{"id":25778,"date":"2019-04-29T11:54:34","date_gmt":"2019-04-29T09:54:34","guid":{"rendered":"http:\/\/www.fundacioorienta.com\/la-terapia-basada-en-la-mentalizacion-para-pacientes-con-diagnostico-de-trastorno-de-personalidad-antisocial\/"},"modified":"2019-04-29T12:48:10","modified_gmt":"2019-04-29T10:48:10","slug":"la-terapia-basada-en-la-mentalizacion-para-pacientes-con-diagnostico-de-trastorno-de-personalidad-antisocial","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/es\/la-terapia-basada-en-la-mentalizacion-para-pacientes-con-diagnostico-de-trastorno-de-personalidad-antisocial\/","title":{"rendered":"La terapia basada en la mentalizaci\u00f3n para pacientes con diagn\u00f3stico de trastorno de personalidad antisocial"},"content":{"rendered":"\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-0  el_before_av_textblock  avia-builder-el-first  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b\">\n#top .hr.hr-invisible.av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b{\nheight:70px;\n}\n<\/style>\n<div  class='hr av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b hr-invisible  avia-builder-el-1  avia-builder-el-no-sibling '><span class='hr-inner '><span class=\"hr-inner-style\"><\/span><\/span><\/div><\/div>\n<section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><h3><span style=\"color: #808080;\"><strong>La terapia basada en la mentalizaci\u00f3n para pacientes con diagn\u00f3stico de trastorno de personalidad antisocial<\/strong><\/span><\/h3>\n<p><em><span style=\"color: #808080;\">Izaskun Viloria Rodr\u00edguez y Sergi Ballesp\u00ed Sola<\/span><\/em><\/p>\n<p><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em><\/span><\/p>\n<\/div><\/section>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_image-b7ee46da12f79e5bc1e9ffdf398ba6f0\">\n.avia-image-container.av-av_image-b7ee46da12f79e5bc1e9ffdf398ba6f0 img.avia_image{\nbox-shadow:none;\n}\n.avia-image-container.av-av_image-b7ee46da12f79e5bc1e9ffdf398ba6f0 .av-image-caption-overlay-center{\ncolor:#ffffff;\n}\n<\/style>\n<div  class='avia-image-container av-av_image-b7ee46da12f79e5bc1e9ffdf398ba6f0 av-styling- av-img-linked avia-align-left  avia-builder-el-3  el_after_av_textblock  el_before_av_one_full '   itemprop=\"image\" itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/ImageObject\" ><div class=\"avia-image-container-inner\"><div class=\"avia-image-overlay-wrap\"><a href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2019\/02\/Viloria-I-28.pdf\" class='avia_image '  target=\"_blank\"  rel=\"noopener noreferrer\" aria-label='F.Orienta_Baixar_PDF'><img decoding=\"async\" fetchpriority=\"high\" class='wp-image-16287 avia-img-lazy-loading-not-16287 avia_image ' src=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/F.Orienta_Baixar_PDF-1.jpg\" alt='' title='F.Orienta_Baixar_PDF'  height=\"59\" width=\"36\"  itemprop=\"thumbnailUrl\"  \/><\/a><\/div><\/div><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-4  el_after_av_image  el_before_av_one_full  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUMEN<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Presentamos la segunda parte de un trabajo dedicado a estudiar la relaci\u00f3n entre la mentalizaci\u00f3n (MZ) y la conducta vio\u00adlenta, as\u00ed como la adaptaci\u00f3n de la Terapia Basada en la Mentalizaci\u00f3n (<em>Mentalization-Based Therapy <\/em>o MBT). En esta ocasi\u00f3n, se profundizar\u00e1 en la MBT, y cuyo objetivo principal es crear un entorno terap\u00e9utico en el que los estados mentales propios y ajenos se conviertan en el foco de atenci\u00f3n. Gracias a los estudios piloto realizados por Bateman y Yakeley (2013), sabe\u00admos que la MBT parece ser un tratamiento con considerable potencialidad para pacientes con trastorno de personalidad antisocial (TPA) por su gran nivel de aceptaci\u00f3n y sus efectos prometedores en la reducci\u00f3n de sintomatolog\u00eda agresiva. PALABRAS CLAVE: mentalizaci\u00f3n, terapia basada en la mentalizaci\u00f3n, MBT, trastorno de personalidad antisocial, TPA.