{"id":29519,"date":"2020-05-20T16:17:38","date_gmt":"2020-05-20T14:17:38","guid":{"rendered":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/?p=29519"},"modified":"2020-05-20T16:17:38","modified_gmt":"2020-05-20T14:17:38","slug":"simbiosis-y-narcisisimo-en-la-adolescencia-a-proposito-de-un-caso-32","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/simbiosis-y-narcisisimo-en-la-adolescencia-a-proposito-de-un-caso-32\/","title":{"rendered":"Simbiosis y narcisisimo en la adolescencia. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-0  el_before_av_textblock  avia-builder-el-first  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b\">\n#top .hr.hr-invisible.av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b{\nheight:70px;\n}\n<\/style>\n<div  class='hr av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b hr-invisible  avia-builder-el-1  avia-builder-el-no-sibling '><span class='hr-inner '><span class=\"hr-inner-style\"><\/span><\/span><\/div><\/div>\n<section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><h3><span style=\"color: #808080;\">Simbiosis y narcisisimo en la adolescencia. A prop\u00f3sito de un caso<\/span><\/h3>\n<p><em><span style=\"color: #808080;\">Jos\u00e9 Andr\u00e9s S\u00e1nchez P\u00e9rez y Alfons Icart<\/span><\/em><\/p>\n<\/div><\/section>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_image-1fda83f0dee04a845e854024dcf56c2c\">\n.avia-image-container.av-av_image-1fda83f0dee04a845e854024dcf56c2c img.avia_image{\nbox-shadow:none;\n}\n.avia-image-container.av-av_image-1fda83f0dee04a845e854024dcf56c2c .av-image-caption-overlay-center{\ncolor:#ffffff;\n}\n<\/style>\n<div  class='avia-image-container av-av_image-1fda83f0dee04a845e854024dcf56c2c av-styling- av-img-linked avia-align-left  avia-builder-el-3  el_after_av_textblock  el_before_av_one_full '   itemprop=\"image\" itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/ImageObject\" ><div class=\"avia-image-container-inner\"><div class=\"avia-image-overlay-wrap\"><a href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2019\/12\/Sanchez-J.A.-32.pdf\" class='avia_image '  target=\"_blank\"  rel=\"noopener noreferrer\" aria-label='F.Orienta_Baixar_PDF'><img decoding=\"async\" fetchpriority=\"high\" class='wp-image-16286 avia-img-lazy-loading-not-16286 avia_image ' src=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/F.Orienta_Baixar_PDF-1.jpg\" alt='' title='F.Orienta_Baixar_PDF'  height=\"59\" width=\"36\"  itemprop=\"thumbnailUrl\"  \/><\/a><\/div><\/div><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-b18ec1635791c30194c2fc90ea77ba9c\">\n.flex_column.av-av_one_full-b18ec1635791c30194c2fc90ea77ba9c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-b18ec1635791c30194c2fc90ea77ba9c av_one_full  avia-builder-el-4  el_after_av_image  el_before_av_one_full  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #999999;\">RESUMEN \u00a0<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Las reflexiones que mostraremos a continuaci\u00f3n parten de la experiencia asistencial con un caso asistido por los autores del art\u00edculo en co-terapia y de las conversaciones inter-sesi\u00f3n. Una gran parte de las reflexiones sobre el caso las hemos podido hacer a posteriori de la experiencia terap\u00e9utica. Nuestro objetivo principal es el cuidado y atenci\u00f3n de los menores y sus familias. Escribir este art\u00edculo permite la elaboraci\u00f3n mental del caso y la funci\u00f3n de presentarlo es repensarlo para seguir velando por mejorar la asistencia a la salud mental infantil y juvenil desde nuestra instituci\u00f3n. <em>Palabras clave: simbiosis, narcisismo, adolescencia, gesti\u00f3n cl\u00ednica, parentali\u00addad, psicoterapia familiar din\u00e1mica.<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #999999;\">ABSTRACT\u00a0<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Symbiosis and narcissism in adolescence. About a case. <\/em>The reflections that we are going to show are based on our care experience in co-therapy and on conversations between sessions. A large part of the case reflections has been made after the therapeutic experience. Our main objective is the care and attention of minors and their families. Writing this article allows the mental elaboration of the case and presenting it aims at reconsidering and making our institution keep on improving the mental health assistance of children and youth<em>. Keywords: symbio\u00adsis, narcissism, adolescence, clinical management, parenthood, dynamic family psychotherapy.<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em>\u00a0<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><strong><span style=\"color: #999999;\">RESUM<\/span><\/strong>\u00a0<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Simbiosi i narcisisme en l\u2019adolesc\u00e8ncia. A prop\u00f2sit d\u2019un cas. <\/em>Les reflexions que mostrarem a continuaci\u00f3 par\u00adteixen de l\u2019experi\u00e8ncia assistencial amb un cas assistit pels autors en co-ter\u00e0pia i de les converses inter-sessi\u00f3. Una gran part de les reflexions sobre el cas les hem pogut fer a posteriori de l\u2019experi\u00e8ncia terap\u00e8utica. El nostre objectiu principal \u00e9s la cura i l\u2019atenci\u00f3 dels menors i les seves fam\u00edlies. Escriure l\u2019article permet l\u2019elaboraci\u00f3 men\u00adtal del cas i la funci\u00f3 de presentar-lo \u00e9s repensar-lo per seguir vetllant per millorar l\u2019assist\u00e8ncia a la salut mental infantil i juvenil des de la nostra instituci\u00f3<em>. Paraules clau: simbiosi, narcisisme, adolesc\u00e8ncia, gesti\u00f3 cl\u00ednica, paren\u00adtalitat, psicoter\u00e0pia familiar din\u00e0mica<\/em>.