{"id":23950,"date":"2019-04-24T12:58:37","date_gmt":"2019-04-24T10:58:37","guid":{"rendered":"http:\/\/www.fundacioorienta.com\/trastornos-de-conducta-en-la-adolescencia-la-experiencia-del-hospital-de-dia\/"},"modified":"2019-04-24T13:01:38","modified_gmt":"2019-04-24T11:01:38","slug":"trastornos-de-conducta-en-la-adolescencia-la-experiencia-del-hospital-de-dia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/es\/trastornos-de-conducta-en-la-adolescencia-la-experiencia-del-hospital-de-dia\/","title":{"rendered":"Trastornos de conducta en la adolescencia: la experiencia del hospital de d\u00eda"},"content":{"rendered":"\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-0  el_before_av_textblock  avia-builder-el-first  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b\">\n#top .hr.hr-invisible.av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b{\nheight:70px;\n}\n<\/style>\n<div  class='hr av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b hr-invisible  avia-builder-el-1  avia-builder-el-no-sibling '><span class='hr-inner '><span class=\"hr-inner-style\"><\/span><\/span><\/div><\/div>\n<section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><h3><span style=\"color: #808080;\">Trastornos de conducta en la adolescencia: la experiencia del hospital de d\u00eda<\/span><\/h3>\n<p><em><span style=\"color: #808080;\">Giancarlo Rigon, Stefano Costa, Alessandra Mancaruso y Daniele Giovanni Poggioli<\/span><\/em><\/p>\n<p><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em><\/span><\/p>\n<\/div><\/section>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_image-0126e68ddb883d700f1c500a38bcff49\">\n.avia-image-container.av-av_image-0126e68ddb883d700f1c500a38bcff49 img.avia_image{\nbox-shadow:none;\n}\n.avia-image-container.av-av_image-0126e68ddb883d700f1c500a38bcff49 .av-image-caption-overlay-center{\ncolor:#ffffff;\n}\n<\/style>\n<div  class='avia-image-container av-av_image-0126e68ddb883d700f1c500a38bcff49 av-styling- av-img-linked avia-align-left  avia-builder-el-3  el_after_av_textblock  el_before_av_one_full '   itemprop=\"image\" itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/ImageObject\" ><div class=\"avia-image-container-inner\"><div class=\"avia-image-overlay-wrap\"><a href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2019\/03\/Rigon-Giancarlo-3.pdf\" class='avia_image '  target=\"_blank\"  rel=\"noopener noreferrer\" aria-label='F.Orienta_Baixar_PDF'><img decoding=\"async\" fetchpriority=\"high\" class='wp-image-16287 avia-img-lazy-loading-not-16287 avia_image ' src=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/F.Orienta_Baixar_PDF-1.jpg\" alt='' title='F.Orienta_Baixar_PDF'  height=\"59\" width=\"36\"  itemprop=\"thumbnailUrl\"  \/><\/a><\/div><\/div><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-4  el_after_av_image  el_before_av_one_full  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUMEN<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Analizamos los casos de los trastornos de la conducta atendidos en el Hospital de D\u00eda de nuestra unidad operativa durante el 2002, con especial atenci\u00f3n a los aspectos diagn\u00f3sticos (nosogr\u00e1ficos, psicodin\u00e1micos) y terap\u00e9uticos. El objetivo fue conocer cu\u00e1les fueron los elementos terap\u00e9uticos que motivaron el cambio sintomatol\u00f3gico encontrados en la muestra, medidos mediante una escala de valoraci\u00f3n validada. La muestra la formaron 24 pacientes \u20135 chicas y 19 chicos\u2013 con un diagn\u00f3stico de trastorno de conducta; la edad media fue de 14,5 a\u00f1os. La mejora demostrada se compar\u00f3, mediante un an\u00e1lisis estad\u00edstico, con los aspectos diagn\u00f3sticos y terap\u00e9uticos, obteniendo as\u00ed elementos \u00fatiles para debatir los efectos que las variables terap\u00e9uticas tienen sobre el cambio. PALABRAS CLAVE: trastorno de conducta, hospital de d\u00eda, adolescencia, s\u00edndrome hipercin\u00e9tico, psicoterapia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">ABSTRACT<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">This paper analyses the cases of conduct disorders treated in the day-hospital of our Unit during the year 2002, placing a special interest on diagnostic (nosographic and psychodynamic) and therapeutic issues. Our objective is to inquire into which therapeutic elements motivate symptomatic change measured by a validated assessment scale. The population studied is composed of 24 patients, 5 female and 19 male, diagnosed with a conduct disorder; the mean age is 14.5 years old. The demonstrated improvement was compared through statistical analysis with diagnostic and therapeutic issues, obtaining useful elements to debate on the effect therapeutic variables have on change. KEY WORDS: conduct disorder, day-hospital, adolescence, hyperactivity syndrome, psychotherapy.