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">ABSTRACT<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mentalization-based treatment for patients with antisocial personality disorder. This is the second of two papers ad\u00addressing the relationship between mentalizing (MZ) and violent behavior. This second paper aims to explain Mentalization-based treatment (MBT). The main MBT goal is to create a therapeutic environment wherein mental states are the focus of attention and intervention. There is some evidence from the pilot study conducted by Bateman and Yakeley (2013) which demonstrates that MBT is a potential psychotherapy for antisocial personality disorder (ASPD) patients due to its high degree of acceptance on the part of patients and its promising effects in terms of decreasing aggressive symptoms. KEYWORDS: mentalization, mentalization-based treatment, MBT, antisocial personality disorder, ASPD.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUM<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La ter\u00e0pia basada en la mentalitzaci\u00f3 per a pacients amb diagn\u00f2stic de trastorn antisocial de la personalitat. Presentem la segona part d\u2019un treball dedicat a estudiar la relaci\u00f3 entre la mentalitzaci\u00f3 (MZ) i la conducta violenta, aix\u00ed com l\u2019adaptaci\u00f3 de la Ter\u00e0pia Basada en la Mentalitzaci\u00f3 (<em>Mentalization-Based Therapy <\/em>o MBT). En aquesta ocasi\u00f3, s\u2019aprofundir\u00e0 en la MBT, que t\u00e9 com a objectiu principal crear un entorn terap\u00e8utic en el qual els estats mentals propis i aliens es converteixen en el focus d\u2019atenci\u00f3. Gr\u00e0cies als estudis pilot realitzats per Bateman i Yakeley (2013), sabem que la MBT sembla ser un tractament amb considerable potencia\u00adlitat per a pacients amb TPA pel seu gran nivell d\u2019acceptaci\u00f3 i els seus efectes prometedors en la reducci\u00f3 de la simptomatologia agressiva. PARAULES CLAU: mentalitzaci\u00f3, ter\u00e0pia basada en la mentalitzaci\u00f3, MBT, trastorn antisocial de la personalitat, TPA.<\/p>\n<\/div><\/section><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-6  el_after_av_one_full  avia-builder-el-last  first flex_column_div av-zero-column-padding  column-top-margin'     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Introducci\u00f3n<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este documento representa la segunda parte de un tra\u00adbajo dedicado a estudiar la relaci\u00f3n entre la mentalizaci\u00f3n (MZ) y la conducta violenta. En este caso, se profundiza sobre la Terapia Basada en la Mentalizaci\u00f3n (<em>Mentalization-Based Treatment <\/em>o MBT), una psicoterapia ideada inicial\u00admente para el tratamiento de pacientes con trastorno de personalidad l\u00edmite (TLP), que en la actualidad est\u00e1 siendo adaptada para pacientes con trastorno de per\u00adsonalidad antisocial (TPA).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La mentalizaci\u00f3n (MZ) o funci\u00f3n reflexiva (RF) es una forma de actividad mental imaginativa involucrada en la percepci\u00f3n e interpretaci\u00f3n del comportamiento humano en t\u00e9rminos de estados mentales intenciona\u00adles (Fonagy y Target, 2006; Stein y Allen, 2007). Se tra\u00adta de una habilidad que nos permite entender nuestros propios estados mentales (emociones, sentimientos, pensamientos, deseos, creencias, etc.) as\u00ed como los de las personas que nos rodean. Comprender el compor\u00adtamiento humano en t\u00e9rminos de estados mentales intencionales permite dar sentido a nuestra conducta y a nuestro mundo social. La incapacidad para leer a las personas, en cambio, se asocia a un peor funcio\u00adnamiento psicol\u00f3gico. Recientes investigaciones de\u00admuestran, de hecho, que la \u201cceguera mental\u201d (<em>p. ej.<\/em>, la incapacidad para \u201cver\u201d los estados mentales propios o de los dem\u00e1s) se asocia cada vez a m\u00e1s psicopatolog\u00edas (Allen, Fonagy y Bateman, 2008; Busch, 2008; Sharp, Fonagy y Goodyer, 2008; Bateman y Fonagy, 2012).