{"id":25071,"date":"2019-04-26T12:12:17","date_gmt":"2019-04-26T10:12:17","guid":{"rendered":"http:\/\/www.fundacioorienta.com\/atencion-en-hospital-de-dia-a-adolescentes-en-riesgo-de-psicosis-aportaciones-del-psicoanalisis\/"},"modified":"2019-04-26T12:12:46","modified_gmt":"2019-04-26T10:12:46","slug":"atencion-en-hospital-de-dia-a-adolescentes-en-riesgo-de-psicosis-aportaciones-del-psicoanalisis","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/es\/atencion-en-hospital-de-dia-a-adolescentes-en-riesgo-de-psicosis-aportaciones-del-psicoanalisis\/","title":{"rendered":"Atenci\u00f3n en hospital de d\u00eda a adolescentes en riesgo de psicosis. Aportaciones del psicoan\u00e1lisis"},"content":{"rendered":"\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-0  el_before_av_textblock  avia-builder-el-first  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b\">\n#top .hr.hr-invisible.av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b{\nheight:70px;\n}\n<\/style>\n<div  class='hr av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b hr-invisible  avia-builder-el-1  avia-builder-el-no-sibling '><span class='hr-inner '><span class=\"hr-inner-style\"><\/span><\/span><\/div><\/div>\n<section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><h3><span style=\"color: #808080;\"><strong>Atenci\u00f3n en hospital de d\u00eda a adolescentes en riesgo de psicosis. Aportaciones del psicoan\u00e1lisis<\/strong><\/span><\/h3>\n<p><em><span style=\"color: #808080;\">Mark Dangerfield<\/span><\/em><\/p>\n<p><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em><\/span><\/p>\n<\/div><\/section>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_image-c3d240d2d90f9358c506f2392d038493\">\n.avia-image-container.av-av_image-c3d240d2d90f9358c506f2392d038493 img.avia_image{\nbox-shadow:none;\n}\n.avia-image-container.av-av_image-c3d240d2d90f9358c506f2392d038493 .av-image-caption-overlay-center{\ncolor:#ffffff;\n}\n<\/style>\n<div  class='avia-image-container av-av_image-c3d240d2d90f9358c506f2392d038493 av-styling- av-img-linked avia-align-left  avia-builder-el-3  el_after_av_textblock  el_before_av_one_full '   itemprop=\"image\" itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/ImageObject\" ><div class=\"avia-image-container-inner\"><div class=\"avia-image-overlay-wrap\"><a href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2019\/02\/Dangerfield-Mark-18.pdf\" class='avia_image '  target=\"_blank\"  rel=\"noopener noreferrer\" aria-label='F.Orienta_Baixar_PDF'><img decoding=\"async\" fetchpriority=\"high\" class='wp-image-16287 avia-img-lazy-loading-not-16287 avia_image ' src=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/F.Orienta_Baixar_PDF-1.jpg\" alt='' title='F.Orienta_Baixar_PDF'  height=\"59\" width=\"36\"  itemprop=\"thumbnailUrl\"  \/><\/a><\/div><\/div><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-4  el_after_av_image  el_before_av_one_full  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUMEN<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En este art\u00edculo se intentan mostrar las aportaciones del marco de referencia psicoanal\u00edtico en el trabajo en un hospital de d\u00eda de adolescentes que presentan estados mentales de alto riesgo. Se aborda la cuesti\u00f3n desde tres aspectos distintos de la asistencia que est\u00e1n \u00edntimamente interrelacionados: el trabajo en equipo, el proceso diagn\u00f3stico y el tratamiento. Se ilustra lo expuesto con un caso cl\u00ednico. PALABRAS CLAVE: adolescencia, hospital de d\u00eda, estados mentales de alto riesgo, contenci\u00f3n, relaci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">ABSTRACT<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Day-hospital care for adolescents with high-risk of psychosis. Contributions from psychoanalysis. This paper attempts to show the contributions of the psychoanalytic framework to the work in a day-hospital for adolescents with high-risk mental states. The paper addresses the issue from three different though closely interrelated aspects of care: the teamwork, the process of diagnosis and the treatment. This is illustrated through a clinical case presentation. KEY WORDS: adolescence, day-hospital, high-risk mental states, containment, relationship.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUM<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Atenci\u00f3 en hospital de dia a adolescents amb risc de psicosi. Aportacions del psicoan\u00e0lisi. En aquest article s\u2019intenten mostrar les aportacions del marc de refer\u00e8ncia psicoanal\u00edtic en el treball en un hospital de dia d\u2019adolescents que presenten estats mentals d\u2019alt risc. S\u2019aborda la q\u00fcesti\u00f3 des de tres aspectes diferents de l\u2019assist\u00e8ncia que estan \u00edntimament interrelacionats: el treball en equip, el proc\u00e9s diagn\u00f2stic i el tractament. S\u2019il\u00b7lustra amb un cas cl\u00ednic. PARAULES CLAU: adolesc\u00e8ncia, hospital de dia, estats mentals d\u2019alt risc, contenci\u00f3, relaci\u00f3.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div>\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-6  el_after_av_one_full  avia-builder-el-last  first flex_column_div av-zero-column-padding  column-top-margin'     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Voy a intentar responder al t\u00edtulo del art\u00edculo de c\u00f3mo creo que ayuda el marco de referencia psicoanal\u00edtico a nuestro trabajo en un hospital de d\u00eda (HD). En mi opini\u00f3n, el marco de referencia psicoanal\u00edtico constituye la base sobre la que se sustenta el trabajo del equipo, cuyo principal objetivo es la funci\u00f3n terap\u00e9utica intensiva en la que, a su vez, es esencial el proceso diagn\u00f3stico continuado. Para poder llegar a comprender realmente a los adolescentes y sus familias, es imprescindible que el diagn\u00f3stico vaya mucho m\u00e1s all\u00e1 de la dimensi\u00f3n cl\u00ednicafenomenol\u00f3gica. De esta manera, a partir de la comprensi\u00f3n profunda de las personas a las que atendemos, podremos definir y dise\u00f1ar las particularidades del proceso psicoterap\u00e9utico institucional espec\u00edfico para cada caso, que, a grandes rasgos, siempre consta de: espacios de convivencia diaria \u2013en grupo en los talleres diversos con los educadores y el espacio de aula con la profesora, que son una parte muy importante del proceso\u2013; tratamiento psicoterap\u00e9utico individual y familiar; tratamiento farmacol\u00f3gico y orientaci\u00f3n psicosocial.