{"id":26051,"date":"2019-04-29T15:02:10","date_gmt":"2019-04-29T13:02:10","guid":{"rendered":"http:\/\/www.fundacioorienta.com\/programa-de-atencion-a-personas-con-trastorno-limite-de-la-personalidad-una-propuesta-de-abordaje\/"},"modified":"2019-04-29T15:02:30","modified_gmt":"2019-04-29T13:02:30","slug":"programa-de-atencion-a-personas-con-trastorno-limite-de-la-personalidad-una-propuesta-de-abordaje","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/es\/programa-de-atencion-a-personas-con-trastorno-limite-de-la-personalidad-una-propuesta-de-abordaje\/","title":{"rendered":"Programa de atenci\u00f3n a personas con trastorno l\u00edmite de la personalidad: una propuesta de abordaje"},"content":{"rendered":"\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-0  el_before_av_textblock  avia-builder-el-first  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b\">\n#top .hr.hr-invisible.av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b{\nheight:70px;\n}\n<\/style>\n<div  class='hr av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b hr-invisible  avia-builder-el-1  avia-builder-el-no-sibling '><span class='hr-inner '><span class=\"hr-inner-style\"><\/span><\/span><\/div><\/div>\n<section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><h3><span style=\"color: #808080;\">Programa de atenci\u00f3n a personas con trastorno l\u00edmite de la personalidad: una propuesta de abordaje \u00a0<\/span><\/h3>\n<p><em><span style=\"color: #808080;\">Alejandra Pinto-Meza, Grushenka Comas, Christian Cu\u00f1at, Tamas Ferenc y Enric Vicens \u00a0<\/span><\/em><\/p>\n<p><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em><\/span><\/p>\n<\/div><\/section>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_image-6afaa7b42184412294d9a92f10ddd442\">\n.avia-image-container.av-av_image-6afaa7b42184412294d9a92f10ddd442 img.avia_image{\nbox-shadow:none;\n}\n.avia-image-container.av-av_image-6afaa7b42184412294d9a92f10ddd442 .av-image-caption-overlay-center{\ncolor:#ffffff;\n}\n<\/style>\n<div  class='avia-image-container av-av_image-6afaa7b42184412294d9a92f10ddd442 av-styling- av-img-linked avia-align-left  avia-builder-el-3  el_after_av_textblock  el_before_av_one_full '   itemprop=\"image\" itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/ImageObject\" ><div class=\"avia-image-container-inner\"><div class=\"avia-image-overlay-wrap\"><a href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2019\/03\/Monografic-3.-Progrma-atencion-a-personas-TLP.pdf\" class='avia_image '  target=\"_blank\"  rel=\"noopener noreferrer\" aria-label='F.Orienta_Baixar_PDF'><img decoding=\"async\" fetchpriority=\"high\" class='wp-image-16287 avia-img-lazy-loading-not-16287 avia_image ' src=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/F.Orienta_Baixar_PDF-1.jpg\" alt='' title='F.Orienta_Baixar_PDF'  height=\"59\" width=\"36\"  itemprop=\"thumbnailUrl\"  \/><\/a><\/div><\/div><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-4  el_after_av_image  avia-builder-el-last  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">De acuerdo al DSM-IV-TR (APA, 2009), se defi ne el trastorno l\u00edmite de la personalidad (TLP) como un patr\u00f3n general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen, la afectividad y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos. En la literatura podemos encontrar que en la poblaci\u00f3n general se han descrito prevalencias de TLP entre el 1% y el 2,8%. En la atenci\u00f3n primaria de EEUU un 6,4% de los pacientes que se visitan tendr\u00edan un TLP. Adem\u00e1s, cerca del 80% de las personas en tratamiento por un TLP son mujeres. No obstante, las diferencias de g\u00e9nero