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div>\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-b18ec1635791c30194c2fc90ea77ba9c\">\n.flex_column.av-av_one_full-b18ec1635791c30194c2fc90ea77ba9c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-b18ec1635791c30194c2fc90ea77ba9c av_one_full  avia-builder-el-6  el_after_av_one_full  avia-builder-el-last  first flex_column_div av-zero-column-padding  column-top-margin'     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Introducci\u00f3n<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En el presente caso, planteamos el diag\u00adn\u00f3stico de simbiosis madre-hija como la cau\u00adsa principal de la cl\u00ednica tan diversa observa\u00adda. Creemos que ha sido \u00fatil, en el proceso de aprendizaje, la atenci\u00f3n en co-terapia. Somos conscientes de que la presi\u00f3n asistencial de la red p\u00fablica, en ocasiones, dificulta este dispo\u00adsitivo de atenci\u00f3n. \u00a0Recomendamos a los cl\u00ednicos la importancia de escribir el caso como forma de aposentar los aprendizajes, elaborar el impacto de la cl\u00ednica y evitar errores futuros en la medida de lo posible. \u00a0El inter\u00e9s en revisar este caso es por el fra\u00adcaso de anteriores consultas, y emerge con los objetivos de pensar en la cl\u00ednica, la gesti\u00f3n asistencial y generar una propuesta de revisi\u00f3n de una tipolog\u00eda de casos de gran calado en la red p\u00fablica de salud mental infantil y juvenil.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Objetivos<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Cl\u00ednico En primer lugar, quisi\u00e9ramos generar discu\u00adsi\u00f3n cl\u00ednica sobre en el grado de adecuaci\u00f3n de hacer m\u00faltiples hip\u00f3tesis diagn\u00f3sticas feno\u00admenol\u00f3gicas, sintom\u00e1ticas o de promover un diagn\u00f3stico etiol\u00f3gico y relacional que nos lle\u00adve a encontrar las ra\u00edces causales del trastorno. \u00a0En segundo lugar, queremos plantear la hi\u00adp\u00f3tesis de que, en este caso, los diagn\u00f3sticos sintom\u00e1ticos pueden no ser funcionales para resolver el caso en su complejidad. \u00a0Por \u00faltimo, nos planteamos mostrar un mar\u00adco de trabajo adecuado para estos casos que permita resolver la problem\u00e1tica causal del trastorno para evitar que se repita la aparici\u00f3n de s\u00edntomas en otras \u00e1reas psicopatol\u00f3gicas. \u00a0Gesti\u00f3n asistencial Querr\u00edamos mostrar el recorrido asistencial del caso y, en t\u00e9rminos de eficiencia, reflexio\u00adnar sobre los recursos utilizados en diferentes niveles: sanitarios, educativos y sociales. Las dificultades de presi\u00f3n asistencial en la red p\u00fa\u00adblica complejizan esta tarea y nos lleva a bus\u00adcar diagn\u00f3sticos sintom\u00e1ticos que, si bien son de gran utilidad para algunos tratamientos y para tener un lenguaje com\u00fan, despista y en\u00adtorpecen, en otros casos de mayor gravedad, las decisiones de gesti\u00f3n asistencial. Pensamos que la multiplicidad diagn\u00f3stica, en s\u00ed misma, puede suponer un aumento en el gasto de re\u00adcursos por la dispersi\u00f3n de la atenci\u00f3n, por las frustraciones generadas a la familia y a las ins\u00adtituciones secundarias a los fracasos terap\u00e9u\u00adticos. No obstante, vivimos como la sociedad parte de un concepto de salud y enfermedad que nos empuja a encontrar respuestas de in\u00admediatez a la sintomatolog\u00eda. Esto dificulta, a veces, pensar en las causas desencadenantes del conflicto. Investigaci\u00f3n y docencia Quisi\u00e9ramos describir una tipolog\u00eda de ca\u00adsos de complejo manejo, no infrecuentes en los centros de salud mental infantil y juvenil de la red p\u00fablica; proponer a reflexi\u00f3n una mira\u00adda diagn\u00f3stica \u00fatil y eficiente que describimos como psicopatolog\u00eda de la simbiosis (Mahler, 1972) y estructura de la personalidad narcisista (Kernberg, 2010).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Presentaci\u00f3n del caso<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Se trata de una mujer de quince a\u00f1os, a la que llamaremos Y, con hist\u00f3rico de elevado consumo de servicios de salud mental, con va\u00adrios procesos en hospitales de d\u00eda, atendida en dos centros ambulatorios p\u00fablicos de salud mental infantil y algunos terapeutas privados. En la primera visita en el centro de salud men\u00adtal ambulatorio, solicita, a pesar de tener una grave sintomatolog\u00eda -a nuestro modo de ver y que nos har\u00e1 saber despu\u00e9s la madre-: \u201cquiero que me ayud\u00e9is a que yo pueda ir al colegio\u201d. Dice no tener ning\u00fan problema, solo que no se encuentra bien en la escuela y por eso no pue\u00adde ir. \u201cMe da ansiedad y mareos\u201d y esto le im\u00adpide mantener la jornada escolar. Niega sentir ning\u00fan malestar subjetivo en otras \u00e1reas de su vida salvo la citada. La madre, que la acompa\u00ad\u00f1a, nos cuenta que lleva dos a\u00f1os sin ir a la es\u00adcuela, no tiene amigas y ambas han vivido im\u00adportantes situaciones de violencia dom\u00e9stica. No se relacionan con las familias de su entorno. La madre la tiene que acompa\u00f1ar a todas par\u00adtes, ya que tiene miedo a ir sola. \u00a0El terapeuta, desde el primer contacto, tiene la impresi\u00f3n de que la paciente y la madre viven en una situaci\u00f3n de importante aislamiento. El elevado consumo de servicios y la impresi\u00f3n inicial hac\u00edan pensar en un trastorno mental se\u00advero no tratado hasta el momento. Esta idea nos llev\u00f3 a hacer unas entrevistas diagn\u00f3sticas buscando la causa de la cl\u00ednica. Asumimos la demanda autoritaria y exigente de la paciente por el riesgo de desvinculaci\u00f3n pero con la mi\u00adrada puesta en indagar en las causas desenca\u00addenantes de la