{"id":25223,"date":"2019-04-26T13:06:46","date_gmt":"2019-04-26T11:06:46","guid":{"rendered":"http:\/\/www.fundacioorienta.com\/diagnostico-diferencial-y-tratamiento-de-adolescentes-con-psicoterapia-basada-en-la-transferencia\/"},"modified":"2019-04-26T13:07:14","modified_gmt":"2019-04-26T11:07:14","slug":"diagnostico-diferencial-y-tratamiento-de-adolescentes-con-psicoterapia-basada-en-la-transferencia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/es\/diagnostico-diferencial-y-tratamiento-de-adolescentes-con-psicoterapia-basada-en-la-transferencia\/","title":{"rendered":"Diagn\u00f3stico diferencial y tratamiento de adolescentes con psicoterapia basada en la transferencia"},"content":{"rendered":"\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-0  el_before_av_textblock  avia-builder-el-first  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b\">\n#top .hr.hr-invisible.av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b{\nheight:70px;\n}\n<\/style>\n<div  class='hr av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b hr-invisible  avia-builder-el-1  avia-builder-el-no-sibling '><span class='hr-inner '><span class=\"hr-inner-style\"><\/span><\/span><\/div><\/div>\n<section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><h3><span style=\"color: #808080;\">Diagn\u00f3stico diferencial y tratamiento de adolescentes con psicoterapia basada en la transferencia<\/span><\/h3>\n<p><em><span style=\"color: #808080;\">Pamela A. Foelsch, Anna Odom y Helen Arena<\/span><\/em><\/p>\n<p><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em><\/span><\/p>\n<\/div><\/section>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_image-0f4e4238eba134b234d850ae3e7aa560\">\n.avia-image-container.av-av_image-0f4e4238eba134b234d850ae3e7aa560 img.avia_image{\nbox-shadow:none;\n}\n.avia-image-container.av-av_image-0f4e4238eba134b234d850ae3e7aa560 .av-image-caption-overlay-center{\ncolor:#ffffff;\n}\n<\/style>\n<div  class='avia-image-container av-av_image-0f4e4238eba134b234d850ae3e7aa560 av-styling- av-img-linked avia-align-left  avia-builder-el-3  el_after_av_textblock  el_before_av_one_full '   itemprop=\"image\" itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/ImageObject\" ><div class=\"avia-image-container-inner\"><div class=\"avia-image-overlay-wrap\"><a href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2019\/02\/Foelsch-Pamela-20.pdf\" class='avia_image '  target=\"_blank\"  rel=\"noopener noreferrer\" aria-label='F.Orienta_Baixar_PDF'><img decoding=\"async\" fetchpriority=\"high\" class='wp-image-16287 avia-img-lazy-loading-not-16287 avia_image ' src=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/F.Orienta_Baixar_PDF-1.jpg\" alt='' title='F.Orienta_Baixar_PDF'  height=\"59\" width=\"36\"  itemprop=\"thumbnailUrl\"  \/><\/a><\/div><\/div><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-4  el_after_av_image  el_before_av_one_full  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUMEN<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La formaci\u00f3n de una identidad integrada es esencial para un desarrollo adolescente normal y para un funcionamiento adaptativo en la vida adulta. Una falla en la integraci\u00f3n durante este sensible periodo puede llevar a la difusi\u00f3n de la identidad, una condici\u00f3n caracterizada por una dolorosa sensaci\u00f3n de vac\u00edo o incoherencia combinada con dificultades a nivel familiar, social y laboral. La difusi\u00f3n de la identidad es caracter\u00edstica del trastorno de la personalidad, incluyendo el trastorno l\u00edmite de personalidad. Este art\u00edculo describe el diagn\u00f3stico diferencial de la difusi\u00f3n de identidad en adolescentes y hace una revisi\u00f3n de la psicoterapia centrada en la transferencia, adaptada al tratamiento con adolescentes. Presenta, adem\u00e1s, un caso cl\u00ednico. PALABRAS CLAVE: adolescentes, identidad, trastorno de personalidad, valoraci\u00f3n individual, valoraci\u00f3n familiar, tratamiento.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">ABSTRACT<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Differential diagnosis and treatment of adolescents using transference focused psychotherapy. The formation of an integrated identity is essential to normal adolescent development and to adaptive functioning in adulthood. The failure to integrate during this sensitive period can lead to identity diffusion, a condition characterized by a painful sense of emptiness or incoherence combined with difficulty deciding on family, social, and occupational goals. Identity diffusion is a characteristic of personality pathology, including Borderline Personality Disorder (BPD), leading to a broad spectrum of maladaptive and dysfunctional behaviors. This paper describes the differential diagnosis of identity diffusion in adolescents and overview of Transference Focused Psychotherapy modified for the treatment of adolescents with a case illustration. KEY WORDS: adolescents, identity, personality disorder, individual assessment, family assessment, treatment.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUM<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Diagn\u00f2stic diferencial i tractament d\u2019adolescents amb psicoter\u00e0pia basada en la transfer\u00e8ncia. La formaci\u00f3 d\u2019una identitat integrada \u00e9s essencial per a un desenvolupament adolescent normal i per a un funcionament adaptatiu a la vida adulta. Una falla en la integraci\u00f3 durant aquest sensible per\u00edode pot conduir a la difusi\u00f3 de la identitat, una condici\u00f3 caracteritzada per una dolorosa sensaci\u00f3 de buit i incoher\u00e8ncia combinada amb dificultats familiars, socials i laborals. La difusi\u00f3 de identitat es caracter\u00edstica del trastorn de la personalitat, incloent-hi el trastorn l\u00edmit de la personalitat. Aquest article descriu el diagn\u00f2stic diferencial de la difusi\u00f3 d\u2019identitat en adolescents i fa una revisi\u00f3 de la psicoter\u00e0pia basada en la transfer\u00e8ncia, adaptada per al tractament d\u2019adolescents. Presenta, a m\u00e9s, un cas cl\u00ednic. PARAULES CLAU: adolescents, identitat, trastorn de la personalitat, valoraci\u00f3 individual, valoraci\u00f3 familiar, tractament.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div>\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-6  el_after_av_one_full  avia-builder-el-last  first flex_column_div av-zero-column-padding  column-top-margin'     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Alteraciones del afecto, excesiva impulsividad, y conductas autodestructivas son signos de que un adolescente est\u00e1 teniendo dificultades que exceden la t\u00edpica \u201ctormenta\u201d de la adolescencia. Estos s\u00edntomas a menudo llevan a una evaluaci\u00f3n cl\u00ednica debido a su obvio impacto negativo en el adolescente y en la familia. Para el adolescente, estas conductas disruptivas suelen estar acompa\u00f1adas de sentimientos de aburrimiento, vac\u00edo y falta de sentido. Esta configuraci\u00f3n de s\u00edntomas puede mostrar un trastorno de la personalidad en desarrollo, en particular un trastorno l\u00edmite de la personalidad (TLP), y un joven con estas dificultades necesita valoraci\u00f3n apropiada, diagn\u00f3stico y tratamiento.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Algunos estudios han encontrado una frecuencia de TLP en adolescentes de sexo femenino de entre 11,5 y un 18% (Bernstein et al, 1993; Chabrol, Montowany, Chouicha, Callahan and Mullet, 2001). Un \u00e1rea espec\u00edfica de evaluaci\u00f3n es la identidad. Un aspecto del TLP, el cluster de identidad, se caracteriza por \u201csentimientos cr\u00f3nicos de vac\u00edo o aburrimiento, alteraci\u00f3n de la identidad, e incapacidad para estar solo\u201d. Pinto, Grapentine, Francis, y Picariello (1996) tambi\u00e9n encontraron que la sensaci\u00f3n de vac\u00edo o aburrimiento, son los mejores criterios para TLP en adolescentes. Adem\u00e1s el DSMIV, cuarta edici\u00f3n, incluye la alteraci\u00f3n de la identidad (por ejemplo: \u201cautoimagen o sentido de s\u00ed mismo marcada y persistentemente inestable\u201d p. 654) como uno de los componentes del trastorno <em>borderline <\/em>de personalidad (APA, 1994). Las alteraciones en el self continuar\u00e1n siendo un n\u00facleo caracter\u00edstico en el DSM-V ((http:\/\/www.dsm5.org) Adem\u00e1s, Becker, Grilo, Edell y McGlashan (2002) encontraron que la alteraci\u00f3n de la identidad y la desregulaci\u00f3n afectiva (como rabia no controlada) en adolescentes son los s\u00edntomas m\u00e1s significativos que llevan a un correcto diagn\u00f3stico del TLP. Un estudio reciente (Westen, Betan and DeFife, en prensa) encontr\u00f3 que la alteraci\u00f3n de la identidad es una caracter\u00edstica primordial del TLP en adolescentes.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Los adolescentes que muestran este patr\u00f3n de dificultad est\u00e1n en riesgo de desarrollar una serie de problemas en la transici\u00f3n a la vida adulta, para establecer roles significativos escolares y laborales, para tener una familia, intimidad y en las relaciones interpersonales (Besser and Blatt, 2007; Borenstein, 1992; Orbach, 2007; Kernberg, 1994; Lewinsohn, Rohde and Seeley, 1998). Un factor que contribuye significativamente a esta problem\u00e1tica de adaptaci\u00f3n es la difusi\u00f3n de la identidad y su patolog\u00eda concomitante.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Crisis de identidad versus difusi\u00f3n de la identidad<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La identidad es un principio fundamental que permite al individuo funcionar de forma aut\u00f3noma. Juega un papel en la autoestima y en c\u00f3mo se ve uno mismo, as\u00ed como en la capacidad para diferenciar el <em>self <\/em>de los dem\u00e1s. Es \u00fatil en los intercambios sociales y permite la introspecci\u00f3n sobre el efecto que uno causa en los otros. Adem\u00e1s, genera predictibilidad y continuidad de funcionamiento propio, a lo largo de situaciones y en el transcurso del tiempo (Kernberg, Weiner and Bardenstein, 2000).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Paulina Kernberg elabor\u00f3 un modelo para entender la patolog\u00eda de la identidad en ni\u00f1os y adolescentes (Kernberg et al, 2000). Puso \u00e9nfasis en la necesidad de diferenciar una crisis normal de identidad del adolescente con la difusi\u00f3n de la identidad. La crisis de identidad generalmente se resuelve con una consolidaci\u00f3n normal de la identidad, a partir de un funcionamiento adaptativo y flexible; mientras que la difusi\u00f3n de la identidad es vista como la base para la subsiguiente patolog\u00eda de la personalidad, incluyendo el TLP, que conllevan a un amplio espectro de conductas disfuncionales y no adaptativas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Erikson (1959) determin\u00f3 que la consolidaci\u00f3n de la identidad era primordial en el desarrollo de la adolescencia normal. Describe el proceso de formaci\u00f3n de la identidad: \u201cadolescente sintetiza y se despoja de sus identificaciones e introyecciones previas de manera que resulta una identidad personal integrada\u201d (Kernberg et al., 2000, p. 22). Los desaf\u00edos normales en el proceso de formaci\u00f3n de la identidad constituyen una crisis de identidad.