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El Hospital de D\u00eda de Badalona es un dispositivo asistencial de salud mental destinado a adolescentes entre 12 y 18 a\u00f1os, con un r\u00e9gimen de estancia a tiempo parcial y una duraci\u00f3n media de ingreso de alrededor de 10 meses. Nuestro HD tiene 20 plazas, atendiendo a chicos y chicas que presentan distintos cuadros psicopatol\u00f3gicos, muchos de los cuales pueden ser considerados como estados mentales de alto riesgo (EMAR), caracterizados por un d\u00e9ficit o trastorno en la capacidad de simbolizaci\u00f3n, en la capacidad para dar sentido a su experiencia emocional. Nos encontramos con un predominio de experiencias emocionales no integradas, en el contexto de din\u00e1micas familiares alteradas, con frecuencia encontr\u00e1ndonos con graves trastornos y carencias en las relaciones afectivas. Estos d\u00e9ficits y trastornos de las funciones emocionales b\u00e1sicas para el desarrollo saludable, requieren de un abordaje psicoterap\u00e9utico institucional intensivo y continuado para evitar un agravamiento del cuadro, descompensaci\u00f3n psic\u00f3tica y\/o cronificaci\u00f3n del mismo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Marco de referencia psicoanal\u00edtico y equipo<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La mayor aportaci\u00f3n del marco de referencia psicoanal\u00edtico al trabajo del equipo es, a mi modo de ver, ayudar a tolerar el impacto de la patolog\u00eda grave, permitiendo al equipo estar cerca del dolor humano profundo, del sufrimiento humano que es dif\u00edcil de aguantar. Esto se consigue porque nos permite acercarnos mucho al paciente, a su mundo interno, a aspectos de su persona de los que ni \u00e9l mismo nos puede hablar, porque muchas veces ni tan siquiera puede pensar, al tener dificultades para representarse mentalmente aquello que le sucede, algo que es fuente de intenso sufrimiento y de s\u00edntomas invalidantes.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">V\u00edctor Hern\u00e1ndez (2008) describe c\u00f3mo la relaci\u00f3n de los equipos asistenciales con pacientes con patolog\u00eda psic\u00f3tica \u201cgenera en sus miembros un sufrimiento mental potencialmente psicotizante\u201d. La intensidad de la proyecci\u00f3n de intensas ansiedades, impulsos destructivos, desesperanza y sufrimiento sobre los miembros del equipo los hace especialmente vulnerables si no se organizan espacios de contenci\u00f3n y elaboraci\u00f3n. Este trabajo de contenci\u00f3n y elaboraci\u00f3n nos permite estar muy disponibles para los pacientes, disponibles para dejarnos impactar por lo que expresa el paciente, tolerando la comunicaci\u00f3n verbal y no verbal de las ansiedades, que en los pacientes comprendidos dentro de los estados mentales de alto riesgo son principalmente psic\u00f3ticas (catastr\u00f3ficas, de confusi\u00f3n y de persecuci\u00f3n), aunque tambi\u00e9n depresivas. El trabajo de contenci\u00f3n del equipo de profesionales es posible gracias a que tenemos organizados distintos espacios como las reuniones diarias de todos los miembros del equipo, as\u00ed como las reuniones de cl\u00ednicos, un di\u00e1logo constante entre los distintos miembros y supervisiones con todo el equipo presente.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">De esta manera en la reuni\u00f3n de equipo, tratamos de encontrar apoyo y comprensi\u00f3n a las ansiedades comunicadas por los pacientes y para las ansiedades propias de los miembros del equipo en relaci\u00f3n al trabajo. Es importante matizar que aqu\u00ed no caben las ansiedades y conflictos personales de los miembros del equipo, que pueden ser reactivados con el contacto con la patolog\u00eda grave que atendemos, ya que dichos aspectos personales deber\u00e1n ser tratados en los espacios terap\u00e9uticos individuales que cada uno considere, fuera del HD. En este sentido, creo que toda persona que se dedica a la asistencia en salud mental deber\u00eda hacer un tratamiento psicoterap\u00e9utico personal, ya que de no ser as\u00ed corremos el riesgo de adoptar actitudes defensivas en nuestra pr\u00e1ctica cl\u00ednica, algo que siempre nos alejar\u00e1 del contacto sincero con el sufrimiento ajeno. Esta es otra gran aportaci\u00f3n del marco de referencia psicoanal\u00edtico en cuanto al equipo, ya que el personal cl\u00ednico debe haber seguido (o sigue en proceso de) una rigurosa formaci\u00f3n que incluye teor\u00eda, pr\u00e1ctica cl\u00ednica supervisada y tratamiento psicoterap\u00e9utico o psicoan\u00e1lisis personal. Por supuesto, esto no es una garant\u00eda de buen funcionamiento del cl\u00ednico, aunque s\u00ed puede minimizar los riesgos de la interferencia de la psicopatolog\u00eda del profesional en su trabajo asistencial.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En el hospital de d\u00eda, la posibilidad de dar sentido a las ansiedades comunicadas por los pacientes, sus familias y aquellas propias de los distintos miembros del equipo en relaci\u00f3n a su trabajo, es lo que ayuda a mantener y fomentar la esperanza frente al impacto de lo que vivimos en relaci\u00f3n a las personas que atendemos. Nos ayuda a mantener la relaci\u00f3n con los pacientes, algo que desde el marco de referencia psicoanal\u00edtico entendemos como la base del tratamiento.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Sin esta contenci\u00f3n de ansiedades a nivel de equipo ser\u00eda muy dif\u00edcil realizar este trabajo, debido a que nos resultar\u00eda m\u00e1s dif\u00edcil de tolerar el impacto emocional del sufrimiento del paciente. Correr\u00edamos mayor riesgo de organizarnos como instituci\u00f3n con una visi\u00f3n reduccionista o simplista de la salud mental, con actitudes defensivas o expulsivas frente al contacto sincero y cercano con las personas atendidas, algo que, en mi opini\u00f3n, no ser\u00eda suficientemente terap\u00e9utico, e incluso en ocasiones puede acabar siendo iatrog\u00e9nico.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Marco de referencia psicoanal\u00edtico y diagn\u00f3stico<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Los pacientes son derivados mayoritariamente desde los centros de salud mental infantil y juvenil (CSMIJ) de la zona, as\u00ed como desde los centros de hospitalizaci\u00f3n total, tanto de agudos como de subagudos. En el momento del ingreso hacemos una primera valoraci\u00f3n diagn\u00f3stica del caso, con entrevistas individuales y familiares, as\u00ed como una valoraci\u00f3n psiqui\u00e1trica. Se valoran tambi\u00e9n las capacidades conservadas, los aspectos saludables del paciente y de la familia, as\u00ed como sus capacidades de vinculaci\u00f3n y de aprovechamiento del recurso.