{"id":35884,"date":"2023-01-31T09:31:19","date_gmt":"2023-01-31T08:31:19","guid":{"rendered":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/?p=35884"},"modified":"2023-01-31T09:31:19","modified_gmt":"2023-01-31T08:31:19","slug":"cuestiones-bioeticas-en-la-psiquiatria-evolutiva-36","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/cuestiones-bioeticas-en-la-psiquiatria-evolutiva-36\/","title":{"rendered":"Cuestiones bio\u00e9ticas en la psiquiatr\u00eda evolutiva"},"content":{"rendered":"<p><span style=\"display: inline-block; width: 0px; overflow: hidden; line-height: 0;\" data-mce-type=\"bookmark\" class=\"mce_SELRES_start\">\ufeff<\/span>\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-3yudtoj-0a010deb148c9c0049528444cbbff375\">\n.flex_column.av-3yudtoj-0a010deb148c9c0049528444cbbff375{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-3yudtoj-0a010deb148c9c0049528444cbbff375 av_one_full  avia-builder-el-0  el_before_av_textblock  avia-builder-el-first  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-cd2677-310c20afc9349cce15680b016e5112fd\">\n#top .hr.hr-invisible.av-cd2677-310c20afc9349cce15680b016e5112fd{\nheight:70px;\n}\n<\/style>\n<div  class='hr av-cd2677-310c20afc9349cce15680b016e5112fd hr-invisible  avia-builder-el-1  avia-builder-el-no-sibling '><span class='hr-inner '><span class=\"hr-inner-style\"><\/span><\/span><\/div><\/div><span style=\"display: inline-block; width: 0px; overflow: hidden; line-height: 0;\" data-mce-type=\"bookmark\" class=\"mce_SELRES_end\">\ufeff<\/span><\/p>\n<section  class='av_textblock_section av-2x4vd9f-67cc7c7e286dec19b66770e7fc7516a0 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><h3><span style=\"color: #808080;\">Cuestiones bio\u00e9ticas en la psiquiatr\u00eda evolutiva<\/span><\/h3>\n<p><em><span style=\"color: #808080;\">Aldo Diavoletto, AnnaCeleste Pappalardo y Anna Tortorella<\/span><\/em><\/p>\n<\/div><\/section>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-2d3xkub-df88654252bc2d02f8e4edcbc9313223\">\n.avia-image-container.av-2d3xkub-df88654252bc2d02f8e4edcbc9313223 img.avia_image{\nbox-shadow:none;\n}\n.avia-image-container.av-2d3xkub-df88654252bc2d02f8e4edcbc9313223 .av-image-caption-overlay-center{\ncolor:#ffffff;\n}\n<\/style>\n<div  class='avia-image-container av-2d3xkub-df88654252bc2d02f8e4edcbc9313223 av-styling- av-img-linked avia-align-left  avia-builder-el-3  el_after_av_textblock  el_before_av_one_full '   itemprop=\"image\" itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/ImageObject\" ><div class=\"avia-image-container-inner\"><div class=\"avia-image-overlay-wrap\"><a href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2021\/03\/Diavoletto-A-36.pdf\" class='avia_image '  target=\"_blank\"  rel=\"noopener noreferrer\" aria-label='F.Orienta_Baixar_PDF'><img decoding=\"async\" fetchpriority=\"high\" class='wp-image-16286 avia-img-lazy-loading-not-16286 avia_image ' src=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/F.Orienta_Baixar_PDF-1.jpg\" alt='' title='F.Orienta_Baixar_PDF'  height=\"59\" width=\"36\"  itemprop=\"thumbnailUrl\"  \/><\/a><\/div><\/div><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-2a6jurn-e5560a362f3510b5b1a31de5fb721871\">\n.flex_column.av-2a6jurn-e5560a362f3510b5b1a31de5fb721871{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-2a6jurn-e5560a362f3510b5b1a31de5fb721871 av_one_full  avia-builder-el-4  el_after_av_image  el_before_av_one_full  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><section  class='av_textblock_section av-1qo2i3n-6becc61fd487ae824e1e7b8b16fa8bf8 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUMEN<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Cuestiones bio\u00e9ticas en la psiquiatr\u00eda evolutiva. <\/em>En este art\u00edculo, se esbozan y discuten algunos temas rela\u00adcionados con la bio\u00e9tica del cuidado en la Neuropsiquiatr\u00eda de la Infancia y la Adolescencia (NPIA). Se pone de relieve el concepto de hacerse cargo del ni\u00f1o en edad de desarrollo y las ra\u00edces hist\u00f3ricas de la bio\u00e9tica infantil. Se abordan las cuestiones relacionadas con la privacidad, el respeto de la confidencialidad y la protecci\u00f3n de los menores, as\u00ed como el concepto de estigma relacionado con la enfermedad y el cuidado de la mente. Se describe la cuesti\u00f3n \u00e9tica del uso de f\u00e1rmacos psicoactivos en edad de desarrollo. Se destaca el problema del consenti\u00admiento informado y de la elecci\u00f3n del m\u00e9todo de tratamiento para las enfermedades en las que el conocimiento es incompleto y los resultados no est\u00e1n garantizados. Se aborda la cuesti\u00f3n de la comunicaci\u00f3n del diagn\u00f3stico, de la necesidad de una intervenci\u00f3n oportuna, de m\u00e9todos apropiados y de la elecci\u00f3n del camino en los casos de patolog\u00eda grave y diagn\u00f3stico temprano. Por \u00faltimo, se habla de la cuesti\u00f3n \u00e9tica de las psicoterapias en el servicio p\u00fablico y en centros privados reconocidos por el Sistema Nacional de Salud<em>. Palabras clave: bio\u00e9tica, neuropsiquiatr\u00eda, privacidad, confidencialidad, estigma, consentimiento informado<\/em><em>.<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">ABSTRACT<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Bioethical questions in evolutionary psychiatry<\/em>. In this article, some issues related to the bioethics of care in Chil\u00addhood and Adolescent Neuropsychiatry (NPIA) are outlined and discussed. The concept of taking charge of the child in the developmental age and the historical roots of child bioethics are highlighted. Issues related to privacy, respect for confidentiality and the protection of minors are addressed, as well as the concept of stigma related to illness and mind care. The ethical question of the use of psychoactive drugs in the developmental age is descri\u00adbed. The problem of informed consent and the choice of treatment method are highlighted for diseases in which knowledge is incomplete and results are not guaranteed. The issue of communication of the diagnosis, the need for timely intervention, appropriate methods and the choice of the path in cases of severe pathology and early diagnosis is addressed. Finally, the ethical question of psychotherapies in the public service and in private centers recognized by the National Health System is discussed<em>. Keywords: bioethics, neuropsychiatry, privacy, confiden\u00adtiality, stigma, informed consent. <\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUM<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Q\u00fcestions bio\u00e8tiques en la psiquiatria evolutiva<\/em>. En aquest article, s\u2019esbossen i discuteixen alguns temes rela\u00adcionats amb la bio\u00e8tica de la cura en la Neuropsiquiatria de la Inf\u00e0ncia i l\u2019Adolesc\u00e8ncia (NPIA). Es posa en relleu el concepte de fer-se c\u00e0rrec de l\u2019infant en edat de desenvolupament i les arrels hist\u00f2riques de la bio\u00e8tica infantil. S\u2019aborden les q\u00fcestions relacionades amb la privacitat, el respecte de la confidencialitat i la protecci\u00f3 dels me\u00adnors, aix\u00ed com el concepte d\u2019estigma relacionat amb la malaltia i la cura de la ment. Es descriu la q\u00fcesti\u00f3 \u00e8tica de l\u2019\u00fas de f\u00e0rmacs psicoactius en edat de desenvolupament. Es destaca el problema del consentiment informat i de l\u2019elecci\u00f3 del m\u00e8tode de tractament per a les malalties en les quals el coneixement \u00e9s incomplet i els resultats no estan garantits. S\u2019aborda la q\u00fcesti\u00f3 de la comunicaci\u00f3 de la diagnosi, de la necessitat d\u2019una intervenci\u00f3 oportuna, de m\u00e8todes apropiats i de l\u2019elecci\u00f3 del cam\u00ed en els casos de patologia greu i diagn\u00f2stic preco\u00e7. Finalment, es par\u00adla de la q\u00fcesti\u00f3 \u00e8tica de les psicoter\u00e0pies en el servei p\u00fablic i en centres privats reconeguts pel Sistema Nacional de Salut<em>. Paraules clau: bio\u00e8tica, neuropsiquiatria, privacitat, confidencialitat, estigma, consentiment informat<\/em>.