{"id":21855,"date":"2019-02-28T12:43:14","date_gmt":"2019-02-28T11:43:14","guid":{"rendered":"http:\/\/www.fundacioorienta.com\/?p=21855"},"modified":"2019-04-25T13:49:38","modified_gmt":"2019-04-25T11:49:38","slug":"el-apego-y-la-familia-de-los-ninos-con-trastornos-del-espectro-autista-tea","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/el-apego-y-la-familia-de-los-ninos-con-trastornos-del-espectro-autista-tea\/","title":{"rendered":"El apego y la familia de los ni\u00f1os con trastornos del espectro autista (TEA)"},"content":{"rendered":"\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-0  el_before_av_textblock  avia-builder-el-first  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b\">\n#top .hr.hr-invisible.av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b{\nheight:70px;\n}\n<\/style>\n<div  class='hr av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b hr-invisible  avia-builder-el-1  avia-builder-el-no-sibling '><span class='hr-inner '><span class=\"hr-inner-style\"><\/span><\/span><\/div><\/div>\n<section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><h3 style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El apego y la familia de los ni\u00f1os con trastornos del espectro autista (TEA)<\/span><\/h3>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><span style=\"color: #808080;\">Miguel A. Cherro Aguerre y Natalia Trenchi<\/span><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em><\/span><\/p>\n<\/div><\/section>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_image-34dc92f8261b255f24e797f0c96f9cd7\">\n.avia-image-container.av-av_image-34dc92f8261b255f24e797f0c96f9cd7 img.avia_image{\nbox-shadow:none;\n}\n.avia-image-container.av-av_image-34dc92f8261b255f24e797f0c96f9cd7 .av-image-caption-overlay-center{\ncolor:#ffffff;\n}\n<\/style>\n<div  class='avia-image-container av-av_image-34dc92f8261b255f24e797f0c96f9cd7 av-styling- av-img-linked avia-align-left  avia-builder-el-3  el_after_av_textblock  el_before_av_one_full '   itemprop=\"image\" itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/ImageObject\" ><div class=\"avia-image-container-inner\"><div class=\"avia-image-overlay-wrap\"><a href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2019\/02\/Cherro-Miguel-9.pdf\" class='avia_image '  target=\"_blank\"  rel=\"noopener noreferrer\" aria-label='F.Orienta_Baixar_PDF'><img decoding=\"async\" fetchpriority=\"high\" class='wp-image-16286 avia-img-lazy-loading-not-16286 avia_image ' src=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/F.Orienta_Baixar_PDF-1.jpg\" alt='' title='F.Orienta_Baixar_PDF'  height=\"59\" width=\"36\"  itemprop=\"thumbnailUrl\"  \/><\/a><\/div><\/div><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-4  el_after_av_image  el_before_av_one_full  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUMEN<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En la primera parte del art\u00edculo se mencionan algunos conceptos b\u00e1sicos sobre el apego y se revisa la opini\u00f3n internacional de diversos autores. Posteriormente se hace referencia a las repercusiones que sobre la familia y los t\u00e9cnicos tratantes tiene el planteo en un ni\u00f1o del diagn\u00f3stico de TEA. Se enumeran, tambi\u00e9n, algunas consideraciones para los profesionales y los padres y, finalmente, se describen los factores de riesgo y de protecci\u00f3n que deben tenerse en cuenta en esta situaci\u00f3n. PALABRAS CLAVE: apego, trastorno del espectro autista, factores de riesgo, factores de protecci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><strong>\u00a0<\/strong><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">ABSTRACT<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">THE ATTACHMENT AND FAMILY OF CHILDREN WITH AUTISTIC SPECTRUM DISORDERS (ASD). The first part of this paper deals with basic concepts related to attachment and reviews different opinions from an array of international authors. The paper then reflects on the repercussions that a diagnosis of an ASD in a child has upon the family and the clinician. Various considerations for parents and clinicians are discussed. The paper finally explores the risk factors and protective factors which should be taken into account in these situations. KEYWORDS: attachment, autistic spectrum disorder, risk factors, protective factors.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><strong>\u00a0<\/strong><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUM<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">L\u2019AFERRAMENT I LA FAM\u00cdLIA DELS NENS AMB TRASTORNS DE L\u2019ESPECTRE AUTISTA (TEA). A a la primera part de l\u2019article es parla d\u2019alguns conceptes b\u00e0sics sobre l\u2019aferrament i es revisa l\u2019opini\u00f3 internacional de diversos autors. Posteriorment es fa refer\u00e8ncia a les repercussions que sobre la fam\u00edlia i els t\u00e8cnics tractants t\u00e9 el plantejament en un nen el diagn\u00f2stic de TEA. S\u2019enumeren, tamb\u00e9, algunes consideracions per als professionals i els pares i, finalment, es descriuen els factors de risc i de protecci\u00f3 que s\u2019han de tenir present en aquesta situaci\u00f3. PARAULES CLAU: aferrament, trastorn de l\u2019espectre autista, factors de risc, factors de protecci\u00f3.