{"id":23937,"date":"2019-04-24T12:55:42","date_gmt":"2019-04-24T10:55:42","guid":{"rendered":"http:\/\/www.fundacioorienta.com\/la-relacion-medico-paciente\/"},"modified":"2019-04-24T12:56:12","modified_gmt":"2019-04-24T10:56:12","slug":"la-relacion-medico-paciente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/es\/la-relacion-medico-paciente\/","title":{"rendered":"La relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente"},"content":{"rendered":"\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-0  el_before_av_textblock  avia-builder-el-first  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b\">\n#top .hr.hr-invisible.av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b{\nheight:70px;\n}\n<\/style>\n<div  class='hr av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b hr-invisible  avia-builder-el-1  avia-builder-el-no-sibling '><span class='hr-inner '><span class=\"hr-inner-style\"><\/span><\/span><\/div><\/div>\n<section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><h3><span style=\"color: #808080;\">La relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente<\/span><\/h3>\n<p><em><span style=\"color: #808080;\">Llu\u00eds Barraquer Bordas\u00a0 y Alfons Icart<\/span><\/em><\/p>\n<p><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em><\/span><\/p>\n<\/div><\/section>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_image-8fe1772e9d11ca75fba5c507dcb62a31\">\n.avia-image-container.av-av_image-8fe1772e9d11ca75fba5c507dcb62a31 img.avia_image{\nbox-shadow:none;\n}\n.avia-image-container.av-av_image-8fe1772e9d11ca75fba5c507dcb62a31 .av-image-caption-overlay-center{\ncolor:#ffffff;\n}\n<\/style>\n<div  class='avia-image-container av-av_image-8fe1772e9d11ca75fba5c507dcb62a31 av-styling- av-img-linked avia-align-left  avia-builder-el-3  el_after_av_textblock  el_before_av_one_full '   itemprop=\"image\" itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/ImageObject\" ><div class=\"avia-image-container-inner\"><div class=\"avia-image-overlay-wrap\"><a href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2019\/03\/Barraquer-Lluis-3.pdf\" class='avia_image '  target=\"_blank\"  rel=\"noopener noreferrer\" aria-label='F.Orienta_Baixar_PDF'><img decoding=\"async\" fetchpriority=\"high\" class='wp-image-16287 avia-img-lazy-loading-not-16287 avia_image ' src=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/F.Orienta_Baixar_PDF-1.jpg\" alt='' title='F.Orienta_Baixar_PDF'  height=\"59\" width=\"36\"  itemprop=\"thumbnailUrl\"  \/><\/a><\/div><\/div><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-4  el_after_av_image  el_before_av_one_full  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUMEN \u00a0<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Con este trabajo procuramos perfilar, en primer lugar, las caracter\u00edsticas generales de la relaci\u00f3n m\u00e9dicoenfermo, que han de conducir a un primer substrato de la relaci\u00f3n terap\u00e9utica. En la segunda parte nos centramos en la relaci\u00f3n del m\u00e9dico con los ni\u00f1os y los adolescentes, ilustrada con algunos ejemplos cl\u00ednicos. PALABRAS CLAVE: amistad m\u00e9dica, relaci\u00f3n cuasi-di\u00e1dica, defecto fundamental, apego, transculturalidad, duelo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">ABSTRACT \u00a0<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">In this article we firstly intend to outline the general characteristics of the doctor-patient relationship that lead to the primary basis of the therapeutic relationship. We then deal with the relationship of the doctor with children and adolescents, illustrated with some clinical examples. KEY WORDS: medical friendship, tactical kindness, mutual seduction, quasi-dyadic relationship, fundamental fault, attachment, cross-cultural, bereavement.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUM\u00a0 \u00a0<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Amb aquest treball procurem perfilar en primer lloc les caracter\u00edstiques generals de la relaci\u00f3 metge\u2013malalt, que han de conduir a un primer substrat de la relaci\u00f3 terap\u00e8utica. En una segona part ens centrem en la relaci\u00f3 del metge amb el infants i els adolescents, il\u00b7lustrada amb alguns exemples cl\u00ednics. PARAULES CLAU: amistat m\u00e8dica, relaci\u00f3 quasi\u2013di\u00e0dica, defecte fonamental, apego, transculturalitat, dol.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div>\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-6  el_after_av_one_full  avia-builder-el-last  first flex_column_div av-zero-column-padding  column-top-margin'     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Introducci\u00f3n \u00a0<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">A trav\u00e9s de este trabajo queremos reflexionar sobre la relaci\u00f3n m\u00e9dico- paciente, teniendo en cuenta las aportaciones que diversos autores han realizado a lo largo de los \u00faltimos cincuenta a\u00f1os. Uno de los autores que ha hecho grandes aportaciones sobre este tema ha sido, La\u00edn Entralgo (1964,1983); aportaciones que, en estos momentos que desde las administraciones p\u00fablicas se insiste y se dan pautas para mejorar las prestaciones sanitarias \u2013al \u201crecupar\u201d a atenci\u00f3n en la persona que consulta m\u00e1s que en la enfermedad\u2013, son perfectamente validas. Cuestiones como: el encuentro personal entre el m\u00e9dico y el enfermo y la relaci\u00f3n diagn\u00f3stico-terap\u00e9utica a \u00e9l consecutiva, son imprescindibles para una pr\u00e1ctica humana del \u201carte de curar\u201d. Otro autor a destacar es Balint (1957, 1961, 1971), \u2013sobre todo, en su esfuerzo por humanizar la relaci\u00f3n y darle un contexto m\u00e1s comunicativo, psicosocial, incluyendo los factores psicol\u00f3gicos y sociofamiliares\u2013. Tambi\u00e9n se hace alusi\u00f3n, posteriormente, a las aportaciones de Freud (1968) sobre el concepto de transferencia y contratransferencia, a fin de poder entender y evitar que la amistad m\u00e9dico-paciente, se trueque en una mera \u201camabilidad t\u00e1ctica\u201d o en una lamentable seducci\u00f3n mutua (Balint, 1971). Finalmente, estos conceptos te\u00f3ricos, ilustrados con algunas vi\u00f1etas cl\u00ednicas, son considerados en el contexto de la relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente (ni\u00f1o o adolescente). Teniendo en cuenta que en la consulta pedi\u00e1trica quien consulta es, normalmente, la madre, y que en muchos casos es ella quien nos permitir\u00e1 entrar en contacto con su hijo o hija, nos ha parecido oportuno ampliar estas reflexiones al conjunto de la familia, especialmente del padre (y de la madre). Y no pod\u00eda faltar, en estos momentos de grandes movimientos migratorios con fuerte impacto socio-cultural, una referencia a la transculturalidad. La relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente: aspectos generales Al inicio de una obra suya, cl\u00e1sica m\u00e1s all\u00e1 de Espa\u00f1a, P. La\u00edn Entralgo (1964) afirmaba: \u201cNada hay m\u00e1s fundamental y elemental en el quehacer del m\u00e9dico que su relaci\u00f3n inmediata con el enfermo, nada en ese quehacer parece ser m\u00e1s permanente\u201d. Y prosegu\u00eda poco despu\u00e9s: \u201cEl encuentro personal entre el m\u00e9dico y el enfermo y la relaci\u00f3n diagn\u00f3stico-terap\u00e9utica a \u00e9l consecutiva son rigurosamente imprescindibles para una pr\u00e1ctica <em>humana <\/em>del arte de curar\u201d. Este encuentro se concibe, pues, como directo y personal, comprometiendo libremente la relaci\u00f3n de los dos, medico y paciente, porque as\u00ed lo decide y acepta cada uno de ellos. Estas reflexiones que fueron presentades por La\u00edn en 1964, \u00bfcontin\u00faan manteniendo toda su validez cuarenta a\u00f1os despu\u00e9s? Esencialmente s\u00ed, sin mediar duda alguna, pero la extensi\u00f3n \u2013\u00e9ticamente just\u00edsima\u2013 del sistema de seguridad social, inherente al calificado \u201cEstado del Bienestar\u201d, puede gravar los comentarios anteriores, ya que se ha convertido en un hecho habitual que el enfermo no escoja a \u201csu\u201d m\u00e9dico, ni que \u00e9ste pueda escogerle a \u00e9l. Mucho y muy bueno puede modificar esta situaci\u00f3n la legislaci\u00f3n, si se establece, seg\u00fan se sugiere, la libre elecci\u00f3n del m\u00e9dico, al nivel de la asistencia primaria. Otra limitaci\u00f3n m\u00e1s encuentran las apreciaciones b\u00e1sicas de La\u00edn: que hay licenciados y doctores en medicina que no fijan como objetivo de su ejercicio la atenci\u00f3n enfermo, sino que desean dedicarse exclusivamente a cultivar una t\u00e9cnica o una t\u00e9cnicas, de suyo muy valiosas, pero alejadas de aquella posici\u00f3n. No es una censura \u2013siempre que sepan tratar a la persona con humana diligencia m\u00e1s all\u00e1 de la t\u00e9cnica aplicada\u2013. Eso s\u00ed, es una profunda diferencia.