{"id":22048,"date":"2019-03-04T08:27:37","date_gmt":"2019-03-04T07:27:37","guid":{"rendered":"http:\/\/www.fundacioorienta.com\/?p=22048"},"modified":"2019-04-24T13:31:09","modified_gmt":"2019-04-24T11:31:09","slug":"la-prescripcion-farmacologica-en-un-marco-psicoterapeutico-una-guia-actualizada-i-parte","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/la-prescripcion-farmacologica-en-un-marco-psicoterapeutico-una-guia-actualizada-i-parte\/","title":{"rendered":"La prescripci\u00f3n farmacol\u00f3gica en un marco psicoterap\u00e9utico. Una gu\u00eda actualizada (I parte)"},"content":{"rendered":"\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-0  el_before_av_textblock  avia-builder-el-first  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b\">\n#top .hr.hr-invisible.av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b{\nheight:70px;\n}\n<\/style>\n<div  class='hr av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b hr-invisible  avia-builder-el-1  avia-builder-el-no-sibling '><span class='hr-inner '><span class=\"hr-inner-style\"><\/span><\/span><\/div><\/div>\n<section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><h3><span style=\"color: #808080;\">La prescripci\u00f3n farmacol\u00f3gica en un marco psicoterap\u00e9utico. Una gu\u00eda actualizada (I parte)<\/span><\/h3>\n<p><em><span style=\"color: #808080;\">Roland Dufour<\/span><\/em><\/p>\n<p><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em><\/span><\/p>\n<\/div><\/section>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_image-f4459c9a3973f13ec8b6474ef2aed07c\">\n.avia-image-container.av-av_image-f4459c9a3973f13ec8b6474ef2aed07c img.avia_image{\nbox-shadow:none;\n}\n.avia-image-container.av-av_image-f4459c9a3973f13ec8b6474ef2aed07c .av-image-caption-overlay-center{\ncolor:#ffffff;\n}\n<\/style>\n<div  class='avia-image-container av-av_image-f4459c9a3973f13ec8b6474ef2aed07c av-styling- av-img-linked avia-align-left  avia-builder-el-3  el_after_av_textblock  el_before_av_one_full '   itemprop=\"image\" itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/ImageObject\" ><div class=\"avia-image-container-inner\"><div class=\"avia-image-overlay-wrap\"><a href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2019\/03\/Dufour-Roland-5.pdf\" class='avia_image '  target=\"_blank\"  rel=\"noopener noreferrer\" aria-label='F.Orienta_Baixar_PDF'><img decoding=\"async\" fetchpriority=\"high\" class='wp-image-16286 avia-img-lazy-loading-not-16286 avia_image ' src=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/F.Orienta_Baixar_PDF-1.jpg\" alt='' title='F.Orienta_Baixar_PDF'  height=\"59\" width=\"36\"  itemprop=\"thumbnailUrl\"  \/><\/a><\/div><\/div><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-4  el_after_av_image  el_before_av_one_full  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUMEN<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En este art\u00edculo presentamos un an\u00e1lisis de las diversas familias de psicotropos susceptibles de ser utilizados en el ni\u00f1o o el adolescente. Globalmente, y m\u00e1s all\u00e1 de sus particularidades, indicaciones y objetivos, la prescripci\u00f3n de los psicotropos est\u00e1 considerada aqu\u00ed como complemento a un tratamiento psicoterap\u00e9utico. En una perspectiva psicodim\u00e1mica, esto implica una detecci\u00f3n diagn\u00f3stica de la organizaci\u00f3n estructural subjacente que ser\u00e1 el centro del tratamiento y que generar\u00e1 una transferencia lateral la cual podr\u00e1 recogerse en la psicoterapia. En este momento puede preveerse realmente una complementariedad de los abordajes. PALABRAS CLAVE: prescripci\u00f3n, medicamentosa, contexto relacional, psicotropos y psicoterapia, indicaciones, contra-indicaciones, interacciones.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">ABSTRACT<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">PHARMACHOLOGIC PRESCRIPTION WITHIN A PSYCHOTHERAPEUTIC FRAME. AN UPDATED GUIDE (Part 1). This paper presents the different families of psychotropic drugs liable to be used with children or adolescents. Globally, and beyond their particularities, indications and objectives, the prescription of psychotropic drugs is considered here as a complement to a psychotherapeutic treatment. From a psychodynamic perspective this implies the diagnostic detection of the underlying structural organization which will be the centre of the treatment and will generate a lateral transference that can be brought up in the psychotherapy. At this point, complementary interventions can really be anticipated. KEY WORDS: drug prescription, relational context, psychotropic drugs and psychotherapy, indications, counterindications, interactions.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUM<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">LA PRESCRIPCI\u00d3 FARMACOL\u00d2GICA EN UN MARC PSICOTERAP\u00c8UTIC. GU\u00cdA ACTUALITZADA (I PART). En aquest article presentem una an\u00e0lisi de les diverses fam\u00edlies de psicotrops que es poden utilitzar en el nen o l\u2019adolescent. Globalment, i m\u00e9s enll\u00e0 de les seves particularitats, indicacions i objectius, la prescripci\u00f3 dels psicotrops aqu\u00ed la considerem com a complement a un tractament psicoterap\u00e8utic. En una perspectiva psicodin\u00e0mica, aix\u00f2 implica una detecci\u00f3 diagn\u00f2stica de l\u2019organitzaci\u00f3 estructural subjacent, que ser\u00e0 el centre del tractament i que generar\u00e0 una transfer\u00e8ncia lateral, la qual es podr\u00e0 recollir a la psicoter\u00e0pia. En aquest moment es pot preveure realment una complementarietat dels abordatges. PARAULES CLAU: prescripci\u00f3 medicamentosa, context relacional, psicotrops i psicoter\u00e0pia, indicacions, contraindicacions, interaccions.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div>\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-6  el_after_av_one_full  avia-builder-el-last  first flex_column_div av-zero-column-padding  column-top-margin'     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Problemas y objetivos de la prescripci\u00f3n en el ni\u00f1o y el adolescente Fuente de controversia durante largo tiempo en los adultos (\u201ccamisa qu\u00edmica\u201d), la prescripci\u00f3n de los psicotropos en el ni\u00f1o y el adolescente s\u00f3lo pod\u00eda suscitar mayores resistencias e incluso rechazos. Las objeciones se refer\u00edan a la posible interferencia con el desarrollo y crecimiento, as\u00ed como a las consecuencias posteriores al cese de la medicaci\u00f3n (reca\u00eddas); o incluso la molesta perspectiva de una conducta adictiva (tranquilizantes tomados en una crisis de angustia para calmar la situaci\u00f3n). En fin, una prudencia que rayaba el ostracismo hacia los psicotropos \u2013y eso que a nadie se le ocurr\u00eda privar de un antibi\u00f3tico a un ni\u00f1o con una angina psic\u00f3tropa psic\u00f3gena\u2013. A estos argumentos se a\u00f1ad\u00edan otros muy conocidos como: el \u201cenmascaramiento de los s\u00edntomas\u201d, la \u201cfuga de la curaci\u00f3n\u201d, la \u201cmejor\u00eda artificial\u201d ligada a la toma de medicamentos, la incitaci\u00f3n a una actitud que no posibilite la elaboraci\u00f3n, la supresi\u00f3n de los s\u00edntomas disuasorios para afrontar, si fuera posible, o incluso elaborar el conflicto subyacente. Las objeciones de naturaleza cient\u00edfica merecen ser tomadas en consideraci\u00f3n \u2013como por ejemplo, la toma prolongada de un neurol\u00e9ptico y la aparici\u00f3n de discinesias tard\u00edas\u2013. Sin embargo, a menudo el debate se \u201catasca\u201d en consideraciones de naturaleza ideol\u00f3gica sobre el hecho mismo de la prescripci\u00f3n. Consideraciones comprensibles en los padres (tan pronto y ya un medicamento), pero discutibles en el mundo educativo y de la psicolog\u00eda (\u201cartificialidad\u201d, \u201cenmascaramiento de los s\u00edntomas\u201d, etc.) y asombrosas entre los psiquiatras infantiles (yo prescribo 4 \u00f3 5 veces al a\u00f1o, como m\u00e1ximo), o incluso \u201cyo no prescribo nunca\u201d. Una pregunta: \u00bfen qu\u00e9 se ha convertido la identidad m\u00e9dica en este caso? Ahora bien, a parte de estas objeciones m\u00e1s o menos discutibles, \u00bfqu\u00e9 ve el cl\u00ednico? Ve, por ejemplo, a un adolescente cargado de angustias, luchando contra los pensamientos obsesivos que le invaden y contra los m\u00faltiples rituales de anulaci\u00f3n a los que le obliga su problem\u00e1tica. Es, pues, un