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUM<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Analitzem els casos dels trastorns de la conducta atesos a l\u2019Hospital de Dia de nostra unitat operativa durant el 2002. Posem especial atenci\u00f3 en els aspectes diagn\u00f2stics (nosogr\u00e0fics, psicodin\u00e0mics) i terap\u00e8utics, amb l\u2019objectiu de con\u00e8ixer quins sn els elements terap\u00e8utics que motiven el canvi sintomatol\u00f2gic trobats en la mostra, mesurats a trav\u00e9s d\u2019una escala de valoraci\u00f3 validada. La mostra la componen 24 pacients \u20135 noies i 19 nois, d\u2019una mitjana d\u2019edat de 14,5 anys \u2013 amb un diagn\u00f2stic de trastorno de conducta. La millora demostrada \u00e9s comparada, mitjan\u00e7ant una an\u00e0lisi estad\u00edstica, amb els aspectes diagn\u00f2stics i terap\u00e8utics. Aix\u00ed obtenint elements \u00fatils per debatre els efectes que les variables terap\u00e8utiques tenen sobre el canvi. PARAULES CLAU: trastorn de conducta, hospital de dia, adolesc\u00e8ncia, s\u00edndrome hipercin\u00e8tic, psicoter\u00e0pia.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div>\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-6  el_after_av_one_full  avia-builder-el-last  first flex_column_div av-zero-column-padding  column-top-margin'     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Introducci\u00f3n<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El tema de los trastornos de la conducta en la edad evolutiva es interesante por los aspectos diagn\u00f3sticos y nosogr\u00e1ficos, as\u00ed como por aquellos relativos al tratamiento y, tambi\u00e9n, por los aspectos cruciales y peculiares del extenso campo de la psiquiatr\u00eda de la edad evolutiva.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Desde hace algunos a\u00f1os, nuestro grupo de trabajo se ocupa de este tema desde el punto de vista cl\u00ednico, aunque tambi\u00e9n desde la investigaci\u00f3n cient\u00edfica. En un trabajo que realizamos en el a\u00f1o 2000 (Rigon, Costa, Chiodo, 2000) estudiamos los aspectos nosogr\u00e1ficos a partir de elementos hist\u00f3ricos. Algunos autores, ya en los a\u00f1os 1925-30, hab\u00edan identificado un grupo de ni\u00f1os que presentaba anomal\u00edas en el comportamiento, caracterizadas por hipermotricidad, inestabilidad en la atenci\u00f3n y mn\u00e9sica, impulsividad, agresividad y dificultad en el aprendizaje, y que respond\u00edan bien al tratamiento con anfetaminas; por tanto, estimaron que los comportamientos an\u00f3malos se deb\u00edan imputar a lesiones, aunque \u2018m\u00ednimas\u2019, del sistema nervioso central (SNC). Entonces, fue necesariocrear t\u00e9rminos que diferenciasen estos trastornos de aquellos emocionales, sugiri\u00e9ndose as\u00ed varios de ellos: los autores franceses propusieron el t\u00e9rmino \u201cinestabilidad psicomotriz\u201d, los de lengua inglesa hablaron de \u201cda\u00f1o cerebral m\u00ednimo\u201d o \u201cdisfunci\u00f3n cerebral m\u00ednima\u201d (Guareschi et al. 1998), hasta la definici\u00f3n de \u201cs\u00edndrome hipercin\u00e9tico\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En cuanto al sistema de codificaci\u00f3n DSM, el trastorno de la conducta est\u00e1 ausente en su primera edici\u00f3n de 1952; en cambio, en la segunda edici\u00f3n de 1968, aparece como diagn\u00f3stico con tres subtipos: reacci\u00f3n disocial agresiva, reacci\u00f3n de delincuencia de grupo, huida. Es interesante se\u00f1alar que en cada edici\u00f3n sucesiva se han ido modificando los criterios. Los nombres y adjetivos usados para describir a los j\u00f3venes con personalidad antisocial y reacci\u00f3n agresiva, en el DSM-II, estaban m\u00e1s ligados a un juicio moral que cient\u00edfico. En su \u00faltima edici\u00f3n, el DSM-IV, ha modificado de nuevo los criterios que fijan el diagn\u00f3stico de este trastorno, ahora ya no seg\u00fan los s\u00edntomas, sino seg\u00fan los comportamientos. As\u00ed, emerge la problem\u00e1tica de unir la psicopatolog\u00eda con conceptos sociol\u00f3gicos, morales y legales a la hora crear el trastorno. Ya que el diagn\u00f3stico se basa en criterios de comportamiento sin referencias etiol\u00f3gicas, los individuos que responden a los criterios de trastornos de la conducta pueden presentar psicopatolog\u00edas significativamente diversas, tanto que los autores del tratado de psiquiatr\u00eda infantil de la <em>American Accademy of Child and Adolescent<\/em> <em>Psychiatry, <\/em>al tratar de la definici\u00f3n de este trastorno afirman que \u201cel diagn\u00f3stico del trastorno de la conducta en psiquiatr\u00eda, en este punto de nuestros conocimientos, es an\u00e1logo a aquello de la fiebre de origen desconocido en la medicina interna\u201d (Malmquist, Hendren, Mullen, Otnow Lewis, 1997).