\u00a0 Volviendo a la relaci\u00f3n \u2013humana y diligente\u2013 m\u00e9dico-enfermo y pasando de un plano te\u00f3rico a otro directamente pr\u00e1ctico, hay que hacer hincapi\u00e9 en que tal relaci\u00f3n comporta <em>per se <\/em>un correlato terap\u00e9utico muy inicial, pero incuestionable. En efecto, como se\u00f1al\u00f3 agudamente Balint (1961), \u201cel m\u00e9dico es el primero de los medicamentos que \u00e9l mismo prescribe\u201d, ni que sea, como suele ocurrir, sin darse cuenta de ello. Desde el momento de saludarlo y darle la mano, hasta la forma de la despedida, \u201ctodo cuenta\u201d en la relaci\u00f3n m\u00e9dico-enfermo.\u00a0 Es por ah\u00ed donde va a iniciarse la <em>amistad m\u00e9dica <\/em>entre el galeno y su enfermo. Aunque, lamentablemente, tambi\u00e9n puede obstruirse o ulteriormente quebrarse. Tal amistad concierne a tal persona: a tal paciente y a tal m\u00e9dico. Y aunque la amistad en general \u2013advierte La\u00edn- incluye tres notas principales: beneficencia, confidencia y gusto por la convivencia, el modo espec\u00edfico de la amistad m\u00e9dica \u2013precisa el mismo autor\u2013 es la <em>confianza <\/em>que, verbalmente realizada, toma una forma de <em>singular confidencia <\/em>(que no excluye, frecuentemente, un cierto <em>quantum <\/em>de ingrediente \u201cm\u00e1gico\u201d). El propio La\u00edn sit\u00faa la relaci\u00f3n m\u00e9dico-enfermo en lo que \u00e9l calific\u00f3 de relaci\u00f3n cuasidi\u00e1dica.\u00a0 La d\u00edada es la relaci\u00f3n inundada por el amor de la madre por el beb\u00e9, aunque sea con los m\u00faltiples matices que el psicoan\u00e1lisis ha ido sabiendo descubrir. El d\u00fao, en cambio, es la relaci\u00f3n que dos personas establecen en su b\u00fasqueda de un bien exterior, ajeno a la entra\u00f1a de su persona; por ejemplo: un negocio (advirtamos, de paso, que estamos inmersos en d\u00faos, a menudo perversos, en el mundo actual). La relaci\u00f3n <em>cuasi-di\u00e1dica <\/em>viene a ser intermedia entre las otras dos, ya que se busca un bien muy singular, complejo y personal, como es la salud. La relaci\u00f3n interpersonal en que ello discurre es a la vez dial\u00f3gica, verbal y paraverbal (m\u00edmica, gestual, etc.), e interior (emotivovisceral en primer t\u00e9rmino).\u00a0 Como quiera que toda enfermedad es a la vez fisiol\u00f3gica y mental (emocional en primer t\u00e9rmino), aunque se d\u00e9 en proporciones muy variables, pudiendo s\u00f3lo excluirse, al menos en sus primeros momentos, por ejemplo, un estado de coma por traumatismo cr\u00e1neo-encef\u00e1lico, la amistad m\u00e9dica, en cuanto concierne al m\u00e9dico, debe sentirla tambi\u00e9n, incluso, ante tal paciente comatoso. La simple <em>camarader\u00eda <\/em>\u2013arguye La\u00edn\u2013, se da cuando se persigue s\u00f3lo la salud \u2013bien puramente objetivo\u2013, prescindiendo de lo \u201cpersonal\u201d. El m\u00e9dico se limita entonces a ser un <em>t\u00e9cnico<\/em>, en cierto modo, un <em>funcionario <\/em>(sobretodo, si su quehacer discurre en el seno de alg\u00fan sistema de \u201cseguridad\u201d). La medicina contempor\u00e1nea: humanizada, personalizada, con cariz psicosom\u00e1tico, antropol\u00f3gico y hermen\u00e9utico \u2013con una pertinente mezcla de tales dimensiones\u2013, no se queda ni puede quedarse ah\u00ed. Nace una cierta <em>transferencia <\/em>entre la persona del m\u00e9dico y la del enfermo y, junto a ella, crece una <em>confianza, <\/em>que llega a ser honda, en el sanador, un inter\u00e9s humano de este por su enfermo; una activa simpat\u00eda devuelta a aqu\u00e9l y la configuraci\u00f3n de la autoridad personal del m\u00e9dico. Algo matizaremos pronto en relaci\u00f3n con la transferencia.\u00a0 Como afirm\u00f3 Viktor von Weizsacker (1950), el rasgo m\u00e1s profundo y caracter\u00edstico de la medicina contempor\u00e1nea es la \u201cintroducci\u00f3n del sujeto\u201d en el pensamiento y en el quehacer del m\u00e9dico \u2013que \u201dejerce\u201d como tal\u2013. Y como se\u00f1ala La\u00edn, ello no hubiese sido posible sin una previa \u201crebeli\u00f3n del sujeto\u201d, que vino a reclamar la citada introducci\u00f3n. En este sentido, se\u00f1ala dos hitos fundamentales: el parisino y el vien\u00e9s. En la \u00faltima parte del siglo XIX se da un enfrentamiento social entre las clases ricas y pobres. Freud llega a Par\u00eds en 1885 y se encuentra con la figura magna y m\u00edtica de Charcot, en los pabellones de la Salp\u00eatri\u00e8re (Bonduelle,M et al.,1996). El histerismo florece en forma magnificente, incluso en el \u00e1mbito c\u00edvico-cultural. Freud pretende demostrar, ante Charcot, que las par\u00e1lisis y anestesias hist\u00e9ricas se delimitan conforme a la representaci\u00f3n vulgar, subjetiva, del propio cuerpo y no a la imagen anat\u00f3mica precisa del mismo (que ya estaba fijada desde Vesalio a Cruvelhier y Sappey). El maestro parece asentir banalmente pero opina que las hemiplej\u00edas org\u00e1nicas y las hist\u00e9ricas son, en el fondo, una misma cosa. Las enfermas de la Salp\u00eatri\u00e8re, en la pr\u00e1ctica, no pueden <em>hacer otra cosa<\/em>, habida cuenta de la presi\u00f3n a la que se ven sometidas (v\u00e9ase el hermoso caso de Marie Blanche, representada en el cuadro famoso, finamente analizado por J. L. Signoret, 1983). Al parecer, muchas de estas enfermas eran esposas de obreros que hab\u00edan emigrado a Par\u00eds; desarraigadas, pobres, que s\u00f3lo pueden expresar su rebeli\u00f3n m\u00e1s que recurriendo al histerismo.\u00a0 Freud marcha a Nancy y junto a Berheim estudia, con nuevos m\u00e9todos, la histeria, aceptando una explicaci\u00f3n ps\u00edquica en el origen del fen\u00f3meno. Poco despu\u00e9s comienzan sus investigaciones aunadas junto a Breuer. Y es entonces cuando va a emerger el otro aspecto que La\u00edn subraya en la rebeli\u00f3n del sujeto, conducente a su introducci\u00f3n en el campo m\u00e9dico. Son los neur\u00f3ticos que comienza a asistir el propio Freud entre la burgues\u00eda vienesa.\u00a0 Freud y Breuer han visto por primera vez la transferencia que, siendo un fen\u00f3meno gen\u00e9ricamente humano, el psicoan\u00e1lisis revela y \u201ca\u00edsla\u201d, centr\u00e1ndose en el sentir y en el proyectar por parte de personas del otro sexo. Breuer, impresionado, abandona por ello el mundo de la psicoterapia. Pero para Freud, la transferencia, en cierta medida, es condici\u00f3n indispensable para la resoluci\u00f3n de los problemas neur\u00f3ticos. Hay que medir, tambi\u00e9n, la reacci\u00f3n del terapeuta, esto es, la <em>contratransferencia. <\/em>Para la corriente psicoanal\u00edtica, que Freud inaugur\u00f3, la transferencia es una <em>vinculaci\u00f3n afectiva, <\/em>a la vez intensa \u2013que no profunda\u2013, instintiva e impersonal, no establecida, por tanto, por ser \u201ctal persona\u201d.\u00a0 Entre la simple camarader\u00eda m\u00e9dica y la transferencia hay un amplio dominio intermedio, en el cual la afecci\u00f3n del enfermo hacia el m\u00e9dico es m\u00e1s intensa que en aquella y menos que en esta. Para este dominio La\u00edn propuso el t\u00edtulo mencionado de <em>amistad m\u00e9dica, <\/em>en sentido estricto. Y es en su seno que se alcanza la ajustada <em>confidencia<\/em>. En todo este juego interpersonal intervienen factores conscientes, en casos m\u00e1s o menos extremos, tendentes tanto hacia el \u201cencandilamiento\u201d como a la oposici\u00f3n-destructividad, cristalizando en algunas ocasiones, a tenor de las proyecciones patol\u00f3gicas del enfermo, en una actitud claramente persecutoria. \u201cCulpabilidad\u2013seducci\u00f3n y agresividad se encuentran, por poca atenci\u00f3n que se preste a la cuesti\u00f3n\u201d en la relaci\u00f3n que nos viene ocupando, como se\u00f1al\u00f3 un hombre de formaci\u00f3n tan amplia como fue Marc Oraci\u00f3n (1974).