{"id":22035,"date":"2019-03-01T13:54:44","date_gmt":"2019-03-01T12:54:44","guid":{"rendered":"http:\/\/www.fundacioorienta.com\/?p=22035"},"modified":"2019-04-24T13:44:30","modified_gmt":"2019-04-24T11:44:30","slug":"intervencion-precoz-en-la-prevencion-del-trastorno-hiperactivo-una-modalidad-de-psicoterapia-familiar-breve","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/intervencion-precoz-en-la-prevencion-del-trastorno-hiperactivo-una-modalidad-de-psicoterapia-familiar-breve\/","title":{"rendered":"Intervenci\u00f3n precoz en la prevenci\u00f3n del trastorno hiperactivo. Una modalidad de psicoterapia familiar breve"},"content":{"rendered":"\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-0  el_before_av_textblock  avia-builder-el-first  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b\">\n#top .hr.hr-invisible.av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b{\nheight:70px;\n}\n<\/style>\n<div  class='hr av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b hr-invisible  avia-builder-el-1  avia-builder-el-no-sibling '><span class='hr-inner '><span class=\"hr-inner-style\"><\/span><\/span><\/div><\/div>\n<section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><h3><span style=\"color: #808080;\">Intervenci\u00f3n precoz en la prevenci\u00f3n del trastorno hiperactivo. Una modalidad de psicoterapia familiar breve<\/span><\/h3>\n<p><em><span style=\"color: #808080;\">Alfons Icart Pujol y Teresa Ribalta Torrades<\/span><\/em><\/p>\n<p><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em><\/span><\/p>\n<\/div><\/section>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_image-f709de755453ee934270bf76f92a110b\">\n.avia-image-container.av-av_image-f709de755453ee934270bf76f92a110b img.avia_image{\nbox-shadow:none;\n}\n.avia-image-container.av-av_image-f709de755453ee934270bf76f92a110b .av-image-caption-overlay-center{\ncolor:#ffffff;\n}\n<\/style>\n<div  class='avia-image-container av-av_image-f709de755453ee934270bf76f92a110b av-styling- av-img-linked avia-align-left  avia-builder-el-3  el_after_av_textblock  el_before_av_one_full '   itemprop=\"image\" itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/ImageObject\" ><div class=\"avia-image-container-inner\"><div class=\"avia-image-overlay-wrap\"><a href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2019\/03\/Icart-Alfons-6.pdf\" class='avia_image '  target=\"_blank\"  rel=\"noopener noreferrer\" aria-label='F.Orienta_Baixar_PDF'><img decoding=\"async\" fetchpriority=\"high\" class='wp-image-16286 avia-img-lazy-loading-not-16286 avia_image ' src=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/F.Orienta_Baixar_PDF-1.jpg\" alt='' title='F.Orienta_Baixar_PDF'  height=\"59\" width=\"36\"  itemprop=\"thumbnailUrl\"  \/><\/a><\/div><\/div><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-4  el_after_av_image  el_before_av_one_full  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUMEN<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Desde un marco te\u00f3rico psicodin\u00e1mico, pretendemos describir una modalidad de psicoterapia familiar breve en la instituci\u00f3n p\u00fablica, para prevenir y atender el desarrollo del s\u00edndrome de hiperactividad con d\u00e9ficit de atenci\u00f3n (TDAH). Se expone un caso cl\u00ednico y se plantean unas recomendaciones respecto a identificar, prevenir y tratar los factores de la din\u00e1mica familiar que predisponen y\/o contribuyen a estructurar este tipo de trastorno. PALABRAS CLAVE: TDAH, psicoterapia familia, psicoterapia breve, psicoterapia en la instituci\u00f3n p\u00fablica.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">ABSTRACT<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">EARLY INTERVENTION IN THE PREVENTION OF HYPERACTIVITY DISORDER. A MODALITY OF BRIEF FAMILY PSYCHOTHERAPY. This paper, from a psychodynamic theoretical framework, describes a modality of brief family psychotherapy in a public institution to attend the development of a hyperactivity and attention deficit syndrome (ADHD). A clinical case is presented, and recommendations on how to identify, prevent and treat the factors of the family dynamics which predispose and\/or contribute towards the structuring of this disorder are considered. KEY WORDS: ADHD, family psychotherapy, brief psychotherapy, psychotherapy in public institutions.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUM<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">INTERVENCI\u00d3 PRECO\u00c7 EN LA PREVENCI\u00d3 DEL TRASTORN HIPERACTIU. UNA MODALITAT DE LA PSICOTER\u00c0PIA FAMILIAR BREU. Des d\u2019un marc te\u00f2ric psicodin\u00e0mic, pretenem descriure una modalitat de psicoter\u00e0pia familiar breu en la instituci\u00f3 p\u00fablica, per atendre el desenvolupament de la s\u00edndrome d\u2019hiperactivitat amb d\u00e8ficit d\u2019atenci\u00f3 (TDHA). S\u2019hi exposa un cas cl\u00ednic i es plantegen unes recomanacions respecte a la identificaci\u00f3, prevenci\u00f3 i tractament dels factors de la din\u00e0mica familiar que predisposen i\/o contribueixen a estructurar aquest tipus de trastorn. PARAULES CLAU: TDAH, psicoter\u00e0pia familiar, psicoter\u00e0pia breu, psicoter\u00e0pia en la instituci\u00f3 p\u00fablica.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div>\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-6  el_after_av_one_full  avia-builder-el-last  first flex_column_div av-zero-column-padding  column-top-margin'     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En los foros de debate alrededor de la nueva forma de entender y atender la salud mental de la poblaci\u00f3n, cada vez con m\u00e1s programas de atenci\u00f3n p\u00fablica, nos encontramos con la tendencia entre algunos c\u00edrculos y colectivos profesionales, de querer implantar el modelo denominado \u201cm\u00e9dico\u201d: una causa-una enfermedad-un tratamiento; problema que ha sido destacado por varios autores, entre otros, por Lasa (2001). Entender as\u00ed la enfermedad mental deja de lado, la mayor\u00eda de las veces, aspectos b\u00e1sicos y esenciales tales como que la persona es un ser social, que se relaciona con su psiquismo y con su mundo externo y que hacerle participar en la reconstrucci\u00f3n de su psiquismo en crisis, es darle elementos y capacidades para que pueda afrontar nuevas situaciones dif\u00edciles. Si en el \u00e1mbito de los adultos se cuestiona este planteamiento \u2013de causa, enfermedad y tratamiento\u2013, sobre si da respuesta a las necesidades de la poblaci\u00f3n, en la atenci\u00f3n a los ni\u00f1os y adolescentes todav\u00eda resulta m\u00e1s insuficiente, y cuanto m\u00e1s peque\u00f1o es el ni\u00f1o, en mayor grado. Los factores <em>relacionales y <\/em>la influencia de los padres en los hijos son elementos cualitativos y determinantes que intervienen activamente en la estructuraci\u00f3n de ciertas patolog\u00edas como es el caso de los ni\u00f1os hiperactivos (Icart, 2004). El s\u00edndrome de la hiperactividad viene dando en los \u00faltimos a\u00f1os una mayor preocupaci\u00f3n, debido, probablemente, a la generalizaci\u00f3n del problema y adem\u00e1s por:<\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Su aumento, como sintomatolog\u00eda, en los motivos de consulta en psicopatolog\u00eda infantil.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Su pron\u00f3stico. Bielsa (2004) en su revisi\u00f3n global se\u00f1ala que en casi la mitad de los ni\u00f1os que presentan estas dificultades y no realizan ning\u00fan tratamiento contin\u00faan manteniendo el trastorno en la adolescencia y en la edad adulta (Brown, 2003)<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Su gravedad, que puede conducir al fracaso acad\u00e9mico, laboral y familiar, ocasionar aislamiento social e inclusive derivar en una posible conducta delictiva.