{"id":23943,"date":"2019-04-24T12:57:19","date_gmt":"2019-04-24T10:57:19","guid":{"rendered":"http:\/\/www.fundacioorienta.com\/psicofarmacos-y-psicoterapia-en-la-unidad-psicobiologica-apuntes-para-una-reflexion-colectiva\/"},"modified":"2019-04-24T12:57:52","modified_gmt":"2019-04-24T10:57:52","slug":"psicofarmacos-y-psicoterapia-en-la-unidad-psicobiologica-apuntes-para-una-reflexion-colectiva","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/es\/psicofarmacos-y-psicoterapia-en-la-unidad-psicobiologica-apuntes-para-una-reflexion-colectiva\/","title":{"rendered":"Psicof\u00e1rmacos y psicoterapia en la unidad psicobiol\u00f3gica: apuntes para una reflexi\u00f3n colectiva"},"content":{"rendered":"\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-0  el_before_av_textblock  avia-builder-el-first  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b\">\n#top .hr.hr-invisible.av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b{\nheight:70px;\n}\n<\/style>\n<div  class='hr av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b hr-invisible  avia-builder-el-1  avia-builder-el-no-sibling '><span class='hr-inner '><span class=\"hr-inner-style\"><\/span><\/span><\/div><\/div>\n<section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><h3><span style=\"color: #808080;\">Psicof\u00e1rmacos y psicoterapia en la unidad psicobiol\u00f3gica: apuntes para una reflexi\u00f3n colectiva<\/span><\/h3>\n<p><em><span style=\"color: #808080;\">Josep Toro<\/span><\/em><\/p>\n<p><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em><\/span><\/p>\n<\/div><\/section>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_image-5472d9c71eb70ab8ee68d53c1397d250\">\n.avia-image-container.av-av_image-5472d9c71eb70ab8ee68d53c1397d250 img.avia_image{\nbox-shadow:none;\n}\n.avia-image-container.av-av_image-5472d9c71eb70ab8ee68d53c1397d250 .av-image-caption-overlay-center{\ncolor:#ffffff;\n}\n<\/style>\n<div  class='avia-image-container av-av_image-5472d9c71eb70ab8ee68d53c1397d250 av-styling- av-img-linked avia-align-left  avia-builder-el-3  el_after_av_textblock  el_before_av_one_full '   itemprop=\"image\" itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/ImageObject\" ><div class=\"avia-image-container-inner\"><div class=\"avia-image-overlay-wrap\"><a href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2019\/03\/Toro-Josep-3.pdf\" class='avia_image '  target=\"_blank\"  rel=\"noopener noreferrer\" aria-label='F.Orienta_Baixar_PDF'><img decoding=\"async\" fetchpriority=\"high\" class='wp-image-16287 avia-img-lazy-loading-not-16287 avia_image ' src=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/F.Orienta_Baixar_PDF-1.jpg\" alt='' title='F.Orienta_Baixar_PDF'  height=\"59\" width=\"36\"  itemprop=\"thumbnailUrl\"  \/><\/a><\/div><\/div><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-4  el_after_av_image  el_before_av_one_full  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUMEN<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Se analiza la interacci\u00f3n existente entre fisiolog\u00eda, emociones, cogniciones, comportamiento y ambiente f\u00edsicoqu\u00edmico y social. La afectaci\u00f3n de cualquiera de estos factores altera o modifica todos los dem\u00e1s. La multicausalidad de los trastornos mentales se basa en esta interacci\u00f3n. F\u00e1rmacos y psicoterapia son dos formas de incidir en ese sistema de relaciones con finalidades terap\u00e9uticas. Sus efectos, incluso los fisiol\u00f3gicos, pueden ser los mismos, complement\u00e1ndose con frecuencia. Psicoterapeutas y farmac\u00f3logos deben dominar los conocimientos de los otros. Unos y otros deben poner a prueba con id\u00e9ntico rigor la eficacia de sus intervenciones. Todo ello supone a los profesionales un esfuerzo formativo mucho m\u00e1s intenso, riguroso y actualizado que en otras \u00e9pocas. Los derechos del paciente obligan a ello y las reglas m\u00e1s simples de la \u00e9tica profesional tambi\u00e9n. PALABRAS CLAV<em>E<\/em>: psicoterapia, psicof\u00e1rmacos, formaci\u00f3n, deontolog\u00eda.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">ABSTRACT<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">The interaction between physiology, emotions, cognitions, behaviour and physical-chemical and social environment is analysed. Changes in any of these factors alter or modify all the rest. The multicausality of mental disorders is based on this interaction. Pharmacology and psychotherapy are two forms of influencing this System of relations with therapeutic purposes. Their effects, even the physiological, can be the same, and often complement themselves. Psychotherapists and psychopharmacologists should have a good knowledge of each other\u2019s disciplines. Each should test with identical rigour the efficacy of their interventions. All of this entails a much more intense, rigorous, and up-to-date formative effort for professionals than in the past. The patient\u2019s rights and the most simple rules of professional ethics make this compulsory. KEY WORDS: psychotherapy, psychopharmacology, training, deontology.