\u00a0 La vocaci\u00f3n del m\u00e9dico \u2013vuelve a decirnos La\u00edn (1964), como cualquier vocaci\u00f3n aut\u00e9ntica, implica amor de efusi\u00f3n hacia lo que, en alguna medida, puede pasar de la deficiencia a la plenitud, de un no-ser, en cierto modo, a colmar este menoscabo del ser. La amistad m\u00e9dica hace al enfermo igual a su m\u00e9dico en esta esfera, aunque en lo t\u00e9cnico lo \u00faltimo debe ser preeminente. Tal amistad tiene que evitar la \u201cfrialdad\u201d funcionarial y otro tanto debe evitarse una relaci\u00f3n ce\u00f1ida a la que ser\u00eda pr\u00f2pia de un puro investigador cient\u00edfico. Hay que evitar que la aparente amistad se trueque en una mera \u201camabilidad t\u00e1ctica\u201d y, m\u00e1s a\u00fan, como bien advierte Balint, en una lamentable \u201cseducci\u00f3n mutua\u201d. Y por parte del paciente hay que impedir que el derecho a la asistencia degenere en una impossible exigencia de salud.\u00a0 Pasando ya al terreno pr\u00e1ctico de la entrevista, especialmente, de la primera, merece subrayarse que lo mejor es preguntar sobre cosas muy generales \u2013a parte de inquirir pronto lo que le afecta y desde cuando-, que nos permitan darnos cuenta de la postura que adopta el enfermo respecto a su enfermedad y de \u00e9sta, con su estilo y contexto de vida. Concretamente, ante enfermos con patente carga emocional an\u00f3mala, generalmente hac\u00edamos preguntas dotadas de una incidencia claramente personal; por ejemplo: \u201c\u00bfQu\u00e9 espera \u2013o teme\u2013 usted que va a obtener de esta entrevista?\u201d. En caso de que haya consultado previamente a varios colegas: \u00bfDespu\u00e9s de tantas consultas como ha hecho, qu\u00e9 es lo que le ha movido a verme a m\u00ed? Evidentemente este no ser\u00e1 el caso del que refiere una c\u00e9rvico-braquialgia claramente radicular o del que sospechamos presenta un brote de esclerosis m\u00faltiple, etc.\u00a0 Evidentemente hay que escuchar de entrada al paciente sobre aquello que espont\u00e1neamente nos refiere y \u201cque le sale de dentro\u201d. Aqu\u00ed ya vale aquella atinada observaci\u00f3n de Balint, de que si tan s\u00f3lo hacemos preguntas, tan s\u00f3lo vamos a obtener respuestas. Por este equivocado, aunque c\u00f3modo camino, perder\u00edamos muchos datos que, en primer lugar, pueden ser de gran importancia para \u201cla vida interna\u201d del sujeto. En ciertos casos y de acuerdo con lo que ya hemos sugerido, puede ser \u00fatil por parte de m\u00e9dicos con un cierto entrenamiento psicodin\u00e1mico id\u00f3neo \u2013del tipo de la \u201cCl\u00ednica Tavistock\u201d\u2013, introducir pronto interpretaciones emocionales de lo que el enfermo ofrece, que abran el sentido, el significado, que expresan\/esconden sus primeras exposiciones. Valga decir, que el comportamiento del paciente ante ello, deber\u00e1 orientar al norte de nuestro estilo, sobretodo en sujetos con notas aut\u00e9nticamente paranoides, en cuyo caso es menester extremar la \u201csuavidad\u201d.\u00a0 Como expusimos ya en otra ocasi\u00f3n (Barraquer, 1995), el hipocondr\u00edaco, aunque se mueva en otro \u00e1mbito, se comporta en cierto modo como un \u201cparanoide\u201d, en cuanto se siente perseguido por su propio cuerpo que \u201cteme\u201d vaya a traicionarle, de un momento a otro, con alg\u00fana afecci\u00f3n o enfermedad rara. Las caracter\u00edsticas del interrogatorio de pacientes con s\u00edntomas subjetivos, por ejemplo cefaleas, las hemos expuesto ya reiteradamente en otros lugares (Barraquer, 1995).\u00a0 Como muy bien precis\u00f3 La\u00edn Entralgo, el interrogatorio, parte esencial de la anamnesis, incluye dos dimensiones complementarias: la <em>testifical <\/em>y la <em>interpretativa. <\/em>La primera viene a ser una suerte de acta de recogida de datos y predomina en el segmento inicial del di\u00e1logo ya en marcha, pero debe acompa\u00f1arse siempre \u2013excepto, como es obvio, en patolog\u00edas muy concretas y puntuales- de un trasfondo interpretativo. Es menester saber <em>escuchar <\/em>con una atenci\u00f3n \u201c<em>t\u00e9cnicamente formada<\/em>\u201d \u2013el simple \u201csentido com\u00fan\u201d no llega a ello, como agudamente insisti\u00f3 Balint (1961)\u2013 que est\u00e9 dispuesta a captar el mensaje impl\u00edcito, aparentemente escondido, que puede \u201ctrasudar\u201d del propio \u201cmensaje primero\u201d del paciente, tanto en la exposici\u00f3n libre, como en sus respuestas (\u00bfqu\u00e9 significa, por ejemplo, decir que sufre un dolor de cabeza hiriente y a\u00fan m\u00e1s obsesivo?). Por ah\u00ed podemos vislumbrar como el paciente impregna sus palabras \u2013sea tenuemente, sea de una manera m\u00e1s categ\u00f3rica- de lo que fluye de su \u201cdefecto\u201d o \u201cfalta fundamental\u201d (en el sentido de Balint, 1971), inscrita en su \u201curdimbre afectiva\u201d (Rof Carballo, 1961).\u00a0 Es menester pasar entonces de este \u201cteclado\u201d aparente, pegadizo pero superficial, a \u201cteclados\u201d m\u00e1s profundos (Folch i Mateu, in\u00e9dito), cargados de sentidos \u00edntimos, sean conflictivos o cargados de deseos encubiertos. Este momento es, por tanto, muy importante ya que el m\u00e9dico incauto bordea el riesgo de \u201corganizar\u201d (Balint), distorsion\u00e1ndola, una situaci\u00f3n morbosa, aunque todav\u00eda nebulosa y desorganizada, que pugna en el \u00e1mbito psicoemocional del paciente \u2013agente y actor de su enfermedad, como ense\u00f1\u00f3 von Weiszacker, 1950\u2013, convirti\u00e9ndola torpemente en algo coagulado, casi petrificado, muy dif\u00edcil de \u201ctratar\u201d en adelante, porque aparenta haber tomado visos de una aut\u00e9ntica \u201cverdad m\u00e9dica\u201d, refrendada. Es preciso, para evitarlo, adentrarse en estados profundos de la estructura de la personalidad del sujeto, si es menester recabando la ayuda de un psicoterapeuta, para esclarecer y atenuar (aunque no llegar a curar, dir\u00eda Balint) la entra\u00f1a de su \u201cenfermaci\u00f3n\u201d o \u201cenfermar\u201d. Desde luego, esto no se ense\u00f1a en absoluto en nuestras facultades de medicina.\u00a0 En estos momentos cruciales de relaci\u00f3n del enfermo con su m\u00e9dico y \u201cconsigo mismo\u201d surgir\u00e1n, en la actualidad casi siempre, los gui\u00f1os de los medios de diagn\u00f3stico por imagen. El m\u00e9dico deber\u00e1 manejar con suma cautela la seducci\u00f3n que su paciente le haga en este \u00e1mbito, aludiendo a la petici\u00f3n\/exigencia de tales m\u00e9todos paracl\u00ednicos. Aunque han pasado a\u00f1os desde que fue escrito el cap\u00edtulo de Balint (1957) acerca de la \u201celiminaci\u00f3n por m\u00e9todos paracl\u00ednicos de diagn\u00f3stico (aparentemente) adecuados\u201d, contin\u00faa siendo muy valida su argumentaci\u00f3n psicol\u00f3gica y relacional. El riesgo es cada vez m\u00e1s voraz, m\u00e1s tentador, habida cuenta de la progresiva tecnificaci\u00f3n de la medicina \u2013cosa en s\u00ed misma magn\u00edfica-. Las t\u00e9cnicas han aumentado su poder y se han hecho \u201cmenos invasoras\u201d, seg\u00fan suele decirse, aunque ello sea tan s\u00f3lo en el \u00e1mbito f\u00edsico. Pero el enfermo conoce, o cree conocer, cada vez m\u00e1s su poder, incluida su nota \u201cm\u00e1gica\u201d (\u00a1ser visto por dentro!). Por ello hay que poner en juego todo el discernimiento \u2013t\u00e9cnico, psicol\u00f3gico, humano \u2013del buen cl\u00ednico. Es preciso adoctrinar serenamente y a fondo sobre el alcance e intencionalidad, tanto expl\u00edcita como \u2013sobre todo\u2013 latente, de las im\u00e1genes paracl\u00ednicas. Sobre su trasfondo \u201cm\u00edtico\u201d. Hay que evitar que el enfermo viva pendiente