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Su complejidad, en cuanto a diagn\u00f3stico y tratamiento. Muchos autores coinciden en se\u00f1alar que este s\u00edndrome es un paradigma de un aut\u00e9ntico trastorno bio-psico-social.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">La dificultad de encontrar el tratamiento adecuado que permita resolver el s\u00edndrome. A partir de la definici\u00f3n de Gl\u00f2ria Set\u00f3 (1999), que el <em>s\u00edndrome de hiperactividad con d\u00e9ficit de atenci\u00f3n <\/em>es una agrupaci\u00f3n de s\u00edntomas que se presentan juntos y que no tienen una etiolog\u00eda determinada sino m\u00faltiple \u2013social, familiar, psicol\u00f3gica, psicopatol\u00f3gica y biol\u00f3gica\u2013, creemos que las opciones terap\u00e9uticas, siempre que sea posible, tienen que ser igualmente multidimensionales y centradas en las primeras relaciones del ni\u00f1o con sus padres. El tratamiento mediante f\u00e1rmacos psicoestimulantes, que sin duda reducen a corto plazo la sintomatolog\u00eda en un porcentaje significativo de casos, pensamos que no tendr\u00eda que ser el tratamiento exclusivo ni tampoco siempre el de primera elecci\u00f3n, especialmente en el perfil de los casos que vamos a considerar. En este trabajo pretendemos realizar una revisi\u00f3n de las aportaciones de diferentes autores sobre la comprensi\u00f3n de la hiperactividad y desde una orientaci\u00f3n psicodin\u00e1mica, describiremos algunos aspectos te\u00f3ricos y de la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, que se ilustra con un caso cl\u00ednico en un centro p\u00fablico, tratado mediante psicoterapia familiar breve. Tambi\u00e9n expondremos la importancia y efectividad terap\u00e9utica del <em>abordaje familiar <\/em>en este tipo de pacientes, en los cuales la investigaci\u00f3n, en el marco del proceso psicodiagn\u00f3stico, proporciona un importante n\u00famero de indicadores psicopatol\u00f3gicos en la din\u00e1mica familiar, que sin poder afirmar que son la causa exclusiva, nos revelan la significativa importancia como predisponentes, desencadenantes, que mantienen y\/o agravan el s\u00edndrome. Este modelo de intervenci\u00f3n est\u00e1 focalizado en los problemas emocionales de la primera infancia, en las primeras relaciones del ni\u00f1o con su madre, la presencia del padre en esta relaci\u00f3n y su entorno ps\u00edquico relacional precoz. Es un modelo de atenci\u00f3n que, hasta ahora, nos ha proporcionado buenos resultados. Desarrollo te\u00f3rico sobre el TDAH Indudablemente existen diferentes maneras de situarnos en los hechos cl\u00ednicos y las distintas opciones de tratarlos. La formaci\u00f3n recibida, la experiencia personal de cada profesional, el lugar de trabajo, el entorno profesional, etc., son factores determinantes a la hora de entender la cl\u00ednica y de dar una respuesta psicoterap\u00e9utica. Como ya se ha dicho, hablaremos desde la teor\u00eda psicodin\u00e1mica y desde nuestra pr\u00e1ctica en la instituci\u00f3n p\u00fablica. Thomas E. Brown (2003) advierte que no se puede considerar por m\u00e1s tiempo el TDAH, como un trastorno disocial insignificante. Este autor defiende que el TDAH acaba generando alteraciones cr\u00f3nicas en funciones cognitivas que son esenciales para una adaptaci\u00f3n consecuente y eficaz en la escuela (ni\u00f1os), en el trabajo (adultos), en la familia y en la sociedad. Para Brown, la gravedad de estas alteraciones puede extenderse desde la baja tolerancia a la frustraci\u00f3n hasta una incapacidad absoluta para completar la ense\u00f1anza, conservar un trabajo o mantener una relaci\u00f3n afectiva. Goldman y colaboradores (1998), seg\u00fan un informe de la <em>American Medical Association <\/em>(AMA) sobre el TDAH, en el que se revisan los datos m\u00e1s importantes sobre el exceso de diagn\u00f3sticos y de f\u00e1rmacos estimulantes del momento, en sus conclusiones destaca que: \u201cel TDAH se asocia con una comorbilidad potencialmente significativa, con una alteraci\u00f3n funcional y con problemas emocionales en las etapas iniciales y siguientes de la vida\u201d. Tanto Brown como Goldman se\u00f1alan en sus aportaciones que las primeras manifestaciones del TDAH las tenemos que encontrar en los primeros tiempos de vida del ni\u00f1o y sus dificultades para tolerar la frustraci\u00f3n: el \u201cno\u201d. Por nuestra parte, compartimos plenamente estas afirmaciones y como se podr\u00e1 ver en el caso cl\u00ednico que se presenta, nuestras intervenciones terap\u00e9uticas van dirigidas a modificar precisamente estas primeras relaciones del ni\u00f1o con sus padres. No podemos olvidar que los primeros v\u00ednculos que establece el ni\u00f1o con sus padres, son estructurantes de la personalidad (Corominas, 1989) y si podemos abordarlos en la primera infancia y modificarlos a tiempo es probable que podamos evitar perpetuar el trastorno de TDAH en la adolescencia y en la vida adulta. Brown precisamente es el primer autor que nos habla de la hiperactividad adulta como consecuencia del TDAH infantil no resuelto. Berger (1999), en su revisi\u00f3n respecto de las teor\u00edas psicodin\u00e1micas sobre la hiperactividad, define y discute cuatro ejes principales:<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em>La hiperactividad como una defensa man\u00edaca contra la depresi\u00f3n<\/em>. Ante esta hip\u00f3tesis se\u00f1ala como cr\u00edtica que en pocos casos ha observado sentimientos depresivos en el transcurso de los tratamientos psicoterap\u00e9uticos, ni tampoco que los pacientes se confronten con el vac\u00edo de la p\u00e9rdida del objeto, como en el caso de la depresi\u00f3n, que comporta una defensa maniaca.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em>La hiperactividad dentro el marco de las psicosis infantiles<\/em>. El ni\u00f1o en sus primeras relaciones inviste innumerables puntos del espacio bajo el efecto de la identificaci\u00f3n proyectiva. Es a trav\u00e9s de la escisi\u00f3n que el ni\u00f1o proyecta fuera de \u00e9l todo aquello que vive como persecutorio. Se\u00f1ala que seguramente el ni\u00f1o utiliza el movimiento para desprenderse de sus ansiedades. Para Berger, son momentos pasajeros de p\u00e9rdida del contacto con el mundo exterior, sin poner en peligro el funcionamiento ps\u00edquico.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em>La hiperactividad como un fallo en la envoltura corporal<\/em>. Un fallo de la envoltura corporal (concepto descrito tambi\u00e9n por Corominas y Bick en 1963) que se vuelve imprecisa y promueve que el ni\u00f1o busque constantemente los l\u00edmites en el mundo externo. Entonces los estados hipercin\u00e9ticos aparecen como una sutura de lo que le falta al cuerpo, resultando el lugar del cuerpo imposible de integrar. Sin embargo, para Berger, estos razonamientos no son suficientes para explicar los otros aspectos que hemos observado anteriormente.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em>Un funcionamiento operativo<\/em>. Un trastorno psicosom\u00e1tico que surge en los ni\u00f1os con un pensamiento operativo con pocos afectos aparentes y con una carencia en su capacidad para fantasear y sentir. Viven sus emociones a trav\u00e9s del cuerpo. Marty (1980) describe el pensamiento operativo como un pensamiento motor no apto para procesar las emociones. As\u00ed lo describe J. Mcdougall (1982, 1987) mediante el concepto de alexitimia. Habr\u00eda, pues, una semejanza en las bases de la formaci\u00f3n ps\u00edquica del ni\u00f1o hiperactivo y el psicosom\u00e1tico. De todas maneras Szwec (1998), contradice las aportaciones de Berger, al insistir que el funcionamiento operativo es parcial y que muchos ni\u00f1os hiperactivos tienen una rica actividad fantasm\u00e1tica. Maurice Berger, en un estudio realizado con 60 casos, propone una clasificaci\u00f3n de la hiperactividad en funci\u00f3n de la historia familiar y relacional del ni\u00f1o en la que discierne siete subgrupos, tal como queda reflejado en el cuadro siguiente.