{"id":24779,"date":"2019-04-25T16:45:44","date_gmt":"2019-04-25T14:45:44","guid":{"rendered":"http:\/\/www.fundacioorienta.com\/la-confusion-diagnostica-en-la-clinica-infantil-actual-una-postura-critica-desde-la-optica-de-los-problemas-del-desarrollo-i-parte\/"},"modified":"2019-04-25T16:46:04","modified_gmt":"2019-04-25T14:46:04","slug":"la-confusion-diagnostica-en-la-clinica-infantil-actual-una-postura-critica-desde-la-optica-de-los-problemas-del-desarrollo-i-parte","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/es\/la-confusion-diagnostica-en-la-clinica-infantil-actual-una-postura-critica-desde-la-optica-de-los-problemas-del-desarrollo-i-parte\/","title":{"rendered":"La confusi\u00f3n diagn\u00f3stica en la cl\u00ednica infantil actual. Una postura cr\u00edtica desde la \u00f3ptica de los problemas del desarrollo (I parte)"},"content":{"rendered":"\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-0  el_before_av_textblock  avia-builder-el-first  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b\">\n#top .hr.hr-invisible.av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b{\nheight:70px;\n}\n<\/style>\n<div  class='hr av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b hr-invisible  avia-builder-el-1  avia-builder-el-no-sibling '><span class='hr-inner '><span class=\"hr-inner-style\"><\/span><\/span><\/div><\/div>\n<section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><h3><span style=\"color: #808080;\">La confusi\u00f3n diagn\u00f3stica en la cl\u00ednica infantil actual. Una postura cr\u00edtica desde la \u00f3ptica de los problemas del desarrollo (I parte)<\/span><\/h3>\n<p><em><span style=\"color: #808080;\">Esperanza P\u00e9rez de Pl\u00e1<\/span><\/em><\/p>\n<p><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em><\/span><\/p>\n<\/div><\/section>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_image-0bb0519d2041609bf46154750870d0cc\">\n.avia-image-container.av-av_image-0bb0519d2041609bf46154750870d0cc img.avia_image{\nbox-shadow:none;\n}\n.avia-image-container.av-av_image-0bb0519d2041609bf46154750870d0cc .av-image-caption-overlay-center{\ncolor:#ffffff;\n}\n<\/style>\n<div  class='avia-image-container av-av_image-0bb0519d2041609bf46154750870d0cc av-styling- av-img-linked avia-align-left  avia-builder-el-3  el_after_av_textblock  el_before_av_one_full '   itemprop=\"image\" itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/ImageObject\" ><div class=\"avia-image-container-inner\"><div class=\"avia-image-overlay-wrap\"><a href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2019\/02\/Perez-Esperanza-15.pdf\" class='avia_image '  target=\"_blank\"  rel=\"noopener noreferrer\" aria-label='F.Orienta_Baixar_PDF'><img decoding=\"async\" fetchpriority=\"high\" class='wp-image-16287 avia-img-lazy-loading-not-16287 avia_image ' src=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/F.Orienta_Baixar_PDF-1.jpg\" alt='' title='F.Orienta_Baixar_PDF'  height=\"59\" width=\"36\"  itemprop=\"thumbnailUrl\"  \/><\/a><\/div><\/div><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-4  el_after_av_image  el_before_av_one_full  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUMEN<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Muchos ni\u00f1os y adolescentes que presentan dificultades escolares graves, con problemas de conducta e impulsividad, no consiguen una buena evoluci\u00f3n cl\u00ednica, a\u00fan despu\u00e9s de a\u00f1os de tratamiento psiqui\u00e1trico, con diversos y sucesivos diagn\u00f3sticos y sus correspondientes f\u00e1rmacos. La primera parte se centra en dos situaciones cl\u00ednicas muy diferentes y se destaca \u00abla confusi\u00f3n diagn\u00f3stica\u00bb que impide a los profesionales tratantes pensar en un enfoque integrador y multifactorial como el que se propone. En la segunda parte se reflexiona sobre los criterios generales de la pr\u00e1ctica, subyacentes a los errores se\u00f1alados, y que se relacionan con la historia de la psiquiatr\u00eda infantil de los \u00faltimos 40 a\u00f1os. PALABRAS CLAVE: confusi\u00f3n diagn\u00f3stica, TDAH, psicopatolog\u00eda subyacente, disfunciones familiares.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">ABSTRACT<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">DIAGNOSTIC CONFUSION IN TODAY&#8217;S CHILD CLINICAL PRACTICE. A CRITICAL VIEW FROM THE PERSPECTIVE OF DEVELOPMENTAL PROBLEMS (PART 1). A large group of children and adolescents with problems in school, conduct disorders and impulsivity do not achieve effective results after many years of psychiatric treatment, having received several different diagnosis and pharmacological treatments. Two clinical situations are presented where diagnostic confusion unables professionals to think and adopt an integrated and multifactorial approach. In part 2 of the paper a reflection on errors in general clinical practice is exposed and related to the history of child psychiatry during the last 40 years. KEY WORDS: diagnostic confusion, adhd, underlying psychopathology, family disfunctions.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUM<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">LA CONFUSI\u00d3 DIAGN\u00d2STICA EN LA CL\u00cdNICA INFANTIL ACTUAL. UNA POSTURA CR\u00cdTICA DES DE L&#8217;\u00d2PTICA DELS PROBLEMES DEL DESENVOLUPAMENT. Molts nens i adolescents que presenten dificultats escolares greus, amb problemes de conducta i impulsivitat, no aconsegueixen una bona evoluci\u00f3 cl\u00ednica, malgrat anys de tractament psiqui\u00e0tric amb diversos i successius diagn\u00f2stics i els f\u00e0rmacs corresponents. La primera part se centra en dues situacions cl\u00edniques molt diferents i es destaca \u00abla confusi\u00f3 diagn\u00f2stica\u00bb que impedeix als professionals pensar un enfocament integrador i multifactorial com el que es proposa. A la segona part es reflexiona sobre els criteris generals de la pr\u00e0ctica, subjacents als errors esmentats, i que es relacionen amb la hist\u00f2ria de la psiquiatria infantil dels \u00faltims 40 anys. PARAULES CLAU: confusi\u00f3 diagn\u00f2stica, TDAH, psicopatologia subjacent, disfuncions familiars.