de ellas. Por lo dem\u00e1s, \u00bfqu\u00e9 har\u00e1 cuando est\u00e9 en posesi\u00f3n de una TAC y una RNM, enteramente normales? Su situaci\u00f3n interna ser\u00e1 la misma o probablemente a\u00fan m\u00e1s desconcertante y decepcionante. La magia de la tecnolog\u00eda es, como todas, una mala magia. Es sumamente importante que si el m\u00e9dico accede a solicitar alguna prueba, y en estos casos, de acuerdo previamente con el paciente, ha de quedar suficientemente claro, lo que se intenta con ello. En algunos centros de consulta muy cualificada, donde el enfermo acude luego de haber consultado en otros lugares, se da lo que J. M. Mart\u00ednez Lage calific\u00f3 agudamente de \u201cs\u00edndrome de la bolsa del Corte Ingl\u00e9s o del Unz\u00fa\u201d. Al preguntarle el m\u00e9dico al paciente \u2013que aun no es, de alg\u00fan modo, \u201csu\u201d paciente\u2013 qu\u00e9 es lo que le ocurre, \u00e9l muestra una bolsa repleta de ex\u00e1menes de todo tipo, arguyendo: \u201cMire usted, aqu\u00ed lo tiene ya todo\u201d. Servidumbres con las que, con pericia y agudeza, hay que luchar. (Tan bonito que era cuando el enfermo nos mostrava solamente un EEG, con una !somera irritabilidad temporal! que, adem\u00e1s por el calificativo, el paciente supon\u00eda a veces, que poco le iba a durar).\u00a0 Conviene en que profundicemos ahora en lo que puede ser el \u201cdefecto o falta fundamental\u201d, en el sentido de Balint (1971). Seg\u00fan \u00e9l, toda persona la arrastra, con desigual intensidad y cualidad, gravitando en toda relaci\u00f3n interpersonal, desde ambos sujetos, y de forma particularmente gravosa e hiriente en la relaci\u00f3n m\u00e9dico-enfermo. Seg\u00fan el autor, este defecto recae en una zona pre-ed\u00edpica, muy arcaica, en la que entran en juego tan s\u00f3lo dos personas \u2013y no el \u201ct\u00edpico\u201d triangulo\u2013. Su origen radicar\u00eda en una desproporci\u00f3n considerable entre las necesidades psicofisiol\u00f3gicas de un sujeto (de un beb\u00e9, de hecho) y las atenciones, los cuidados y el efecto de que entonces dispone. Captar el \u201cdefecto fundamental\u201d m\u00e1s all\u00e1, como apunt\u00e1bamos, del mero \u201csentido com\u00fan\u201d, requiere que en el m\u00e9dico se haya producido un \u201cpeque\u00f1o, pero indispensable cambio\u201d, como debi\u00f3 ocurrir en los muchos \u201cgeneralistas\u201d que operaron con Balint. No es una cuesti\u00f3n de inteligencia cl\u00e1sica, sino de orden <em>psicoemocional<\/em>.\u00a0 Es, por otra parte, obvio que el paciente que no tiene ning\u00fan da\u00f1o groseramente org\u00e1nico, sea bien acogido y tratado. En la l\u00ednea de X. Zubiri (1980) y de P. La\u00edn (1964, 1983), es indeclinable reconocer que toda codimensi\u00f3n org\u00e1nica comporta una codimensi\u00f3n ps\u00edquica, como toda codimensi\u00f3n ps\u00edquica comporta una cierta codimensi\u00f3n org\u00e1nica. No hay enfermedades <em>sine materia, <\/em>como se dec\u00eda hace a\u00f1os. Es preciso atenderlo con el mismo cuidado y esmero \u2013o a\u00fan m\u00e1s, si cabe\u2013 que al que rebosa \u201corganicidad\u201d. No hay que hacer categor\u00edas, jerarqu\u00edas, de presunta dignidad entre unas y otras afecciones. Y jam\u00e1s hay que decirle al sujeto \u201cneur\u00f3tico\u201d \u2013hablando llano\u2013que no tiene nada. Es primer lugar, porque ser\u00eda faltar a la realidad de las cosas. Pero es que, adem\u00e1s, ello podr\u00eda herir severamente al enfermo, generando vivencias de incomprensi\u00f3n, abandono, reivindicaci\u00f3n, etc. El enfermo podr\u00eda llegar a sentir una suerte de \u201cvacio abismal\u201d, de soledad, p\u00e9rdida la confianza en quien supon\u00eda que pod\u00eda esclarecer su \u201cdolorido sentir\u201d (Azor\u00edn). El enfermo podr\u00eda iniciar un ciclo \u201cdesesperante\u201d de consultas, aumentando una trasferencia persecutoria, tanto como una oscura aunque agresiva reclamaci\u00f3n. Es necesario que el paciente establezca un fuerte v\u00ednculo con un m\u00e9dico concreto, \u201cpactando\u201d un margen de confianza (Balint, \u00bf1961), mucho m\u00e1s estable y eficaz que lo que puede ocurrir con el especialista \u2013reclamado en consulta por sus conocimientos meramente t\u00e9cnicos\u2013, lo que aboca con frecuencia, y m\u00e1s ahora, a una \u201ccolusi\u00f3n en el anonimato\u201d (Balint, 1961).\u00a0 Nuestra relaci\u00f3n dial\u00f3gica con el enfermo deber\u00e1 abocar a una situaci\u00f3n llamada de salud. Veamos sus t\u00e9rminos dibujados, incluso a nivel ps\u00edquico. Seg\u00fan R. Jordi; J. J. Moll; J. Gol i Gurina y colaboradores (1966), los tres rasgos que definen la salud son: a) una mayor <em>autonom\u00eda <\/em>de la persona, b) una <em>solidaridad <\/em>firme con un pr\u00f3jimo y c) un vivir impregnado de <em>gozo<\/em>. Por otro lado, para. Freud (1968) la capacidad de amar y de trabajar constituir\u00edan las caracter\u00edsticas de la salud ps\u00edquica. Bofill y Tiz\u00f3n (1994) han elaborado m\u00e1s esta cuesti\u00f3n, precisando que la salud mental implica la capacidad de amar, de disfrutar, de trabajar y de tolerar, significando con esta \u00faltima nota el no actuar nocivamente aquello que no puede llegar a integrarse.\u00a0 En el <em>paradigma hermen\u00e9utico <\/em>(La\u00edn Entralgo, 1964) que reclama habitualmente la medicina actual, con las exigencias de explicaci\u00f3n, comprensi\u00f3n e interpretaci\u00f3n (Freud,1968; von Weiszacker,1950; P. La\u00edn 1964,1983; D. Barcia Salorio,1987; D. Gracia Guillen,1974, entre otros), se hace evidente que la relaci\u00f3n dialogal y paraverbal m\u00e9dico-enfermo debe ser mantenida con profundidad y serenidad, a\u00fan dir\u00eda con pasi\u00f3n y con mimo, para que sea lo que la realidad de ambas personas pide y a\u00fan exige: una misi\u00f3n, un servicio \u2013y tambi\u00e9n un gozo- de amor y de confianza. Finalmente, en lo que ata\u00f1e a la informaci\u00f3n sobre diagn\u00f3stico y pron\u00f3stico \u2013lo que no constituye el motivo ni la finalidad centrales de este art\u00edculo\u2013, el m\u00e9dico deber\u00e1 ir ofreciendo al paciente tan s\u00f3lo la cantidad de realidad y de datos que puedan ser integrados y \u2013a\u00fan\u2013 resulten de provecho para \u00e9l. Lo hemos afirmado ya en obras de medicina cl\u00ednica, a prop\u00f3sito de la esclerosis lateral amiotr\u00f3fica. As\u00ed pudimos adentrarnos en nuestra relaci\u00f3n de amistad m\u00e9dica con Miquel Mart\u00ed i Pol, como tuvo \u00e9l la gentileza de recordarlo y plasmarlo en el Pr\u00f3logo de su tan difundida y justamente valorada <em>Estimada Marta, <\/em>1978, pp. 9-10). Se trataba en su caso, como es bien sabido, de una esclerosis m\u00faltiple. Quiero testimoniarle desde aqu\u00ed mi agradecimiento por esta su aportaci\u00f3n serena a nuestra relaci\u00f3n m\u00e9dico-enfermo.\u00a0 Hasta ahora hemos expuesto, en t\u00e9rminos generales, los aspectos te\u00f3ricos-b\u00e1sicos, que a nuestro entender conlleva la relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente. A continuaci\u00f3n trataremos de forma espec\u00edfica algunos elementos aplicados a la infancia y la adolescencia ilustrados con algunas vi\u00f1etas cl\u00ednicas <strong>\u00a0Primer contacto m\u00e9dico-familia <\/strong>En la relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente, cuando se trata de atender a \u201cpacientes ni\u00f1os\u201d, hay que tener en cuenta que el ni\u00f1o va a la consulta acompa\u00f1ado habitualmente de los padres, cosa que si bien favorece la relaci\u00f3n con el m\u00e9dico, tambi\u00e9n puede darse el caso que la dificulten, sobretodo cuando hay madres que debido al excesivo \u201capego\u201d que mantiene con su hijo impiden al profesional que pueda realizar su trabajo exploratorio tranquilamente. Alicia F. Liberman (2003), Catedr\u00e1tica de psicolog\u00eda m\u00e9dica de la Universidad de California (EE UU) dec\u00eda, en un art\u00edculo reciente aparecido en la prensa, que un cierto \u201capego\u201d de los ni\u00f1os con los adultos es dado por la necesidad de buscar protecci\u00f3n y seguridad; cuando el ni\u00f1o se siente protegido y seguro, est\u00e1 