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Historia relacional N\u00famero de casos <\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Fallas en las primeras relaciones 18<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Depresi\u00f3n maternal precoz<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">16 Pautas educativas inadecuadas 13<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Madres hiperactivas ansiosas 5<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">TDAH concomitante a trastornos instrumentales 4<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Investimento precoz pobre 2<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">TDAH sin causa conocida 2<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Despu\u00e9s de la investigaci\u00f3n, Berger propone dos hip\u00f3tesis te\u00f3ricas. La primera: <em>una falla en la relaci\u00f3n con el objeto primario, <\/em>que comportar\u00eda:<\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Un <em>holding <\/em>defectuoso. Seg\u00fan la definici\u00f3n de Winnicot (1960) <em>holding <\/em>ser\u00eda la forma en que cuidamos f\u00edsicamente y mentalmente al ni\u00f1o los primeros meses de vida; pero tambi\u00e9n a la adaptaci\u00f3n precoz del entorno, a sus necesidades f\u00edsicas y ps\u00edquicas, hasta el momento en que se hace menos dependiente y es capaz de emerger del estado de fusi\u00f3n con su madre y puede considerarla exterior a \u00e9l. En base a esta diferenciaci\u00f3n con su madre, el ni\u00f1o puede integrar sus pensamientos, sus movimientos pulsionales, las experiencias con su familia y su propio cuerpo.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em>Un fracaso en la vivencia de la indispensable experiencia de omnipotencia<\/em>. En el art\u00edculo de 1962, en el que propuso Winnicot una primera teorizaci\u00f3n psicoanal\u00edtica sobre el origen de la hiperactividad psicomotriz, se\u00f1alaba la importancia de la experiencia de omnipotencia: el ni\u00f1o no s\u00f3lo constata que el objeto est\u00e1 all\u00ed, sino que cree que est\u00e1 all\u00ed por \u00e9l. El fracaso de esta experiencia hace que se desarrollen, seg\u00fan Winnicot, tres procesos de manera defectuosa: I) la integraci\u00f3n en el tiempo y el espacio; II) la personalizaci\u00f3n (la uni\u00f3n de la mente y el cuerpo, incluyendo la integraci\u00f3n de las pulsiones y de los placeres instintivos) y III) la relaci\u00f3n de objeto. Esta hip\u00f3tesis puede corresponder con la manera en que los ni\u00f1os hiperactivos abandonan sus pensamientos o los objetos, como si no hubieran podido interiorizar la funci\u00f3n de sostenimiento y curas maternas. Tambi\u00e9n puede explicar el rechazo a la dependencia del otro, como si depender supusiera correr el riesgo de ser abandonado.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em>Los procedimientos autotranquilizadores. <\/em>Szwec (1993, 1995, 1998) se\u00f1ala que un ni\u00f1o pone en marcha un procedimiento autotranquilizador cuando se ve confrontado con el fracaso de la funci\u00f3n materna para atenuar su angustia: el autoerotismo compulsivo, por ejemplo, es tranquilizador porque permite una descarga. Ahora bien, es mediante experiencias de satisfacci\u00f3n, que el ni\u00f1o se siente comprendido y atendido en su demanda. El ni\u00f1o interioriza, entonces, el funcionamiento mental de la madre (Malher, 1968; Icart y Adroer, 1989). Estos autores han se\u00f1alado tambi\u00e9n que cuando el ni\u00f1o no sabe, ni puede regular gran parte de los est\u00edmulos que recibe, es la madre quien se comporta como reguladora de estos est\u00edmulos para que el ni\u00f1o pueda conseguir la homeostasis. Cuanto m\u00e1s peque\u00f1o es el ni\u00f1o, m\u00e1s necesita de la madre y m\u00e1s utiliza sus capacidades mentales para suplir su ausencia. Esta implicaci\u00f3n mutua entre la madre y el ni\u00f1o hace que los modelos de funcionamiento mental madre-hijo sean muy parecidos o al menos tengan estrategias parecidas para afrontar y procesar la ansiedad.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em>Un fracaso en la constituci\u00f3n del espacio imaginario. <\/em>Estos ni\u00f1os, a menudo, muestran en sus dibujos una representaci\u00f3n del espacio en t\u00e9rminos bidimensionales, de contig\u00fcidad o de inclusi\u00f3n rec\u00edproca, pudiendo las cosas grandes contener las peque\u00f1as y a la inversa. Esta dificultad del sujeto para representarse con un cuerpo propio, puede comportar una imposibilidad para transformar el cuerpo en espacio de representaci\u00f3n e impedir la proyecci\u00f3n normal de la imagen corporal en el mundo externo. Se obstaculiza el desarrollo de la imaginaci\u00f3n. Es lo que en otros t\u00e9rminos llamamos indiferenciaci\u00f3n.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em>La presencia \u201cflotante\u201d del enemigo. <\/em>Subraya la frecuencia con que aparece la figura del enemigo en la conducta y en los escenarios de los ni\u00f1os hiperactivos. Son aquellos ni\u00f1os que se mueven en la etapa esquizo-paranoide y tiene dificultades para superarla precisamente porque no toleran el \u201cno\u201d. La segunda hip\u00f3tesis de Berger ser\u00eda<em>: una dificultad para estar solo en presencia del otro. <\/em>Despu\u00e9s de superar el narcisismo primario, el ni\u00f1o puede representarse al otro como un objeto muy diferente de s\u00ed mismo. Para conseguirlo, el ni\u00f1o debe superar esta primera etapa. Berger que cita a Winniccot (1960) lo describe como el periodo donde el ni\u00f1o desarrolla la capacidad \u201cde estar solo en presencia del otro\u201d. El ni\u00f1o puede estar en su mundo sin que esto le implique perder la presencia de la madre, que la siente disponible, al buscarla con la mirada o la voz, cuando la ha podido incorporar como un objeto bueno. Ahora bien: seg\u00fan Mahler (1968) y Klein (1952) la evoluci\u00f3n del ni\u00f1o debe transcurrir desde la indiferenciaci\u00f3n inicial, hacia una separaci\u00f3n <em>self<\/em>-objeto, una separaci\u00f3ndiferenciaci\u00f3n que se da en lo f\u00edsico y en lo mental. Para nosotros este proceso tiene una gran importancia y en \u00e9l encontramos las ra\u00edces de la mayor\u00eda de las psicopatolog\u00edas. Cuando este proceso de separaci\u00f3n <em>self<\/em>-objeto se detiene por causas diversas, es porque se ha dado una falla en la relaci\u00f3n madre-hijo. Seg\u00fan el momento en que se d\u00e9, la fortaleza y organizaci\u00f3n del yo y las capacidades defensivas del ni\u00f1o, \u00e9ste podr\u00e1 iniciar una desestructuraci\u00f3n m\u00e1s psic\u00f3tica o m\u00e1s psicom\u00e1tica. Adem\u00e1s, Berger se\u00f1ala cuatro aspectos a tener en cuenta frente a la dificultad del ni\u00f1o a estar solo:<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em>La inmovilizaci\u00f3n del objeto amenazador<\/em>: En los procesos terap\u00e9uticos se observa que los ni\u00f1os hiperactivos tienen necesidad de inmovilizar al terapeuta, la hip\u00f3tesis ser\u00eda que la presencia del otro les resulta potencialmente traum\u00e1tica, ya sea porque la sienten amenazante, imposible de dominar o porque corren el riesgo de que los abandone.