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los fallos significativos de MZ se han vinculado a la violencia, puesto que la psicog\u00e9nesis de la violencia est\u00e1 ligada a las experiencias traum\u00e1ticas en la infan\u00adcia, y es la MZ precisamente un factor mediador entre estas experiencias tempranas en el sistema de apego y posteriores dificultades en la regulaci\u00f3n afectiva, la atenci\u00f3n y el autocontrol (Bak et al., 2015; Fonagy y Bateman, 2016).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Desde el modelo de la MZ, se propone que una dis\u00adfunci\u00f3n en el sistema de apego puede inhibir las ha\u00adbilidades de regulaci\u00f3n afectiva as\u00ed como la capacidad para mentalizar (Bateman et al., 2016). As\u00ed, el compor\u00adtamiento antisocial y la violencia suelen ocurrir cuando la capacidad para comprender los estados mentales de los que nos rodean se ve comprometida en situaciones que amenazan a la autoestima, tales como el rechazo interpersonal o las faltas de respeto. Normalmente, la MZ (es decir, la capacidad de imaginar o visualizar el estado mental de la v\u00edctima) dificulta el acto violento, y los individuos con habilidades mentalizadoras vulne\u00adrables pueden mostrarse inestables en momentos de estr\u00e9s interpersonal (Bateman et al., 2016).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El trastorno de personalidad antisocial es una pato\u00adlog\u00eda a la cual no se dedica mucha investigaci\u00f3n. Sin embargo, las revisiones sistem\u00e1ticas y los documentos policiales identifican el TPA como un \u00e1rea prioritaria para la investigaci\u00f3n, con el fin de reunir evidencia que sirva de gu\u00eda para el desempe\u00f1o del trabajo tanto de cl\u00ednicos como del cuerpo policial. No existe todav\u00eda un tratamiento de primera elecci\u00f3n para este trastorno. No obstante, la MBT se presenta como una psicoterapia que tiene como objetivo espec\u00edfico desarrollar la habi\u00adlidad para reconocer y entender los estados mentales propios y ajenos, una habilidad que ha demostrado verse comprometida en pacientes con TPA (Bateman et al<em>.<\/em>, 2016).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En enero de 2015, el profesor Peter Fonagy inici\u00f3 un estudio en la Universidad de Londres para establecer la utilidad de la MBT ayudando a hombres violentos con diagn\u00f3stico de TPA a controlar su comportamiento agresivo. Este estudio constituye la continuaci\u00f3n del estudio piloto desarrollado en dos lugares distintos: en el Enfield and Haringey Mental Health Trust, con el profesor Anthony Bateman; y en el Portman Clinic, Tavistock and Portman NHS Foundation Trust, con la doctora Jessica Yakeley. Todav\u00eda no se han publicado los resultados del estudio que comenz\u00f3 en 2015, pero los resultados preliminares del estudio piloto dirigido por Yakeley (2013) muestran una reducci\u00f3n de la in\u00adtensidad de la sintomatolog\u00eda agresiva en los pacientes con TPA tras 6 meses de terapia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">MBT: terapia basada en la mentalizaci\u00f3n<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo principal de la MBT es crear un entor\u00adno terap\u00e9utico en el que los estados mentales propios y ajenos se convierten en el foco de atenci\u00f3n. Esta terapia puede resultar especialmente adecuada para pacientes con TLP y TPA, que necesitan mejorar su capacidad para mantener la MZ cuando su autoestima se ve amenazada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Funcionamiento y niveles de intervenci\u00f3n de la MBT<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La MBT se organiza alrededor de un per\u00edodo de tra\u00adtamiento de 12 meses (18 meses en el estudio piloto), empezando con una valoraci\u00f3n del procedimiento y sesiones introductorias. A ello le siguen sesiones se\u00admanales tanto individuales como grupales integradas con atenci\u00f3n psiqui\u00e1trica (Bateman y Fonagy, 2004, 2006).