m\u00e1s predispuesto a explorar su entorno. Esta afirmaci\u00f3n es cierta cuando parte del ni\u00f1o y \u201cel apego\u201d no es excesivo pues, de lo contrario, podr\u00eda insinuarnos que detr\u00e1s de este excesivo retraimiento podr\u00edan existir otras perturbaciones de la relaci\u00f3n. A menudo nos encontramos con madres que debido a su estructura mental, cultura, costumbres, manera de comportarse, sufren terribles angustias y miedos a la hora de dejar a su hijo al profesional que le explora. Al tratar de este tema con un grupo de pediatras, en una sesi\u00f3n de estudio, todos coincid\u00edan en la importancia de integrar a la madre en la exploraci\u00f3n del ni\u00f1o, sobretodo cuando es un beb\u00e9, pues de esta forma la madre est\u00e1 menos angustiada, y favorece una relaci\u00f3n de confianza. As\u00ed que el encuentro directo y personal comprometiendo libremente la relaci\u00f3n de los dos, m\u00e9dico y paciente, que dice Barraquer al inicio de este art\u00edculo, no siempre ocurrir\u00e1 cuando se trata de ni\u00f1os. Normalmente a los ni\u00f1os no les gusta ir al m\u00e9dico, asoci\u00e1ndolo con el dolor, el sufrimiento, no tanto por el mal rato que se les hace pasar, sino porque normalmente acuden a \u00e9l cuando est\u00e1n enfermos: tienen fiebre, sufren alguna molestia, est\u00e1n indispuestos, etc.\u00a0 Seguramente que unos buenos conocimientos de la psicolog\u00eda relacional, de la manera como percibe el ni\u00f1o las cosas, del poder que el inconsciente tiene sobre el cuerpo, y de sus reacciones frente a la persona desconocida o extra\u00f1a \u2013como puede ser un se\u00f1or o se\u00f1ora con bata blanca y un lugar poco acogedor\u2013 nos permitir\u00edan encontrar pautas a trav\u00e9s de las cuales podr\u00edamos acceder a una relaci\u00f3n colaboradora con el ni\u00f1o. Cuanto m\u00e1s peque\u00f1o es el ni\u00f1o, m\u00e1s protagonismo tiene la madre \u2013 en la consulta pedi\u00e1trica\u2013 y m\u00e1s refugio busca en la madre. Hemos de pensar que la madre hace una funci\u00f3n de \u201cpuerta\u201d que puede abrirse y permitir el contacto m\u00e9dico o, por el contrario, al cerrarse impedir nuestro trabajo. Recuerdo en una entrevista psicol\u00f3gica en la que ten\u00eda de explorar a un ni\u00f1o, al pedirle que entrara al despacho, la madre lo sujetaba entre sus brazos y me dec\u00eda que el ni\u00f1o no quer\u00eda venir. Me di cuenta que no era el ni\u00f1o, sino la madre que desconfiaba de m\u00ed. La invit\u00e9 a entrar a ella con el ni\u00f1o y tras interesarme por ella, no tard\u00f3 en aceptar retirarse y dejarnos a solas con su hijo. Los estudios de Bowlby (1973) respecto a la naturaleza del v\u00ednculo afectivo que une al ni\u00f1o con su madre confirman la tesis de que no se trata de un instinto materno heredado, sino de una conducta instintiva. Por lo tanto las madres propensas a desconfiar refuerzan una relaci\u00f3n de protecci\u00f3n hacia su hijo y de desconfianza hacia los dem\u00e1s.\u00a0 Barraquer, citando a Balint, dice que \u201cel m\u00e9dico es el primero de los medicamentos\u201d. Pero todo medicamento, no es bueno ni f\u00e1cil de tomar. Con esto quiero decir que trat\u00e1ndose de ni\u00f1os y adolescentes el primer paso para establecer una relaci\u00f3n de confianza lo tendr\u00e1 que dar el profesional, y utilizando las palabras de Balint, tendr\u00e1 que presentarse delante del ni\u00f1o, de la madre y del adolescente, como un \u201cbuen medicamento f\u00e1cil de tomar\u201d. Y cuando es un adolescente el que acude al m\u00e9dico, va porque lo necesita y espera encontrar, generalmente, en el m\u00e9dico a un amigo a quien poder confiar sus dudas, miedos, altibajos, propios de esta etapa evolutiva. Espera encontrar un profesional que le entienda y le ayude a comprender todo aquello que se le hace incomprensible y que no se atreve a compartir con sus padres, ni con sus maestros y, a veces, ni con sus amigos. <strong>\u00a0La exploraci\u00f3n <\/strong>Cuando al beb\u00e9 se le despoja de sus ropas ya sea en casa o en la consulta m\u00e9dica, lo normal es que se asuste, se intranquilice, llore y mueva sus brazos como buscando donde cogerse, pues sus vestidos, en parte, representan a los brazos maternos que lo contienen. Si el m\u00e9dico es sensible y conocedor del malestar del beb\u00e9, procurar\u00e1 que este rato sea breve, que el ni\u00f1o vea a su madre y, si es posible, que le toque con sus manos, que le hable, pues algunos sentidos como la vista, el tacto y el o\u00eddo, tambi\u00e9n pueden ejercer esta funci\u00f3n de contenci\u00f3n a su desespero. El ni\u00f1o que empieza a andar, disfruta mostrando que sabe andar y si le valoramos sus pasos y sus aptitudes, ser\u00e1 m\u00e1s f\u00e1cil que nos incorpore en su relaci\u00f3n y permita que lo exploremos. En cambio, si no le prestamos atenci\u00f3n, ni captamos su empe\u00f1o a mostrarnos sus habilidades, que en estos momentos tiende a repetir una y otra vez, entraremos en una confrontaci\u00f3n con \u00e9l que, probablemente, nos va a dificultar nuestro trabajo exploratorio (Icart, 1977).\u00a0 Cuando el ni\u00f1o alcanza los cuatro o cinco a\u00f1os de edad, se produce una p\u00e9rdida de intensidad en el \u201capego\u201d hacia sus padres (Lieberman, 2003), siempre que haya superado satisfactoriamente las etapes anteriores. Para el m\u00e9dico -pediatra ser\u00e1 de gran utilidad conocer la evoluci\u00f3n mental del ni\u00f1o y del adolescente y poder, as\u00ed, diferenciar entre lo que es normal y anormal. Porque ni en el ni\u00f1o ni en el adolescente las leyes de lo normal y anormal son como las vivimos los adultos. Por ejemplo, en el caso de un ni\u00f1o de aproximadamente un a\u00f1o \u2013que ya distingue su familia de las otras personas\u2013, es \u201cnormal\u201d que se vuelva m\u00e1s retra\u00eddo y no quiera irse con un extra\u00f1o (Spitz, 1969); lo \u201canormal\u201d seria que no se asustara frente a un desconocido. Y en un adolescente puede ser motivo de preocupaci\u00f3n y de \u201canormalidad\u201d el excesivo apego a los padres y una despreocupaci\u00f3n hacia su entorno juvenil. El m\u00e9dico y los profesionales que atendemos a ni\u00f1os y adolescentes hemos de saber que estos necesitan que se les de la oportunidad de comprenderse f\u00edsica y mentalmente a s\u00ed mismos, en un mundo complejo con el que tienen que aprender a enfrentarse, precisamente porque su vida, a menudo, les desconcierta (Icart, 2000). <strong>\u00a0<\/strong><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><strong>Nacimiento de un hermano <\/strong><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Cuando se trata de considerar este acontecimiento, suele ocurrir que a medida que el embarazo de la madre progresa, o en el momento del nacimiento, el ni\u00f1o \u2013hasta aqu\u00e9l momento normal\u2013, empieza a dar muestras de tristeza, p\u00e9rdida de peso o cambios en el comportamiento. Aparecen entonces, como se\u00f1ala Marty (1992), los efectos som\u00e1ticos producidos por factores ps\u00edquicos o representaciones de los estados emocionales alterados. Los celos est\u00e1n basados en el amor y apuntan a poseer el objeto amado y a eliminar al rival (Klein, 1959). En este sentido, el nacimiento del hermano puede ser vivido como una amenaza a la relaci\u00f3n con la madre. Un m\u00e9dico que no comprenda los procesos que se ocultan bajo tales s\u00edntomas har\u00e1 su diagnostico y tratar\u00e1 la enfermedad como si obedeciese a causas f\u00edsicas. En cambio, aquel que es conocedor de los mecanismos emocionales, psicol\u00f3gicos, detectar\u00e1 la causa oculta de la enfermedad y dar\u00e1 instrucciones a los padres en el sentido de que no deben tratar al ni\u00f1o de modo distinto, ni mandarlo unos meses a casa de unos familiares despu\u00e9s del nacimiento del hermano, como en algunas ocasiones suele ocurrir. S\u00ed, en cambio, les recomendar\u00e1 que respondan a todas las preguntas en relaci\u00f3n a saber de donde viene los ni\u00f1os, \u201ccomo se hacen\u201d, etc. El m\u00e9dico tiene que saber que las frustraciones, los desenga\u00f1os, la p\u00e9rdida de algo muy querido, as\u00ed como la necesidad de tener que compartir a los padres con su nuevo hermanito, forman parte significativa de la educaci\u00f3n de su hijo. El ni\u00f1o tiene que aprender, de peque\u00f1o, a tolerar el no, a entender que no todo es posible, a aceptar las limitaciones y a relacionarse con el objeto padre-madre que le alimentan y frustran a la vez, Klein (1934). A continuaci\u00f3n quiero mostrar, a trav\u00e9s de un ejemplo, como pueden vivir los ni\u00f1os el nacimiento de un hermanito.