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El HD es un entorno privilegiado de observaci\u00f3n diaria de los pacientes en los diferentes talleres y actividades propuestas. Privilegiado para poder establecer una impresi\u00f3n diagn\u00f3stica bastante precisa, tanto del adolescente como de su familia, al poder tener acceso a una gran cantidad de informaci\u00f3n a trav\u00e9s de la convivencia diaria con el paciente. Nos permite ver c\u00f3mo cada paciente va desplegando su estilo de relaci\u00f3n con los compa\u00f1eros y los profesionales, con la posibilidad de seguir muy detenidamente su evoluci\u00f3n durante el ingreso. Obtenemos una gran cantidad de informaci\u00f3n, dir\u00eda que casi imposible de obtener s\u00f3lo desde la atenci\u00f3n ambulatoria. Tambi\u00e9n permite obtener informaci\u00f3n muy precisa de la din\u00e1mica familiar, no s\u00f3lo por la cantidad de informaci\u00f3n que comunican los chicos con sus comunicaciones verbales y no verbales (s\u00edntomas, comportamiento, ansiedades, aspecto f\u00edsico, etc.) sino tambi\u00e9n por la frecuencia de entrevistas familiares que podemos realizar.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Como acabo de describir, en el momento del ingreso se realiza el proceso diagn\u00f3stico inicial. En mi opini\u00f3n, lo que nos ofrece el marco de referencia psicoanal\u00edtico en relaci\u00f3n al diagn\u00f3stico son las valiosas aportaciones de la psicopatolog\u00eda psicoanal\u00edtica, que permiten una comprensi\u00f3n profunda del funcionamiento mental del paciente y de su familia, as\u00ed como de la din\u00e1mica relacional de los mismos. Esto se consigue porque nos permite ir m\u00e1s all\u00e1 del diagn\u00f3stico cl\u00ednicofenomenol\u00f3gico, mediante la valoraci\u00f3n del mundo interno de la persona. El hecho que un paciente traiga un diagn\u00f3stico de trastorno negativista desafiante o de TDAH, nos dice bien poco acerca de c\u00f3mo es, de su persona, del adolescente que tenemos delante. El diagn\u00f3stico cl\u00ednico-fenomenol\u00f3gico describe una serie de s\u00edntomas, pero nos informa poco sobre su vida emocional, sobre c\u00f3mo se siente el adolescente, qu\u00e9 tipo de sufrimiento predomina en el momento presente, sus fantas\u00edas, necesidades, qu\u00e9 imagen tiene de si mismo, de las personas de su entorno, cual es la cualidad de las ansiedades que siente, sus intereses, valores, vida social, amor, sexualidad, creatividad, etc. Tampoco nos dice nada acerca de la din\u00e1mica familiar en la que est\u00e1 inmerso el adolescente, ya que, seg\u00fan mi experiencia, en muchas de estas exploraciones que se limitan s\u00f3lo a la fenomenolog\u00eda, casi nunca es realmente explorada.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Siguiendo el modelo propuesto por Tiz\u00f3n en m\u00faltiples trabajos (2000, 2004, 2007), entendemos el diagn\u00f3stico psicopatol\u00f3gico desde la valoraci\u00f3n de los siguientes apartados:<\/span><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em> Manifestaciones de la organizaci\u00f3n relacional del paciente en el nivel cl\u00ednico-fenomenol\u00f3gico y en las relaciones externas: <\/em>el diagn\u00f3stico basado en la exploraci\u00f3n cl\u00ednica inicial, tanto del adolescente como de su familia, valorando c\u00f3mo se presentan el paciente y su familia en las entrevistas iniciales, qu\u00e9 sintomatolog\u00eda presentan, con qu\u00e9 cuadros cl\u00ednicos es compatible dicha sintomatolog\u00eda. Aqu\u00ed se incluyen las clasificaciones psiqui\u00e1tricas habituales (DSM y CIE). Se valoran tambi\u00e9n las manifestaciones del estilo de relaci\u00f3n predominante en la realidad externa, es decir, el patr\u00f3n fundamental que se pone de manifiesto en las relaciones interpersonales.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em> Manifestaciones en las relaciones internas, en el mundo interno: <\/em>valoramos la organizaci\u00f3n interna de la persona, las distintas maneras que puede mostrar de tratarse a s\u00ed mismo; los aspectos o caracter\u00edsticas de personas de su alrededor, sobre todo de los padres, a los que se ha identificado, sea por lo que el adolescente incorpora de estas figuras de referencia o por lo que los padres depositan en \u00e9l de sus propios aspectos sanos o patol\u00f3gicos, a los que queda identificado. Valoramos los aspectos que ha ido incorporando como elementos que van configurando su propia identidad, su vida emocional y sus fantas\u00edas. Se exploran, asimismo, las emociones fundamentales: ira, odio, resentimiento, desesperanza, asco, temor, tristeza, etc. y, a su vez, valoramos c\u00f3mo se maneja con sus ansiedades y fantas\u00edas; qu\u00e9 tipo de ansiedades y defensas predominan, el estilo de relaci\u00f3n que ha ido organizando consigo mismo, en la gesti\u00f3n de su propia vida emocional, y con los dem\u00e1s. En este apartado se incluye tambi\u00e9n la valoraci\u00f3n de las relaciones con el propio cuerpo y la imagen corporal, algo de suma importancia en la etapa adolescente. Tambi\u00e9n valoramos las capacidades de vinculaci\u00f3n, de generaci\u00f3n de amor, solidaridad, la capacidad de contenci\u00f3n del sufrimiento y de elaboraci\u00f3n de las p\u00e9rdidas, as\u00ed como la capacidad de simbolizaci\u00f3n y de aprendizaje por la experiencia. A su vez, se explora otro tipo de funciones m\u00e1s patol\u00f3gicas de la personalidad, las que siguiendo a Tiz\u00f3n podemos englobar dentro de la categor\u00eda de funciones proyectivas: suscitar odio, insolidaridad, desvinculaci\u00f3n; emanaci\u00f3n de ansiedad persecutoria y terror; siembra de desesperaci\u00f3n y creaci\u00f3n de confusi\u00f3n.