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la MBT, el terapeuta sigue el principio siguiente: si el paciente es emocional, con la consiguiente p\u00e9rdi\u00adda de mentalizaci\u00f3n, entonces s\u00f3lo se pueden aplicar intervenciones seguras. En este contexto, una inter\u00advenci\u00f3n segura es aquella que disminuye el <em>arousal <\/em>(la activaci\u00f3n), permitiendo as\u00ed la oportunidad de resta\u00adblecer la MZ.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Bateman y Fonagy (2013) organizan la intervenci\u00f3n en una serie de niveles: los niveles iniciales son m\u00e1s seguros simplemente porque no requieren de una alta capacidad de MZ por parte del paciente. Una vez el paciente es capaz de reflejar en cierta medida los esta\u00addos mentales actuales, es posible considerar la amplia\u00adci\u00f3n del proceso terap\u00e9utico usando intervenciones en niveles m\u00e1s complejos. De este modo, en la pr\u00e1cti\u00adca, los terapeutas de la MBT se mueven alrededor de los niveles de acuerdo con su sensibilidad respecto al estado de <em>arousal <\/em>del paciente y de su capacidad men\u00adtalizadora. Conforme avanza el tiempo, esto ayuda al paciente a alcanzar una mejor MZ de la relaci\u00f3n entre \u00e9l y el terapeuta.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El primer paso, entonces, consiste en la valida\u00adci\u00f3n del sentimiento de transferencia, considerando la transferencia como un mecanismo de defensa en el cual los sentimientos y las actitudes originalmente asociadas a figuras y situaciones importantes de las ex\u00adperiencias infantiles se atribuyen a otros en las situa\u00adciones interpersonales actuales, incluyendo el contex\u00adto psicoterap\u00e9utico. En este caso, el terapeuta ser\u00e1 la figura segura, en sustituci\u00f3n de la figura negligente de apego en la infancia, que permitir\u00e1 al paciente apren\u00adder ahora a identificar y comprender los estados men\u00adtales en uno mismo y en el terapeuta (el otro).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El segundo paso es la exploraci\u00f3n. Los eventos que generan los sentimientos de transferencia se deben identificar, y los comportamientos ligados a esos pen\u00adsamientos o sentimientos deben hacerse expl\u00edcitos, a veces de un modo dolorosamente detallado. El tera\u00adpeuta se muestra activo indagando en los eventos rela\u00adtivos al episodio violento. No se le permite al paciente cambiar de tema y se exploran los actos violentos del mismo modo que se exploran los intentos de suicidio o las conductas autolesivas en el tratamiento del TLP (Fonagy y Bateman, 2008).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">M\u00e1s adelante, el terapeuta intenta poner en conside\u00adraci\u00f3n los estados mentales y los sentimientos inter\u00adnos del paciente. Sin embargo, esto resulta dificultoso para el paciente, a quien le cuesta identificar sus es\u00adtados emocionales. Las afirmaciones y preguntas del terapeuta son siempre equilibradas, proporcionan so\u00adporte y validaci\u00f3n. En la MBT siempre se intenta ver las cosas desde el punto de vista del paciente mientras se le somete a preguntas para mover su mente hacia otras perspectivas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al final, se trata de una colaboraci\u00f3n para llegar a una perspectiva alternativa. En la MBT, esto se tradu\u00adce en una expansi\u00f3n de la forma de entender los suce\u00adsos y experiencias violentos. Este proceso es colabora\u00adtivo y requiere esfuerzo; paciente y terapeuta adoptan una postura inquisitiva hacia los pensamientos y sen\u00adtimientos. Despu\u00e9s, el terapeuta resume la perspectiva alternativa, y finalmente el paciente y su propia reac\u00adci\u00f3n son cuidadosamente monitorizados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ambos autores sugieren seguir estos pasos en se\u00adcuencia. A menudo hablan de mentalizar la relaci\u00f3n, en lugar de mentalizar la transferencia. Mentalizar la