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div>\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-6  el_after_av_one_full  avia-builder-el-last  first flex_column_div av-zero-column-padding  column-top-margin'     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">El apego de los ni\u00f1os con TEA<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Cada vez que nos enfrentamos a cualquier tipo de patolog\u00eda cr\u00f3nica que pueda comprometer el vinculo temprano y la familia, recordamos el cuento de Ray Bradbury &#8220;La pir\u00e1mide azul&#8221; del libro <em>Fantasmas de lo<\/em> <em>nuevo<\/em>. All\u00ed, un matrimonio de la \u00e9poca en que ocurren los hechos, decide tener su parto en una sofisticada m\u00e1quina electr\u00f3nica, pero un peque\u00f1o error en los circuitos hace que en lugar de un beb\u00e9 com\u00fan y corriente nazca una pir\u00e1mide azul que llora, emite gemidos e interact\u00faa, pero no tiene forma humana. El medico explica que el error t\u00e9cnico provoc\u00f3 un cambio de dimensi\u00f3n y que s\u00f3lo un futuro salto cualitativo de la ciencia podr\u00eda devolver al beb\u00e9 la apariencia humana. Los padres desconsolados regresan a casa y comienzan un per\u00edodo aciago en sus vidas. Se a\u00edslan del vecindario, discuten entre s\u00ed, la madre se deprime y el padre comienza a consumir alcohol. Mientras tanto la pir\u00e0mide azul sigue creciendo y plantea activamente sus requerimientos. En ese clima transcurre la vida hasta que cierto d\u00eda los padres, con su pir\u00e1mide en brazos, vuelven a la cl\u00ednica y mantienen una larga conversaci\u00f3n con el m\u00e9dico. Entre todos toman la decisi\u00f3n de someterse a cierto procedimiento al cabo del cual salen de la cl\u00ednica dos figuras geom\u00e9tricas m\u00e1s grandes, un rect\u00e1ngulo gris y un \u00f3valo rosa, en medio va una peque\u00f1a pir\u00e1mide azul con la que intercambian, las dos formas m\u00e1s grandes, animados sonidos, interjecciones y risitas. Ese salto cualitativo, ese <em>cambio de dimensi\u00f3n<\/em>, resulta muchas veces un requisito imprescindible para que padres enfrentados a un beb\u00e9 distinto puedan establecer con \u00e9l un v\u00ednculo lo m\u00e1s saludable posible. En los \u00faltimos a\u00f1os la investigaci\u00f3n ha demostrado fehacientemente la importancia de los v\u00ednculos tempranos en el futuro desarrollo de los seres humanos y c\u00f3mo es necesario preservar y promover al m\u00e1ximo esos v\u00ednculos si pretendemos que el resultado de la crianza sea un ser humano que goce de una buena salud mental. Resulta f\u00e1cil concluir entonces que tanto los v\u00ednculos tempranos <em>(apego) <\/em>como el tipo de trato que brinden los cuidadores significativos deber\u00edan ser de la mejor calidad posible. El <em>apego <\/em>es una conducta biol\u00f3gicamente determinada, que consiste en la b\u00fasqueda de contacto con otro ser humano, en procura de la seguridad que habilite la exploraci\u00f3n del entorno. Lo que parece innegable (Zeanah et al. 1996) es que el desarrollo, gen\u00e9ticamente mediado, se produce con ritmo r\u00e1pido en los tres primeros a\u00f1os de vida y es regulado por la relaci\u00f3n cuidador- beb\u00e9 a trav\u00e9s de mir\u00edadas de interacciones, cada una de las cuales tiene un potencial biol\u00f3gico. Para Fonagy (2000, 2001), el apego no es una finalidad en s\u00ed mismo; m\u00e1s bien existe para dar lugar a un <em>sistema representacional<\/em>, que ha evolucionado, para ayudar la sobrevivencia humana. Una funci\u00f3n evolutiva de las relaciones tempranas de objeto es equipar al beb\u00e9 con un sistema por el cual la comprensi\u00f3n de los estados mentales de los otros y de si mismo se pueda desarrollar completamente. Se estudia actualmente (Stern, 2006) si esta funci\u00f3n depende de las llamadas <em>neuronas espejo<\/em>. Podr\u00edamos decir, sintetizando, que si el proceso transcurre favorablemente se produce una cadena cuyos eslabones principales ser\u00edan la empat\u00eda, el apego seguro, la funci\u00f3n reflectiva o teoria de la mente (seg\u00fan el autor que la describa) y la resist\u00e8ncia (<em>resilience <\/em>en ingl\u00e9s) o <em>fortaleza <\/em>emocional como preferimos llamarla <em>(Fig. 1).<\/em> Al tratarse en el caso de los Trastornos del Espectro Autista (TEA) de situaciones en las que aparece afectada fundamentalmente la esfera relacional, se cuestion\u00f3 durante mucho tiempo la posibilidad de que estos ni\u00f1os desarrollaran conductas de apego. En pocos a\u00f1os los autores dedicados a estos temas, influidos por los resultados de la investigaci\u00f3n, variaron su conceptualizaci\u00f3n inicial y lograron una mejor comprensi\u00f3n de lo que ocurr\u00eda en estos casos. Veamos a trav\u00e9s del tiempo algunes de estas posiciones. Seg\u00fan Zeanah (1993), para el ni\u00f1o con TEA el rostro humano despierta poco inter\u00e9s, falla el contacto ocular, el <em>apego <\/em>es pobre o est\u00e1 ausente, es t\u00edpica la falta general de inter\u00e9s social y aunque en \u00e9l se puede ver alg\u00fan tipo diferenciado de respuesta social los patrones habituales de apego no se desarrollan. Los ni\u00f1os con estas caracter\u00edsticas pueden no responder de modo diferenciado a sus padres hasta los a\u00f1os del nivel preescolar. Los d\u00e8ficit en la interacci\u00f3n social se mantienen como una Fuente de marcada discapacidad inclusive para los autistes adultos con un alto funcionamiento intelectual. Baron-Cohen, Tager-Flusberg and Cohen (1993), consideran que tradicionalmente una de las caracter\u00edsticas m\u00e1s notables, descritas en la literatura popular, ha sido la falta de <em>apego <\/em>hacia ellos sentida por los padres. La mayor\u00eda considera que los apegos de sus hijos autistes son diferentes a los de los otros ni\u00f1os de la misma edad. Se ha planteado que probablemente, en el caso de los ni\u00f1os con TEA, las rutas para establecer apegos sean diferentes a las de los ni\u00f1os normales. Sin embargo, existe una diferencia entre aquello que los padres perciben y lo que se puede determinar, por\u00a0 ejemplo objetivamente, con una prueba de laboratorio como es la <em>situaci\u00f3n ante el extra\u00f1o <\/em>de Mary Ainsworth. Lord (1993), se\u00f1ala que hay estudios que demuestran respuestas consistentes de preescolares y escolares peque\u00f1os ante la partida de sus cuidadores en la <em>situaci\u00f3n<\/em> <em>ante el extra\u00f1o <\/em>y que los ni\u00f1os autistas en estas condiciones tienden a dirigirse m\u00e1s hacia sus cuidadores que hacia un extra\u00f1o y a mostrar claros cambios de conducta en las instancias de reuni\u00f3n. La autora reconoce, no obstante, que estos resultados son peque\u00f1os comparados con ni\u00f1os no autistas de grupos testigos, que los ni\u00f1os autistas muestran diferencias cualitativas de comportamiento en los episodios de reuni\u00f3n con sus cuidadores y que es menos probable que hablen, muestren o compartan un objeto