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Se observa en la crisis de identidad una discrepancia entre las experiencias f\u00edsicas y psicol\u00f3gicas que cambian r\u00e1pidamente y, por ello, una amplia brecha entre autopercepci\u00f3n y la experiencia de las percepciones de los dem\u00e1s sobre el <em>self <\/em>(Kerbenrg, 1978). La crisis de identidad surge cuando el adolescente se enfrenta con las demandas simultaneas de intimidad f\u00edsica, elecci\u00f3n ocupacional decisiva, competencia energ\u00e9tica y una autodefinici\u00f3n psicosocial\u201d (Ericsson, 1959, p. 166). En la crisis de identidad persiste la continuidad del <em>self<\/em>, a lo largo de situaciones y momentos y de experimentar con diferentes roles, cuyo resultado es una identidad bien integrada. La investigaci\u00f3n ha encontrado que los componentes de una identidad integrada incluyen: imagen corporal realista, sensaci\u00f3n de uniformidad de s\u00ed mismo, actitudes y conductas consistentes, continuidad temporal de la experiencia del s\u00ed mismo, autenticidad, claridad de g\u00e9nero, conciencia internalizada, y etnicidad (Katar and Samuel, 1996). El proceso de formaci\u00f3n de la identidad en adolescentes es acelerado y generalmente alcanza su resoluci\u00f3n en el adulto joven. As\u00ed, la resoluci\u00f3n de la crisis de identidad, la cual Erikson (1959) consideraba una parte central de la adolescencia, permite al adulto joven desarrollar relaciones satisfactorias y gratificantes, tener unos objetivos de vida claros, interactuar apropiadamente con padres y maestros, establecer relaciones sexuales e intimidad y tener una autoestima positiva.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Marcia, Waterman, Matteson, Archer, y Orlofsky (1993) tomando como base los estadios psicosociales del desarrollo de Erikson (1959), organizaron dichas ideas para desarrollar el enfoque de estado de la identidad a la identidad del yo. Espec\u00edficamente, los adolescentes enfrentados al desaf\u00edo de la formaci\u00f3n de la identidad ocupan uno de cuatro estadios: apertura, moratoria, logro, o difusi\u00f3n. Los estadios se distinguen por el nivel de exploraci\u00f3n y de compromiso con las decisiones de vida que el individuo realiza. Mientras que una persona puede pasar por solo un estadio, \u00e9l o ella puede pasar por varios estadios a medida que la crisis progresa hacia (o regresa de) lograr la identidad.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La <em>apertura <\/em>t\u00edpicamente se presenta de forma organizada, orientada a objetivos y convencional. Los individuos en un extremo de este espectro pueden ser r\u00edgidos, preocupados con la moralidad o autoritarios. Disfrutan de relaciones cercanas a la familia y est\u00e1n conformes con las normas y expectativas familiares. Apertura implica poca o ninguna exploraci\u00f3n de alternativas, pero est\u00e1 fuertemente vinculada con decisiones de estilos de vida y vocaci\u00f3n, de lo que esperan de ellos sus padres y otras figuras de autoridad. La apertura se asemeja al logro de identidad que provee un sentido de \u201ccoherencia interna\u201d (Marcia et al., 1993, p. 7) y es adaptativa hasta tanto la persona joven no entre en conflicto con las decisiones y expectativas. Si posteriormente estas decisiones son cuestionadas es probable que se rebele y retorne a la crisis de identidad.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La <em>moratoria <\/em>se caracteriza por la ausencia de compromiso y ausencia casi total de exploraci\u00f3n. Los adolescentes que experimentan la moratoria son los menos autoritarios y los m\u00e1s abiertos de los cuatro estadios. Generalmente se muestran entusiastas, curiosos y exploradores, excitados \u2013pero ansiosos\u2013 sobre el proceso de exploraci\u00f3n. Sus relaciones familiares est\u00e1n mezcladas y se mueven, en gran medida, entre la conformidad y rebeli\u00f3n. Las relaciones con pares y la pareja son igualmente intensas y breves. Habitualmente el <em>estado de moratoria <\/em>es una fase transitoria intensa, que lleva al logro de la identidad.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En contraste, la difusi\u00f3n de la identidad es la \u201ccarencia de un concepto integrado del yo y una carencia de un concepto de otros significantes&#8230; evidente en las descripciones ca\u00f3ticas, contradictorias, irreflexivas de s\u00ed mismo y de los otros, y en la incapacidad para integrar o m\u00e1s a\u00fan para llegar a ser consciente de dichas contradicciones\u201d (Clarkin, Yeomans and Kernberg, 1999, pp.6-7). Consistente con esto, otros autores han descrito la difusi\u00f3n de la identidad como una sensaci\u00f3n de confusi\u00f3n o incoherencia sobre uno mismo, caracterizado por la tendencia a tomar las emociones, creencias y pensamientos de otras personas. Asimismo, las personas con difusi\u00f3n de la identidad son incapaces de encontrar su propio sistema de valores y tienen dificultades para decidir acerca de los roles familiares, sociales y laborales.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Paulina Kernberg describi\u00f3 la difusi\u00f3n de la identidad como la \u201cfalta de integraci\u00f3n del concepto del <em>self <\/em>y de otros significantes y el cl\u00ednico no puede hacerse una idea de la visi\u00f3n que el paciente tiene sobre \u00e9l o ella y de otras personas importantes en su vida\u201d (Kernberg et al, 2000, p. 41). La difusi\u00f3n de la identidad tiene algunas caracter\u00edsticas: p\u00e9rdida de la capacidad de autodefinici\u00f3n, d\u00e9ficit en el funcionamiento aut\u00f3nomo, p\u00e9rdida de integraci\u00f3n del concepto del <em>self <\/em>y de otros significantes, falta de resoluci\u00f3n del estadio del desarrollo de separaci\u00f3n\/individuaci\u00f3n; representaciones de objeto y del <em>self <\/em>inestables, p\u00e9rdida de perspectiva, autodescripciones ca\u00f3ticas, descripciones de los otros en t\u00e9rminos de clich\u00e9, contradictorias o r\u00edgidas; p\u00e9rdida de capacidad para la autodefinici\u00f3n, pseudosumisi\u00f3n o pseudorebeli\u00f3n, superyo desintegrado, dificultad para el compromiso laboral, las relaciones \u00edntimas, valores, objetivos; sobreidentificaci\u00f3n con grupos o roles estereotipados, y una dolorosa sensaci\u00f3n de incoherencia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Los adolescentes que sufren de difusi\u00f3n de la identidad frecuentemente desarrollan problemas en la escuela, la familia, en las relaciones interpersonales con padres y adultos, y tienen un alto riesgo de desarrollar un trastorno de personalidad. Aunque presente durante la ense\u00f1anza secundaria, la patolog\u00eda tiende a emerger en la adolescencia a medida que la estructura social externa se relaja (Kernberg et al, 2000).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La difusi\u00f3n de la identidad adolescente como la hemos descrito es consistente con la conceptualizaci\u00f3n de Otto Kernberg acerca de la difusi\u00f3n de la identidad adulta (Kernberg, 1977; P. Kernberg and Koenigsberg, 1999). La difusi\u00f3n de la identidad se asienta en la alteraci\u00f3n de identidad que se observa en el TLP (Clarkin, Yeomans and Kernberg, 2006). Se postula que la difusi\u00f3n de la identidad es el resultado de una falla para consolidar la identidad en cada estadio desde la infancia hasta la adolescencia (Kernberg et al, 2000). Por consiguiente, si podemos diferenciar exitosamente la <em>crisis de identidad <\/em>de la <em>difusi\u00f3n de la identidad <\/em>e intervenir en esta \u00faltima durante el cr\u00edtico periodo de la adolescencia, podremos promover una madurez m\u00e1s sana y propiciar el desarrollo de una personalidad integrada, evitando el desarrollo de un trastorno de personalidad como el TLP. Una valoraci\u00f3n correcta y un tratamiento apropiado son esenciales.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">La consulta inicial<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Los adolescentes son llevados a tratamiento por varias razones, aunque la mayor\u00eda acude porque su conducta est\u00e1 creando desarmon\u00eda en el medio familiar y\/o en la escuela. El motivo de consulta puede ser una conducta espec\u00edfica o un amplio espectro de conductas (por ejemplo: tendencias suicidas, autolesiones, alteraci\u00f3n del estado de \u00e1nimo, uso de alcohol u otras sustancias, trastornos de la conducta alimentaria); dificultades con el entorno (rechazo escolar, conductas agresivas, conflictos interpersonales y\/o familiares); o de forma m\u00e1s t\u00edpica, una combinaci\u00f3n de estos s\u00edntomas. Se requiere una cuidadosa valoraci\u00f3n para comprobar si una difusi\u00f3n de la identidad subyacente est\u00e1 presente.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La valoraci\u00f3n sigue el formato de la valoraci\u00f3n psiqui\u00e1trica est\u00e1ndar, con dos modificaciones: (1) <em>inclusi\u00f3n de la familia<\/em>, con especial \u00e9nfasis en la transferencia parental; y (2) <em>una evaluaci\u00f3n sistem\u00e1tica del funcionamiento de la personalidad del paciente<\/em>. La familia juega un papel fundamental en la valoraci\u00f3n y diagn\u00f3stico diferencial del adolescente. Adem\u00e1s de recolectar informaci\u00f3n sobre la historia del adolescente y otra informaci\u00f3n pertinente, su presencia nos permite valorar la din\u00e1mica familiar y su potencial efecto en el tratamiento. Esta modificaci\u00f3n es requerida ya que los adolescentes habitualmente viven en casa con sus familias, dependen de ellos para sus necesidades b\u00e1sicas (incluyendo el recibir tratamiento), y evolutivamente no se espera que sean aut\u00f3nomos o autosuficientes como los adultos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La valoraci\u00f3n inicial requiere un m\u00ednimo de tres visitas, que pueden requerir sesiones adicionales, dependiendo de la complejidad de la situaci\u00f3n. Se pide a los padres que asistan a una parte de la sesi\u00f3n inicial con el adolescente, de manera que el procedimiento de valoraci\u00f3n y las expectativas de comunicaci\u00f3n puedan ser presentadas y discutidas de forma transparente, con todos los miembros de la familia presentes. Posteriormente se les pide a los padres que salgan de la visita y regresar posteriormente para realizar la entrevista familiar y personal.