relaci\u00f3n es un modo de fomentar que el paciente pien\u00adse en la relaci\u00f3n en la que se encuentra en el momento presente (la relaci\u00f3n terap\u00e9utica) con el objetivo de centrar la atenci\u00f3n del paciente en otra mente, la del terapeuta, y de ayudar al paciente a contrastar su pro\u00adpia percepci\u00f3n de s\u00ed mismo con como es percibido por otra persona, por el terapeuta o por los miembros de un grupo terap\u00e9utico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un dato importante que se\u00f1alan los autores es que los pacientes que han cometido actos de violencia ex\u00adtrema no experimentan sufrimiento o remordimientos asociados a los estados mentales del resto de personas; por tanto, para generar conflicto, pensar en la v\u00edcti\u00adma ser\u00e1 del todo inefectivo si se pretende inducir un cambio comportamental. En consecuencia, el foco de la terapia es ayudar a los pacientes a mantener la MZ centr\u00e1ndose en sus propios estados mentales cuando su integridad personal se ve comprometida.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">MBT y violencia reactiva<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fonagy y Bateman (2008) proponen que la violencia reactiva es consecuencia de fallos en la MZ, y que el hecho de ser capaz de mentalizar constituye un fac\u00adtor de protecci\u00f3n contra la violencia. Entendemos por violencia reactiva aquella tambi\u00e9n denominada como \u201cdefensiva\u201d, \u201cimpulsiva\u201d o \u201cde sangre caliente\u201d. Es aquella violencia relacionada con una baja capacidad de resistencia a la frustraci\u00f3n (Hubbard et al., 2001), sesgos en la interpretaci\u00f3n de las relaciones sociales y atribuciones hostiles al comportamiento de los dem\u00e1s, acompa\u00f1ado de una carencia de habilidades para la resoluci\u00f3n de conflictos (Hubbard et al., 2002; Crick y Dodge, 1996; Schwartz et al<em>.<\/em>, 1998).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fonagy y sus colaboradores, entonces, no tratan con la violencia instrumental (propia de pacientes con tras\u00adtorno de personalidad antisocial de tipo psicop\u00e1tico), sino que se centran en la violencia que tiene su origen en un trauma y surge como producto del abuso o ne\u00adgligencia en la socializaci\u00f3n con las figuras objetales primarias (padres o cuidadores).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De ello resulta una teor\u00eda parcial, que puede expli\u00adcar por qu\u00e9 algunos individuos son afectiva o reactiva\u00admente violentos, pero que no se centra en la capacidad de otros individuos para involucrarse en violencia que es planificada, con prop\u00f3sito y sin emociones (violen\u00adcia instrumental), la cual no es producto de la reac\u00adtividad emocional. Por tanto, los estudios de Fonagy sobre la eficacia la MBT se centran en pacientes con trastorno de personalidad antisocial donde el tipo de violencia que predomina es la reactiva (impulsiva) y no la instrumental.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ciertamente, se podr\u00eda predecir que los individuos con TPA con altos niveles de psicopat\u00eda ya tienen una elevada capacidad para mentalizar, observable en su habilidad para embaucar y manipular al resto, as\u00ed que promover en este perfil de pacientes el entrenamien\u00adto en MZ ser\u00eda arriesgarse a hacer de ellos mejores psic\u00f3patas. Sin embargo, su aparente capacidad para mentalizar es en realidad muy restringida y es rara vez generalizable a situaciones interpersonales complejas (Bateman y Fonagy, 2006). La psicopat\u00eda puede ser vista como la ejemplificaci\u00f3n de un parcial pero fun\u00addamental emparejamiento de MZ, descrito por Baron-Cohen (1994), como \u201clectura-de-mentes sin empati\u00adzar\u201d.