\u00a0 Los padres de un ni\u00f1o de dos a\u00f1os y medio hab\u00edan observado que su hijo \u00faltimamente estaba m\u00e1s nervioso, tenso y propenso a estar triste y enfermo. En aquel momento su madre estaba embarazada del que deb\u00eda ser su hermanito. Una noche, paseando con su padre y mientras contemplaba la luna, el ni\u00f1o le dijo: \u201csi nace otra luna, \u00bftambi\u00e9n se llamar\u00e1 luna?\u201d El padre, pendiente de la preocupaci\u00f3n que su hijo ten\u00eda por el nacimiento de su hermanito y del miedo a que le quitara su sitio, pens\u00f3 que si el nombre es lo que nos distingue, nos da la identidad, el ni\u00f1o seguramente deb\u00eda imaginarse que si nac\u00eda un hermano le quitar\u00eda el nombre y, tambi\u00e9n, el lugar que sent\u00eda tener en su madre. Si aparece otra estrella como la luna \u2013le dijo su padre-, ser\u00e1 diferente y le pondr\u00e1n otro nombre y nunca le quitar\u00e1 el de \u00e9sta. El ni\u00f1o respondi\u00f3: \u201cas\u00ed, \u00bfel hermanito no se llamar\u00e1 Juan?\u201d, que era como \u00e9l se llamaba. \u201cClaro que no\u201d, respondi\u00f3 el padre. Al regresar a casa el ni\u00f1o exclam\u00f3: \u201cmam\u00e1, mam\u00e1, el hermanito no se llamar\u00e1 Juan\u201d. A partir de ese momento el ni\u00f1o se tranquiliz\u00f3 y dej\u00f3 de vivir como una amenaza el nacimiento del hermano.\u00a0 Al adolescente, aunque algunas veces no lo parezca, tambi\u00e9n le afecta el nacimiento de un hermano; como afecta a toda la familia, aunque de otra manera. Cuando se trata del adolescente, su vivencia emocional interna, aparece como una lucha entre el anhelo de aferrarse al pasado y el deseo de entrar en el futuro (Kaplan, 1996). La preocupaci\u00f3n por sus conflictos emocionales, y su lucha hacerse un lugar en el mundo juvenil, hacen que viva de otra manera el nacimiento de un hermano; seguramente con un aumento de tensi\u00f3n, cambios de humor, alteraci\u00f3n de sus relaciones, menos presencia en casa, etc. Tambi\u00e9n puede darse el caso que, para negar estos sentimientos de celos, intente identificarse con el rol del padre, procurando ocupar su lugar en el funcionamiento de la familia y, sobretodo, en la educaci\u00f3n de los otros hermanos, si los hay. Entonces los celos se convertir\u00e1n en cr\u00edticas, peleas, discusiones y enfrentamientos con los padres. Si el adolescente decid\u00ed ir al m\u00e9dico, no le ser\u00e1 nada f\u00e1cil entender las causas que motivan la consulta, especialmente, cuando el adolescente espera encontrar \u201calgo\u201d que le quite todo el malestar. Tampoco conviene pasa por alto, la poca capacidad que tiene el adolescente para procesar la ansiedad, lo cual hace que, en muchas ocasiones, viva esta ansiedad a trav\u00e9s del cuerpo, (Kreisler, 1999; Marty, 1992); ya sea para despojarse de la ansiedad que le ha despertado el nacimiento del hermano. <strong>\u00a0<\/strong><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Cuando es la madre la que est\u00e1 angustiada<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Alguna vez ocurre que la madre lleva a su hijo al pediatra, sin que exista un motivo claro de consulta. El ni\u00f1o est\u00e1 bien y, en cambio, la madre muestra gran ansiedad y preocupaci\u00f3n por el estado de la salud de su hijo. En estos casos, el pediatra tendr\u00e1 que explorar al ni\u00f1o pero, sobretodo, escuchar a la madre, procurando separar y aclarar las causas que han propiciado aquella consulta. Si la madre est\u00e1 triste porque pasa por un momento personal dif\u00edcil, ha perdido recientemente alg\u00fan ser querido, etc., ayudarla a entender lo que le pasa y, si es necesario y posible, reorientarla hacia un profesional que la pueda atender, de manera que su estado de ansiedad y preocupaci\u00f3n afecte lo menos posible a la relaci\u00f3n con su hijo. Durante el tiempo que dure el cuadro depresivo, le va a ser muy dif\u00edcil poder desarrollar las funciones maternales. Estar\u00e1 absorbida y atrapada por su dolor. Seg\u00fan sea el momento evolutivo y el estado emocional, su hijo podr\u00e1 sentirse abandonado por su madre; puede empezar a dudar de su amor, a recluirse en s\u00ed mismo, ponerse triste o a reactivar alg\u00fan mecanismo regresivo que ya hab\u00eda superado (enuresis, dificultades a la hora de dormir, perdida del apetito, etc.).\u00a0 Seg\u00fan Kreisler (1999), la manera de explicar los trastornos funcionales del lactante es a trav\u00e9s de la relaci\u00f3n madre-ni\u00f1o, y de la forma en que cada uno de ellos estructura o desestructura al otro. Una madre muy angustiada alterar\u00e1 la relaci\u00f3n de equilibrio con su hijo: <em>la d\u00edada<\/em>, como dice Kreisler y que, tambi\u00e9n, mencionaba anteriormente Barraquer. Y un ni\u00f1o muy ansioso o con problemas emocionales graves, alterar\u00e1 la relaci\u00f3n con su madre, pudiendo quedar \u00e9sta muy afectada. En el momento de la consulta, el pediatra tendr\u00e1 que hacer un esfuerzo para entender los motivos por los cuales consulta la madre, evitando \u201cetiquetar\u201d como patol\u00f3gico, s\u00edntomas del beb\u00e9 que responden, sobre todo, a un estado de ansiedad \u2013transitorio\u2013 de la madre. Si la madre puede relacionar la conducta regresiva de su hijo con su estado depresivo, seguramente se calmar\u00e1 y podr\u00e1 rehacer sus funciones maternales. Y cuanto m\u00e1s apego o dependencia madre-hijo, m\u00e1s se dar\u00e1 esta respuesta de uno frente a la ansiedad o tensi\u00f3n del otro. <strong>\u00a0<\/strong><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Cuando hay una p\u00e9rdida de un ser querido<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Existe, \u00faltimamente, una tendencia popular a marginar a los ni\u00f1os de situaciones de dolor por la p\u00e9rdida de seres queridos \u2013abuelos, t\u00edos, etc.\u2013 como una manera de \u201cliberarles\u201d de situaciones penosas; para que no sufran. Es una equivocaci\u00f3n. Un ni\u00f1o dec\u00eda, muy enfadado, que se sent\u00eda muy triste y rabioso contra sus padres y el pediatra, porque no le dejaron ver a la abuela una vez muerta, pensaba despedirse de ella y decirle que la quer\u00eda mucho y que nunca la olvidar\u00eda. En este caso fue el pediatra quien aconsej\u00f3 a los padres que enviaran al hijo con unos familiares, para evitarle vivir todo el trauma y el dolor de la muerte. Es evidente que la recomendaci\u00f3n fue dada con las mejores intenciones, pero no tuvo en cuenta la opini\u00f3n del ni\u00f1o. Seguramente que si el profesional hubiera sabido escuchar a los padres, con una atenci\u00f3n \u201ct\u00e9cnicamente formada\u201d \u2013como ha dicho anteriormente Barraquer, citando a Balint\u2013, tanto el pediatra como ellos, hubieran afrontado este momento de dolor de otra manera y contando con el deseo del ni\u00f1o.\u00a0 Un \u201cduelo\u201d, la p\u00e9rdida de un ser querido, requiere un proceso de elaboraci\u00f3n pues de lo contrario, cuando no se procesa \u2013o no se elabora\u2013, puede dar lugar a un trastorno psicol\u00f3gico o ser causa de una alteraci\u00f3n som\u00e1tica La actitud del m\u00e9dico es muy importante en estos momentos para animar a los padres y familiares a hablar de la persona que los ha dejado, a llorarlo \u2013si utilizamos una expresi\u00f3n cercana\u2013 y a recordarlo en todo aquello que son buenos recuerdos. En ocasiones recibimos consultas psicol\u00f3gicas sobre problemas emocionales y lo que encontramos como causa de estos s\u00edntomas suele ser la p\u00e9rdida de un ser querido, un duelo no resuelto o no elaborado. El estudio de estos procesos de p\u00e9rdida recibi\u00f3 un impulso decisivo con las aportaciones de M. Klein (1934), en el sentido, precisamente, de \u201chacer el duelo\u201d como un hecho normal de la vida.