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Nuestro trabajo sobre los trastornos de la conducta, adem\u00e1s de ocuparse del an\u00e1lisis hist\u00f3rico del concepto a trav\u00e9s de la literatura, presentaba los datos de una casu\u00edstica compuesta por 45 pacientes con s\u00edndrome hipercin\u00e9tico y trastorno de la conducta, seg\u00fan los criterios del ICD-10. Resumiendo los datos principales de este an\u00e1lisis encontramos en nuestra casu\u00edstica un elevado porcentaje de comorbilidad: 15 casos (33,3%) presentaban, de hecho, un segundo diagn\u00f3stico \u20138 (17,7%) trastornos del aprendizaje\u2013, 15 (33,3%) problemas de sue\u00f1o, y en 12 casos (26.6%) emerg\u00edan de la aprendizaje\u2013, 15 (33,3%) problemas de sue\u00f1o, y en 12 casos (26,6%) emerg\u00edan de la anamnesis y de los tests elementos depresivos (26,6%), que no se hubieran codificado como tales mediante el diagn\u00f3stico ICD-10; adem\u00e1s aparec\u00eda una tasa del 6,6% de intentos de suicidio (3 casos). Estos datos nos llevaron a concluir que es necesario seguir una atenta valoraci\u00f3n cl\u00ednica en los casos de ni\u00f1os y adolescentes que presentan trastornos del comportamiento, evitando detenerse s\u00f3lo en el listado de las simples manifestaciones exteriores, sino m\u00e1s bien, sabiendo leer \u00e9stas \u00faltimas como epifen\u00f3menos de una subyacente psicopatolog\u00eda.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Afirm\u00e1bamos, entonces, que el inter\u00e9s cultural y cient\u00edfico por una clasificaci\u00f3n diagn\u00f3stica m\u00e1s precisa de los trastornos del comportamiento en la edad evolutiva, deber\u00eda de orientarse m\u00e1s hacia la identificaci\u00f3n de los factores etiol\u00f3gicos de tipo psicopatol\u00f3gico que resultan ser indispensables para una terapia correcta; de hecho, es necesario superar el planteamiento cultural, por el cual se corre el riesgo de confundir un s\u00edntoma con una patologia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En un estudio posterior (Rigon, Costa, 2001) nos propusimos enfocar nuestra atenci\u00f3n en las modalidades seg\u00fan las cuales se planteaba el tratamiento de los pacientes adolescentes en situacions de crisis, con particular inter\u00e9s en el an\u00e1lisis del contrato y de la relativa alianza de trabajo que se desarrollaba con estos pacientes. En este estudio describ\u00edamos como la posici\u00f3n hospitalaria y el apoyo a los Servicios Territoriales, caracterizan la acci\u00f3n de nuestro servicio; de hecho, esto nos ha llevado antes que nada a definir lo que entendemos, en este contexto, como \u201cpsicoterapia\u201d. Desde nuestro punto de vista, este t\u00e9rmino adquiere dos significados diferentes y complementarios:<\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Un planteamiento organizativo y funcional del Servicio que prev\u00e9, en todas las intervenciones, el an\u00e1lisis del contexto y la atenci\u00f3n a las din\u00e1micas relacionales del paciente, de los padres y del personal sanitario implicado.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Un tipo de tratamiento que, integr\u00e1ndose dentro de las diferentes pr\u00e1cticas del psiquiatra infantil (educativas, sociales, farmacol\u00f3gicas, etc.), se ofrece a los usuarios siguiendo un modelo de referencia psicodin\u00e1mico, prestando una atenci\u00f3n preferencial para aquellos sujetos en los que es previsible un buen resultado con una intervenci\u00f3n focal, intensiva y limitada en el tiempo.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Nuestro deseo es ofrecer a los j\u00f3venes pacientes, que llegan a urgencias o que son ingresados en los diversos departamentos del hospital, una oportunidad terap\u00e9utica que les permita, a ellos y a sus familias, mejorar sus condiciones sintomatol\u00f3gicas; sentirse mejor, ser m\u00e1s conscientes de su pr\u00f2pia situaci\u00f3n, as\u00ed como de las causas que la provocaron. De esta forma se pretende que est\u00e9n Preparados para aceptarse y enfrentarse a la vida que les espera. Siguiendo este planteamiento hemos encontrado diversas referencias bibliogr\u00e1ficas, entre ellas\u00a0 algunas relacionadas con los objetivos de los tratamientos en adolescentes: Jeammet (2001) trata de la conexi\u00f3n entre realidad interna y externa en el planteamiento del <em>setting <\/em>terap\u00e9utico para los adolescentes con graves trastornos del comportamiento, y afirma que \u00e9ste persigue un doble objetivo:<\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Aliviar los s\u00edntomas psiqui\u00e1tricos debilitadores. Desde este punto de vista, la patolog\u00eda puede ser considerada como una p\u00e9rdida de libertad de decisi\u00f3n, que lleva a un comportamiento repetitivo.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Incrementar la capacidad del aparato ps\u00edquico para enfrentar el conflicto, sin necesidad de volver a los s\u00edntomas.