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em> El tercer apartado es la valoraci\u00f3n de las manifestaciones de la organizaci\u00f3n relacional fundamental en su gen\u00e9tica (psicogen\u00e9tica), desde la primera infancia: <\/em>valoramos c\u00f3mo se ha ido organizando un estilo de relaci\u00f3n con los dem\u00e1s y c\u00f3mo se ha ido configurando tambi\u00e9n a nivel de mundo interno desde las primeras relaciones. De la misma manera que el ser humano viene al mundo potencialmente dotado para poder hablar, aprender una lengua con la que pensar y comunicarse, tambi\u00e9n viene potencialmente dotado para aprender a relacionarse, algo que adem\u00e1s entiendo como la mayor necesidad del ser humano para poder vivir y desarrollarse saludablemente. Las relaciones afectivas estables y continuadas a lo largo de los a\u00f1os, el v\u00ednculo afectivo saludable, constante y continuado a lo largo de la infancia y la adolescencia, como la mejor prevenci\u00f3n en salud mental. En el contexto de las relaciones afectivas, sobre todo con las personas que asumen los cuidados parentales, el ni\u00f1o va aprendiendo e incorporando unos modelos de manejo de su propia vida emocional. Este aspecto es algo que nos ayuda tambi\u00e9n a comprender c\u00f3mo se ha ido organizando la din\u00e1mica familiar y nos permite dise\u00f1ar una intervenci\u00f3n pertinente en el trabajo con las familias. Se tiene en cuenta, igualmente, c\u00f3mo se despliega la organizaci\u00f3n relacional del paciente y de los distintos miembros de su familia con nosotros, con los distintos miembros del equipo.<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><span style=\"color: #808080;\">Vi\u00f1eta cl\u00ednica<\/span><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">A modo de ilustraci\u00f3n har\u00e9 una descripci\u00f3n de c\u00f3mo entendemos el funcionamiento de este caso, a partir de la psicopatolog\u00eda psicoanal\u00edtica. Se trata de un chico de 15 a\u00f1os al que llamar\u00e9 Pablo, que llega derivado desde una unidad de hospitalizaci\u00f3n total despu\u00e9s de un ingreso de varios d\u00edas a ra\u00edz de una descompensaci\u00f3n conductual grave, con auto y heteroagresiones. Ha estado en seguimiento psicol\u00f3gico y psiqui\u00e1trico desde hace a\u00f1os en diferentes dispositivos de salud mental, tanto p\u00fablicos como privados, siendo diagnosticado en estos diversos centros de TDAH y, posteriormente, de trastorno negativista desafiante. Est\u00e1 expulsado del instituto por sus problemas de comportamiento.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En cuanto a algunos antecedentes, decir que fue un embarazo no deseado, cuando la madre era muy joven y de un hombre mucho mayor que ella. El padre march\u00f3 de casa al a\u00f1o de nacer el ni\u00f1o y no han vuelto a saber nada de \u00e9l. Poco despu\u00e9s, la madre se empareja con otro hombre, a quien Pablo se refiere como su padre, ya que es quien ha estado presente desde que ten\u00eda un a\u00f1o. Fruto de esta nueva pareja nace una ni\u00f1a. La madre nos explica que fue maltratada por este hombre de forma continuada desde el inicio de la relaci\u00f3n. Cuando Pablo tiene unos 13 a\u00f1os, este hombre ingresa en prisi\u00f3n por los maltratos que son finalmente denunciados, aunque amenaza de muerte a la madre y a Pablo. La madre, v\u00edctima tambi\u00e9n de malos tratos de su propio padre desde peque\u00f1a, ha establecido una relaci\u00f3n fusional con Pablo, minimizando y negando los trastornos conductuales del chico. La madre, le otorga el papel del hombre de la casa, dici\u00e9ndole que ejerza funciones de protector. El chico en varias ocasiones me pide cu\u00e1nto tiempo puede pasar el padre en la c\u00e1rcel, para saber qu\u00e9 edad tendr\u00e1 \u00e9l cuando salga, para ver si ya ser\u00e1 lo suficientemente grande y fuerte como para vencerle.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La exploraci\u00f3n cl\u00ednica inicial confirma a nivel cl\u00ednicofenomenol\u00f3gico la impresi\u00f3n diagn\u00f3stica de los informes anteriores. Pablo se presenta ciertamente desafiante en el HD, muy impulsivo, con total incapacidad de permanecer sentado ni de seguir ninguna de las actividades propuestas, con episodios de explosi\u00f3n que en ocasiones derivan en agitaciones psicomotrices. M\u00e1s all\u00e1 de esta exploraci\u00f3n de las manifestaciones externas de su estilo relacional, y en base a las aportaciones de la psicopatolog\u00eda psicoanal\u00edtica, describir\u00e9 algunos de los elementos fundamentales que nos ayudaron a entender mejor al chico y a poder dise\u00f1ar un plan terap\u00e9utico que se ajustara a sus necesidades reales y no a la sintomatolog\u00eda que presentaba. Lo que entendemos de Pablo es que vive aterrorizado, muy confundido y perseguido, casi desde su nacimiento. Atrapado en un mundo donde hay un continuo maltrato hacia \u00e9l o hacia los dem\u00e1s. La \u00fanica manera que ha encontrado de vincularse a los dem\u00e1s, de relacionarse, es a trav\u00e9s de la idealizaci\u00f3n de la fuerza y la violencia, peg\u00e1ndose a ella adhesivamente. A menudo se identifica de forma adhesiva con el padre agresor, para disociar y negar intensas ansiedades de muerte, asumiendo esta posici\u00f3n de poder que le otorga la violencia ejercida sobre los dem\u00e1s, agrediendo f\u00edsica y verbalmente a otros chicos del hospital de d\u00eda, o bien someti\u00e9ndose para no ser agredido.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Vamos entendiendo su organizaci\u00f3n relacional predominante como incontinente a trav\u00e9s de la acci\u00f3n, aunque con un fuerte predominio de una tendencia a identificaciones adhesivas. Tiene importantes d\u00e9ficit en la capacidad de simbolizaci\u00f3n, en la capacidad de representarse mentalmente sus estados emocionales, sus intensos estados de terror y ansiedad, que no tiene otra manera de manejar que evacu\u00e1ndolos a trav\u00e9s de la acci\u00f3n. Las ansiedades que vive son fundamentalmente psic\u00f3ticas: ansiedades catastr\u00f3ficas, de confusi\u00f3n y persecutorias. Pablo, act\u00faa destructivamente como manera de evacuar intensas ansiedades, tratando de encontrar desesperadamente su lugar en el mundo, encontrar un lugar en el que sentir que existe, organizando una pseudo identidad en torno a la conducta violenta, sin conocer ni poder representarse una relaci\u00f3n en la que se sienta realmente querido, comprendido y cuidado. Es una evacuaci\u00f3n constante de estados terror\u00edficos, que en su fantas\u00eda inconsciente conlleva la b\u00fasqueda de una relaci\u00f3n ideal que colme todas sus necesidades, en busca de un objeto ideal al que fusionarse, pero con lo que implica de verse abocado a la constante frustraci\u00f3n de tal b\u00fasqueda, lo cual le remite de nuevo a la vivencia de cat\u00e1strofe, de ca\u00edda al vac\u00edo que trata desesperadamente de contener de nuevo mediante la actuaci\u00f3n violenta. La acci\u00f3n en el lugar del pensamiento, la destrucci\u00f3n en el lugar del dolor mental que no puede representarse ni tolerar. Hay mucha violencia, aunque no pensamos que sea una violencia que conlleva maldad, ya que no hay una necesidad constante de hacer da\u00f1o, ni obtiene placer por el hecho de hacerlo. A su vez, va mostrando un reconocimiento del propio sufrimiento y de la necesidad de recibir ayuda.