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div>\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-6  el_after_av_one_full  avia-builder-el-last  first flex_column_div av-zero-column-padding  column-top-margin'     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Ubicar el problema del diagn\u00f3stico en un lugar tan central y hablar de confusi\u00f3n diagn\u00f3stica como algo frecuente en el momento actual merece una aclaraci\u00f3n inicial, aunque en definitiva, ser\u00e1 la totalidad del texto el que desarrollar\u00e1 mis planteos. Parto de una experiencia personal que invito a repetir de manera desprejuiciada, recogiendo con cuidado y de manera amplia, los datos de las historias cl\u00ednicas de ni\u00f1os y adolescentes de nuestros d\u00edas que han presentado dificultades escolares y\/o preescolares y problemas de conducta que no responden, como ser\u00eda l\u00f3gico esperar, a los tratamientos habituales con mejor\u00edas consistentes a lo largo de los a\u00f1os. Dejando hablar las historias de vida de estos ni\u00f1os y oyendo lo que nos transmiten, surgen preguntas que han guiado mis reflexiones y tambi\u00e9n se hizo evidente como denominador com\u00fan a todos ellos, \u00abla confusi\u00f3n diagn\u00f3stica\u00bb a la que me refiero en el t\u00edtulo. Las evoluciones graves observables en dichos casos, los largos a\u00f1os de sufrimiento, el tiempo perdido en el desarrollo del menor, que deja huellas imborrables en la construcci\u00f3n del psiquismo, han sido sorprendentemente elocuentes para fundamentar lo que quiero plantear. Corresponden ambos a situaciones que considero ejemplares por frecuentes, no por excepcionales. Los dos casos seleccionados, son muy diferentes entre s\u00ed, vienen con a\u00f1os de tratamiento, complicados processos terap\u00e9uticos, y una sucesi\u00f3n de actos m\u00e9dicos que impresionan como un recorrido a tientas, con varios diagn\u00f3sticos que se suceden en el tiempo, aunque pueden contradecirse entre s\u00ed y con lo que se ha hecho hasta ese momento. Como los criterios son en general sintom\u00e1ticos, es imposible saber hacia donde va el proceso terap\u00e9utico. En alg\u00fan momento convergen en ciertos diagn\u00f3sticos, en especial el de TDAH, y podr\u00edamos preguntarnos el por qu\u00e9 de esta convergencia. Es preciso subrayar que el principal motivo que me ha llevado a investigar en diferentes direcciones tratando de encontrar respuestas m\u00e1s v\u00e1lidas y utilizables, ha sido la responsabilidad que experimento ante muchas situacions conmovedoras, el dolor de los ni\u00f1os, la desesperaci\u00f3n o el hartazgo de muchos familiares e incluso el malestar creciente, verdadero desconcierto, de algunos equipos escolares, que ya no saben en quien creer para enviar sus ni\u00f1os dif\u00edciles. Mi planteo nace de una larga experiencia cl\u00ednica como psicoanalista de ni\u00f1os, que obtuve en la pr\u00e1ctica privada y en espacios hospitalarios y que en los \u00faltimos a\u00f1os ha sido acrecentada, al encabezar y desempe\u00f1ar la funci\u00f3n de recepci\u00f3n y evaluaci\u00f3n de los ni\u00f1os que consultan en el Espacio de Desarrollo Infantil e Intervenci\u00f3n Temprana (EDIIT) (1). Considero que el psicoan\u00e1lisis y psiquiatr\u00eda pueden convivir tanto en el ejercicio de la pr\u00e1ctica privada individual, como en lo institucional y que de esta cercan\u00eda puede esperarse un mutuo enriquecimiento y equilibrio, tomando lo mejor de ambas disciplines sin que una sola domine. Esto es posible, sobre todo, cuando formamos los equipos interdisciplinarios de las instituciones. <em>Adem\u00e1s pienso que tal convergencia de<\/em> <em>disciplinas es particularmente necesaria cuando de ni\u00f1os y adolescentes<\/em> <em>se trata.<\/em> Entiendo, coincidiendo con otros autores (Punto Rodolfo, 2005), que no es adecuado hablar del diagnostico como algo est\u00e1tico, que debemos liberarnos de esa forma de pensar y que, en cambio, hay que reconocer los grados de los s\u00edntomas, las superposiciones de los cuadros y la movilidad propia de la infancia, para llegar a definir un diagn\u00f3stico y poder decir si se necesita o no tratamiento y de qu\u00e9 tipo. Otro punto importante es tener en cuenta el futuro del ni\u00f1o, considerando siempre las tramas familiares en que \u00e9l est\u00e1 apresado. No perseguimos el diagn\u00f3stico en t\u00e9rminos de estructures psicopatol\u00f3gicas o en t\u00e9rminos de DSM IV \u2013aunque a veces necesitamos aclararlo en esos t\u00e9rminos frente a otros colegas\u2013, sino hablar de qu\u00e9 le pasa al ni\u00f1o y por qu\u00e9 est\u00e1 sufriendo. Y siempre considerando no s\u00f3lo lo actual, tambi\u00e9n su posible evoluci\u00f3n. El buen diagnostico de hoy, deber\u00eda considerarse una forma de prevenci\u00f3n de m\u00faltiples problemas posteriores y es aconsellable en muchas circunstancias, tomar en cuenta, la evoluci\u00f3n previsible como gu\u00eda de nuestras indicaciones, m\u00e1s que lo que ocurre en este momento. Debido a que durante el \u00faltimo cuarto de siglo he investigado sobre autismo, psicosis infantil y retardo mental en AMERPI (2) y he atendido un n\u00famero considerable de estos ni\u00f1os, no es excepcional ni reciente que lleguen a mi consultorio pacientes con problemas ps\u00edquicos graves de larga data, de mala o insuficiente evoluci\u00f3n, que han recorrido sin demasiados beneficios los consultorios de varios psiquiatras y neur\u00f3logos, am\u00e9n de diferentes \u00abterapias\u00bb con las que se intenta abordar de manera directa algunos de sus s\u00edntomas: las alteracions del lenguaje, los problemas de aprendizaje, de socializaci\u00f3n, la inestabilidad e impulsividad, etc. Nada de esto es nuevo, sin embargo, algo ha cambiado en mi vivencia con este tipo de problemas en los \u00faltimos a\u00f1os, que lo calificar\u00eda con la palabra \u00abimpacto\u00bb. Lo que me ha \u00abafectado\u00bb no es s\u00f3lo cuesti\u00f3n del n\u00famero, sin duda creciente de estos problemas, o del hecho de haber cambiado algo mi forma de trabajo, al decidir