son mucho menores en muestras de poblaci\u00f3n general. Existe una gran escasez de estudios sobre el TLP en adultos mayores; la mayor\u00eda de los existentes contemplan muestras de entre 40 y 50 a\u00f1os. Tambi\u00e9n se ha observado que el TLP aparece asociado a las clases sociales bajas y menores niveles de educaci\u00f3n (Hunt, 2007; Paris, 2005a; 2005b). Los estudios se\u00f1alan que con la edad disminuye la impulsividad, no obstante, la inestabilidad afectiva o en las relaciones interpersonales parecen mantenerse estables. Adem\u00e1s, conforme pasan los a\u00f1os, muchos pacientes dejan de cumplir los criterios DSM-IV-TR para TLP, lo que plantea la cuesti\u00f3n de la mejor\u00eda o el cambio sintomatol\u00f3gico (Hunt, 2007). A nivel diagn\u00f3stico, el amplio rango sintomatol\u00f3gico del TLP hace que muchas veces sea un trastorno que se solape o confunda con otros. La comorbilidad con trastornos del Eje I es frecuente, en especial con el episodio depresivo mayor, el trastorno bipolar o la esquizofrenia. Adem\u00e1s, es frecuente la comorbilidad con trastornos por uso de sustancias (Paris 2005b, Zanarini et al, 2004). Tambi\u00e9n es frecuente la comorbilidad del TLP con otros trastornos del Eje II como trastornos de personalidad paranoide, evitativo y dependiente. No obstante, la comorbilidad del TLP con otros trastornos del Eje II va disminuyendo con el tiempo, en especial si el TLP remite (Zanarini et al, 1998 y 2004). El programa de atenci\u00f3n a personas con TLP del <em>Parc Sanitari Sant Joan de D\u00e9u <\/em>comenz\u00f3 a funcionar en enero del a\u00f1o 2007. Desde entonces, viene acogiendo las demandas de evaluaci\u00f3n y tratamiento de las personas que sufren este trastorno. La derivaci\u00f3n de un paciente se realiza desde los centros de salud mental. Tanto psiquiatras como psic\u00f3logos solicitan una primera evaluaci\u00f3n para un paciente que se sospecha pudiera padecer un TLP. Dentro de los quince d\u00edas que siguen a la derivaci\u00f3n un psic\u00f3logo del equipo (formado actualmente por tres psic\u00f3logos y un psiquiatra) se pone en contacto con el paciente y le da una primera visita. El proceso de evaluaci\u00f3n El proceso de evaluaci\u00f3n tiene por objetivo principal establecer un diagn\u00f3stico del eje II y evaluar el cumplimento de los criterios de inclusi\u00f3n\/exclusi\u00f3n. Son criterios de inclusi\u00f3n tener el diagn\u00f3stico de TLP como diagn\u00f3stico principal y tener las habilidades m\u00ednimas como para poder benefi ciarse de un proceso de psicoterapia. Son criterios de exclusi\u00f3n los rasgos <em>A. Doctora en psicolog\u00eda. Psic\u00f3loga del programa TLP. Investigadora Unitat de Recerca i Desenvolupament del Parc Sanitari Sant Joan de D\u00e9u. B. Psic\u00f3loga cl\u00ednica especialista, psicoterapeuta y psic\u00f3loga del programa TLP. C. Psic\u00f3logo cl\u00ednico especialista, psicoterapeuta y psic\u00f3logo del programa TLP. D. Especialista en psiquiatr\u00eda y psiquiatra del programa TLP. E. Doctor en medicina y cirug\u00eda psiquiatra. Coordinador del programa TLP. 1 Parc Sanitari Sant Joan de D\u00e9u. Correspondencia: alepinto@pssjd.org <\/em>46 antisociales de personalidad y la presencia de rasgos y s\u00edntomas psic\u00f3ticos que impidan el trabajo terap\u00e9utico. Una vez fi nalizado el proceso de evaluaci\u00f3n el paciente puede ingresar al programa o ser devuelto a profesional que realiz\u00f3 la derivaci\u00f3n con un informe de resultados e indicaci\u00f3n terap\u00e9utica. El proceso de evaluaci\u00f3n puede durar entre cinco y ocho sesiones (entre mes y medio y dos meses). Durante este periodo se realizan entrevistas