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Pablo ha sido poco capaz de incorporar e integrar una \u201cpresencia de mente\u201d (Mitrani, 2007) capaz de recibir, digerir y transformar las experiencias emocionales desde las etapas m\u00e1s tempranas de su vida. Por este motivo ha sido empujado a utilizar su cuerpo y las sensaciones de su cuerpo como continente del malestar y ansiedades que no puede representarse mentalmente. A pesar de la apariencia destructiva, el objetivo de este desesperado estilo de funcionamiento es la supervivencia ps\u00edquica. Aqu\u00ed juegan tambi\u00e9n un papel importante los cambios de la etapa adolescente, que son vividos como catastr\u00f3ficos. La sensorialidad y acci\u00f3n vienen a rescatar al adolescente de los terrores que vive y no puede elaborar, del \u201cterror sin nombre\u201d (Bion, 1962), al igual que tampoco lo ha podido hacer con las impresiones sensoriales en bruto, los impactos emocionales que tampoco ha podido digerir de etapas anteriores de su corta vida.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Marco de referencia psicoanal\u00edtico y tratamiento<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Comentar\u00e9 de forma breve en qu\u00e9 consiste el tratamiento en el HD, para pasar despu\u00e9s a las aportaciones del marco psicoanal\u00edtico. Podemos hablar de seis niveles terap\u00e9uticos distintos:<\/span><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em> Espacios diarios (de lunes a viernes, de 10h a 16h) de convivencia en grupo, con talleres diversos y el espacio de aula. <\/em>En estos espacios es de gran valor la experiencia emocional en las relaciones establecidas con los educadores, la profesora y dem\u00e1s miembros del equipo, as\u00ed como el trabajo psicoeducativo que se da en el contexto de las mismas.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em> Psicoterapia psicoanal\u00edtica individual. <\/em>Con sus particularidades por la vida en el hospital de d\u00eda y la relaci\u00f3n con el paciente fuera del espacio de la sesi\u00f3n. Esto implica un marco de trabajo (<em>setting<\/em>) particular, <em>un setting itinerante<\/em>, seg\u00fan una acertada definici\u00f3n de los compa\u00f1eros de Sant Pere Claver, que consiste en ir a buscar al adolescente donde est\u00e9, tanto en sentido figurado como concreto, lo que conlleva que en ocasiones las sesiones no se llevan a cabo en el despacho del cl\u00ednico, sino donde en ese momento se encuentre el adolescente, siempre y cuando se pueda mantener una cierta intimidad.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em> Tratamiento familiar. <\/em>Entrevistas familiares peri\u00f3dicas. Si el caso lo requiere podemos ver a la familia dos veces por semana, aunque la frecuencia habitual suele ser de entrevistas semanales o quincenales, que es el m\u00ednimo establecido. Adaptamos nuestro estilo de intervenci\u00f3n a la familia, dando prioridad al hecho que sea \u00fatil para ellos. Si es lo que sirve ser\u00e1 valioso, pero siempre con una comprensi\u00f3n de la din\u00e1mica relacional familiar que nos brinda la comprensi\u00f3n psicoanal\u00edtica. Las intervenciones que hacemos pueden ser a veces pedag\u00f3gicas, hasta recomendaciones concretas, incluso a veces debemos pasar a la acci\u00f3n, ser activos en nuestras intervenciones porque la gravedad de la situaci\u00f3n lo requiere.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em> Tratamiento farmacol\u00f3gico.<\/em><\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em> Trabajo social: en coordinaci\u00f3n con servicios sociales, educaci\u00f3n, justicia juvenil, centros de formaci\u00f3n profesional, etc. <\/em>Trabajamos siempre pensando en el momento del alta del hospital de d\u00eda, con el objetivo de vincular al paciente y a su familia a los recursos necesarios y adecuados para cada caso.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em> Trabajo de contenci\u00f3n a nivel de equipo: espacios de reuniones y supervisi\u00f3n.<\/em><\/span><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Un aspecto muy valioso de este tipo de dispositivo, es la posibilidad de poder hacer un trabajo psicoterap\u00e9utico intensivo, algo imprescindible en mi opini\u00f3n, para poder tratar los estados mentales de alto riesgo (EMAR) que suelen presentar los pacientes.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Una primera aportaci\u00f3n importante es que en cada caso elaboramos un proyecto terap\u00e9utico individual (PTI), que es la base de un tratamiento adaptado a las necesidades y particularidades de cada caso. No aplicamos de manera sistem\u00e1tica un mismo programa terap\u00e9utico a los pacientes con un mismo diagn\u00f3stico. En este sentido, el PTI es flexible: se adapta a las necesidades cambiantes del paciente y de su familia, al proceso terap\u00e9utico. La idea es intentar comprender lo que sucede en cada momento, con las diferencias que podamos observar de un d\u00eda a otro, incluso de un momento a otro en el mismo d\u00eda o sesi\u00f3n, para poder atender las ansiedades fundamentales en cada momento. Intentamos acercarnos al paciente sin estar condicionados por el conocimiento previo que tenemos sobre el mismo, ya que pensamos que la idea preconcebida puede ser una defensa del profesional ante las ansiedades que genera el encuentro nuevo con el paciente, sobre todo ante la magnitud de las ansiedades psic\u00f3ticas que solemos encontrar en los estados mentales de alto riesgo. Adem\u00e1s, esta actitud puede llevar al cl\u00ednico a tratar de imponer su impresi\u00f3n diagn\u00f3stica al paciente, alej\u00e1ndose todav\u00eda m\u00e1s de la disponibilidad para tratar de comprender al mismo. Por este motivo, nuestra actitud terap\u00e9utica intenta estar guiada por el tratar de captar y entender lo nuevo, con tolerancia a la incertidumbre: entender tolerando el no saber. Bion (1970) habla de acercarnos al paciente suspendiendo nuestra memoria y nuestro deseo. En este sentido, entiendo que lo que se debe evitar es el uso defensivo de ese conocimiento, mientras que debemos estar abiertos a escuchar lo que el paciente evoca en nosotros del proceso terap\u00e9utico previo con \u00e9l o de su historia pasada, pudiendo utilizar este material evocado en nosotros en el momento presente del trabajo con \u00e9l.