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div>\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-1d1u6lf-53f222264b65202fdad659af8c85b07d\">\n.flex_column.av-1d1u6lf-53f222264b65202fdad659af8c85b07d{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-1d1u6lf-53f222264b65202fdad659af8c85b07d av_one_full  avia-builder-el-6  el_after_av_one_full  avia-builder-el-last  first flex_column_div av-zero-column-padding  column-top-margin'     ><section  class='av_textblock_section av-kvz4jn-66a3910e5160a0ee9c3a084f44cf4769 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Las numerosas cuestiones relacionadas con la atenci\u00f3n y la terapia en la psiquiatr\u00eda evolutiva son de gran envergadura deontol\u00f3gica, \u00e9tica y legal, por lo que todos los organismos que par\u00adticipan en los procesos de tratamiento deben prestar mucha atenci\u00f3n al problema bio\u00e9tico.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Unidad Operativa de Neuropsiquiatr\u00eda Infancia y Adolescencia, Departamento de Salud Mental ASL Salerno, Italia.<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Los mismos interlocutores respecto a esta ne\u00adcesidad de salud son muchos, pero los caminos giran sustancialmente en torno a la figura del m\u00e9dico especialista en neuropsiquiatr\u00eda de la in\u00adfancia y la adolescencia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Sabemos que, para cada sujeto con necesi\u00addades de salud en el campo neuropsiqui\u00e1trico, partimos de un <em>hacerse cargo<\/em>, es decir, de una asunci\u00f3n de responsabilidad con caracter\u00edsticas de coherencia y continuidad.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En t\u00e9rminos generales, hacerse cargo en edad de desarrollo implica:<\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">la naturaleza predominantemente p\u00fablica y las ra\u00edces en el territorio;<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">la cultura multiprofesional que integra diferen\u00adtes competencias y la centralidad del trabajo en equipo;<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">la vocaci\u00f3n para las profesiones de ayuda y la defensa de los m\u00e1s d\u00e9biles;<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">la importancia de la labor socioeducativa y de formaci\u00f3n a favor de los miembros de la fa\u00admilia;<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">la fuerte integraci\u00f3n en una red social que in\u00adcluye diferentes organismos y recursos y pro\u00adfesiones diversificadas.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El punto de partida de este examen puede ser el art\u00edculo 17 del <em>Nuevo C\u00f3digo de \u00c9tica Italia\u00adno <\/em>(Federazione Nazionale degli Ordini dei Me\u00addici Chirurghi e degli Odontoiatri [FNOMCeO], 2014). Este establece c\u00f3mo el m\u00e9dico, en su relaci\u00f3n con el paciente, debe basar su activi\u00addad profesional en el respeto de los derechos fundamentales de la persona. El problema de la bio\u00e9tica en la pediatr\u00eda y en las especialidades relacionadas con la edad de desarrollo se ha abordado ampliamente.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En el documento <em>Bio\u00e9tica con la infancia<\/em>, re\u00adcientemente editado por el Comit\u00e9 Nacional de Bio\u00e9tica (1994), se afirma que los menores tienen plena dignidad humana. Son portadores de va\u00adlores, no s\u00f3lo porque se convertir\u00e1n en adultos, sino como personas en s\u00ed mismas, completamen\u00adte integradas en la experiencia intersubjetiva de las relaciones humanas y, por tanto, en la pleni\u00adtud de la experiencia humana y de la vida social.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Fue la <em>Declaraci\u00f3n de los Derechos del Ni\u00f1o<\/em>, aprobada por la Asamblea General de las Na\u00adciones Unidas en Nueva York en noviembre de 1959, la que se convirti\u00f3 en el verdadero cor\u00adpus de referencia para todos los sistemas de las democracias liberales. Conten\u00eda dos supuestos principales: \u201cla fe en los derechos fundamentales del hombre, en la dignidad del valor de la perso\u00adna humana\u201d y un cambio relativo a la considera\u00adci\u00f3n del ni\u00f1o (Organizaci\u00f3n de las Naciones Uni\u00addas [ONU], 1989). Se pasa de la concepci\u00f3n del ni\u00f1o como portador de inmadurez f\u00edsica e inte\u00adlectual, necesitado de una protecci\u00f3n especial, incluida una protecci\u00f3n jur\u00eddica adecuada, tanto antes como despu\u00e9s del nacimiento, a enfatizar todo esto en t\u00e9rminos del <em>inter\u00e9s superior del menor<\/em>, ventaja para la sociedad en su conjun\u00adto y no s\u00f3lo para los individuos. Se indica as\u00ed la necesidad de considerar a los ni\u00f1os tanto como receptores de derechos comunes a todas las personas como titulares de derechos adiciona\u00adles e independientes relacionados con su edad.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Estas adquisiciones se retomar\u00e1n posterior\u00admente con la adopci\u00f3n del <em>Pacto Internacional de Derechos Civiles y Pol\u00edticos<\/em>, aprobado por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 16 de diciembre de 1966, que estableci\u00f3 por prime\u00adra vez una pluralidad de principios cruciales que luego se introducir\u00e1n en la legislaci\u00f3n posterior sobre asuntos de menores. En 1989, la Conven\u00adci\u00f3n de las Naciones Unidas sobre los Derechos del Ni\u00f1o, a la que sigui\u00f3 la Convenci\u00f3n sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, vo\u00adtada por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 13 de diciembre de 2006, estableci\u00f3 definitivamente el principio del inter\u00e9s superior del ni\u00f1o, especialmente de aquel con discapaci\u00addad. A este \u00faltimo, el Estado debe proporcionar una asistencia adecuada, que debe garantizar el derecho a la igualdad con los dem\u00e1s menores.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Mientras tanto, la figura del m\u00e9dico, del psi\u00adquiatra y, espec\u00edficamente, del psiquiatra infan\u00adto-juvenil, ha evolucionado con el tiempo. Su papel fue inicialmente similar al de un cham\u00e1n, el papel paternalista del curandero; como lo fue en las sociedades antiguas y a\u00fan lo es hoy en d\u00eda en las sociedades tribales. Pasando por la actitud sumisa y fide\u00edsta, perteneciente a una fe sencilla y directa, de la sociedad campesina, llegamos a los tiempos actuales, en los que hay una total puesta en com\u00fan de proyectos e in\u00adtenciones entre el m\u00e9dico y el paciente y\/o los familiares de este. El consentimiento informado adquiere as\u00ed m\u00e1s valor. En el imaginario colec\u00adtivo, no se puede ignorar el fuerte estigma, a menudo te\u00f1ido de notas surrealistas, que afec\u00adta a todos aquellos que curan la mente de los dem\u00e1s y, especialmente, las mentes en desarro\u00adllo. Es el estigma de la diversidad que afecta al enfermo pero tambi\u00e9n a quien lo cura.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Toda la literatura relacionada con la bio\u00e9tica y la pediatr\u00eda destaca c\u00f3mo el ni\u00f1o sigue siendo un paciente con derechos como cualquier otra persona. Especialmente en la Psiquiatr\u00eda Infan\u00adtil es, por lo tanto, esencial tomar medidas para obtener su consentimiento a los procedimientos diagn\u00f3sticos y terap\u00e9uticos a los que se some\u00adte. El consentimiento de los padres es suficiente sobre el papel, pero no exime a los operadores de la obligaci\u00f3n \u00e9tica de obtener el consenti\u00admiento tambi\u00e9n del paciente mismo; es decir, del menor. El consentimiento debe ser informa\u00addo: al ni\u00f1o se le debe explicar exhaustivamente lo que haremos con \u00e9l. En particular, tambi\u00e9n debe solicitarse el consentimiento para los pro\u00adcedimientos diagn\u00f3sticos aparentemente no in\u00advasivos que podr\u00edan serlo psicol\u00f3gicamente, es\u00adpecialmente pruebas proyectivas y entrevistas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En cuanto a la organizaci\u00f3n de los servicios, es esencial que las autoridades sanitarias re\u00adserven recursos adecuados para la defensa y promoci\u00f3n de la salud mental evolutiva; por lo tanto, deben implementarse y establecerse ade\u00adcuadamente los Servicios de Psiquiatr\u00eda Infantil existentes y adaptarlos proporcionalmente a los servicios psiqui\u00e1tricos para la edad adulta.