tal cual hacen otros ni\u00f1os. En otros contextos los ni\u00f1os autistas exhiben similares diferencias en el modo de dirigir afecto hacia los cuidadores. La autora considera que probablemente estas diferencias interfieren en el modo en que los padres se comportan con los ni\u00f1os y crean un c\u00edrculo vicioso. Esto \u00faltimo es, precisamente, el fundamento del abordaje t\u00e9cnico que planteamos para trabajar con estos padres y que veremos m\u00e1s adelante. De acuerdo con Lord y Rutter (1994), para el caso espec\u00edfico de los TEA debemos recordar que las dificultades en la discriminaci\u00f3n socioemocional se pueden deber a la pobre comprensi\u00f3n de lenguaje comparada con otras habilidades y que el autismo implicar\u00eda d\u00e8ficit en la atenci\u00f3n y en la comprensi\u00f3n de objetivos, junto a d\u00e9ficit en la mentalizaci\u00f3n, en el sentido de <em>atribuir intencionalidad<\/em> <em>a lo que los otros piensan <\/em>as\u00ed como d\u00e9ficit en la planificaci\u00f3n de funciones. Seg\u00fan Stone (1997), si bien la mayor\u00eda de los padres refieren que sus hijos autistas parecen no necesitar a sus madres (68%) e ignorar su ausencia (58%), la expresi\u00f3n conductual de su apego puede asumir una forma diferente de la que se ve en otros ni\u00f1os; por ejemplo, pueden demostrar cambios afectivos sin buscar proximidad o contacto f\u00edsico. Para dicho autor, ni\u00f1os peque\u00f1os con TEA son similares a otros grupos en cuanto a la Seguridad del apego, muestran conductas de b\u00fasqueda de proximidad incrementadas en la reuni\u00f3n con sus madres y dirigen m\u00e1s b\u00fasquedas de proximidad hacia sus madres que hacia extra\u00f1os. Para F. Volkmar et al. (1997), la relativa ausencia o rareza de conductas de apego en estos ni\u00f1os indica la falla para formar conexiones socioafectivas b\u00e1sicas con las figuras significativas de sus vidas. Pueden no desarrollar apegos sociales cuando se espera, pero a menudo forman apegos idiosincr\u00e1sicos con objetos. En un trabajo m\u00e1s reciente, Zeanah et al. (2000), sostienen que existe evidencia de que muchos ni\u00f1os autistas forman <em>v\u00ednculos de apego <\/em>con sus cuidadores primarios, a pesar de ciertas desviaciones en los rasgos de algunas de estas conductas, y que muchas veces es dif\u00edcil establecer un correcto diagn\u00f3stico diferencial entre las conductes socialmente desviadas de los TEA y las de los trastornos reactivos del apego (TRA). Cuando lo que est\u00e1 implicado es el diagn\u00f3stico diferencial, Osofsky y Fitzgerald (2000), consideran que el apego por su ubicaci\u00f3n e importancia, con respecto al desarrollo del ser humano, puede estar comprometido en muchos trastornos de la infancia temprana, por lo cual la dificultad radica en determinar cuando el apego est\u00e1 comprometido en s\u00ed mismo o cuando est\u00e1 simplemente alterado en asociaci\u00f3n con otro trastorno, siendo precisamente \u00e9sta, a criterio de los autores, una de las m\u00e1s distinciones m\u00e1s dif\u00edciles actualmente. Por otra parte, Yates (2002), que cita a Baron-Cohen, considera que el d\u00e9ficit primario en el autismo no es el desarrollo afectivo sino la incapacidad de desplegar una teor\u00eda de la mente, por lo cual no pueden anticipar las posibles conductas de los otros y sostiene que la atenci\u00f3n compartida es un precursor de la <em>teor\u00eda de la mente<\/em>. M\u00e1s adelante nos referiremos a la <em>atenci\u00f3n compartida<\/em> cuando hablemos de la aplicaci\u00f3n de la Escala de Comunicaci\u00f3n Social Temprana. As\u00ed, los ni\u00f1os con escaso inter\u00e9s en las interacciones sociales plantean un desaf\u00edo diagn\u00f3stico. La presencia de estereotipias, rango de intereses groseramente restringido y pobre respuesta a los cambios de rutina sugiere el TEA y no el TRA. Los primeros presentan dificultades cognitivas que van de moderadas a severas. La dificultad para establecer con certeza el diagnostico diferencial se debe en parte a la vaguedad descriptiva de las conductas sociales en los TRA, lo que hace dif\u00edcil diferenciar las conductas sociales desviadas en los TRA y en los TEA. El ICD 10 sugiere algunas pautas para diferenciarlos:<\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Capacidad normal para establecer v\u00ednculos sociales en los trastornos reactivos del apego (TRA).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Las anormalidades sociales del TRA remiten en un entorno normal de crianza.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">En los trastornos del espectro autista hay anormalidades t\u00edpicas de comunicaci\u00f3n y lenguaje.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">En los TRA los d\u00e9ficit cognitivos mejoran con la mejor\u00eda del entorno que les cuida.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Los TEA presentan patrones persistentemente restringidos, repetidos y estereotipados en conducta, intereses <\/span><span style=\"color: #808080;\">y actividades. Distinguir entre <em>conductas de apego desviadas <\/em>associades con trastornos del espectro autista y <em>conductas de apego desviades<\/em> asociadas con des\u00f3rdenes del apego es un verdadero desaf\u00edo. Actualmente en relaci\u00f3n a los TEA y el apego hay evidencias en el sentido que muchos ni\u00f1os con estos trastornos forman lazos de apego con sus cuidadores primarios, a pesar de algunas desviaciones en los rasgos de sus conductas relacionadas con el apego. Lo que se ha explorado es la &#8220;reacci\u00f3n ante el extra\u00f1o&#8221; <em>(Strange Situation)<\/em>. En esta prueba algunos investigadores han propuesto que ciertos autistas muestran conductes de apego ante la salida y el retorno de uno de los padres y pueden llegar a mostrar un apego seguro con alguno de sus cuidadores. As\u00ed ni\u00f1os peque\u00f1os con autismo <\/span><span style=\"color: #808080;\">buscan proximidad con su madre m\u00e1s que con el Miguel A. Cherro Aguerre y Natalia Trenchi extra\u00f1o e incrementan la proximidad luego de la reuni\u00f3n con ella. Sin, embargo la calidad de estas conductes puede ser