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fonagy considera que muchos de los pacientes hacia quien dirige su terapia nunca tuvieron la oportunidad de aprender sobre los estados mentales en un contexto de relaciones de apego apropiado. O, alternativamente, sus experiencias de apego pudieron haber sido crueles o constantemente perturbadas. Para otros, una emer\u00adgente capacidad para mentalizar ha sido destruida por una figura de apego, que gener\u00f3 suficiente ansiedad para que el peque\u00f1o deseara evitar el hecho de pensar en las experiencias subjetivas del resto. Es importante ser conscientes de la posibilidad de que la violencia tenga sus ra\u00edces en la desorganizaci\u00f3n del sistema de apego, como ya se ha expuesto en este trabajo previa\u00admente. Fonagy y Bateman proponen una sinergia entre las defensas psicol\u00f3gicas, el desarrollo neurobiol\u00f3gico, y los cambios en la actividad neural durante estados post-traum\u00e1ticos en los que la actividad de MZ se ve comprometida.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Efectividad de la MBT<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los resultados preliminares del estudio piloto, diri\u00adgido por Jessica Yakeley (2013) para adaptar la MBT a pacientes con TPA, muestran que todos los pacientes que empezaron dicho tratamiento disminuyeron su agresi\u00f3n hacia los otros y hacia s\u00ed mismos, en t\u00e9rmi\u00adnos de intensidad, pasados los primeros seis meses del tratamiento. Todos los miembros del grupo tambi\u00e9n mostraron una reducci\u00f3n del malestar subjetivo. Esto son estudios piloto \u00fanicamente, y todav\u00eda es pronto para decir si la MBT en hombres antisociales ser\u00e1 tan efectiva como lo ha sido en pacientes con TLP.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la actualidad, todav\u00eda no contamos con los resul\u00adtados del estudio dirigido por Peter Fonagy en la Uni\u00adversidad de Londres, iniciado en enero de 2015 como continuaci\u00f3n al estudio piloto ya mencionado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No obstante, este 2016 se han publicado los resulta\u00addos de un estudio realizado por el equipo de Fonagy y Bateman, en la Universidad de Londres, que investiga si los pacientes con TLP y TPA com\u00f3rbidos que reci\u00adben tratamiento con MBT tienen mayor probabilidad de mejorar, en relaci\u00f3n a s\u00edntomas de agresividad, que aquellos que siguen un tratamiento estructurado de intensidad similar, pero que excluye los componentes caracter\u00edsticos de la MBT. En este caso, el tratamiento estructurado combinar\u00eda <em>counselling<\/em>, apoyo e interven\u00adciones orientadas al problema.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Lo que muestra este estudio es que la MBT resul\u00adta beneficiosa en pacientes con TLP y TPA com\u00f3rbi\u00addos, puesto que reduce la ira, hostilidad, paranoia y la frecuencia de las autolesiones y los intentos suicidas, as\u00ed como mejora el estado de \u00e1nimo, los s\u00edntomas psi\u00adqui\u00e1tricos generales, los problemas interpersonales y el ajuste social.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En conclusi\u00f3n, la MBT parece ser un tratamiento con considerable potencialidad para pacientes con TPA por su gran nivel de aceptaci\u00f3n y sus efectos pro\u00admetedores.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Discusi\u00f3n<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fonagy y Bateman proponen que cierto tipo de per\u00adsonas violentas con un complejo trastorno de persona\u00adlidad, espec\u00edficamente TPA, han sufrido experiencias infantiles traum\u00e1ticas y disruptivas en el sistema de<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">apego, que han interferido en su desarrollo neurobio\u00adl\u00f3gico as\u00ed como en el desarrollo de sus defensas psi\u00adcol\u00f3gicas (Fonagy y Bateman, 2006, 2008, 2009, 2013, 2016). Esto ha comprometido su capacidad de MZ, reduciendo el umbral de su reactividad emocional. Diversos estudios, que muestran patrones de v\u00ednculo alterados en pacientes forenses y en reclusos diagnos\u00adticados de TPA, configuran la evidencia emp\u00edrica que respalda la hip\u00f3tesis de que el TPA es un trastorno cu\u00adyas ra\u00edces se encuentran en el apego (Frodi, Dernevik, Sepa, Philipson, y Bragesio, 2001; Levinson y Fonagy, 2004; Van Ijzendoorn et al<em>.