salir del espacio resguardado del consultorio Psicoanal\u00edtico a un espacio institucional. Lo grave que percibo es m\u00e1s cualitativo, es el cambio alarmante en la mirada que dirige nuestra cultura hacia los ni\u00f1os y j\u00f3venes, un endurecimiento que noto en especial en el campo de la medicina y la educaci\u00f3n y que crece en sentido inverso a la tolerancia de la diversidad entre los seres humanos, que tanto se pregona en el mundo. Encuentro que estos ni\u00f1os viven en un \u00e1mbito donde se ha aceptado como normal la violencia potencial del acto m\u00e9dico y en especial del diagn\u00f3stico. Que act\u00faa a la par con la violencia ejercida por las instituciones escolares, que s\u00f3lo aceptan determinado perfil en sus alumnos e intentan doblegarlos o los excluyen de sus grupos, contribuyendo a generar una forma actual y muy grave del desclasamiento social que es importante estudiar y evitar. En un trabajo previo hablaba de <em>confusi\u00f3n y abuso <\/em>(Pla, 2009) para denunciar y subrayar los frecuentes errores en que vemos caer incluso a cl\u00ednicos con buena formaci\u00f3n y experiencia. Todo esto formulado con la mayor seguridad y suficiencia, sin dejar espacio a la duda. La \u00abpopularidad\u00bb de alguno de estos diagn\u00f3sticos se refiere, desde hace unos a\u00f1os, al TDAH \u2013pero ahora se est\u00e1 desplazando al s\u00edndrome de Asperger (Lasa, 2007)\u2013 Como si de una moda se tratara llama la atenci\u00f3n, la repetici\u00f3n del mismo recorrido y de los fracasos, de manera casi id\u00e9ntica, en manos de diferentes profesionales y en diferentes pa\u00edses del mundo. Aunque parece il\u00f3gico, es como si hubiera en todos ellos un orden preestablecido para ir dando diagn\u00f3sticos, probando los efectos de los mismos medicamentos y, tiempo despu\u00e9s, descart\u00e1ndolos. <em>Me parece por tanto, que tal repetici\u00f3n no es<\/em> <em>casual y se refiere a criterios generales de la pr\u00e1ctica que requiere<\/em> <em>un abordaje diferente.<\/em> Por este motivo realic\u00e9 una investigaci\u00f3n sobre la historia de la psiquiatr\u00eda infantil de los \u00faltimos 40 a\u00f1os, en particular respecto a lo que implic\u00f3 la creaci\u00f3n del DSM y las modificaciones que introdujo en el pensamiento psiqui\u00e1trico hasta entonces vigente, en el cual yo misma me hab\u00eda formado. Es muy importante aceptar que al integrarnos activamente al panorama de la salud mental, los psicoanalistas de ni\u00f1os nos enfrentamos con un complejo debate cient\u00edfico y social, respecto al cual tenemos una opini\u00f3n diferente que conviene transmitir. Se tratar\u00eda de poner en cuesti\u00f3n conductas cl\u00ednicas muy difundidas y aceptadas como normales y valdr\u00eda la pena hacer el esfuerzo por proponer ideas para cambiarlas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Situaciones cl\u00ednicas que nos invitan a reflexionar A continuaci\u00f3n presento dos casos con los cuales pretendo ilustrar aquellos pacientes en los cuales se da una confusi\u00f3n diagn\u00f3stica y una cl\u00ednica que muestra muchas fallas. Todos tuvieron el mismo diagn\u00f3stico en algun momento de su vida, siguiendo las directivas del DSM IV, de lo que result\u00f3 el mismo esquema terap\u00e9utico. Pero si los vemos atentamente son ni\u00f1os diferentes. En algunos de ellos incluso, los medicamentos tuvieron efectos muy negativos, lo cual no se acompa\u00f1\u00f3 de una revisi\u00f3n y un cambio adecuado por parte del m\u00e9dico. Cuando el esquema pasa por delante de la cl\u00ednica, algo demasiado grave ocurre que hay que enfrentar. Por eso incluyo tambi\u00e9n y fundamento mi propia visi\u00f3n con los padecimientos de cada uno de estos ni\u00f1os. <em>Sim\u00f3n y los giros iatrog\u00e9nicos en el diagn\u00f3stico y el tratamiento<\/em> Sim\u00f3n, de 10 a\u00f1os, fue derivado por la escuela para estudiar su evoluci\u00f3n general caracterizada por un progresivo empeoramiento. Es el pen\u00faltimo hijo, no esperado, de una familia numerosa. Los principales diagn\u00f3sticos que se manejaron a lo largo de su vida fueron: Inmadurez neurol\u00f3gica a los tres a\u00f1os con retraso en el desarrollo; TDAH a los cinco a\u00f1os; retardo mental a los seis y s\u00edndrome de Asperger a los nueve a\u00f1os. En cuanto al cuadro cl\u00ednico y sus antecedentes, se destaca un padre, replegado en su mundo de trabajo, aislado y silencioso, no concurr\u00eda ni aportaba ning\u00fan dato. La madre \u00abno hab\u00eda notado nada problem\u00e1tico en un ni\u00f1o que describ\u00eda muy <em>normal, <\/em>como un beb\u00e9 Hermoso y amable que todos admiraban, de ojos tan claros y serenos\u00bb. A pesar de que la madre ten\u00eda dificultades para encontrar significaci\u00f3n y coincidencias, si se la escucha dice muchas cosas. Cuando nace Sim\u00f3n ya los hijos mayores eran adolescentes y cuando tiene a\u00f1o y medio nace la \u00faltima hija. \u00bfQui\u00e9n lo ve\u00eda si la madre estaba absorta en su depresi\u00f3n y adem\u00e1s viviendo una etapa de acentuaci\u00f3n de su religiosidad? Probablemente sus hermanos adolescentes lo ve\u00edan, pero ellos ya estaban prepar\u00e1ndose para salir de su casa, para casarse la mayor y para realizar estudios en el extranjero el segundo. Lo que sabemos es que a los dos a\u00f1os y medio al entrar al Kinder \u2013etapa preescolar\u2013, se descubre su gran retraso en el desarrollo. No hablaba casi, ni daba significados correctos a las palabras cuando las usaba, reaccionando como un ni\u00f1o de un a\u00f1o de edad cronol\u00f3gica. Los dos a\u00f1os de terapia de estimulaci\u00f3n que se realizaron cuando ten\u00eda de tres a cinco a\u00f1os fueron muy importantes. La terapeuta expresaba que hubo grandes avances, pero que en el momento de la consulta, Sim\u00f3n presentaba un problema grave del desarrollo que ella llam\u00f3 \u00abmultifactorial generalizado en sus habilitades tanto de comunicaci\u00f3n como de aprendizaje y de conducta\u00bb. Estaban en el centro del problema el lenguaje y el proceso de simbolizaci\u00f3n, lo que parece correspond\u00eda