inusual. Pero aunque la investigaci\u00f3n ha demostrado la existencia de conductas de apego en los casos de autismo, la percepci\u00f3n de los padres es muy diferente. Esta discrepancia demuestra que ciertos aspectos de las conductas son inusuales. Como sabemos desde las descripciones de Winniccott (1972), frecuentemente, aunque no siempre, los ni\u00f1os se apegan a <em>objetos transicionales <\/em>de material blando y maleable, que los ayudan en muchas transiciones. En el caso de los ni\u00f1os con TEA, cuando lo hacen, habitualment esos apegos son raros o extra\u00f1os: los objetos son duros (cajas de cereales, autos met\u00e1licos, revistas, etc.) o la clase de objeto es m\u00e1s importante que la elecci\u00f3n espec\u00edfica (una revista de cierto tipo pero no espec\u00edficamente una revista). En el DSM IV, sin embargo, se describen los apegos a objetos inusuales como de baja frecuencia, aunque cuando existen son relativamente espec\u00edficos para el diagn\u00f3stico de TEA. La significaci\u00f3n de tales objetos permanece desconocida as\u00ed como la relaci\u00f3n que mantienen con los t\u00edpicos <em>objetos transicionales<\/em> que aparecen en los ni\u00f1os con desarrollo normal. Para Sigman et al. (1997), los ni\u00f1os con TEA son desviantes en cualquier situaci\u00f3n que involucre a otras persones y las interacciones sociales examinadas en varios contextos sugieren que hay situaciones en las cuales los ni\u00f1os con TEA se comportan con m\u00e1s normalidad. Autores como Samerof y Emde (1989), consideran que si bien el ni\u00f1o con trastorno del espectro autista puede crear dificultades en las rutinas de cuidado, los ajustes de las minirregulaciones que deben producir los cuidadores permiten, sin embargo, introducir al ni\u00f1o en rutines diarias. Estos ni\u00f1os ante ofertas directas de enganche social responden m\u00e1s de lo que habitualmente se aprecia. En situaciones en las cuales los padres u otros adultos inician interacciones sociales o mantienen proximidad. los ni\u00f1os con TEA son, en cuanto a involucrarse socialmente, como los deficientes mentales o los ni\u00f1os normales con igual edad mental. Sin embargo, los ni\u00f1os con TEA inician mucho menos interacciones sociales que los ni\u00f1os normales, por lo cual los grupos difieren cuando las situaciones no son estructuradas. La expresi\u00f3n facial de los ni\u00f1os con TEA no parece diferir de la de los otros ni\u00f1os en diversas situaciones. La Escala de Comunicaci\u00f3n Social Temprana (ESCS de Seibert y Hogan, 1982, citada por Sigman et al. 1997), es un instrumento que eval\u00faa habilidades normalment presentes entre los ocho y los veinticuatro meses y observa conductas de comunicaci\u00f3n preling\u00fc\u00edsticas. Al aplicarla a los ni\u00f1os con TEA muestran d\u00e8ficit significativos en los niveles de <em>atenci\u00f3n conjunta<\/em>, m\u00e1s emociones positivas que otros ni\u00f1os, pero difieren en que muestran una expresi\u00f3n facial m\u00e1s neutra y algunes emociones ambiguas que los otros no presentan. La diferencia m\u00e1s notoria se\u00f1alada por varios autores en la aplicaci\u00f3n de la escala, ocurri\u00f3 en la integraci\u00f3n del afecto y la atenci\u00f3n. A diferencia de los deficientes y los ni\u00f1os control que sonrieron al involucrarse en episodios de atenci\u00f3n conjunta, los ni\u00f1os con TEA mostraron menos emociones positivas durante sus infrecuentes enganches de atenci\u00f3n conjunta. A su vez, los padres relatan que sus hijos con TEA mostraron m\u00e1s emociones negativas y menos positivas que los ni\u00f1os control. A la luz de las \u00faltimas revisiones hay escasa evidencia que el TEA implique la &#8220;ausencia de reacciones emocionales&#8221; que se describ\u00edan en el DSM III R. M\u00e1s bien parece que los ni\u00f1os con TEA son similares en sus respuestas de apego a otros ni\u00f1os. Si bien gran parte de la literatura cl\u00ednica sugiere que estos ni\u00f1os son incapaces de establecer v\u00ednculos de apego con otros, numerosos estudios emp\u00edricos han demostrado que las secuencias de separaci\u00f3n y reuni\u00f3n con sus cuidadores de los ni\u00f1os con TEA son muy similares a las que muestran ni\u00f1os de igual edad mental y cronol\u00f3gica. Pueden demostrar cambios afectivos sin buscar proximidad ni contacto f\u00edsico. Su conducta de apego se ha relacionado con el nivel de desarrollo, el funcionamiento simb\u00f3lico, el lenguaje y las habilidades de comunicaci\u00f3n. Para Biringen et al. (2005), aproximadamente la mitad de los ni\u00f1os con trastornos del espectro autista tendr\u00edan un apego seguro. Estos autores demuestran que los ni\u00f1os con discapacidades, en general, ejercen sobre el funcionamiento familiar dos tipos de impacto: negativo y positivo, que ser\u00e1n descritos con m\u00e1s detalle m\u00e1s adelante.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">El penoso periplo de la familia de un ni\u00f1o con TEA<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El cuento de Bradbury que rese\u00f1amos anteriorment ejemplifica las tensiones puestas en juego en el n\u00facleo familiar cuando nace un ni\u00f1o que por alguna raz\u00f3n es diferente a lo esperado. Tambi\u00e9n nos presenta el cuento una posible forma de comprender la situaci\u00f3n y transformarla para hacerla m\u00e1s tolerable. La aparici\u00f3n de un ni\u00f1o con un TEA plantea a la familia grandes riesgos y desaf\u00edos, de los cuales pretendemos hablar a continua- El apego y la familia de los ni\u00f1os con trastornos del espectro autista (TEA) Plantea a la fam\u00edlia grandes riesgos y desaf\u00edos de los cuales pretendemos hablar a continuaci\u00f3n, para proponer luego caminos alternativos que permitan enfrentar esos riesgos y desaf\u00edos de modo m\u00e1s o menos satisfactorio para la familia y el ni\u00f1o, ya que van\u00a0 a ser siempre los polos involucrados. El penoso periplo transcurre entre dos extremos: el inicial, que ser\u00eda el de la sospecha &#8220;algo no anda bien&#8221; y el final, que sit\u00faa a la familia y al cuerpo t\u00e9cnico ante la dilem\u00e1tica pregunta: &#8220;\u00bfqu\u00e9 hacer?