirmaci\u00f3n de una parte de s\u00ed y de renegaci\u00f3n de la misma. \u00c9stas expresan una lucha interior entre dos posiciones contrarias, una batalla de la conciencia (una parte de s\u00ed juzga, acusa y condena a otra), que, por una parte, quiere cuidar el cuerpo (comiendo, por ejemplo), mientras que, por otra, se critica y siente remordimientos de hacerlo al pensar que contraviene el ideal que est\u00e1 incorporado como una prohibici\u00f3n. Las defensas trivalentes corroboran la presencia de vivencias depresivas, ansiosas, indecisas, obsesivas, o con dudas sobre la identidad, pero que, al mismo tiempo, limitan la desorganizaci\u00f3n del factor, y con poca manifestaci\u00f3n sintom\u00e1tica, conformando un estilo de car\u00e1cter sensitivo. Las im\u00e1genes vectoriales nos hablan de la depresi\u00f3n o inseguridad propia del temor a la apertura hacia lo nuevo, hacia el cambio; del temor a ser menospreciada por los dem\u00e1s y por s\u00ed misma, con sentimientos de culpa y de verg\u00fcenza. El Yo se esfuerza en convertir la imagen del cuerpo en el cofre de la propia identidad. El <em>self <\/em>y el cuerpo son equivalentes, de modo que la deformaci\u00f3n de la propia imagen y las vivencias de despersonalizaci\u00f3n se superponen en la cl\u00ednica. Encontramos la <em>verg\u00fcenza <\/em>como un operador subyacente a la fragilidad de un <em>car\u00e1cter de tipo obsesivo<\/em>, dubitativo, indeciso e incluso pre-melanc\u00f3lico, que marca todas sus relaciones e incluso la alimentaria, con quejas de dolores o malestares somatizados. Esta inseguridad reclama el apoyo de una relaci\u00f3n de objeto pasiva, que le permita aceptar la ayuda, por ejemplo, de una buena amiga, lo que implica haber sido capaz de compartir, de publicar, aunque sea en la privacidad, su problema que tanto le averg\u00fcenza. La relaci\u00f3n de objeto es pasiva, sufriente y hasta masoquista. La paciente busca una relaci\u00f3n sufriente con el cuerpo, al que hay que da\u00f1ar (dietas, v\u00f3mitos, autocr\u00edtica o autolesiones), controlar y remodelar para que pueda ser amado como cuerpo ideal de mujer. El sacrificio y el sufrimiento son el medio para evitar el riesgo de escisi\u00f3n que la amenaza. El vector referente al cuerpo es el \u00fanico donde no destaca el riesgo de <em>clivaje<\/em>. Aqu\u00ed el sujeto est\u00e1 en manos de su cuerpo, el cual es investido como lugar donde, a trav\u00e9s del sufrimiento, se busca la integridad y el control que en otras \u00e1reas se pierde. Al inicio del tratamiento y durante el primer a\u00f1o, es fundamental articular al cuerpo de la paciente (donde subyace la fractura narcisista) con el objeto primario de amor, que viene representado por los padres con su funci\u00f3n maternante. De esta manera, asegura, con la firmeza de sus cuidados, que las pasiones tan\u00e1ticas de la enferma no van a destruirla. As\u00ed, las <em>imagos <\/em>parentales proveen activamente de cuidados, dando seguridad y calmando los temores destructivos que la paciente siente frente a la escisi\u00f3n de unas pulsiones que, de forma generalizada, amenazan con desorganizarla o con encerrarla en su sufrimiento. Este encuentro busca rearticular los d\u00e9ficits de la funci\u00f3n maternante. Al normalizar la alimentaci\u00f3n del cuerpo y evitar cualquier otra tentaci\u00f3n de da\u00f1arlo (autolesiones, ideaciones o intentos autol\u00edticos), se resit\u00faa ortop\u00e9dicamente al circuito pulsional de la paciente en su inicio, para que a lo largo del tratamiento vuelvan a articularse las posiciones sucesivas, hasta que llegue el momento en que el abandono del objeto primario no sea amenazante sino fruto del trabajo de la individuaci\u00f3n. Esta dimensi\u00f3n <em>D3 <\/em>se\u00f1ala al cuerpo como lugar de