sintomatolog\u00eda. \u00a0<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Metodolog\u00eda<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El caso Y es un ejemplo de evoluci\u00f3n t\u00f3rpida por las dificultades cl\u00ednicas y el grave deterio\u00adro del funcionamiento psicosocial. La paciente ha recibido multitud de diagn\u00f3sticos fenome\u00adnol\u00f3gicos y de todo el espectro de las clasifi\u00adcaciones europeas y americanas CIE 10 (Orga\u00adnizaci\u00f3n Mundial de la Salud, 1992) y DSM-IV (American Psychiatric Association, 2000): TEA\/TGD (Trastorno del Espectro Autista\/Trastorno generalizado del desarrollo), Tras\u00adtornos afectivos, Trastorno disocial o Trastor\u00adno negativista desafiante (TND), Fobia social o escolar, Trastorno de Personalidad Obsesiva, Trastorno delirante de la personalidad, Enure\u00adsis primaria, Problemas de relaci\u00f3n materno fi\u00adlial, Otros trastornos de la personalidad y Tras\u00adtorno l\u00edmite de la personalidad. A pesar de que la fenomenolog\u00eda haya hecho justicia a todos estos complejos psicopatol\u00f3gicos, hemos des\u00adgranado el caso desde diferentes perspectivas o paradigmas y mostramos c\u00f3mo el diagn\u00f3sti\u00adco etiol\u00f3gico de simbiosis y narcisismo mater\u00adnal nos ha aportado luz para entender la causa que provocaba la sintomatolog\u00eda. \u00a0Al inicio del trabajo terap\u00e9utico, pens\u00e1bamos que focalizar sobre la simbiosis nos podr\u00eda ayu\u00addar a resolver <em>ad integrum <\/em>la situaci\u00f3n cl\u00ednica de la paciente y mejorar su contacto con la realidad. Este objetivo no ser\u00eda posible si nos hubi\u00e9semos planteado la hip\u00f3tesis causal de psicosis o de autismo. En este caso, optamos por incidir en la simbiosis y no realizar un tra\u00adbajo de rehabilitaci\u00f3n o centrado en lo defec\u00adtual. No obstante, hemos tenido la experiencia de que no ha habido una resoluci\u00f3n completa del problema, a pesar de la mejor\u00eda parcial. Es posible que una intervenci\u00f3n en edades m\u00e1s tempranas, y con un menor deterioro del fun\u00adcionamiento global, mejore el pron\u00f3stico de esta tipolog\u00eda de casos. Proponemos una revisi\u00f3n del caso usando la met\u00e1fora del iceberg para mostrar c\u00f3mo he\u00admos pensado la comprensi\u00f3n de la psicopato\u00adlog\u00eda. La punta del iceberg, lo visible, ser\u00edan los problemas expl\u00edcitos de la paciente o s\u00edntomas por los que viene o ha consultado en otros ser\u00advicios (diagn\u00f3sticos fenomenol\u00f3gicos, sinto\u00adm\u00e1ticos). La estructura y la base del iceberg har\u00edan referencia a la patog\u00e9nesis y etiolog\u00eda del caso. Es decir, c\u00f3mo se estructura la cl\u00edni\u00adca del individuo (diagn\u00f3stico estructural de la personalidad seg\u00fan Kernberg, 1989) partiendo del diagn\u00f3stico etiol\u00f3gico, que llamaremos psi\u00adcodin\u00e1mico familiar. En este apartado haremos referencia a las aportaciones de Melanie Klein (la teor\u00eda de relaciones objetales [1971, 1988]), la psicopatolog\u00eda de la parentalidad de la escuela de Palacio y Manzano (1999), las aportaciones de Mahler (1972) al concepto de simbiosis y las reflexiones recientes a la comprensi\u00f3n de la simbiosis narcisista y de carencia (Icart y Freixas, 2013). Fenomenolog\u00eda: factores estresantes, s\u00edntomas, diagn\u00f3sticos En este apartado nos restringiremos a hacer un relato de los hechos e hitos de la historia cl\u00ednica tal como nos cuentan que han sucedido. Intentaremos tener un discurso libre, en la me\u00addida de lo posible, de interpretaciones o juicios cl\u00ednicos. La mayor\u00eda de los datos que aporta\u00admos provienen de la revisi\u00f3n de los informes e historias cl\u00ednicas y no del relato de la familia. En la descripci\u00f3n del caso se omitir\u00e1n detalles o se modificaran a fin de que la paciente no pueda ser identificada. \u00a0Comenzamos el \u00faltimo proceso asistencial, sobre el que describiremos el caso, cuando Y contaba con quince a\u00f1os. La paciente ha pasa\u00addo por dos ingresos en diferentes hospitales de d\u00eda para adolescentes, tres procesos de psico\u00adterapia de diferentes caracter\u00edsticas t\u00e9cnicas y llega a nuestro centro con una demanda de \u201cte\u00adn\u00e9is que hacer algo para que vuelva al colegio\u201d. \u00a0<em>Antecedentes personales en salud mental. <\/em>Presenta enuresis primaria hasta el inicio de la adolescencia. Hace el primer contacto con salud mental en la primera infancia. La madre hace la demanda de atenci\u00f3n para \u201cprevenir malestar relacionado con la p\u00e9rdida del padre\u201d. En la pre-adolescencia, la paciente agrede a la madre y se produce una visita de urgencias, en el hospital de referencia, donde se pres\u00adcribe seguimiento desde salud mental infantil ambulatoria. En aquel momento, la menor re\u00adconoc\u00eda problemas de relaci\u00f3n con los iguales, absentismo escolar, aislamiento social, que no controlaba sus impulsos, no aceptaba el no ni toleraba la ansiedad. \u00a0Inicia asistencia en centro de d\u00eda de adoles\u00adcentes, donde se administra alta voluntaria por falta de vinculaci\u00f3n. Se le da orientaci\u00f3n diag\u00adn\u00f3stica de trastorno delirante. \u00a0Realiza un ingreso total posterior por sobre ingesta de f\u00e1rmacos. Este gesto autolesivo se produce hasta en tres ocasiones seguidas. Du\u00adrante el ingreso hospitalario, es diagnosticada \u00a0de Trastorno Negativista Desafiante (TND), Fo\u00adbia Social y Problemas parentales. \u00a0Solicitan atenci\u00f3n privada en un centro de sa\u00adlud mental de otro territorio e ingresa en cen\u00adtro de d\u00eda de adolescentes de otra zona, por dificultades de contenci\u00f3n ambulatoria. \u00a0Ha estado en tratamiento con Sertralina, Fluoxetina, Risperidona y Aripiprazol. Recha\u00adzaba