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em>El cuerpo, un objeto maleable. <\/em>Roussillon (1988) ha descrito la necesidad del ni\u00f1o de encontrar un entorno y unos objetos suficientemente maleables, que se dejen transformar. Es una condici\u00f3n necesaria para que pueda modificar progresivamente las relaciones de simetr\u00eda y de inclusi\u00f3n, ejercer su pulsi\u00f3n de dominio sobre los otros y percibir los efectos de sus acciones. La hip\u00f3tesis seria que el ni\u00f1o intenta ser el mismo objeto suficientemente maleable que necesitaba y que no encontr\u00f3 cuando era peque\u00f1o.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em>La agitaci\u00f3n como defensa contra el desbordamiento ps\u00edquico. <\/em>Cuando un ni\u00f1o se ve desbordado por sus emociones, el recurso habitual consiste en volverse hacia un objeto externo tranquilizador. Sin embargo, el ni\u00f1o hiperactivo cuando era un beb\u00e9, a menudo se encontr\u00f3 con un objeto exterior que o bien era excitante o estaba excitado, o bien resultaba angustioso por su depresi\u00f3n o su ausencia, lo que aumentaba su desorganizaci\u00f3n ps\u00edquica. <\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">\u2022 <em>La utilizaci\u00f3n del objeto como espejo visual. <\/em>En el transcurso de la psicoterapia, despu\u00e9s de intentar el dominio del terapeuta y que \u00e9ste haya sido un objeto bajo el control del ni\u00f1o, lo que sigue son los juegos cara a cara, los intercambios de palabras, una relaci\u00f3n sin dominador ni dominante. El otro se convierte en el espejo narcisista del ni\u00f1o y el cuerpo del otro es un cuerpo visto que permite unificar el propio. Ib\u00e1\u00f1ez en su revisi\u00f3n (2004) los define como unos ni\u00f1os con dificultades para desarrollar <em>el espacio transicional <\/em>seg\u00fan las aportaciones de Winnicott (1965). Los ni\u00f1os con TDAH tienen un mundo de fantas\u00edas inmaduras, no han podido integrar la representaci\u00f3n mental de sentirse completamente diferentes a los otros con los que se relacionan, ni han llegado a tener una representaci\u00f3n mental integrada de los aspectos buenos y malos de las personas y las situaciones. Esperan que el otro cumpla todas sus expectativas y deseos. Si se les limita o contrar\u00eda, sienten una frustraci\u00f3n insoportable que amenaza su autoestima y la relaci\u00f3n con la persona involucrada. Esta intensidad de frustraci\u00f3n ir\u00e1 disminuyendo o haci\u00e9ndose m\u00e1s llevadera en la medida que aprendan a tolerar el \u201cno\u201d. Parte de su actividad conductual va dirigida a evitar enfrentarse a situaciones que les hacen percibir la realidad como excesivamente frustrante para ellos. En t\u00e9rminos psicodin\u00e1micos son ni\u00f1os que tienen graves dificultades para acceder a la posici\u00f3n depresiva descrita por Klein (1952). Ib\u00e1\u00f1ez recomienda como objetivo principal el abordaje psicoterap\u00e9utico familiar, ayudar a los adultos, cercanos al ni\u00f1o con TDAH, a entender sus modelos de vida y a regular las experiencias cotidianas, y ayudar al ni\u00f1o a mejorar su capacidad de integrar los aspectos agradables y desagradables de la relaci\u00f3n con los dem\u00e1s sin romper el v\u00ednculo. Expone que mientras el tratamiento con psicof\u00e1rmacos va dirigido a reducir los s\u00edntomas del TDAH de forma m\u00e1s inmediata, el tratamiento psicoterap\u00e9utico individual, familiar y en red, va dirigido a fomentar el desarrollo de factores de protecci\u00f3n enfocados a sostener la calidad de la maduraci\u00f3n, a largo plazo, de la personalidad del ni\u00f1o. Son tratamientos que ayudan a promover el desarrollo de las funciones ps\u00edquicas superiores y que contribuyen al control de los impulsos en el desarrollo emocional normal, como los procesos de individuaci\u00f3n y de mentalizaci\u00f3n que permiten procesar representaciones mentales y pensamientos referentes a la experiencia emocional y relacional. Hasta aqu\u00ed hemos hecho un breve repaso a las aportaciones te\u00f3ricas que varios autores han realizado en los \u00faltimos tiempos. A continuaci\u00f3n expondremos nuestra visi\u00f3n, para centrarnos en el modelo que proponemos: la psicoterapia familiar breve de comprensi\u00f3n psicoanal\u00edtica. Este modelo de comprensi\u00f3n de los s\u00edntomas y del abordaje familiar nos permite entender el conflicto desde una perspectiva diferente, desde la din\u00e1mica grupal. Entendemos que la persona que sufre el conflicto no es, de entrada, el enfermo del grupo, sino el que expresa que el grupo est\u00e1 enfermo o disarm\u00f3nico (Icart, 2004)). Las personas que forman el grupo, la familia, cuando padecen problemas, tienden a depositarlos en uno de los miembros, a veces el m\u00e1s d\u00e9bil. El depositario de las proyecciones de los dem\u00e1s miembros de la familia va asumiendo este malestar del grupo hasta transformarse en el enfermo. Por ello, la comprensi\u00f3n psicodin\u00e1mica grupal nos permite detectar estos mecanismos relacionales y proyectivos e incidir en ellos, a menudo, en menos tiempo y con mejores resultados. Esto lo podremos ver en el caso cl\u00ednico. Compartimos la visi\u00f3n de muchos autores que consideran que para diagnosticar la hiperactividad y encontrar las causas que la determinan, debemos estudiar las primeras relaciones y explorar detalladamente los v\u00ednculos con la madre. Pero queremos a\u00f1adir que, adem\u00e1s de analizar las primeras relaciones del ni\u00f1o y la madre, tenemos que completar el estudio diagn\u00f3stico valorando la presencia del padre tanto en la madre como en el hijo, la triangulaci\u00f3n, como tambi\u00e9n las relaciones que han tenido los padres con sus propios padres, como lo ha se\u00f1alado Stern (1977,1997), entre otros. Manzano y Palacio (1999) se\u00f1alan que el ni\u00f1o como el beb\u00e9 \u2013incluidas sus particularidades propias (ni\u00f1os dif\u00edciles de apaciguar o de consolar o que emiten se\u00f1ales confusas)\u2013 siempre es muy sensible a los acontecimientos del entorno, sobre todo a las circunstancias que incluyen <em>vivencias de privaci\u00f3n, perdida y separaci\u00f3n <\/em>y tambi\u00e9n los conflictos <em>de parentalidad <\/em>que perturban particularmente el mantenimiento de los sentimientos de seguridad y autoestima del ni\u00f1o. Las primeras relaciones de objeto son estructurantes de la personalidad: el ni\u00f1o, desde los inicios de la vida, percibe sensaciones placenteras y otras no placenteras, seg\u00fan disminuya o aumente su estado de tensi\u00f3n generado por una necesidad: de alimento, calor, limpieza, compa\u00f1\u00eda, etc. El ni\u00f1o intenta sacar fuera las sensaciones no placenteras \u2013la tensi\u00f3n\u2013 a trav\u00e9s de proyectarlas en la persona que tiene m\u00e1s cerca, normalmente la madre. Klein (1975), lo describe como posici\u00f3n esquizo-paranoide, <em>esquizo <\/em>por la escisi\u00f3n que hace de esa vivencia objetal y <em>paranoide <\/em>porque la parte mala, la que genera malestar, es proyectada fuera de \u00e9l, en la madre. Si la madre o la persona que cuida al ni\u00f1o no puede recoger esta proyecci\u00f3n que le hace de sus aspectos malos, desagradables, transformados en gritos, rabietas, llantos, intranquilidad, etc. y devolv\u00e9rselos en muestras de contenci\u00f3n y amor, no solamente no tranquilizar\u00e1 al ni\u00f1o, sino que le har\u00e1 sentir aun peor. Ahora la madre ha quedado transformada por la proyecci\u00f3n del ni\u00f1o en un objeto persecutorio. En cambio, cuando lo calma, lo satisface y lo cuida se transforma en una madre buena y comprensiva. Winnicott (1962) dice que para ser una buena madre, \u00e9sta tiene que tener una funci\u00f3n de contenci\u00f3n y elaboraci\u00f3n