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Las v\u00edas de comunicaci\u00f3n \u2013la manera como se manejar\u00e1 la informaci\u00f3n entre el terapeuta y el adolescente, y entre el terapeuta y los padres\u2013 es uno de los aspectos m\u00e1s importantes a discutir con la familia. El di\u00e1logo sobre estos aspectos, en la entrevista inicial, representa la primera instancia de establecimiento de l\u00edmites que la familia encontrar\u00e1 durante el tratamiento. Los padres son informados de que cualquier cosa que el adolescente comparta con el terapeuta ser\u00e1 confidencial, excepto situaciones en que exista riesgo de da\u00f1o inminente a \u00e9l u otros. La claridad en este punto es de vital importancia para los padres y los adolescentes por igual. A menudo, los adolescentes son reacios a confiar intentos autol\u00edticos o conductas suicidas previas, por temor a que los padres lo sepan o a que se tomen medidas en su contra (como la hospitalizaci\u00f3n). Es importante para el adolescente sentir que puede confiar en el terapeuta, ya que en el tratamiento espera compartir sus pensamientos, emociones y comportamientos, para obtener una nueva conciencia y comprensi\u00f3n de c\u00f3mo estas experiencias se relacionan entre ellas y tienen un efecto en la familia y las relaciones interpersonales. Se deja claro a los padres que si el terapeuta considera que la seguridad del adolescente est\u00e1 en riesgo \u2013de autolisis u otras conductas agudas\u2013, se les comunicar\u00e1 y que se tomar\u00e1n las medidas apropiadas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El resto de la visita inicial se realiza con el adolescente a solas, y se dedicada a una valoraci\u00f3n sistem\u00e1tica del funcionamiento del adolescente y al establecimiento de una alianza terap\u00e9utica. Nuestro abordaje es una combinaci\u00f3n de la entrevista de valoraci\u00f3n de personalidad (PAI) [Selzer, Kernberg, Fibel, Cerbuliez and Mortati, 1987; Kernberg et al, 2000] y la entrevista estructural desarrollada por Otto Kernberg. (1977). Ambos instrumentos asumen \u201cque la experiencia del paciente sobre la entrevista conecta con sus fantas\u00edas e influye en su estilo de interacci\u00f3n con el examinador\u201d (Kernberg et al, 2000, p. 43). El examinador valora el funcionamiento de la personalidad en las \u00e1reas del <em>self<\/em> y las representaciones objetales, cognici\u00f3n, afecto, capacidad reflexiva, y empat\u00eda con el entrevistador.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En nuestra investigaci\u00f3n hemos desarrollado la Valoraci\u00f3n del Desarrollo de la Identidad en Adolescentes (AIDA: Goth et al, 2012), un instrumento autoadministrado de 58 \u00edtems, en una escala Likert de 5 puntos, que diferencia dos aspectos de la identidad: continuidad y coherencia, esenciales para diferenciar la identidad normal de la crisis o la difusi\u00f3n de la identidad. \u201cContinuidad\u201d representa la experiencia vital del \u201cyo\u201d y una sensaci\u00f3n emocional de identidad propia a trav\u00e9s del tiempo. Una alta \u201ccontinuidad\u201d est\u00e1 asociada con la estabilidad de objetivos que dan identidad, compromisos, roles, relaciones, y un acceso apropiado y estable a emociones, as\u00ed como confianza en la estabilidad de los mismos. Una carencia de \u201ccontinuidad\u201d (por ejemplo, alta \u201cdiscontinuidad\u201d) est\u00e1 asociada con una carencia de perspectiva relacionada con el <em>self<\/em>, ausencia de sentimiento de pertenencia, falta de acceso a niveles emocionales de realidad, y falta de confianza en la duraci\u00f3n de emociones positivas. \u201cCoherencia\u201d se refiere a la claridad de la autodefinici\u00f3n como resultado de conciencia de autorreflexi\u00f3n y elaboraci\u00f3n de \u201cyo\u201d, acompa\u00f1ada de consistencia en la autoimagen, autonom\u00eda y fortaleza yoica, y representaciones mentales diferenciadas. Una carencia de coherencia (alta \u201cincoherencia\u201d) se asocia con ser contradictorio o ambivalente, sugestionable o sobreadaptado, y tener un escaso acceso a cogniciones y motivaciones, adem\u00e1s de representaciones mentales difusas y superficiales. El instrumento puede ser usado cl\u00ednicamente para monitorear mejor\u00eda durante el tratamiento.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Luego de la sesi\u00f3n individual con el adolescente, se solicita a los padres informaci\u00f3n sobre la historia personal y del desarrollo del adolescente, la historia familiar y su visi\u00f3n sobre las dificultades actuales. Este proceso ofrece la oportunidad de aclarar nuevamente las formas de comunicaci\u00f3n: toda informaci\u00f3n que los padres aporten al terapeuta ser\u00e1 compartida con el adolescente. Esta transparencia reafirma al adolescente su importancia en el proceso de tratamiento y le transmite la importancia de compartir la informaci\u00f3n para ayudarle a \u00e9l\/ella y a su familia a funcionar mejor.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Evaluaci\u00f3n del adolescente<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Las \u00e1reas de contenido que juegan un papel importante para diagnosticar la difusi\u00f3n de identidad incluyen: imagen corporal, g\u00e9nero, claridad social y \u00e9tnica, sensaci\u00f3n de identidad de yo, consistencia en actitudes y conductas, continuidad temporal del <em>self <\/em>(por ejemplo, la capacidad de mantener una imagen del <em>self <\/em>en el pasado, presente y futuro); integraci\u00f3n de aspectos positivos y negativos del <em>self <\/em>y los dem\u00e1s; y un sentido estable de lo bueno y malo. Los adolescentes cuyas descripciones de s\u00ed mismos, en esas \u00e1reas, resultan empobrecidas, inconsistentes, contradictorias, indiferenciadas o desintegradas est\u00e1n en riesgo de padecer una difusi\u00f3n de la identidad. En contraste, un adolescente que tiene dificultades emocionales y conductuales pero conserva una identidad \u00fanica, diferenciada e integrada, est\u00e1 experimentando una crisis de identidad. La crisis de identidad es una fase normal del desarrollo que puede ser resuelta a trav\u00e9s de abordajes psicoterap\u00e9uticos tradicionales. Cuando la difusi\u00f3n de la identidad est\u00e1 presente, es una clara indicaci\u00f3n para un abordaje sistem\u00e1tico que se centra en la estructura de personalidad patol\u00f3gica subyacente.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Durante la entrevista general, adem\u00e1s de la revisi\u00f3n de los s\u00edntomas y el funcionamiento concomitante, son evaluados siete \u00e1mbitos del funcionamiento de la identidad: amistades, orientaci\u00f3n sexual, valores morales, lealtad a grupos, carrera, matrimonio y familia; y el <em>self<\/em>, con logros significativos de acuerdo con su grado de desarrollo acorde con la edad. Hay un grado de variabilidad esperable entre esos \u00e1mbitos, con algunos j\u00f3venes que se desarrollan antes que otros. Los adolescentes m\u00e1s j\u00f3venes, por ejemplo, pueden dar respuestas con menos definici\u00f3n y detalle, debido a su poca experiencia, en comparaci\u00f3n con los adolescentes mayores (quienes pueden parecer adultos en su funcionamiento de identidad). Sin embargo, en adolescentes normales, el desarrollo generalmente ocurre en todos los dominios simult\u00e1neamente, con solo una modesta variaci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Se espera que los adolescentes tengan al menos dos o tres amigos de su edad, y un \u201cmejor\u201d amigo que suele ser de su g\u00e9nero. Pedimos al adolescente describir a una persona cercana y las experiencias con amigos como fuente de compa\u00f1\u00eda o apoyo, y de las amistades con quienes comparte actividades, crea cosas nuevas, discute y explora el mundo. Tambi\u00e9n estamos atentos a historias y comentarios que indican que el adolescente es consciente de que un amigo no es una posesi\u00f3n. El disgusto es tolerado entre amigos y hay capacidad de compromiso.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Un adolescente con identidad normal no traicionar\u00e1 a sus amigos cuando est\u00e1 en problemas, pero si hay una difusi\u00f3n de la identidad los abandonar\u00e1 en beneficio propio Un aspecto m\u00e1s amplio que la amistad es la lealtad al grupo, o la tendencia de los adolescentes a imitar los valores del grupo social. Estos episodios generalmente representan una identificaci\u00f3n temporal m\u00e1s que la adopci\u00f3n de nuevas creencias fundamentales. A medida que el adolescente se convierte en adulto, esta tendencia evoluciona hacia la capacidad de tolerar las diferencias entre los miembros del grupo y \u00e9l o ella mismo\/a.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">A\u00fan al comienzo de la adolescencia, el joven, a menudo experimenta sentirse enamorado\/a de alguien (sea una fantas\u00eda, como de persona famosa). A medida que el adolescente evoluciona, en el contexto de realidad, el enamoramiento pasa a un nivel m\u00e1s serio de compromiso, el cual puede o no ser rom\u00e1ntico y puede o no incluir contacto sexual. Hay una amplia variabilidad en la conducta real debido a las influencias sociales, morales y religiosas, pero el inter\u00e9s y la exploraci\u00f3n de relaciones rom\u00e1nticas es una norma del desarrollo. La ausencia de inter\u00e9s rom\u00e1ntico o la presencia de fluctuaciones intensas en la elecci\u00f3n de objeto es un indicador de problemas de identidad.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En t\u00e9rminos de valores morales, los adolescentes con identidad normal tendr\u00e1n claridad con respecto a lo bueno y malo y no traicionar\u00e1n sus convicciones por una recompensa inmediata. Este proceso de evaluaci\u00f3n es consistente y estable a trav\u00e9s del tiempo y situaciones. Esta capacidad ayuda, tambi\u00e9n, a los adolescentes a evaluar las consecuencias de correr riesgos, orientar acciones, y promover una exploraci\u00f3n y desarrollo m\u00e1s seguro. Carrera, matrimonio y familia son \u00e1reas que, incluso los adolescentes m\u00e1s j\u00f3venes, adquieren alg\u00fan sentido.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La mayor\u00eda de los adolescentes desarrollan al menos una idea m\u00e1s amplia sobre su futura ocupaci\u00f3n, y dichas ideas tienden a permanecer relativamente estables en el tiempo. Los adolescentes mayores refinan y hacen realidad dichas ideas al seleccionar actividades que apoyan su elecci\u00f3n de carrera. De forma similar, respecto al matrimonio y la familia, el adolescente puede expresar si desean casarse y tener una familia. Igual que en la elecci\u00f3n de carrera, estos deseos evolucionar\u00e1n en el tiempo, pero contin\u00faan de una manera racional, hasta que la idea se haga realidad en la vida adulta.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Finalmente, como Erikson (1959, 1980) mencionaba, un aspecto primordial de la identidad es la experiencia del <em>self<\/em>. En una identidad adolescente normal, las emociones e im\u00e1genes del <em>self <\/em>pueden cambiar, pero no fluct\u00faan dr\u00e1sticamente. Hay una capacidad para estar solo de forma confortable, prop\u00f3sito, automotivaci\u00f3n, iniciativa y competencia. Adem\u00e1s, el adolescente no requiere de una constante aprobaci\u00f3n de los otros para confirmar el sentido, existencia o valor del yo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Evaluaci\u00f3n familiar<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Existen diversas algunas razones importantes para incluir a la familia en la valoraci\u00f3n de un adolescente. La primera es diferenciar el foco del problema y determinar si la patolog\u00eda principal tiene que ver con el adolescente (contaminando el sistema familiar) o con un miembro de la familia (de manera que el adolescente manifiesta la patolog\u00eda). La segunda raz\u00f3n es la necesidad de evitar un abandono prematuro al vincular a los padres (y familia cuando sea necesario) en el apoyo a la terapia individual del adolescente. Esto supone preparar y predecir las formas en las cuales la familia puede cambiar como resultado de la intervenci\u00f3n terap\u00e9utica. La tercera, ayudar a los padres a promover un \u00f3ptimo desarrollo adolescente al brindarle l\u00edmites y apoyo apropiados dentro de la familia, facilitando la capacidad de tolerar, contener, modular de los afectos (del adolescente y en ellos mismos), y promover la diferenciaci\u00f3n apropiada de la familia de origen. Finalmente, es importante ayudar a las familias a comprender los l\u00edmites de tratamiento. Esto es necesario a fin de brindar espacio al terapeuta para pensar y lograr contener las expectativas de los padres sobre el tratamiento; a la vez que manejar sus reacciones contratransferenciales.