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Otro autor que ha estudiado el tratamiento de la crisis, Pavan (2002), exponiendo su modelo de\u00a0 intervenci\u00f3n, sostiene posiciones que se sobreponen a nuestro modelo: \u201cEl objetivo del tratamiento es el de superar el sentimiento de callej\u00f3n sin salida y de impotencia que el sujeto est\u00e1 viviendo, explicitando en este caso el enfoque de la intervenci\u00f3n: el <em>focus <\/em>m\u00e1s razonable y m\u00e1s expl\u00edcito es el de decir que intentamos trabajar sobre estas vivencias. Por tanto, los objetivos de la fase inicial de estos primeros encuentros son los de contener el sufrimiento, que en ese momento es obviamente agudo, de establecer una relaci\u00f3n que devenga significativa y, finalmente, se proyectar\u00e1 un trabajo focalizando objetivos\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Volviendo a la descripci\u00f3n de nuestro modelo de trabajo y en particular del contrato, describ\u00edamos como, ya sea en las situaciones de crisis aguda enviadas a urgencias, en peticiones de intervenci\u00f3n provenientes de los colegas neuropsiquiatras infantiles de la Regi\u00f3n, de los pediatras o directamente\u00a0 de las familias, la primera entrevista se realiza a la vez con los familiares y el paciente. En \u00e9sta se recogen y escuchan las posiciones de cada uno de ellos. A los j\u00f3venes y a la familia se les aclaran expl\u00edcitamente los objetivos y las modalidades de la evaluaci\u00f3n, as\u00ed como la eventual intervenci\u00f3n de los profesionales, subrayando la obligaci\u00f3n al secreto profesional, y a la necesidad de que los muchachos sean los protagonistas y los \u201cprincipales clientes\u201d de nuestra intervenci\u00f3n. Adem\u00e1s, a todos se les informa, ya en el primer encuentro, de que las conclusiones de la evaluaci\u00f3n seran le\u00eddas, en primera instancia, por los j\u00f3venes pacientes y sucesivamente por sus padres.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Es importante se\u00f1alar que seg\u00fan nuestro planteamiento diagn\u00f3stico, el comportamiento siempre es le\u00eddo como un s\u00edntoma, como se\u00f1al de una condici\u00f3n, y que en el perfil estructural que dibujamos \u2013 ya sea del joven como de su contexto familiar\u2013, buscamos siempre los aspectos positivos, las potencialidades en las que apoyarse para emprender de nuevo el proceso normal de desarrollo. En este sentido, creemos justo tener en cuenta, tambi\u00e9n, los comportamientos agresivos, cuando \u00e9stos puedan ser le\u00eddos como se\u00f1ales de un incentivo para el cambio.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En nuestro \u00faltimo estudio (Poggioli, Mancaruso, Rigon, 2001) busc\u00e1bamos analizar los aspectos\u00a0 psicopatol\u00f3gicos y etiol\u00f3gicos del trastorno de la conducta. El aspecto que resulta ser de mayor da\u00f1o en el comportamiento de los padres, en t\u00e9rminos de inducir a estos trastornos de la conducta, es la violencia familiar y el maltrato. Muchos autores han intentado dar una lectura, as\u00ed como una explicaci\u00f3n a las desviaciones en el comportamiento en menores, mediante la individualizaci\u00f3n de caracter\u00edsticas particulares relativas al ambiente familiar, a sus din\u00e1micas y a las figuras parentales, a partir de los cl\u00e1sicos estudios de Bowlby.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Sobre la base de estos datos realizamos un an\u00e1lisis de una casu\u00edstica de pacientes con trastorno de la conducta de nuestro Servicio Hospitalario de Psiquiatr\u00eda y Psicoterapia de la Edad Evolutiva, analizando 22 sujetos atendidos en un periodo de seis meses en el a\u00f1o 2000. El an\u00e1lisis de los datos cl\u00ednicos y anamn\u00e9sicos mostraba que hasta 15 pacientes (68%) hab\u00edan experimentado sucesos traum\u00e1ticos como maltrato, abuso sexual, muerte violenta de un progenitor, abandono por parte de la madre, abuso psicol\u00f3gico por parte de uno de los padres \u2013afectado por de un grave trastorno psiqui\u00e1trico\u2013. Relacionamos la presencia de estos sucesos traum\u00e1ticos con la presencia de un comportamiento agresivo, mediante el an\u00e1lisis estad\u00edstico realizado con el Test de Fisher \u2013id\u00f3neo para evaluar peque\u00f1as muestras\u2013 , y demostramos la existencia de una relaci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa entre la exposici\u00f3n a sucesos traum\u00e1ticos y las manifestaciones de agresividad (p = 0,04). Por tanto, hemos decidido continuar con nuestra indagaci\u00f3n de los trastornos de la conducta, siempre desde el punto de vista cl\u00ednico, en este estudio.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Objetivo del trabajo<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Analizamos los casos de trastorno de la conducta en pacientes del Hospital de D\u00eda (HD) de nuestra Unidad Operativa durante el a\u00f1o 2002, prestando particular atenci\u00f3n a los aspectos diagn\u00f3sticos (nosogr\u00e1ficos, psicodin\u00e1micos) y terap\u00e9uticos, con el objetivo de indagar cu\u00e1les son los elementos terap\u00e9uticos que motivan al cambio sintomatol\u00f3gico encontrado en la casu\u00edstica, medido mediante una escala de valoraci\u00f3n validada. Adem\u00e1s de los aspectos estrictamente nosogr\u00e1ficos, se han evaluado y tratado los aspectos psicodin\u00e1micos que han motivado la aparici\u00f3n del trastorno y la estructuraci\u00f3n del cuadro patol\u00f3gico.