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUM<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">S\u2019analitza l\u2019interacci\u00f3 entre fisiologia, emocions, cognicions, comportament i ambient f\u00edsicoqu\u00edmic i social. L\u2019afectaci\u00f3 de qualsevol d\u2019aquests factors altera o modifica tots els altres. La multicasualitat dels trastorns mentals es basa en aquesta interacci\u00f3. F\u00e0rmacs i psicoter\u00e0pia s\u00f3n dues maneres d\u2019incidir en aquest sistema de relacions amb finalitats terap\u00e8utiques. Els seus efectes, fins i tot els fisiol\u00f2gics, poden ser els mateixos, complementant-se amb freq\u00fc\u00e8ncia. Psicoterapeutes i farmac\u00f2legs han de dominar els coneixements dels altres. Uns i altres han de posar a prova amb id\u00e8ntic rigor l\u2019efic\u00e0cia de les seves intervencions. Tot aix\u00f2 suposa als professionals un esfor\u00e7 formatiu molt m\u00e9s intens, rigor\u00f3s i actualitzat que en altres \u00e8poques. Els drets del pacient hi obliguen, i les regles m\u00e9s simples de l\u2019\u00e8tica professional, tamb\u00e9. PARAULES CLAU: psicoter\u00e0pia, psicof\u00e0rmacs, formaci\u00f3, deontologia.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div>\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-6  el_after_av_one_full  avia-builder-el-last  first flex_column_div av-zero-column-padding  column-top-margin'     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">\u201cVemos esbozarse, realizarse, un acercamiento natural e inevitable, una fusi\u00f3n de lo psicol\u00f3gico con lo fisiol\u00f3gico, de lo subjetivo con lo objetivo. El problema que desde hace tantos a\u00f1os acompa\u00f1a al pensamiento humano encontrar\u00e1 una soluci\u00f3n \u2018concreta\u2019. La misi\u00f3n sublime de la ciencia en un futuro muy pr\u00f3ximo consiste en contribuir al m\u00e1ximo a esa fusi\u00f3n\u201d. <em>Iv\u00e1n P. Pavlov<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Introducci\u00f3n<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La historia contempor\u00e1nea del tratamiento de pacientes psiqui\u00e1tricos ha estado dominada y aracterizada durante demasiado tiempo, y aun lo est\u00e1, por una especie de absurda rivalidad entre psicoterapeutas y f\u00e1rmacoterapeutas en aras de conseguir el puesto principal, cuando no exclusivo, en la carrera por la eficacia terap\u00e9utica. Esto ha sucedido en la llamada psiquiatr\u00eda general, l\u00e9ase de adultos, y ha sucedido y est\u00e1 sucediendo en la psiquiatr\u00eda infantil.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Esta competici\u00f3n, frecuentemente pol\u00e9mica, agresiva y mutuamente descalificante, suele ser la consecuencia de un notable enjambre de factores: prejuicios de escuela, pensamiento dogm\u00e1tico, recel\u00f3s ante lo desconocido o no bien conocido, temor al derrumbamiento del propio sistema de creencias, defensa m\u00e1s o menos consciente de intereses personales de \u00edndole profesional o corporativa y, sobre todo, grandes dosis de desinformaci\u00f3n. En efecto, la necesaria actualizaci\u00f3n permanente de los conocimientos profesionales en la pr\u00e1ctica cotidiana no pasa, con frecuencia, de rumiar colectivamente en r\u00e9gimen de endogrupo acerca de los presupuestos de siempre.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">A estas alturas del siglo XXI esta competici\u00f3n confusa, esta confusi\u00f3n competitiva, entre psicoterapeutas y f\u00e1rmacoterapeutas, tendr\u00eda muy escasa relevancia sino fuera porque de ella no pueden derivarse excesivos beneficios para los pacientes. Pero son los pacientes, en la soluci\u00f3n o mitigaci\u00f3n de sus trastornos, lo que debiera facilitar las reflexiones y autocr\u00edticas convergentes de unos y otros. Estas l\u00edneas s\u00f3lo pretenden colaborar muy modestamente a tales reflexiones y autocr\u00edticas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">La unidad psicobiol\u00f3gica<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Sin la aceptaci\u00f3n de que el ser humano vivo constituye una unidad psicobiol\u00f3gica indivisible, nada puede avanzarse en las concepciones etiopatog\u00e9nicas ni en las intervenciones terap\u00e9uticas propias de la psiquiatr\u00eda. Las dicotom\u00edas alma\/cuerpo, psique\/soma, psicol\u00f3gico\/biol\u00f3gico carecen de todo sentido, de toda verdad, cuando hacemos referencia al comportamiento, las emociones o las cogniciones del ser humano.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">No hay psicolog\u00eda al margen de la biolog\u00eda. Nuestro organismo vivo (<em>bios) <\/em>mantiene su homeostasis y se desarrolla evolutivamente merced a la interacci\u00f3n de tres tipos b\u00e1sicos de informaci\u00f3n biol\u00f3gica:<\/span><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">La <em>bioel\u00e9ctrica<\/em>, transmitida a trav\u00e9s de las neuronas y habi\u00e9ndose traducido a ella todas las otras informaciones biol\u00f3gicas.