el uso de antipsic\u00f3ticos. Se observa ma\u00adyor adherencia a los antidepresivos por des\u00adcenso de la cl\u00ednica de ansiedad manifiesta. Una hip\u00f3tesis de esta selecci\u00f3n y adherencia a los f\u00e1rmacos es que la paciente no tolera aquellos que no le permiten sentir el control de s\u00ed misma o que reducen o evitan la defensa de negaci\u00f3n y escisi\u00f3n de la realidad. \u00a0En la historia escolar, destacan frecuentes cambios de centro acad\u00e9mico. De los tres a los diez, Escuela A, p\u00fablica. De los 11 a los 13, Es\u00adcuela B, concertada. Repite curso en Escuela C, privada, de otro territorio. Se da absentismo escolar y resistencia a vincularse y cambia a es\u00adcuela privada D de otro territorio \u00a0Algunas preguntas que empezamos a hacer\u00adnos tras la lectura inicial del historial cl\u00ednico, fueron: \u00bfA qu\u00e9 se deben los cambios de tera\u00adpeuta, de diagn\u00f3stico, de tratamiento y de es\u00adcuela? \u00bfPorque no acepta la paciente los antip\u00adsic\u00f3ticos y s\u00ed los antidepresivos? \u00bfQu\u00e9 necesita controlar la paciente cuando elige el tipo de f\u00e1rmacos que toma? \u00bfTiene un problema para vincularse con los servicios? \u00bfQu\u00e9 se pone en juego en la familia y en las instituciones cuando paciente y familia no sostienen la relaci\u00f3n? \u00a0<em>Antecedentes familiares<\/em>. Los padres se sepa\u00adran a los cuatro a\u00f1os de la paciente. La madre refiere que la separaci\u00f3n fue traum\u00e1tica por la custodia y la participaci\u00f3n de las familias de origen de ambos progenitores. La madre hab\u00eda roto la relaci\u00f3n con su familia de origen cuando se separ\u00f3 del padre de Y. La madre dice que ella \u201cno toleraba que la vieran como la oveja negra\u201d de la familia. Dice que la ve\u00edan as\u00ed por la pareja que eligi\u00f3 y por no cumplir con las expectativas de sus padres. La familia del padre le neg\u00f3 el afecto a la madre por haber roto la relaci\u00f3n de pareja. Le retiraron el apoyo pragm\u00e1tico para cuidar de su hija. Estas circunstancias llevaron a la madre a hacerse cargo sola y solo de su hija. Pensamos que esta realidad gener\u00f3 un aumento de la simbiosis entre ambas. \u00a0<em>Exploraci\u00f3n psicopatol\u00f3gica<\/em>. En t\u00e9rminos de exploraci\u00f3n psicopatol\u00f3gica sintom\u00e1tica, mos\u00adtraremos el eje vertebrador del discurso de los servicios. Las diferentes personas que he\u00admos intervenido hemos visto a la paciente de la siguiente forma: \u201cestructura de pensamien\u00adto r\u00edgida con rasgos obsesivos, verbalizaciones paranoides de autorreferencialidad. Destacan una importante frialdad afectiva, insensibilidad social y egocentrismo. Muestra una actitud y comportamiento manipulador, demandas de elevada exigencia, con aumento de los niveles de ansiedad y sufrimiento interno ante la frus\u00adtraci\u00f3n que muestra de manera externalizan\u00adte. No se relaciona con el grupo de iguales y presenta sonrisas y conductas inadecuadas. Se perfila un posible cuadro de trastorno de la per\u00adsonalidad, en una estructura l\u00edmite (Kernberg, 1975) y un pensamiento irracional inmaduro\u201d. \u00a0Su funcionamiento se ha visto gravemente alterado debido a que ha estado durante dos a\u00f1os sin asistir a la escuela. La socializaci\u00f3n es escasa, llegando a precisar una profesora a do\u00admicilio facilitada por el departamento de edu\u00adcaci\u00f3n y exigida por ella. Su funcionamiento global est\u00e1 deteriorado, con aislamiento social; no tiene amigas y la \u00fanica relaci\u00f3n de confian\u00adza es con la madre. Se observan dificultades de relaci\u00f3n materno-filial. \u00a0\u00bfQu\u00e9 consecuencias tiene la ruptura de la madre con su familia de origen sobre la relaci\u00f3n con su hija? \u00bfEs la simbiosis un mecanismo de adaptaci\u00f3n ante la vivencia de abandono que siente la madre respecto su familia de origen? \u00bfEs la exigencia de Y hacia los terapeutas, f\u00e1r\u00admacos e instituciones una proyecci\u00f3n del as\u00adpecto materno? \u00bfCu\u00e1nta intensidad debe tener su capacidad de influir en el otro para que lo fuerce a tomar decisiones que van en contra de su autonom\u00eda? <em>Exploraciones complementarias<\/em>. Los resulta\u00addos del Inventario cl\u00ednico para adolescentes de Millon (MACI; Millon, 1993) nos muestran: no tendencia l\u00edmite; introvertida; ruda; difusi\u00f3n de identidad; desvalorizaci\u00f3n de s\u00ed misma; insen\u00adsibilidad social; impulsividad marcada. La en\u00adtrevista cl\u00ednica estructurada para los trastornos de la personalidad del eje II del DSM IV, SCID II (First, Gibbon, Spitzer, Williams y Benjamin, 1997) punt\u00faa en paranoidismo y antisocial. La entrevista para el diagn\u00f3stico de autismo ADI-Revisada (Rutter, 2006) descarta la presencia de un diagn\u00f3stico de Trastorno del Espectro Autista (TEA): no alteraciones de la comuni\u00adcaci\u00f3n social rec\u00edproca; no alteraciones antes de los 36 meses de edad en el funcionamiento mental; no signos de alteraci\u00f3n en patrones de conducta restrictivos, estereotipados y repe\u00adtitivos. Los resultados del WISC-V (Escala de inteligencia de Weschler para ni\u00f1os-V [Wes\u00adchler, 2015]) fueron: comprensi\u00f3n verbal (ICV), 86; visoespacial (IVE), 92; razonamiento fluido (IRF), 88; memoria de trabajo (IMT), 100; velo\u00adcidad de procesamiento (IVP), 100; escala total (CIT), 85. Nos muestra un nivel de inteligencia por debajo de la media (CI 85) sin grandes di\u00adferencias entre los subtests y perfil bastante arm\u00f3nico. \u00a0Diagn\u00f3stico estructural y psicodin\u00e1mico familiar \u00a0Consideramos que una forma de explicar c\u00f3mo se ha desarrollado el funcionamiento mental actual de la paciente