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La distribuci\u00f3n de los recursos econ\u00f3micos debe seguir un principio de equidad distributiva seg\u00fan la incidencia de las diferentes patolog\u00edas para los distintos grupos de edad. Desde el pun\u00adto de vista \u00e9tico, las inversiones en psiquiatr\u00eda infantil deben aumentarse de acuerdo con un principio de equidad distributiva que considera que los ni\u00f1os tienen los mismos derechos que los adultos. Aunque es correcto desde otros puntos de vista, debe ser as\u00ed no s\u00f3lo porque, si no se cuidan bien, aumentar\u00edan la incidencia de patolog\u00edas en los adultos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Recordamos el documento <em>Invertir en los ni\u00f1os: la estrategia europea de salud infantil y adolescente 2015-2020<\/em>, documento estra\u00adt\u00e9gico en el que la Oficina Regional Europea de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) indica los principales objetivos sanitarios que deben perseguirse en relaci\u00f3n con la salud de los ni\u00f1os y adolescentes, y c\u00f3mo es necesario: lograr que los ni\u00f1os y adolescentes europeos puedan realizar todo su potencial de salud, de\u00adsarrollo y bienestar y reducir su carga evitable de enfermedad y mortalidad. Define como ob\u00adjetivos generales: promover la gobernanza, las asociaciones y las medidas intersectoriales en todos los niveles de la sociedad; fortalecer los sistemas de salud centrados en la persona y la capacidad de la salud p\u00fablica para mejorar la salud y el desarrollo de los ni\u00f1os y adolescen\u00adtes; abordar los determinantes sociales de la salud y las desigualdades entre los ni\u00f1os, los adolescentes, los padres y los cuidadores. Tam\u00adbi\u00e9n define que los principios rectores sean: adoptar un enfoque de trabajo para todo el ci\u00adclo de vida; adoptar un enfoque basado en las evidencias; promover fuertes asociaciones y co\u00adlaboraciones intersectoriales; adoptar un enfo\u00adque basado en los derechos (OMS, 2014).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La bio\u00e9tica, en lo que respecta a la Neuropsi\u00adquiatr\u00eda de la Infancia y la Adolescencia (NPIA) italiana, de hecho, tambi\u00e9n tiene que ver con las necesidades insatisfechas y los derechos denegados. En el octavo informe de actualiza\u00adci\u00f3n sobre la supervisi\u00f3n de la <em>Convenci\u00f3n so\u00adbre los Derechos de la Infancia y de la Adoles\u00adcencia <\/em>(CRC) <em>en Italia 2014-2015 <\/em>(Gruppo CRC, 2015), en el cap\u00edtulo dedicado a la salud mental evolutiva, se destaca, en el contexto de la salud mental en la infancia y la adolescencia, c\u00f3mo se mantienen todas las cuestiones cr\u00edticas ya des\u00adtacadas en anteriores informes al CRC. En par\u00adticular, se subraya que \u201cItalia tiene buenos mo\u00addelos, reglamentos y directrices, pero muy poco aplicados y con amplias desigualdades intra e inter regionales. La asignaci\u00f3n de recursos por parte de las Regiones sigue siendo insuficiente para garantizar a las Autoridades Sanitarias Lo\u00adcales y a los Servicios de NPIA la difusi\u00f3n de la necesaria red de estructuras territoriales, semi\u00adresidenciales, residenciales y de hospitalizaci\u00f3n, que en algunas zonas parece disminuir conside\u00adrablemente ante el continuo aumento &#8211; ya se\u00ad\u00f1alado &#8211; de las solicitudes de los usuarios y las consiguientes dificultades de acceso a los servi\u00adcios\u201d (Farruggia, 2017).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Las mismas cuestiones cr\u00edticas tambi\u00e9n se ponen de relieve en el Plan de Acci\u00f3n Nacional de Salud Mental (PANSM) de 2013, en el que se destaca c\u00f3mo \u201clos modelos operacionales indi\u00adcados para la psiquiatr\u00eda y neuropsiquiatr\u00eda in\u00adfantil de base comunitaria, bien integrados con los recursos del territorio, deben aplicar v\u00edas de tratamiento coherentes con las diferentes nece\u00adsidades e intervenciones en \u00e1mbitos espec\u00edficos (por ejemplo, el reconocimiento temprano de trastornos graves)\u201d (Farruggia, 2017).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En la realidad italiana, por lo tanto, estos no\u00addos cr\u00edticos y aspectos bio\u00e9ticos siguen siendo ignorados: una falta cr\u00f3nica de inversiones po\u00adl\u00edticas y sanitarias, una cultura insuficiente de NPIA con respecto a la emergencia, una orga\u00adnizaci\u00f3n no homog\u00e9nea de los servicios, defi\u00adciencias estructurales y organizativas como las inherentes a las camas en la residencia psiqui\u00e1\u00adtrica, as\u00ed como la rotaci\u00f3n de estas. Tambi\u00e9n hay lagunas en los servicios de emergencia, las ins\u00adtalaciones residenciales y semi-residenciales, el personal capacitado y los recursos educativos territoriales. Todos estos son factores que apo\u00adyan el uso de la hospitalizaci\u00f3n impropia, como la de los menores en pabellones pedi\u00e1tricos o m\u00e9dicos, en el <em>Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura <\/em>(SPDC) (1), en instalaciones privadas acre\u00additadas. As\u00ed, las emergencias psicosociales co\u00adrren el riesgo de delegar la necesidad de control social al Neuropsiquiatra de Ni\u00f1os y Adolescen\u00adtes. En la psiquiatr\u00eda evolutiva siguen estando completamente abiertas enormes cuestiones legislativas y \u00e9ticas (tratamiento sanitario obli\u00adgatorio, evaluaci\u00f3n obligatoria de la salud, uso de drogas y restricci\u00f3n).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En lo que respecta al <em>secreto y la confiden\u00adcialidad profesionales<\/em>, hay que decir que el ni\u00f1o debe ser considerado un paciente a todos los efectos. Por lo tanto, tambi\u00e9n se aplican a \u00e9l las garant\u00edas definidas en el art\u00edculo 9-10-11 del nue\u00advo C\u00f3digo \u00c9tico (FNOMCeO, 2014), relativas al secreto profesional, la protecci\u00f3n de datos sen\u00adsibles y los registros m\u00e9dicos. En particular, el especialista de la NPIA y todo el equipo esta\u00adr\u00e1n obligados a respetar la confidencialidad del contenido de las entrevistas, incluso en caso de publicaci\u00f3n de casos cl\u00ednicos e investigaciones cient\u00edficas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Particularmente delicada es la relaci\u00f3n con la familia que, tanto en Psiquiatr\u00eda Infantil como en Psicolog\u00eda Jur\u00eddica, no siempre es el interlocu\u00adtor m\u00e1s adecuado para recoger la informaci\u00f3n confidencial que el ni\u00f1o entrega a los diferentes operadores. Tambi\u00e9n en este caso, m\u00e1s all\u00e1 del mero formalismo jur\u00eddico, se recomienda solici\u00adtar siempre el consentimiento del ni\u00f1o para la divulgaci\u00f3n del contenido de la informaci\u00f3n y respetar las solicitudes de protecci\u00f3n de la con\u00adfidencialidad, cuando estas no entren en con\u00adflicto con otras necesidades cl\u00ednicas y\/o jur\u00eddi\u00adcas m\u00e1s apremiantes. El art\u00edculo 28 del C\u00f3digo \u00c9tico sobre los \u201cdeberes del m\u00e9dico hacia los ni\u00f1os, los ancianos y los discapacitados\u201d pone de relieve que el m\u00e9dico es, de hecho, respon\u00adsable de la protecci\u00f3n del menor respeto a su entorno familiar (FNOMCeO, 2014). Esto es a\u00fan m\u00e1s relevante en el caso de los adolescentes, que por las caracter\u00edsticas de su grupo de edad entran en conflicto con la familia para poder llevar a cabo la desvinculaci\u00f3n. Por lo tanto, la privacidad debe ser fuertemente protegida, en relaci\u00f3n con la forma en que el usuario se ha vinculado y qu\u00e9 tipo de alarma social suscita el caso bajo observaci\u00f3n, a\u00fan salvaguardando las solicitudes de los padres.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El env\u00edo del adolescente puede articularse de diferentes maneras: los j\u00f3venes pueden acudir a la consulta solos, acompa\u00f1ados de sus familia\u00adres pero sin querer, acompa\u00f1ados de sus fami\u00adliares pero con ganas, junto con un trabajador social y\/o escolar. A veces, los referentes adul\u00adtos se hacen cargo de la petici\u00f3n de ayuda sin la presencia del ni\u00f1o. El hecho de que se acepte o no esta solicitud de ayuda depende del prop\u00f3si\u00adto del hacerse cargo, de la fase del tratamiento y, sobre todo, de la gravedad del cuadro sinto\u00adm\u00e1tico.