&#8221;. Coincidimos plenamente con Wakschlag y Leventhal (1996), para quienes tanto el diagn\u00f3stico en etapas tempranas de los TEA como el manejo posterior de la situaci\u00f3n son complejos para la familia y para los t\u00e9cnicos. En nuestra tarea durante a\u00f1os, como psiquiatras de ni\u00f1os y adolescentes y como psicoterapeutas, hemos diagnosticado, tratado y seguido a muchos ni\u00f1os cuyos diagn\u00f3sticos hoy se englobar\u00edan en lo que llamamos TEA. A algunos de ellos los vimos por primera vez, a otros los conocimos despu\u00e9s de ser vistos por otro colega; a muchos los seguimos viendo y a otros ya no. Cada una de las situaciones tuvo sus particularidades, cada ni\u00f1o fue diferente, cada familia hizo su propio proceso. Sin embargo, lo que siempre se recuerda es el dolor de cada una de las familias cuando sospecharon que algo no andaba bien con su beb\u00e9, cuando tuvieron que enfrentarse al diagn\u00f3stico, cuando lo rechazaron, cuando se fueron buscando otras respuestas, cuando finalmente se dispusieron a seguir luchando. Pero junto al dolor, se recuerda tambi\u00e9n, fundamentalmente, la soledad en que quedaban. Pocos eran realmente capaces de entenderlos, de compadecerlos o de ofrecerles respuestas emp\u00e1ticas a sus muchas preguntas. Coincidimos plenamente con Torras de Be\u00e0 (2006), cuando plantea la necesidad que tienen estos padres de contar con la ayuda de profesionales emp\u00e1ticos. Si bien el dolor de tener un hijo con una discapacidad de causa y evoluci\u00f3n inciertas es grande e inevitable, el dolor de la incomprensi\u00f3n y de la soledad aunque es tambi\u00e9n intenso, puede sin embargo evitarse y atenuarse. Es m\u00e1s, como profesionales tenemos la obligaci\u00f3n \u00e9tica y humanitaria de procurar aliviarlo con todos los recursos y conocimientos disponibles a nuestro alcance. Convencidos adem\u00e1s que el esfuerzo, dedicaci\u00f3n, const\u00e0ncia y tolerancia que implica esa gesti\u00f3n contiene ribetes de altruismo que dignifican nuestra profesi\u00f3n. Por ese motivo intentaremos revisar lo que sucede con los padres, hermanos y abuelos de esos ni\u00f1os misteriosos que tienen un TEA. Como vimos, la severa constricci\u00f3n de las interacciones sociales que trae aparejado el s\u00edndrome, habitualment socava los sentimientos parentales de competencia. Para Wakschlag y Leventhal (1996) la dificultad para interpretar las pistas del beb\u00e9 interfiere con el parentazgo intuitivo. De modo similar las habituales t\u00e9cnicas que emplea el cl\u00ednico para establecer una relaci\u00f3n terap\u00e8utica con el ni\u00f1o habitualmente se muestran inadecuadas en estos casos. Los autores jerarquizan el objetivo terap\u00e9utico de estimular precozmente las habilidades de comunicaci\u00f3n social. Expresan adem\u00e1s que el cl\u00ednico debe facilitar a los padres la discusi\u00f3n sobre afectos contradictorios y hostiles que puedan experimentar frente al trastorno que sufre su hijo. Reconocemos que es una propuesta muy importante y en cierta sugerencia de manejo que hicimos oportunamente para estos casos (Cherro y Trenchi, 1997) nos gui\u00e1bamos por un criterio similar. Recapitulemos la historia habitual y frecuente de una pareja corriente. Ya desde la infancia, ni\u00f1as y ni\u00f1os, suelen fantasear con los futuros hijos que supuestamente tendr\u00e1n: cu\u00e1ntos ser\u00e1n, de qu\u00e9 sexo, con qu\u00e9 nombres\u2026 Poco a poco van construyendo ese hijo so\u00f1ado, el cual creen, con toda la certeza que su imaginaci\u00f3n permite, se har\u00e1 realidad llegado el momento. Cuando la pareja se constituye el hijo so\u00f1ado se vigoriza y se le agregan caracter\u00edsticas m\u00e1s concretas que pueden llegar a corresponder tanto a rasgos reales como fantaseados de sus ascendientes. Pero una vez que efectivamente tienen su hijo, muchas veces, tarde o temprano, la vida se encargar\u00e1 de demostrarles que el hijo so\u00f1ado era nada m\u00e1s que eso: un sue\u00f1o. Un sue\u00f1o necesario, pero un sue\u00f1o al que deber\u00e1n saber renunciar para poder aceptar al hijo real que nunca ser\u00e1 exactamente como el so\u00f1ado. Estaremos siempre ante la din\u00e1mica disyuntiva planteada por Lebovici (1989), de los tres beb\u00e9s: <em>fantaseado, imaginario<\/em> <em>y real<\/em>. No resulta dif\u00edcil renunciar al sue\u00f1o cuando la realidad es tan atractiva y deslumbrante como un beb\u00e9 &#8220;normal&#8221;. El enamoramiento con ese peque\u00f1o ser que d\u00eda ad\u00eda sorprende con sus avances, es muy poderoso. Ver c\u00f3mo se prende al pecho que lo alimenta en cuerpo y alma, que se calma cuando es arrullado, que busca a su cuidador significativo porque es lo m\u00e1s importante en su vida, constituyen experiencias intransferibles que funcionan como estructurantes de un v\u00ednculo \u2013el vinculo de apego\u2013 que ser\u00e1 indestructible. Pero muchos padres, llegado el momento, no pasan por estas agradables experiencias, aunque tuvieron los mismos planes, las mismas ilusiones y el mismo amor por la llegada de su hijo. Sintieron la misma alegr\u00eda que Miguel A. Cherro Aguerre y Natalia Trenchi todos con su nacimiento, cuando nada en su aspecto anunciaba problemas; sin embargo el beb\u00e9 comenz\u00f3 a no responder a las expectativas. Algunos beb\u00e9s ya tempranamente pudieron dar se\u00f1ales de que algo diferente pasaba, pues eran hipot\u00f3nicos o no respond\u00edan al sonido ni a las formas de la manera esperada. Otros parec\u00edan desarrollarse normalmente hasta que ciertos signos de alarma aparecieron: no sonre\u00edan o no reclamaban la presencia de la madre. Esta falta de respuesta social del beb\u00e9 es un signo particularmente doloroso para los padres, que f\u00e1cilmente se malinterpreta como un rechazo y puede acarrear los cuestionamientos: &#8220;\u00bfNo soy una buena madre para \u00e9l?&#8221;, &#8220;\u00bfQu\u00e9 estamos haciendo mal?