encuentro para una primera integraci\u00f3n de un sujeto amenazado de escisi\u00f3n. El cuerpo vehicula las ambivalencias presentes en la relaci\u00f3n entre la paciente y sus cuidadores, principalmente los padres, los cuales han de ser ayudados a soportar y superar estas tensiones sin desfallecer. Si los padres no se refuerzan entre s\u00ed y en relaci\u00f3n a la contenci\u00f3n de esas tendencias escindidas y autodestructivas de la paciente, comenzar\u00e1n a resonar con ella en esos cambios de posici\u00f3n, apareciendo agotamiento, evitaci\u00f3n de confrontaci\u00f3n, sentimiento de impotencia, fantasmas de destrucci\u00f3n familiar; es decir, los mismos sentimientos y fantasmas que habitan a la paciente y que en esta dimensi\u00f3n <em>D3 <\/em>tiene al cuerpo como \u00fanica esperanza de integraci\u00f3n. Se requiere que el \u201ccuerpo familiar\u201d se haga uno con el \u201ccuerpo de la paciente\u201d, para que desde el inicio se contengan las amenazas de escisi\u00f3n de los circuitos pulsionales. En ocasiones, esta met\u00e1fora se realiza literalmente, y los padres, por ayudar, se identifican con la conducta alimentaria que la hija deber\u00eda seguir, de manera que los padres se engordan mientras la hija se mantiene inm\u00f3vil. Con aquellas familias que, por diferentes razones (Siso y Vidal, 2008), revelan fragilidad (conflictos intensos entre padres, agotamiento, enfermedad mental de alg\u00fan miembro de la familia, fantasmas de fractura familiar, personalidades parentales con dificultad para acoger o elaborar el propio estr\u00e9s o las tensiones internas, desorganizaci\u00f3n socio-familiar, etc.) o cuando los terapeutas no propician o no consiguen que la paciente adquiera la suficiente confianza como para que aparezcan fragmentos de un discurso a elaborar, el trabajo de mentalizaci\u00f3n no se puede realizar y el sujeto no puede evolucionar. La acogida de esos fragmentos en que la paciente toma la palabra es capital para el desarrollo del tratamiento en TCA en que esta dimensi\u00f3n es principal, debiendo adecuar la escucha modificando la posici\u00f3n de contratransferencia que, adem\u00e1s, implica el incremento de la frecuencia de las sesiones. Esta dimensi\u00f3n se\u00f1ala la necesidad de la paciente de revivir o reparar posiciones previas del circuito pulsional, o del desarrollo de la personalidad, que son previos al trabajo de individuaci\u00f3n, el cual corresponde a la crisis normal de adolescencia, que en los TCA se encuentra detenida. En este sentido, el trastorno anor\u00e9xico es una fuga hacia adelante de la crisis de adolescencia. Por esta raz\u00f3n, se observa que, tras los primeros tres a cinco meses de tratamiento, la paciente es capaz de expresar confianza, ternura o dependencia del objeto primario. Esto resulta chocante para los padres, pues manifiesta un contraste con la posici\u00f3n previa de distancia, alejamiento y rechazo que aparentaba una pseudoautonom\u00eda. La posici\u00f3n de los terapeutas y de la familia ha de propiciar la posici\u00f3n <em>Cm<\/em>+ de apego seguro, de protecci\u00f3n de la autolesi\u00f3n <em>Ss<\/em>&#8211; y de la culpa intensa <em>Pe<\/em>+, tratando de ser los contenedores de sus angustias (generalmente silenciadas), colaborando en comprender su sufrimiento actual, para mentalizarlo y que con su esfuerzo y esperanza, m\u00e1s adelante, podr\u00e1 llegar a ser ella misma <em>Schp<\/em>+. Todo ello se aprecia y trabaja en los primeros meses de tratamiento. Son frecuentes los di\u00e1logos entre partes de s\u00ed, entre el Yo realista y el supery\u00f3 exigente y culpabilizador. Dimensi\u00f3n 4: <em>D4 h- s+ e+ (hy+ hy-) k+ p- d+ (m+) <\/em>(9 % de la varianza) La <em>D4 <\/em>busca <em>rearticular la funci\u00f3n de la ley. <\/em>El Yo busca la