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Un aspecto clave en el diagn\u00f3stico diferencial es la ubicaci\u00f3n de la patolog\u00eda principal dentro del sistema familiar. El problema del adolescente puede ser una manifestaci\u00f3n de la patolog\u00eda de la familia (como por ejemplo, el chico est\u00e1 estresado y presenta alteraciones de conducta a ra\u00edz de problemas de los padres). De otra manera, una familia parece alterada por la patolog\u00eda del adolescente (la patolog\u00eda del individuo contamina la familia). La transferencia de los padres hacia el terapeuta ayuda en el diagn\u00f3stico diferencial.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La transferencia de los padres puede tomar varias formas. Algunos padres ven al terapeuta como un salvador, que har\u00e1 todo para el bien de ellos y del adolescente. Otros padres ven al terapeuta y el tratamiento como algo que no tiene que ver con ellos. Depositan al adolescente en el tratamiento y esperan que el terapeuta arregle el problema mientras que ellos abandonan su responsabilidad de mejorar la situaci\u00f3n. Algunos padres perciben al terapeuta como un ladr\u00f3n que les robar\u00e1 los afectos del adolescente. En estas situaciones, el terapeuta es percibido como una amenaza para la relaci\u00f3n de los padres con el adolescente. Otra predisposici\u00f3n parental es ver al terapeuta como un protector contratado para hacer de padre y, tal vez, sea despedido cuando no se le necesita. Durante la fase de valoraci\u00f3n es importante observar la transferencia dominante de los padres ya que, durante el curso del tratamiento, la transferencia dominante puede cambiar a medida que el tratamiento avanza. Esta predisposici\u00f3n puede ser usada para predecir complicaciones (interrupci\u00f3n o finalizaci\u00f3n del tratamiento).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La motivaci\u00f3n de los padres para traer el adolescente al tratamiento es otro importante predictor de los desaf\u00edos a los que se enfrenta el tratamiento. Es importante valorar la motivaci\u00f3n parental, la cual impactar\u00e1 directamente en como la familia apoyar\u00e1 el tratamiento del adolescente. En algunos casos, el tratamiento es recomendado por la escuela o agencias gubernamentales. En otros, los padres lo iniciar\u00e1n como una forma de buscar alivio a las conductas problem\u00e1ticas del adolescente pero sin una genuina preocupaci\u00f3n por el bienestar del chico. Ocasionalmente los adolescentes buscar\u00e1n ayuda por ellos mismos. En general, m\u00faltiples factores llevan a las familias a buscar tratamiento y los padres tendr\u00e1n motivos diferentes; pero en todos los casos, la valoraci\u00f3n de la motivaci\u00f3n es crucial para predecir \u00e1reas de dificultad que pueden aparecer en el manejo continuado de los l\u00edmites del tratamiento y apoyo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Otro aspecto de la familia que es importante valorar es el centro de poder. Familias con buen funcionamiento tienden a tener el poder localizado en los padres quienes trabajan de forma conjunta y respetuosa. Los padres vinculan a los hijos, establecen reglas familiares, se apoyan el uno a otro en las acciones disciplinarias. Los hijos saben y esperan una cierta estructura predecible en la familia. Cuando hay un conflicto parental el respeto y apoyo mutuo, y dicha estructura predecible, puede perderse. Esto puede llevar a un cambio en las alianzas familiares, dando lugar a situaciones en donde los hijos pueden tener un mayor poder en el medio familiar. Los chicos pueden excluir a uno o ambos padres al hacer alianzas unilaterales con uno de ellos o con sus hermanos en contra de los padres. Estas alianzas inapropiadas, ocurren m\u00e1s a menudo cuando los padres, debido a los conflictos, no pueden unirse de forma efectiva como padres. La identificaci\u00f3n de las alianzas es claves dentro de la familia, es importante para identificar el papel que el adolescente tiene en la familia y para predecir los conflictos que surgen cuando tales alianzas cambian durante el tratamiento.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La mayor\u00eda de las familias tienen normas que regulan como cada miembro interact\u00faa con los otros y con el mundo exterior. Estas \u201creglas familiares\u201d son t\u00e1citas pero a\u00fan as\u00ed poderosas. Pueden ser f\u00e1cilmente observadas cuando la familia interact\u00faa con el terapeuta durante la evaluaci\u00f3n y tienden a regular que tipo de informaci\u00f3n es compartida por quien y cuando. Hay, adem\u00e1s, \u201creglas de casa\u201d que regulan normas de conducta, responsabilidad personal en casa y disciplina. Preguntar sobre dichas reglas permite al terapeuta entender la estructura en la cual el adolescente se apoya (o no), las expectativas familiares en relaci\u00f3n a la conducta, y la manera en que son o no efectivas al comunicarlas y reforzarlas con el adolescente.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Existen numerosos desaf\u00edos a la comunicaci\u00f3n durante la adolescencia. Estos son particularmente evidentes en el contexto de las relaciones familiares, a medida que las relaciones con pares toman relevancia. Esto es debido a que ocultar a los padres aspectos de las experiencias propias es una parte normal de la separaci\u00f3n e individuaci\u00f3n. Sin embargo, la frecuencia y extensi\u00f3n de ocultar parte del yo, indica un mayor riesgo de patolog\u00eda dado que el adolescente tiene pocas oportunidades de verificar las decisiones que est\u00e1 tomando, menos gu\u00eda, menos apoyo y menos confrontaci\u00f3n con la realidad.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En la patolog\u00eda m\u00e1s grave, los secretos familiares pueden crearse entre padres o entre padres e hijos. Mantener secretos es el resultado de disputas entre los padres o desconfianza hacia el adolescente y, a menudo, se correlaciona con una patolog\u00eda significativa en el adolescente. El objetivo es valorar el funcionamiento de los secretos para el individuo y\/o la familia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En el caso en que la exploraci\u00f3n de los secretos familiares revele abuso de alg\u00fan tipo, se toman medidas inmediatas para garantizar la seguridad del adolescente, se informa a las autoridades competentes y a las entidades gubernamentales relevantes. En caso de una disfunci\u00f3n cr\u00f3nica no abusiva, por parte de los padres, se realizan derivaciones apropiadas (terapia familiar o de pareja).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El terapeuta debe considerar que la comunicaci\u00f3n inmediata de la informaci\u00f3n, en algunas circunstancias (por ejemplo: infidelidad), tal vez no sea terap\u00e9utica; pero planificar cuando y donde esta informaci\u00f3n ser\u00e1 compartida con el adolescente puede ser trabajado con los padres. Esto es necesario pues, aunque el adolescente no sea del todo consciente de ello, puede serlo indirectamente debido a tensi\u00f3n y dificultades expresadas en casa. Adem\u00e1s, se explica que el terapeuta puede ser libre de utilizar la informaci\u00f3n para ayudar al adolescente.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El status quo de los secretos familiares, patrones de comunicaci\u00f3n, normas, alianzas y centros de poder, es a menudo alterado por el proceso de valoraci\u00f3n y contin\u00faa siendo desafiado durante el tratamiento. Es importante para el terapeuta reconocer las reacciones individuales. Cuanto m\u00e1s capaz sea cada persona y familia de tolerar estas amenazas al status quo, mejor pron\u00f3stico para el tratamiento.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Despu\u00e9s de las sesiones de valoraci\u00f3n individual y familiar, se programa una sesi\u00f3n con el adolescente para compartir la propuesta del terapeuta, responder preguntas y explorar la motivaci\u00f3n para tratamiento, antes de realizar una entrevista con los padres. Una sesi\u00f3n final se programa con los padres y el adolescente para presentar la valoraci\u00f3n, hallazgos, y recomendaciones de tratamiento.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Psicoeducaci\u00f3n<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Durante la valoraci\u00f3n surgen las limitaciones de los padres en relaci\u00f3n al desarrollo adolescente normal y las pautas de la crianza. Cuando esto ocurre, se da psicoeducaci\u00f3n para favorecer el entendimiento sobre el desarrollo normal adolescente, as\u00ed como de las \u00e1reas en las cuales el joven est\u00e1 teniendo dificultades. Se trabajan cuatro \u00e1reas: comunicaci\u00f3n, construcci\u00f3n y mantenimiento de relaciones; establecimiento de l\u00edmites; autonom\u00eda\/ juicio\/seguridad\/rescate, y manejo afectivo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Comunicaci\u00f3n y construcci\u00f3n de relaciones consiste en ayudar a los padres a cambiar el foco centrado en \u201cdar \u00f3rdenes\u201d al chico, para pasar a \u201cescucharlo efectivamente\u201d. Generalmente los padres tienen tendencia a \u201cinstruir\u201d al chico, m\u00e1s que a escuchar su manera de pensar sobre una situaci\u00f3n o problema, o a hacer preguntas que le gu\u00eden hacia un entendimiento apropiado o soluci\u00f3n. Esto ayuda a construir confianza y respeto mutuo en la relaci\u00f3n, lo cual es la base para establecer l\u00edmites efectivos y manejar dificultades emocionales.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Hay varias estrategias para ayudar a los padres a establecer l\u00edmites de forma efectiva y apropiada e incrementar la confianza y el respeto mutuo. Los padres son animados a mantener una actitud positiva hacia el adolescente, anticip\u00e1ndoles que podr\u00e1 cumplir las expectativas de buena conducta (que habitualmente est\u00e1n perdida antes de iniciar el tratamiento, debido anteriores problemas o fallas). Discutimos c\u00f3mo evitar generar un sentimiento de humillaci\u00f3n al adolescente al corregirlo o castigarlo. Los padres necesitan establecer expectativas claras y razonables, con resultados claros e inmediatos, acordes con la infracci\u00f3n y de corta duraci\u00f3n. Esto evita crear una situaci\u00f3n en donde el adolescente se enfade y se centre en el castigo y olvide la raz\u00f3n por la cual lo obtuvo. Consideramos muy importante ayudar a los padres a incluir alguna forma en la que el adolescente \u201crepare\u201d la situaci\u00f3n. Esto es importante no solo para su relaci\u00f3n, sino que le permite un espacio para aprender a ser responsable de sus acciones y a cambiar la experiencia que tiene, desarrollando autoeficacia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La estrategia de planificar anticipadamente como manejar situaciones dif\u00edciles ayuda al adolescente a usar un juicio adecuado y a mantener su seguridad. Los padres preparan con los adolescentes estrategias para salir de una situaci\u00f3n dif\u00edcil, por anticipado. Juntos desarrollan un plan que consiste, por ejemplo, en que el adolescente llame a los padres para que le acompa\u00f1en a casa de forma segura. Es importante para los padres no recriminar al adolescente su poco juicio y meterse en problemas. Deben centrarse, en cambio, en respetar la decisi\u00f3n de querer solucionar el problema. Un aspecto importante es <em>no <\/em>discutir en el momento en que le recogen (a menos que el adolescente haga preguntas o tenga preocupaciones que quiera compartir). Al d\u00eda siguiente cuando el efecto inmediato de la situaci\u00f3n se ha calmado, tanto para los padres como para el adolescente, pueden discutirse las posibles consecuencias.