estado de profundo sufrimiento ps\u00edquico. O bien este otro: el adolescente que romp\u00eda con todos sus contactos despu\u00e9s de un incidente en la escuela. A partir de aquel momento se siente bajo la amenaza de un medio hostil hasta el punto de quedarse en su habitaci\u00f3n con las ventanas y las persianas cerradas durante d\u00edas enteros. Solamente dejaba entrar a sus padres y no quer\u00eda salir para nada. Vemos aqu\u00ed, de nuevo, un intenso sufrimiento ps\u00edquico. \u00bfQu\u00e9 debemos, pues, decidir y sobre qu\u00e9 criterios? La respuesta ser\u00eda: sobre la base de las indicaciones. Un elemento clave de la prescripci\u00f3n se realiza sobre las indicaciones (deseables o necesarias) y en presencia de las contraindicaciones. En los dos ejemplos mencionados, la intensidad del sufrimiento ps\u00edquico aconsejar\u00eda una prescripci\u00f3n (neurol\u00e9ptica) acompa\u00f1ada de un tratamiento psicodin\u00e1mico. En esta perspectiva donde la dimensi\u00f3n cl\u00ednica predomina sobre las objeciones m\u00e1s o menos te\u00f3ricas, es prioritario tener una lista de indicaciones. De manera no exhaustiva, proponemos las siguientes:<\/span><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">La gravedad de los trastornos ps\u00edquicos: la oportunidad del tratamiento es mayor cuanto m\u00e1s perturbada sea la organizaci\u00f3n de la personalidad (borderline, psic\u00f3tica).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">La gravedad del trastorno t\u00edmico: tambi\u00e9n aqu\u00ed existe una indicaci\u00f3n proporcional a la intensidad del trastorno (hacia la man\u00eda o hacia la depresi\u00f3n).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">La progresi\u00f3n de la edad: ademas de los criterios precedentes, seremos m\u00e1s afirmativos cuando se trata de un ni\u00f1o en edad de latencia o de un adolescente, m\u00e1s que en el caso de un ni\u00f1o peque\u00f1o en el que la importancia de la influencia de los padres nos tendr\u00e1 muy atentos a la din\u00e1mica interactiva, as\u00ed como a las proyecciones parentales sobre el ni\u00f1o y, por lo tanto, a la importancia del componente relacional de los trastornos (Manzano, Palacio y Zilkha, 1999). Tambi\u00e9n, la intensidad de la situaci\u00f3n de crisis en la que el ni\u00f1o est\u00e1 en juego o en la que participa (conflicto conjugal agudo). Aqu\u00ed la finalidad de la prescripci\u00f3n ser\u00e1 ayudar a superar un momento crucial o a remuntar una situaci\u00f3n traum\u00e1tica a la espera de tomar otras medidas.<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Particularidades de la prescripci\u00f3n en el ni\u00f1o o en el adolescente<\/span><\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">La prescripci\u00f3n depende, ante todo, del acuerdo con los padres y despu\u00e9s, solamente pero preferentemente, del acuerdo con el ni\u00f1o o el adolescente. La prescripci\u00f3n obedece, pues, a una regla de doble aceptaci\u00f3n. La primera, de los padres, a los cuales es importante explicar las razones de una prescripci\u00f3n. Paralelamente al ni\u00f1o o al adolescente, al que nosotros proponemos que tome parte activa en este tratamiento. La complejidad de las explicaciones variar\u00e1 seg\u00fan la edad del ni\u00f1o, pero siempre conservando la claridad y la verdad. Las reacciones de los padres a estas propuestas ser\u00e1n bastante clarificadoras. En este momento hacemos intervenir el concepto de pretransferencia (Manzano et al. 1999) que estos autores han utilizado refiri\u00e9ndose al abordaje psicoterap\u00e9utico. La experi\u00e8ncia demuestra que las relaciones paternas se\u00f1alan un movimiento transferencial que no se refiere solamente a la propuesta de la prescripci\u00f3n de un psicotropo sino tambi\u00e9n, y no es raro, a una actitud hacia la propuesta de psicoterapia en s\u00ed misma. La oposici\u00f3n a la medicaci\u00f3n juega entonces un papel de \u201cvanguardia\u201d. Dicho esto, todas las objeciones de los padres merecen ser analizadas antes de iniciar una prescripci\u00f3n. Este hecho no debe impedir discutir de nuevo el planteamiento, ya sea abiertamente o a partir de una oposici\u00f3n oculta (olvido o irregularidad en las tomas). Psicol\u00f3gica y biol\u00f3gicamente, la puesta en marcha de la farmacoterapia \u00fanicamente tiene sentido si se asegura su regularidad. S\u00f3lo en este momento pasa a formar parte para nosotros del marco terap\u00e9utico.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Si el dicho latino <em>Primum non nocere <\/em>es todav\u00eda v\u00e1lido, podr\u00edamos a\u00f1adirle el siguiente: <em>Quid in absentia<\/em>? Dicho de otro modo, siempre es oportuno preguntarse, tambi\u00e9n, si hay m\u00e1s inconvenientes en la prescripci\u00f3n o en la no prescripci\u00f3n. En los comentarios cl\u00ednicos citados anteriormente, la no prescripci\u00f3n habr\u00eda sido perjudicial. Sobre este tema recordaremos gustosos la acertada frase de Sleator y Sprague: \u201cthe therapist must carefully weigh the hazards of drug treatment against the hazards of untreated illnes\u201d (Sleator y Sprague, 1978).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">La bien conocida f\u00f3rmula <em>Mens sana in corpore sano <\/em>es muy oportuna en el siguiente sentido: no deben olvidarse nunca el posible origen f\u00edsico de una sintomatolog\u00eda mental. Es lo que podr\u00edamos llamar \u201cregla de la compatibilidad biol\u00f3gica\u201d a la cual siempre ser\u00e1 oportuno referirse. Esto concierne a la historia m\u00e9dica del ni\u00f1o o del adolescente y tambi\u00e9n a los posibles ex\u00e1menes para-cl\u00ednicos (electrocardiograma, an\u00e1lisis de sangre, etc.). Convertirlo en una regla de actuaci\u00f3n conduce a una colaboraci\u00f3n m\u00e1s estrecha con el pediatra o con el m\u00e9dico de familia. Solamente citar\u00e9 un ejemplo que es dram\u00e1tico: el de un adolescente que presentaba un trastorno depresivo con una astenia importante, as\u00ed como cefaleas persistentes y en el cual un examen biol\u00f3gico puso en evidencia la existencia de una leucemia. Otro ejemplo: la preocupaci\u00f3n por los efectos cardiovasculares en la prescripci\u00f3n de un antidepresivo tric\u00edclico.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Aspectos metab\u00f3licos de la prescripci\u00f3n. Si la maduraci\u00f3n de los sistemas enzim\u00e1ticos de la metabolizaci\u00f3n (fase 1) y m\u00e1s tarde de la cordinacion (fase 2) se consigue muy precozmente en el ni\u00f1o peque\u00f1o, podemos enunciar el siguiente postulado: <em>the vast majority of psycoactive drug usage in the<\/em> <em>pediatric population occurs in children over the age of 5 years by this age, if can be assumed te the basic<\/em> <em>physiological processes that the govern drug disposition are reasonably mature <\/em>(Edwards, 2002).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Una dimensi\u00f3n que podr\u00edamos calificar como pionera en la prescripci\u00f3n farmacol\u00f3gica en el ni\u00f1o y el adolescente: \u201cEs importante subrayar que los medicamentos psicotropos no han sido desarrollados espec\u00edficamente para su utilizaci\u00f3n en los ni\u00f1os, sino en los adultos\u201d (Balant, 1996). El psiquiatra infantil est\u00e1, pues, obligado a recurrir a unos medicamentos cuya utilizaci\u00f3n no ha sido necesariamente optimizada en la poblaci\u00f3n que trata. Est\u00e1, de este modo, forzado a \u201creinventar\u201d formas de utilizaci\u00f3n teniendo en cuenta las numerosas especificaciones de las enfermedades ps\u00edquicas de los j\u00f3venes descrites en este art\u00edculo. Esto le crea al psiquiatra infantil un problema real de conciencia. Recordemos, de paso, una recomendaci\u00f3n habitual tal como la hemos encontrado en el Compendio Suizo de los Medicamentos: \u201cno deben prescribirse a los ni\u00f1os y adolescentes de menos de 18 a\u00f1os ya que las experiencias cl\u00ednicas realizadas hasta el momento, en esta franja de edad, son insuficientes\u201d. Se trata, por tanto, de una situaci\u00f3n llena de paradojas. Los psicotropos recientes se ponen a disposici\u00f3n del cl\u00ednico argumentando que estos nuevos medicamentos est\u00e1n dotados de una eficacia comparable a la de los m\u00e1s antiguos y que, adem\u00e1s, sus efectos indeseables son inferiores. Como por ejemplo, reducci\u00f3n de los efectos anticolin\u00e9rgicos nocivos (xeroftalmia) o incluso amenazadores (glaucoma), cuando