a una desorganizaci\u00f3n ps\u00edquica global con desorientaci\u00f3n espacial y confusi\u00f3n de roles de quienes lo rodeaban. El diagn\u00f3stico de \u00abinmadurez neurol\u00f3gica\u00bb al que recurre la terapeuta, como sucede tan frecuentemente, no alcanza para describir y ubicar el padecimiento, ni dirigir totalmente la direcci\u00f3n del tratamiento de este ni\u00f1o. No da cuenta de su gravedad y, en cierta medida, nos aparta del enfoque adecuado para afrontar su ya entonces importante desorganizaci\u00f3n ps\u00edquica. Como no era un cuadro t\u00edpico, no se pudo reconocer plenamente que padec\u00eda un trastorno generalizado del desarrollo y que de ning\u00fan modo se pod\u00eda omitir una intervenci\u00f3n que posibilitara la estructuraci\u00f3n subjetiva normalmente intensa en ese periodo. Pero veamos un poco m\u00e1s. Con la estimulaci\u00f3n el progreso fue importante y r\u00e1pido, disminuy\u00f3 la angustia, se organizaron el espacio y los v\u00ednculos, control\u00f3 esf\u00ednteres y el lenguaje avanz\u00f3 mucho. Al mejorar su atenci\u00f3n y su memoria empez\u00f3 a aprender en la escuela aunque nunca alcanz\u00f3 el nivel escolar correspondiente. En mi opini\u00f3n, le falt\u00f3 una psicoterapia intensa y sistem\u00e0tica que pudiera abordar las fallas en la estructuraci\u00f3n ps\u00edquica que mostraba Sim\u00f3n, que permanecieron sin superarse adecuadamente. Y la madre no fue preparada por los m\u00e9dicos para asumirlo y sostener el trabajo en esa l\u00ednea. Al llegar a los cinco a\u00f1os, sin lograr un nivel de desarrollo normal ni un desempe\u00f1o escolar concordante con su edad cronol\u00f3gica, consultaron un neur\u00f3logo, que indic\u00f3 tratamiento farmacol\u00f3gico y apoyo psicopedag\u00f3gico para enfrentar las exigencias escolares, todo bajo la etiqueta de TDAH. En este momento, la estructura familiar tiembla porque la hermana mayor de Sim\u00f3n se casa y la madre est\u00e1 abrumada. Es, como tantas veces, la dificultad de considerar los problemas del Eje II (de la personalidad) y del ambiente y, en cambio, dejarse llevar por los s\u00edntomas del Eje I \u2013la inquietud y poca concentraci\u00f3n que no son nada espec\u00edficas\u2013 lo que desv\u00eda la atenci\u00f3n de las evidentes fallas de la estructuraci\u00f3n ps\u00edquica y dirige en otra direcci\u00f3n las conductes terap\u00e9uticas. Se indic\u00f3 metilfenidato que recibi\u00f3 durante cinco a\u00f1os y que produjo al inicio una breve mejor\u00eda sintom\u00e1tica. En base a esto se sigui\u00f3 administrando por inercia, sin replantearse sus efectos ni utilidad. Paralelamente el bajo rendimiento intelectual iba empeorando y triunf\u00f3 la psicometr\u00eda: el coeficiente intel\u00b7lectual (CI) de 70 a los cinco a\u00f1os pas\u00f3 a ser de 54 a los ocho y de 47 a los nueve a\u00f1os. O sea que se abri\u00f3 el camino al diagn\u00f3stico de retardo mental, que motiv\u00f3 varios estudios y continu\u00f3 siendo atendido en psicopedagog\u00eda. Afortunadamente no prosper\u00f3 y se sigui\u00f3 con el mismo esquema terap\u00e9utico. El empeoramiento de los problemas de conducta, oblig\u00f3 a replantear el diagn\u00f3stico y el tratamiento en una consulta diferente, ahora conmigo. Desde hac\u00eda un a\u00f1o, seg\u00fan la madre, se hab\u00eda producido un cambio radical y pas\u00f3 de ser un ni\u00f1o amable y obediente a presentar una importante alteraci\u00f3n conductual con gran impulsividad, descontrol, desobediencia, oposicionismo con actitudes y palabras groseras, agresi\u00f3n a otros ni\u00f1os y, en los \u00faltimos meses, fugas del hogar que lo han hecho correr riesgos. Ha dado como explicaci\u00f3n de estas conductas que dentro de su cabeza le dicen que se porte mal y por eso lo hace. Tiene obsesiones que van cambiando con el tiempo y se han acentuado ciertas conductas autoagresivas, sobre todo se ll\u00e0stima el dedo \u00edndice hasta sangrar y recientemente se golpea la cabeza contra la pared. Es como si no fuera muy conciente de lo que hace y de a ratos se saliera de la realidad. Se enoja mucho, sobre todo, con la madre. Ella dice que no han podido observar ning\u00fan desencadenante claro de dichos cambios, pero me entero que est\u00e1 muy triste porque su hijo mayor, que tambi\u00e9n Sim\u00f3n quiere mucho, se va a estudiar al extranjero. En relaci\u00f3n con este cuadro aparece el nuevo diagn\u00f3stico, por cierto tan de moda, que es el S\u00edndrome de Asperger, que de alg\u00fan modo nos acerca m\u00e1s a la problem\u00e0tica de fondo. Pero aunque hay trastornos del pensamiento sobre los que se bas\u00f3 el diagn\u00f3stico, lo m\u00e1s disruptivo es la impulsividad, las crisis de agitaci\u00f3n y los trastornos que bordean lo delirante. Hace unos a\u00f1os lo hubi\u00e9ramos llamado psicosis infantil, diagn\u00f3stico que en Sim\u00f3n corresponde a la evoluci\u00f3n de un trastorno generalizado del desarrollo con algunos rasgos autistas, profusa y ca\u00f3ticamente tratado. Un diagn\u00f3stico que debiera dirigir mejor el tratamiento. Sin embargo, cuando meses despu\u00e9s lo recib\u00ed en consulta segu\u00eda con el metilfenidato y el apoyo psicopedag\u00f3gico; o sea, con el tratamiento de TDAH. Nos parece, pues, que la confusi\u00f3n es central y que hay una falta de precisi\u00f3n cl\u00ednica y semiol\u00f3gica para armar el rompecabezas. Probablemente los problemas de Sim\u00f3n no eran f\u00e1ciles de diagnosticar ni de tratar, pero debemos reconocer que las diferentes intervenciones terap\u00e9uticas no se dirigieron a lo medular e incluso confundieron m\u00e1s el cuadro porque el metilfenidato administrado cuatrocinco a\u00f1os consecutivamente pueden acentuar la desorganizaci\u00f3n ps\u00edquica. \u00bfPor qu\u00e9 no aceptar que los diagn\u00f3sticos pueden ser presuntivos y quedar en suspenso, en espera de la evoluci\u00f3n? Ni el DSM ni la informaci\u00f3n de internet, pueden sustituir la sensatez y el \u00abojo cl\u00ednico\u00bb de un profesional que con su experiencia sepa organizar el tratamiento y evitar, as\u00ed, contraposiciones de criterios que llevadas a