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Una de las \u00e1reas m\u00e1s dif\u00edciles para los padres es manejar la fuerte carga afectiva, particularmente negativa, hacia los adolescentes y ellos mismos. Los padres son animados primero a escuchar, sin juicio o \u201cexpectativa\u201d, para tratar de entender realmente la perspectiva del adolescente. Los padres necesitan establecer claramente su posici\u00f3n y que conductas son esperadas, tan espec\u00edficamente como sea posible, de manera que el adolescente las entienda. Estas expectativas han de ser diferenciadas de manera realista y no \u201cideal\u201d. Si se alteran los \u00e1nimos, los padres necesitan aprender a dar un paso atr\u00e1s, sin alterarse. En cambio, deben dejar claro que est\u00e1n interesados en escuchar y entender al adolescente, o que estar\u00e1n all\u00ed (cuando est\u00e9n m\u00e1s tranquilos) para escucharlo cuando est\u00e9 tambi\u00e9n listo (m\u00e1s calmado) para comunicarse respetuosamente. Todas estas estrategias de <em>cuidado parental <\/em>son utilizadas a lo largo del tratamiento y semejan aspectos de la t\u00e9cnica que se utilizan en el tratamiento individual, reforzando de esta manera la integraci\u00f3n de la identidad del adolescente.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Contrato<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El principal objetivo del contrato es definir el encuadre del tratamiento, los par\u00e1metros de trabajo y establecer una relaci\u00f3n de trabajo en com\u00fan. El contrato contiene las expectativas concretas sobre las conductas (tanto del paciente como del terapeuta) y afectos. En la psicoterapia basada en la transferencia (PCT), el contrato tambi\u00e9n provee un marco de referencia com\u00fan, acordado, a partir del cual, las desviaciones pueden ser observadas e interpretadas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Trabajar con adolescentes requiere particular atenci\u00f3n a la comunicaci\u00f3n entre terapeutas, padres y adolescentes para asegurar que se siente bastante c\u00f3modo para compartir aspectos importantes de sus experiencias en la sesi\u00f3n, de manera que las \u201cv\u00edas de comunicaci\u00f3n\u201c vuelven a ser reiteradas durante la fase del contrato. La seguridad es un aspecto primordial, de manera que intentos los de suicidio u homicidio (no la ideaci\u00f3n) ser\u00e1n compartidos, pero todo lo dem\u00e1s ser\u00e1 confidencial. La informaci\u00f3n es una ruta de una sola v\u00eda en la cual toda la informaci\u00f3n va al adolescente pero nada sale del terapeuta sin su consentimiento. Toda la informaci\u00f3n proporcionada por los padres es accesible por el adolescente.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Las condiciones para que la informaci\u00f3n sea de doble v\u00eda se dan cuando la informaci\u00f3n dada por el adolescente es importante que sea conocida por los padres. En estas condiciones, el adolescente es animado a decir a los padres directamente la informaci\u00f3n que es importante que conozcan (ideas suicidas pasivas, lesiones autoinducidas, abuso de drogas o alcohol o conducta sexual de riesgo, etc.). Si el adolescente es incapaz, el terapeuta informar\u00e1 a los padres, pero con la presencia del adolescente en la visita.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Contrato familiar<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La regla de oro del contrato familiar es estructurar el apoyo al tratamiento mientras que se involucra a los padres en como guiar de forma efectiva al adolescente. Los aspectos concretos sobre asistencia, costos, confidencialidad, etc., son clarificados y acordados.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Cuando se identifica patolog\u00eda familiar durante la fase de asistencia, se realizan las derivaciones pertinentes. Esto ayuda a contener los aspectos parentales y se despeja el espacio para trabajar con el adolescente. Adicionalmente, las predisposiciones transferenciales de los padres, las cuales pueden interferir con las habilidades de los padres para apoyar el tratamiento, se acuerda en c\u00f3mo manejarlas. El \u201cplan casero\u201d es un plan espec\u00edfico de conducta que es llevado a cabo para concretar y clarificar las expectativas de comportamiento tanto de los padres como del adolescente. Es usado cuando se requiere una mayor contenci\u00f3n. Proporciona un \u201c\u00e1rbitro\u201d para discusiones de manera que el padre o el chico pueden tomarlo como referencia cuando hay una duda o conflicto que requiere espec\u00edficamente o, tambi\u00e9n, da una oportunidad para el di\u00e1logo. Igualmente proporciona un \u201cobjeto transicional\u201d entre la terapia y la casa.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El proceso de desarrollar el \u201cplan casero\u201d, as\u00ed como implementarlo, brinda m\u00faltiples oportunidades para ver las perspectivas de los otros, incrementando la flexibilidad. Tambi\u00e9n permite una oportunidad para comprometerse y compartir el control de las \u00e1reas de los conflictos hist\u00f3ricos de la familia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El contrato individual articula las responsabilidades generales de los padres, del terapeuta, identificando las amenazas individuales al tratamiento. El proceso de contrato contempla presentar el tema (por ejemplo: no lesiones autoinducidas) que es una amenaza para la seguridad o al tratamiento y que requiere contenci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La respuesta del adolescente es observada para determinar si ha entendido y aceptado los l\u00edmites. Las confusiones o rechazos se clarifican con el objetivo de desarrollar un consenso sobre cada aspecto espec\u00edfico del contrato. Generalmente son aspectos que han sido identificados, tambi\u00e9n, en el \u201cplan casero\u201d. Si hay un acuerdo, entonces se realiza el contracto, el encuadre es claro y el tratamiento se puede iniciar. Si no hay un acuerdo, el proceso de contrato contin\u00faa hasta que se obtiene un consenso.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Tratamiento<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Existen algunos aspectos generales del tratamiento que permiten la aplicaci\u00f3n exitosa de estrategias espec\u00edficas, t\u00e1cticas y t\u00e9cnicas. Un aspecto es la actitud del terapeuta. Hay tres actitudes que apoyan el proceso terap\u00e9utico, <em>apertura y aceptaci\u00f3n<\/em>, (autenticidad y calidez como ser humano) dentro de la estructura del tratamiento. (Buenos l\u00edmites), <em>optimismo<\/em>, (manteniendo una representaci\u00f3n mental positiva del adolescente) y <em>curiosidad <\/em>e inter\u00e9s en querer conocer al adolescente como persona (no s\u00f3lo en el contexto de la patolog\u00eda). Adicionalmente, el terapeuta debe promover en el adolescente, como m\u00ednimo, una actitud de \u201cescepticismo benigno\u201d, con respecto al terapeuta. De la misma manera que el terapeuta debe mantener cierto \u201coptimismo\u201d hacia el adolescente, este debe mantener, como m\u00ednimo, una actitud de \u201cescepticismo benigno\u201d hacia el terapeuta.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">No esperamos que conf\u00ede en nosotros desde el comienzo, sino m\u00e1s bien en que nos acepte como \u201cbenigno\u201d y que permanezca en alg\u00fan grado esc\u00e9ptico, hasta que la actitud clara de inter\u00e9s y ayuda se transforma en una alianza de trabajo y confianza mutua.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Los terapeutas deben ser capaces de mantener una posici\u00f3n de neutralidad t\u00e9cnica. Un terapeuta que interviene desde esta neutralidad evita involucrarse en los conflictos de los padres. Neutralidad significa mantener la posici\u00f3n de observador en relaci\u00f3n al paciente y sus dificultades. Cuando se trabaja desde la posici\u00f3n de neutralidad t\u00e9cnica, el terapeuta se al\u00eda con el \u201cyo observador\u201d del paciente.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La neutralidad t\u00e9cnica debe ser manejada y es esencial para la actitud del terapeuta. Las desviaciones intencionales solo ocurren cuando una actuaci\u00f3n del paciente pone en riesgo su supervivencia, la de los otros, o el tratamiento. En estas situaciones, el terapeuta debe actuar para proteger primero al paciente y, entonces, restaurar la neutralidad. Las desviaciones innecesarias y no intencionales de la neutralidad son resultado de la contratransferencia. La conciencia de la contratransferencia es una parte necesaria para entender la activaci\u00f3n de las d\u00edadas de relaci\u00f3n de objeto subyacentes y gu\u00eda la selecci\u00f3n de t\u00e9cnicas usadas en las intervenciones terap\u00e9uticas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Hay reglas para guiar lo que el terapeuta selecciona como el foco de atenci\u00f3n. El principio econ\u00f3mico establece que el terapeuta interviene donde la carga afectiva es mayor. El principio din\u00e1mico ayuda a identificar el conflicto entre impulso y defensa, y gu\u00eda la exploraci\u00f3n del conflicto desde la defensa (superficie) al impulso (profundidad). El principio estructural gu\u00eda la relaci\u00f3n entre una d\u00edada de relaci\u00f3n de objeto que se defiende de la otra, permitiendo identificar la oscilaci\u00f3n de las d\u00edadas, momento a momento, dentro de la transferencia. El traerlas simult\u00e1neamente a la conciencia facilita la integraci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Adem\u00e1s de los principios de intervenci\u00f3n, hay una jerarqu\u00eda de prioridades tem\u00e1ticas que gu\u00edan la selecci\u00f3n de contenidos en la exploraci\u00f3n. El contenido es seleccionado de acuerdo a la seguridad y amenazas al tratamiento, as\u00ed como en la interferencia con la exploraci\u00f3n transferencial. En orden de prioridad estas tem\u00e1ticas incluyen: amenazas suicidas u homicidas, amenazas a la continuidad de tratamiento (como pedir visitas menos frecuentes), deshonestidad o manipulaci\u00f3n deliberada en las sesiones (mentir al terapeuta, negarse a discutir ciertos temas, silencios largos durante las sesiones), ruptura del contrato (no tomar medicamentos prescritos), aumento actuaciones en la sesi\u00f3n (da\u00f1ando los muebles de la oficina, rechazo a irse al final de la sesi\u00f3n, gritar), resistencias narcisistas, actuaciones -no letalesentre sesiones, y temas no afectivos o triviales.