se opta por un antidepresivo del tipo SSRI, antes que un tric\u00edclico cuya eficacia ha sido, por tanto, probada. \u00bfHac\u00eda falta esperar que estudios abiertos y, todav\u00eda mejor, a doble ciego sugirieran que la prescripci\u00f3n de un antidepresivo de tipo SSRI era por tanto posible en el ni\u00f1o o el adolescente, como por ejemplo en los casos del trastorno obsesivo compulsivo (TOC) Nuestra respuesta: Tomando las precauciones necesarias y haciendo un seguimiento atento, se puede tomar la decisi\u00f3n de prescribirlo y permitir al ni\u00f1o o adolescente que se beneficie del perfil favorable de acci\u00f3n de estos nuevos medicamentos. Esta actitud se ha confirmado a posteriori ya que estudios nuevos han probado el inter\u00e9s de recurrir a los antidepresivos de tipo SSRI en el ni\u00f1o o el adolescente afectado de un TOC. Se pod\u00eda aplicar el mismo tipo de razonamiento en cuanto a los neurol\u00e9pticos, llamados at\u00edpicos, los cuales han sido desarrollados para el tratamiento de la esquizofrenia del adulto con los efectos positivos ya conocidos sobre la sintomatolog\u00eda negativa de los trastornos psic\u00f3ticos, a la vez que reducen los efectos indeseables de tipo parkinsoniano. Tambi\u00e9n en este caso hab\u00eda y existe inter\u00e9s en poder recurrir a estos nuevos neurol\u00e9pticos en el tratamiento de las psicosis de la infancia o de la adolescencia.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Particularidades diagn\u00f3sticas en el ni\u00f1o y el adolescente. Tal como sabemos, el autismo de Kanner pertenece al campo de la psiquiatr\u00eda infantil igual que la psicosis simbi\u00f3tica o las disarmon\u00edas evolutivas. La prescripci\u00f3n de los psicotropos en los ni\u00f1os que presentan estos trastornos tendr\u00e1 en cuenta esta especificaci\u00f3n que, por otra parte, encontramos tambi\u00e9n a nivel de enfoque psicoterap\u00e9utico a trav\u00e9s del papel fundamental de los centros de d\u00eda (Manzano y Palacio, 1983).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Mencionaremos, por \u00faltimo, las particularidades del metabolismo de los psicotropos en el ni\u00f1o y el adolescente. Si no pensamos solamente en los t\u00e9rminos mg\/kg\/d\u00eda en el momento de la prescripci\u00f3n, sino que consideramos tambi\u00e9n la talla del ni\u00f1o o del adolescente en relaci\u00f3n a su peso para determinar la <em>clearance <\/em>de los psicotropos (volumen de plasma sacado totalmente del medicamento por unidades de tiempo\/en l\/min); si consideramos, pues, este m\u00e9todo afinado del metabolismo de los psicotropos, se puede evidenciar que la <em>clearance <\/em>de los psicotropos es m\u00e1s elevado en el ni\u00f1o que en el adulto. Por tanto, para una adecuaci\u00f3n \u00f3ptima del tratamiento, la prescripci\u00f3n (dosis total e intervalo de las dosis) tomar\u00e1 en consideraci\u00f3n estas particularidades metab\u00f3licas.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Objetivos del tratamiento farmacol\u00f3gico<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Se pueden observar especialmente los objetivos siguientes:<\/span><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Reducir el sufrimiento ps\u00edquico, a veces intenso, del ni\u00f1o y del adolescente que no atenuar\u00e1 la psicoterapia incluso con una frecuencia elevada de sesiones.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Prevenir la aparici\u00f3n de una sintomatolog\u00eda secundaria alimentada por la sintomatolog\u00eda primaria, la cual agravar\u00e1. Un ejemplo: la marginalizaci\u00f3n social que sucede despu\u00e9s de una fobia escolar prolongada.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Permitir superar un momento en que la utilizaci\u00f3n de otras medidas (terapia individual o institucional, logopedia, psicomotricidad, etc.) no son suficientes para superarlo.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Vencer una crisis (variante aguda de la situaci\u00f3n precedente) donde los riesgos de pasar a un acto hetero o autoagresivo son previsibles, especialmente en el adolescente.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Combatir una sintomatolog\u00eda primaria (fobia escolar, convicci\u00f3n delirante, ritual obsesivo, etc.) o incluso combatir un s\u00edntoma (depresivo, hipercin\u00e9tico) en el que la psicoterapia actuar\u00e0 paralelamente explorando los or\u00edgenes del <em>conflicto <\/em>del ni\u00f1o o del adolescente.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Prevenir las reca\u00eddas verdaderas (no confundirlas con las falsas reca\u00eddas por interrupci\u00f3n prematura del tratamiento) ya que la experiencia ha demostrado que el coste psicosocial de la reca\u00edda es claramente m\u00e1s elevado que el de la prolongaci\u00f3n del tratamiento farmacol\u00f3gico.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Permitir, finalmente, un nuevo arranque y un nuevo despliegue del crecimiento f\u00edsico, el cual se ha \u201catascado\u201d en una paralizaci\u00f3n depresiva o se ha \u201cagarrotado\u201d en una rigidez defensiva psic\u00f3tica. Para concluir esta introducci\u00f3n diremos que, conjugada con un enfoque psicoterap\u00e9utico al cual puede servir de apuntalamiento, la farmacoterapia ocupa su lugar en este emparejamiento psicoterapia\u2013 farmacoterapia, condicionada por el peso de las indicaciones y las contraindicaciones de este enfoque.<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Los antidepresivos y su polivalencia<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Los antidepresivos est\u00e1n indicados, evidentemente, contra la depresi\u00f3n, si bien todav\u00eda no se ha reconocido su existencia en el ni\u00f1o o el adolescente. Hemos tenido que esperar 70 a\u00f1os y especialmente a los estudios de Rutter para que se empiece a imponer la existencia de un cuadro cl\u00ednico depresivo. Esta actitud de no reconocimiento o incluso de desprecio se ha visto estigmatizada m\u00e1s tarde. Podemos recordar las vigorosas afirmaciones de Sandler y Joff\u00e9 que hablaban de este tema como de una verdadera \u201cconspiraci\u00f3n del silencio\u201d. Desde aquel momento numerosos estudios han afirmado la validez de este diagn\u00f3stico. Para hacer memoria recordemos entre otros los trabajos de Cytrun, Puig\u2013Antich, Kovacs, Weinberg, Ryan, Carlson y Cantwell, Cambers y otros autores a los que debemos el reconocimiento de esta entidad depresiva en el ni\u00f1o y el adolescente. Probablemente son m\u00faltiples los factores que han contribuido a este reconocimiento tard\u00edo. Las reticencias, por no hablar de resistencias emocionales, se opon\u00edan a este reconocimiento por lo que se consideraba que \u201ca ni\u00f1os peque\u00f1os, peque\u00f1os problemas\u201d. Para los m\u00e1s mayores tampoco faltaban argumentos: falta de motivaci\u00f3n y de responsabilidades, falta de voluntad e incluso de pereza. Esta actitud de negaci\u00f3n, comprensible en los padres preocupados siempre por este diagn\u00f3stico, era menos preocupante entre los profesionales que trabajaban con ni\u00f1os. Otro motivo de este no reconocimiento parece estar en relaci\u00f3n con la evoluci\u00f3n del desarrollo del ni\u00f1o. La experi\u00e8ncia muestra que un cuadro depresivo puede tomar en el ni\u00f1o peque\u00f1o la forma inversa de un s\u00edndrome hipo-man\u00edaco que cubre de manera defensiva las vivencias depresivas del ni\u00f1o (Manzano y Palacio, 1984). Las conductas turbulentas pueden asimismo enga\u00f1ar. M\u00e1s tarde, hacia la adolescencia, vemos formarse progresivamente un cuadro cl\u00ednico cercano al del adulto, aunque las \u201cformas enmascaradas\u201d (t\u00e9rminos que debemos utilizar con prudencia) no sean extra\u00f1as (indolencia, dejadez, etc.). Parece que existe otro motivo en las formas particulares observables en psiquiatr\u00eda infantil y que demuestran su car\u00e1cter espec\u00edfico, al mismo tiempo que se cuestionan sobre el riesgo de una analog\u00eda demasiado marcada por la clasificaci\u00f3n del adulto. De este modo, el ni\u00f1o en edad escolar (latencia) presenta a menudo un cuadro depresivo parcial (llamado asimismo oligosintom\u00e1tico). Es pues evidente que si para diagnosticar un trastorno depresivo, es necesaria la presencia de una sintomatolog\u00eda completa, habr\u00e1 toda una serie de casos que no cumplir\u00e1n con los criterios de inclusi\u00f3n requeridos. Y esto puede ser la causa de una subestimaci\u00f3n de la cantidad de estados depresivos en los ni\u00f1os. En nuestra experi\u00e8ncia (Palacioy Dufour, 1994) nos ha sido posible clasificar los problemas t\u00edmicos del ni\u00f1o en relaci\u00f3n con cuatro s\u00edntomas cardinales: I) Un estado de tristeza profunda y duradera; II) Vicisitudes de la estima del yo; III) Vicisitudes de la relaci\u00f3n de objeto y IV) Disminuci\u00f3n psicomotora con cuadro de inhibici\u00f3n. En el ni\u00f1o en edad de latencia, se observa a menudo la presencia de estos dos s\u00edntomas:<\/span><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Las vicisitudes de la estima del yo y el ni\u00f1o dir\u00e1 por ejemplo, a prop\u00f3sito de sus producciones, \u201cest\u00e1n mal, no valen nada\u201d; y por otra parte, la disminuci\u00f3n psicomotora mencionada anteriormente y que el ni\u00f1o referir\u00e1 como: \u201cno s\u00e9 que hacer\u201d, etc.