es el resultado del di\u00e1logo entre su estilo temperamental, los hi\u00adtos del desarrollo y el sumatorio de estresores ambientales que han cristalizado la cl\u00ednica o es\u00adtructura. En t\u00e9rminos de Nanzer et al. (2017), el fun\u00adcionamiento de la personalidad se esquemati\u00adzar\u00eda por la organizaci\u00f3n en tres niveles: innato o temperamental, elementos inconscientes de la personalidad (modelado por las relaciones precoces) y los aspectos conscientes de los comportamientos, las interacciones y las im\u00e1\u00adgenes de s\u00ed y de los dem\u00e1s (moldeado por los estresores y acontecimientos vitales). \u00a0Como hip\u00f3tesis de trabajo desde un punto de vista relacional, pensamos que la simbiosis nar\u00adcisista en la relaci\u00f3n materno filial pudo iniciar el alejamiento de la figura paterna. Esto com\u00adport\u00f3 unas relaciones familiares turbulentas y conflictivas que llevaron a la separaci\u00f3n. La se\u00adparaci\u00f3n del matrimonio, la muerte del padre y la ruptura con las familias de origen potencian la simbiosis y reducen el mundo entre ambas. Las consecuencias relacionales secundarias a estos hechos, junto con las experiencias vivi\u00addas por la madre con su familia de origen, pare\u00adcen ser lo m\u00e1s relevantes en la estructuraci\u00f3n de la psicopatolog\u00eda del sistema familiar y de la paciente. La madre, que ya presentaba una dificultad para tolerar la diferencia y la trian\u00adgulaci\u00f3n, se vio abocada desde la separaci\u00f3n y muerte del padre a una relaci\u00f3n de simbiosis con la hija. Es posible que estuviera convenci\u00adda de que ten\u00eda que dedicar su vida entera al cuidado de la paciente, aunque no fuera una necesidad real de la hija. La madre parece estar convencida de que no puede vivir fuera de ella, en un sentido simb\u00f3lico. Tanto la madre como el padre parec\u00edan mos\u00adtrar dificultades de diferenciaci\u00f3n de sus pro\u00adpias familias de origen. La madre de la paciente Y (M) refiere que la madre del padre no pudo cuidar de su hijo y lo crio la t\u00eda materna, pro\u00advocando esto un sentimiento de culpa intenso en la abuela paterna. Durante su enfermedad, el padre se instala en casa de la madre en vez de mantenerse en el lugar de la familia. Es po\u00adsible que la culpa por no haber sentido que lo cuidaba de peque\u00f1o le llevara a reparar. M ha tenido una mala relaci\u00f3n con la familia del pa\u00addre desde el inicio. La simbiosis provoc\u00f3 un au\u00admento de la necesidad de apartar a las familias de origen. M fue rechazada por ellos y por sus propios padres, ya que se separ\u00f3 del padre en el momento peor de la enfermedad: \u201ces como si lo hubiera abandonado en el momento que m\u00e1s lo necesitaba\u201d. Fue culpada y se\u00f1alada de \u201cmala mujer\u201d y \u201cmala esposa\u201d, por no hacerse cargo de estar con su pareja. \u00a0M muestra la queja de que encontr\u00f3 dificulta\u00addes para que \u00e9ste estuviera presente durante la primera fase de la separaci\u00f3n en la crianza de la paciente pero nos preguntamos si no era la simbiosis la que imped\u00eda la entrada del pa\u00addre en esta d\u00edada. Comentarios como \u201cno es el padre que necesita mi hija\u201d, \u201cno es lo que ella necesita\u201d, \u201cno se comporta como deber\u00eda com\u00adportarse\u201d nos hacen pensar en la estructura narcisista de M. Ella piensa que la hija necesita del padre pero no se comporta como el padre que deber\u00eda tener y aparece, por tanto, la queja con demanda de ayuda y el rechazo a la vez. \u00a0Etiolog\u00eda \u00a0Y probablemente naci\u00f3 con un temperamento dif\u00edcil en el seno de una relaci\u00f3n de pareja for\u00admada por dos adultos j\u00f3venes. Como hip\u00f2tesis de trabajo pensamos que M se separa de su fa\u00admilia de origen para unirse a su pareja; se separa de su pareja para poder cuidar en su totalidad a su hija. En la realidad, podemos ver como M no ha podido rehacer su vida con otra pareja y tiene afectado el \u00e1mbito laboral, ya que tiene una reducci\u00f3n de jornada \u201cpor los problemas de la hija\u201d. El tiempo que dedica M lo invierte en establecer relaciones con las instituciones que cuidan del estado de salud de su hija para cuidarla. \u00a0M reconoce un aspecto interno normativo, autoexigente, severo y r\u00edgido que, a modo de \u201cmandato interno\u201d heredado de sus padres, le ordena c\u00f3mo ejercer los cuidados de una de\u00adterminada manera. El funcionamiento familiar se agrava con la muerte del padre de Y, un a\u00f1o despu\u00e9s de la separaci\u00f3n. Esto genera una relaci\u00f3n materno-filial con un v\u00ednculo estrech\u00edsimo (simbiosis narcisista). Durante la infancia de la paciente, esto no parece generar muchos problemas o s\u00edntomas: se refuerza la simbiosis en t\u00e9rminos de simbiosis de carencia. Cuando se proyecta la carencia en el hijo, cuidamos al hijo tal como hubi\u00e9ramos querido ser cuidados nosotros y olvidamos al hijo real (Icart y Freixas, 2013). Es en la pre-adolescencia cuando los intentos de diferenciaci\u00f3n, emancipaci\u00f3n y autodefinici\u00f3n de la identidad generan la ruptura. El intento de separarse no puede ser a costa de nada, no es posible una separaci\u00f3n neta. Es decir, si hay separaci\u00f3n, la una se llevar\u00e1 de forma no con\u00adtrolada un trozo de la otra. \u00a0\u00bfNo es \u00e9sta la ansiedad de fragmentaci\u00f3n que viven ambas cuando se pone en juego su relaci\u00f3n? \u00bfNo es adaptativo que reaccionen con defensas r\u00edgidas y primarias que manten\u00adgan la uni\u00f3n? \u00a0La presencia de un funcionamiento mental en M r\u00edgido, autoexigente, narcisista y omnipoten\u00adte con ideas sobre la realidad bastante dicot\u00f3\u00admicas y un ideal de Yo