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Los procesos interpretativos de clarificaci\u00f3n, confrontaci\u00f3n, e interpretaci\u00f3n, son las principales t\u00e9cnicas utilizadas para traer las d\u00edadas escindidas a la conciencia, de manera que puedan ser diferenciadas e integradas dentro de un <em>self <\/em>\u201csuficientemente bueno\u201d (integraci\u00f3n de experiencias afectivas positivas y negativas) y otras representaciones, y desarrollar as\u00ed la integraci\u00f3n de la identidad. El proceso interpretativo es un modo de potenciar la mentalizaci\u00f3n de manera que el an\u00e1lisis de la transferencia (an\u00e1lisis sistem\u00e1tico de distorsiones en la relaci\u00f3n) pueda ser realizado. Esto ocurre mientras que se maneja la neutralidad t\u00e9cnica (actitud de objetividad interesada, no volcado a los problemas de los pacientes) y se utiliza la contratransferencia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La interpretaci\u00f3n comienza con la experiencia del aqu\u00ed y el ahora del adolescente (su percepci\u00f3n del momento en el contexto de la relaci\u00f3n con el terapeuta as\u00ed como con los otros, amigos y familia). La interpretaci\u00f3n entonces pasa a considerar lo que no est\u00e1 en la superficie en el momento pero que se sabe, por la comunicaci\u00f3n no verbal o contratransferencial, por lo ocurrido en otros momentos, entre el adolescente y el terapeuta. La interpretaci\u00f3n lleva al adolescente un paso m\u00e1s adelante de su nivel actual de conciencia al involucrarle en el proceso de reflexi\u00f3n (requiere brindar explicaciones sencillas all\u00ed d\u00f3nde el lenguaje es limitado).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La transferencia es la activaci\u00f3n de relaciones objetales internas en la relaci\u00f3n con el terapeuta. Estas relaciones internalizadas con otros significantes no son representaciones literales de relaciones en el pasado, sino que est\u00e1n modificadas por fantas\u00edas y defensas. En pacientes l\u00edmite, las relaciones de objeto internas han sido separadas entre s\u00ed e incluyen fantas\u00edas persecutorias y relaciones idealizadas. Al trabajar con relaciones de objeto, que son activadas en el momento inmediato, se crea una terapia que es \u201ccercana a la experiencia\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La interpretaci\u00f3n de la transferencia con adolescentes comienza en la relaci\u00f3n extratransferencial, antes de pasar a la transferencia directamente. A medida que el adolescente habla de otras personas (especialmente adultos), la atenci\u00f3n se centra en como esto tambi\u00e9n se refleja en la experiencia del adolescente con el terapeuta. Los terapeutas deben ser conscientes y monitorear en donde la transferencia es activada. Adicionalmente, la transferencia es explorada con la actitud de \u201cjuego\u201d, m\u00e1s que explic\u00e1ndola directamente. En el proceso interpretativo de clarificar y confrontar las discrepancias, el terapeuta hace esfuerzos para que el adolescente entienda, o imagine la mente del otro, as\u00ed como en explorar el impacto del otro en el <em>self<\/em>. Esto sirve para identificar la activaci\u00f3n de las d\u00edadas de relaciones objetables subyacentes.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El \u00e9nfasis de la clarificaci\u00f3n es comprender e identificar el estado del yo en el momento, lo cual supone una activaci\u00f3n, en la transferencia, de d\u00edadas de relaciones objetales subyacentes. Esta conciencia inicial es el primer nivel de mentalizaci\u00f3n e incluye entender la contratransferencia como una parte del estado interior del paciente, as\u00ed como elaborar la comprensi\u00f3n del adolescente por el terapeuta. Esto ocurre principalmente al identificar el afecto en el aqu\u00ed y el ahora. La identificaci\u00f3n es con la relaci\u00f3n entera, no s\u00f3lo con la autorepresentaci\u00f3n o la representaci\u00f3n de objeto. La d\u00edada existe dentro del individuo y su impacto b\u00e1sico es en el <em>self <\/em>en relaci\u00f3n al <em>self<\/em>, aunque regularmente interact\u00faa entre el <em>self <\/em>y los dem\u00e1s.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Las confrontaciones se realizan cuando hay discrepancias entre contenido, afecto, lo no verbal y experiencias contratransferenciales. Esto no es un \u201creto\u201d sino una \u201cinvitaci\u00f3n\u201d para observar la discrepancia, qu\u00e9 significa y porqu\u00e9 existe. Con adolescentes, esto resulta m\u00e1s efectivo cuando el terapeuta parece \u201cconfuso\u201d o \u201ccurioso\u201d, en relaci\u00f3n con la discrepancia percibida (nos referimos a esto como la t\u00e9cnica <em>Columbo<\/em>, llamada as\u00ed por la serie de TV). El proceso de confrontaci\u00f3n incluye clarificaci\u00f3n si el paciente ha observado los cambios o discrepancias en su conducta. Si es as\u00ed, se procede a su exploraci\u00f3n. En caso contrario, el terapeuta trabaja para ayudarle a ver lo que se ha observado. Si est\u00e1n de acuerdo, la exploraci\u00f3n contin\u00faa. Si no es as\u00ed, el adolescente y el terapeuta pueden \u201cacordar estar en desacuerdo\u201d pero se contin\u00faa explorando esta discrepancia. Las confrontaciones son parte del ciclo de interpretaci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Otro aspecto de las interpretaciones es la identificaci\u00f3n de las oscilaciones de las d\u00edadas. El traer la observaci\u00f3n de la oscilaci\u00f3n de las d\u00edadas a la conciencia del adolescente (el segundo nivel de mentalizaci\u00f3n), facilita el desarrollo de diferenciaci\u00f3n del <em>self <\/em>y los dem\u00e1s, ya que el adolescente recibe una versi\u00f3n de como el terapeuta experimenta el momento de forma diferente. Un ejemplo de esto lo constituye la d\u00edada persecutoria. El terapeuta observa el cambio y lo hace observar al adolescente, al decir algo como: \u201csi me ves de esa manera, esto tendr\u00eda sentido&#8230;\u201d o \u201ces duro ver\/aceptar esto en ti mismo&#8230;; o \u201cestamos de acuerdo en lo que sientes, pero no de d\u00f3nde viene\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El siguiente nivel de interpretaci\u00f3n enfatiza las escisiones y conflictos al contrastar la d\u00edada inmediata con otras d\u00edadas que se han observado. Esto se realiza por medio de comunicaciones no verbales o de la contratransferencia, o al traer otros momentos o situaciones que han sido observadas. Las razones para estas escisiones se exploran en conjunto, trayendo la experiencia a la conciencia y facilitando la integraci\u00f3n de lo que alguna vez fue, una segregaci\u00f3n entre una d\u00edada y otra. En \u00faltima instancia, esto se mueve m\u00e1s all\u00e1 de la experiencia transferencial del aqu\u00ed y el ahora y entra en contacto con el contexto de otras relaciones.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Las interpretaciones tienen algunas caracter\u00edsticas: deben ser relevantes; es decir, el contenido debe ser seleccionado usando los criterios de los principios din\u00e1micos y econ\u00f3micos. Adicionalmente, en la fase inicial de tratamiento, las interpretaciones se centran en el \u201caqu\u00ed y ahora\u201d. Posteriormente, las interpretaciones unen el \u201caqu\u00ed y ahora\u201d con la experiencia de la realidad externa, como con aquellas del pasado. Las interpretaciones deben se realizadas en el momento adecuado. Todas estas caracter\u00edsticas aplicadas sistem\u00e1ticamente y de forma adecuada, incrementan su efectividad y mejoran el pron\u00f3stico.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La t\u00e9cnica de la psicoterapia centrada en la transferencia (Clarkin et al, 1999, 2006) ha sido modificada para facilitar la integraci\u00f3n de la identidad, teniendo en cuenta los aspectos del desarrollo y capacidades de adolescentes. En el proceso de interpretaci\u00f3n, el mayor \u00e9nfasis est\u00e1 en la clarificaci\u00f3n, antes de hacer confrontaciones y luego interpretaciones. El an\u00e1lisis de la transferencia tiene lugar inicialmente dentro de la relaci\u00f3n extratransferencial antes de pasar a trabajar con la transferencia directamente. La neutralidad t\u00e9cnica se mantiene, pero tiene en cuenta las normas de la sociedad y familia (como por ejemplo, diferencias culturales en relaci\u00f3n con la autonom\u00eda). Hay una expansi\u00f3n de la conciencia de la contratransferencia que incluye no s\u00f3lo el adolescente, sino tambi\u00e9n a los padres, y la familia como un todo. La t\u00e9cnica de confrontaci\u00f3n es vista como una invitaci\u00f3n a ver las discrepancias (Columbo). Finalmente, la \u201cinterpretaci\u00f3n\u201d es la vinculaci\u00f3n sistem\u00e1tica mediante una actitud a \u201cjugar\u201d, en la \u201chip\u00f3tesis\u201d del proceso de desarrollo, con particular atenci\u00f3n a los v\u00ednculos entre comunicaci\u00f3n no verbal, afecto y pensamiento. Los aspectos de la valoraci\u00f3n y tratamiento son presentados brevemente en el siguiente caso ilustrativo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Breve caso ilustrativo<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El siguiente caso muestra la complejidad para diferenciar entre crisis de identidad de difusi\u00f3n de la identidad, al diagnosticar un TLP, y establecer el tratamiento para manejar la patolog\u00eda del adolescente y la patolog\u00eda del sistema familiar. Tambi\u00e9n enfatiza la utilidad de una valoraci\u00f3n juiciosa y sistem\u00e1tica para diferenciar la patolog\u00eda del adolescente de la patolog\u00eda del sistema familiar y determinar el papel de la patolog\u00eda familiar en las dificultades del adolescente y su futura recuperaci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Contacto inicial<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Colleen es una adolescente de 16 a\u00f1os que acude a tratamiento luego de haber sido encontrada robando en una tienda. Acude con su madre y el compa\u00f1ero de esta, que ha vivido con ellas algunos a\u00f1os. Ellos aportan un resumen de la situaci\u00f3n actual. Unos a\u00f1os antes, los tres se hab\u00edan mudado a una casa en un barrio de un suburbio acomodado. Colleen ten\u00eda contacto intermitente con su padre biol\u00f3gico y la abuela paterna quienes viv\u00edan en otro estado. Colleen ten\u00eda historia de atracones y purgas, de cortarse, y abusar de medicamentos. Aunque la madre era consciente de estas conductas no hab\u00eda buscado tratamiento para Colleen hasta el incidente del robo, al ser recomendado por la polic\u00eda.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El terapeuta describi\u00f3 los l\u00edmites de la confidencialidad y como la informaci\u00f3n ser\u00eda compartida. La madre y su pareja fueron citados a una visita para obtener informaci\u00f3n de la historia familiar y sobre sus inquietudes. Una vez todo fue explicado, se les pidi\u00f3 a los padres salir de la sala de manera que el terapeuta pudiera comenzar la valoraci\u00f3n de Colleen.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Valoraci\u00f3n individual<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La valoraci\u00f3n individual de Colleen consisti\u00f3 en una entrevista psiqui\u00e1trica de rutina realizada dentro del formato de la entrevista estructural (Kernberg, 1984) incluyendo valoraci\u00f3n espec\u00edfica de su identidad con especial \u00e9nfasis en el diagn\u00f3stico diferencial de la crisis de identidad y difusi\u00f3n de la identidad.