de las angustias de su hijo, lo que Bion llama la funci\u00f3n de <em>rev\u00earie <\/em>(1963). En los ni\u00f1os hiperactivos observados por nosotros, con frecuencia hab\u00eda una madre m\u00e1s necesitada de ser cuidada que no de cuidar; una madre que no hab\u00eda estado suficientemente atendida por su propia madre y con dificultades para llevar a cabo las funciones maternales. En nuestra experiencia observamos que las madres de los ni\u00f1os hiperactivos, a menudo, no pudieron introyectar unos padres contenedores, unos padres capaces de procesar la ansiedad, y estimular el crecimiento. Sienten que la experiencia con ellos fue deficiente o poco satisfactoria, ya sea porque sus madres fueron enfermas mentales o porque sufrieron la misma carencia de amor y seguridad. Acostumbran a ser madres con un yo d\u00e9bil y poco capaz, que no les permite defenderse de las contradicciones y dificultades del d\u00eda a d\u00eda. A veces, estas madres se presentan bajo una rigidez excesiva, como una manera de defenderse de esta parte tan necesitada, por miedo a ser atacadas o da\u00f1adas. Tambi\u00e9n suelen tender, a la hora de buscar pareja, a elegir pensando m\u00e1s en la persona que les hubiera gustado ser que no en la persona a trav\u00e9s de la cual esperar\u00edan encontrar amor seguridad y ayuda. Unas veces hemos observado que se enamoran de un hombre mimado de sus propios padres, que a tenido todo aquello que ellas no tienen y desean. Han buscado como pareja, la persona que ten\u00edan como ideal deseado de hija. Otras veces, en cambio, la pareja elegida por la madre se asemeja m\u00e1s a su personalidad carenciada y necesitada, lo contrario de una figura fuerte donde poderse apoyar. Entonces es como si intentara cuidar y proteger a su pareja como le gustar\u00eda ser cuidada ella misma. El marido escogido \u2013el padre del ni\u00f1o hiperactivo\u2013 que est\u00e1 acostumbrado a estar sobreprotegido y cuidado por sus padres, tampoco ha desarrollado un yo, una estructura mental, el <em>self <\/em>suficientemente fuerte como para contener sus propias necesidades y las de su pareja, quedando entonces, desbordado ante las demandas de su hijo. Tenemos, pues, unos padres m\u00e1s necesitados de ser cuidados que preparados para ejercer la funci\u00f3n paterna. La madre suele encontrar consuelo a su soledad y depresi\u00f3n proyectando en su hijo los aspectos infantiles necesitados que sinti\u00f3 no dados por sus propios padres, y a trav\u00e9s de cuidarlos en su hijo, sentir\u00e1 que cuida sus aspectos necesitados que ha proyectado. Son madres que cuidan a su hijo, pero al mismo tiempo lo abandonan en cuanto centran la atenci\u00f3n del ni\u00f1o en la manera como a ellas les hubiera gustado ser cuidadas y atendidas por su propia madre, dejando sin atender las necesidades reales del ni\u00f1o. Pero este v\u00ednculo que establecen la madre y el ni\u00f1o es, por otra parte, una relaci\u00f3n adhesiva poco diferenciada, donde el padre no tiene lugar. En estas relaciones, el padre no puede desarrollar sus funciones parentales y actuar como separador de la madre y el ni\u00f1o. Pensamos que una de las funciones del tratamiento familiar es ayudar a los padres a tomar conciencia y a conectar con su propia ansiedad para aprender a procesarla, elaborarla y as\u00ed poder contenerla, evitando proyectarla en su hijo. De esta manera los padres pueden mejorar la relaci\u00f3n con su hijo, especialmente con la madre. Esta ya no tendr\u00e1 que proyectarle sus aspectos necesitados ni sus angustias. Adem\u00e1s podr\u00e1 ayudar a su hijo a contener la ansiedad, a procesarla y elaborarla mentalmente. En la medida que el ni\u00f1o aprenda a elaborar mentalmente la ansiedad no tendr\u00e1 que utilizar el movimiento para expulsarla fuera del cuerpo. En la psicoterapia familiar breve pretendemos ayudarles a restablecer las funciones b\u00e1sicas que tienen que ejercer los padres en la familia que, como dice Thomas (1995) son dos: contener las ansiedades propias del crecimiento y estimular los aspectos yoicos y progresivos de los hijos.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><span style=\"color: #808080;\">Vi\u00f1eta cl\u00ednica<\/span><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Consultan los padres de Carlos, un ni\u00f1o de dos a\u00f1os y seis meses. La persona que hizo la primera entrevista nos advirti\u00f3 del \u201cestado de nervios\u201d de los padres. Dicen que no consiguen que obedezca ni que haga las cosas, que va a la suya, hace lo que quiere, como quiere, cuando quiere y no lo pueden controlar. Pega e insulta a los padres y tambi\u00e9n a los ni\u00f1os de la guarder\u00eda, no para quieto. Los padres est\u00e1n desesperados, sobre todo la madre. Les ha dicho el pediatra, la enfermera y tambi\u00e9n en la guarder\u00eda que es un ni\u00f1o hiperactivo y que les har\u00e1 sufrir siempre. De entrada podemos observar que, a veces, los profesionales somos poco prudentes a la hora de utilizar palabras t\u00e9cnicas o de hacer valoraciones simples a manifestaciones de los ni\u00f1os. En este caso pensamos que no solamente no ayudaron a los padres a acercarse m\u00e1s a su hijo, sino que los intranquilizaron. Ha sido un ni\u00f1o con muchos c\u00f3licos, siempre con dificultades para dormir y muy llor\u00f3n. Pero dicen que fue al nacer el hermano, que estuvo ingresado unos d\u00edas, cuando empeor\u00f3. A partir de ese momento, se volvi\u00f3 m\u00e1s agresivo con los padres, utilizando el insulto, rompiendo los juguetes pero, al mismo tiempo, acudiendo cada noche a la cama de los padres. Como podemos entender, estamos ante un ni\u00f1o que no puede estar quieto, que es agresivo, desafiador como un pseudoadulto y, por otra parte, un ni\u00f1o asustado de su propia necesidad y agresividad que busca la protecci\u00f3n de los padres. Nos podemos preguntar de d\u00f3nde saca la fuerza este ni\u00f1o de dos a\u00f1os y medio que puede con sus padres, o que sus padres no pueden con \u00e9l. Es un ni\u00f1o que ya en estos momentos presenta todas las caracter\u00edsticas de tener un trastorno de la conducta e hiperactividad, aunque como dicen la mayor\u00eda de autores no se puede considerar un ni\u00f1o hiperactivo hasta los cinco o seis a\u00f1os. Los padres est\u00e1n muy preocupados porque piensan que no lo aguantar\u00e1n cuando empiece la escuela primaria. Presienten problemas en el colegio, est\u00e1n tan asustados que ya no ven soluci\u00f3n y piensan que tendr\u00e1n que sufrir por este hijo toda la vida. En esta primera entrevista diagn\u00f3stica la madre dice que no sabe qu\u00e9 hacer con \u00e9l ni como tratarlo. Lo ha probado todo y sin resultados. Dice: \u201csi le pego tengo miedo que despu\u00e9s \u00e9l pegue a los dem\u00e1s; si siempre le rega\u00f1o y le grito, tengo miedo que despu\u00e9s no me quiera; no le veo salida\u201d. El padre escucha a la madre. Mientras, en la entrevista, el ni\u00f1o ha cogido la caja de juego y ha esparcido los juguetes en la habitaci\u00f3n. Como ve que no le prestan atenci\u00f3n, abre la puerta y empieza a tirar juguetes fuera del despacho. Mientras los padres siguen hablando con el terapeuta. El padre le dice que no lo haga y que las recoja. El ni\u00f1o no le hace caso y los continua lanzando, cosa que hace que el padre se enfade y levantando la voz amenaza con pegarle y castigarle, si no recoge. El terapeuta ve como la madre, que est\u00e1 mirando el enfrentamiento que mantienen padre-hijo, se est\u00e1 angustiando y respirando hondo. Poco despu\u00e9s la madre le dice al padre que, por favor, no le pegue, que le har\u00e1 da\u00f1o, impidiendo que haga las funciones de padre. Ahora la discusi\u00f3n se centra entre