posesi\u00f3n de un nuevo objeto bueno, que le permita reintroyectar al objeto primario junto con la ley. Este movimiento proyectivo de b\u00fasqueda favorece la interacci\u00f3n con un objeto real (padres, amigas, novio, grupo). El objeto es nuevo pero de naturaleza primaria, lo que favorece el trabajo de cambio de posici\u00f3n del Yo para articularse con la ley. La realidad pr\u00e1ctica le obliga a realizar cambios en su relaci\u00f3n de objeto con la ley, al topar con las limitaciones del deseo. El investimiento objetal activo toma al Yo como objeto conflictivo, perturbador, tomando conciencia parcial de sus dificultades, del malestar que vivencia en el ser y estar en el mundo. La irritabilidad, los cambios de humor, el malestar inespec\u00edfico y, en especial, los conflictos con iguales, junto a las transgresiones y sus consecuencias, constituyen la expresi\u00f3n de ese disconfort interno y relacional, debido a que el principio del placer choca con el principio de realidad. La dificultad en este trabajo de rearticulaci\u00f3n del sujeto con la ley conlleva, en ocasiones, conflictos familiares intensos, pero que suelen ser pasajeros en esta dimensi\u00f3n <em>D4<\/em>. El Yo oscila desde la negaci\u00f3n de la proyecci\u00f3n (la culpa siempre la tienen los dem\u00e1s), hasta la articulaci\u00f3n de todas las posiciones, pasando por la evitaci\u00f3n o fuga de la confrontaci\u00f3n con una parte de s\u00ed mismo; todo ello, dentro del trabajo de rearticulaci\u00f3n de la ley como funci\u00f3n propia. El sujeto busca vincularse a un objeto real que ha de ser bueno y nuevo, \u201cdigno de confianza\u201d, pero no idealizado. Debe ser reelaborado en funci\u00f3n de la ley y de las prohibiciones para construir una vivencia ambivalente interna tolerable. Esta operaci\u00f3n se realiza con las interacciones de esa proyecci\u00f3n en un objeto real, del que inicialmente la paciente espera que se comporte como un objeto primario, por lo que tiende a frustrarse. Aqu\u00ed se incluye la transferencia con los terapeutas y el dispositivo de cura. El reencuentro repetido con los l\u00edmites de la ley, que constituye el malestar de la realidad, le permitir\u00e1 ir articulando el deseo con la realidad. \u00c9ste es un proceso de cambio de posici\u00f3n del Yo, desde la negaci\u00f3n inicial a la asunci\u00f3n de los l\u00edmites de un deseo omnipotente. Esta dimensi\u00f3n <em>D4<\/em>, adem\u00e1s de manifestarse con irritabilidad y rebeld\u00eda, puede hacerlo al estilo de la formaci\u00f3n reactiva, sometiendo a la familia a controles de horarios y costumbres (algunos de estos pacientes emplean exagerados tiempos para completar sus comidas), exigencias de comportamientos relacionados con sus malestares, como modo de apaciguarlos y sentirse bien respecto de su conciencia \u00e9tica. Si la familia no acepta cumplir esas r\u00edgidas \u00f3rdenes, entonces se produce una vivencia persecutoria donde se siente controlada, agobiada, incomprendida y rechazada. Al mismo tiempo, piensa que el objeto primario ya no es bueno, sino inseguro y persecutorio. Si la madre est\u00e1 deprimida, o los padres est\u00e1n en conflicto, no conseguir\u00e1n contener esta proyecci\u00f3n de la paciente y aplicar la ley. Entonces suele romperse el compromiso terap\u00e9utico. El trabajo con la familia es, una vez m\u00e1s, primordial, para que ellos puedan realizar las funciones y los cambios que la situaci\u00f3n familiar actual requiere. La paciente se beneficia, sobre todo, de la articulaci\u00f3n de la norma, que va a permitirle diferenciar y regular los impulsos y las conductas de protesta o de resentimiento. Interpretamos su evoluci\u00f3n, cada vez menos, como estados de frustraci\u00f3n, y m\u00e1s como transgresiones de ley (angustia de