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Durante la entrevista, se le pidi\u00f3 a Colleen que se describiera a s\u00ed misma \u201cpara tener una imagen de quien era\u201d y como se percib\u00eda a s\u00ed misma. Se le pidi\u00f3, adem\u00e1s, describir a alguien cercano a ella, una persona importante en su vida. Sus respuestas fueron evaluadas en relaci\u00f3n con los siete dominios del funcionamiento de la identidad: amistades, orientaci\u00f3n sexual, valores morales, lealtad a grupos, carrera, matrimonio y familia, y <em>self<\/em>. Adem\u00e1s de comparar su descripci\u00f3n de s\u00ed misma con descripciones de los dem\u00e1s, se tuvo en cuenta la calidad global de su narrativa y que tan f\u00e1cil o dif\u00edcil era para ella responder. Cuando se compar\u00f3 la descripci\u00f3n de ella misma y de los dem\u00e1s, valoramos su capacidad para describir no s\u00f3lo similitudes (lo cual forma la base de la amistad), sino tambi\u00e9n diferencias (aspectos que hacen \u00fanicos a las personas).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Colleen se describ\u00eda a s\u00ed misma as\u00ed: \u201cSoy exc\u00e9ntrica y fuera de lugar. Sensible; a mi no me gustan los deportes, me gusta la m\u00fasica, soy buena persona, preocupada por los dem\u00e1s algunas veces, me gusta la m\u00fasica, el arte, la fotograf\u00eda. No me va muy bien en la escuela. Me gustan los animales\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La falta de sentido de realidad de Colleen era muy evidente en la casi ausencia total de (\u201cyo\u201d) en su relato. De alguna manera algo faltaba de ella como persona completa (por ejemplo: no hac\u00eda referencias a su aspecto f\u00edsico). Aunque diferenciaba algunos de sus gustos y aquello que le disgustaba, no pod\u00eda darle ning\u00fan significado a esas preferencias con respecto a su identidad. Excepto por su deseo de \u201cayudar a las personas\u201d (lo cual implica prospecci\u00f3n), no se describ\u00eda a s\u00ed misma m\u00e1s all\u00e1 de ese preciso momento, sugiriendo una falta de continuidad en el tiempo. A pesar de su deseo expresado de ayudar a las personas, no hablaba de los otros de una manera \u00edntima \u2013una omisi\u00f3n que es de lo m\u00e1s sorprendente cuando menciona lo mucho que le gustaban los animales.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Cuando se le pidi\u00f3 a Colleen describir a alguien cercano a ella, dijo: \u201cExc\u00e9ntrica, fuera de lugar, pero no rara. (Ella ten\u00eda) muchos amigos, bonita, le gustan las pel\u00edculas. (A nosotros) nos gusta (la) misma m\u00fasica. A ella le gusta el arte\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">De nuevo, su descripci\u00f3n es telegr\u00e1fica, repite muchas de las caracter\u00edsticas que usaba para describirse y comparte muchas de las mismas limitaciones, que dejan al terapeuta sin una imagen clara de la persona. Esta vaguedad descriptiva sobre ella y los dem\u00e1s es una caracter\u00edstica de la difusi\u00f3n de la identidad. Los adolescentes con identidad normal se describen a s\u00ed mismos y a los otros como individuos \u00fanicos con caracter\u00edsticas identificables. Los adolescentes con difusi\u00f3n de la identidad son incapaces de realizar una descripci\u00f3n de s\u00ed mismos como individuos \u00fanicos, en cambio ofrecen ideas vagas o contradictorias.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Despu\u00e9s de la respuesta inicial, se realiza una exploraci\u00f3n m\u00e1s estructurada para verificar la presencia y gravedad de la difusi\u00f3n de la identidad. El terapeuta eval\u00faa s\u00ed el adolescente puede acceder y organizar la informaci\u00f3n que es incapaz de integrar por s\u00ed mismo, si se facilita una estructura externa.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Al elaborar la descripci\u00f3n inicial de un amigo u otra persona, el terapeuta trata de obtener informaci\u00f3n m\u00e1s espec\u00edfica. Las respuestas a la segunda ronda de preguntas ayudan a clarificar la capacidad del adolescente para integrar y diferenciar, a la vez que se eval\u00faa la capacidad de trabajar con el terapeuta en las \u00e1reas no accesibles inmediatamente al adolescente.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El terapeuta explor\u00f3 luego la descripci\u00f3n de Colleen sobre su amiga, preguntando \u201ccomo es, como luce ella\u201d. Colleen respondi\u00f3 concretamente a la pregunta sobre la descripci\u00f3n f\u00edsica, al tiempo que negando una descripci\u00f3n m\u00e1s abstracta: \u201cpelo largo, ojos caf\u00e9s, m\u00e1s delgada, usa ropa pija\u201d. El terapeuta pregunt\u00f3 entonces: \u201c\u00bfqu\u00e9 te agrada especialmente de ella?\u201d. Esta pregunta estaba dirigida a guiar a Colleen a describir las cualidades que encontraba en su amiga, las cuales podr\u00edan ser diferentes a sus propios valores. Colleen pudo responder, \u201c(ella) no juzga a nadie. (Yo) puedo decir cosas, pero (yo) filtro lo que (yo) digo\u201d. Esto indica que su amiga es alguien con quien puede compartir libremente, sin temor a ser juzgada y a\u00fan as\u00ed, ella sent\u00eda la necesidad de \u201cfiltrar\u201d lo que dec\u00eda. En un esfuerzo para valorar la conciencia de Colleen y tolerar las diferencias, el terapeuta entonces pregunt\u00f3: \u201c\u00bfHay algo de ella que no te guste?\u201d. Colleen respondi\u00f3: \u201c(ella) cotillea, habla de otras personas\u201d, pero no refleja su rechazo a expresar libremente la contradicci\u00f3n entre describir a su amiga como alguien con quien pod\u00eda expresarse libremente, pero alguien que tambi\u00e9n es chismosa. Para valorar el nivel de diferenciaci\u00f3n y la capacidad de tolerar aspectos negativos de su amiga, el terapeuta pregunt\u00f3: \u201c\u00bfHay alguna cosa que a ti te guste hacer y a ella no?\u201d. \u201c(A mi) me gusta correr\u201d. Se observa que no hay una mayor elaboraci\u00f3n sobre el efecto de esas diferencias o como son manejadas en la relaci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La valoraci\u00f3n tambi\u00e9n examina la identidad del adolescente en el contexto de la calidad de las relaciones objetables. Los pacientes son preguntados sobre describir que es un amigo, que hace a alguien un \u201cmejor\u201d amigo, y como esto difiere de una pareja rom\u00e1ntica. Colleen describe un amigo como \u201calguien a quien t\u00fa puedes decirle cosas, confiar, pasar buenos momentos, compartir (tus) mejores intereses\u201d. Sobre lo que era un mejor amigo, dice, \u201calguien que hace todas estas cosas, pero alguien que siempre tienes y sabes que t\u00fa puedes confiar, (no) te juzga, (o) se pone en tu contra\u201d. Aqu\u00ed vemos la primera evidencia de continuidad de tiempo, cuando ella se refiere a su mejor amiga como siempre est\u00e1 ah\u00ed\u201d (por lo menos como ideal), implicando larga duraci\u00f3n de la relaci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Al preguntarle sobre pareja rom\u00e1ntica expres\u00f3: \u201cNo s\u00e9, ni idea\u201d. La incapacidad de Colleen para trasladar algunas caracter\u00edsticas de amigos a una pareja rom\u00e1ntica indica una grave falta de integraci\u00f3n y su visi\u00f3n relativamente empobrecida sobre los amigos, sobre s\u00ed misma, revel\u00f3 un nivel significativo de difusi\u00f3n de la identidad. Colleen podr\u00eda concebir a los amigos como la gente con quien compartir cosas pero era incapaz de experimentar confianza y no hab\u00eda sentido en c\u00f3mo un desacuerdo o compromiso podr\u00eda ser tolerado. Colleen mostraba una falta de inter\u00e9s en una relaci\u00f3n rom\u00e1ntica. Esto cambi\u00f3 durante el tratamiento.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En el tema de lo bueno y lo malo, Colleen admiti\u00f3 haber robado una o dos veces, pero parec\u00eda intentar mitigar sus acciones al describir las cosas que robaba como \u201cpeque\u00f1as cosas\u201d. Si bien, \u201cpeque\u00f1as cosas\u201d inclu\u00edan joyer\u00eda, maquillaje, un vestido y camisas. No parec\u00eda que pudiera traicionar a un amigo en beneficio propio, lo cual se relaciona con el \u00e1rea de lealtad a grupos. Sin embargo, Colleen permanec\u00eda en la periferia de los grupos, sin identificarse completamente, y no participando claramente.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Aunque Colleen ten\u00eda inter\u00e9s en el arte y la fotograf\u00eda, su compromiso con esos asuntos era vago y no constitu\u00eda un plan futuro para ella misma. No hab\u00eda articulaci\u00f3n de un deseo de estar en una relaci\u00f3n presente o futura. Ella manifestaba que no quer\u00eda tener hijos. Esto parec\u00eda basarse en su propia experiencia de la infancia, no en un entendimiento diferenciado de un futuro y como podr\u00eda ser diferente de su pasado.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Colleen mostraba signos claros de la carencia de un sentido del <em>self <\/em>consistente y confortable. Ten\u00eda extrema dificultad para estar sola e incapacidad para iniciar o sostener una actividad que le generara sentimiento de competencia y prop\u00f3sito. En Identidad y Ciclo de Vida, Erikson escribe, \u201cel ni\u00f1o en crecimiento debe obtener un sentido vital de realidad, al conocer que su manera particular de mejorar la experiencia (su s\u00edntesis del yo), es una variante exitosa de la identidad del grupo y que esto est\u00e1 de acuerdo con el espacio, el tiempo y su plan de vida (1980, 1959, p. 21). Este sentido vital de la realidad estaba ausente de las experiencias de Colleen en el colegio, en casa, en sus actividades y en sus relaciones personales. El predominio de una autoimagen negativa y la falta de autoeficacia (\u201cNo hago las cosas bien en la escuela\u201d) demostraba carencia de energ\u00eda. Tambi\u00e9n se sent\u00eda desconectada de su grupo de pares, como se ve en la caracterizaci\u00f3n de ella misma como \u201cexc\u00e9ntrica y fuera de lugar\u201d. Adem\u00e1s, hay una ausencia completa del concepto de <em>self <\/em>como diferenciado en el tiempo, y de c\u00f3mo fue, como es, y como quisiera ser. Estos indicadores juntos indican un nivel significativo de difusi\u00f3n de la identidad, con algunas \u00e1reas de fortaleza las cuales podr\u00edan desarrollarse con apoyo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Valoraci\u00f3n familiar<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En el primer encuentro con los padres de Colleen (la madre y su compa\u00f1ero) el terapeuta se sinti\u00f3 impactado por el comportamiento del compa\u00f1ero. Estaba muy ansioso y aparentemente m\u00e1s preocupado que la madre de Colleen por las conductas autol\u00edticas de la adolescente. En contraste, la madre describ\u00eda las dificultades de su hija con una mezcla de desapego y sufrimiento cr\u00f3nico. Estas actitudes suger\u00edan que la predisposici\u00f3n parental principal era tomar el tratamiento como \u201cdep\u00f3sito\u201d para sus problemas, pero sin un deseo claro de que la adolescente pudiera \u201cser arreglada\u201d. La terapia era vista como un medio de contener la conducta destructiva de Colleen, particularmente para beneficio de la madre.