<\/em>, 1997).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los casos de violencia severa, como en cualquier tipo de paciente con trastorno mental grave, no suelen tratarse con terapia psicol\u00f3gica como primera elecci\u00f3n. No obstante, la conceptualizaci\u00f3n reciente del TLP como un problema basado en una alteraci\u00f3n de la MZ y la correspondiente creaci\u00f3n de un tratamiento expre\u00adsamente ideado para restablecer la funci\u00f3n reflexiva (Bateman y Fonagy, 2009) han hecho que aumente la atenci\u00f3n hacia el valor terap\u00e9utico del paradigma de la MZ, y que proliferen los estudios aportando evidencia de la eficacia de la MBT.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No obstante, hay cuatro cuestiones en torno de la MBT sobre las que se puede reflexionar. La primera es si no existen ya otras terapias que, aunque no lo expli\u00adciten en sus manuales, ya cuenten con la promoci\u00f3n de la MZ como principio terap\u00e9utico fundamental. As\u00ed, por ejemplo, los pasos de la MBT podr\u00edan parecerse a los de la Terapia Breve y Focal; la parte en la que se centra en la transferencia recuerda la Terapia Focali\u00adzada en la Transferencia de Otto Kernberg (Yeomans, Clarkin y Kernberg, 2015) y, en general, es posible que toda la l\u00ednea de tratamientos de orientaci\u00f3n psicodin\u00e1\u00admica, aunque los terapeutas no sean conscientes de ello ni se lo hayan propuesto de forma manualizada, persi\u00adgan, como de hecho hacen, lo que en esencia plantea la MBT: afianzar una alianza terap\u00e9utica (relaci\u00f3n de apego) con el paciente, sobre la que sea posible ha\u00adcer surgir y por tanto vehicular la transferencia (revivir esas experiencias traum\u00e1ticas), con el fin de promover la atenci\u00f3n y comprensi\u00f3n de estados mentales (aspec\u00adtos dolorosos, a menudo reprimidos), fomentando as\u00ed la capacidad de MZ (al fin y al cabo, generando espacio mental y promoviendo lo que Bion denominaba fun\u00adci\u00f3n anal\u00edtica).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La segunda cuesti\u00f3n sobre la que reflexionar es hasta qu\u00e9 punto, de acuerdo con lo que se acaba de decir, se requiere de MZ para promover la MZ. Es decir, si para fomentar el desarrollo de la MZ se requiere, como se dec\u00eda m\u00e1s arriba, que \u201cpaciente y terapeuta adopten una postura inquisitiva hacia los pensamientos y senti\u00admientos; despu\u00e9s que el terapeuta resuma la perspecti\u00adva alternativa, y finalmente que el paciente y su propia reacci\u00f3n sean cuidadosamente monitoreados\u201d no se est\u00e1 dejando de exigir al paciente, de alguna manera, lo que en otras modalidades de terapia psicodin\u00e1mi\u00adca se le requiere: cierta capacidad de introspecci\u00f3n y una cierta tolerancia al malestar (al <em>arousal <\/em>emocional, en t\u00e9rminos de MZ). Por tanto, hay que reflexionar sobre qu\u00e9 pacientes son indicados para este tipo de tratamiento o si, simplemente, lo son todos los que tengan TPA.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De hecho, este mismo punto lleva a plantearse la cuesti\u00f3n de si, una vez m\u00e1s, o al menos en apariencia, nos encaminamos hacia una orientaci\u00f3n nomot\u00e9tica m\u00e1s que ideogr\u00e1fica en la indicaci\u00f3n terap\u00e9utica en psicopatolog\u00eda. Es decir, si se establece que la MBT \u2013o cualquier otro tratamiento- es indicado o eficaz para un trastorno espec\u00edfico, se est\u00e1 optando por un abor\u00addaje nomot\u00e9tico de esa psicopatolog\u00eda, lo cual implica obviar, al menos desde un punto de vista conceptual, las diferencias individuales que deber\u00edan tenerse en cuenta para ajustar adecuadamente cualquier trata\u00admiento basado en la relaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En este sentido, resulta preocupante que en un mo\u00admento en que las terapias cognitivo-conductuales, las tradicionalmente estandarizadas, est\u00e1n suavizando su encorsetamiento en pro de una mayor flexibilidad y dando un paso hacia lo ideogr\u00e1fico, las terapias psi\u00adcodin\u00e1micas, tradicionalmente ideogr\u00e1ficas y segura\u00admente flexibles en exceso (<em>p. ej.