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">La <em>molecular<\/em>, transmitida a trav\u00e9s de la sangre y determinada por los \u00e1cidos nucleicos (c\u00f3digo gen\u00e9tico), prote\u00ednas (enzimas, anticuerpos, p\u00e9ptidos y sustancias mensajeras) y hormonas, y<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">La <em>simb\u00f3lica<\/em>, dependiente de procesos no\u00e9ticos y abstractos, influida por las emociones, constitu\u00efda en cogniciones que resultan del procesamiento cerebral de los est\u00edmulos [v\u00e9ase Vald\u00e9s (2000) para una buena descripci\u00f3n].<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La teor\u00eda general de sistemas (von Bertalanffy, 1968) permite entender la estrecha relaci\u00f3n que existe entre estos tres tipos o niveles por los que discurre la informaci\u00f3n. Lo que suceda en cada uno de ellos va a influir, con toda seguridad, en el funcionamiento de los otros. Debe darse por establecido que el organismo humano no vive en el vac\u00edo: nace y se desarrolla en un medio complej\u00edsimo en el que se enfrenta a una inmensa variedad de est\u00edmulos e influencias de todo orden incluyendo, para situarlas en primer lugar, las ejercidas por otros seres humanos, especialmente los que m\u00e1s cercanamente le acompa\u00f1an. Estos, organismos de complejidad similar, van a ser los principales responsables de la actividad simb\u00f3lica del sujeto. Gracias a su interacci\u00f3n mutua se desarrollar\u00e1n los afectos, las cogniciones y las conductas que hacen del organismo humano vivo una persona. Sus desequilibrios y disfunciones dar\u00e1n lugar a trastornos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La traducci\u00f3n, en t\u00e9rminos psicol\u00f3gicos, de estas interacciones entre sistemas queda reflejada en la Figura 1. Cada relaci\u00f3n interactiva entre los factores o funciones que en ella aparecen est\u00e1 bien documentada. Tales interconexiones funcionales implican que la modificaci\u00f3n de cualquier elemento, directa o indirectamente, tambi\u00e9n modificar\u00e1 el resto. Precisamente esta multiplicidad de factores e interacciones constituye la principal base explicativa de la <em>multicausalidad <\/em>en psicopatolog\u00eda.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En consecuencia, para no alejarnos de las intervenciones terap\u00e9uticas, la administraci\u00f3n de un psicotropo (ambiente f\u00edsico-qu\u00edmico) eficaz debe producir cambios neurobioqu\u00edmicos, fisiol\u00f3gicos, susceptibles de reducir o corregir anomal\u00edas, alteraciones, s\u00edntomas, etc. en las <em>emociones<\/em>, las <em>cogniciones<\/em> y\/o la <em>conducta <\/em>del sujeto. Si la intervenci\u00f3n terap\u00e9utica es psicol\u00f3gica o psicosocial producir\u00e1 cambios cognitivos que, a su vez, han de verse reflejados en las emociones, la conducta y la <em>fisiolog\u00eda <\/em>del sujeto.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Adem\u00e1s, si mediante un f\u00e1rmaco o una psicoterapia el comportamiento del paciente mejora o se normaliza, sin ninguna duda va a experimentar que la conducta de quienes le rodean va a resultarle m\u00e1s adaptativa que en la fase anterior. En efecto, todo trastorno psicopatol\u00f3gico genera consecuencias sociales y psicosociales que tienden a mantenerlo o agravarlo. Y, cuando mejora, a potenciar los progresos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En definitiva, <em>te\u00f3ricamente, <\/em>f\u00e1rmacoterapia y psicoterapia pudieran conseguir por v\u00edas inicialmente distintas los mismos objetivos terap\u00e9uticos. \u00bfPero est\u00e1 verificada esta hip\u00f3tesis? Lo empieza a estar, por lo menos en algunos trastornos. Ve\u00e1moslo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Psicoterapia, psicof\u00e1rmacos y neurofisiolog\u00eda<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El <em>trastorno obsesivo compulsivo <\/em>(TOC) es uno de los trastornos psiqui\u00e1tricos cuya diatesis gen\u00e9tica y cuyas disfunciones neurofisiol\u00f3gicas est\u00e1n m\u00e1s claramente documentadas, tanto en adultos como en ni\u00f1os y adolescentes. Las nuevas t\u00e9cnicas de neuroimagen han permitido asociar la patolog\u00eda obsesiva a alteraciones metab\u00f3licas (hipermetabolismo) en la corteza orbitofrontal, corteza cingulada anterior y ganglios basales y del t\u00e1lamo (Saxena et al., 1998). La consideraci\u00f3n de trastorno neuropsiqui\u00e1trico est\u00e1 justificada. La causalidad psicol\u00f3gica primaria del TOC nunca ha estado verificada, aunque parece evidente que las influencias ambientales pueden influir en el contenido de ciertas obsesiones y en el mantenimiento del trastorno (Toro, 2001)<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En 1992, Baxter et al. determinaron, mediante tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones (PET), las tasas metab\u00f3licas cerebrales de un grupo de pacientes con TOC antes y despu\u00e9s de ser tratados, sea con fluoxetina, sea con terapia de conducta. Hallaron que <em>ambos <\/em>tratamientos reduc\u00edan significativamente el metabolismo del n\u00facleo caudado derecho. Estos cambios eran significativamente mayores en los pacientes que respond\u00edan a esos tratamientos que en quienes no lo hac\u00edan, y \u00e9stos no se diferenciaban de los controles sanos. Schwartz et al. (1996), en un estudio semejante, confirm\u00f3 la normalizaci\u00f3n del metabolismo del n\u00facleo caudado, el t\u00e1lamo y la corteza cerebral tras un tratamiento eficaz <em>no s\u00f3lo con<\/em> <em>antidepresivos, sino tambi\u00e9n con terapia cognitiva conductual.