castraci\u00f3n), cuya formulaci\u00f3n obliga a los padres a ser convergentes entre ellos y a la paciente a comprometer su palabra con sus actos. El pacto cobra protagonismo. En algunas pacientes, este conflicto se deja ver en el inicio del tratamiento, mientras que en otras forma parte de etapas finales del proceso de individuaci\u00f3n. Globalmente, es una dimensi\u00f3n que pertenece a una fase evolutiva propia de la adolescencia, donde la confrontaci\u00f3n con la ley supone el logro de la articulaci\u00f3n de la misma que ha de proporcionarle autonom\u00eda y articulaci\u00f3n del deseo con la realidad. En este sentido, es muy diferente a la dimensi\u00f3n <em>D2<\/em>, en la que la soluci\u00f3n del sujeto a este conflicto son las conductas perversiformes. El terapeuta escuchar\u00e1 a los padres por la angustia que les produce las transgresiones del hijo, as\u00ed como examinar\u00e1 con ellos sus dificultades para establecer pactos con \u00e9l y acuerdos entre ellos respecto a la ela\u00adboraci\u00f3n de los mismos. As\u00ed puede reconocerse al hijo como sujeto responsable. Al mismo tiempo, se elabora con la paciente el mismo conflicto desde su punto de vista sobre el valor de articular la palabra con los actos en un colectivo. Dimensi\u00f3n 5: <em>D5 h- (s+) (k-) p+ d- m+ <\/em>(8 % de la varianza) <em>D5 <\/em>representa el deseo de <em>uni\u00f3n dual y desdoblamiento del yo<\/em>. Es una dimensi\u00f3n que busca hacer compatible, en la realidad pr\u00e1ctica, lo que constituye una paradoja: consiste en realizar, al mismo tiempo, el ser en el otro y el ser ella misma; de ser ni\u00f1a y de ser mujer; ser dependiente y hacer su voluntad\u2026 Conlleva un desdoblamiento del Yo, ser doble, con la consiguiente presencia del falso <em>self<\/em>. El sujeto niega la separaci\u00f3n y la diferenciaci\u00f3n. La ansiedad de separaci\u00f3n, la tristeza, la dependencia, la insatisfacci\u00f3n de no sentir el apego suficiente del otro dibujan el humor de la paciente. La uni\u00f3n dual es activa. Pretende que el deseo del otro y el propio sean uno. Por ello, la relaci\u00f3n es conflictiva y con descargas explosivas que intentan evitar la confusi\u00f3n simbi\u00f3tica, aunque no logra regular la distancia adecuada con el otro. El Yo se desdobla para mantener relaciones de objeto contrarias. La dimensi\u00f3n <em>D5 <\/em>compensa la amenaza de la escisi\u00f3n del Yo y la inseguridad del contacto, negando el proceso de separaci\u00f3n y la diferenciaci\u00f3n interna. El Yo tiende a aparecer integrado, esforzado en mantener los clivajes que le permitan adaptarse al entorno, sin realizar ning\u00fan cambio interno. Atenazado por el miedo al cambio, evita contradicciones a base de mantener fun\u00adcionamientos separados entre \u00e1reas. As\u00ed, el \u00e1rea intelectual, social o corporal puede funcionar independientemente. De esta manera, se desmiente la diferencia con el otro y se crea un falso self, una identidad pseudoindividuada, a trav\u00e9s de asumir y cumplir las expectativas sociales. En lugar de propiciar la individuaci\u00f3n, la deja anclada en la dependencia. La paciente con TCA busca ser la que mejor lleve a cabo cada una de sus dedicaciones y compromisos, a veces hasta la extenuaci\u00f3n: estudios, deporte de competici\u00f3n, etc., por lo que ha de robar tiempo al sue\u00f1o o a las comidas, al descanso o a las relaciones sociales y, sobre todo, al disfrute. El ideal y el supery\u00f3 organizan su vida cotidiana negando al sujeto de deseo. Al mismo tiempo, la uni\u00f3n dual se manifiesta con dificultades para la separaci\u00f3n. La aparente madurez de la paciente no es m\u00e1s que un apego dependiente y confuso con el objeto primario, con el que mantiene una relaci\u00f3n poco diferenciada. Con frecuencia, una