&#8221;. Pero ese es s\u00f3lo el comienzo de un largo camino que recorrer\u00e1n, acompa\u00f1ados por la duda y la preocupaci\u00f3n, aunque quiz\u00e1s se aliviar\u00e1n, parcial y transitoriamente, en escasos per\u00edodos de entusiasmo consecuencia de alg\u00fan logro hecho por el ni\u00f1o o simplemente producto de una fuerte negaci\u00f3n de la evidencia. Es probable que este sube y baja emocional, esta verdadera monta\u00f1a rusa de &#8220;ilusi\u00f3n-desilusi\u00f3n&#8221; se repita muchas veces a lo largo del proceso. El aspecto &#8220;normal&#8221; del beb\u00e9, la ausencia de estudios que demuestren alguna patolog\u00eda, el curso err\u00e1tico del desarrollo en el cual a pesar de todo pueden verse avances eventuales, junto con el natural deseo de los padres de que su hijo sea sano, y la falta de precisi\u00f3n cl\u00ednica de los t\u00e9cnicos, hacen que habitualmente el diagn\u00f3stico se demore. Esta demora en decidir lo que tiene el ni\u00f1o se prolonga muchas veces el tiempo suficiente como para que las expectativas y las ilusiones de la familia se fortalezcan, aunque inevitablemente la realidad poco a poco las ir\u00e1 frustrando. Por eso denominamos a ese periplo &#8220;penoso&#8221; porque los padres en su transcurso sufren, se preocupan, se desesperan, se enojan, se enfrentan a la impotencia. Para muchos padres, los profesionales assistentes han sido en esta etapa &#8220;m\u00e1s da\u00f1inos que \u00fatiles&#8221;. Ya sea porque no escucharon o desestimaron la preocupaci\u00f3n, ya sea porque no hablaron claro ni dieron respuestas adecuadas o no derivaron oportunamente al especialista competente alejando as\u00ed, lamentablemente, la posibilidad de una intervenci\u00f3n precoz que es lo m\u00e1s aconsejable en estos casos. El diagn\u00f3stico, cuando finalment se confirma, resulta inexorable porque representa para los padres la p\u00e9rdida del &#8220;hijo so\u00f1ado&#8221;. Pero adem\u00e1s los enfrenta a la cruel paradoja de los avances t\u00e9cnicos y cient\u00edficos ya que al conocer el origen neurobiol\u00f3gico de los TEA se aleja la esperanza de una cura segura y pr\u00f3xima. Manejar correctamente el alcance y las consecuencias del diagn\u00f3stico es un gran desaf\u00edo para el equipo tratante pues no puede dar falsas esperanzas, debe informar en profundidad sobre las caracter\u00edsticas del trastorno y tiene que abrir a la familia un camino pleno de esfuerzo que, a la vez, se acompa\u00f1e de una moderada esperanza que permita renovar y mantener las energ\u00edas necesarias. El proceso diagn\u00f3stico, como vimos, generalmente es lento y no se lleva a cabo con rapidez. Suele estar precedido por un per\u00edodo, variable en su duraci\u00f3n, en el cual se plantea la posibilidad en t\u00e9rminos de &#8220;sospecha cl\u00ednica&#8221; antes de arribar al diagn\u00f3stico &#8220;definitivo&#8221;. Durante ese tiempo el ni\u00f1o con TEA sigue con su aparente aspecto &#8220;normal&#8221;. Las reacciones emocionales iniciales de la familia, una vez establecido el diagn\u00f3stico, son parcialmente semejantes a las del proceso de duelo, ya que en cierto modo transforma la situaci\u00f3n en una p\u00e9rdida incompleta y &#8220;por goteo&#8221;, que arrastra una serie posible de consecuencias negativas, entre las que destacan la negaci\u00f3n (&#8220;no, no tiene lo que dicen, es s\u00f3lo un bloqueo&#8221;); enojo con quienes no acompa\u00f1an el proceso de negaci\u00f3n (reactivaci\u00f3n del principio de &#8220;matar al mensajero&#8221;); multiplicaci\u00f3n de las consultas <em>(&#8220;doctor shopping&#8221;)<\/em>; evitaci\u00f3n y huida con las consiguientes consecuencias negatives sobre el funcionamiento familiar de aislamiento y entorpecimiento o cronificaci\u00f3n del proceso de duelo sin poder metabolizar el dolor permanente y sostenido. Biringen et al. (2005), enumeran los <em>impactos negativos<\/em> que, seg\u00fan la investigaci\u00f3n, ejercen sobre el funcionamiento familiar los ni\u00f1os con discapacidades: crecientes tasas de divorcio, tensiones entre hermanos, depresi\u00f3n parental, constricci\u00f3n neur\u00f3tica, duelo por la p\u00e9rdida del <em>ni\u00f1o ideal <\/em>que esperaban con riesgo de negaci\u00f3n, desorganizaci\u00f3n emocional (depresi\u00f3n, culpa, angustia) y posible posterior reorganizaci\u00f3n emocional (aceptaci\u00f3n realista de la situaci\u00f3n). Estudios m\u00e1s recientes destacan: altos niveles de depresi\u00f3n materna, dificultad en algunas madres para llevar su ocupaci\u00f3n laboral y la atenci\u00f3n del ni\u00f1o, lo cual lleva a sentimientos de aislamiento y falta de satisfacci\u00f3n, con afectaci\u00f3n de la relaci\u00f3n marital y en algunes casos la culpa conduce a menor soporte conyugal. Aparecen como acompa\u00f1antes de la situaci\u00f3n: el miedo al futuro en cuanto a la repercusi\u00f3n sobre los hermanos y el resto de la familia, el temor a la culpabilizaci\u00f3n familiar y\/o social y, tambi\u00e9n, la amenaza del rechazo social ya que se vive el trastorno como un estigma. La culpa, de car\u00e1cter irracional, a pesar de las explica- El apego y la familia de los ni\u00f1os con trastornos del espectro autista (TEA) ciones t\u00e9cnicas que siempre se deben brindar a los padres, puede llegar a convertirse en remordimiento y autorreproches agobiantes. Se genera a la vez un estado de confusi\u00f3n por la irrupci\u00f3n de t\u00e9rminos nuevos, hasta entonces muchas veces desconocidos en su alcance y significado. Es habitual que como reacci\u00f3n a la necesidad de entender en qu\u00e9 consiste el trastorno se procure tal cantidad de informaci\u00f3n que finalmente se genera un atiborramiento de datos inmanejables y contraproducentes para el grupo familiar. Pero una de las consecuencias m\u00e1s temidas y dif\u00edciles de aceptar es la sensaci\u00f3n de impotencia que invade a los padres al no poder cambiar lo que le pasa al hijo. Es que la aceptaci\u00f3n de una discapacidad resulta para muchos padres una herida &#8220;narcicista&#8221; dif\u00edcil de soportar. Biringen y colaboradores (2005), aunque reconocen el estado de estr\u00e9s y tensi\u00f3n que genera criar ni\u00f1os con discapacidades, destacan tambi\u00e9n la existencia de Trabajos que demuestran <em>impactos positivos <\/em>sobre los padres, quienes pueden experimentar