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">El estado de tristeza duradero se expresa con menos frecuencia en esta edad de forma abierta y demuestra la gravedad del problema; en cuanto a las vicisitudes de las relaciones de objeto con sus vivencias de soledad, de incomprensi\u00f3n e incluso de aislamiento, podemos observarlas m\u00e1s a menudo en los adolescentes. Debemos remarcar, pues, la importancia de la t\u00e9cnica de la entrevista semidirigida para poner en evidencia la existencia del problema t\u00edmico que, por otra parte, puede escaparse al diagn\u00f3stico. Por ejemplo, fue al final de una sesi\u00f3n que una ni\u00f1a \u2013de la cual la anamnesis familiar remarcava sucesivamente la p\u00e9rdida del padre, del abuelo y de un animal de compa\u00f1\u00eda\u2013 que acab\u00f3 por decirme: \u201cLo guardo para m\u00ed!, lloro en mi cama\u201d; sin una actitud m\u00e1s exploratoria, no tendremos la suerte de poder expresar estas vivencias espont\u00e1neamente. Desde el punto de vista farmacol\u00f3gico, la gama de medicamentos antidepresivos ha ido aumentando con los a\u00f1os y las posibilidades de elecci\u00f3n lo han hecho de forma simult\u00e1nea. Globalmente, los antidepresivos son regularmente eficaces en el tratamiento de la depresi\u00f3n del ni\u00f1o o del adolescente y son superiores al placebo, en los estudios realizados a doble ciego. Al igual que con el adulto, queda alg\u00fan porcentaje de casos (1\/4 y 1\/3) que no responden al tratamiento, lo cual plantea la cuesti\u00f3n de estrategias alternativas especialmente los tratamientos combinados con dos antidepresivos. Actualmente aparece en la literatura un consenso general que considera a los SSRI medicamentos de primera l\u00ednea en el tratamiento de la depresi\u00f3n en el ni\u00f1o y el adolescente. Los diferentes antidepresivos de esta familia: fluoxetina, sertralina, citalopram, especialmente la paroxetina, tambi\u00e9n son eficaces. Adem\u00e1s, sin estar exentos de efectos indeseables (problemas gastrointestinales, nerviosismo, insomnio, sudoraci\u00f3n excesiva) presentan un perfil beneficio-riesgo favorable que convierte su prescripci\u00f3n en potencialmente segura. Esta observaci\u00f3n es v\u00e1lida, sobre todo, cuando se comparan los SSRI con los antidepresivos m\u00e1s antiguos, ya sean los tric\u00edclicos (TCA) como la imipramina, la clomipramina, la amitripilina, etc., los cuales ocasionaban con molestos efectos anticolin\u00e9rgicos, adem\u00e1s del problema de la conducci\u00f3n cardiaca que pod\u00eda provocar trastornos cardiovasculares m\u00e1s o menos graves. Sobre este tema (la cuesti\u00f3n de las muertes s\u00fabitas) bajo este tipo de tratamiento, deben mencionarse otros factores paralelos importantes en la historia familiar de este campo, as\u00ed como el tema de las posolog\u00edas elevadas (m\u00e1s de 3mg\/kg\/d\u00eda). De todas formas, diferentes estudios han evidenciado que el uso de los tric\u00edclicos en el ni\u00f1o no mostraba una eficacia muy superior al placebo. Una observaci\u00f3n importante puede mostrar esta diferencia de eficacia entre SSRI y tric\u00edclicos en el ni\u00f1o en comparaci\u00f3n con el adulto en los que los TCA son eficaces. Una hip\u00f3tesis interesante sugiere que una maduraci\u00f3n m\u00e1s precoz de los sistemas serotonin\u00e9rgicos en comparaci\u00f3n con la maduraci\u00f3n m\u00e1s tard\u00eda de los sistemas noradren\u00e9rgicos podr\u00eda explicar esta diferencia de eficacia entre el ni\u00f1o y el adulto. Algunas investigaciones han permitido el desarrollo de antidepresivos que no pertenecen estructuralmente a ninguna de las dos categor\u00edas mencionadas m\u00e1s arriba (SSRI y TCA). El motor de la investigaci\u00f3n contin\u00faa a fin de lograr una reducci\u00f3n de los efectos indeseables, un perfil de acci\u00f3n m\u00e1s espec\u00edfico, as\u00ed como un plazo de acci\u00f3n m\u00e1s corto que el cl\u00e1sico periodo de dos a tres semanas. Hay que remarcar, una vez m\u00e1s, que estos nuevos antidepresivos han sido desarrollados y estudiados en los adultos, por lo tanto no est\u00e1 establecida su validez en el ni\u00f1o y el adolescente. Recomendamos, por tanto, prudencia e incluso tiempo de espera por parte de los fabricantes. Sin embargo, vistos sus intereses potenciales en el tratamiento de la depresi\u00f3n del ni\u00f1o y del adolescente, mencionaremos algunos: <em>&#8211;La venlafaxina<\/em>, es estructuralmente diferente de los antidepresivos mencionados m\u00e1s arriba. Su acci\u00f3n, sobre todo serotonin\u00e9rgica a bajas dosis, se convierte en serotonin\u00e9rgica y noradren\u00e9rgica a dosis m\u00e1s elevadas. El perfil de acci\u00f3n depender\u00e1, pues, de la posolog\u00eda cotidiana. El mecanismo de acci\u00f3n es como los dem\u00e1s, una inhibici\u00f3n de la recaptaci\u00f3n de la monoamina considerada. Otro aspecto interesante es un posible desarrollo m\u00e1s r\u00e1pido de la acci\u00f3n antidepresiva debida a una <em>down regulacion<\/em> m\u00e1s r\u00e1pida de los receptores betaadren\u00e9rgicos correlacionados con la acci\u00f3n antidepresiva. Actualmente la literatura no posee todav\u00eda estudios controlados. Por nuestra parte, la hemos utilizado con \u00e9xito en algunos casos de depresi\u00f3n en el adolescente. <em>&#8211;La mirtazapina<\/em>. Este nuevo antidepresivo es tambi\u00e9n estructuralmente diferente de los SSRI y los TCA. El mecanismo de acci\u00f3n se realiza por el rodeo de un antagonismo alpha 2 adren\u00e9rgico de donde resulta un doble aumento de la actividad serotonin\u00e9rgica y noradren\u00e9rgica. Por otra parte, su acci\u00f3n antagonista sobre los receptores antihistam\u00ednicos H1 da cuenta del componente sedante de su perfil de acci\u00f3n. La mirtazapina se prescribe mayoritariamente por la noche por su acci\u00f3n favorecedora del sue\u00f1o. Estos dos nuevos antidepresivos tienen un doble espectro de acci\u00f3n serotonon\u00e9rgica y noradren\u00e9rgica que recuerdan el de la clomipramina. Esta doble acci\u00f3n ha incitado a algunos autores a preconizar este tipo de antidepresivos en los adultos como medicaci\u00f3n de primera intenci\u00f3n. La nefazodona ha sido retirada recientemente del mercado debido a algunos casos de defunci\u00f3n por ataque hep\u00e1tico. Tambi\u00e9n en este caso, aunque el medicamento haya sido bien tolerado por varios pacientes, los estudios retrospectivos sugieren que los factores de comorbilidad han podido jugar alg\u00fan papel. <em>&#8211;La trazodona<\/em>. Estructuralmente pr\u00f3xima a la mol\u00e9cula precedente, no ha suscitado nunca problemas mayores durante su utilizaci\u00f3n. Problema eventual de una hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica referido a su antagonismo alpha 1 adren\u00e9rgico; se puede controlar en principio por el horario de las tomas, m\u00e1s en horario nocturno, y la posolog\u00eda. M\u00e1s problem\u00e1tico, aunque raro, es la aparici\u00f3n de un priapismo a consecuencia, igualmente, de un bloqueo alpha adren\u00e9rgico. Dicho esto, su acci\u00f3n antagonista sobre los receptores 5 HT 2 le convierte en un antidepresivo claramente ansiol\u00edtico y sedante, que favorece el sue\u00f1o y reduce los s\u00edntomas de ansiedad. <em>&#8211;El bupropi\u00f3n<\/em>. No se ha comercializado todav\u00eda como antidepresivo, pero s\u00ed bajo forma de una mol\u00e9cula <em>retard <\/em>para la deshabituaci\u00f3n del tabaquismo. Estructuralmente pr\u00f3ximo a los psicoestimulantes, el bupropi\u00f3n posee una acci\u00f3n esencialmente dopamin\u00e9rgica