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El problema de la relaci\u00f3n con la familia es a\u00fan m\u00e1s espinoso cuando el usuario es s\u00f3lo uno de los padres. A falta de informaci\u00f3n diferente, la custodia compartida debe darse por cierta, por lo que el otro padre tiene que dar su consenti\u00admiento para el tratamiento del ni\u00f1o. Incluso en el caso de custodia exclusiva, el otro progeni\u00adtor tiene derecho a informaci\u00f3n general sobre el problema y las caracter\u00edsticas de hacerse cargo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Tambi\u00e9n es pertinente lo que se afirma en el art\u00edculo 12 del C\u00f3digo \u00c9tico: \u201cel ni\u00f1o tiene de\u00adrecho a beneficiarse de los mismos recursos terap\u00e9uticos de que disponen los adultos, res\u00adpetando su especificidad y singularidad biol\u00f3\u00adgico-psicol\u00f3gica\u201d (FNOMCeO, 2014). Es decir, no es posible renunciar a ning\u00fan tratamiento te\u00adrap\u00e9utico efectivo s\u00f3lo porque el paciente sea un ni\u00f1o. Por lo tanto, en psiquiatr\u00eda evolutiva, en ausencia de una contraindicaci\u00f3n cl\u00ednica espec\u00ed\u00adfica, no hay elementos \u00e9ticos claros que obsta\u00adculicen un tratamiento farmacoterap\u00e9utico con respecto al paciente ni\u00f1o o adolescente, cuando este tratamiento tenga una justificaci\u00f3n clara y una base v\u00e1lida en la literatura cient\u00edfica perti\u00adnente. Sin embargo, la prescripci\u00f3n de f\u00e1rmacos en la adolescencia se ve afectada por el marco emocional, cient\u00edfico y cultural relativo a la psi\u00adcofarmacolog\u00eda evolutiva en general.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Mientras tanto, podemos decir con certeza que la competencia en esta \u00e1rea es a menudo fragmentaria, por no decir escasa. Sin embargo, todos, desde el pediatra hasta cualquier consul\u00adtor familiar, sienten que deben y pueden expre\u00adsar una opini\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Existe una hostilidad general hacia el uso de psicof\u00e1rmacos en ni\u00f1os y j\u00f3venes, incluso para cuadros psiqui\u00e1tricos muy graves y progresi\u00advamente muy invalidantes. Los medicamentos suelen considerarse una segunda opci\u00f3n en comparaci\u00f3n con otras intervenciones, como la rehabilitaci\u00f3n, el apoyo a la familia y al jo\u00adven. Esto sucede, a menudo, en situaciones en las que los recursos psicosociales y personales sobre los que apoyarse son muy pobres. Ade\u00adm\u00e1s, los efectos beneficiosos de la intervenci\u00f3n farmacol\u00f3gica, a veces, no son muy evidentes porque los objetivos son demasiado vagos en comparaci\u00f3n con el compromiso que la pro\u00adpia terapia requiere (relaci\u00f3n costo-beneficio), produciendo como resultado una mejora poco clara de un solo grupo de s\u00edntomas. En otras palabras, si bien los efectos adversos son cla\u00adros, numerosos, reportados en la ficha t\u00e9cnica en detalle y su aparici\u00f3n es ciertamente noticia, los resultados terap\u00e9uticos en los menores son menos <em>milagrosos <\/em>que los que se destacan en los adultos y, a menudo, se atribuyen a un con\u00adjunto de cambios en el entorno socio-escolar y familiar; es decir, si los efectos negativos son se\u00adguros, los resultados de mejora no lo son tanto.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Pensemos en los efectos sobre la relacionali\u00addad y el descontrol de las emociones de un an\u00adtipsic\u00f3tico at\u00edpico en un joven con psicosis de injerto o psicosis autista, donde ya partimos de una discapacidad y una cuota considerable de disfunci\u00f3n social y cognitiva.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">S\u00f3lo un fuerte debate sobre la metodolog\u00eda y la \u00e9tica puede convertir el f\u00e1rmaco en un ver\u00addadero recurso, d\u00e1ndole la dignidad que le co\u00adrresponde en una intervenci\u00f3n multimodal en la edad evolutiva.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Pero hay algo m\u00e1s. En la edad evolutiva, la te\u00adrapia con f\u00e1rmacos psicotr\u00f3picos puede inter\u00adferir en las capacidades cognitivas como la vi\u00adgilancia, la atenci\u00f3n y la concentraci\u00f3n. Se trata de recursos en los que muchos j\u00f3venes, junto con sus familias, invierten gran parte de su fu\u00adturo de estudio y trabajo. Las medicinas psico\u00adtr\u00f3picas, tanto en la pr\u00e1ctica como a veces en la fantas\u00eda, bajan el umbral de vigilancia y obsta\u00adculizan la vida cotidiana y la autonom\u00eda, la posi\u00adbilidad de conducir una motocicleta, de presen\u00adtarse a ex\u00e1menes en la universidad, de salir con los amigos, de <em>colocarse <\/em>el fin de semana con otras sustancias psicotr\u00f3picas. Tambi\u00e9n vale la pena recordar los efectos extrapiramidales, los del metabolismo, el apetito, el peso corporal, la prolactina y las hormonas sexuales. Todos estos factores pueden dar al f\u00e1rmaco, especialmente los antipsic\u00f3ticos y los estabilizadores del esta\u00addo de \u00e1nimo, un valor fuertemente negativo, de interferencia en la imagen de s\u00ed mismo y en la identidad, que a menudo el joven se est\u00e1 cons\u00adtruyendo ya fatigosamente.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Las investigaciones siguen sin valorar positi\u00advamente los psicof\u00e1rmacos y poniendo de re\u00adlieve la necesidad de preferir otros apoyos. A modo de ejemplo, podemos citar el estudio pu\u00adblicado en <em>Jama Pediatrics <\/em>por un grupo de in\u00advestigadores del Hospital Infantil de Filadelfia, coordinado por el pediatra David Rubin (2015). Este estudio muestra que la prescripci\u00f3n de an\u00adtipsic\u00f3ticos a los ni\u00f1os parece aumentar no s\u00f3lo el riesgo de un aumento significativo de peso, sino tambi\u00e9n la aparici\u00f3n de la diabetes. El pro\u00adpio David Rubin informa de que los ni\u00f1os que reciben asistencia de <em>Medicaid <\/em>(3), en particular los que est\u00e1n en hogares de acogida, tienen m\u00e1s probabilidades de que se les prescriban f\u00e1rma\u00adcos psicotr\u00f3picos que sus compa\u00f1eros que se benefician de un plan de seguro m\u00e9dico priva\u00addo. En particular, son frecuentes la polifarmacia (la administraci\u00f3n de varios medicamentos al mismo tiempo) y la prescripci\u00f3n de potentes antipsic\u00f3ticos de segunda generaci\u00f3n, que se utilizan cada vez m\u00e1s para tratar trastornos del comportamiento como el trastorno de d\u00e9ficit de atenci\u00f3n e hiperactividad (TDAH). Cabe se\u00ad\u00f1alar que el uso de estas drogas en los ni\u00f1os ha aumentado considerablemente en los \u00falti\u00admos a\u00f1os, hasta el punto de que en 2008 casi la mitad de los j\u00f3venes en hogares de acogida recibieron un antipsic\u00f3tico. Se se\u00f1ala, adem\u00e1s, que el aumento de las prescripciones de f\u00e1rma\u00adcos psicotr\u00f3picos tiene lugar, sin embargo, en el contexto de un aumento de las pruebas de los efectos metab\u00f3licos adversos. En el caso de los adolescentes, la iniciaci\u00f3n de un proceso tera\u00adp\u00e9utico, que incluye tambi\u00e9n la farmacoterapia, forma parte de esa compleja escaramuza entre la dependencia y la autonom\u00eda que caracteriza a esta etapa vital y en la que obviamente parti\u00adcipan los miembros de la familia, el entorno y, en particular, el grupo de pares. La terapia debe favorecer, y no obstaculizar, el desarrollo de la identidad y el recorrido de rutas de desarrollo m\u00e1s funcionales y viables, en comparaci\u00f3n con los nudos y las crisis evolutivas. Uno se pregun\u00adta c\u00f3mo se puede colocar una droga con res\u00adpecto a estos objetivos dado que, razonable\u00admente, no se puede suspender antes de uno o dos a\u00f1os. En cuanto a los efectos adversos, a veces, es imposible decir qu\u00e9 pasar\u00e1 si damos el f\u00e1rmaco. No obstante, tal vez se pueda predecir lo que suceder\u00e1 sin su prescripci\u00f3n, tanto en lo que respecta a la salud mental como a la adap\u00adtaci\u00f3n psicosocial.