\u00a0 Con frecuencia o\u00edmos decir a los ni\u00f1os que en casa no les hacen caso, no los escuchan, no los toman en serio. Por otra parte, cuando el ni\u00f1o se siente tratado seriamente por el adulto, no solamente se siente halagado sino que se interesa por aquellas cosas que le dicen. Seguro que si el m\u00e9dico, cuando da las explicaciones a la madre, hace explicitas dichas explicaciones al ni\u00f1o, d\u00e1ndole un lugar y un respeto, despu\u00e9s aceptar\u00e1 de mucho mejor grado el remedio que deba tomar. Recuerdo una madre desesperada porque su hijo no quer\u00eda tomar el jarabe que le hab\u00eda recetado el pediatra. Fue suficiente que el ni\u00f1o entendiera el efecto curativo del medicamento y las ventajas de tomarlo para que cambiara su actitud de total oposici\u00f3n por otra mucho m\u00e1s colaboradora. Y esto supuso una consulta psicol\u00f3gica.\u00a0 Para los adolescentes una relaci\u00f3n de confianza con su m\u00e9dico y, a veces, de singular confidencia les ayuda a afrontar, y en ocasiones a resolver situaciones de gran ansiedad. Con frecuencia hay adolescentes que no se atreven a comentar ciertas alteraciones corporales, dudas, traumas o desenga\u00f1os que esconden detr\u00e1s de estados depresivos, ansi\u00f3genos o alteraciones del estado de \u00e1nimo. En cambio, suelen acudir a la consulta del m\u00e9dico buscando en \u00e9l comprensi\u00f3n, ayuda y cierto grado de complicidad, frente a sus padres. El m\u00e9dico en estos casos ha de ser comprensivo, ha de saber que el adolescente es hipersensible, inestable, muy influenciable y con frecuencia fr\u00e1gil. Transmitirle confianza y respeto por sus dudas y problemas le ayudar\u00e1 a reforzar su autoestima, actitud que, a veces, se encuentra a faltar, debido a la falsa creencia \u2013por parte del profesional\u2013 de que s\u00f3lo est\u00e1 para atender \u201ccosas serias\u201d. \u00a0<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">La transculturalidad<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><strong>\u00a0<\/strong>Un elemento nuevo que se ha de tener en cuenta hoy d\u00eda, en la relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente, es la transculturalidad en la cual nos encontramos inmersos. Una se\u00f1ora acabada de llegar del \u00c1frica manten\u00eda apretado contra su cuerpo a su hijo en la consulta con su pediatra sin dejarlo explorar de la enfermedad que presentaba. Despu\u00e9s de varios intentos por parte del pediatra sin resultado, la persona que la acompa\u00f1aba dijo que podr\u00eda ser que la se\u00f1ora tuviera reparos a estar frente al pediatra porque en alguna regi\u00f3n del \u00c1frica, su cultura les impide estar frente a un hombre que no sea su pareja y que en este caso el hijo la proteg\u00eda. El cambio del pediatra hombre, por una pediatra mujer, resolvi\u00f3 el problema.\u00a0 Antes dec\u00edamos que el m\u00e9dico, cuando atiende a un ni\u00f1o \u2013sobretodo si es peque\u00f1o\u2013, tendr\u00eda que establecer previamente una relaci\u00f3n de confianza con la madre, con el fin de que le permita entrar en el v\u00ednculo madre\u2013hijo. Para ello tendr\u00e1 que mostrarle su predisposici\u00f3n a atenderla, a comprenderla y transmitirle seguridad. Ahora, con el aumento de los flujos migratorios, conviene, adem\u00e1s, conocer su cultura, sus principios, su identidad como pueblo, su manera de ser en contraste con la nuestra. Que dif\u00edcil es encontrar el punto \u00f3ptimo entre el respeto y la tolerancia a la identidad cultural y las tradiciones ajenas, y el hecho de estimular y apoyar un acercamiento hacia la nueva sociedad y su estilo o forma de vida. Todo programa de integraci\u00f3n tiene que estar sustentado en el respeto y la mutua tolerancia. \u201cLo \u00fanico que puede salvaguardar el futuro \u2013dice Sami Na\u00efr- es aportar por la diversidad del mundo\u201d (2003). \u00a0<strong>La integraci\u00f3n del padre <\/strong>No resulta ninguna novedad insistir en el hecho de contar con <em>el padre <\/em>en la crianza de los ni\u00f1os, ya que su participaci\u00f3n es muy importante tanto en la contenci\u00f3n de las angunias de la madre como en las tareas que conlleva el cuidados del hijo. Los ni\u00f1os no s\u00f3lo necesitan tener un padre y una madre, sino que van a necesitar de unos padres que compartan su educaci\u00f3n y le sirvan de modelos con quien identificarse. El m\u00e9dico tiene que saber que las madres j\u00f3venes pasan muchas angustias y penurias en la crianza de sus hijos y, a veces, ya sea por falta de conocimientos, por costumbres heredadas o porque creen que la crianza es cosa de la madre, marginan o no integran a su marido en esta ardua tarea del cuidado de un beb\u00e9. Este hecho, junto la angustia despierta tener entre sus manos un ser tan necesitado y dependiente, con frecuencia propicia o acent\u00faa en la madre un estado depresivo post-parto, el cual viene a mermar a\u00fan m\u00e1s su capacidad de contener la ansiedad de su hijo. La madre podr\u00e1 contener a su hijo, a pesar de desespero en momentos de tensi\u00f3n, si al mismo tiempo ella se siente contenida y ayudada por su pareja en la crianza de su hijo.\u00a0 Una madre con su hijo de 15 d\u00edas va al pediatra y pide que le d\u00e9 \u201cun medicamento\u201d, \u201calgo\u201d para que su hijo pueda dormir unas horas por la noche y as\u00ed ella, tambi\u00e9n, consiga descansar. La pediatra, conocedora de la importancia del v\u00ednculo que la madre mantiene con su hijo y de c\u00f3mo su estado emocional afecta al ni\u00f1o, entendi\u00f3 que la tensi\u00f3n y ansiedad vivida por la madre, no le permit\u00edan calmarlo suficientemente, de manera el ni\u00f1o pudiera conciliar el sue\u00f1o. Mientras la enfermera atend\u00eda al beb\u00e9, ella se interes\u00f3 por la madre y por sus h\u00e1bitos a la hora de poner el ni\u00f1o a dormir. Advirti\u00f3 que ella sola se encargaba de los cuidados del ni\u00f1o y, adem\u00e1s, dorm\u00eda en una habitaci\u00f3n a parte con su hijo, pues as\u00ed su marido pod\u00eda ir a trabajar descansado. Poco a poco la pediatra convenci\u00f3 a la madre para que hiciera participar al marido en el cuidado de su hijo. El resultado fue satisfactorio y en una visita posterior le comentaba: \u201cmire doctora, este ni\u00f1o est\u00e1 muy espabilado y se da cuenta de si estoy de buenas o de malas y cuando estoy nerviosa, enfadada o angustiada no quiere dormir\u201d. Como dec\u00eda Barraquer, al hablar de la transferencia como una \u201cvinculaci\u00f3n afectiva\u201d, el m\u00e9dico ha de tenerla presente a la hora de escuchar al paciente y poder establecer una buena relaci\u00f3n. Adem\u00e1s, el caso anterior pone manifiesta que, a veces, la marginaci\u00f3n del padre en el cuidado de los hijos puede responder m\u00e1s modelos culturales o la trasmisi\u00f3n de \u201croles tradicionales\u201d, que a un rechazo o desinter\u00e9s por su parte.\u00a0 Apunte final Teniendo en cuenta que toda enfermedad es a la vez f\u00edsica y mental, aunque en proporciones variables, el m\u00e9dico adem\u00e1s de atender a los s\u00edntomas, ha de tener presente que quien consulta es una persona y que, por tanto, tiene sentimientos, sufre emocionalmente por su dolencia f\u00edsica, adem\u00e1s del dolor \u2013f\u00edsico- que pueda causarle la enfermedad. Hay que tener presente, pues, que el contacto m\u00e9dico-paciente tiene como finalidad ayudar a conseguir una \u201crelaci\u00f3n terap\u00e9utica\u201d, de manera que el enfermo se sienta comprendido, atendido y aliviado en su dolor. Un buen contacto emocional m\u00e9dico-paciente facilitar\u00e1 la comunicaci\u00f3n entre ambos, posibilitando que el m\u00e9dico pueda cumplir con el compromiso de informar al paciente de su dolencia y que el paciente, a su vez, pueda hacerse cargo de cuanto le ocurre, de su evoluci\u00f3n y posibles consecuencias de su enfermedad.