y noradren\u00e9rgica. En nuestra experiencia, esta mol\u00e9cula se ha mostrado eficaz en el tratamiento del adolescente muy deprimido con una importante inhibici\u00f3n de la acci\u00f3n y una marcada disminuci\u00f3n psicomotora. Para nosotros el inter\u00e9s en esta sustancia no acaba aqu\u00ed. Gracias a su perfil de acci\u00f3n, algunos autores han considerado el bupropi\u00f3n como tratamiento de segunda intenci\u00f3n del s\u00edndrome hipercin\u00e9tico o ADHD. Sin embargo, en nuestra experiencia se ha mostrado menos eficaz en esta sintomatolog\u00eda comparada con la eficacia del metilfenidato. La reboxetina, otro antidepresivo reciente, da cuenta a la vez de las propiedades dinamizadoras, adem\u00e1s de aumentar el humor pero, tambi\u00e9n, una posible sintomatolog\u00eda ansiosa, que se puede relacionar con la posolog\u00eda. En general repetiremos que, en el estado actual de los estudios en ni\u00f1os y adolescentes, el recurso de estos nuevos antidepresivos nos parece reservado a los adolescentes, en los que nuestra experi\u00e8ncia cl\u00ednica nos ha demostrado su eficacia con un perfil beneficios-efectos indeseables satisfactorios. Recordemos de paso que un efecto secundario no es necesariamente indeseable, como lo ilustra el ejemplo de la prescripci\u00f3n nocturna de la mirtazapina y su acci\u00f3n secundaria favorable sobre el sue\u00f1o. Una cuesti\u00f3n crucial: el riesgo de suicidio. Es en este tema que la eficacia-efecto indeseable juega un papel decisivo en la elecci\u00f3n del antidepresivo. Bajo este punto de vista los SSRI, incluso si no est\u00e1n totalmente exentos de riesgos (s\u00edndrome serotonin\u00e9rgico), presentan una destacada ventaja sobre los TCA temidos en casos de sobredosis, por los riesgos cardiovasculares que comportan. En el adolescente, adem\u00e1s de la prudencia en la gesti\u00f3n de la prescripci\u00f3n y el soporte del entorno, tendremos especial cuidado, si la prescripci\u00f3n parece razonablemente posible, a recurrir a un antidepresivo con un fuerte componente ansiol\u00edtico como la mianserina o incluso la trazodona, medicamentos que aumentar\u00e1n progresivamente el humor sin provocar un aumento demasiado r\u00e1pido de la inhibici\u00f3n depresiva, la cual podr\u00eda provocar el paso al acto desgraciado. La elecci\u00f3n de estas sustancias se justifica tambi\u00e9n por su perfil de seguridad en este caso, debido a sus efectos cardiovasculares muy bajos. Por otra parte podemos repetir aqu\u00ed, una vez m\u00e1s, que la medicaci\u00f3n interviene como apuntalamiento de la psicoterapia y del trabajo con el entorno familiar, estando todo ello en nuestro primer plan de acci\u00f3n.<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Otras indicaciones de los antidepresivos<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Los antidepresivos no act\u00faan exclusivamente contra la depresi\u00f3n. Hemos asistido a una ampliaci\u00f3n progresiva de sus indicaciones. Hist\u00f3ricamente los componentes tric\u00edclicos fueron inicialment utilizados tambi\u00e9n para el tratamiento de la enuresis. Algunos estudios a doble ciego han demostrado su eficacia, ya se trate de la imioramina o de la desipramina. Se ha visto que la posolog\u00eda \u2013m\u00e1s baja que la de un tratamiento antidepresivo\u2013 pone en evidencia que no es por este mecanismo (antidepresivo) que los medicamentos act\u00faan eficazmente sobre la enuresis. El hecho de que se instale una tolerancia y que sea posible una reca\u00edda al acabar el tratamiento, demuestra una vez m\u00e1s la importancia de una medida psicoterap\u00e9utica paralela ya sea conductista o, en nuestro caso, psicodin\u00e1mica. M\u00e1s tarde se han a\u00f1adido otras indicaciones para ampliar el campo de acci\u00f3n de los psicotropos. Estas son:<\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">El cuadro de fobia social responde bien a los antidepresivos en el adulto, al igual que el del trastorno de p\u00e1nico. Se est\u00e1n desarrollando estudios para su aplicaci\u00f3n en el ni\u00f1o y el adolescente con resultados positivos y superiores al placebo. Y ello en cualquiera de los SSRI utilizados en uno u otro estudio: fluvoxamina, sertralina, fluoxetina o paroxetina. Nuestra experiencia cl\u00ednica en la materia es asimismo positiva en el ni\u00f1o y el adolescente.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Los trastornos obsesivo-compulsivos. Actualmente se conoce a trav\u00e9s de la imaginer\u00eda neurol\u00f2gica el circuito c\u00f3rtico-estriato-t\u00e1lamo-cortical implicada en esta patolog\u00eda. Biol\u00f3gicamente tambi\u00e9n tenemos argumentos para dudar de una excesiva actividad de tipo glutama\u00e9rgico, la cual afecta las trasmisiones serotonin\u00e9rgicas conocidas desde ahora por estar implicadas en los trastornos obsesivos compulsivos (TOC). Ya exist\u00edan trabajos que pon\u00edan en evidencia la eficacia de la clomipramina, eficacia que correspond\u00eda a su componente serotonin\u00e9rgico. Los estudios m\u00e1s recientes con los SSRI destacan una eficacia comparable con uno de estos psicotropos y ello con menos efectos indeseables que con un TCA como la clomipramina. Esta eficacia sobre los trastornos obsesivo-compulsivos se considera disociable de la acci\u00f3n antidepresiva y parece responder despu\u00e9s de un periodo m\u00e1s largo y con posolog\u00edas m\u00e1s elevadas. En los casos rebeldes a una monoterapia se ha demostrado positivo un tratamiento combinado. As\u00ed, la asociaci\u00f3n clomipramina-fluoxetina (con un cuidadoso seguimiento debido a las interacciones) se ha demostrado efectiva en los adolescentes que no respond\u00edan a una monoterapia. Los tratamientos combinados, durante largo tiempo desprestigiados, ocupan pues su lugar, especialmente ante unos casos que no responden o que responden parcialmente a pesar de una medicaci\u00f3n adecuada. Y esta proporci\u00f3n de casos est\u00e1 lejos de ser despreciable. Una ventaja evidenciada por algunos estudios y que nuestra experiencia cl\u00ednica corrobora, reside en la posibilidad de utilizar posolog\u00edas asociadas m\u00e1s modestas con el efecto de sinergia esperada y paralelamente una posible reducci\u00f3n de los efectos indeseables. Asimismo se ha propuesto otra combinaci\u00f3n para estos trastornos: SSRI-risperidona. Esta asociaci\u00f3n nos parece interesante no solamente en el plano cl\u00ednico (nosotros tambi\u00e9n recurrimos a ella) sino igualment en el plano te\u00f3rico. En efecto, desde el punto de vista psicodin\u00e1mico, los trastornos psic\u00f3ticos o parapsic\u00f3ticos pueden organizarse de manera m\u00e1s evolutiva, en un modo obsesivo; este \u00faltimo m\u00e1s o menos r\u00edgido seg\u00fan los casos, busca un intento de control y de dominio de las angustias subyacentes que tienen una calidad psic\u00f3tica. Si el tratamiento antidepresivo (SSRI) ocupa su lugar esencial, el a\u00f1adido de un neurol\u00e9ptico at\u00edpico que reduzca este tipo de angustia, jugar\u00e1 en el sentido de la sinergia que nosotros hemos igualmente observado.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">De todo lo que precede, podemos sacar las observaciones siguientes:<\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">La extensi\u00f3n del campo de acci\u00f3n de los antidepresivos reduce notablemente el lugar de los ansiol\u00edticos de tipo benzodiazepina (BZD). Sus efectos indeseables sobre la vigilancia, la funci\u00f3n amn\u00e9sica y sobre el riesgo de la costumbre y la potencialidad de abusos ulteriores nos incitan a apartarlos del tratamiento de los ni\u00f1os y adolescentes obsesivo-compulsivos.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Esta utilizaci\u00f3n ampliada de los antidepresivos, con caracter\u00edsticas transnosogr\u00e1ficas tiende puentes entre sintomatolog\u00edas de aspectos aparentemente diversos. Desde el punto de vista estructural psicodin\u00e1mico, la puesta en segundo plano de los ansiol\u00edticos y en compensaci\u00f3n la puesta en primer plano del tratamiento antidepresivo subraya para nosotros la importancia de la <em>conflictualidad <\/em>depresiva en el funcionamiento ps\u00edquico (Palacio Espasa, 2003). En efecto, ya se trate de ansiedad de separaci\u00f3n, de fobia escolar, de fobia social o incluso de trastornos de p\u00e1nico, el denominador com\u00fan de estas angustias nos parece que reside en su calidad depresiva con los sentimientos de peque\u00f1ez, de no estar a la altura o incluso de incapacidad de afrontar la realidad tal como se percibe. Este desarrollo transnosogr\u00e1fico nos parece que corresponde en un plano diferente a la importancia creciente que ha realizado el concepto de comorbilidad en el enfoque cl\u00ednico actual. Finalmente, parece correcto que esta expansi\u00f3n considerable del uso de los antidepresivos pueda estar en relaci\u00f3n con el lugar central que podr\u00eda ocupar perfectamente la <em>conflictualidad <\/em>depresiva y sus diferentes maneras de elaboraci\u00f3n en el ser humano.