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Un aspecto central del tratamiento es la experiencia emocional vivida en las distintas relaciones que el paciente y su familia establecen con los distintos profesionales del HD. En este sentido, intentamos estar disponibles para dejarnos impactar, tratar de percibir y entender (en el equipo) las ansiedades del paciente y de su familia. Es lo que entendemos como la capacidad de contenci\u00f3n emocional.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Es importante tener presente que aqu\u00ed consideramos comunicaci\u00f3n lo que es comunicado tanto de forma consciente, sea verbalmente o a trav\u00e9s de la acci\u00f3n, y tambi\u00e9n todo lo que es comunicado a nivel inconsciente, como lo que el paciente nos hace sentir, lo que ponen dentro de nosotros a veces de forma masiva y violenta. Me refiero a los niveles m\u00e1s primitivos de comunicaci\u00f3n, aquellos en los que el sujeto hace llegar al otro su estado emocional haci\u00e9ndole sentir lo que \u00e9l siente, a pesar de que no sea capaz de poner en palabras ni de representarse mentalmente ese estado emocional. Esto se entiende f\u00e1cilmente si pensamos en una relaci\u00f3n entre un beb\u00e9 y su madre, donde el primero no tiene todav\u00eda adquirido el lenguaje, ni tiene ni idea de lo que es un estado emocional, pero a pesar de ello consigue comunicar una amplia gama de emociones a su madre, inquiet\u00e1ndola si \u00e9l est\u00e1 inquieto o asust\u00e1ndola si \u00e9l est\u00e1 asustado.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En este sentido somos activos, ser\u00eda lo que se conoce como la contenci\u00f3n activa (Tiz\u00f3n, 1992), que consiste en que vamos a buscar al paciente en el nivel en el que se encuentre, aunque con la idea que debemos estar muy presentes sin ser intrusivos, teniendo en cuenta el equilibrio de ansiedades claustro-agoraf\u00f3bicas t\u00edpicas del adolescente (Feduchi et al, 2006).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Anteriormente he hablado sobre nuestra disponibilidad para recibir las comunicaciones de los pacientes. Esto implica tener presente que casi todo lo que sucede en la relaci\u00f3n con nosotros puede tener un car\u00e1cter comunicativo, ya que el paciente se expresa como puede: con palabras, golpes, gritos, insultos, movimiento, silencio, miradas, gestos, con su actitud, etc. de manera que consigue hacernos sentir emociones que muchas veces ni siquiera sabe que siente. Nuestra tarea ser\u00e1 poder estar disponibles para estas comunicaciones muy masivas y en ocasiones dif\u00edciles de tolerar, tratando de entender lo que vive el paciente, el intenso sufrimiento, desesperaci\u00f3n o confusi\u00f3n que hay detr\u00e1s de la aparatosa presentaci\u00f3n sintom\u00e1tica. Nos hacen llegar estados mentales primitivos no mentalizados, ansiedades primitivas no mentalizadas, que debemos poder captar y transformar en algo que tenga un cierto sentido, acompa\u00f1ando al paciente para irle mostrando poco a poco aquello que podemos pensar que le sucede, ayud\u00e1ndole a que juntos nos acerquemos a mirar, hablar y pensar sobre aquello que nos hace llegar.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Esto es posible si previamente intentamos organizar y construir el pensamiento en el equipo. Es lo que nos proponemos hacer en las reuniones de equipo, poniendo en com\u00fan los distintos aspectos comunicados por un mismo paciente y su familia hacia los distintos profesionales. El cl\u00ednico, el educador, la profesora, la trabajadora social y la administrativa traer\u00e1n distintos aspectos de la experiencia relacional con el paciente y su familia, con la idea de poder ir haciendo camino de la fragmentaci\u00f3n que presentan y en la que viven los pacientes, hacia la integraci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Ofrecemos un estilo de relaci\u00f3n nuevo, una respuesta diferente, pero los pacientes necesitan tiempo para situarse y empezar a tener la experiencia de que otro estilo de relaci\u00f3n es posible a trav\u00e9s de la experiencia vivida con nosotros. Necesitan tiempo para poner a prueba la capacidad del HD para ejercer esta funci\u00f3n. La idea es que pueda identificarse con una mejor capacidad de dar sentido al sufrimiento ps\u00edquico, desde la relaci\u00f3n de confianza que haya podido ir estableciendo con nosotros. A mi entender, esto es lo que ayuda al proceso de cambio ps\u00edquico ya que implica una mayor capacidad de elaboraci\u00f3n, de representarse mentalmente los estados de ansiedad que antes eran estados de malestar corporal o ansiedades no representables mentalmente. De forma sint\u00e9tica, el proceso terap\u00e9utico consiste en: detectar y entender las intensas ansiedades psic\u00f3ticas que mantienen con fuerza los primitivos y masivos sistemas defensivos; favorecer la vinculaci\u00f3n, desde donde puedan sentirse acompa\u00f1ados y entendidos en su intenso sufrimiento; a partir de este proceso, que puedan identificarse a una nueva manera de manejar sus ansiedades.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Ilustrar\u00e9 este apartado sobre el tratamiento retomando el caso de Pablo. Mostrar\u00e9 dos episodios que creo que ilustran distintos niveles de funcionamiento del chico, con sus correspondientes ansiedades y la actitud terap\u00e9utica que adoptamos en cada caso. Cuando Pablo ingresa en el HD, llega con un predominio de conductas destinadas a evacuar estados de terror no mentalizado, mediante la agresi\u00f3n verbal y f\u00edsica a los dem\u00e1s. Organizamos un trabajo psicoterap\u00e9utico intensivo con el foco puesto en la contenci\u00f3n, interviniendo de forma muy concreta, adapt\u00e1ndonos mucho a sus limitadas capacidades de simbolizaci\u00f3n, acerc\u00e1ndonos poco a poco al miedo tan intenso, al terror que comunica. En un primer momento, el chico se muestra desconcertado, al tener una respuesta muy diferente a la que siempre ha obtenido, diferente de la que siempre ha provocado. Sin duda, paramos al instante cualquier agresi\u00f3n, poniendo l\u00edmites a su comportamiento destructivo, pero a la vez le ofrecemos nuestra comprensi\u00f3n sobre lo que creemos que le pasa, sobre las intensas ansiedades subyacentes que le desbordan y que desesperadamente trata de manejar con este comportamiento. Es una experiencia nueva para \u00e9l, ya que lo habitual era recibir los l\u00edmites y las sanciones por su actitud, pero quedando solo en su intenso sufrimiento al que \u00e9l no se puede ni acercar, pero del que tampoco puede huir. Al principio Pablo rechaza las cosas que le voy diciendo en las sesiones, manteniendo que \u00e9l no tiene miedo porque debe ser muy fuerte, que ser\u00e1 un hombre fuerte para luchar contra su padre cuando salga de la c\u00e1rcel. Yo le digo que uno es fuerte de verdad cuando puede llorar por el miedo que siente o por el da\u00f1o que tiene dentro. Le digo que a \u00e9l le han pasado cosas terribles y que ahora est\u00e1 aterrorizado con la idea de que \u00e9l debe enfrentarse a su padre. Le digo que el padre est\u00e1 en prisi\u00f3n y que ahora se ocupan de \u00e9l los jueces y la polic\u00eda, y que nosotros tenemos que ocuparnos del miedo tan grande que siente cada d\u00eda, que tiene dentro, porque eso no le deja vivir. \u00c9l al principio lo niega, aunque queda impactado por estas cosas que le digo y en una ocasi\u00f3n le dice a la madre en una entrevista familiar: \u201csabes que, \u00a1el Mark cuando est\u00e1 triste llora! \u00a1O cuando est\u00e1 asustado!