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Cuanto m\u00e1s temprano y duradero es un tras\u00adtorno en edad de desarrollo, m\u00e1s frecuentes son las agudezas y las reca\u00eddas. Cuanto m\u00e1s d\u00e9bil sea la red psicosocial, m\u00e1s f\u00e1cilmente queda\u00adr\u00e1n limitaciones cognitivas, relacionales y so\u00adciales permanentes. Esto supone un coste muy elevado para el individuo y la sociedad. Entre otras cosas, hay que decir que, al principio, la farmacoterapia psiqui\u00e1trica evolutiva se basaba simplemente en experiencias en adultos, con un posible ajuste de las dosis. S\u00f3lo en estas d\u00e9ca\u00addas se han desarrollado estudios orientados a la edad evolutiva, especialmente en ni\u00f1os y pre\u00adadolescentes. Esto se debe, comprensiblemen\u00adte, a motivaciones \u00e9ticas y culturales, y tambi\u00e9n al hecho de que la necesidad de controlar el comportamiento disfuncional, que siempre se ha considerado primordial en la edad adulta, se siente menos apremiante cuando se mira a los ni\u00f1os y los j\u00f3venes, con el resultado de que el conjunto de la experiencia es sustancialmente muy peque\u00f1o en esta \u00e1rea de necesidades de asistencia. No obstante, hay que tener en cuen\u00adta que existen diferentes especificidades t\u00e9cni\u00adcas, que no basta con <em>reducir <\/em>la dosis de una f\u00e1rmaco y que el metabolismo de las mol\u00e9cu\u00adlas est\u00e1 condicionado por la velocidad de ex\u00adcreci\u00f3n del h\u00edgado y del ri\u00f1\u00f3n y la densidad de los receptores; esto significa, a veces, que los ni\u00f1os necesitar\u00edan dosis m\u00e1s fraccionadas en el d\u00eda, con elementos adicionales de complejidad t\u00e9cnica y deontol\u00f3gica.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En muchos casos, los medicamentos se pres\u00adcriben fuera de la etiqueta, cuando existe una literatura adecuada y completa y si el consenti\u00admiento informado aclara este punto. La prescrip\u00adci\u00f3n no indicada en la etiqueta hace referencia a la edad, pero tambi\u00e9n a las dosis. A menudo, los inhibidores selectivos de la recaptaci\u00f3n de sero\u00adtonina (ISRS) se prescriben en formas de fobia social o formas depresivas similares.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Los antipsic\u00f3ticos est\u00e1n indicados en situa\u00adciones m\u00e1s pertinentes a los trastornos de tics m\u00faltiples, los trastornos del espectro autista o los trastornos del comportamiento. Hay que decir que son principalmente los antipsic\u00f3ticos los que preocupan al cl\u00ednico por los efectos en el metabolismo y el funcionamiento cognitivo. La prescripci\u00f3n no indicada en la etiqueta es un problema que se extiende a todas las cultu\u00adras y a todas las ramas de la medicina, con una incidencia de entre el 8 y el 40 % en adultos, pero hasta el 60-90 % en ni\u00f1os hospitalizados (Pandolfini y Bonati, 2005) La opini\u00f3n que se expresa en el campo de la psiquiatr\u00eda es que todo se juega en torno a la solidez del hacerse cargo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Por consiguiente, incluso una intervenci\u00f3n en la que se prescriba un medicamento no indica\u00addo en la etiqueta depende de estos elementos. Sin embargo, si en la psiquiatr\u00eda evolutiva la prescripci\u00f3n no indicada en la etiqueta debilita todo el proceso de tratamiento y cuidado, es la mejor opci\u00f3n optar por un medicamento con la indicaci\u00f3n en la ficha t\u00e9cnica. Esto no se hace seg\u00fan un enfoque de medicina defensiva, sino para salvaguardar la claridad de la relaci\u00f3n con el joven y la familia. Tambi\u00e9n hay enormes problemas en la psi\u00adquiatr\u00eda infantil con respecto a la investigaci\u00f3n y la experimentaci\u00f3n. El uso de voluntarios sanos a menudo no se puede aplicar en la psiquiatr\u00eda y menos a\u00fan en la infancia. De ah\u00ed que el tipo de estudios que se hacen sobre los ni\u00f1os resulten demasiado limitados. Estos, tanto en el pasado como en la actualidad, limitan la posibilidad de evoluci\u00f3n de algunos conocimientos sobre los efectos (a corto y largo plazo) de las medicinas psicotr\u00f3picas en la infancia. Las empresas, por problemas \u00e9ticos, no invierten en este sector, que sigue siendo una verdadera <em>Cenicienta <\/em>de la ciencia psiqui\u00e1trica, tanto en lo que respecta al compromiso de recursos como a las capacida\u00addes contractuales con otros interlocutores del Sistema Nacional de Salud (SNS) y con otros organismos de asistencia en general.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La idea de que es necesario el consentimiento para cualquier acto m\u00e9dico o experimentaci\u00f3n m\u00e9dica y cient\u00edfica se remonta a despu\u00e9s de la Segunda Guerra Mundial. Posteriormente, se ha desarrollado el valor de una plena participaci\u00f3n en el proyecto terap\u00e9utico entre el paciente y el m\u00e9dico, lo que presupone la superaci\u00f3n de un punto de vista paternalista. De esta manera, el concepto de cumplimiento se transforma en adhesi\u00f3n, tanto para las actividades ambulato\u00adrias como hospitalarias y tanto para los actos ordinarios como urgentes. El problema del con\u00adsentimiento informado, aplicado a la psiquiatr\u00eda evolutiva, afecta al campo del hacerse cargo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Nos preguntamos qu\u00e9 m\u00e9todos pueden utili\u00adzarse para llevar a cabo la intervenci\u00f3n, qu\u00e9 ob\u00adjetivos deben perseguirse, qu\u00e9 estrategias deben utilizarse y qu\u00e9 operadores deben emplearse.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En una rama con contornos a menudo <em>fumo\u00adsos <\/em>(donde los que no son del campo se confun\u00adden entre el psiquiatra, el neur\u00f3logo, el psicote\u00adrapeuta y el psiquiatra infantil) se considera m\u00e1s necesario detallar las explicaciones a la familia y, sobre todo, tambi\u00e9n al paciente ni\u00f1o o adoles\u00adcente. Este \u00faltimo suele llegar a la observaci\u00f3n desprevenido, poco motivado o, cuando est\u00e1 m\u00e1s o menos informado, suele reportar la idea estigmatizante de una diversidad o una condi\u00adci\u00f3n de enfermedad mental preexistente.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La nosograf\u00eda de la psiquiatr\u00eda y la neuropsi\u00adquiatr\u00eda infantil es extensa y compleja. Hay mu\u00adchas situaciones a los l\u00edmites de la cl\u00ednica. No obstante, en realidad estas ya son cl\u00ednicas, con muchas necesidades sanitarias, incluso de ca\u00adr\u00e1cter sociofamiliar, o relacionadas con un cami\u00adno de recuperaci\u00f3n no espec\u00edficamente sanita\u00adrio. Todas estas complejidades, sobre las que la rama se ha estado cuestionando durante a\u00f1os, deben reelaborarse en modelos que puedan ser utilizados por la comunidad cient\u00edfica interna\u00adcional y nacional, por la red de asistencia y por los diversos interesados (familia, escuela, diver\u00adsos clientes, pacientes, m\u00e9dicos de cabecera y pediatras).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El C\u00f3digo \u00c9tico M\u00e9dico italiano (FNOMCeO, 2014) distingue, a su vez, tres tipos diferentes de consentimiento: se presume cuando el pa\u00adciente est\u00e1 inconsciente, o carece de la capa\u00adcidad necesaria para procesar la informaci\u00f3n y corre un grave riesgo de muerte; <em>impl\u00edcito<\/em>, es decir, cuando el tratamiento no entra\u00f1a riesgos particulares y est\u00e1 <em>impl\u00edcito <\/em>en la solicitud de tratamiento, a pesar de ello requiere una infor\u00admaci\u00f3n adecuada. Por \u00faltimo, expl\u00edcito; cuando el tratamiento implica riesgos particulares, el consentimiento debe ser siempre solicitado for\u00admalmente y dado expl\u00edcitamente por el pacien\u00adte, preferiblemente por escrito.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Una vez m\u00e1s, seg\u00fan el C\u00f3digo \u00c9stico, en particular los art\u00edculos 40 y 41, toda forma de consentimiento requiere informaci\u00f3n y compe\u00adtencia. La informaci\u00f3n significa que el pacien\u00adte debe estar plenamente informado tanto del trastorno como de los posibles tratamientos y de las razones por las que su m\u00e9dico opta por un tratamiento en lugar de otro. El tratamiento debe adaptarse a la condici\u00f3n cultural, intelec\u00adtual y emocional del paciente. Debe ser comple\u00adto, comprensible y el doctor debe asegurarse de ello. El consentimiento tambi\u00e9n requiere la com\u00adpetencia, la capacidad de comprender la natu\u00adraleza del trastorno, del tratamiento y de expre\u00adsar una voluntad v\u00e1lida. La competencia de un paciente ni\u00f1o y\/o adolescente debe ser conno\u00adtada en relaci\u00f3n con su edad y estado mental en t\u00e9rminos cognitivos y afectivos. Por lo tanto, los menores tambi\u00e9n deben poder expresar su consentimiento al tratamiento proporcionado. Muchas, si no todas, las referencias de la litera\u00adtura especializada convergen en este punto. La informaci\u00f3n depende de lo mucho que puede ser clarificadora y <em>curativa <\/em>en el sentido amplio, como nos ense\u00f1an abundantemente los mode\u00adlos psicoterap\u00e9uticos. Una informaci\u00f3n correc\u00adta, especialmente en nuestra rama, no s\u00f3lo es una premisa bio\u00e9tica necesaria, sino que tam\u00adbi\u00e9n es una parte integral del curso de la terapia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Todo esto est\u00e1 vinculado a las modalidades de comunicaci\u00f3n, que deben ser una prerroga\u00adtiva crucial del especialista individual y de todo el equipo. De hecho, se afirma desde muchos sectores que todo diagn\u00f3stico es siempre un poco de construcci\u00f3n y de interpretaci\u00f3n (Gin\u00addro, 1993, 1994). En otras palabras, el momento comunicativo, la construcci\u00f3n com\u00fan y compar\u00adtida de la informaci\u00f3n, debe ser potenciada (Ve\u00adlla y Siracusano, 1996). En la psiquiatr\u00eda evolutiva son frecuentes los casos espinosos con m\u00faltiples problemas y, a veces, con poco margen de en\u00admienda, que afectan al ni\u00f1o y a la familia. A me\u00adnudo hay comorbilidad, paso durante el curso de la vida de un trastorno a otro, un v\u00ednculo siempre estrecho entre la cognitividad y la afectividad.