cl\u00ednicas al paciente y, si es necesario, a familiares, se administran instrumentos psicom\u00e9tricos y se realiza una entrevista de devoluci\u00f3n. En esta entrevista se explican al paciente los resultados. Si entra al programa se le explica su funcionamiento y se pacta un contrato terap\u00e9utico. Los instrumentos de evaluaci\u00f3n que se utilizan son:<\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Versi\u00f3n en espa\u00f1ol 5.0 de la entrevista MINI: <em>Mini International Neuropsychiatric Interview <\/em>para evaluar trastornos del Eje I (Ferrando et al, 1999).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Entrevista SCID-II: <em>Entrevista cl\u00ednica estructurada para los trastornos de la personalidad del Eje II del DSM-IV <\/em>(First, 1999).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Versi\u00f3n espa\u00f1ola de la DIB-R: <em>Diagnostic Interview for Borderlines-Revised <\/em>(Barrachina et al, 2004).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Versi\u00f3n espa\u00f1ola de la Escala de Impulsividad de Plutchik (Rubio et al, 1998a).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Versi\u00f3n espa\u00f1ola de la Escala de Riesgo Suicida de Plutchik (Rubio et al, 1998b).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Versi\u00f3n espa\u00f1ola de la SASS: <em>Escala Autoaplicada de Adaptaci\u00f3n Social <\/em>(Bobes et al, 1999). El tratamiento El tratamiento de las personas con TLP contempla sesiones de psicoterapia individual, sesiones de grupo de entrenamiento en habilidades, sesiones de grupo para los familiares de los pacientes y farmacoterapia. Los pacientes no realizan todos estos tratamientos necesariamente. La psicoterapia individual es el pilar fundamental del tratamiento y puede ser la \u00fanica modalidad aplicada, aunque la mayor\u00eda de los pacientes recibe farmacoterapia y participa en al menos un grupo de entrenamiento en habilidades. Los familiares de los pacientes son invitados a participar de las sesiones grupales de apoyo. La psicoterapia individual se enmarca en un modelo te\u00f3rico mixto que combina elementos de la terapia dial\u00e9ctico-conductual de Marsha Linehan (1993a) y elementos de la psicoterapia de orientaci\u00f3n psicodin\u00e1mica. La terapia suele tener una frecuencia de una a dos sesiones semanales y es un proceso supervisado quincenalmente por un supervisor experto. Los objetivos de la psicoterapia individual son: reducir las conductas que comprometen la integridad f\u00edsica; reducir las conductas que interfi eren con la terapia; reducir las conductas disruptivas fuera de la sesi\u00f3n y reducir las conductas que interfi eren con la calidad de vida. Habitualmente antes de iniciar la psicoterapia individual se realiza una fase de pre-tratamiento que tiene por objetivo sensibilizar al paciente, favorecer la creaci\u00f3n de un v\u00ednculo, lograr compromiso y acuerdo terap\u00e9utico. Durante el tratamiento el terapeuta busca favorecer el desarrollo de habilidades para que el paciente pueda pensar acerca de lo que le ocurre (observar y describir sus pensamientos), abordar su vulnerabilidad emocional y bloquear las conductas impulsivas a trav\u00e9s de crear l\u00edmites, ense\u00f1ar a pedir ayuda y a comunicar los estados emocionales. No obstante es importante tener en cuenta que los pacientes con TLP son pacientes que presentan difi cultades para aprender de la experiencia. Las sesiones de grupo de entrenamiento en habilidades se basan en el modelo dial\u00e9ctico-conductual de Linehan (1993b). Son sesiones una vez por semana que duran una hora y media. Se trata de grupos cerrados de 6 a 8 participantes con 