los hechos hacen mucho da\u00f1o. \u00bfY por qu\u00e9 el s\u00edndrome de Asperger? Por la necesidad de ubicar a tantos ni\u00f1os \u00abat\u00edpicos\u00bb que preocupan a padres, escuelas y m\u00e9dicos. Pero tampoco este diagnostico puede absorber todo el campo de los problemas graves del desarrollo no espec\u00edficamente autistas ni desintegrativos. Darle ese nombre, tambi\u00e9n m\u00e1s atractivo para las familias porque aparece como el \u00abautismo de alto rendimiento\u00bb o \u00abautismo <em>light<\/em>\u00bb \u2013como tambi\u00e9n se lo conoce en M\u00e9xico\u2013, que tiene mejores expectativas de evoluci\u00f3n y menos carga estigmatizante, al menos por ahora. Es importante recordar tambi\u00e9n, que los s\u00edntomas se pueden modificar y tener una evoluci\u00f3n negativa, dando lugar a una alteraci\u00f3n de la percepci\u00f3n de la realidad e incluso a fen\u00f3menos perceptivos de probable \u00edndole alucinatoria. Sim\u00f3n est\u00e1 relatando la aparici\u00f3n de voces que le dan \u00f3rdenes de salir de la casa o de desobedecer. El cuadro actual entonces se relaciona con lo que anteriorment se describ\u00eda como psicosis infantil, un tipo de padecimiento que tiene una ubicaci\u00f3n nosogr\u00e1fica y un tratamiento espec\u00edfico al que no podemos renunciar aunque aparezca borrado o desdibujado en el DSM-IV (3). Quiero aclarar que el diagn\u00f3stico que planteo no debe ser interpretado como de peor pron\u00f3stico que los que se ven\u00edan dando, ya que tambi\u00e9n podemos confiar en que reorganizando el tratamiento es posible rescatar las capacidades y aspectos positivos de este ni\u00f1o. Por todo esto es <em>imprescindible un abordaje conjunto que no lo someta a<\/em> <em>tratamientos contrapuestos y que no se dirija estrictamente a la<\/em> <em>sintomatolog\u00eda actual, sino que considere el padecimiento de fondo.<\/em> Y por supuesto, no olvidarse de la familia. Tambi\u00e9n ellos necesitan una ayuda paralela para que puedan romperes c\u00edrculos viciosos nocivos y puedan transformarse en un motor de cambio y no de reiteraci\u00f3n de conflictos. Este es un aspecto que tambi\u00e9n hay que valorar. A\u00f1os despu\u00e9s de estos encuentros iniciales dir\u00eda que el problema mayor, en este caso, no fue solamente el error diagn\u00f3stico y la iatrogenia que implic\u00f3. Lo importante para comprender la situaci\u00f3n es poner atenci\u00f3n en la actitud del m\u00e9dico tratante que incluso ante los efectos negativos del metilfenidato no lo suspend\u00eda, todo y que Sim\u00f3n deliraba y no pod\u00edan tolerarlo en la escuela. El retroceso del cuadro, que fue muy lento y dif\u00edcil, empez\u00f3 cuando se cambi\u00f3 la medicaci\u00f3n, pero por su desorganizaci\u00f3n requiri\u00f3 adem\u00e1s de la psicoterapia un acompa\u00f1ante terap\u00e9utico en el aula durante mucho tiempo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Marcelo: posible TDAH y oposicionismo desafiante <\/em>A pesar de sus ocho a\u00f1os reci\u00e9n cumplidos cuando lo conoc\u00ed, Marcelo parec\u00eda un veterano de muchas batallas. Ten\u00eda una historia cl\u00ednica extensa y compleja con datos de desajustes y sufrimiento pr\u00e1cticamente desde el nacimiento. Durante los \u00faltimos cinco a\u00f1os hab\u00eda recibido medicaci\u00f3n y varias terapias que no dieron los resultados esperados y experiment\u00f3 varios cambios de colegio por su conducta disruptiva. El <em>bulling <\/em>se hab\u00eda tornado un tema central en su vida escolar. El colegio que lo albergaba en ese momento hab\u00eda tratado de entenderlo y hab\u00eda hecho una buena labor. \u00abEs un ni\u00f1o que repetidamente acosa a los compa\u00f1eros\u00bb, dicen, pero agregaria algo m\u00e1s dif\u00edcil de percibir en el \u00e1mbito escolar, donde Marcelo se hab\u00eda ganado un lugar de provocador imparable, pero que tambi\u00e9n, en otros momentos pasaba a ser la v\u00edctima del <em>bulling. <\/em>El primer per\u00edodo de consulta fue en diciembre del 2004, cuando contaba con tres a\u00f1os y medio. Pero si hacemos un seguimiento detenido de su desarrollo encontramos ya algunos aspectos de malestar importante mucho m\u00e1s tempranos. Relataba la madre que era un beb\u00e9 desesperante, irritable, que lloraba todo el d\u00eda y demandaba mucha atenci\u00f3n. Era como si le doliera algo y se calmaba cuando com\u00eda. Sospecho que era uno de esos beb\u00e9s que tienen un reflujo gastro-esof\u00e1gico encubierto que no llega a manifestarse con v\u00f3mitos, pero produce dolor constante. Esta hip\u00f3tesis m\u00eda nunca se manej\u00f3 como tal. Tampoco hay que olvidar, como factor de ansiedad, la carga afectiva que rode\u00f3 la existencia misma de este ni\u00f1o, que fue muy deseado y que requiri\u00f3 fecundaci\u00f3n asistida lo que implic\u00f3 una prolongada e intensa asistencia m\u00e9dica. Los padres, muy responsables, siempre se ocuparon del ni\u00f1o, en especial la madre, todo y las dificultades para ajustar su rol a las necesidades tan compleixes de Marcelo. Desde el estudio psicol\u00f3gico realizado a los tres a\u00f1os y medio se destac\u00f3 la ansiedad y la vulnerabilidad emocional y la fuerte alteraci\u00f3n que le produjo el nacimiento de su hermana. En los estudios se destacaban sus capacidades: excelente nivel intel\u00b7lectual y de lenguaje, aprendizaje r\u00e1pido, buena memoria. Pero tambi\u00e9n se subray\u00f3 la ansiedad, la dispersi\u00f3n, la impulsividad y la deficiente integraci\u00f3n de aspectos perceptuales y psicomotores. En ese momento lo ve\u00eda como un ni\u00f1o sin las necesarias defensas, con un aparato ps\u00edquico casi al desnudo, sin las suficientes envolturas. Se sugiri\u00f3 entonces un \u00abposible\u00bb cuadro de TDAH a investigar, pero se se\u00f1al\u00f3 que la problem\u00e1tica podr\u00eda deberse tambi\u00e9n a factores emocionales. Le atiende un neur\u00f3logo que recibe estos informes y, a pesar de la dificultad para definir un diagn\u00f3stico, decid\u00ed comenzar la medicaci\u00f3n sintom\u00e1tica con Rital\u00edn (metilfenidato) en mayo de 2004 y luego la cambia