<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Siguiendo esta l\u00ednea de profundizaci\u00f3n en los efectos terap\u00e9uticos, en 2001 se publica una importante investigaci\u00f3n realizada por Brody et al. con 24 depresivos (<em>depresi\u00f3n mayor<\/em>) y 16 controles normales. Mediante PET valoraron el estado metab\u00f3lico cerebral regional de los pacientes antes y despu\u00e9s de ser tratados con paroxetina o con terapia interpersonal. Antes del tratamiento, los depresivos, comparados con los controles, presentaban hipermetabolismo prefrontal e hipometabolismo temporal. Con ambos procedimientos terap\u00e9uticos se produjeron mejoras significativas, aunque las conseguidas mediante el f\u00e1rmaco fueron superiores. Pero <em>tanto con paroxetina como con psicoterapia interpersonal, el metabolismo<\/em> <em>de las \u00e1reas cerebrales afectadas evolucion\u00f3 hacia la normalizaci\u00f3n.<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Obs\u00e9rvese lo que ocurre con el <em>ejercicio f\u00edsico <\/em>en el tratamiento de la depresi\u00f3n. Una revisi\u00f3n de 12 estudios dedicados a verificar su posible eficacia terap\u00e9utica en su d\u00eda dej\u00f3 bien sentado, que la actividad f\u00edsica mejora tanto los cuadros depresivos como los dist\u00edmicos o las puntuaciones en cuestionarios para evaluar la sintomatolog\u00eda depresiva (Martinsen, 1994). Es m\u00e1s, la revisi\u00f3n conclu\u00eda se\u00f1alando que los resultados terap\u00e9uticos alcanzados son similares a los conseguidos mediante otros procedimientos terap\u00e9uticos, incluyendo distintas modalidades psicoterap\u00e9uticas o una medicaci\u00f3n antidepresiva.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Estos hallazgos ponen de manifiesto el car\u00e1cter de encrucijada de nuestro cerebro. En el interact\u00faan e interseccionan todos los agentes relevantes para nuestro equilibrio o desequilibrio mental. Igualmente ponen de manifiesto la muy escasa, cuando no nula importancia que nuestras frecuentemente sesgadas concepciones etiol\u00f3gicas \u2013habitualmente unidimensionales\u2013 tienen, o debieran tener, al determinar la elecci\u00f3n de una intervenci\u00f3n terap\u00e9utica, por lo menos en la mayor\u00eda de los trastornos psiqui\u00e1tricos. Son muchos y muy distintos los medios por los que se pueden alcanzar resultados terap\u00e9uticos en una gran variedad de trastornos. Si no fuera as\u00ed no existir\u00eda fen\u00f3menos como el <em>efecto placebo<\/em>, tan importante, tan potencialmente eficaz, que ha quedado irreversiblemente incorporado a cualquier estudio de la eficacia de todo procedimiento terap\u00e9utico.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">\u00bfQu\u00e9 es lo que realmente modifica un placebo cuando consigue mejoras cl\u00ednicas? Mayberg et al. (2002) han llevado a cabo un notable intento de responder a esta pregunta. Quince pacientes depresivos hospitalizados fueron sometidos a un estudio doble ciego de fluoxetina o placebo durante 6 semanas. Valoraron mediante PET los posibles cambios en el metabolismo cerebral de la glucosa. Tras las 6 semanas, hab\u00edan mejorado significativamente 8 pacientes: 4 tratados con fluoxetina y 4 con placebo. Quienes respondieron al placebo experimentaron incrementos metab\u00f3licos en el cortex prefrontal, cingulado anterior, premotor, parietal, insula posterior y cingulado posterior, y reduccions metab\u00f3licas en el parahipocampo y el t\u00e1lamo. Estas modificaciones zonales son <em>las mismas que<\/em> <em>experimentaron los pacientes que mejoraron con fluoxetina<\/em>, y no se produjeron en quienes no mejoraron con cualquiera de los dos procedimientos. Sin embargo, los que mejoraron con fluoxetina experimentaron algunos cambios exclusivos, concretamente, en el tronco cerebral, hipocampo y t\u00e1lamo. Los autores se\u00f1alan que los cambios comunes ser\u00edan la condici\u00f3n necesaria para la mejora del trastorno depresivo, y sugieren que los espec\u00edficos del f\u00e1rmaco pudieran influir en el mantenimiento a largo plazo de los resultados y en la prevenci\u00f3n de reca\u00eddas. En cualquier caso, el placebo puede resolver bastantes casos de algunas patolog\u00edas como muy bien ponen de manifiesto los estudios controlados sobre la eficacia de tric\u00edclicos e ISRS en la depresi\u00f3n de ni\u00f1os y adolescentes, observ\u00e1ndose en ellos que la respuesta terap\u00e9utica al placebo se produce sistem\u00e1ticamente en alrededor del 30-40% de los casos (Toro, 1998).