2 terapeutas. Durante las sesiones se desarrollan cuatro m\u00f3dulos de habilidades: conciencia (<em>mindfulness<\/em>), tolerancia al malestar, regulaci\u00f3n emocional y efectividad interpersonal. En total, las sesiones duran unos 4 o 5 meses. Al inicio cada paciente se compromete a cumplir con un contrato terap\u00e9utico que refl eja las normas de funcionamiento. En cada sesi\u00f3n se revisan los deberes asignados la semana anterior (autorregistros), se realiza una breve pausa, se ense\u00f1a material nuevo y se discuten nuevas habilidades. Los objetivos de las sesiones de grupo de entrenamiento en habilidades son: reducir el caos en las relaciones interpersonales, las fl uctuaciones de \u00e1nimo, la impulsividad y la confusi\u00f3n acerca de s\u00ed mismo (distorsiones cognitivas) y aumentar las habilidades para desarrollar una mayor conciencia de s\u00ed mismo, las habilidades para tolerar el malestar, las habilidades para la regulaci\u00f3n de las emociones y las habilidades para la efectividad interpersonal. Las sesiones de grupo para familiares de personas con TLP buscan dar apoyo y contenci\u00f3n a los familiares de estos pacientes. Se trata de un grupo abierto sin l\u00edmite de participantes (salvo el aforo de la sala), con sesiones no dirigidas y sin la presencia de los pacientes. Son realizadas por dos terapeutas con una frecuencia de una sesi\u00f3n al mes, de una hora y media de duraci\u00f3n. La participaci\u00f3n de los familiares es pactada previamente con el paciente puesto que primero est\u00e1 el v\u00ednculo con \u00e9l. Algunos familiares requieren de un abordaje previo (algunas sesiones de sensibilizaci\u00f3n y vinculaci\u00f3n). Las sesiones de grupo para familiares son supervisadas mensualmente por un supervisor experto. Los objetivos de estas sesiones son: brindar apoyo en la convivencia con las personas afectadas por TLP, brindar contenci\u00f3n (afrontar el malestar de modo de poder convivir mejor con el sufrimiento), dar la posibilidad de generar una imagen m\u00e1s humana del paciente y su sufrimiento (menos t\u00f3xica y negativa), ayudar a los familiares a entender lo que no entienden y universalizar el sufrimiento. La farmacoterapia de los pacientes con TLP es compleja y variable. No obstante, en el programa se siguen ciertos principios fundamentales. Se intenta mantener la monoterapia de antidepresivos y antipsic\u00f3ticos. Se intenta prescribir la dosis m\u00ednima necesaria (pues se ha observado mala tolerancia a dosis elevadas de antipsic\u00f3ticos). Se intenta minimizar el uso de benzodiacepinas. En la elecci\u00f3n de antidepresivos se prefi eren los inhibidores selectivos de la recaptaci\u00f3n de serotonina (sertralina, paroxetina). Los antipsic\u00f3ticos m\u00e1s utilizados son el aripiprazol, olanzapina y quetiapina. Los estabilizadores m\u00e1s utilizados son el topiramato y lamotrigina. Limitaciones, difi cultades y retos de futuro Tras cuatro a\u00f1os de funcionamiento, el equipo del programa se ha enfrentado a la difi cultad que representa dar cobertura s\u00f3lo a personas con TLP. Tras las evaluaciones hemos observado un gran n\u00famero de personas con otros trastornos de la personalidad para los que, de momento, no existe una intervenci\u00f3n espec\u00edfi ca desde nuestra instituci\u00f3n. Por otro lado, la duraci\u00f3n del tratamiento es un aspecto problem\u00e1tico pues hemos observado que mientras algunos pacientes se benefi cian de un tratamiento de uno o dos a\u00f1os, otros parecen requerir un apoyo m\u00e1s prolongado en el tiempo. Otra difi cultad es c\u00f3mo podemos medir el cambio de estos pacientes y la calidad del programa: \u00bfcu\u00e1les son los mejores indicadores? Si bien, a la fecha, el programa cuenta con psic\u00f3logos y psiquiatra, hemos observado la necesidad de incorporar nuevos profesionales como por ejemplo un asistente social. Finalmente, una difi cultad importante que requiere de trabajo es la desvinculaci\u00f3n del paciente del programa para su reinserci\u00f3n en los dispositivos habituales (centros de salud mental y otros).