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Los IMAO. Fruto de la casualidad o m\u00e1s bien de la observaci\u00f3n cl\u00ednica (acci\u00f3n euforizante del iproniazid utilizado como antituberculoso en los a\u00f1os 1950), esta otra categor\u00eda de antidepresivos iba a desarrollarse progresivamente sin ocupar nunca un lugar preponderante, como por ejemplo los SSRI. Eran y son interesantes por su mecanismo de acci\u00f3n de inhibici\u00f3n de la monoaminoxidasa mitocondrial. Son interesantes por su amplio espectro de acci\u00f3n (serotonina, noradrenalina y dopamina). Interesantes, tambi\u00e9n, por el hecho que de las dos formas de isonzimas (MAO-A y MAO-B), solamente la inhibici\u00f3n de la primera (MAO-A) est\u00e1 asociada a una acci\u00f3n antidepresiva. La acci\u00f3n potencialmente potente de esta familia de antidepresivos iba a enfrentarse a un serio problema: el <em>cheese-effect<\/em>. Efectos indeseables (riesgo de crisis de hipertensi\u00f3n) y, por supuesto, no deseados como consecuencia de la acumulaci\u00f3n de la tiramina (efecto estimulante) producida por la metabolizaci\u00f3n bacteriana de la tirosina. Como los antidepresivos inhibidores de MAO-A (los IMAO-A) ten\u00edan un efecto prolongado, era necesario introducir durante este tratamiento una reducci\u00f3n diet\u00e9tica del aporte de tirosina, es decir, del queso pero tambi\u00e9n de otros precursores alimentarios como el chocolate y los pl\u00e1tanos. Esta restricci\u00f3n necesita la complianza de los pacientes, pero contribuir\u00eda a restringir su utilizaci\u00f3n y a separarla de los ni\u00f1os y los adolescentes. Por lo tanto no faltan trabajos en este \u00faltimo decenio que hayan demostrado su eficacia en el tratamiento de los estados depresivos mayores, estados de p\u00e1nico y de fobia social. Particularmente, el cuadro de depresi\u00f3n at\u00edpica, no extra\u00f1o en los adolescentes y en los adultos j\u00f3venes y su semiolog\u00eda llamada neurovegetativa, es decir, la tendencia a ganar peso, a una hipersomnolencia, a un empeoramiento del humor en horas nocturnas y a una gran labilidad y reactividad emocional, a este cuadro de depresi\u00f3n at\u00edpico respond\u00edan bien los IMAO. La no aprobaci\u00f3n durante largo tiempo por parte de la todopoderosa FDA, en los Estados Unidos, de los inhibidores reversibles de la MAO-A ha contribuido a su utilizaci\u00f3n en segunda o incluso tercera intenci\u00f3n de los inhibidores de la monoaminaoxidasa. Ahora bien, los que poseen esta duraci\u00f3n limitada gracias a su reversibilidad, como la oclobemida, no necesita una restricci\u00f3n diet\u00e9tica y la gran exigencia que ella conlleva. La posibilidad de recurrir a un inhibidor reversible de la MAO-A, tanto en el s\u00edndrome hipercin\u00e9tico como en el ADHD, abre una interesante perspectiva, una posible alternativa a los psicoestimulantes. Puesto que bajo la actividad catecolamin\u00e9rgica se considera como subtendencia el s\u00edndrome ADHA, y que los IMAO-A reversibles poseen una acci\u00f3n catecolamin\u00e9rgica (dopamina y noradrenalina) cercana a los psicoestimulantes, pueden l\u00f3gicamente aspirar a una eficacia real en este cuadro cl\u00ednico. Ya utilizados con \u00e9xito en el adulto afecto del s\u00edndrome residual ADHD, estos antidepresivos ofrecen buenas razones para pensar que aunque a partir de ahora se haya reducido la hipoteca diet\u00e9tica, los adolescentes hipercin\u00e9ticos o incluso m\u00e1s tarde los ni\u00f1os puedan beneficiarse de este tratamiento (Davanzo).<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Los psicoestimulantes<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Consustanciales al desarrollo de la farmacoterapia en el ni\u00f1o y el adolescente, ya que aparecen a finales de los a\u00f1os 1930, por intermediario del psiquiatra americano Bradley, una prescripci\u00f3n de psicoestimulantes (anfetamina) para tratar ni\u00f1os o adolescentes que padecen lo que hoy se llama el s\u00edndrome ADHD (DSM-IV) o tambi\u00e9n s\u00edndrome hipercin\u00e9tico (CIM-X). La prescripci\u00f3n de psicoestimulantes plantea diversos problemas interesantes que requieren la reflexi\u00f3n del cl\u00ednico: Interferencia con el desarrollo (crecimiento), Estigmatizaci\u00f3n creciente (prescripci\u00f3n con receta m\u00e9dica especial en Suiza), Riesgo de abusos ulteriores (toxidependencia), Diagn\u00f3stico diferencial (AHDH versus cuadro hipomaniaco), Etiopatogenia (neurobiol\u00f3gico versus psicosocial) Una indicaci\u00f3n est\u00e1 bien clara: la de la narcolepsia cuyo diagn\u00f3stico suele establecerse en el segundo decenio de vida. En el ni\u00f1o, a menudo en edad escolar pero tambi\u00e9n adolescente, la indicaci\u00f3n fundamental de un psicoestimulante se refiere al tratamiento de un s\u00edndrome hipercin\u00e9tico (CIM-X) o tambi\u00e9n el s\u00edndrome de d\u00e9ficit de la atenci\u00f3n con hiperactividad (DSM-IV). Sabiendo que la incid\u00e8ncia del s\u00edndrome es del orden de 3 a 5% de la poblaci\u00f3n en edad escolar donde el desorden, aunque persistente, se vuelve patente, no es de extra\u00f1ar que el 3% de los j\u00f3venes de 5 a 18 a\u00f1os en EE UU, reciban tal prescripci\u00f3n, que afecta claramente m\u00e1s a los ni\u00f1os que las ni\u00f1as debido a la prevalencia masculina del s\u00edndrome. \u00bfQu\u00e9 psicoestimulantes emplear? Las sustancias disponibles son: el metilfenidato, la dextroanfetamina, as\u00ed como la pemolina. Esta \u00faltima tiene la ventaja de poder ser suministrada una sola vez por d\u00eda, pero con el inconveniente de presentar un posible defecto hep\u00e1tico del orden de 3% de los casos, lo que no es despreciable. La dextroanfetamina no presenta este problema pero el efecto anorex\u00edgeno con p\u00e9rdida de peso puede ser m\u00e1s importante con esta sustancia que con el metilfenidato. Finalmente, este \u00faltimo compuesto es generalmente prescrito con una posolog\u00eda del orden de 0,3 a 0,8 mg\/kg\/d\u00eda. El mecanismo de acci\u00f3n es conocido:<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">\u2013 Bloqueo presin\u00e1ptico de la recaptaci\u00f3n de la dopamina con aumento de la dopamina en la hendidura sin\u00e1ptica y a continuaci\u00f3n reducci\u00f3n de los receptores dopamin\u00e9rgicos postsin\u00e1pticos (D1-D2).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">\u2013 Esta acci\u00f3n se produce a nivel de los sistemas dopamin\u00e9rgicos en las estructuras prefrontales, l\u00edmbicas y estriadas. Esto sugiere, pues, una desregulaci\u00f3n a nivel de los sistemas dopamin\u00e9rgicos para dar fe de la sintomatolog\u00eda observada.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">\u2013 En cuanto a los efectos cl\u00ednicos, existen suficientes estudios (incluyendo versus placebo) para poner en evidencia la eficacia (70 a 80%) del metilfenidato sobre: el d\u00e9ficit de la atenci\u00f3n y la distracci\u00f3n, sobre la hiperactividad as\u00ed como sobre las interacciones sociales que se ven generalmente mejoradas con una reducci\u00f3n de la impulsividad y de los comportamientos de impaciencia, violencia y agresi\u00f3n. Visto que el s\u00edndrome altera no s\u00f3lo el rendimiento escolar sino tambi\u00e9n las interacciones con los padres y los adultos, as\u00ed como la autoestima a menudo pobre en estos ni\u00f1os, uno puede esperar que un tratamiento con dosis adecuadas contribuya a mejorar los funcionamientos globales de estos ni\u00f1os y adolescentes adem\u00e1s de la reducci\u00f3n buscada de los s\u00edntomas. En estas condiciones, \u00bfse impondr\u00e1 la prescripci\u00f3n o se ver\u00e1 disminuida o puesta en cuesti\u00f3n por las objeciones citades m\u00e1s arriba?