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Causalidad y elecci\u00f3n terap\u00e9utica<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Con frecuencia, la tantas veces pregonada multicausalidad de los trastornos suele quedarse en eso, en preg\u00f3n. En la <em>pr\u00e1ctica <\/em>todav\u00eda son muchos los profesionales que, aun aceptando la teor\u00eda multicausal, a la que han ido llegando lenta y progresivamente, siguen actuando terap\u00e9uticamente seg\u00fan sus simplismos originarios, es decir, sin tener en cuenta que el trastorno (y la persona) que tienen ante s\u00ed es la consecuencia de m\u00faltiples factores actuando ya interactivamente desde bastante antes de su nacimiento hasta el d\u00eda de hoy. La forma simplista de entender la etiopatogenia de un trastorno no tendr\u00eda mayor importancia si no determinara en muchos casos la elecci\u00f3n del procedimiento terap\u00e9utico de intervenci\u00f3n. Si <em>la <\/em>causa del trastorno es la relaci\u00f3n de objeto, a ella dedicar\u00e1 sus energies quien as\u00ed lo crea, por tener una formaci\u00f3n psicodin\u00e1mica; y si la tiene conductual, creer\u00e1 que se trata de una mala historia de aprendizaje de h\u00e1bitos, por lo que decidir\u00e1 una restructuraci\u00f3n conductual; y proceder\u00e1 a una terapia de familia el \u201csist\u00e9mico\u201d, que tiende a opinar que la causa del trastorno es la disfunci\u00f3n familiar; y si lo suyo es la neurobioqu\u00edmica de la serotonina, la disfunci\u00f3n del sistema serotonin\u00e9rgico explicar\u00e1 todo y, en consecuencia, prescribir\u00e1 un ISRS. Y todos ellos pueden seguir diciendo que el trastorno en cuesti\u00f3n es multicausado.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Estas actitudes y pr\u00e1cticas tan frecuentes entra\u00f1an dos tipos de errores. El denunciado supone olvidar la multicausalidad y tomar decisiones en funci\u00f3n de lo que yo creo que es la <em>causa principal<\/em>, cuando no la \u00fanica, del trastorno. Implica la inmodesta imprudencia de actuar suponiendo que <em>mi factor causal <\/em>es de potencia superior a todos los otros que intervienen en la g\u00e9nesis del trastorno. Supone olvidar la radical importancia, actualmente bien documentada, de los factores gen\u00e9ticos de vulnerabilidad, espec\u00edficos para casi todas las patolog\u00edas, algunos asociados al sexo, otros al desarrollo puberal, otros a determinadas dimensiones o rasgos temepramentales, a su vez de riesgo, etc. O los factores de predisposici\u00f3n inherentes a las caracter\u00edsticas de la personalidad que marcan las principales diferencias psicol\u00f3gicas entre individuos; o el demostrado reparto de papeles en los que intervienen, gen\u00e9tica, experiencias compartidas y experiencias no compartidas; o las muy distintas formas de influir la familia: transmisi\u00f3n gen\u00e9tica del trastorno, madres fumadoras o consumidoras de alcohol durante el embarazo, diversos tipos de adversidad psicosocial familiar, negligencias y maltratos, modelos de conductas y actitudes de riesgo, transmisi\u00f3n de los riesgos de clase social y etnia, impregnaci\u00f3n de valores socioculturales, etc. O los riesgos de formar parte de un grupo de coet\u00e1neos, especialmente en la adolescencia, altamente influyente para la adquisici\u00f3n de actitudes y conductas de riesgo; o la posible influencia de actividades de muy alto riesgo para ciertos trastornos, por ejemplo, algunos deportes de competici\u00f3n, la danza, etc. O la determinante influencia de los medios de comunicaci\u00f3n social, de los cambios sociales, en el relevo de agentes sociales influyentes sobre los menores, de los niveles socioecon\u00f3micos bajos, etc. O el papel que en los trastornos psiqui\u00e1tricos desempe\u00f1a el haber padecido o estar padeciendo otro trastorno previo; o los m\u00faltiples factores de mantenimiento y agravaci\u00f3n de cualquier patolog\u00eda psiqui\u00e1trica capaces de conseguir que muchas de ellas dependan, en el momento presente, mucho m\u00e1s de tales factores que de sus causas primeras; o la influencia de ciertas enfermedades infecciosas en la precipitaci\u00f3n de algunos trastornos, por ejemplo, los PANDAS.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Con lo dicho hasta aqu\u00ed no se est\u00e1 insinuando que todo profesional de orientaci\u00f3n psicodin\u00e1mica, conductual, sist\u00e9mica, farmacol\u00f3gica o del tipo que fuere no tenga presente todos o muchos de estos posibles factores que intervienen en la causalidad de un trastorno. Lo que se pretende subrayar es que, aun conoci\u00e9ndolos o sospech\u00e1ndolos, su formaci\u00f3n o sus prejuicios pueden \u2013\u00bfsuelen?\u2013 llevarle a utilitzar un determinado procedimiento terap\u00e9utico que, en el mejor de los casos, no abordar\u00eda sino <em>uno <\/em>de los diferentes factores de riesgo, ahora ya constituido en causal.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Pero esta forma de pensar y de actuar terap\u00e9uticamente implica otro error conceptual: creer que aun cuando uno de los factores causales sea preeminente, determinante del trastorno en mayor proporci\u00f3n que otros factores, el tratamiento forzosamente debe destinarse a eliminarlo o corregirlo si pretende ser eficaz. En otras palabras, aun cuando fuera cierto que la mayor explicaci\u00f3n de un trastorno fueran las primeras relaciones con la madre, el tratamiento <em>actual <\/em>del trastorno no tiene por qu\u00e9 centrarse espec\u00edficamente en tales relaciones y en sus consecuencias inmediatas para ser eficaz; es m\u00e1s, puede no serlo en absoluto.