ruptura amorosa, el <em>bullying <\/em>y la vivencia de rechazo son desencadenantes del TCA. Es dependiente de lo que cree que se espera de ella. Mientras el Yo cree expresar deseos propios con las decisiones m\u00e1s o menos autoexigentes que toma, en realidad se debe a una dependencia de quienes teme decepcionar. El inicio de un cambio terap\u00e9utico se acompa\u00f1a de temor e inseguridad respecto de lo nuevo, de lo extra\u00f1o, de la soledad. A veces, la dificultad tambi\u00e9n parte de los miedos parentales, en especial de la madre, al cambio de la hija, a sentirla extra\u00f1a, diferente, haci\u00e9ndose mayor. Si los padres no logran realizar este cambio, que implica una toma de distancia en relaci\u00f3n a la uni\u00f3n dual y una renuncia de los padres a entrar en el fantasma controlador de la hija-paciente, entonces el cambio necesario no se puede realizar. Parad\u00f3jicamente, lo contrario tambi\u00e9n es necesario: para que esa separaci\u00f3n pueda realizarse, deber\u00e1 recorrerse un tiempo regresivo, donde la paciente encuentre actualizada una funci\u00f3n maternante capaz de permitirle ese viaje a la uni\u00f3n dual. En ocasiones, la familia y, en particular, la madre, al ser requerida en dicha actualizaci\u00f3n del proceso de uni\u00f3n y separaci\u00f3n, le genera dificultades afectivas que no puede asumir, con lo que se puede detener y croni\u00adficar el proceso de cura. La terap\u00e9utica en su dimensi\u00f3n conductual de control y apoyo en el proceso alimentario favorece la regresi\u00f3n a la uni\u00f3n dual, la cual puede facilitar la disoluci\u00f3n de clivajes del Yo (inicialmente a costa de confusi\u00f3n de identidad, de angustia y conflictos entre partes del Yo, acusaciones y miedos sobre el cuerpo). Luego deber\u00e1 retomar el proceso de cambio, de separaci\u00f3n y diferenciaci\u00f3n articulados simb\u00f3licamente con el deseo propio. El compromiso familiar en los cuidados alimentarios se acompa\u00f1a de cambios y, con frecuencia, de sacrificios personales de madre o padres, que implica reelaborar la organizaci\u00f3n inconsciente de la uni\u00f3n dual de \u00e9stos. Esta dimensi\u00f3n <em>D5 <\/em>nos muestra la ra\u00edz de algunas resistencias que se han de superar, para que el tratamiento ambulatorio progrese. El problema de la dependencia en anorexia y bulimia tambi\u00e9n ha sido constatado en estudios con Rorschach (Bornstein y Greenberg, 1991). El hecho de que <em>D5 <\/em>correlacione negativamente con <em>D3 <\/em>representa que la uni\u00f3n dual se opone al abandono del objeto primario propio de <em>D3<\/em>. <em>D5 <\/em>expresa una regresi\u00f3n a la uni\u00f3n confusa con el objeto primario y una inflaci\u00f3n del Yo con desdoblamiento de s\u00ed, donde la paciente tanto puede controlar su identidad en el trabajo u otros \u00f3rdenes y \u00e1reas del self como puede pasar a concentrarse en el autocontrol patol\u00f3gico de su cuerpo. Mantiene as\u00ed un clivaje, una incomunicaci\u00f3n, entre estas distintas \u00e1reas del <em>self<\/em>, como si nada tuvieran que ver entre s\u00ed. La angustia predominante en <em>D5 <\/em>es la angustia de separaci\u00f3n. Con frecuencia, las pacientes nos hablan de la lucha interna entre conciencias, la que quiere normalizarse y curarse y la que le obliga a no comer o a vomitar. El terapeuta ayudar\u00e1 a modular la uni\u00f3n dual en su funcionamiento vincular por la tensi\u00f3n que genera al remodelar la interacci\u00f3n (generalmente madre-hija). Tambi\u00e9n habr\u00e1 de facilitar a la paciente que pueda disolver los clivajes, contener su confusi\u00f3n, y favorecer la creaci\u00f3n de puentes internos entre diferentes \u00e1reas del Yo. Dimensi\u00f3n 6: <em>D6 (h+ h-) e+ hy+ k- (d- m-) <\/em>(7 % de la varianza) La <em>D6 <\/em>representa a la <em>inhibici\u00f3n <\/em>de un <em>yo <\/em>muy sobrecargado al intentar adaptarse, que <em>se acompa\u00f1a de manifestaciones parox\u00edsticas <\/em>(angustia, impulsividad, culpa, ira, etc.). El sujeto se esfuerza por refrenar las ilusiones desmedidas. Esto implica tomar distancia del objeto primario y aceptar que el objeto de amor que se inviste tiene autonom\u00eda, por lo que tiende a evitar dicha relaci\u00f3n personal. Trata de reprimir el deseo pero la represi\u00f3n presenta fallos en la censura. <em>D6 <\/em>es una dimensi\u00f3n eminentemente defensiva del Yo en la que predomina la inhibici\u00f3n. La hipertensi\u00f3n del Yo inhibido hace que aparezcan reacciones parox\u00edsticas en forma de lamentos, protestas, indecisi\u00f3n, ira, culpa y arrepentimiento. Todas estas reacciones conforman un estilo caracterial irritativo-ansioso que reconocemos en alguno de los periodos evolutivos de tratamiento. Revela manifestaciones propias de la adolescencia correspondientes a conflictos neur\u00f3ticos entre el deseo y la represi\u00f3n pero que el sujeto trata de controlar, adapt\u00e1ndose en un esfuerzo de acomodaci\u00f3n. Un estilo inhibido y rumiativo de preferencia deja ir s\u00edntomas de tipo impulsivo y explosivo. La hipertensi\u00f3n en la inhibici\u00f3n del Yo tambi\u00e9n muestra que la represi\u00f3n est\u00e1 operando con ciertas dificultades. Al mismo tiempo, comienza a ser capaz de establecer asociaciones entre las vivencias de su vida cotidiana y los s\u00edntomas parox\u00edsticos que padece, encontr\u00e1ndoles sentido. Los mecanismos propios de la crisis adolescente se desbloquean, pero el sujeto tiende a denegarlos, posponiendo una confrontaci\u00f3n m\u00e1s profunda con sus deseos. La paciente todav\u00eda no alcanza su individuaci\u00f3n, aunque est\u00e1 cerca de establecer unos valores propios. La inhibici\u00f3n del Yo con la represi\u00f3n intenta adaptar el sujeto a la realidad, con las dificultades propias de no articular suficientemente esa operaci\u00f3n simb\u00f3lica de la castraci\u00f3n, la cual ha de permitir un acceso m\u00e1s fluido al propio deseo del sujeto. La presencia de esta dimensi\u00f3n, que es ya la de un equilibrio con buena adaptaci\u00f3n al entorno, tiende a prolongar el final del tratamiento debido a la persistencia de alg\u00fan s\u00edntoma. Se observa, por ejemplo, en la enferma que era bul\u00edmica obesa cierta tendencia a darse alegr\u00edas culinarias que luego le generan culpa, aunque sin otras consecuencias, pero que nos interrogan sobre una posible reca\u00edda en el futuro, debido a cierta dificultad entre el deseo y la culpa (aunque en el fondo ya pertenece a las variantes de la normalidad). En otros casos, la inhibici\u00f3n es eminentemente defensiva de un sentimiento de vulnerabilidad. \u00c9sta le permite adaptarse y darse tiempo para resolver alg\u00fan conflicto subyacente, como es el de elaborar el trabajo final de la individuaci\u00f3n, que la conduzca a la autonom\u00eda. En este caso, el saber que este conflicto queda por resolver, puesto que la realidad pr\u00e1ctica se lo recuerda (<em>p. ej.<\/em>, la aventura de abandonar la casa familiar para hacer una estancia en el extranjero), hace que aparezcan s\u00edntomas parox\u00edsticos, descargas afectivas entre la rabia y el lamento, te\u00f1idas de irritabilidad y ansiedad. El terapeuta ha de dar apoyo y ayudar a comprender la situaci\u00f3n de lucha del Yo, paliar el exceso de malestar que pueden producir los s\u00edntomas, pero sobre todo para se\u00f1alar que de lo que se trata es que el Yo escuche al sujeto. As\u00ed permite la emergencia del deseo y c\u00f3mo \u00e9ste puede articularse con la realidad pr\u00e1ctica, favoreciendo el fin de la