gratificaciones y compensacions en dicha crianza. Todo parece indicar que si bien hay sufrimiento, tambi\u00e9n existen para los padres, como contraparte, momentos de dicha y recompensa. Aparentemente la etiolog\u00eda de la discapacidad incide en el tipo de respuesta que mostrar\u00e1n los padres a la crian\u00e7a de un ni\u00f1o con discapacidad. Del mismo modo que los autores antes citados mencionan la presencia de impactos negativos y positivos sobre la familia en el caso de ni\u00f1os con discapacidad; tambi\u00e9n podemos decir con Wakschlag y Leventhal (1996) que estos ni\u00f1os provocan en los padres y la fam\u00edlia sentimientos encontrados y ambivalentes sobre los cuales es imprescindible intervenir para descomprimir la situaci\u00f3n. Justamente en funci\u00f3n de ese tipo de impacto negativo y positivo que casi inevitablemente ocurre en la crianza de un ni\u00f1o autista, as\u00ed como por el c\u00famulo de sentimientos encontrados que provoca en sus cuidadores, es que propusimos, Cherro y Trenchi (1997), desplegar cierto tipo de estrategia con los padres con el fin de incrementar el impacto positivo y disminuir el negativo, a la vez que ayudarlos a reconocer e integrar sus sentimientos ambivalentes y permitirles conocer, a trav\u00e9s de la informaci\u00f3n, la naturaleza profunda de la situaci\u00f3n. Para tal fin utilizamos videos en los cuales registramos instancias cotidianas de la crianza del ni\u00f1o (ba\u00f1o, alimentaci\u00f3n, momento de cambiarlo, etc.). Posteriormente, con los padres, vemos lo registrado e intercambiamos opiniones sobre lo que se observa en las escenas. Preguntamos acerca de reacciones emocionales que se hacen ostensibles, explicitamos que es comprensible que aparezcan momentos de desaz\u00f3n en los padres si el ni\u00f1o por su trastorno no puede responder como ellos esperan, se estimula y alienta desempe\u00f1os positivos cuando percibimos que los padres se comportan en forma adecuada con el ni\u00f1o; procuramos erradicar la culpa que puedan atribuirse por el trastorno del hijo. Sabemos de sobra que este tipo de propuesta t\u00e9cnica no va a corregir de base la situaci\u00f3n del TEA. Nuestro prop\u00f3sito no es tan ambicioso, es m\u00e1s modesto y procura preservar, del modo menos alterado posible, el v\u00ednculo primario entre un beb\u00e9 diferente y sus cuidadores para evitar que el des\u00e1nimo y frustraci\u00f3n de \u00e9stos termine por desmantelar los fr\u00e1giles lazos establecidos. Por supuesto que esto es s\u00f3lo un granito de arena m\u00e1s en una bater\u00eda terap\u00e9utica multidisciplinaria m\u00e1s vasta y enjundiosa dirigida al ni\u00f1o y a la familia, con la mayor precocidad, cuando se realiza el diagn\u00f3stico de TEA. Para finalizar nos referiremos a dos elementos que es necesario evaluar a la hora de enfrentarnos con el abordaje de una familia que tiene un ni\u00f1o con TEA. Nos referimos a los f<em>actores de riesgo <\/em>y de protecci\u00f3n, que pueden complicar o atenuar las repercusiones que el trastorno tendr\u00e1 sobre el n\u00facleo familiar. De acuerdo con Siegel (1997), estos dependen, entre otros elementos, de:<\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em>La personalidad parental<\/em>. Siegel cita a Alarcon (1987), para quien es necesario tener en cuenta la personalidad previa de los padres y sus estrategias de enfrentamiento al estr\u00e9s y la adversidad, pues constituyen una variable mayor en el camino hacia la adaptaci\u00f3n saludable cuando se debe enfrentar el diagn\u00f3stico de discapacidad de un hijo.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em>El sost\u00e9n social<\/em>. Se trata de un elemento que varias investigaciones han demostrado constituye un factor de much\u00edsima importancia en variadas patolog\u00edas.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em>El aislamiento familiar<\/em>. Ya sea como un elemento previo y\/o posterior al diagn\u00f3stico constituye un factor de riesgo (Kazak, 1987, citado por Siegel).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">L<em>as diferencias de g\u00e9nero<\/em>. De acuerdo a Konstantareas y Homatidis (1988), citado por Siegel, las madres experimentan m\u00e1s estr\u00e9s que los padres. Esta diferencia es a\u00fan mayor que la encontrada en madres de ni\u00f1os con enfermedades f\u00edsicas cr\u00f3nicas. Las hip\u00f3tesis que se manejan para explicar este hecho son las siguientes: mayor exposici\u00f3n, mayor responsabilidad directa, estilos diferentes de enfrentamiento al estr\u00e9s. Los padres logran m\u00e1s r\u00e1pidamente la perspectiva global, en tanto las madres se centran m\u00e1s en las dificultades cotidianas y en el miedo a no poder controlar la situaci\u00f3n. Para los padres las respuestas de duelo son m\u00e1s intensas si el afectado es un var\u00f3n (m\u00e1s a\u00fan si es el primog\u00e9nito).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em>Satisfacci\u00f3n con la relaci\u00f3n de pareja y calidad del apoyo que se brindan<\/em>. Para Longo y Bond, (1984) \u2013citado por Siegel\u2013, el apoyo est\u00e1 mediado por el nivel de estr\u00e9s materno: cuanto m\u00e1s estresadas est\u00e9n las madres menos apoyo ofrecer\u00e1n y menos podr\u00e1n recibir. Por otra parte, las madres que recib\u00edan menor apoyo de sus parejas, ten\u00edan menor autoestima. Seg\u00fan estos autores los padres de ni\u00f1os con TEA a pesar del mayor estr\u00e9s, contrariamente a lo que se pensaba, no se divorcian m\u00e1s que los padres de la poblaci\u00f3n general y se plantean si esto es as\u00ed por el papel preponderante que adquiere el deseo de compartir las responsabilidades y los possibles logros del hijo autista o por la culpa que representaria abandonar a un c\u00f3nyuge en una situaci\u00f3n tan dif\u00edcil. Es necesario cotejar estas opiniones con las de Biringen y colaboradores (2005) en cuanto a los impactos negativos y positivos que puede provocar en la familia tener un hijo con una discapacidad.