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En todos los pacientes se han evaluado el cambio de los aspectos relativos al comportamiento, usando la escala de valoraci\u00f3n internacional CGAS, desde que ingresaron hasta que se les dio de alta despu\u00e9s del tratamiento. La mejora demostrada se compara, mediante un an\u00e1lisis estad\u00edstico, con los aspectos diagn\u00f3sticos y terap\u00e9uticos, obteniendo as\u00ed elementos \u00fatiles para discutir los efectos que las variables terap\u00e9uticas tienen sobre el cambio.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Material y m\u00e9todo<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Han sido analizados todos los ingresos realizados en el HD durante el 2002, seleccionando a los pacientes con diagn\u00f3stico de trastorno de la conducta. Para cada paciente ingresado en el HD se ha evaluado, con la escala CGAS, su nivel de funcionamiento psicosocial en el momento del ingreso y al ser dado de alta. Escogimos la escala de CGAS, porque es un instrumento de medici\u00f3n del funcionamiento psicosocial en la edad evolutiva, muy difundido en la literatura, como tambi\u00e9n, por la valoraci\u00f3n de los resultados de un tratamiento.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Se ha realizado un an\u00e1lisis de las modalidades de tratamiento que nosotros ejecutamos y de su \u00e9xito. Mediante una cuadr\u00edcula de entrevista dirigida a todos los cl\u00ednicos, se han estudiado los factores terap\u00e9uticos que pueden haber contribuido a un buen resultado, as\u00ed como los factores que han llevado a resultados negativos. La enumeraci\u00f3n de los factores facilitadores o negativos para el tratamiento ha sido extra\u00edda, y despu\u00e9s ampliada, del reciente trabajo de Peter Fonagy y Mary Target (2000) sobre las indicaciones para los tratamientos psicoterap\u00e9uticos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Para acabar, la valoraci\u00f3n de los s\u00edntomas orientada a un diagn\u00f3stico nosogr\u00e1fico viene acompa\u00f1ada, para cada paciente, de un an\u00e1lisis de los resultados derivados de los tests proyectivos (CAT, TAT, dibujos, F\u00e1bulas de Duss), del test de Rorschach y de las escalas <em>Self\u2013report <\/em>para la depresi\u00f3n y la autoestima. Estos resultados proporcionan elementos \u00fatiles para el entendimiento de la organizaci\u00f3n y del funcionamiento ps\u00edquico del sujeto y, en consecuencia, ayudan al conocimiento actual y el pron\u00f3stico de la sintomatolog\u00eda fenomenol\u00f3gica.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Resultados<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La muestra se compone de 24 pacientes \u20135 chicas y 19 chicos\u2013 con diagn\u00f3stico de trastorno de conducta. La edad media es de 14 a\u00f1os y medio. Respecto del total de pacientes del HD, que en el 2002 fue 178 individuos, aquellos con trastornos de conducta resultaron ser el 13%. Se trata de un porcentaje mayor del que en Italia se registra en los hospitales de d\u00eda de neuropsiquiatr\u00eda infantil, que es del 3,3%. El motivo de esta diferencia se encuentra en la especializaci\u00f3n de nuestro Servicio en un sentido meramente psiqui\u00e1trico y en el servicio de urgencias.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Desde el punto de vista nosogr\u00e1fico, 5 pacientes presentaban trastorno de la conducta como primer diagn\u00f3stico, mientras que los otros 19 presentaban como primer diagn\u00f3stico los que se exponen en la Tabla 1 (Ver Anexo).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Los 13 pacientes hab\u00edan recibido tratamiento se les administraron las intervenciones terap\u00e9uticas que se describen en la Tabla 2 (Ver Anexo).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Por otro lado, 11 pacientes realizaron \u00fanicamente la consulta diagn\u00f3stico-terap\u00e9utica pedida por los colegas especialistas de los servicios de neuropsiquiatr\u00eda infantil ambulatorios. La intervenci\u00f3n, en los casos de consulta, tuvo una duraci\u00f3n media de 4-5 sesiones; en cambio, para los casos tratados individualmente fue de 8-9 sesiones.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El an\u00e1lisis del funcionamiento social, mediante la escala CGAS, permiti\u00f3 evidenciar que el 43,47% de los pacientes presentaba en el momento del ingreso una puntuaci\u00f3n en la escala igual o menor a 50; por tanto, cl\u00ednicamente mostraban una grave afectaci\u00f3n en al menos una de las \u00e1reas del funcionamiento social (la escala prev\u00e9 para esta puntuaci\u00f3n severas dificultades en el funcionamiento en un \u00e1rea, como preocupaciones suicidas, rechazo escolar, escasas habilitades sociales, frecuentes episodios de agresividad). Se trata, entonces, de pacientes que se encuentran estancados en el proceso evolutivo, con peligro de estructurar un c\u00edrculo vicioso de desadaptaci\u00f3n (rechazo escolar, aislamiento social), cuyos efectos negativos van mucho m\u00e1s all\u00e1 de los s\u00edntomas que para nuestra nosograf\u00eda actual llevan al diagn\u00f3stico de trastorno de la conducta.