<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Interferencias con el crecimiento<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Si unos estudios m\u00e1s antiguos suger\u00edan una disminuci\u00f3n de la talla y del peso, trabajos posteriores demostraron o una costumbre a estos efectos o un rebote despu\u00e9s de una interrupci\u00f3n del tratamiento, de ah\u00ed la pr\u00e1ctica a menudo observada de \u201cvacaciones medicamentosas durante el fin de semana o los periodos de vacaciones escolares\u201d. Los estudios m\u00e1s recientes sugieren que no hay reducci\u00f3n significante de la talla final del adolescente.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Estigmatizaci\u00f3n creciente por la prescripci\u00f3n de un medicamento en la lista de estupefacientes<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El problema se \u201cdescrispa\u201d si uno toma la molestia de observar las indicaciones y contraindicaciones. Cuando la sintomatolog\u00eda est\u00e1 verificada y cuando el diagn\u00f3stico se basa en la valoraci\u00f3n cl\u00ednica, las preguntas al entorno familiar as\u00ed como las informaciones que proceden de los educadores y las resistencias ideol\u00f3gicas, deben ceder el paso a la cl\u00ednica. Por otra parte, la observaci\u00f3n sugiere que una actitud de oposici\u00f3n sobre este tema sugiere, en no pocas veces, una resistencia a otras medidas o a la propia psicoterapia. No, la verdadera estigmatizaci\u00f3n es la de un ni\u00f1o o un adolescente que tiene problemas escolares, amenazado de ser apartado o rechazado por sus padres y por los adultos por no haberse beneficiado a tiempo de un tratamiento.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Diagn\u00f3stico diferencial<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El que nos parece que se presenta m\u00e1s habitualmente es el s\u00edndrome hipercin\u00e9tico versus un s\u00edndrome hipoman\u00edaco del ni\u00f1o y del adolescente. Las cosas se complican desde que la noci\u00f3n de comorbilidad ha tomado una importancia relevante. En este caso, un s\u00edndrome hipercin\u00e9tico puede convivir con un trastorno hipoman\u00edaco o bipolar, lo que requiere una adaptaci\u00f3n del tratamiento. Sin embargo, en los casos generales, puede establecerse una l\u00ednea de demarcaci\u00f3n entre estos dos s\u00edndromes. Esto no tiene s\u00f3lo un inter\u00e9s acad\u00e9mico. Un ni\u00f1o o un adolescente hipoman\u00edaco ir\u00e1 empeorando con psicoestimulantes, y el que padece un s\u00edndrome hipercin\u00e9tico, al contrario, mejorar\u00e1. El ni\u00f1o que presenta una comorbilidad (s\u00edndrome hipercin\u00e9tico m\u00e1s cuadro hipoman\u00edaco) no mejorar\u00e1 con un psicoestimulante al no ser que el tratamiento se vea beneficiado con la adici\u00f3n de un neurol\u00e9ptico o un modulador del humor. M\u00e1s claramente, un tratamiento con litio o con valproato, sin efecto en un ni\u00f1o hipercin\u00e9tico que, por el contrario, mejora en cuadro hipoman\u00edaco o bipolar. Hemos de recordar que los ni\u00f1os que padecen un s\u00edndrome hipercin\u00e9tico tienen tendencia a tener una pobre autoestima (se desmoralizan r\u00e1pidamente, abandonan cualquier tarea, o se niegan a empezarla) y se ve mejor la distinci\u00f3n posible entre los dos s\u00edndromes: hipercin\u00e9tico, por un lado, e hipomaniaco, por el otro. Tal como la hab\u00edamos descrito anteriormente: la diferencia entre los dos cuadros es patente, mientras que el hipoman\u00edaco parece correr triunfalmente hacia los laureles del \u00e9xito, el hipercin\u00e9tico huye de la amenaza fantasm\u00e1tica de una cat\u00e1strofe que le persigue, de ah\u00ed su hiperactividad y distraerse.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Etiopatogenia<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El desarrollo de las neurociencias y el rigor constante en la valoraci\u00f3n de los diversos m\u00e9todos psicoterap\u00e9uticos deber\u00edan poner t\u00e9rmino a est\u00e9riles discusiones sobre este tema. Una disfunci\u00f3n biol\u00f3gica existe en los ni\u00f1os o adolescentes que sufren de un s\u00edndrome hipercin\u00e9tico ya que el recurso a un psicoestimulante conlleva una mejora regular en el aumento de los casos salvo, provisionalment por otra parte, un efecto placebo. Hay que contemplar una disfunci\u00f3n monoamin\u00e9rgica, principalmente dopamin\u00e9rgica. Por otra parte, el hecho de la aplicaci\u00f3n conjunta de un tratamiento farmacol\u00f3gico y de un tratamiento psicoterap\u00e9utico reconocido (cognitivo-conductual, sist\u00e9mico o anal\u00edtico) pueda ser beneficioso y m\u00e1s favorable que un tratamiento \u00fanico, pone en evidencia el papel de la organizaci\u00f3n de la personalidad en estos ni\u00f1os y adolescentes. En efecto, independientemente de lo interesente que sea, la dimensi\u00f3n sindr\u00f3mica deja vacante la cuesti\u00f3n de la estructura de la personalidad subyacente. Y esta consideraci\u00f3n, nuevamente, no tiene s\u00f3lo un inter\u00e9s acad\u00e9mico. En nuestra experiencia cl\u00ednica, estos ni\u00f1os y adolescentes padecen principalmente un trastorno de la personalidad subyacente al s\u00edndrome hipercin\u00e9tico. Estructuralmente, va desde de un trastorno de la personalidad relativamente ligero (paraneur\u00f3tico o tambi\u00e9n paradepresivo) hacia organizaciones m\u00e1s perturbadas del tipo <em>borderline <\/em>o parapsic\u00f3tico (Palacio y Dufour, 1994). Concretamente: si los trastornos m\u00e1s ligeros pueden ser tratados por el propio psicoestimulante, debe considerarse el recurso asociado de un antidepresivo en presencia de una estructura paradepresiva; de la misma manera, frente a organizaciones <em>borderline <\/em>e incluso parapsic\u00f3ticas, la utilizaci\u00f3n asociada de una neurol\u00e9ptico se hace aconsejable. Esta situaci\u00f3n cl\u00ednica nos parece ponen de manifiesto lo siguiente:<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211;Algunos ni\u00f1os o adolescentes que padecen claramente un s\u00edndrome hipercin\u00e9tico y que presentan un modo de funcionamiento unido a trastornos graves de la personalidad subyacentes mencionados m\u00e1s arriba, pueden empeorar bajo psicoestimulantes s\u00f3lo. Aqu\u00ed se aprecia bien, nos parece, la sinergia entre la valoraci\u00f3n estructural y la respuesta farmacol\u00f3gica.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211;Si se admite nuestra hip\u00f3tesis que estos ni\u00f1os y adolescentes presentan a menudo un cuadro ansioso cuya severidad puede ir creciendo desde angustias claustrof\u00f3bicas intensas (no soportan en absoluto el tiempo de una sesi\u00f3n, piden repetidamente de marchar, etc.) hasta angustias de tipo persecutorio, de tipo catastr\u00f3fico de enfermedad o muerte, tal como salen de manera repetitiva en los juegos o dibuixos hechos durante las sesiones, se entiende mejor la oportunidad de una prescripci\u00f3n combinada. Te\u00f3ricamente, y como en las clasificaciones internacionales, es posible hacer un cuadro de comorbilidad (s\u00edndrome hipercin\u00e9tico m\u00e1s ansiedad, etc.). Desde el punto de vista psicodin\u00e1mico que es el nuestro, esta situaci\u00f3n corresponde a una organizaci\u00f3n de personalidad m\u00e1s o menos perturbada, subyacente al s\u00edndrome hipercin\u00e9tico. Sea el modelo que se escoja, el cuadro cl\u00ednico parece justificar, a menudo, una asociaci\u00f3n de psicoestimulantes con un antidepresivo y\/o un neurol\u00e9ptico. El psicoestimulante va dirigido \u2013con \u00e9xito por otra parte\u2013 a la sintomatolog\u00eda mientras que, en esta ocasi\u00f3n, el antidepresivo o el neurol\u00e9ptico va dirigido al conflicto subyacente sea de naturaleza depresiva o parapsic\u00f3tica.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Sobreprescripci\u00f3n<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Este riesgo nos recuerda, de hecho, la necesidad de una valoraci\u00f3n precisa que implica una observaci\u00f3n cl\u00ednica, anamnesis familiar y escolar completada, si es preciso, por el uso de cuestionarios.