\u201d. Y me pregunta seguidamente: \u201c\u00bfT\u00fa a veces tienes miedo verdad Mark? \u00bfT\u00fa lloras Mark?\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Se va estableciendo un v\u00ednculo con Pablo y unos d\u00edas antes de ir a pasar unos d\u00edas con unos familiares, se pone a llorar en una sesi\u00f3n, y al darse cuenta me dice: \u201c\u00a1ostia Mark, mira t\u00edo, estoy mejor t\u00edo, estoy llorando!\u201d. Le digo que est\u00e1 siendo capaz de llorar, que lo que estamos hablando juntos \u00e9l y yo ahora le hace sentirse triste y puede llorar, porque le duele mucho lo que me est\u00e1 contando de su familia. Pide poder asistir al hospital de d\u00eda durante estos d\u00edas de vacaciones. Han pasado seis meses desde el ingreso y se observa una importante disminuci\u00f3n de la evacuaci\u00f3n destructiva de ansiedades no mentalizadas a trav\u00e9s del comportamiento.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Un tiempo despu\u00e9s se da un cambio en la familia que descompensa a Pablo. En cuesti\u00f3n de pocas semanas la madre inicia una relaci\u00f3n con un hombre que se traslada a vivir con ellos en casa. La vivencia de Pablo es que se rompe la relaci\u00f3n fusional con su madre, algo que provoca una descompensaci\u00f3n con cl\u00ednica psic\u00f3tica: se siente muy confundido y perseguido, con actividad delirante autorreferencial. Entendemos que la abrupta ruptura de la relaci\u00f3n fusional con la madre le hace sentirse arrancado, despedazado en la separaci\u00f3n, viviendo una cat\u00e1strofe que no puede pensar y act\u00faa. Est\u00e1 viviendo ansiedades catastr\u00f3ficas que act\u00faa con mucha violencia. Es un momento muy destructivo, entra en el HD insultando a todo aquel que se cruza por su camino, agrediendo a compa\u00f1eros y profesionales. Pide tenerme en exclusiva. No soporta que est\u00e9 atendiendo a otros pacientes. Cuando est\u00e1 en el despacho conmigo se sienta en mi regazo, apoyando su espalda sobre m\u00ed para tener m\u00e1s contacto con mi cuerpo. Busca cohesi\u00f3n, poder existir, aguantar. Busca la fusi\u00f3n perdida, ya que tiene la sensaci\u00f3n de perder los l\u00edmites, de ca\u00edda en el vac\u00edo. La ruptura de la relaci\u00f3n fusional con la madre la ha roto \u00e9l, desintegrado. Est\u00e1 viviendo una cat\u00e1strofe de la que trata de sobrevivir peg\u00e1ndose de nuevo, como paso necesario para una futura diferenciaci\u00f3n para la que todav\u00eda no est\u00e1 en condiciones. En algunos momentos no soporta ni o\u00edr mi voz. Yo trato de poner alguna palabra a lo que creo que est\u00e1 viviendo, pero en algunos momentos el solo hecho de o\u00edr mi voz es catastr\u00f3fico, porque pone en evidencia la diferenciaci\u00f3n que no puede soportar. Es muy dif\u00edcil trabajar durante este tiempo, ya que adem\u00e1s, la familia hace un movimiento de alianza con proyecciones masivas sobre el HD y en particular mi persona, porque les cuesta aceptar la propuesta que les hago de tratar de entender juntos lo que est\u00e1 sucediendo en casa y ha descompensado a Pablo. A pesar de ello, nos mantenemos firmes en el intento de contener la situaci\u00f3n, con la indicaci\u00f3n de que hay que entender todos juntos lo que est\u00e1 pasando despu\u00e9s de romperse la relaci\u00f3n fusional con la madre. Poco a poco la relaci\u00f3n con la familia se va recuperando, al verse ellos desbordados por el estado en el que est\u00e1 el chico en casa. Pablo puede empezar a comunicar algo de lo que siente y tolera mejor que podamos ir dando sentido a lo que le pasa. Le dice a su madre: \u201cT\u00fa no me quieres, ahora t\u00fa ya no me quieres. Ahora s\u00f3lo quieres a tu novio, \u00a1y a m\u00ed que me den! Ya de peque\u00f1o me dejaste con la abuela\u201d. Cuando la madre y la nueva pareja est\u00e1n m\u00e1s contenidos disminuye el sentimiento de persecuci\u00f3n que viven desde el hospital de d\u00eda, algo que facilita que el chico tambi\u00e9n se sienta m\u00e1s contenido.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Con este ejemplo, se pone en evidencia el predominio de la identificaci\u00f3n adhesiva, c\u00f3mo podemos ver que se despliega un estilo relacional m\u00e1s propio de la organizaci\u00f3n simbi\u00f3tico-adhesiva, caracter\u00edstico de los estados psic\u00f3ticos, donde no se reconoce la existencia separada del objeto. Por lo tanto, no hay un control tir\u00e1nico del otro sino un dar por sentado que uno est\u00e1 enganchado al otro, que se forma parte de \u00e9l.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Conclusiones<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">He querido mostrar c\u00f3mo nuestro trabajo se centra en tratar de transformar, de digerir el impacto de lo que el paciente pone en nosotros, para poder ir devolvi\u00e9ndole poco a poco lo que podemos ir entendiendo de lo que vive y siente, de lo que lleva dentro, ofreci\u00e9ndole desde la relaci\u00f3n continuada que tiene con nosotros una nueva manera de acercarse a s\u00ed mismo, ayudando a desarrollar y organizar pensamiento, de tal manera que le sirva para poder disminuir la sensaci\u00f3n de desbordamiento y caos. Tratar de ir dando sentido a los extremos estados de malestar, al sentimiento de vac\u00edo causado por las proyecciones masivas, a la persecuci\u00f3n y confusi\u00f3n que vive.