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Dicho de otro modo, los tratamientos que han demostrado ser eficaces en la mayor parte de los trastornos (no todos) suelen tener muy escasa relaci\u00f3n con las causas primeras de los mismos. Eso es lo que se constataba, por ejemplo, al verificar la eficacia de la actividad f\u00edsica en la depresi\u00f3n o de una intervenci\u00f3n cognitiva conductual en el TOC, que es un trastorno de causalidad predominantemente gen\u00e9tica. (Por supuesto, por ahora nadie puede pensar seriamente en un tratamiento \u201ccausal\u201d del TOC puesto que estamos muy lejos de poder modificar la carga gen\u00e9tica a \u00e9l asociada).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Entre la eficacia y la \u00e9tica<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Todos estos hechos sugieren una serie de reflexiones que, siendo como son de \u00edndole profesional, t\u00e9cnica, tienen una indudable importancia desde una perspectiva \u00e9tica. Afectan de lleno a la deontologia profesional. Las desgranaremos en unos cuantos apartados.<\/span><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em>Necesidad de informaci\u00f3n\/formaci\u00f3n<\/em>. Responsabilizarse de la salud (mental) de ni\u00f1os y adolescentes implica fundamental y primariamente que el profesional, psiquiatra o psic\u00f3logo cl\u00ednico, tenga permanentemente el convencimiento subjetivo de que sus conocimientos profesionales est\u00e1n actualizados. Ha de conocer en todo momento qu\u00e9 tratamientos son los m\u00e1s eficaces para cada trastorno que trate o intente tratar. No puede conformarse con lo que aprendi\u00f3 en su d\u00eda. Debe estar abierto a los datos que la investigaci\u00f3n suministra cada vez con m\u00e1s profusi\u00f3n. No estar preocupado por ello, no hacerlo, o es pereza profesional, pura negligencia, o es no poder alejarse de un pensamiento dogm\u00e1tico, lo \u00faltimo que debe suceder a un cient\u00edfico. Es preciso dudar de las propias convicciones. O por lo menos estar dispuesto a dudar, si las evidencias apuntan en otra direcci\u00f3n. Claro est\u00e1 que esta actitud supone tener formaci\u00f3n suficiente para saber criticar los dise\u00f1os de las experiencias que suministran los datos y la correcci\u00f3n del procedimiento utilizado en la formulaci\u00f3n de conclusiones.<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"2\">\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em>Derechos de los pacientes<\/em>. Los pacientes tienen derecho a ser informados acerca de <em>todos <\/em>los procedimientos terap\u00e9uticos disponibles. Tienen derecho a saber cu\u00e1l es el nivel de eficacia de cada uno, sus efectos indeseables, los procedimientos que domina el terapeuta, etc. Es decir, todo terapeuta tiene la obligaci\u00f3n profesional y moral de conocer toda esta informaci\u00f3n, no s\u00f3lo para su buena praxis t\u00e9cnica, sino para satisfacer un derecho de sus pacientes (y de sus familias en el caso de menores), tal como consta en todos los c\u00f3digos deontol\u00f3gicos de las profesiones sanitarias.<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En la pr\u00e1ctica psiqui\u00e1trica esto supone que los psic\u00f3logos y psicoterapeutas deben tener un buen conocimiento de la psicofarmacolog\u00eda, de su eficacia y de sus consecuencias de todo orden; que los \u201cpsicofarmac\u00f3logos\u201d deben conocer los procedimientos psicoter\u00e1picos disponibles, su eficacia y sus consecuencias de todo orden; que, pongamos por caso, los terapeutas de familia deben conocer la eficacia y los efectos de los tratamientos farmacol\u00f3gicos y psicol\u00f3gicos. Unos y otros deben exponer la panoplia terap\u00e9utica disponible a sus pacientes permitiendo que ellos elijan. Y si lo elegido ha demostrado suficientemente su eficacia y el terapeuta en cuesti\u00f3n carece de competencia profesional para desarrollarlo, no hay m\u00e1s remedio que indicar al paciente qu\u00e9 debe hacer para conseguir el tratamiento deseado.<\/span><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"3\">\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em>Eficacia y efectos secundarios. <\/em>No todos los trastornos cuentan con intervenciones terap\u00e9uticas que hayan demostrado su eficacia m\u00e1s all\u00e1 de la modificaci\u00f3n de algunos s\u00edntomas, y ni siquiera en todos los casos. Esto es lo que sucede, por ejemplo, en el autismo. Por otro lado, ning\u00fan trastorno tiene <em>un <\/em>tratamiento de eficacia universal, ni mucho menos. La decisi\u00f3n terap\u00e9utica \u2013la del cl\u00ednico, y la del paciente si se lo permiten- se basa siempre en un c\u00e1lculo de probabilidades. Mas para calcular bien hay que estar bien informado.