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En un menor con elementos de conciencia, la experiencia de la diversidad con respecto a al\u00adgunas discapacidades, en teor\u00eda, no muy graves pero s\u00ed vinculantes, como los trastornos espec\u00ed\u00adficos del aprendizaje o el TDAH, es una premisa para la inadaptaci\u00f3n grave y trayectorias de en\u00adfermedades m\u00e1s incapacitantes.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Sin embargo, en los casos de patolog\u00eda grave y de diagn\u00f3stico precoz, se plantea la cuesti\u00f3n de la comunicaci\u00f3n del diagn\u00f3stico, la necesi\u00addad de una intervenci\u00f3n oportuna y de m\u00e9todos apropiados, la elecci\u00f3n de los caminos; se plan\u00adtea la cuesti\u00f3n de la orientaci\u00f3n de los miem\u00adbros de la familia en el laberinto de ofertas de atenci\u00f3n y modelos de referencia. La libertad del paciente y de la familia tiene que ver con la elecci\u00f3n de los cuidados y del m\u00e9todo, especial\u00admente si la respuesta de la comunidad cient\u00edfi\u00adca no es exhaustiva al respecto. En resumen, no se es verdaderamente libre si la informaci\u00f3n es parcial, insuficiente o distorsionada.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En la psiquiatr\u00eda de adultos existe el dilema de c\u00f3mo articular una posible psicoterapia con la terapia farmacol\u00f3gica o de tener que elegir s\u00f3lo una de ellas. El mismo dilema, por supuesto, sur\u00adge para muchas patolog\u00edas de la adolescencia. Pensemos tambi\u00e9n en las enfermedades raras o en los dispositivos experimentales, y en aquellos padres que por s\u00ed solos estudian, investigan y encuentran la soluci\u00f3n al problema. Pensemos, por ejemplo, en el caso del aceite de Lorenzo (2): uno se pregunta d\u00f3nde est\u00e1n los investi\u00adgadores y la medicina tradicional en estos ca\u00adsos, en los que esta condena a un diagn\u00f3stico sin apelaci\u00f3n en lo que se refiere al <em>pron\u00f3stico quoad valetudinem<\/em>.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Recordemos las miles de horas de terapias de rehabilitaci\u00f3n prescritas y llevadas a cabo con resultados muy pobres y objetivos muy fr\u00e1giles, las mismas que han hecho que los pacientes, a menudo, informen de cambios pobres en el cua\u00addro sindr\u00f3mico posteriormente. Nos pregunta\u00admos cu\u00e1l es la relaci\u00f3n entre la informaci\u00f3n, la elecci\u00f3n de la terapia y los resultados de todas las v\u00edas de tratamiento. Nos preguntamos, una vez m\u00e1s, qu\u00e9 decisiones puede tomar el SNS y la propia Neuropsiquiatr\u00eda Infantil y Adolescen\u00adte en un contexto organizativo dirigido, a me\u00adnudo, por un especialista de otra rama. Tambi\u00e9n hay que tener en cuenta c\u00f3mo, por ejemplo, una paciente anor\u00e9xica puede evitar, mediante dos o tres relaciones, ser atendida en una cl\u00ednica p\u00fa\u00adblica y trasladarse (casi directamente) a un hos\u00adpital privado. Nos preguntamos, por lo tanto, si la Autoridad Sanitaria Local deber\u00eda tender a re\u00adembolsar los gastos resultantes.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Las preguntas que se formulan a este respecto no son s\u00f3lo de car\u00e1cter puramente econ\u00f3mico, sino tambi\u00e9n metodol\u00f3gico: podemos pregun\u00adtarnos qui\u00e9n o qu\u00e9 ha guiado esa elecci\u00f3n en t\u00e9rminos deontol\u00f3gicos, si fue la elecci\u00f3n m\u00e1s adecuada para la necesidad, tanto en lo que res\u00adpecta a la toma en cargo como al derecho a la salud del sujeto a largo plazo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Entre otras cosas, como se trata de menores y padres, la informaci\u00f3n y el asesoramiento tie\u00adnen un valor a\u00fan m\u00e1s intenso, tambi\u00e9n porque la autonom\u00eda plena y total es un ideal abstrac\u00adto. Las decisiones compartidas son el resultado de la negociaci\u00f3n, de la contrataci\u00f3n, donde el especialista puede (y debe) sopesar su ca\u00adpacidad comunicativa y su competencia, as\u00ed como su \u00e9tica personal y profesional. El Comi\u00adt\u00e9 Nacional de Bio\u00e9tica se ha ocupado de esta cuesti\u00f3n. Entre las publicaciones recientes del propio Comit\u00e9, queremos destacar la del 1 de agosto de 2013, sobre los Trastornos del Es\u00adpectro Autista (TEA). En particular, se centran en tres categor\u00edas de problemas: los estudios ponderados sobre las causas del trastorno, la conciencia social y el apoyo de la comunidad a los pacientes j\u00f3venes y las familias. Surge la necesidad de terapias al alcance de todos, con criterios te\u00f3ricos compartidos basados en informaci\u00f3n correcta. Por consiguiente, el de\u00adrecho, en t\u00e9rminos bio\u00e9ticos, a un diagn\u00f3stico correcto y r\u00e1pido y a la elecci\u00f3n del tratamiento m\u00e1s eficaz adquiere a\u00fan m\u00e1s importancia. Este aspecto es importante, sobre todo cuando se llama la atenci\u00f3n sobre las decenas de familias que en los \u00faltimos a\u00f1os han apelado a la teo\u00adr\u00eda de las vacunas, las intolerancias u otras para buscar orientaci\u00f3n por su cuenta, mientras que el silencio de los especialistas era de una pe\u00adsadez ensordecedora. El Gobierno italiano, en agosto de 2015, trata de dar una respuesta inte\u00adgrada, incluso exhaustiva, a las necesidades de tratamiento de la enfermedad mediante una ley que exige la intervenci\u00f3n espec\u00edfica, la forma\u00adci\u00f3n y la actuaci\u00f3n de operadores, intervencio\u00adnes y equipos dedicados. Todo esto debe ser claro y coherente, con respecto a las metodolo\u00adg\u00edas basadas en pruebas cient\u00edficas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Los supuestos te\u00f3ricos y epistemol\u00f3gicos b\u00e1sicos que gu\u00edan las diversas intervenciones cl\u00ednicas representan un importante argumento \u00e9tico. Forman el enfoque metodol\u00f3gico de un solo operador o un equipo. La diatriba entre el <em>biologismo <\/em>y el <em>psicologismo <\/em>en la psiquiatr\u00eda ha perjudicado a muchos pacientes y a muchos tratamientos. La imagen de los propios neu\u00adropsiquiatras infantiles no ha sido ajena a este proceso. La g\u00e9nesis multifactorial de algunas patolog\u00edas es, en su mayor\u00eda, poco clara; los TEA son un ejemplo claro. Hoy en d\u00eda, la gen\u00e9\u00adtica est\u00e1 demostrando e identificando la base gen\u00e9tica de muchas enfermedades, pero eso no significa que sea la \u00fanica causa. Un gen puede compararse con una mecha, que necesita m\u00e1s intervenci\u00f3n externa para encenderse. El me\u00addio ambiente, formado tambi\u00e9n por relaciones interpersonales, es, pues, lo que interviene en correlaci\u00f3n con otras variables en la activaci\u00f3n de determinadas enfermedades. De modo que la interacci\u00f3n gen-ambiente en la psiquiatr\u00eda es equivalente al paradigma bio-psico-social. Sin embargo, es un hecho que en estos decenios tambi\u00e9n el Manual de Diagn\u00f3stico de la <em>Ame\u00adrican Psychiatric Association <\/em>(APA), el DSM (2013), ha pasado de un enfoque predominan\u00adtemente din\u00e1mico a otro predominantemente biol\u00f3gico.