el padre y la madre mientras el ni\u00f1o est\u00e1 quieto escuch\u00e1ndolos con cara de satisfacci\u00f3n. Al final el padre desiste y se queda callado. Tenemos una funci\u00f3n paterna debilitada por la propia madre. La madre ha impedido que el padre ejerza sus funciones. Como podemos observar parece que la madre ha proyectado sus aspectos necesitados en su hijo y ahora no tolera que el padre rega\u00f1e al hijo porque siente m\u00e1s que le rega\u00f1a a ella, que al ni\u00f1o. Comentan que, seg\u00fan la comadrona, el ni\u00f1o presentaba todas las caracter\u00edsticas de ser hiperactivo (nervioso, movido, excitado, etc.). Despu\u00e9s el pediatra, a consulta de los padres, les confirm\u00f3 que estos ni\u00f1os como el suyo, suelen ser hiperactivos. Pero los padres no pueden observar e ir descubriendo como es su hijo, sino que cualquier reacci\u00f3n que observen en el ni\u00f1o les lleva a pensar en un ni\u00f1o hiperactivo. La introyecci\u00f3n que hagan estos padres de su hijo, no ser\u00e1 consecuencia de la observaci\u00f3n y relaci\u00f3n diaria con \u00e9l, sino que toda la conducta estar\u00e1 observada y comprendida bajo el prisma de la hiperactividad. Esta predeterminaci\u00f3n de su hijo impedir\u00e1, al mismo tiempo, que los padres ejerzan sus funciones parentales y tengan dificultades para poner limites, educarlo, como har\u00edan con otro hijo en circunstancias normales, porqu\u00e9 al decirles que el ni\u00f1o les har\u00eda sufrir toda la vida, es como si les anularan todas las posibilidades de ponerle l\u00edmites y educarlo. Debemos preguntarnos c\u00f3mo estos padres han aceptado este diagn\u00f3stico de su hijo y renuncian a una parte importante de su funci\u00f3n de padres. \u00bfQu\u00e9 han proyectado de ellos en su hijo? Tienen que ser vivencias, sentimientos, aspectos propios que sienten inmodificables y que ahora ven a su hijo a trav\u00e9s de estos aspectos. La madre nos dice que ella de peque\u00f1a se sinti\u00f3 poco atendida y carente de atenci\u00f3n por parte de su madre. Cuando era peque\u00f1a, la madre ten\u00eda que trabajar y cuando fue mayor, su madre cay\u00f3 enferma y tuvo que cuidarla. El padre se describe como el m\u00e1s peque\u00f1o de los hermanos y el m\u00e1s mimado, dice: \u201csiempre me trataron como un ni\u00f1o peque\u00f1o\u201d. Estos comentarios nos llevan a pensar que las causas de la hiperactividad de este ni\u00f1o, podemos encontrarlas en las relaciones que han establecido estos padres con su hijo, en el vac\u00edo afectivo de la madre, en la poca presencia del padre y en la relaci\u00f3n que ambos establecen con su hijo. La madre se queja que de peque\u00f1a no se sinti\u00f3 atendida por su propia madre y ahora no sabe cuidar y calmar a su hijo. Si la madre atiende en su hijo los aspectos que le ha proyectado, descuida afectivamente al ni\u00f1o, aunque lo cuide f\u00edsica y mentalmente. Pero el ni\u00f1o no aprende a comunicarse y a ordenar las sensaciones y emociones a partir de la relaci\u00f3n con la madre, ni aprende a contenerse si tampoco hay un padre que le contenga. \u00a0<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">El tratamiento<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Esta forma de entender la complejidad del ni\u00f1o hiperactivo, nos ha llevado a dise\u00f1ar una estrategia terap\u00e9utica familiar, incluyendo: padre, madre y ni\u00f1o, aunque la mayor\u00eda de las veces se incluyan tambi\u00e9n a los hermanos. Un abordaje terap\u00e9utico en el que participen todas las personas implicadas directamente en el entorno emocional del ni\u00f1o. Un tratamiento familiar de base psicoanal\u00edtica que nos permita descubrir las diferentes causas que predisponen para la aparici\u00f3n del s\u00edndrome hiperactivo en el ni\u00f1o. Durante la sesi\u00f3n observamos y escuchamos buscando sentido, tratando de encontrar, en el relato, aquellos aspectos de los padres no resueltos y ahora proyectados en el hijo, que impiden que unos y otros desarrollar sus verdaderas funciones parentales. El abordaje terap\u00e9utico familiar es posible llevarlo a cabo con una t\u00e9cnica terap\u00e9utica adecuada. Por nuestra parte utilizamos la t\u00e9cnica psicoanal\u00edtica basada en la psicolog\u00eda relacional. La fuente de inspiraci\u00f3n y estudio la encontramos en la obra de Freud (1915, 1923), Klein (1975,1948), Bion (1963), Meltzer (1974) y otros autores contempor\u00e1neos. La elecci\u00f3n del tratamiento familiar ha de estar consensuado entre terapeuta y familia. En los casos de ni\u00f1os hiperactivos, consideramos que es una t\u00e9cnica indicada, ya que el miembro de la familia que presenta el conflicto no es el enfermo de la familia, sino que es la expresi\u00f3n de problemas relacionales del grupo: <em>es el s\u00edntoma de un grupo enfermo o disarm\u00f3nico<\/em>. La duraci\u00f3n del tratamiento puede ser distinto en cada caso, aunque cuando se trata de ni\u00f1os menores de cinco a\u00f1os, acostumbramos a realizar un tratamiento breve de aproximadamente diez sesiones. A pesar de que no disponemos todav\u00eda de una investigaci\u00f3n formalizada de este m\u00e9todo, nuestra experiencia de casos de ni\u00f1os hiperactivos tratados con este enfoque psicoterap\u00e9utico nos ha dado buen resultado. En el caso que ilustramos con la vi\u00f1eta cl\u00ednica, se tard\u00f3 algunos meses en iniciar el tratamiento despu\u00e9s de la primera visita diagn\u00f3stica. Cuando empez\u00f3 el tratamiento hac\u00eda dos meses que ya hab\u00eda iniciado el colegio, tenia ya ten\u00eda tres a\u00f1os y medio. En la primera sesi\u00f3n de tratamiento los padres comentan que \u00faltimamente acude menos a su cama pero no descansa, llama a la madre continuamente toda la noche incluso, a veces, medio dormido la llama con voz mon\u00f3tona y suave: mama, mama&#8230; El paciente dormido llama a la madre, \u00e9ste es uno de los elementos que podemos ver de la indiferenciaci\u00f3n entre la madre e hijo, como si la madre m\u00e1s que estar durmiendo con el padre la tuviera \u00e9l dentro de su cabeza. Por otra parte, no pega tanto en el colegio, aunque no quiere recoger las cosas y sigue rompiendo muchas otras, tanto en casa como en el colegio. No juega, solo destroza las cosas. Sigue nervioso y movi\u00e9ndose continuamente, aunque no est\u00e1 tan opositor. Los ni\u00f1os lo invitan a jugar, pero \u00e9l no aguanta con ninguno m\u00e1s de cinco minutos, ni tampoco en ninguna actividad. Hace enfadar al hermano peque\u00f1o quit\u00e1ndole las cosas, en cambio es bueno con otros beb\u00e9s. Tampoco habla bien, pronuncia mal, la madre lo entiende mejor que el padre, dice que ella ya adivina lo que pretende decir. En esta primera sesi\u00f3n, la madre manifiesta que Carlos es muy nervioso, que siempre se est\u00e1 moviendo, llamando la atenci\u00f3n, y que por alg\u00fan motivo siempre tiene que estar detr\u00e1s suyo. Todo esto hace que ella no tenga tiempo para hacer las tareas de la casa. Al preguntarle por su familia, nos dice que se siente bastante sola, que no tiene familia aqu\u00ed y que con la poca familia que tiene tampoco se relaciona mucho. Nos transmite un sentimiento de intensa soledad, tristeza y angustia. Despu\u00e9s, el padre que la escuchaba atentamente como con sentimiento de culpa, dice que \u00e9l tampoco est\u00e1 mucho en casa ni por la familia. Comenta que entre los estudios y el trabajo se ha ido descolgando de la familia. Pero por otra parte, cuando est\u00e1 en casa tampoco se siente a gusto. La madre con un tono sonriente le dice: \u201cclaro, t\u00fa querr\u00edas que estuviera por ti como estaba tu madre y yo cuando acabo de los ni\u00f1os s\u00f3lo me apetece ir a dormir.