a Concerta (metilfenidato). No fue f\u00e1cil decir si estaba mejor o peor, pero el efecto de este enfoque fue \u00absedante\u00bb para los padres que pensaban en los medicament\u00f3s como protectores. Aceptaron mantenerse as\u00ed varios a\u00f1os aunque la respuesta era claramente insuficiente, por lo que tambi\u00e9n se probaron otros psicof\u00e1rmacos como la imipramina (Tofranil). Paralelamente recibi\u00f3 terapia cognitivo-conductual por per\u00edodos prolongados, pero gradualmente la fue tolerando menos. No quer\u00eda ir, se pon\u00eda violento e insultante con la terapeuta. Hablar de las vivencias y los impulsos agresivos le resultava intolerable, se sent\u00eda acusado y no entend\u00eda las causes profundas de los mismos ni sab\u00eda qu\u00e9 hacer. Se quejaba amargamente y al no poder dominar su impulsividad entraba en desesperaci\u00f3n. Tampoco superaba la enuresis nocturna, un s\u00edntoma muy rebelde que a\u00fan persiste. Se sent\u00eda incapaz y se autodevaluaba. Por momentos se deprim\u00eda, pero trataba de luchar contra estos sentimientos volvi\u00e9ndose m\u00e1s desafiante y agresivo, coprol\u00e1lico e intencionalmente desagradable. La situaci\u00f3n en el medio escolar empeor\u00f3. En ese momento surgieron nuevos diagn\u00f3sticos: trastorno histri\u00f3nico y trastorno oposicionista desafiante y nuevos f\u00e1rmacos \u2013se cambi\u00f3 la medicaci\u00f3n a risperidona\u2013. Este nuevo enfoque, no bien fundamentado por el neur\u00f3logo seg\u00fan los padres, los hizo dudar. Pensaban que Marcelo antes era cari\u00f1oso y se estaba poniendo m\u00e1s y m\u00e1s agresivo, su personalidad era muy diferente. Decidieron entonces interrumpir la medicaci\u00f3n y la terapia y buscar otra opini\u00f3n. Como ocurre con frecuencia, la prolongaci\u00f3n de estas medicaciones sin clara respuesta favorable, el aumento progresivo de las dosis y la introducci\u00f3n de algunos nuevos medicamentos, sumado a las presiones crecientes de la escolaridad, el rechazo de compa\u00f1eros maltratados y la vivencia de ser v\u00edctima aumentan la fatiga de maestros y padres y empieza a manifestarse un cambio en la personalidad que preocup\u00f3 a sus padres, con conductes bizarras, dificultades en el contacto con la realidad y fabulaciones, por lo que se realiz\u00f3 una nueva evaluaci\u00f3n en junio de 2008. \u00abYa no era mi hijo, no lo reconoc\u00eda, dice la madre, Marcelo siempre pod\u00eda tener un gesto cari\u00f1oso y no lastimaba a nadie. Ahora puede ser cruel\u00bb. Fue as\u00ed que lleg\u00f3 con nuestro equipo y cambiamos de diagn\u00f3stico y de tratamiento. Lo primero fue revisar todos estos documentos previos y esperar cu\u00e1l ser\u00eda el efecto de la interrupci\u00f3n de medicamentos que fue muy bien tolerada y sin complicaciones. De inmediato empez\u00f3 la relaci\u00f3n psicoterap\u00e8utica conmigo, que con tropezones, se fue consolidando. Tuve muy en cuenta el respeto de sus tiempos, su sensibilidad exagerada y la tendencia a malinterpretar gestos, bromas, hasta miradas. Las reglas del juego fueron claras y sin resquicios de incumplimiento, pero a la vez tolerantes de sus necesidades, tirarse al suelo, patear objetos, echarse en el div\u00e1n y, sobre todo, su inestabilidad, sus exabruptos verbales y de las representacions s\u00e1dicas, manej\u00e1ndolas m\u00e1s bien como conductas regresivas anales, pudiendo recuperar poco a poco la capacidad de diferenciar juego y realidad. La expulsi\u00f3n del colegio que m\u00e1s hab\u00eda querido, donde hab\u00eda sido tolerado no pudo evitarse, pero desde entonces convive en otro del mismo estilo, exigente y claro en sus reglas, donde consigue ubicar y hacer reconocer su estilo de alumno brillante, pero siempre al borde de la trasgresi\u00f3n, manejando por s\u00ed mismo los l\u00edmites pero recibiendo de inmediato llamados de atenci\u00f3n y con la claridad de que hay que aceptar las consecuencias. Se ha vuelto fan de la lucha libre y las sesiones se llenan de <em>rings<\/em>, llaves y de la oposici\u00f3n entre t\u00e9cnicos y rudos, dibujos y reflexiones sobre sus rasgos de personalidad e historias de vida. A\u00fan el m\u00e1s fuerte recibe golpes y pierde y puede haber accidentes graves. Nadie es omnipotente, pero todos se cuidan entre ellos obedeciendo las regles y matizando el odio y la rudeza con el arte esc\u00e9nico.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Comentarios. <\/em>Se destaca en la evoluci\u00f3n de Marcelo que la ansiedad y la impulsividad no s\u00f3lo no se hab\u00edan controlado sino que fueron en aumento, durante el confuso per\u00edodo de medicalizaci\u00f3n del caso, en que los estimulantes y las terapias realizadas, que parecen haberse centrado en un manejo cognitivo-conductual de los impulsos, fueron contraproducentes. El diagn\u00f3stico de TDAH y el tradicional tratamiento debieron quedar atr\u00e1s. El cuadro cl\u00ednico de Marcelo fue considerado en mi espacio terap\u00e9utico como un problema del desarrollo; esto es, se jerarquizaron la existencia de fallas tempranas en la estructuraci\u00f3n ps\u00edquica, angustia de separaci\u00f3n y fijaciones s\u00e1dico-anales que derivaron hacia un per\u00edodo de desestructuraci\u00f3n y caos, favorecido por una medicalizaci\u00f3n que hab\u00eda perdido el rumbo. Fue manejado sin psicof\u00e1rmacos por medio de una psicoterapia psicoanal\u00edtica y el trabajo con los padres, muy comprometidos y con una nueva conciencia de co-responsabilidad. Persiste el recuerdo de \u00abaquel per\u00edodo\u00bb como una experiencia de locura que retomamos con frecuencia en el espacio anal\u00edtico y de p\u00e9rdidas que a\u00fan duelen y cuya elaboraci\u00f3n genera progresos en la maduraci\u00f3n ps\u00edquica de este ni\u00f1o que ya tiene nueve a\u00f1os y medio. La integraci\u00f3n en actividades deportivas grupales fue gradual y dio lugar a mucho trabajo interno. Se ha vuelto tolerante con su hermana, un problema a\u00fan no abordado a fondo. Se se\u00f1al\u00f3 en muchos momentos a los padres que aunque sab\u00edan que M. responde mejor al cari\u00f1o, hab\u00eda