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Las teor\u00edas del apego pueden integrar los dos modelos: las neuronas espejo sit\u00faan la funci\u00f3n de las relaciones tempranas (la simulaci\u00f3n cor\u00adporizada [<em>emboided simulation<\/em>, Gallese, 2005]) en t\u00e9rminos anat\u00f3mico-funcionales, y la \u00e9tica en psiquiatr\u00eda evolutiva no puede hacer caso omiso de estos datos, incluidos los conceptos de resis\u00adtencia y vulnerabilidad y los factores de riesgo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En resumen, en la bio\u00e9tica hay que recordar que variables muy diversificadas condicionan los caminos de cada individuo y de cada ni\u00f1o. Este concepto debe guiar la pr\u00e1ctica diaria de los operadores en la prevenci\u00f3n, el tratamiento de las patolog\u00edas, la informaci\u00f3n y la formaci\u00f3n de los pacientes y las familias.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Por \u00faltimo, incluso en la edad evolutiva, m\u00e1s a\u00fan que en el adulto, no se puede descuidar la \u00e9tica de la psicoterapia: en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, se puede considerar una pr\u00e1ctica compartible per\u00adseguir el eclecticismo t\u00e9cnico, en el que se utili\u00adza el modelo m\u00e1s funcional para cada trastorno, pero un eclecticismo te\u00f3rico demasiado marca\u00addo por algunos se considera una mala pr\u00e1ctica. Es necesario que el profesional sepa explicar y documentar adecuadamente sus propias habili\u00addades y experiencias de aprendizaje, as\u00ed como las estrategias de tratamiento, incluidas las de la atenci\u00f3n psicoterap\u00e9utica.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Con esto, por supuesto, no se pretende que todo psicoterapeuta deba referirse necesa\u00adriamente a una <em>escuela<\/em>, ya que puede haber construido su propio sistema de referencia me\u00adtapsicol\u00f3gica. Sin embargo, debe ser capaz de documentar su trabajo, y su base te\u00f3rica debe ser entonces p\u00fablica, divulgable y no cr\u00edptica, precisamente para poder compartirla con otros terapeutas u operadores, de modo que los pa\u00adcientes puedan participar en proyectos de tra\u00adtamiento, tomar decisiones informadas y, si lo desean, ejercer un m\u00ednimo de <em>control de calidad <\/em>sobre su psicoterapeuta, el servicio y\/o el equi\u00adpo que se ocupa del menor.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Tambi\u00e9n deber\u00eda plantearse la cuesti\u00f3n \u00e9tica de las psicoterapias en la administraci\u00f3n p\u00fabli\u00adca, de las psicoterapias concertadas, tal vez en centros de rehabilitaci\u00f3n especializados, para algunos pacientes en edad de desarrollo. Cabe preguntarse si la psicoterapia es una pr\u00e1ctica reservada a una zona restringida, a los usuarios de un determinado censo o si es un recurso in\u00addispensable, una pr\u00e1ctica indispensable en los servicios dedicados a la edad de desarrollo y a las familias. Tambi\u00e9n cabe preguntarse cu\u00e1l es su eficacia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Mientras tanto, en el setting, tanto p\u00fablico como en el privado, observamos que, depen\u00addiendo de las caracter\u00edsticas espec\u00edficas de la familia y del menor, se pueden identificar dos niveles de tratamiento. Puede haber interven\u00adciones psicol\u00f3gicas\/psicoterap\u00e9uticas, por lo tanto de competencia de los terapeutas, dirigi\u00addas al menor y\/o a los padres y\/o a la relaci\u00f3n padre-hijo. Se pueden llevar a cabo mediante psicoterapia individual, con ni\u00f1os y padres, pa\u00adreja, familia y psicoterapia de grupo. Tambi\u00e9n se pueden llevar a cabo intervenciones pedag\u00f3gi\u00adcas-educativas o socioeducativas dirigidas a los padres y\/o a la relaci\u00f3n padre-hijo y\/o al ni\u00f1o, impartidas por terapeutas capacitados o tam\u00adbi\u00e9n por el personal de los Servicios Sociales, Servicios Educativos, en estrecha colaboraci\u00f3n\/supervisi\u00f3n con los terapeutas y psiquiatras.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La eficacia de la psicoterapia tambi\u00e9n se dis\u00adcute desde hace alg\u00fan tiempo. Desde los a\u00f1os 90, en los Estados Unidos, el problema se ha planteado poniendo de relieve la necesidad de tratamientos con apoyo emp\u00edrico (Chambless y Hollon, 1998; Beutler y Howard, 1998). Las evaluaciones se llevan a cabo en un entorno de investigaci\u00f3n que incluye estudios experimen\u00adtales controlados y planificados, que requieren una muestra representativa de una poblaci\u00f3n espec\u00edfica, una muestra de control, un placebo, herramientas estandarizadas capaces de poner de relieve el problema inicial y el cambio final y, en consecuencia, intervenciones terap\u00e9uti\u00adcas suficientemente estandarizadas para ser consideradas superponibles, a fin de formular hip\u00f3tesis causales. Este enfoque ha sido muy criticado y ello ha llevado a que hoy en d\u00eda, m\u00e1s que los estudios experimentales, se tienda a obtener una evaluaci\u00f3n de los efectos de la psicoterapia en contextos cl\u00ednicos reales, don\u00adde la psicoterapia se proporciona de forma ru\u00adtinaria. Se trata de estudios naturalistas, en los que los datos recogidos proceden de grupos de pacientes que est\u00e1n siendo tratados por servicios de psicoterapia p\u00fablicos o privados en situaciones de rutina. La evaluaci\u00f3n de los resultados se compara con otras evaluaciones obtenidas mediante instrumentos estandariza\u00addos o mediante medidas indirectas de cambio (por ejemplo, el \u00e9xito laboral del paciente, la integraci\u00f3n social, la frecuencia con que el pa\u00adciente acude a los servicios, etc.) (De Coro y Andreassi, 2004).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Otra cuesti\u00f3n es la duraci\u00f3n del tratamiento en s\u00ed y la decisi\u00f3n de suspenderlo. La pregunta es qu\u00e9 duraci\u00f3n de la psicoterapia en el servi\u00adcio p\u00fablico es la m\u00e1s exitosa. Nos preguntamos tambi\u00e9n c\u00f3mo se puede relacionar esto con la gesti\u00f3n de las listas de espera. La principal cues\u00adti\u00f3n que se plantea a este respecto es si el he\u00adcho de ser un operador de servicio p\u00fablico con sus condicionantes, trabajando con menores, con las limitaciones que ello conlleva debido a la sinergia con muchos otros organismos, puede o no condicionar la relaci\u00f3n terap\u00e9utica y debi\u00adlitar al terapeuta individual en la relaci\u00f3n con el paciente y otros actores del tratamiento. Seg\u00fan los autores de la matriz psicodin\u00e1mica (Trevi, 1993) esto puede suceder. Sin embargo, la epis\u00adtemolog\u00eda de referencia y el trabajo en equipo pueden proteger contra estos riesgos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Otras dudas para reflexionar se refieren a la preocupaci\u00f3n de cu\u00e1ndo y c\u00f3mo decidir si un paciente puede salir del circuito de atenci\u00f3n y, si es menor de edad, en el caso de la estabili\u00adzaci\u00f3n, especialmente cuando se trata de reco\u00adrridos de cuidados de servicio p\u00fablico. Cuando la patolog\u00eda es cr\u00f3nica, nos preguntamos c\u00f3mo se produce el tr\u00e1nsito entre los diferentes ser\u00advicios, como los centros de asesoramiento o la Unidad Operativa de Neuropsiquiatr\u00eda Infantil y Adolescente y Psiquiatr\u00eda de Adultos. Existe el riesgo de que el paciente experimente esas situaciones sinti\u00e9ndose abandonado cuando el tr\u00e1nsito no se lleva a cabo con una atenci\u00f3n a <em>medida <\/em>para cada caso individual.