\u201d A trav\u00e9s de esta sesi\u00f3n van evidenciando que se sienten una pareja muy insatisfecha. Por nuestra observaci\u00f3n, vemos que la madre, desde que ha tenido el ni\u00f1o peque\u00f1o, no puede con los dos hijos y parece que tampoco encuentra en su marido la ayuda que esperar\u00eda, o la que necesita. Al padre lo vemos como una persona acostumbrada a ser cuidada y mimada por sus propios padres y hermanos mayores y est\u00e1 poco preparado para hacer funciones de padre en esta familia. Observamos unos padres m\u00e1s necesitados a ser cuidados, que preparados para cuidar. En la segunda sesi\u00f3n, la madre dice que el ni\u00f1o va hacia atr\u00e1s, que se vuelve a morder las u\u00f1as y que est\u00e1 fatal. El padre dice que \u00e9l no puede decir nada porque no ha estado mucho en casa. Explican que fueron al zoo y que lo ri\u00f1eron continuamente, y que se hizo pipi encima. La madre dice que este ni\u00f1o es insoportable, el padre a\u00f1ade que lo que pasa es que es \u201ctercosillo\u201d. La madre insiste en que no existe el \u201cno\u201d para \u00e9l, no hace caso, que es un \u201cterremoto\u201d; en cambio, el hijo peque\u00f1o es todo lo contrario: muy tranquilo. Para la madre, Carlos es muy sensible, como ella, que todo le afecta y le duele. La madre parece que viene m\u00e1s sensibilizada ante el sentimiento de impotencia de cara a la educaci\u00f3n de sus hijos. Dice que no sabe, que no lo hace bien, pero vivi\u00e9ndolo con culpa, como si fuera ella que no est\u00e1 a la altura. Creemos que este sentimiento viene dado por su marido que m\u00e1s que ayudarla a hacer funciones de madre, la hace sentir culpable dici\u00e9ndole que no lo hace bien y o le retrae que no se cuida bien de sus hijos ni de \u00e9l. Seguramente porque el marido m\u00e1s que hacer s de padre con los ni\u00f1os y de pareja con su mujer busca, a trav\u00e9s de su esposa, una madre que lo cuide. Cuando la madre conecta con este sentimiento de culpa o de malestar por no poder cuidar bien de la familia, se pone muy triste y llora. Entonces el ni\u00f1o que estaba mirando los juguetes, se levanta de su silla y se va hacia el padre muy nervioso y le dice: \u201cpapa, vamos a casa\u201d. Observamos, en primer lugar, que el ni\u00f1o se angustia mucho cuando la madre est\u00e1 angustiada, como si la conexi\u00f3n entre ellos dos fuera, inmediata e intensa, como si aquello que uno siente, lo sienten los dos. Cuando el ni\u00f1o va al padre, \u00e9ste tampoco conecta con \u00e9l ni le sabe tranquilizar, lo aparta y le hace ir a la mesa con los juguetes. El padre no tolera al ni\u00f1o, ni a la madre, cuando est\u00e1n nerviosos, no les calma. En este momento podr\u00edamos empezar a defender nuestra hip\u00f3tesis de que la hiperactividad de Carlos est\u00e1 vinculada con una madre muy ansiosa y que tampoco puede estar quieta, que se siente sola, que echa de menos unos padres que la contengan y, sobre todo, un marido que la apoye, que le transmita esperanza y que contenga al ni\u00f1o que est\u00e1 ansioso. El padre tiene al lado la madre que llora, el ni\u00f1o que le dice vamos a casa y \u00e9l va hablando como desconectado de la situaci\u00f3n real presente. Habla de que \u00e9l tambi\u00e9n se mord\u00eda las u\u00f1as de peque\u00f1o. Se identifica con un ni\u00f1o necesitado, cosa que nos evidencia que no puede contener a su mujer. Se trata de unos padres que m\u00e1s que contener a la criatura, necesitan ser contenidos ellos. Nosotros les mostramos estos aspectos con el prop\u00f3sito de concienciar y contener su estado de angustia y desesperanza. Por otro lado, la madre se describe a ella misma como el ni\u00f1o, en casa dice que no puede parar. Siempre tiene que hacer cosas, no puede planificarse las actividades para estar un momento por ella, o por su marido. Recuerda la descripci\u00f3n del ni\u00f1o hiperactivo que siempre tiene que estar tocando cosas, movi\u00e9ndose, llamando la atenci\u00f3n, molestando a los compa\u00f1eros. Nos damos cuenta que a trav\u00e9s del ni\u00f1o observamos una madre que tambi\u00e9n en casa le pasa como al ni\u00f1o. La madre no est\u00e1 satisfecha, el ni\u00f1o tampoco y los padres son una pareja muy insatisfecha. La hiperactividad del ni\u00f1o puede estar relacionada con unos elementos hiperactivos de una madre que a trav\u00e9s de la actividad pretende sacar la ansiedad que le produce el sentimiento de soledad, ahora el ni\u00f1o reproduce el mismo modelo. Como base podr\u00edamos decir que esta madre y este ni\u00f1o se han movido en unas relaciones muy indiferenciadas y la madre le ha transmitido al ni\u00f1o su forma de enfrentarse la ansiedad que es a trav\u00e9s de la acci\u00f3n, de moverse, de hacer cosas. Cuando aparece el hermanito, como la madre no ha sabido frustrar al ni\u00f1o y educarlo en la modulaci\u00f3n de la ansiedad, tolerar el no, el ni\u00f1o cuando siente que la madre no est\u00e1 totalmente por \u00e9l, lo vive como que lo abandona y aumenta su ansiedad. Por otra parte, el padre que en estos momentos tendr\u00eda que tener una funci\u00f3n muy importante y espec\u00edfica de contenci\u00f3n, de la madre y despu\u00e9s de los hijos, no puede desarrollar esta funci\u00f3n porque tampoco le ayudaron a madurar en casa, sino que siempre le trataron como un ni\u00f1o peque\u00f1o y ahora le resulta dif\u00edcil desarrollar las tareas propias de un padre. Podemos pensar que bajo la hiperactividad encontramos unos funcionamientos mentales esquizoides. Las relaciones son indiferenciadas, hay gran dificultad para tolerar la frustraci\u00f3n y la ansiedad depresiva. No han llegado a tolerar y a aceptar una madre que alimenta y al mismo tiempo frustra (Klein, 1975). En la primera visita al Centro se les indic\u00f3 que era conveniente que el ni\u00f1o durmiera en su habitaci\u00f3n. Pero siguen pidiendo consejo respecto de si tendr\u00edan que poner al peque\u00f1o en una habitaci\u00f3n separada de los padres y si fuera as\u00ed, ha de ser separada del hermano. Los padres, sobre todo la madre, tienen necesidad de que piensen por ellos pues no pueden hacerlo como padres. Inicialmente se les orient\u00f3 para que cada ni\u00f1o tuviera su espacio, pero les mostramos la dificultad de poder mantener dentro de ellos, de su pensamiento, de su mente, dos hijos bien diferenciados. Un espacio mental familiar para introducir a los dos hijos, cada uno con sus cosas buenas y malas. A partir de este momento, como vimos en sesiones posteriores, el hermano menor de Carlos dej\u00f3 de estar tan sumiso, defendiendo m\u00e1s su espacio ante su hermano. Nosotros lo interpretamos como que cada uno buscaba su espacio, su identidad con sus cosas buenas y malas. La madre dice que no tiene a nadie con quien dejar al ni\u00f1o, que no tiene amigos ni familiares (padres). Por otra parte comenta que no se atreve a dejarlo ir de colonias con la escuela porque es muy peque\u00f1o, muy indefenso. El padre lo vive de manera muy distinta. Dice que \u00e9l si que le dejar\u00eda ir de colonias, as\u00ed tendr\u00edan alg\u00fan d\u00eda para ellos, aunque lo dice de forma muy ego\u00edsta. Le gustar\u00eda tener una mujer para \u00e9l, sin hijos de por medio. En cambio siente que su mujer est\u00e1 absorbida por sus hijos y que no hay lugar para \u00e9l solo. Se les muestra que desear\u00edan dejar que sus hijos se separaran de ellos pero que no pueden: es como si todav\u00eda los sintieran peque\u00f1os y muy necesitados de ellos, quiz\u00e1s como a veces se sienten ellos. La madre llora, nos habla de su soledad de cuando era peque\u00f1a, en su casa. Dice: \u201cmi madre nunca pudo estar conmigo, primero porque ten\u00eda que trabajar y despu\u00e9s porque