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Para conseguirlo debemos dejarnos impactar, tratar de entender y responder a las comunicaciones conscientes e inconscientes de los pacientes. Poder tolerar lo que nos hace vivir la identificaci\u00f3n proyectiva masiva, tratando de ofrecer la mayor contenci\u00f3n posible de las intensas ansiedades que nos comunican, para permitir que se desarrolle una experiencia emocional. Trabajamos con la esperanza de que algo de esta experiencia relacional que ofrecemos pueda ser introyectada por los pacientes, para poder ir organizando mejores maneras de hacer frente al enorme sufrimiento y gran cantidad de aspectos no mentalizados que nos muestran: elementos sensoriales en bruto (Bion, 1962) que no han podido ser transformados en s\u00edmbolos (representaciones mentales, organizadas e integradas) sino que son percibidos como objetos concretos en la mente o como estados de malestar corporal. No pueden ser utilizados como alimento por el pensamiento ni almacenados en forma de recuerdos. En mi opini\u00f3n, estos n\u00facleos no mentalizados est\u00e1n en la base de gran parte de los trastornos que presentan los pacientes que atendemos. Son experiencias que est\u00e1n profundamente disociadas, donde se mantienen inmutables, siendo fuente de intensas ansiedades psic\u00f3ticas. Nuestro trabajo, pues, es establecer un v\u00ednculo con el paciente, acerc\u00e1ndonos con profundo y sincero respeto a su sufrimiento, tratando de detectar y entender esas ansiedades que hay detr\u00e1s de la presentaci\u00f3n sintom\u00e1tica y, en la medida de lo posible, ayudar a que el paciente las pueda entender, que pueda vivir la experiencia emocional de la relaci\u00f3n con nosotros que se trata de dar sentido a lo que le pasa, aunque s\u00f3lo sea un poco, de tal forma que esto pueda ayudar a desarrollarse.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Desgraciadamente, hay casos en los que el paciente est\u00e1 tan da\u00f1ado que no puede integrar casi nada de la experiencia emocional que tratamos de ofrecer; o bien, sobre todo desde los n\u00facleos psic\u00f3ticos de la personalidad o desde las defensas primitivas que despliegan ante las ansiedades psic\u00f3ticas, se ataca esta posibilidad. A pesar de ello, mantenemos nuestra esperanza de intentar mantener y fomentar la relaci\u00f3n con los pacientes, en tratar de seguir estando a su lado en nuestro trabajo cotidiano con ellos. Creo que, junto con nuestros intentos de comprender su sufrimiento, es lo mejor que les podemos ofrecer.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Bibliograf\u00eda<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Bion, W. R (1962). <em>Learning from Experience<\/em>, London, Heinemann.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Bion, W. R (1963). <em>Elements of Psycho-Analysis, <\/em>London, Heinemann.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Bion, W. R (1967). <em>Second thoughts, <\/em>London, Heinemann.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Bion, W. R (1970). <em>Attention and Interpretation<\/em>, London, Tavistock.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Britton, R (2005), <em>Creen\u00e7a i imaginaci\u00f3<\/em>, Barcelona, Viena Edicions.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Coromines, J, Fieschi, E, Grimalt, A, Gu\u00e0rdia, M, Orom\u00ed, I, et al (2005). Comprendre el psiquisme primitiu, com ens ajuda?, <em>Revista Catalana de Psicoan\u00e0lisi, <\/em>vol. XXII (1-2), 155-167.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Dangerfield, M. (2010). <em>La maldad y la psicopatolog\u00eda vistas desde la cl\u00ednica: una experiencia de trabajo en el Hospital de D\u00eda de Adolescentes de Badalona<\/em>. Trabajo presentado en la Jornada de la Fundaci\u00f3n Vidal y Barraquer, 5 de febrero de 2010.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Feduchi L, Mauri L, Ravent\u00f3s P, Sastre V, Ti\u00f3 J (2006). Reflexiones entorno a la violencia en la adolescencia, <em>Revista de Psicopatolog\u00eda y Salud Mental del Ni\u00f1o y del Adolescente<\/em>, 8:19-26.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Feduchi, L, Ti\u00f3, J, Mauri, L (2008). Identitat i viol\u00e8ncia a l\u2019adolesc\u00e8ncia, <em>Revista Catalana de Psicoan\u00e0lisi<\/em>, vol. XXV (2), Monogr\u00e0fic Viol\u00e8ncia i Identitat, 37-51.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Grimalt, A (2006). Transformaci\u00f3 de l\u2019experi\u00e8ncia emocional, <em>Revista Catalana de Psicoan\u00e0lisi<\/em>, vol. XXIII (1-2), 19-33.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Hern\u00e1ndez, V (2008). <em>Las psicosis. Sufrimiento mental y comprensi\u00f3n psicodin\u00e1mica<\/em>, Barcelona, Paid\u00f3s \/ Fundaci\u00f3 Vidal i Barraquer.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Mitrani, J. L (2001). Taking the Transference, <em>International Journal of Psychoanalysis, <\/em>82:1085-1104.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Mitrani, J. L (2007). Bodily Centered Protections in Adolescence: An Extension of the work of Frances Tustin, <em>International Journal of Psychoanalysis, <\/em>88:1153- 1169.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Tiz\u00f3n, J. L (1992). Psicosis, contenci\u00f3n y esperanza: las funciones emocionales del equipo en el tratamiento de pacientes graves, <em>Informaciones Psiqui\u00e1tricas<\/em>, 129, 3:593-616.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Tiz\u00f3n, J. L (2000). Psicopatolog\u00eda relacional de las psicosis: apuntes para la fundamentaci\u00f3n del tratamiento psicol\u00f3gico de los trastornos psic\u00f3ticos, <em>Revista de Psicosom\u00e1tica y Psicoterapia<\/em>, 20, 44, 25-78.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Tiz\u00f3n, J. L (2004). <em>P\u00e9rdida, pena, duelo: vivencias, organizaci\u00f3n y asistencia<\/em>, Barcelona, Paid\u00f3s \/ Fundaci\u00f3 Vidal i Barraquer.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Tiz\u00f3n, J. L (2004). <em>Esquizofrenia y relaci\u00f3n simbi\u00f3ticoadhesiva: Algunas implicaciones cl\u00ednicas y terap\u00e9uticas<\/em>, trabajo presentado en el Instituto de Psicoan\u00e1lisis de Barcelona.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Tiz\u00f3n, J. L (2007). <em>Psicoan\u00e1lisis, procesos de duelo y psicosis<\/em>, Barcelona, Herder.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Steiner, J (1993). <em>Replegaments ps\u00edquics<\/em>, Barcelona, Columna Edicions, 1994.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Mark Dangerfield<\/p>\n","protected":false},"author":8,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[871],"tags":[],"class_list":["post-25071","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-revista-18-es"],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v28.0 - https:\/\/yoast.com\/product\/yoast-seo-wordpress\/ -->\n<title>Atenci\u00f3n en hospital de d\u00eda a adolescentes en riesgo de psicosis. 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