grandioso en cuanto a los cuidados, le lleva a ejercerlos a \u201ctoda cos\u00adta\u201d, a pesar de que vaya en contra de las nece\u00adsidades de Y. En t\u00e9rminos de la escuela de psiquiatr\u00eda in\u00adfantil de Ginebra (Palacio y Manzano, 1999), podr\u00edamos pensar en una <em>psicopatolog\u00eda de la parentalidad de caracter\u00edsticas narcisistas<\/em>. La madre proyecta sobre la hija la relaci\u00f3n vivida con su propia madre. La describe como poco cuidadosa y escasamente afectiva, que la trata mal y la descuida. M, para evitar repetir esto, decide establecer una relaci\u00f3n de cuidados en la que cuida a su hija como le hubiera gus\u00adtado que la cuidaran a ella (Ideal del Yo). La experiencia de Y, pensamos, no es de ser cui\u00addada seg\u00fan sus necesidades sino a imagen de lo que M piensa que necesita (Palacio y Man\u00adzano, 1999). En la actualidad, vemos c\u00f3mo la paciente repite de la misma forma el patr\u00f3n de relaci\u00f3n con los terapeutas y servicios. Muestra una actitud de exigencia sobre c\u00f3mo quiere ser cuidada pero no permite que le ofrezcamos la ayuda que, pensamos, que necesita. Esta posi\u00adci\u00f3n de narcisismo primario, en la que realmen\u00adte no se tiene en cuenta al otro, es lo que lleva a repetir una y otra vez el fracaso terap\u00e9utico (Nanzer et al., 2017). La madre tiene integrados dentro de su fun\u00adcionamiento mental objetos internos persecu\u00adtorios y s\u00e1dicos que la castigan e inciden so\u00adbre su capacidad de pensar (Turbet-Oklander, 1999). Podemos ver en las sesiones explorato\u00adrias de familia c\u00f3mo M, cuando recuerda las re\u00adlaciones con su madre o su padre, vive con te\u00adrror la amenaza de no hacerse cargo de \u201ctodo\u201d lo que la paciente o su familia han necesitado. Vive el peligro de ser criticada y perseguida por esas partes propias de su funcionamiento men\u00adtal que la juzgan, critican y ponen en cuesti\u00f3n de una manera humillante. Si no se encarga de \u201chacer todo lo que su hija necesita\u201d, su integri\u00addad est\u00e1 en peligro. Estas relaciones internas de objeto son actuadas en la paciente median\u00adte la <em>identificaci\u00f3n proyectiva <\/em>(Klein, 1971, 1988), mostr\u00e1ndose con una severa exigencia hacia el otro, tal como hemos vivido las diferentes personas que hemos atendido a la menor. La identificaci\u00f3n proyectiva es siempre un empo\u00adbrecimiento, y frecuentemente, motor de un incremento del odio hacia el objeto. Seligman (2009) la define como la asignaci\u00f3n coercitiva de los propios estados mentales intolerables e imposibles de ser pensados a otra persona, perdi\u00e9ndose el reconocimiento de las diferen\u00adcias con el otro. Por tanto, con la identificaci\u00f3n proyectiva, M e Y pueden evitar angustias de separaci\u00f3n, pero el coste es elevado, pues se instauran ansiedades persecutorias intensas, p\u00e1nico, claustrofobia, etc\u2026 \u00a0Una vi\u00f1eta que representa esta cuesti\u00f3n es cuando la paciente est\u00e1 en per\u00edodo de ingreso total en una instituci\u00f3n privada y sale de permi\u00adso con la madre. Le dejan salir a comer. La ma\u00addre nos cuenta en la sesi\u00f3n que Y se repliega en el suelo como un beb\u00e9, de manera fetal y ella se queda de pie mirando la situaci\u00f3n. Estaba mal y quer\u00eda volverse a casa, no quer\u00eda seguir ingresada. Tal como lo explica M, parece dis\u00adtanciarse afectivamente de la paciente y mues\u00adtra una actitud de observaci\u00f3n, desconectando de la emoci\u00f3n de Y. Esto parece generar un impacto en alguien del pueblo que se acerca (probablemente al activarse sus instintos pa\u00adternales) que le llevan a acercarse a la esce\u00adna ofreciendo una ayuda. La madre la recha\u00adza, le dice que no, \u201c\u00a1\u00a1no puedes hacer nada!!\u201d. El se\u00f1or, a pesar de eso, decide agacharse y acercarse a la adolescente clavada en el suelo. \u201c\u00bfQu\u00e9 te pasa?\u201d, le dice. Parece que Y se abre. Comienza a explicar que tiene problemas con la madre y que se siente mal en el centro donde est\u00e1 ingresada. Que la tratan mal, dice. El se\u00f1or parece que intenta reforzar el cuidado que le hacen en el centro, ya que es lugare\u00f1o y co\u00adnoce a ni\u00f1os que se han tratado ah\u00ed. La madre permanece como observadora de la situaci\u00f3n. El se\u00f1or, que podr\u00eda ser el padre de Y por la edad, le pide permiso para darle un abrazo, que la paciente acepta. La madre piensa que esto le ayud\u00f3 y le permiti\u00f3 tranquilizarse. Se emociona durante el relato y puede traer al recuerdo que es posible que esta escena representara que a Y le falta el padre. Se muestra agradecida por la conducta del se\u00f1or. La sugerencia a M es que no parece que sea una situaci\u00f3n en la que la paciente recordase la falta del padre sino m\u00e1s bien que estaba \u00e1vi\u00adda de afecto, deseosa de funciones maternales afectivas que la madre no pudo darle en aquel momento. \u00bfY por qu\u00e9?, trabajamos en sesi\u00f3n\u2026 \u00a0Durante la misma sesi\u00f3n y al momento inme\u00addiato despu\u00e9s, la madre dice que llega agotada los domingos a casa, emocionalmente desgas\u00adtada por los movimientos que le generan las visitas con Y. Nos trae que es posible que esto genere que los lunes sienta que tiene que \u201cha\u00adcer algo\u201d. Por esto se pone en funcionamiento la actitud reactiva de decirle a los del centro qu\u00e9 cree ella que es lo m\u00e1s adecuado para Y. Empieza a analizar cu\u00e1l es la situaci\u00f3n del cuidado de su hija y si se \u201cest\u00e1n haciendo las cosas bien\u201d. Suele escribir alg\u00fan mail o mover alguna pieza para enterarse de qu\u00e9 cosas es\u00adt\u00e1n pasando en el tratamiento de Y. Adem\u00e1s, siente o teme que si \u201cella