<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Pero como se ha indicado, la informaci\u00f3n tambi\u00e9n ha de incluir los efectos secundarios. En este terreno, aun m\u00e1s que en el de la eficacia, nos encontramos con un problema cuya soluci\u00f3n todav\u00eda se ve muy lejana. En efecto, la eficacia de un psicof\u00e1rmaco se eval\u00faa a trav\u00e9s de ensayos cl\u00ednicos, cada vez m\u00e1s rigurosamente dise\u00f1ados, con controles cada vez m\u00e1s exigentes, que deben contar con la aprobaci\u00f3n de comit\u00e9s \u00e9ticos <em>ad hoc <\/em>y cuyos resultados, para ser cre\u00edbles, han de cumplir una s\u00e8rie de requisitos muy importantes. Todo ello es as\u00ed en general, pero todav\u00eda m\u00e1s cuando se estudian aplicaciones a ni\u00f1os y adolescentes. Es cierto que, pese a todo ello, sigue habiendo problemas en la interpretaci\u00f3n de algunos estudios, hay resultados que no se publican por ser contrarios a los intereses comerciales del laboratorio implicado, etc. Lo mismo cabe decir de los efectos secundarios.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">\u00bfPero qu\u00e9 sucede con las psicoterapias? Que los estudios controlados acerca de su eficacia y consecuencias son escas\u00edsimos, que la mayor parte de las psicoterapias se realizan sin verificaci\u00f3n de resultados, que es muy dif\u00edcil explicar las ventajas de su aplicaci\u00f3n a los pacientes, porque se carece de datos objetivos, etc.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En este contexto conviene recordar un tema olvidado que debiera preocupar a todos los cl\u00ednicos. Se trata de la casi total ausencia de estudios sobre los <em>efectos secundarios indeseables de las psicoterapias.<\/em> Lo parad\u00f3jico es que los psicoterapeutas, utilizan fundamentalmente <em>la palabra <\/em>para intentar corregir las anomal\u00edas patol\u00f3gicas del paciente porque creen en su eficacia, claro est\u00e1. Es decir, est\u00e1n convencidos de que su intervenci\u00f3n modificar\u00e1 emociones, pensamientos y comportamientos desadaptados y desadaptativos del paciente; por tanto, que, cuando intervienen, manipulan y afectan funciones centrales, nucleares, de la persona que tienen a su cuidado. Ahora sabemos que, adem\u00e1s, van a modificar parte de su funcionamiento fisiol\u00f3gico. \u00bfY no van a tener efectos secundarios? \u00bfEs que acaso los que llevamos unos cuantos a\u00f1os en estos menesteres no hemos comprobado importantes o incluso grav\u00edsimos efectos secundarios de ciertas intervencions psicoter\u00e1picas? \u00bfPor qu\u00e9 se exige que en el folleto que acompa\u00f1a a un f\u00e1rmaco deban enumerarse las mil y una consecuencias negativas que el f\u00e1rmaco puede inducir (lo que est\u00e1 muy bien) y no se exige algo parecido a una intervenci\u00f3n psicol\u00f3gica? \u00bfEs que acaso \u00e9sta no act\u00faa? \u00bfEs que no sirve? Obs\u00e9rvese que aun cuando las psicoterapias s\u00f3lo ejercieran eficacia terap\u00e9utica mediante un efecto placebo, hay que recordar que tambi\u00e9n existe el <em>efecto nocebo. <\/em>Se intervenga como se intervenga puede haber <em>iatrogenia<\/em>.<\/span><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"4\">\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em>Tratamientos mixtos y trabajo en equipo<\/em>. En la actualidad la mayor parte de las patologies psiqui\u00e1tricas exigen tratamientos mixtos. Esto significa que, ante la ausencia de procedimientos de eficacia universal, el paciente tiene derecho a recibir aquellos que m\u00e1s la han demostrado, sabiendo que en general no son excluyentes. A estas alturas es muy dif\u00edcil encontrar un trastorno que no cuente con experiencias controladas acerca de las ventajas de los tratamientos mixtos. Pero el tratamiento psicoterap\u00e9utico y farmacol\u00f3gico de un trastorno concreto o lo realiza correctamente una misma persona o lo realiza un equipo, aunque sea un equipo de dos. En este caso, psicoterapeuta y farmacoterapeuta tienen la obligaci\u00f3n de conocer perfectamente por igual el caso, deben dominar las interacciones entre sus respectivas intervenciones, lo que fuerza, como antes se ha indicado, a que el psicoterapeuta entienda y conozca razones y consecuencias de la medicaci\u00f3n y el farmac\u00f3logo entienda y conozca las razones y los efectos de la psicoterapia. No es un paciente sometido a dos procedimientos, sino un paciente incluido en un programa mixto, cuya complejidad puede incrementarse si, adem\u00e1s, parte de su tratamiento se realiza en grupo, a trav\u00e9s de la familia, con participaci\u00f3n escolar, etc.<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">No todos los trastornos exigen la misma dosificaci\u00f3n de uno u otro tratamiento; por lo menos eso es lo que indican los datos disponibles. As\u00ed, esquizofrenia y man\u00eda deben ser tratados farmacol\u00f3gicamente como intervenci\u00f3n central; la intervenci\u00f3n psicol\u00f3gica es complementaria y muy especialmente dirigida a la prevenci\u00f3n de reca\u00eddas. Por otro lado, la mayor parte de trastornos de ansiedad de ni\u00f1os y adolescentes deben ser tratados primariamente mediante psicoterapia y solo complementariamente con f\u00e1rmacos. En otros casos, por ejemplo, el trastorno por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n, el tratamiento requiere que sea mixto desde un principio con \u201cdosificaciones\u201d semejantes, pero sabiendo que el abordaje nuclear de la patolog\u00eda corre a cargo del f\u00e1rmaco y que la intervenci\u00f3n psicol\u00f3gica debe abordar <em>todo lo dem\u00e1s<\/em>, que es mucho. El TOC presenta un modelo distinto porque, excepto en los casos muy graves, puede optarse inicialmente por un f\u00e1rmaco o por un procedimiento cognitivo conductual, ya que la eficacia demostrada es similar.