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Abusos posteriores<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">V\u00e1lido para la mayor\u00eda de los medicamentos, este temor est\u00e1 particularmente vivo en lo que se refiere a los psicoestimulantes. Los padres lo temen muy especialmente. \u00bfQu\u00e9 debemos pensar de ello? Estudios como los de Kaplan y Sadock demostraron que este riesgo existe en ni\u00f1os o adolescentes con s\u00edndrome hipercin\u00e9tico y que presentan tambi\u00e9n trastornos de conducta o comportamientos oposicionistas\u2013 desconfiados. Por lo tanto, en los casos donde existe comorbilidad y, para nosotros, una estructura de personalidad subyacente m\u00e1s seriamente perturbada. Dicho de otra manera, hace falta una vulnerabilidad subyacente para inclinarse hacia conductas adictivas. Esto vuelve a poner de manifiesto la importancia de una valoraci\u00f3n diagn\u00f3stica precisa. Otros estudios sugieren que una prescripci\u00f3n adecuada de psicoestimulantes no conduce a un riesgo mayor de abuso de sustancia. La importancia de esta cuesti\u00f3n pone de manifiesto la conveniencia de un enfoque conyugado (familiar, escolar, entorno) adem\u00e1s del enfoque psicoterap\u00e9utico y farmacol\u00f3gico. El futuro de esta poblaci\u00f3n de ni\u00f1os y adolescentes hipercin\u00e9ticos suscita cada vez m\u00e1s estudios sobre su futuro, es decir, la evoluci\u00f3n del s\u00edndrome en la edad adulta. Un art\u00edculo reciente (Ferrero et al., 2002) explora este problema a la luz de ciertos estudios. Pueden destacarse los puntos siguientes:<\/span><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">La importancia de una transmisi\u00f3n familiar del trastorno ADHD.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">El riesgo m\u00e1s elevado del trastorno del humor en los ni\u00f1os ADHD que en los controles.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Un riesgo m\u00e1s elevado que los controles para que los ni\u00f1os ADHD cumplan con los criterios de un trastorno ansioso. De manera m\u00e1s global cito: \u201cEn el adulto, la hiperactividad disminuye de intensidad. Los trastornos de atenci\u00f3n aumentan en relaci\u00f3n con el aumento de las exigencias de organizaci\u00f3n y la impulsividad cambia de calidad\u201d. Estas observaciones han vuelto a cuestionar la hip\u00f3tesis inicial de que el s\u00edndrome ADHD tender\u00eda a desaparecer de manera espont\u00e1nea. Los temores de la recuperaci\u00f3n de un tratamiento disminuir\u00e1n si nos acordamos de que una sustancia psicoestimulante, por una parte, activa la capacidad de atenci\u00f3n e inhibe, por otra parte, las respuestas a los est\u00edmulos inmediatos e inadecuados, es decir, los impulsivos. La presencia frecuente de una comorbilidad pone de manifiesto, tambi\u00e9n, el inter\u00e9s de una Asociaci\u00f3n eventual con un tratamiento, antidepresivo, por ejemplo. Para nosotros, en el marco de este art\u00edculo, esto refuerza la convicci\u00f3n de la importancia de un diagn\u00f3stico precoz y de un tratamiento suficientemente prolongado para llegar a modificaciones de comportamiento estables o, de un punto de vista m\u00e1s psicodin\u00e1mico, a una evoluci\u00f3n del trastorno de la personalidad subyacente hacia modos de organizaci\u00f3n m\u00e1s ligeros, sea <em>borderline<\/em>, paradepresivo o hasta paraneur\u00f3tico. Esto tiene su traducci\u00f3n cl\u00ednica, entre otros, en un aumento importante de la capacidad de introspecci\u00f3n y, por lo tanto, de autocontrol.<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Una \u00faltima consideraci\u00f3n<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Al lado de las dificultades de aprendizaje y de la torpeza motriz a menudo asociadas al s\u00edndrome, el s\u00edndrome de la impulsividad merece una atenci\u00f3n sostenida. Se encuentra en origen de las dificultades sociales con los pares o con los adultos (falta de moderaci\u00f3n, imprudencia en situaciones peligrosas, incapacidad de esperar, intromisi\u00f3n en las actividades ajenas, etc.). Por otra parte, esta impulsividad que constituye el s\u00edndrome hipercin\u00e9tico plantea el problema del diagn\u00f3stico diferencial. Adem\u00e1s, como lo observan los autores de la clasificaci\u00f3n CIM-X: \u201clos dos trastornos, a menudo los dos s\u00edndromes, est\u00e1n asociados (edici\u00f3n francesa 1994). Sin embargo, la descripci\u00f3n cl\u00ednica de los trastornos de conducta (en forma de conductas antisociales, agresivas o provocadoras, repetitivas y persistentes) se distingue bien \u2013 excepto en los casos de comorbilidad con imbricaci\u00f3n\u2013, y estas dificultades se diferencian bien de las de los ni\u00f1os o adolescentes hipercin\u00e9ticos que est\u00e1n relacionadas con la impulsividad. Adem\u00e1s del beneficio global que estos ni\u00f1os pueden sacar de una prescripci\u00f3n adecuada, optimizada en un psicoestimulante (en primera l\u00ednea el metilfenidato), cabe quiz\u00e1s preguntarse si el s\u00edntoma de impulsividad no deber\u00eda formar parte integra de la descripci\u00f3n sindr\u00f3mica de las clasificaciones. De esta manera, la CIM-X cambiar\u00eda a: perturbaci\u00f3n de la actividad y de la atenci\u00f3n con impulsividad. Una breve vi\u00f1eta cl\u00ednica nos permitir\u00e1 ilustrarlo para terminar. Luc\u00eda hab\u00eda sido diagnosticada de s\u00edndrome hipercin\u00e9tico (ADHA) a la edad de nueve a\u00f1os despu\u00e9s de una valoraci\u00f3n cl\u00ednica profunda. La seguimos desde su llegada a Suiza. Tiene actualmente diecis\u00e9is y recibe tratamiento combinado de metilfenidato m\u00e1s psicoterapia. Un d\u00eda vino a su sesi\u00f3n con la queja siguiente: recientemente fue a una fiesta para j\u00f3venes donde encontr\u00f3 a su mejor amiga. Por desgracia, las cosas no fueron muy bien entre ellas, en la medida que en un momento determinado, en \u201cun momento de nervios\u201d dijo una frase que hiri\u00f3 a su amiga. Luc\u00eda lamenta mucho este incidente y me dice: \u201chabl\u00e9 demasiado deprisa, normalmente me habr\u00eda retenido, habr\u00eda pensado y no le habr\u00eda dicho las palabras que la hirieron\u201d. Y a\u00f1ade, despu\u00e9s de un momento de silencio: \u201cme pregunto si esto (refiri\u00e9ndose a su impulsividad verbal) no fue debido al hecho de que ese d\u00eda me olvid\u00e9 tomar mi medicamento. Se trata de mi mejor amiga, nunca tendr\u00eda que haberle dicho eso\u201d. Podemos sacar la siguiente conclusi\u00f3n: \u00bfPor qu\u00e9 el s\u00edndrome ADHA en la clasificaci\u00f3n DSM-IV no recibe la denominaci\u00f3n ADHDI? <em>Traducci\u00f3n de Montserrat Domingo. Revisi\u00f3n a cargo del Dr. Juan Manzano.<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Bibliograf\u00eda<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">BALANT LUC (1996). Sp\u00e9cificit\u00e9 de la prescription chez l\u2019enfant, <em>Cahiers psychiatriques genevois<\/em>, 21, pages 165-166, Gen\u00e8ve<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">EDWARDS DAVID J. (2002). Clinical Pharmacology of psychoactive drugs, in <em>Pharmacotherapy for child an adolescent psychiatric discovers<\/em>, Dekker Ed, New-York, pp. 71-85.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">FERRERO ET AL (2002). Devenir \u00e0 l\u2019\u00e2ge adulte du trouble d\u00e9ficit de l\u2019attention. <em>Archives suisses de Neurologie et Psychiatrie, <\/em>153,1<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">MANZANO J. ET PALACIO ESPASA F (1983). <em>Etudes sur la psychose infantile<\/em>, Ed. Simep, Lyon<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">MANZANO J. ET PALACIO ESPASA F (1984). Le syndrome hypomaniaque du jeune enfant. <em>Psychologie m\u00e9dicale<\/em>, 16, 4, pp. 729-731<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">MANZANO J., PALACIO ESPASA F, ZILKHA (1999). Sc\u00e9narios narcissiques de la parentalit\u00e9, PUF, Paris; En castellano : <em>Los escenarios narcicistas de la parentalidad, Clinica de la consulta terapeutica <\/em>(2001), ed. Asociacion Altxa, Bilbao<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">PALACIO ESPASA F. ET DUFOUR, R (1994). <em>Diagnostic structurel chez l\u2019enfant<\/em>. Masson \u00e9diteur, Paris,<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">PALACIO ESPASA F (2003). <em>D\u00e9pression de vie, d\u00e9pression de mort, <\/em>Ed. Eres, Toulouse. Sleator et Sprague (1978). <em>Principes of Psychopharmacology, <\/em>Acad\u00e9mie Press, New-York, pp. 573-591.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Roland Dufour<\/p>\n","protected":false},"author":8,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[726],"tags":[],"class_list":["post-22048","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-revista-5"],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v28.0 - https:\/\/yoast.com\/product\/yoast-seo-wordpress\/ -->\n<title>La prescripci\u00f3n farmacol\u00f3gica en un marco psicoterap\u00e9utico. 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