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Se considera que un paciente ha mejorado cuando, respecto al valor CGAS obtenido al ingresar, haya aumentado al menos 10 puntos al alta. Midiendo nuestra casu\u00edstica con esta metodolog\u00eda, resulta que mejoraron el 35% de los pacientes. Pero si analizamos la casu\u00edstica dividiendo los pacientes en dos grupos seg\u00fan un criterio de gravedad, comparando las puntuaciones del ingreso con las del alta, encontramos que el grupo de los pacientes graves, aquellos con una puntuaci\u00f3n de la escala CGAS entre los 30 y los 50 puntos, pasaron de 42 a 29, una reducci\u00f3n del 30%; en cambio, el grupo de pacientes menos graves, con una puntuaci\u00f3n de la escala entre 70 y 80 (franja que prev\u00e9 un funcionamiento social \u201cbastante bueno\u201d, asimilable a la recuperaci\u00f3n), aumentaron de 12 a 30 puntos en el periodo que va del ingreso al alta, con una variaci\u00f3n del 150%. La tabla 3 resume las variaciones de la puntuaci\u00f3n de los pacientes (Ver Anexo).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Factores terap\u00e9uticos<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Hemos indagado en los pacientes con el primer ingreso en 2002, atendidos despu\u00e9s de la valoraci\u00f3n, los factores terap\u00e9uticos que, seg\u00fan la opini\u00f3n de los cl\u00ednicos responsables, han contribuido especialmente a unos buenos resultados. Se listan a continuaci\u00f3n seg\u00fan su orden de importancia:<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; alianza\/contrato con la familia&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;&#8230;.. (26%)<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; terapia farmacol\u00f3gica\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026. (21%)<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; capacidad de establecer una relaci\u00f3n de confianza\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026. (13%)<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; alianza\/contrato con el paciente\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026 (13%)<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; ausencia de alteraciones graves del yo\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026. (13%)<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; ambiente terap\u00e9utico acogedor\/aceptante\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026. (8,6%)<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; buen nivel cognitivo\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.. (4,3%)<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; ambiente de apoyo estable \u2013familia, colegio, amigos\u2013\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.. (4,3%)<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; buenas condiciones socio-econ\u00f3micas\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.. (4,3%)<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Los factores que, en cambio, a juicio de los cl\u00ednicos llevaron a un resultado negativo son, seg\u00fan suorden de importancia:<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; presencia de alteraciones graves del yo\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026 (30,4%)<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; falta de un ambiente de apoyo estable \u2013familia, colegio, amigos\u2013 (21,3%)<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; incapacidad de establecer una relaci\u00f3n de confianza\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.. (8,6%)<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; ausencia de motivaci\u00f3n al cambio y la terapia\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.. (8,6%)<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; malas condiciones socio-econ\u00f3micas\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026. (4,3%)<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; ausencia de conflicto interno egodist\u00f3nico\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026 (8,6%)<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; ausencia de un buen nivel cognitivo\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026. (8,6%)<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Elementos derivados de los tests proyectivos y de la escala de evaluaci\u00f3n Del total de la poblaci\u00f3n de 24 pacientes con trastorno de la conducta, en 17 de ellos se ha llevado a cabo una valoraci\u00f3n seg\u00fan una serie de test proyectivos (dibujos, CAT, TAT, F\u00e1bulas de Duss), Test de Rorschach y escalas <em>Self\u2013report <\/em>para la valoraci\u00f3n de la depresi\u00f3n y la autoestima. No se realizaron los test a 4 pacientes con retraso mental y a 3 pacientes a los cuales, por razones cl\u00ednicas, no se consider\u00f3 oportuno. Del resultado de los test proyectivos se observ\u00f3 la presencia de elementos de tipo depresivo, mientras que en los test de Rorschach se mostr\u00f3 la existencia de elementos referentes a la dificultad en el control de los impulsos y la agresividad. En cuanto a la escala de <em>Self\u2013<\/em> <em>report <\/em>resultaron puntuaciones patol\u00f3gicas superiores a la norma. En la tabla 4 se resumen estos resultados (Ver Anexo).