\u00a0 Si como dice Balint, el m\u00e9dico es el primero de los medicamentos, procuremos que nuestro primer contacto con el paciente sea, adem\u00e1s t\u00e9cnicamente adecuado, acogedor, comprensivo; en definitiva, terap\u00e9utico. Y en este sentido, para poder realizar debidamente nuestra pr\u00e1ctica m\u00e9dica, teniendo en cuenta las recomendaciones de muchos de los autores citados, seguramente deber\u00edamos completar nuestra formaci\u00f3n con aportaciones y conocimientos de la psicolog\u00eda relacional, que nos permitan entender al paciente m\u00e1s all\u00e1 de su discurso manifiesto.\u00a0<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Bibliograf\u00eda<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">BALINT, M (1957). <em>The doctor, his patient and the illness, <\/em>London, Pitman. (Traducci\u00f3n al castellano en: Libros B\u00e1sicos, Buenos Aires, 1971).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">BALINT, M. y BALINT, E (1961). <em>Psychoterapeutic thecnques in Medicine. <\/em>Tavistost Publications, London. (Traducci\u00f3n al castellano en: Siglo Veintiuno, M\u00e9xico, 1966).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">\u00a0BALINT, M (1971). <em>Le d\u00e9fait fondamental. Aspects th\u00e9rapeutiques de la regresi\u00f3n, <\/em>Par\u00eds.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">BARCIA, D (1987). La psicoterapia como fundamento antropol\u00f3gico. En: <em>Psiquiatr\u00eda Antropol\u00f3gica, <\/em>Ed. D. Barcia, Universidad de Murcia, pp. 189-212.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">BARRAQUER BORDAS, L. et al. (1983). <em>La Medicina. Actualidad y reflexiones<\/em>, Humanitas, Barcelona, pp.85-99, 102-106 y 293-296.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">BARRAQUER BORDAS, L.1989). De l\u2019an\u00e8cdota cl\u00ednica aparen\u00e7a neurol\u00f3gica vers el fons psicodin\u00e0mic que l\u2019organitza, <em>Revista Sant Pau<\/em>, 4 (X):171-177<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">BARRAQEUR BORDAS, L (1994). En el centenario de la muerte de J.M. Charcot (1825-1893). De su personalidad e intimidad a la ambivalencia de la grandeur de su obra. <em>Archivos de Neurobiolog\u00eda<\/em>, 57:1-15.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">BARRAQUER BORDAS, L (1995). <em>El sistema nervioso como un todo: la persona y su enfermedad, <\/em>Fundaci\u00f3 Vidal i Barraquer, Paid\u00f3s, Barcelona.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">BARRAQUER BORDAS L (2001). Las pesadillas y la \u201cactuaci\u00f3n conductual\u201d durante el sue\u00f1o REM, <em>Neurolog\u00eda, <\/em>16: 214-220. BION, W (1970). <em>Atenci\u00f3n e interpretaci\u00f3n, <\/em>Paid\u00f3s, Barcelona.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">BOFILL, P; TIZON, J. L (1994). \u00bf<em>Qu\u00e9 es el psicoan\u00e1lisis<\/em>?, Herder, Barcelona.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">BONDUELLE, M ; GELFAND, T; GOETZ, CH (1996). <em>Charcot. Un grand m\u00e9decin dans son si\u00e8cle, <\/em>Michalon, Par\u00eds. BOWLBY, J (1976). <em>La separaci\u00f3n afectiva<\/em>, Paid\u00f3s, Buenos Aires.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">FOLCH i MATEU, P.: Did\u00e1ctica personal, in\u00e9dito.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">FREUD, S. <em>Obras completas <\/em>(1968). Traducci\u00f3n al castellano de L\u00f3pez Ballesteros, Biblioteca Nueva, Madrid.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">GOL i GURINA, J (1966). <em>Els grans temes d\u2019un pensament i d\u2019una vida, <\/em>La Llar del Llibre, Barcelona.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">GRACIA GUILLEN, D (1974). De la estructura de la Antropolog\u00eda m\u00e9dica. En: <em>Realitas. Seminario X. Zubir\u201d, <\/em>Vol 1, Sociedad de Estudios y Publicaciones, Madrid, pp. 293-389.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">ICART, A (1997). Psicopatolog\u00eda infantil y juvenil en Pediatr\u00eda<em>, Atenci\u00f3 Prim\u00e0ria<\/em>, J. Bras; J.E. de la Flor y R.M. Masvidal, Madrid, Springer-Verbag Ib\u00e9rica, cap\u00edtulo 44.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">ICART, A (2000). Algunes manifestacions de l\u2019angoixa a l\u2019adolesc\u00e8ncia, <em>Revista catalana de Psicoan\u00e0lisi<\/em>, vol. XVII, 1-2.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">KAPLAN, L. F (1996). <em>Adolescencia, el adi\u00f3s a la infancia<\/em>, Paid\u00f3s, Barcelona.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">KLEIN, M (1934). <em>Una contribuci\u00f3n a la psicog\u00e9nesis de los estados man\u00edaco-depresivos<\/em>, Obras Completas, volumen II, Piados, Buenos Aires.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">KLEIN, M (1959). <em>Algunas conclusiones t\u00e9cnicas sobre la vida emocional del lactante<\/em>, Obras completas, volumen III, Paid\u00f3s, Buenos Aires.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">KLEIN, M (1975). <em>El sentimiento de soledad y otros ensayos<\/em>, Obras completas, volumen VI, Paid\u00f3s, Buenos Aires. KREISLER, L (1999). <em>El ni\u00f1o y su cuerpo<\/em>, Amorrortu, Buenos Aires.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">LAIN ENTRALGO, P (1964). <em>La relaci\u00f3n m\u00e9dico enfermo, <\/em>Editorial Revista de Occidente, Madrid.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">LAIN ENTRALGO, P (1983): <em>El diagn\u00f3stico m\u00e9dico, <\/em>Salvat, Barcelona.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">LIBERMAN, A.F (2003). El apego de los ni\u00f1os con su madre. <em>La Vanguardia<\/em>, Barcelona.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">MANZANO, J; PALACIO ESPASA, F; ZILKHA, N (1999). <em>Los escenarios narcisistas de la parentabilidad<\/em>, Ed. Altxa, Bilbao.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">MART\u00cd I POL, MIQUEL. <em>Estimada Marta<\/em>, Biblioteca Mart\u00ed i Pol, n\u00famero, 17, Ediciones 62, Barcelona.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">MARCELLI, D; BRACONNIER A; AJURRIAGUERA J (1986). <em>Psicopatolog\u00eda del adolescente<\/em>, Mason.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">MARTY, P (1992). <em>La psicosom\u00e1tica del adulto<\/em>, Amorrortu editores, Buenos Aires.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">ORAISON, M (1974). <em>La culpabilit\u00e9, <\/em>Seuil, Par\u00eds.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">PALACIO ESPASA, F (2002). <em>Los niveles del conflicto depresivo<\/em>, Paradox Libros, Madrid.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">ROF CARBALLO, J (1961). <em>Urdimbre afectiva y enfermedad, <\/em>Labor, Madrid.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">SIGNORET, J.L (1983): Une le\u00e7on clinique \u00e0 la Salpetriere (1887) par Andr\u00e9 Bruillet, <em>Revue neurologique, <\/em>12: 687-705.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">SPITZ, R (1969). <em>El primer a\u00f1o de vida del ni\u00f1o<\/em>, Fondo de Cultura Econ\u00f3mica, M\u00e9xico.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">WEISZACKER, V. Von (1950). <em>Casos y problemas cl\u00ednicos. Lecciones de antropolog\u00eda m\u00e9dica en la cl\u00ednica de medicina interna<\/em>, Pubul. Barcelona.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">ZUBIRI, X (1980). <em>Inteligencia sentiente<\/em>. Alianza Editorial. Sociedad de Estudios y Publicaciones. Madrid.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Llu\u00eds Barraquer Bordas  y Alfons Icart<\/p>\n","protected":false},"author":8,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[840],"tags":[],"class_list":["post-23937","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-revista-3-es"],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v28.0 - https:\/\/yoast.com\/product\/yoast-seo-wordpress\/ -->\n<title>La relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente - Fundaci\u00f3n Orienta<\/title>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/es\/la-relacion-medico-paciente\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"es_ES\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"La relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente - 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