<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Bibliograf\u00eda<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">APA (2009). <em>DSM-IV-TR: Manual diagn\u00f3stico y estad\u00edstico de los trastornos mentales<\/em>. Barcelona, Masson. BARRACHINA J, SOLER J, CAMPINS MJ, TEJERO A, PASCUAL JC, ALVAREZ E, ZANARINI MC, P\u00c9REZ SOLA V (2004). Validaci\u00f3n de la versi\u00f3n en espa\u00f1ol de la Diagnostic Interview for Borderlines-Revised (DIB-R) <em>Actas Esp Psiquiatr <\/em>32:293-298.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">BOBES J, GONZ\u00c1LEZ MP, BASCAR\u00c1N MT, COROMINAS A, ADAN A, S\u00c1NCHEZ J, DUCH P. (1999) Validaci\u00f3n en espa\u00f1ol de la Escala de Adaptaci\u00f3n Social (SASS). <em>Actas Esp Psiquiatr <\/em>27, 71-80.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">FERRANDO L, BOBES J, GUBERT J (1999). MINI: Mini International Neuropsychiatric Interview. Versi\u00f3n en espa\u00f1ol 5.0. (http:\/\/entomologia.rediris.es\/pub\/ bscw.cgi\/d602335\/MINI%20Entrevista%20Neuropsiquiatrica% 20Internacional.pdf).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">FIRST MB, GIBBON M, SPITZER RL, WILLIAMS JBW, SMITH L (1999). <em>Entrevista estructurada para la evaluaci\u00f3n de los trastornos de la personalidad del Eje II del DSM-IV SCID II<\/em>. Barcelona, Masson.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">HUNT, M (2007). Borderline personality disorder across the lifespan. <em>J Women Aging<\/em>, 19, 173-191.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">LINEHAN MM (1993a). <em>Cognitive-Behavioral Treatment of borderline personality disorder. <\/em>New York, The Guilford Press.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">LINEHAN MM (1993b). <em>Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder. <\/em>New York, The Guilford Press. PARIS, J. (2005a) Borderline personality disorder. <em>CMAJ<\/em>, 172, 1579-1583. PARIS, J. (2005b)The diagnosis of borderline personality disorder: problematic but better than the alternatives. <em>Ann Clin Psychiatry<\/em>, 17, 1-6.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">RUBIO G. MONTERO I, J\u00c1UREGUI J, MART\u00cdNEZ ML, \u00c1LVAREZ S, MAR\u00cdN JJ Y COLS (1998a). Validaci\u00f3n de la escala de impulsividad de Plutchik en poblaci\u00f3n Alejandra Pinto-Meza, Grushenka Comas, Christian Cu\u00f1at, Tamas Ferenc, Enric Vicens 48 Psicopatol. salud ment. 2011, M3, 45-48 espa\u00f1ola. <em>Arch Neurobiol <\/em>61, 223-232.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">RUBIO G. MONTERO I, J\u00c1UREGUI J, VILLANUEVA R, CASADO MA, MAR\u00cdN JJ, SANTO-DOMINGO J (1998b). Validaci\u00f3n de la escala de riesgo suicida de Plutchik en poblaci\u00f3n espa\u00f1ola. <em>Arch Neurobiol <\/em>61, 143-152.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">ZANARINI, MC ET AL (2004). Axis I comorbidity in patients with borderline personality disorder: 6-year follow-up and prediction of time to remission. <em>Am J Psychiatry<\/em>, 161, 2108-2114.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">ZANARINI, MC ET AL (1998). Axis II comorbidity of borderline personality disorder. <em>Compr Psychiatry <\/em>, 39, 296-302. 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