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La valoraci\u00f3n inicial de la transferencia parental, fue tra\u00edda repetidamente en las sesiones con Colleen. Por ejemplo, Colleen comentaba que cuando su madre viajaba fuera sol\u00eda llamar para hablar con su pareja pero no con su hija. Hab\u00eda evidencia, tambi\u00e9n, de que su madre se resist\u00eda a los cambios positivos en Colleen. Por ejemplo, cuando la conducta autodestructiva de la adolescente disminu\u00eda, la madre actuaba embriag\u00e1ndose en la cena y cay\u00e9ndose en p\u00fablico.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Nuestra valoraci\u00f3n de los padres mostr\u00f3 un complicado ambiente en casa con patolog\u00eda significativa en la madre, lo cual contribu\u00eda a las dificultades de Colleen. Los papeles parentales eran inestables porque no hab\u00eda plan para solidificar la relaci\u00f3n de la madre y su pareja, cas\u00e1ndose. Estas situaciones desactivaban el centro del poder en la familia, dejando a Colleen con sensaci\u00f3n de constante expectativa de un v\u00ednculo parental. Aunque la madre y su pareja hab\u00edan estado juntos muchos a\u00f1os y hablaban sobre su futuro juntos, Colleen revelaba que la madre comentaba abiertamente su deseo de casarse y el temor de que su pareja nunca se lo propusiera. Al tomar a Colleen como su confidente adulto, la madre romp\u00eda el l\u00edmite parental y contribu\u00eda as\u00ed a\u00fan m\u00e1s a la inestabilidad del centro de poder en la familia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Esta valoraci\u00f3n permiti\u00f3 al terapeuta estar preparado para entender varios aspectos para exploraci\u00f3n y tratamiento. En un nivel intraps\u00edquico, el sentido de inseguridad de la madre fue transmitido a Colleen a trav\u00e9s de la identificaci\u00f3n proyectiva, dejando a Colleen con una sensaci\u00f3n cr\u00f3nica de inestabilidad y rabia. Durante el tratamiento, esto se demostr\u00f3 en un episodio particularmente dif\u00edcil en donde Colleen manifestaba su rabia colocando cuchillas de afeitar en el cereal favorito de la pareja de la madre, con la esperanza de que se lesionara. \u00c9l descubrir\u00eda las cuchillas, sin lesionarse y cre\u00eda la explicaci\u00f3n de Colleen quien dec\u00eda que solamente las hab\u00eda escondido ah\u00ed (ya que hab\u00eda b\u00fasquedas peri\u00f3dicas en su habitaci\u00f3n de elementos cortantes, para evitar que se cortara). Sin embargo, admiti\u00f3 despu\u00e9s su intenci\u00f3n de que \u201caccidentalmente\u201d se las comiera, caus\u00e1ndole laceraciones en la boca. Admitir esto le permiti\u00f3 comenzar el proceso de diferenciar aspectos de su rabia y fue capaz de conocer que la rabia dirigida hacia el compa\u00f1ero de la madre estaba relacionada con el aparente abandono de la madre para favorecer a su pareja.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Otras revelaciones de Colleen mostraban la importancia de ser consciente de los potenciales secretos familiares. Numerosos secretos salieron a la luz, incluyendo secretos entre miembros de la familia y entre miembros de la familia y el terapeuta. En un ejemplo significativo, Colleen estaba ansiosa y enfadada por la posibilidad de que su familia se mudara a otro pa\u00eds, donde la pareja hab\u00eda recibido una oferta de trabajo. Colleen justo empezaba a sentirse a gusto en su comunidad y ve\u00eda esto como una amenaza a sus nacientes amistades. Los padres no compartieron esta informaci\u00f3n durante la valoraci\u00f3n o en las entrevistas posteriores. Esto fue clarificado y contenido sistem\u00e1ticamente en las sesiones familiares para preservar el tratamiento individual.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Ya que el terapeuta hab\u00eda identificado la predisposici\u00f3n transferencial materna en la valoraci\u00f3n, fue capaz de incorporar nueva informaci\u00f3n en el tratamiento y mejorar el manejo de las algunas veces dif\u00edciles conductas reactivas de la madre. Primero, el terapeuta prepar\u00f3 a la familia para cambios en el sistema familiar, ofreciendo un punto de referencia para confrontar a la madre y sugerirle que realizara un tratamiento. Segundo, esta preparaci\u00f3n, ayud\u00f3 a Colleen a tener sentido de lo que estaba sucediendo, brindando contenci\u00f3n \u2013afectiva y cognitiva\u2013 de lo que amenazaba con ser un ataque abrumador sobre su propio progreso, a medida que sent\u00eda presi\u00f3n para reanudar sus propios s\u00edntomas para aliviar a los de la madre. La valoraci\u00f3n inicial hab\u00eda preparado al terapeuta y a la familia para este tipo de desaf\u00edo y la conducta destructiva pod\u00eda ser contenida y trabajada a trav\u00e9s del proceso terap\u00e9utico.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Este caso ilustra los beneficios de diferenciar la crisis de identidad de la difusi\u00f3n de identidad, as\u00ed como la importante contribuci\u00f3n de incluir la familia en la valoraci\u00f3n diagn\u00f3stica (la cual permite realizar el diagn\u00f3stico diferencial entre la patolog\u00eda del adolescente y la del sistema familiar). El involucrar la familia permite al adolescente, identificar su propia experiencia y diferenciarse de los otros (por ejemplo de su madre) a trav\u00e9s del an\u00e1lisis sistem\u00e1tico de la transferencia en su terapia individual. Este tratamiento para adolescentes con difusi\u00f3n de la identidad (Foelsch, Odom and Kernberg, 2008; Foelsch, Odom, Schmeck, Schl\u00fcter-M\u00fcller and Kernberg, 2008; Kernberg and Foelsch, 2008) est\u00e1 dise\u00f1ado para mejorar la integraci\u00f3n de la identidad y de esta manera mejorar el funcionamiento adaptativo y la conducta al reducir los s\u00edntomas. El tratamiento facilita la mejor\u00eda de las relaciones con amigos, padres, y profesores; ayuda al adolescente a clarificar metas de vida, a adquirir autoestima positiva y le prepara para relaciones afectivas mutuamente satisfactorias. Como se ha se\u00f1alado, el objetivo del tratamiento es desactivar los bloqueos en el desarrollo normal (difusi\u00f3n de la identidad) y ayudar a los adolescentes a continuar una v\u00eda saludable de desarrollo para formalizar relaciones gratificantes, vincularse a una actividad productiva y tener vidas satisfactorias.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Traducci\u00f3n del ingl\u00e9s por Miguel C\u00e1rdenas<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Bibliograf\u00eda<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Akhtar, S and Samuel, S (1996). The concept of identity: Developmental origins, phenomenology, clinical relevance and measurement. <em>Harvard Review of Psychiatry<\/em>, 3(5), 254-267.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">American Psychiatric Association (1994). <em>Diagnostic and statistical manual of mental disorders<\/em>, 4th ed. Washington DC: APA.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Becker, D., Grilo, C., Edell, W and McGlashan, T (2002). Diagnostic efficiency of borderline personality disorder criteria in hospitalized adolescents: Comparison with hospitalized adults. <em>American Journal of Psychiatry<\/em>, 159, 2042-2046.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Bernstein, D., Cohen, P., Velez, C., Schwab-Stone, M., Siever, L and Shinsato, L (1993). 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Norton.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Foelsch, P. A., Odom, A and Kernberg, O. F (2008). Treatment of adolescents with identity diffusion: A modification of Transference Focused Psychotherapy. <em>Sant\u00e9 mentale au Qu\u00e9bec<\/em>, 33(1), 37-60.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Foelsch, P. A., Odom, A. E., Schmeck, K., Schl\u00fcter- M\u00fcller, S and Kernberg, O. F. (2008). Treatment of adolescent patients with identity diffusion: A modification of Transference Focused Psychotherapy (TFP). <em>Pers\u00f6nlichkeitsst\u00f6rungen<\/em>, 12, 153-162.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Goth, K, Foelsch, P., Schl\u00fcter-M\u00fcller, S., Birkh\u00f6lzer, M., Jung, E., Pick, O and Schmeck, K (2012). Assessment of identity development and identity diffusion in adolescence \u2013 Theoretical basis and psychometric properties of the self-report questionnaire AIDA. <em>Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health <\/em>6:37 <a style=\"color: #808080;\" href=\"http:\/\/www.capmh.com\/content\/6\/1\/27\">http:\/\/www.capmh.com\/content\/6\/1\/27<\/a><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Hurt, S., Clarkin, J., Munroe-Blum, H and Marziali, R (1992). Borderline behavioral clusters and different treatment approaches. In J. Clarkin, E. Marziali and H. Munrole-Blum (Eds.), <em>Borderline Personality Disorder: Clinical and Empirical Perspectives <\/em>(pp. 199-219). New York: Guilford Press.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Kernberg, O (1977). The structural diagnosis of borderline personality organization. In M. P. Hartocollis (Ed), <em>Borderline Personality Disorders: The concept, the syndrome, the patient<\/em>. New York: International Universities Press.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Kernberg, O (1978). The diagnosis of borderline conditions in adolescence. In S. Feinstein and P. Giovacchini (Eds.), <em>Adolescent Psychiatry<\/em>, Vol. 6 (pp. 298-319). Chicago: University of Chicago Press.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Kernberg, O (1984). <em>Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies<\/em>. New Haven: Yale University Press.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Kernberg, O F and Foelsch, P. A (2008). <em>\u00dcbertragungsfokussierte Psychotherapie f\u00fcr Jugendliche: Ein vorl\u00e4ufiger Gedankenaustausch<\/em>. Praxsis f\u00fcr Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Kernberg, P (1994). Psychological interventions for the suicidal adolescent. <em>American Journal of Psychotherapy<\/em>, 48(1), 52-63.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Kernberg, P. F and Koenigsberg, H (1999). <em>The Extensive Identity Diffusion: On a particular form of identity diffusion in borderline patients extending the limits of treatability. <\/em>New York: Basic Books.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Kernberg, P. F., Weiner, A. S and Bardenstein, K. K (2000). <em>Personality Disorders in Children and Adolescents. <\/em>New York: Basic Books.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Lewinsohn, P. M., Rohde, P and Seeley, J. R (1998). Major depressive disorder in older adolescents: Prevalence, risk factors, and clinical implications. <em>Clinical Psychology Review<\/em>, 18(7), 765-794.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Marcia, J. E.,Waterman, A. S., Matteson, D. R., Archer, S. L and Orlofsky, J. L (1993). <em>Ego Identity: A Handbook for Psychological Research<\/em>. New York: Springer.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Orbach, I (2007). From abandonment to symbiosis: A developmental reversal in suicidal adolescents. <em>Psychoanalytic Psychology, <\/em>24(1), 150-166.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Pinto, A., Grapentine, L., Francis, G and Picariello, C (1996). 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