individuaci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Final<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El conjunto de dimensiones <em>szondianas <\/em>nos permite repensar algunos focos de la din\u00e1mica terap\u00e9utica de la paciente con TCA, que podemos reunir en torno a la teor\u00eda de Mahler (1984) sobre el proceso de separaci\u00f3n-individuaci\u00f3n. As\u00ed, se necesita cuidar de un narcisismo fr\u00e1gil (tanto por exceso de idealizaci\u00f3n <em>D1 <\/em>como por riesgo de escisi\u00f3n <em>D3<\/em>) desplazado al cuerpo, al tiempo que se retoma el camino ed\u00edpico. De esta manera, se atienden hitos de un primer tiempo del complejo de Edipo, como la reivindicaci\u00f3n f\u00e1lica cargada de agresividad <em>D2 <\/em>y perversidad, o la negaci\u00f3n de la separaci\u00f3n con clivajes del Yo <em>D5<\/em>, junto a hitos del tiempo de resoluci\u00f3n, como es el autocontrol mediante inhibici\u00f3n imperfecta <em>D6 <\/em>y la b\u00fasqueda de la ley <em>D4<\/em>, como operador de la castraci\u00f3n y el logro de la individuaci\u00f3n. Las dimensiones <em>szondianas <\/em>nos ilustran sobre el territorio psicopatol\u00f3gico de los TCA, donde las dificultades narcisistas y ed\u00edpicas deben ser atendidas tanto en la paciente como en su familia, para que el tratamiento alcance un buen final.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Bibliograf\u00eda<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">American Psychiatric Association (1996). <em>DSM-IV<\/em>. Barcelona: Masson.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Bornstein, R. F. y Greenberg, R. P. (1991). Dependency and eating disorders in female psychiatric inpa\u00adtients. <em>J. Nerv. Ment. Dis<\/em>., 179 (3); 148-52.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Cabetas Hern\u00e1ndez, Isabel (1998). <em>Anorexia nerviosa: la melancol\u00eda como sustrato psicopatol\u00f3gico de la enfermedad<\/em>. Tesis doctoral UCM. Departamento de psicolog\u00eda.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Cervera, S., Casanova, J. y Aguirre, M. (1984). <em>Anorexia nerviosa. An\u00e1lisis fenomenol\u00f3gico-estructural a trav\u00e9s del test de Szondi<\/em>. Pamplona: Roche.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Garc\u00eda-Alba, C. (2004). Anorexia and depression: depressive comorbidity in anorexic adolescents. <em>Span J Psychol<\/em>, 7 (1); 40-52.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Garc\u00eda Siso, A. y Vidal Rovira, R. M. (2008). Seguimiento de un grupo de pacientes tratadas por un trastorno del comportamiento alimentario durante la adolescencia. <em>Revista de psicopatolog\u00eda y salud mental del ni\u00f1o y del adolescente<\/em>, (12): 61-69.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Garc\u00eda Siso, A. (2013). L\u2019\u00e9volution de la schizophr\u00e9nie: perspectives szondiennes. <em>Szondiana<\/em>. Vol. 33, 1, pp. 46-86.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La Madrid, G. (2011). Afectividad en adolescentes anor\u00e9xicas y bul\u00edmicas evaluadas con el psicodiagn\u00f3stico de Rorschach. <em>Persona<\/em>, 14, ISSN 1560-6139, pp. 127-143.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Lekeuche, Ph. y M\u00e9lon, J. (1990). <em>Dialectique des pulsions. Biblioth\u00e8que de pathoanalyse<\/em>. Bruselas: De Boeck-Wesmael. Mahler, M. (1984). <em>Estudios 2: Separaci\u00f3n-individuaci\u00f3n<\/em>. Buenos Aires: Paid\u00f3s.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">M\u00e9lon J. (1975). Th\u00e9orie et pratique du Szondi. Li\u00e8ge: Presses universitaires de Li\u00e8ge.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Pierloot, R. A., Houben, M. E. y Acke, G. (1988). 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