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Discusi\u00f3n<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El an\u00e1lisis de los datos resultantes de este estudio confirma dos elementos importantes que ya se hab\u00edan evidenciado en nuestros trabajos precedentes, citados en la introducci\u00f3n:<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">1) En nuestro primer an\u00e1lisis de una casu\u00edstica de pacientes con trastornos de la conducta se<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">evidenciaba un alto porcentaje de aspectos depresivos derivados de la anamnesis y de los tests; aspectos que la simple caracterizaci\u00f3n del trastorno seg\u00fan las codificaciones nosogr\u00e1ficas ICD y DSM no pon\u00eda a la luz. Como confirmaci\u00f3n de estos datos, ya en el presente estudio, observamos que, al analizar los elementos derivados de los test (escalas <em>Self\u2013report <\/em>y proyectivos) se muestran aspectos depresivos en un porcentaje que va del 58% al 53% de la casu\u00edstica, y gracias a estos datos nos ha sido posible identificar a estos pacientes, que se presentaban a nuestra observaci\u00f3n con una sintomatolog\u00eda que cuadraba con el trastorno de la conducta, tambi\u00e9n con un diagn\u00f3stico de depresi\u00f3n. Esta especificaci\u00f3n diagn\u00f3stica tiene importantes consecuencias en el plano terap\u00e9utico que se evidencian, por ejemplo, adem\u00e1s de en las entrevistas, en la prescripci\u00f3n farmacol\u00f3gica donde resultan ser m\u00e1s frecuentes los f\u00e1rmacos antidepresivos que los neurol\u00e9pticos usados solamente para contener las actuaciones.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">2) En los datos del tercer estudio ejecutado por nuestro grupo y comentado, tambi\u00e9n en la introducci\u00f3n, observ\u00e1bamos la relevancia en la g\u00e9nesis de los comportamientos agresivos de eventos negativos en el \u00e1mbito familiar como el maltrato, abuso sexual, muerte violenta de uno de los padres, abandono por parte de la madre, abuso psicol\u00f3gico por parte de uno de los padres, afectado de un grave trastorno psiqui\u00e1trico. De acuerdo con este elemento, en el actual estudio se resalta que, seg\u00fan la opini\u00f3n de los cl\u00ednicos, el factor terap\u00e9utico que ha contribuido principalmente a unos buenos resultados en el tratamiento es la alianza\/contrato positiva con la familia. Este dato es todav\u00eda de mayor inter\u00e9s ya que resulta ser espec\u00edfico de este trastorno: de hecho, el mismo an\u00e1lisis de los factores terap\u00e9uticos llevado a cabo en la casu\u00edstica compuesta por la globalidad de los pacientes del hospital de d\u00eda en el 2002, o por pacientes depresivos, no otorga tal importancia a la familia, sino que prioriza la capacidad de alianza y contrato individual con el paciente.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Tambi\u00e9n el estudio de los factores que, al parecer de los cl\u00ednicos, influyen en unos resultados negativos en los pacientes con trastorno de la conducta, muestra nuevamente la falta de un ambiente de apoyo estable (familia, escuela, amigos) como el principal elemento que obstaculiza el buen \u00e9xito, precedido s\u00f3lo por las graves alteraciones del yo. Ambos datos demuestran y aclaran como el diagn\u00f3stico que se realiza por medio de los sistemas de codificaci\u00f3n actualmente usados a nivel internacional, necesita de una integraci\u00f3n con elementos psicodin\u00e1micos que ilustren aspectos del funcionamiento mental, deducidos de las entrevistas y de los test, para poder llegar ante todo a un diagn\u00f3stico real, es decir, que comprenda y explique todas las componentes del cuadro psicopatol\u00f3gico \u2013en nuestro caso, los aspectos depresivos del cuadro de alteraci\u00f3n de la conducta\u2013, los elementos determinantes para plantear, as\u00ed, un tratamiento que sea un proyecto terap\u00e9utico y no tan s\u00f3lo el objetivo de contenci\u00f3n de los s\u00edntomas superficiales. Adem\u00e1s de estos aspectos, ligados a los elementos diagn\u00f3sticos, el hecho de haber medido los efectos del tratamiento con una escala CGAS referida al grado de funcionamiento social, ha permitido demostrar una mejora neta en el 35% de los casos, y un aumento del 150%, en el grupo de los pacientes con funcionamiento social \u201cbastante bueno\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Conclusiones<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En s\u00edntesis, los datos de este estudio, que contin\u00faan en la l\u00ednea de nuestros an\u00e1lisis precedentes, certifican la complejidad del cuadro del trastorno de la conducta en la edad evolutiva, complejidad que escapa de los c\u00e1nones diagn\u00f3sticos de los actuales sistemas de clasificaci\u00f3n internacional, a no ser que \u00e9stos se integren con elementos de tipo psicodin\u00e1mico que, adem\u00e1s de enriquecer y complementar el cuadro psicodiagn\u00f3stico, orientan la conducta terap\u00e9utica.