sido manejado predominantemente con severidad y castigos, desde hac\u00eda a\u00f1os, cayendo en c\u00edrculos viciosos cada vez m\u00e1s graves. Es habitual que la desorganizaci\u00f3n de causa afectiva se interprete como desobediencia e incluso como manipulaci\u00f3n y esto irrita mucho a familiares y maestros. En este punto el diagn\u00f3stico que implica una concepci\u00f3n etiol\u00f3gica psicogen\u00e9tica espec\u00edfica fue muy \u00fatil y gui\u00f3 las conductas terap\u00e9uticas. Ante este panorama complejo la actitud y opini\u00f3n de las escuelas fue muy positiva, cuidadosa y dispuesta a la comunicaci\u00f3n y formaci\u00f3n de un equipo que mantiene su distancia y utiliza sus recursos espec\u00edficos sin interferir. Fue imprescindible su apoyo para lograr cambios en el manejo de Marcelo. La escuela que acab\u00f3 por expulsarlo durante mi per\u00edodo de trabajo, se vio empujada por la protesta de un grupo de padres que ve\u00edan a Marcelo como un ni\u00f1o insoportable y s\u00e1dico, que condicionaron la inscripci\u00f3n de sus hijos a no tenerlo m\u00e1s en el grupo. He ah\u00ed los aspectos sociales de estos problemas. Los maestros responsables de la decisi\u00f3n no descartaban que ese hecho fuera un l\u00edmite despu\u00e9s de mucha tolerancia y adquiriera una dimensi\u00f3n de acto simb\u00f3lico a capitalizar por Marcelo, o sea que podr\u00eda servirle sobre todo contando con el espacio para elaborarlo. Marcelo presenta, pues, problemas del desarrollo temprano que se manifiestan como fallas de la estructuraci\u00f3n ps\u00edquica, y vulnerabilidad emocional exagerada que se fueron modificado y haciendo m\u00e1s compleixes con el tiempo. Aunque hay un parecido sintom\u00e1tico no considero que se trate de un TDAH. Este padecimiento ha alterado su relaci\u00f3n con el mundo, le ha producido enojo, hostilidad y tendencia a escapar en la negaci\u00f3n y la provocaci\u00f3n. \u00c9l mismo pide muchas veces ser ayudado por el psicoterapeuta, aunque cuando gana en \u00e9l la hostilidad tambi\u00e9n lo rechaza y ataca. Son crisis del vinculo que permiten, al elaborarse, avances muy positivos en la evoluci\u00f3n. En el momento actual est\u00e1 progresando mucho en la conciencia de sus conductas negativas y eso lo deprime, lo que tambi\u00e9n le permite trabajar en la psicoterapia la superaci\u00f3n de sus conflictos. Dado que se ha comprobado que mejora con el afecto se le trata siempre con una paciencia b\u00e1sica y est\u00edmulos positivos, que tambi\u00e9n tiene l\u00edmites, pero que le dan tiempo para reflexionar. Es claro que no hay toler\u00e0ncia a las trasgresiones de las normas generales, que son intencionalmente poco exigentes pero que existen. Marcelo ha reconocido su miedo: ya no quiere seguir perdiendo espacios valorados y v\u00ednculos que necesita. Actualmente, lleva m\u00e1s de dos a\u00f1os de tratamiento y est\u00e1 concluyendo el a\u00f1o escolar en un nuevo colegio. Sin medicaci\u00f3n ha recuperado su personalidad, dice la madre, su lado afectuoso y tierno. Los juegos siempre violentos pero m\u00e1s creativos son el material predilecto de sus sesiones de las que sale muy relajado y reflexivo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Conclusiones preliminares<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">A trav\u00e9s de estos dos casos he mostrado y discutido varios de los problemas que distorsionan la cl\u00ednica psiqui\u00e1trica infantil en nuestra \u00e9poca y que nos pueden llevar a errores graves e incluso iatrog\u00e9nicos. Ellos pasaron por el diagn\u00f3stico de TDAH en alg\u00fan momento, debido a lo inespec\u00edfica que puede resultar la pura Asociaci\u00f3n de hiperactividad y problemas en la concentraci\u00f3n. Que los dos pacientes presentados tengan para m\u00ed problemas del desarrollo temprano no implica que encuentre este problema en la totalidad de los casos que nos consultan, pero s\u00ed quiero subrayar que \u00abaquellos m\u00e1s complicados y resistentes al tratamiento s\u00ed suelen tenerlo\u00bb. El caso de Sim\u00f3n es un error diagn\u00f3stico claro y el enfoque debe ser modificado. Quiz\u00e1s m\u00e1s discutible fue el caso de Marcelo y de su familia, que no toleraron el tratamiento medicamentoso habitual del TDAH y sus efectos. Por eso dediqu\u00e9 m\u00e1s tiempo a su evoluci\u00f3n, con el fin de mostrar los resultados de poner en marcha un proceso terap\u00e9utico que indicamos para los ni\u00f1os con problemas del desarrollo. Quedan abiertos muchos puntos para futuros trabajos. Lasa (1999) nos habla de los modelos de comprensi\u00f3n, de los criterios usados en este campo. Mi enfoque concuerda con el modelo reflexivo o estructural que estudia la problem\u00e1tica desde el punto de vista de la realidad interna, de la estructura y el funcionamiento mental y de la interacci\u00f3n o relaci\u00f3n interpersonal. En el modelo descriptivo o fenomenol\u00f3gico, se describe la conducta pero no se toman en consideraci\u00f3n los afectos ni las vivencias. Si estudiamos los ni\u00f1os con TDAH desde un punto de vista estructural, relacional, considerando su realidad interna y su funcionamiento mental, hallamos que bajo sintomatolog\u00edas similares subyacen estructuras de personalidad muy distintas unas de otras. Tambi\u00e9n hallamos distintas formas de vinculaci\u00f3n y de relaci\u00f3n emocional con las figuras significativas, b\u00e1sicamente los padres. Pero cuando se usa el modelo descriptivo y fenomenol\u00f3gico, el usado desde un punto de vista m\u00e1s psiqui\u00e1trico, suele surgir como medida preferente la indicaci\u00f3n de medicaci\u00f3n. Y all\u00ed vienen los problemas y las confusiones diagn\u00f3sticas sobre las que deseo alertar. En cuanto a etiolog\u00eda, nunca se encuentra un solo factor etiol\u00f3gico, por el contrario los factores implicados son numerosos y variados. A nadie bien informado le cabe duda hoy en d\u00eda de que la compleja interacci\u00f3n entre la dotaci\u00f3n del reci\u00e9n nacido y la conducta espec\u00edfica de los cuidadores saca a la luz, en esos casos, la reactividad e hipersensibilidad