no hace lo que hace, Y puede estar en peligro\u201d. Y, por tanto, reaccio\u00adna reforzando a la madre de forma suspicaz y rechazando el ingreso. La madre act\u00faa \u201csuper\u00advisando\u201d el trabajo que hacen los otros. \u00a0La frustraci\u00f3n de la madre ante su dificultad de dar afecto es proyectada en los terapeutas y ella les exige que la cuiden, controlando los cuidados que le hacen y si estos son los ade\u00adcuados o no. Pensamos que este control se ac\u00adtiva como defensa ante la angustia o tristeza que le genera ver a su hija en el estado de ca\u00adrencia afectiva y que ella no la puede satisfa\u00adcer. Se confronta este comportamiento y nos pide un espacio para traer un recuerdo: \u201cmi madre, cuando yo le mostraba que estaba mal por algo, me dec\u00eda que esto es una cuesti\u00f3n que depende de uno, que uno se lo busca y que es uno el que tiene la culpa de sufrir por el mo\u00adtivo que sufre. Se tiene que buscar las <em>papas <\/em>cada uno\u201d. M abre paso en su consciencia a un momento de su infancia (repetido y como una especie de <em>flash back<\/em>) en el que se sinti\u00f3 no acogida por su madre cuando ella lo que nece\u00adsitaba era eso. \u00bfNo es lo mismo que le pasaba a Y? Patog\u00e9nesis El narcisismo de la madre que no le permi\u00adte aceptar ning\u00fan tipo de ayuda por el dolor que le produce reconocer que ella no lo puede todo, le lleva a proyectar a la hija a trav\u00e9s de la identificaci\u00f3n proyectiva (Klein, 1971, 1988) su imagen narcisista. La hija se identifica con esta madre narcisista y ahora es ella la que no puede aceptar ning\u00fan tipo de ayuda. Se crea una personalidad en la paciente con predomi\u00adnio de la escisi\u00f3n y negaci\u00f3n como defensas, igual que en la madre. Se genera en el n\u00facleo familiar un funcionamiento esquizoide, muy aislado socialmente. En esta estructura narci\u00adsista, aceptar ayuda es vivido como fracaso y como humillaci\u00f3n. La madre dec\u00eda que su propia madre no la hab\u00eda cuidado. Ahora es ella la que proyecta su carencia en la hija y la cuida como ella hubiera querido ser cuidada. Tenemos a una hija con gran dedicaci\u00f3n de su madre y, al mismo tiem\u00adpo, olvidada: simbiosis narcisista y de carencia (Icart, 2018). Los intentos de Y de mostrarse diferente de su madre son vividos por \u00e9sta como una ame\u00adnaza severa para su identidad, ya que su vida ha sido dedicada exclusivamente al cuidado, ese cuidado de su parte carenciada proyecta\u00addo en su hija.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Orientaci\u00f3n diagn\u00f3stica<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Desde el punto de visita fenomenol\u00f3gico (CIE 10): <em>fobia social grave <\/em>(F40.1), <em>trastorno narcisista de la personalidad <\/em>(F60.8). A nivel estructural: <em>estructura borderline de la persona\u00adlidad <\/em>(Kernberg, 1970), con un nivel intelectual normal (CI: 85). Hip\u00f3tesis de diagn\u00f3stico etio\u00adl\u00f3gico: <em>simbiosis narcisista de carencia <\/em>(Icart y Freixas, 2013).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Tratamiento<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La intervenci\u00f3n que se ha realizado desde nuestro servicio, una vez m\u00e1s, ha dado cuenta de la complejidad del caso y de los movimien\u00adtos que genera la cl\u00ednica de la simbiosis. Los recursos movilizados han sido: \u2022 Terapia psicodin\u00e1mica familiar para la diso\u00adluci\u00f3n acelerada de los aspectos simbi\u00f3ticos que bloquean el desarrollo evolutivo de Y (una sesi\u00f3n semanal durante un a\u00f1o) \u2022 Terapia focalizada en la transferencia indivi\u00addual (una sesi\u00f3n semanal) \u2022 Ingreso en r\u00e9gimen total (dos meses) \u2022 Coordinaci\u00f3n con la red Los resultados terap\u00e9uticos permitieron re\u00adsolver los s\u00edntomas f\u00f3bicos inicialmente, que le permitieron retornar a la escuela. Esta mejora pudo ser vista por la madre como una amenaza a su narcisismo, ya que puso condiciones a la terapia familiar. La madre hizo todo lo que pudo para que la hija fuera a la escuela pero no pudo hacer nada para que viniera a la sesi\u00f3n familiar. A pesar de esto, pretend\u00eda continuar las sesiones familiares ella sola para recibir asesoramiento para que pudiera seguir cuidando de su hija. El tratamiento ha quedado interrumpido.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Conclusiones<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Consideramos que la presencia de esta tipo\u00adlog\u00eda de casos de salud mental infantil y juve\u00adnil es frecuente. Suponen un gasto de recur\u00adsos importantes y la tendencia a la disociaci\u00f3n entre servicios y profesionales. Esto repercute en importantes frustraciones en la familia por la sensaci\u00f3n de no sentirse ayudados, en los pro\u00adfesionales por sentir incapacidad para la ges\u00adti\u00f3n del caso, adem\u00e1s de un gasto importante a nivel de gesti\u00f3n asistencial. Promover el estudio de este diagn\u00f3stico y de la terapia focal y breve en las simbiosis narci\u00adsistas ayudar\u00eda a reducir la dispersi\u00f3n atencio\u00adnal que suelen generar en la red y permitir\u00eda potenciar la eficiencia. El proceso ser\u00eda una psi\u00adcoterapia familiar para la disoluci\u00f3n acelerada de la simbiosis previo a una atenci\u00f3n individual. \u00a0La parte m\u00e1s eficaz del planteamiento del tratamiento ha sido el abordaje de la familia, ya que la madre, m\u00e1s consciente del problema, es la que ha mantenido durante m\u00e1s tiempo el contrato terap\u00e9utico. La no tolerancia a la frus\u00adtraci\u00f3n y la parte m\u00e1s infantil de satisfacci\u00f3n inmediata de este tipo de adolescentes debe llevarnos al planteamiento de terapias