<\/span><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"5\">\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em>La necesaria humildad<\/em>. Para dudar de las propias creencias, \u00e9stas no pueden ser convicciones. El cient\u00edfico \u2013\u00bfel hombre?\u2013, el cl\u00ednico act\u00faa m\u00e1s a partir de hip\u00f3tesis que de convicciones. La convicci\u00f3n, el convencimiento, tiene mucho de irreversibilidad. La hip\u00f3tesis es modificable en funci\u00f3n de las pruebas que suministre el contacto con la realidad. Estar dispuesto a cambiar de creencias, de hip\u00f3tesis, si se demuestran err\u00f3neas o incompletas o parciales, es ser cient\u00edficamente humilde, es decir, cient\u00edfico.<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">A menudo, la cr\u00edtica del otro, del farmac\u00f3logo, del terapeuta, del que no comparte mi orientaci\u00f3n, no s\u00f3lo es una manifestaci\u00f3n de convicciones m\u00e1s o menos p\u00e9treas, sino un mecanismo de defensa ante lo que se desconoce, ante el temor de que desmonten mis esquemas que tanta seguridad me producen cuando los obedezco y sigo sin cr\u00edtica alguna. Es decir, sin autocr\u00edtica. La ciencia est\u00e1 re\u00f1ida con la fe (ciega). La formaci\u00f3n profesional cient\u00edfica no puede asimilarse a una formaci\u00f3n religiosa. En la ci\u00e8ncia no hay libros sagrados, no hay creencias dogm\u00e1ticas; hay m\u00e9todo. Y como, en \u00faltima instancia, todav\u00eda sabemos muy poco de todo, no tenemos m\u00e1s remedio que ser humildes. Am\u00e9n<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Bibliograf\u00eda<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">BAXTER L R, SCHWARTZ J M, BERGMAN K S ET AL. (1992). Caudate glucose metabolic rate changes with both drug and behaviour therapy for obsessive-compulsive disorder. <em>Archives of General<\/em> <em>Psychiatry<\/em>, 49, 681-689.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">BRODY A L, SAXENA S, STOESSEL P ET AL. (2001). Regional brain metabolic changes in patients with major depression treated with either paroxetine or interpersonal therapy. <em>Archives of General<\/em> <em>Psychiatry<\/em>, 58, 631-640.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">MARTINSEN E W (1994). Physical activity and depression: clinical experience. <em>Acta Psychiatrica<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Scandinavica<\/em>, supl.377, 23-27.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">MAYBERG H S, SILVA J A, BRANNAN S K ET AL. (2002). The functional neuroanatomy of the placebo effect. <em>American Journal of Psychiatry<\/em>, 159, 728-737.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">SAXENA S, BRODY A L, SCHWARTZ J M, BAXTER L R (1998). Neuroimaging and frontal-subcortical circuitry in obsessive-compulsive disorder. <em>British Journal of Psychiatry<\/em>, 173, supl. 35, 24-37.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">SCHWARTZ J M, STOESSEL P W, BAXTER L R ET AL. (1996). Systematic changes in cerebral glucose metabolic rate after succesful behavior modification treatment of obsessive-compulsive disorder. <em>Archives of General Psychiatry<\/em>, 53, 109-113.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">TORO J (1998). Antidepresivos. En Toro J, Castro J, Garc\u00eda M, L\u00e1zaro L (eds.): <em>Psicofarmacolog\u00eda<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>cl\u00ednica de la infancia y la adolescencia<\/em>. Barcelona: Masson.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">TORO J (2001). <em>Trastorno obsesivo compulsivo en ni\u00f1os y adolescentes. Psicopatolog\u00eda y tratamiento<\/em>. Barcelona, Meeting and Congress.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">VALD\u00c9S M (2000). <em>Psicobiolog\u00eda de los s\u00edntomas som\u00e1ticos<\/em>, Barcelona, Masson.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">VON BERTALANFFANY L (1968). <em>Teor\u00eda general de sistemas<\/em>, M\u00e9xico, Fondo de Cultura Econ\u00f3mica.<\/span><\/p>\n<ul style=\"list-style-type: square;\">\n<li style=\"text-align: justify;\"><em><span style=\"color: #808080;\">Encontrar\u00e1n las tablas correspondientes de este art\u00edculo en el PDF adjunto.<\/span><\/em><\/li>\n<\/ul>\n<\/div><\/section><\/div><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Josep Toro<\/p>\n","protected":false},"author":8,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[840],"tags":[],"class_list":["post-23943","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-revista-3-es"],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v28.0 - 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