<\/em>, demasiado atentas a las diferencias individuales e imposibilitando cualquier intento de manualizaci\u00f3n) pudieran ahora acercarse irremediablemente hacia lo nomot\u00e9tico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cualquier caso -y este es el cuarto y \u00faltimo punto- no deja de ser interesante, a este respecto, la reflexi\u00f3n que se desprende de todo lo dicho: y es que unos tipos de tratamiento y otros se est\u00e1n aproximando entre s\u00ed en muchos aspectos, abriendo un nuevo camino en el campo de la psicoterapia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para terminar con una alusi\u00f3n a la eficacia de la terapia que aqu\u00ed nos ocupa, es importante se\u00f1alar que contamos con evidencia prometedora en favor de la MBT como una posible terapia eficaz para el tratamiento de la conducta violenta. Sin embargo, los autores de dichos estudios (Yakeley et al<em>.<\/em>, 2013; Bateman <em>et al.<\/em>, 2016) recomiendan que la MBT se estudie en profundidad para poder establecer tanto los efectos a largo plazo en la sintomatolog\u00eda espe\u00adc\u00edfica del TPA (agresi\u00f3n, violencia, comportamiento intimidatorio), como sus efectos sobre otros diag\u00adn\u00f3sticos del Eje I y II (por ejemplo, impulsividad, funcionamiento social, bienestar general).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cabe destacar que, si bien el modelo psicodin\u00e1mico no es el \u00fanico utilizado en la pr\u00e1ctica forense, es un enfoque que resulta valioso en este campo gracias a su \u00e9nfasis en las relaciones interpersonales, la experien\u00adcia propia y su significado. Promover la capacidad de identificar las emociones e intenciones, tanto ajenas como propias, puede no s\u00f3lo mejorar el funciona\u00admiento social sino tambi\u00e9n reducir el riesgo de con\u00adducta antisocial. Adem\u00e1s, la MZ ha demostrado ser un factor protector contra la agresi\u00f3n en personas con rasgos violentos (Taubner et al., 2013) y su estimula\u00adci\u00f3n contribuye a reducir la violencia escolar (Fonagy et al., 2009).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Bibliograf\u00eda<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Allen, J. G., Fonagy, P. y Bateman, A.W. (2008) <em>Mentalizing in Clinical Practice<\/em>. Arlington, EEUU: American Pyschiatric Association.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Bak, P. L., Midgley, N., Zhu, J. L., Wistoft, K. y Obel, C. (2015). The Resilience Program: preliminary evaluation of a mentalization-based education pro\u00adgram. <em>Frontiers in Psychology, <\/em>6, 753.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Baron-Cohen, S. (1994). 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Attachment-related mentalization moderates the relationship between psychopathic traits and proactive aggression in adolescence. <em>Journal of Ab\u00adnormal Child Psychology<\/em>, 41(6), 929\u201338.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Taubner, S., White, L. O., Zimmermann, J., Fonagy, P. y Nolte T. (2013). Attachment-related mentaliza\u00adtion moderates the relationship between psychopathic traits and proactive aggression in adolescence. <em>J Ab\u00adnorm Child Psychol<\/em>. 41(6), 929\u201338.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Van Ijzendoorn, M. H., Feldbrugge, J. T. T. M., Derks, F. C. H., De Ruiter, C., Verhagan, M. F. M., Philipse, M. W. G., et al. (1997). Attachment repre\u00adsentations of personalitydisordered criminal offen\u00adders. <em>The American Journal of Orthopsychiatry<\/em>, 67, 449\u2013459.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Yakeley, J. y Adshead, G. (2013). 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