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La variabilidad sintomatol\u00f3gica y la consecuente necesidad de una valoraci\u00f3n global de todos los aspectos de la persona y del ambiente, evidenciada por nosotros en el trastorno de la conducta es, en realidad, un aspecto caracter\u00edstico de toda la psiquiatr\u00eda infantil. Esta afirmaci\u00f3n ser\u00e1 probablemente banal para qui\u00e9n proceda de una cultura europea de origen psicodin\u00e1mico, pero interesante, en cambio, para qui\u00e9n se haya formado en la actualidad y pertenezca a la cultura del uso de los sistemes de clasificaci\u00f3n internacional de diagn\u00f3sticos y no para codificar un trastorno, despu\u00e9s de haber hecho el diagn\u00f3stico con los instrumentos m\u00e1s oportunos. La posibilidad de obtener mejoras concretas en un breve per\u00edodo de tiempo (en el transcurso de un a\u00f1o), objetivables mediante sistemas de valoraci\u00f3n transversales, demuestra la eficacia del modelo de intervenci\u00f3n integrado, que une elementos terap\u00e9uticos de impronta psiqui\u00e1trica, como los f\u00e1rmacos, con las intervenciones psicoterap\u00e9uticas directas y realizadas mediante el planteamiento general del servicio descrito.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Traducido del italiano por Pax Dettoni. Revisi\u00f3n a cargo de Elena Fieschi<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Bibliograf\u00eda<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">COSTA, S; RIGON, G (2000). Efficacia del trattamento psicoterapico istituzionale nei Disturbi di Personalit\u00e0 in Et\u00e0 Evolutiva: valutazione di un anno di attivit\u00e0 di un Centro Diurno mediante<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">CGAS, <em>Psichiatria dell\u2019infanzia e dell\u2019adolescenza<\/em>, vol 67: 599-610.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">FONAGY, P; TARGET, M (2000). Mentalization and Personality Disorder in Children, In: Ed. Lubbe T, <em>The Borderline Psychotic Child<\/em>, Routledge, London.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">GUARESCHI, A; LENTI, C; MUSETTI, L; MUSETTI M. C (1998). <em>Neurologia e Psichiatria dello sviluppo<\/em>, Milano, Edizioni Mc GrawHill.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">JEAMMET, P (2001) Il collegamento fra realt\u00e0 interna ed esterna nell\u2019impostazione del setting<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">terapeutico per adolescenti con disturbi gravi del comportamento, <em>Psicoterapia e Scienza Umane<\/em>, 2.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">MALMQUIST, C. P; HENDREN, R. L; MULLEN, D; OTNOW, LEWIS D (1997). <em>Textbook of Child and Adolescent Psychiatry<\/em>, Second Editino, American Academy of Child and Adolescent, Washington, DC, Eds Psychiatry, American Psychiatric Press.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">PAVAN, L (2002). Intervento psicoterapico breve in situazioni di urgenza, in G. Rigon, S. Costa, Franco Angeli, Milano: <em>Interventi in psichiatria e psicoterapia dell\u2019et\u00e0 evolutiva<\/em>.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">POGGIOLI, D. G; MANCARUSO, A; RIGON G (2001). Il disturbo della condotta in et\u00e0 evolutiva: contesto ambientale ed aspetto individuale, Atti Seminari di Alpe Adria.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">RIGON, G; COSTA, S; CHIODO, S (2000). Problemi di diagnosi e trattamento nelle sindromi e Disturbi comportamentali ed Emozionali, <em>Psichiatria dell\u2019Infanzia e dell\u2019Adolescenza<\/em>, vol. 67: 263- 270.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">RIGON, G; COSTA, S (2001). Contratto ed alleanza terapeutica nelle situazioni di crisi in adolescenza, Atti Seminari di Alpe Adria.<\/span><\/p>\n<ul style=\"list-style-type: square;\">\n<li style=\"text-align: justify;\"><em><span style=\"color: #808080;\">Encontrar\u00e1n las tablas correspondientes de este art\u00edculo en el PDF adjunto.<\/span><\/em><\/li>\n<\/ul>\n<\/div><\/section><\/div><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Giancarlo Rigon, Stefano Costa, Alessandra Mancaruso y Daniele Giovanni Poggioli<\/p>\n","protected":false},"author":8,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[840],"tags":[],"class_list":["post-23950","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-revista-3-es"],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v28.0 - https:\/\/yoast.com\/product\/yoast-seo-wordpress\/ -->\n<title>Trastornos de conducta en la adolescencia: la experiencia del hospital de d\u00eda - 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