del ni\u00f1o. Por eso cuando se consideran los factores gen\u00e9ticos tanto de anomalies neurol\u00f3gicas o desequilibrios bioqu\u00edmicos, ese factor gen\u00e9tico necesitar\u00e1 un entorno y una relaci\u00f3n interpersonal propiciadora para que se lleguen a producir manifestacions cl\u00ednicas. Los pacientes presentados tienen padecimientos del desarrollo temprano, pero son muy diferentes entre s\u00ed y aparece como muy determinante en los estudios retrospectivos el papel esencial que han tenido las relaciones tempranas del ni\u00f1o y la forma en que el cuidador ha tratado la excitaci\u00f3n del reci\u00e9n nacido y ha podido, o no, ayudarlo a calmarse. Nadie deber\u00eda dudar en nuestros d\u00edas de que los reci\u00e9n nacidos necesitan ayuda de sus figuras cuidadoras, en especial de su madre, para regular sus funciones fisiol\u00f3gicas, desarrollar la atenci\u00f3n, las funciones motoras y las afectivas. Esto ya fue estudiado por Freud quien ve\u00eda la compleja funci\u00f3n de la atenci\u00f3n como funci\u00f3n yoica, desarrollada en un v\u00ednculo espec\u00edfico e influida por factores gen\u00e9ticos, intercambios emocionales primitivos, temperamento, microtraumas, etc. Sin embargo, muchos m\u00e9dicos no est\u00e1n siempre bien informados y, sobre todo, no pueden desprenderse de un modo de pensar que ha instituido el DSM. Estas carencias tan primitivas afectan la estructuraci\u00f3n y la organizaci\u00f3n cerebral ya que ocurren en momentos claves del desarrollo y ser\u00e1n probablemente las que m\u00e1s tarde se detecten en los estudios, por ejemplo, de neuroimagen. Ante un TDAH, por tanto, ser\u00eda imprescindible un diagn\u00f3stico diferencial que investigue la vertiente estructural de la personalidad. As\u00ed, bajo la misma presentaci\u00f3n fenomenol\u00f3gica podemos hallar: ni\u00f1os psic\u00f3ticos o con n\u00facleos psic\u00f3ticos, ni\u00f1os deprimidos, ni\u00f1os invadidos por una ansiedad no tolerable para su aparato mental, ni\u00f1os que no han tenido ning\u00fan l\u00edmite en su educaci\u00f3n, ni\u00f1os con trastornos neurol\u00f3gicos, ni\u00f1os que han sufrido carencias afectivas importantes. Es un diagn\u00f3stico dif\u00edcil, lo sabemos y espero haberlo subrayado. Dif\u00edcil sobre todo, porque se suele olvidar que lo es y se apoya en tests conductuales que tambi\u00e9n eluden e ignoran los problemas que estamos viendo. Ahorrar\u00edamos tiempo, esfuerzos, dinero y sufrimiento si pudi\u00e9ramos revisar por qu\u00e9 en esta \u00e9poca de la velocidad y la prisa, es en relaci\u00f3n con este tipo de conducta m\u00e9dica en la cl\u00ednica infantil que encontramos la mayor paciencia y tolerancia a seguir un plan de tratamiento por un tiempo indefinido. Quiz\u00e1s las metas cortas repetidas sin pausa, borran la percepci\u00f3n temporal de conjunto y, los padres y a los propios m\u00e9dicos, se acomodan a lo que est\u00e1 pasando con estos ni\u00f1os <em>durante a\u00f1os.<\/em> Pero tambi\u00e9n hab\u00eda que tener presente la influencia y el prestigio que esta posici\u00f3n cl\u00ednica ejerce en muchos medios. Por eso ser\u00e1 importante conocer algo m\u00e1s del proceso hist\u00f3rico del que nacieron los diferentes vol\u00famenes que conocemos como Manual Diagn\u00f3stico y Estad\u00edstico de los Trastornos Mentales (DSM) de la Asociaci\u00f3n Psiqui\u00e1trica Americana, para comprender mejor el c\u00f3mo y el porqu\u00e9 de los lineamientos que nos gobiernan en tanto psiquiatras desde hace varias d\u00e9cadas. Pero esto quedar\u00e1 para una segunda parte.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Notas<\/span><\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Para m\u00e1s informaci\u00f3n: ediitac@gmail.com y www.ediit.org.mx<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">La Asociaci\u00f3n Mexicana para el Estudio de la Psicosis infantil y el Retardo Mental es una Asociaci\u00f3n civil fundada en 1984.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Tampoco me parece prudente, aceptar otra manera de diagnosticar del DSM-IV que consiste en considerar que estamos en el comienzo durante la infancia de un cuadro esquizofr\u00e9nico.<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Bibliograf\u00eda de la I Parte<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">LASA, A (2006). Asperger vuelve. <em>Revista de psicopatolog\u00eda y salud mental del ni\u00f1o y del adolescente. <\/em>N\u00fam. 8, editorial, pp. 7-10.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">LASA, A (2007). El TDAH en el momento actual: controversias, divergencias, y convergencias. <em>Revista de<\/em> <em>psicopatolog\u00eda y salud mental del ni\u00f1o y del adolescente<\/em>. Monogr\u00e1fico 2, pp. 9-16.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">PUNTA RODULFO, M (2005). <em>La cl\u00ednica del ni\u00f1o y su interior. Un estudio en detalle<\/em>, Buenos Aires, Paid\u00f3s.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">P\u00c9REZ DE PL\u00c1, E (2009). Confusi\u00f3n y abuso en el diagn\u00f3stico de TDAH. Un complejo problema para los psicoanalistas de ni\u00f1os de nuestros d\u00edas. Coloquio Conmemorativo de los 30 a\u00f1os del IIPCS, <em>Transformaciones<\/em> <em>sociales, <\/em>28 y 29 de marzo de 2009, en el Hospital General, M\u00e9xico DF.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">P\u00c9REZ DE PL\u00c1, E (2010). Infancia y DSM. Los trastornos generalizados del desarrollo y el retraso mental. En: <em>Libro negro de la psicopatolog\u00eda actual. <\/em>Siglo XXI (en prensa).<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Esperanza P\u00e9rez de Pl\u00e1<\/p>\n","protected":false},"author":8,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[865],"tags":[],"class_list":["post-24779","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-revista-15-es"],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v28.0 - https:\/\/yoast.com\/product\/yoast-seo-wordpress\/ -->\n<title>La confusi\u00f3n diagn\u00f3stica en la cl\u00ednica infantil actual. 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