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La terapia de mantenimiento, tanto para las medicamentos como para las sesiones, es una pr\u00e1ctica establecida, apoyada por razones bien fundadas, aunque los factores que precipitan el empeoramiento suelen ser los pasajes evolutivos y las dificultades ambientales, es decir, factores francamente psicosociales. A veces, mantener los cuidados y la terapia sirve para tranquilizar a los padres, que no aguantan, cuando el joven hace la transici\u00f3n al papel de paciente. Otras veces, la tendencia parece deberse al terapeu\u00adta; en otras circunstancias, al propio muchacho, que tiende a atascarse en esta imposibilidad de liberaci\u00f3n, que s\u00f3lo aparentemente se refiere a la medicina o a las sesiones. Obviamente no hay soluciones preempaquetadas. S\u00f3lo queda la posibilidad de elaborar estos elementos en una obra global que se refiere a la terapia del joven y su familia con respecto al problema de salud y enfermedad, dependencia y autonom\u00eda. Si el cuadro cl\u00ednico del ni\u00f1o\/joven es estable, las pre\u00adguntas que hay que hacerse son diferentes: hay que preguntarse qu\u00e9 significa para \u00e9l y su fami\u00adlia curarse, dejar de necesitar tratamiento, sus\u00adpender las medicinas y\/o psicoterapias. Tambi\u00e9n debemos preguntarnos qu\u00e9 procedimientos y perspectivas se pueden utilizar para llevar a cabo este paso; qu\u00e9 significa <em>curaci\u00f3n<\/em>, en esencia. En el caso del paciente grave, nos preguntamos si la curaci\u00f3n significa canalizarse en un discur\u00adso de recuperaci\u00f3n, mientras que en el caso del paciente menos grave, nos gustar\u00eda esforzarnos por lograr la mejor adaptaci\u00f3n posible. Prevenir las reca\u00eddas, garantizar una adaptaci\u00f3n estable y continua, disponer de los recursos necesarios para poder llevar a cabo todo esto, conjugando las buenas pr\u00e1cticas y las directrices con el punto de vista de las familias, de los operadores, de la opini\u00f3n p\u00fablica, del propio paciente ni\u00f1o o ado\u00adlescente, que se convertir\u00e1 en un adulto con sus propias caracter\u00edsticas es, probablemente, el de\u00adsaf\u00edo \u00e9tico y bio\u00e9tico que la psiquiatr\u00eda evolutiva tiene que afrontar hoy y, especialmente, ma\u00f1ana.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Traducci\u00f3n del italiano de Elena Venuti<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Notas<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">(1) El <em>Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura <\/em>(SPDC) es el servicio p\u00fablico italiano que se ocupa de la atenci\u00f3n de los pacientes que re\u00adquieren hospitalizaci\u00f3n psiqui\u00e1trica (Nota del Redactor)<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">(2) El aceite de Lorenzo es una mezcla de aceites que fue desarrollada y patentada por Augusto y Michaela Odone, despu\u00e9s de que a su hijo Lorenzo, de cinco a\u00f1os, se le diagnosticara adrenoleucodistrofia (ALD) (Nota del R.)<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">(3) <em>Medicaid <\/em>es un programa del gobierno de EEUU que proporciona cobertura m\u00e9dica a per\u00adsonas con ingresos bajos. Aunque es el gobier\u00adno federal quien establece las pautas generales, es gestionado por cada estado de manera inde\u00adpendiente (Nota del R.).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Bibliograf\u00eda<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">APA (2013). <em>Diagnostic and statistical manual of mental disorders <\/em>(5\u00aa ed.). Washington, DC: APA.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Beutler, L. E. y Howard, K. I. (1998). Clinical uti\u00adlity research: An introduction. <em>Journal of Clini\u00adcal Psychology<\/em>, 54 (3).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Chambless, D. L. y Hollon, S. D. (1998). Defining empirically supported therapies. <em>Journal of Consulting and Clinical Psychology<\/em>, 66, 7-18.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Comitato Nazionale per la Bioetica (1994). <em>Bioe\u00adtica con l\u2019 infanzia<\/em>. Roma: Presidenza del Con\u00adsiglio dei Ministri. Dipartimento per l\u2019 Informa\u00adzione e l\u2019 Editoria.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Comitato Nazionale per la Bioetica (2013). <em>Pare\u00adri <\/em>2013-2014. Roma: Presidenza del Consiglio dei Ministri. Dipartimento per l\u2019 Informazione e l\u2019Editoria. Recuperado de: http:\/\/bioetica.governo.it\/media\/3430\/13-pareri-2013-2014-it.pdf<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">De Coro, A. y Andreassi, S. (2004). <em>La ricerca empirica in psicoterapia<\/em>. Roma: Carocci.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Farruggia, R. (2017). Urgenze ed emergenze psichiatriche nel bambino e nell\u2019adolescente. En A. Diavoletto y G. Rigon (Eds.), <em>Psichiatria dell\u2019adolescente: aspetti clinici e metodologici della transizione<\/em>. Roma: Aracne.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Federazione Nazionale degli Ordini dei Medi\u00adci Chirurghi e degli Odontoiatri [FNOMCeO] (2014). <em>Codice di Deontologia Medica <\/em>Recu\u00adperado de: https:\/\/www.omceo.me.it\/ordine\/cod_deo\/commentario.pdf<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Gallese, V. (2005). Embodied simulation: from neurons to phenomenal experience, <em>Phenome\u00adnology and the Cognitive Sciences, <\/em>4, 23-48.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Gruppo CRC (2015). <em>Rapporto di aggiornamen\u00adto sul Monitoraggio della Convenzione sui Di\u00adritti dell\u2019Infanzia e dell\u2019Adolescenza in Italia<\/em>. Roma: Gruppo CRC. Recuperado de: http:\/\/gruppocrc.net\/wp-content\/uploads\/2015\/06\/VIIIrapportoCRC.pdf<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Gindro, S. (1993). <em>Psicoanalisi contro n. 1. La diagnosi e la persona (Sezione quarta)<\/em>. Roma: Psicoanalisi Contro. Recuperado de: http:\/\/www.sandrogindro.it\/site\/1993\/05\/01\/psicoanalisi-contro-n-1-la-diagnosi-e-la-persona-sezione-quarta\/<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Gindro, S. (1994). <em>L\u2019Oro della psicoanalisi<\/em>. Napo\u00adli: A. Guida.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Oficina Regional Europea de la Organizaci\u00f3n Mun\u00addial de la Salud (OMS) (2014). <em>Investing in chil\u00addren: the European child and adolescent health strategy 2015\u20132020<\/em>. Copenhagen: Oficina Re\u00adgional Europea de la OMS. Recuperado de: https:\/\/www.euro.who.int\/__data\/assets\/pdf_file\/0010\/253729\/64wd12e_InvestCA\u00adHstrategy_140440.pdf?ua=1<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Organizaci\u00f3n de las Naciones Unidas (ONU) (20 de diciembre de 1971), <em>Declaration on the Rights of Mentally Retarded Persons<\/em>. G\u00e9no\u00adva (Suiza): Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights (OHCHR). Recuperado de: https:\/\/www.ohchr.org\/EN\/ProfessionalInter\u00adest\/Pages\/RightsOfMentallyRetardedPersons.aspx\u00a0\u00a0<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">ONU (16 de diciembre de 1966), <em>Pacto Interna\u00adcional de Derechos Civiles y Pol\u00edticos<\/em>. G\u00e9nova (Suiza): Office of the United Nations High Com\u00admissioner for Human Rights (OHCHR). Recupe\u00adrado de: https:\/\/www.ohchr.org\/sp\/professionalinterest\/pages\/ccpr.aspx<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">ONU (20 Noviembre de 1989), Asamblea Gene\u00adral, Convenci\u00f3n sobre los Derechos del Ni\u00f1o, <em>United Nations, Treaty Series<\/em>, vol. 1577, p. 3. Recuperado de: https:\/\/www.refworld.org.es\/docid\/50ac92492.html<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Pandolfini, C. y Bonati, M. (2005). A literature review on off-label drug use in children. <em>Eu\u00adropean journal of pediatrics<\/em>, 164(9), 552-558.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Rubin, D. M., Kreider, A. R., Matone, M., Huang, Y. S., Feudtner, C., Ross, M. E. y Localio, A. R. (2015). Risk for incident diabetes mellitus fo\u00adllowing initiation of second-generation anti\u00adpsychotics among Medicaid-enrolled youths. <em>JAMA pediatrics<\/em>, 169(4), e150285-e150285.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Trevi, M. (1993), La manipolazione psicotera\u00adpeutica, en V. Chioetto (Ed.) <em>Manipolazione<\/em>, Milano: Anabasi.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Vella, G., y Siracusano, A. (1996). <em>Il consenso <\/em><em>in psichiatria<\/em>. Roma: Il Pensiero Scien\u00adtifico Editore.<\/span><\/p>\n<p><em>\u00a0<\/em><\/p>\n<\/div><\/section><\/div><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Aldo Diavoletto, AnnaCeleste Pappalardo y Anna Tortorella<\/p>\n","protected":false},"author":8,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[1414],"tags":[],"class_list":["post-35884","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-revista-36"],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v28.0 - https:\/\/yoast.com\/product\/yoast-seo-wordpress\/ -->\n<title>Cuestiones bio\u00e9ticas en la psiquiatr\u00eda evolutiva - Fundaci\u00f3 Orienta<\/title>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/cuestiones-bioeticas-en-la-psiquiatria-evolutiva-36\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"en_US\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"Cuestiones bio\u00e9ticas en la psiquiatr\u00eda evolutiva - 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