cay\u00f3 enferma y fui yo quien la tuve que cuidar\u201d. En este momento aparece de nuevo una madre depresiva, el padre dice: \u201csi es que mi se\u00f1ora s\u00f3lo piensa en los ni\u00f1os, nosotros no hemos salido nunca solos. Pero si el ni\u00f1o fuera de colonias yo me ir\u00eda a casa de mi madre porque ser\u00eda imposible aguantarla, continuamente pensando en el ni\u00f1o; que ser\u00e1 de \u00e9l, si estar\u00e1 bien, si la echar\u00e1 de menos. El padre no se siente capaz de cuidar, de contener a su mujer y amenaza con escapar a casa de los suyos para que le cuiden. Reclama a su pareja para que lo cuide y al encontrarse con una madre muy necesitada de ser cuidada, se va a su casa, buscando a su propia madre. La madre tiene dentro un sentimiento de no haber estado lo bastante cuidada y atendida por la suya. Es una se\u00f1ora que sufre mucha angustia y tiene poca capacidad para tolerarla y procesarla, parece que ha encontrado en el movimiento y en la actividad la forma de calmarse. Por otra parte, tenemos un padre que est\u00e1 m\u00e1s necesitado de ser cuidado como un ni\u00f1o, que capacitado para desarrollar funciones parentales y maritales. Entonces la madre va proyectando sus aspectos infantiles necesitados en su hijo, y cuidando a su hijo cuida de sus propios aspectos infantiles. Esta relaci\u00f3n que mantiene la madre y el hijo, hace que se mantenga y se potencie la relaci\u00f3n indiferenciada entre los dos, quedando el padre al margen sin tomar partido. En las siguientes sesiones los padres pudieron hablar de sus carencias afectivas y de sus dificultades a desarrollar las funciones paternas. En la medida que se sintieron escuchados, comprendidos y contenidos por nosotros, fue mejorando la relaci\u00f3n con sus hijos. Pueden separarse de sus hijos y cuidarse como pareja, al mismo tiempo que comparten m\u00e1s el cuidado de sus hijos. La madre se ha tranquilizado mucho y el hijo mayor tambi\u00e9n. Ahora se interesa por los estudios, por los amigos y en casa juega m\u00e1s con su hermano. Podr\u00edamos decir que ha mejorado el espacio mental grupal familiar. Ahora hay un lugar para los padres y para los hijos. El ni\u00f1o, durante las primeras relaciones, a trav\u00e9s de estos primeros lazos, interioriza el funcionamiento mental de la madre (Malher, 1968). O como dicen Kreisler, Fain, Soul\u00e9, (1999), el ni\u00f1o no sabe, ni puede regular gran parte de sus est\u00edmulos que recibe y es la madre quien se comporta como reguladora de estos est\u00edmulos para que pueda conseguir la homeostasis. Bion (1963) lo nombrar\u00eda como la funci\u00f3n de <em>rev\u00earie<\/em>, como una de las funciones mentales de receptividad, contenci\u00f3n y elaboraci\u00f3n de las proyecciones del ni\u00f1o. En este caso nosotros hemos hecho esta funci\u00f3n de regular y contener las ansiedades de los padres, para que ellos pudieran aprender a desarrollar estas mismas funciones con sus hijos. A partir de estas reflexiones podemos observar como detr\u00e1s de un ni\u00f1o hiperactivo hay una madre con funcionamiento hiperactivo y en ambos, madre y ni\u00f1o, bajo la hiperactividad, entendida como una falta de las capacidades para contener y procesar la ansiedad, hay unos estados depresivos. El trabajo terap\u00e9utico continu\u00f3 en la l\u00ednea de ayudar a los padres a funcionar como pareja, a compartir las funciones educativas de sus hijos. Los padres se plantearon su relaci\u00f3n y la forma de mejorarla. Por otra parte, Carlos cada vez fue aprendiendo a jugar con sus juguetes, comparti\u00e9ndolos con su hermano. En el colegio tambi\u00e9n se dieron avances en la capacidad de hablar, escuchar e incorporar los contenidos de aprendizaje. Para nosotros el resultado fue muy positivo, pues pudimos ayudar a los padres a mejorar sus relaciones, y al ni\u00f1o a superar sus miedos, a tolerar el no, la frustraci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">\u00a0Conclusiones<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En primer lugar, decir que el trastorno de hiperactividad con d\u00e9ficit de atenci\u00f3n, lo entendemos como un s\u00edndrome o agrupaci\u00f3n de s\u00edntomas que acostumbran a presentarse juntos, pero que tambi\u00e9n se asocian a muchos otros s\u00edntomas: dificultades ps\u00edquicas, familiares-relacionales, laborales, psicosociales, etc. Como hemos venido demostrando con el material cl\u00ednico, detr\u00e1s de un ni\u00f1o hiperactivo hay una madre con funcionamiento mental hiperactivo y en ambos, madre y ni\u00f1o, entendemos la hiperactividad como una falta de capacidad para contener y procesar la ansiedad, utilizando la acci\u00f3n, el movimiento, como un mecanismo expulsivo de la angustia. La ausencia de la figura paterna favorece esta relaci\u00f3n indiferenciada madre-ni\u00f1o. A partir de esta forma de entender la hiperactividad, proponemos una comprensi\u00f3n dentro del \u00e1mbito de las relaciones familiares y un abordaje psicoterap\u00e9utico familiar para ayudar a superar las dependencias infantiles, la inclusi\u00f3n del padre en la din\u00e1mica de la pareja y de la familia, a desarrollar capacidades para procesar y elaborar la ansiedad, y a estimular los aspectos progresivos de los ni\u00f1os. \u00a0<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Bibliograf\u00eda<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">ADROER, S.; ICART, A (1989). \u201cL\u2019espai mental en patolog\u00eda psicosom\u00e1tica i la seva relaci\u00f3 amb els processos de simbolitzaci\u00f3\u201d. <em>Revista Catalana de Psicoan\u00e1lisis, <\/em>VI, 1.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">BERGER, MAURICE(1999). <em>El ni\u00f1o hiperactivo y con trastornos de atenci\u00f3n<\/em>. <em>Un enfoque cl\u00ednico y terap\u00e9utico<\/em>. 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Relation m\u00e8re-enfant machinale et procedes autocalmants. <em>Revue Fran\u00e7aise de Psychosomatique<\/em>, 8, pp. 69-89.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">SZWEC, G (1998). La vie, mode d\u2019emploi. <em>Revue Fran\u00e7aise de Psychanalyse, <\/em>LXII, 5<em>, <\/em>1505-1517.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">THOMAS, J (1995). \u201c<em>Niveles de la organizaci\u00f3n mental<\/em>\u201d. Madrid, Instituto Europeo de Estudios de psicoterapia psicoanal\u00edtica.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">TOM\u00c0S, J. Y CASAS, M (2004). <em>TDHA: Hiperactividad. Ni\u00f1os movidos e inquietos<\/em>. Editorial Laertes.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">WINNICOTT, D .W (1958). La capacit\u00e9 d\u2019\u00eatre seul. 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W (1965). <em>El proceso de maduraci\u00f3n en el ni\u00f1o<\/em>. <em>Estudios para una teor\u00eda del desarrollo emocional . <\/em>Barcelona, Laia, 1975.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">NOTA: La paginaci\u00f3n del texto, en el formato pdf, puede variar. sin embargo, la referencia valida para cualquier cita bibliogr\u00e1fica es la que figura en el pie de p\u00e1gina y que corresponde a la edici\u00f3n en papel del art\u00edculo<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Alfons Icart Pujol y Teresa Ribalta Torrades<\/p>\n","protected":false},"author":8,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[727],"tags":[],"class_list":["post-22035","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-revista-6"],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v28.0 - https:\/\/yoast.com\/product\/yoast-seo-wordpress\/ -->\n<title>Intervenci\u00f3n precoz en la prevenci\u00f3n del trastorno hiperactivo. 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