familia\u00adres para asegurarnos la adherencia. A pesar de esto, en los casos en que la simbiosis narcisista de carencia es de alta complejidad y prema\u00adtura, nos encontramos con que los tratamien\u00adtos han de estar dirigidos a la disoluci\u00f3n de la simbiosis materno-filial. Es a partir de esta psicoterapia familiar cuando el hijo\/a se podr\u00eda diferenciar de la madre para organizar su yo. A partir de este momento, el hijo empieza a tener consciencia de s\u00ed y de sus problemas para em\u00adpezar un tratamiento individual. El problema lo encontramos en aquellos casos en los que la di\u00adsoluci\u00f3n de la simbiosis no es posible; cuando la simbiosis es el emergente sintom\u00e1tico y no la causa. Esto se da en familias en las que pre\u00addomina en el progenitor que ejerce funciones maternales una estructura de la personalidad narcisista con un entorno familiar hostil y alta emoci\u00f3n expresada (Vaughn, 1976). Este con\u00adtexto hostil y con frecuencia carenciado lleva a la figura materna a una sobreprotecci\u00f3n de sus hijos. Este conjunto de situaciones vienen a po\u00adtenciar el proteccionismo del hijo aumentando la simbiosis, la indiferenciaci\u00f3n. \u00a0<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Bibliograf\u00eda \u00a0<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">American Psychiatric Association (APA [2000]). <em>Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. DSM-IV-TR<\/em>. Washing\u00adton, DC: Author (Trad. castellano, Barcelona: Masson, 2002).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">First, M. B., Gibbon, M., Spitzer, R. L., Williams, J. B. W. y Benjamin, L. S. (1997). <em>Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Persona\u00adlity Disorders, (SCID-II)<\/em>. Washington, D.C.: American Psychiatric Press, Inc. Icart, A. y Freixas, J. (2013). <em>La familia<\/em>. Barcelo\u00adna: Herder.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Kernberg, 0. (1970). A psychoanalytic classi\u00adfication of character pathology. <em>Journal of the American Psychoanalytic Association<\/em>, 18, 800-822. \u00a0<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Kernberg, O. (1975). <em>Borderline Conditions and Pathological Narcissism<\/em>. New York: Jason Aronson. Kernberg, O. (1989). <em>Trastornos Graves de Per\u00adsonalidad: Estrategias Psicoterap\u00e9uticas<\/em>. M\u00e9\u00adxico D. F.: Manual Moderno.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Kernberg, O. (2010). Narcisistic Personality Di\u00adsorder. En J. Clarkin, P. Fonagy y G. Gabbard (eds.), <em>Psychodynamic Psychotherapy for Personality Disorders. A clinical handbook<\/em>. Ar\u00adlington. American Psychiatric Publishing, Inc.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Klein, M. (1988). Envidia y gratitud y otros tra\u00adbajos. En <em>Obras completas<\/em>. Volumen 3. Bar\u00adcelona: Paid\u00f3s. Klein, M. (1971). <em>Principios del an\u00e1lisis infantil. <\/em>Buenos Aires: Paid\u00f3s. Mahler, M. (1972). <em>Simbiosis Humana, las vicisi\u00adtudes de la individuaci\u00f3n<\/em>. M\u00e9xico: R\u00fastica.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Millon, T. (1993). <em>Manual of Millon Adolescent Clinical Inventory<\/em>. Minneapolis: NCS.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Nanzer, N., Knauer, D., Palacio Espasa, F., Qa\u00adyoom-Boulvain, Z., Hentsch, F., Clinton, P., Trojan, D. y Le Scou\u00ebzec, I. (2017). <em>Manual de Psicoterapia centrada en la parentalidad<\/em>. Bar\u00adcelona: Octaedro. \u00a0Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS [1992]). <em>CIE 10. D\u00e9cima Revisi\u00f3n de la Clasificaci\u00f3n In\u00adternacional de Las Enfermedades. Trastornos Mentales y del Comportamiento: Descripcio\u00adnes Cl\u00ednicas y pautas para el Diagn\u00f3stico<\/em>. Ma\u00addrid: Meditor.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Palacio, F. y Manzano, J. (1999). <em>Los escenarios narcisistas de la parentalidad. Cl\u00ednica de la consulta terap\u00e9utica<\/em>. Bilbao: Altxa.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Rutter, M. (2006). <em>ADI-R. Entrevista para el diagn\u00f3stico del Autismo<\/em>. <em>Edici\u00f3n revisada. Manual<\/em>. Madrid: TEA Ediciones.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Seligman, S. (2009). Integrando la teor\u00eda klei\u00adniana y la investigaci\u00f3n intersubjetiva: Ob\u00adservando la Identificaci\u00f3n Proyectiva. <em>Revista Chilena de Psicoan\u00e1lisis<\/em>, 26(1): 76-96.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Tubert-Oklander, J. (1999). Proceso psicoana\u00adl\u00edtico y relaciones objetales. <em>Aperturas psi\u00adcoanal\u00edticas<\/em>, 3. Recuperado de: <a style=\"color: #808080;\" href=\"http:\/\/www.aperturas.org\/articulos.php?id=0000093\">http:\/\/www.aperturas.org\/articulos.php?id=0000093<\/a><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Vaughn, C. y Leff, J. (1976). The measure\u00adment of expressed emotion in the families of psychiatric patients. <em>Br J Soc Clin Psychol<\/em>., 15(2):157-65.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Weschler, D. (2015). <em>Escala Wechsler de Inteligen\u00adcia para Ni\u00f1os (WISC), V<\/em>. Barcelona: Pearson.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Jos\u00e9 Andr\u00e9s S\u00e1nchez P\u00e9rez y Alfons Icart<\/p>\n","protected":false},"author":8,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[1020],"tags":[],"class_list":["post-29519","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-revista-32"],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v28.0 - https:\/\/yoast.com\/product\/yoast-seo-wordpress\/ -->\n<title>Simbiosis y narcisisimo en la adolescencia. 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