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em>Clase social<\/em>. Seg\u00fan Parkes (1975) y Steele (1983) \u2013citados por Siegel\u2013, los padres de niveles socioecon\u00f3micos m\u00e1s altos, ante el diagn\u00f3stico de discapacidad de un hijo, tienen respuestas m\u00e1s activas orientadas a la acci\u00f3n, en tanto los de niveles m\u00e1s bajos tienden m\u00e1s a la aceptaci\u00f3n pasiva. Los primeros inician r\u00e1pidamente la b\u00fasqueda de recursos a fin de mejorar la situaci\u00f3n y conf\u00edan en que si dan con los servicios adecuados lo lograr\u00e1n. Los segundos ven al ni\u00f1o tal cual es y tienen menos expectatives en cuanto a su progreso en el comportamiento. Cada una de estas diferentes actitudes familiares puede tener ventajas y desventajas ya que, por ejemplo, para las familias de menor nivel socioecon\u00f3mico puede darse una mejor adaptaci\u00f3n emocional a la realidad del ni\u00f1o, un mayor compromiso con los programas de tratamiento indicados y un mayor reconocimiento de los logros que el hijo consiga. En cambio, para las familias de mayor nivel econ\u00f3mico el buscar empe\u00f1osamente diversas soluciones y procurar &#8220;curas milagrosas&#8221; puede llevar, por la falta de resultados positivos, a la frustraci\u00f3n y el desencanto. Corresponde decir para finalizar que cuando un hijo recibe el diagn\u00f3stico de TEA, para el cual no tenemos a\u00fan las soluciones terap\u00e9uticas deseadas, la familia del ni\u00f1o y los profesionales tratantes, se ven enfrentados a una situaci\u00f3n compleja en la cual deben moverse con much\u00edsimo cuidado. Revisar en profundidad algunas de esas complejidades y alertar sobre la importancia de ciertos aspectos, que pueden en algunos casos agravar y en otros aliviar en algo la situaci\u00f3n, fue el motivo por el cual escribimos este art\u00edculo.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Bibliografia<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">BIRINGEN, Z; FIDLER, D. J; BARRETT, K. C; KUBICEK, L (2005). Applying the Emotional Availability Scales to Children with Disabilities; <em>IMHJ<\/em>, 26, 4, 369-391.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">CHERRO, M Y TRENCHI, N (1997). Conceptualizations of Autism and Intervention Practices: International Perspectives, Central America and South America en<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">COHEN, D. J; VOLKMAR, F. R: <em>Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders<\/em>, John Wiley &amp; Sons, pp. 982-988.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">FONAGY, P AND TARGET, M (2000). Playing with reality: III. The persistence of dual psychic reality in borderline patients. <em>Int. J. Psychoanal. <\/em>81, 5, 853-873.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">FONAGY, P (2000). The Development of Psychopathology from Infancy to Adulthood: the Mysterious Unfolding of disturbance in Time, Plenary address at the World Association of Infant Mental Health Congress, Montreal, July 28th<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">LEBOVICI, S; WIEL-HALPERN, F (1989). <em>Psychopathologie du b\u00e9b\u00e9<\/em>, PUF, Paris, pp. 882<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">LORD, C (1993). The complexity of social behavior in autism en BARON-COHEN, S; TAGER-FLUSBERG, H; COHEN, D. J: <em>Understanding other Minds. Perspectives<\/em> <em>from Autism<\/em>, Oxford Medical Publications, pp. 293-316.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">LORD, C; RUTTER, M (1994). Autism and Pervasive Developmental Disorders en RUTTER, M; TAYLOR, E; HERSOV, L: <em>Child and Adolescent Psychiatry<\/em>, Blackwell Scientific Publications, 3rd. Edit. pp. 569-593.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">OSOFKY, J. D; FITZGERALD, H. E (2000). <em>WAIMH Handbook of Infant Mental Health<\/em>, J. Wiley &amp; Sons, vol. 4, pp. 617.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">SAMEROFF, A; EMDE, R (19789). <em>Relationship Disturbances in Early Childhood<\/em>, Basic Books, Inc, Publishers, pp. 267.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">SIEGEL, B (1997). <em>Coping with the Diagnosis of Autism en Handbook of Autism and pervasive Developmental Disorders<\/em>, 2nd. Edit. By D. J. Cohen &amp; F. R. Volkmar, pp. 745- 766.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">SIGMAN, M; DISSANAYAKE, C; ARBELLE, S; RUSKIN, E (1997). Cognition and emotion in Children and Adolescents with Autism <em>en Handbook of Autism and pervasive Developmental Disorders<\/em>, 2nd. Edit. By D. J. Cohen &amp; F. R. Volkmar, pp. 248-265.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">STERN, D (2005). <em>Le moment pr\u00e9sent en psychoth\u00e9rapie<\/em>, Odile Jacob, Paris, pp. 302.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">STONE, W. L (1997). Autism in Infancy and Early Childhood, <em>en Handbook of Autism and pervasive<\/em> <em>Developmental Disorders<\/em>, 2nd. Edit. By D. J. Cohen &amp; F. R. Volkmar, pp. 266-282.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">TORRAS DE BE\u00c0, E (2006). El trastorno autista: una perspectiva actual, <em>Revista de Psicopatolog\u00eda y Salud Mental<\/em> <em>del ni\u00f1o y del adolescente<\/em>; 8, 65-71.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">VOLKMAR, F.R; CARTER, A; GROSSMAN, J; KLIN, A (1997). Social Development in Autism, en <em>Handbook of<\/em> <em>Autism and pervasive Developmental Disorders<\/em>, 2nd. Edit. By D. J. Cohen &amp; F. R. Volkmar, pp. 173-194.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">VOLKMAR, F. R; LORD, C; KLIN, A; COOK, E (2002). Autism and the Pervasive Developmental Disorders, en<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">LEWIS, M: <em>Child and Adolescent Psychiatry<\/em>; Lippincott Williams &amp; Wilkins, 3rd. Edit. ,pp. 587-597.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">WAKSCHLAG, L.S; LEVENTHAL, B (1996). Consultation with Young Autistic Children and Their Families, <em>J. Am.<\/em> <em>Acad. Child Adolesc. Psychiatry<\/em>, 35, 7, 963-965.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">WINNICOTT, D. W (1972). <em>Realidad y juego<\/em>; Granica, Buenos Aires pp. 199.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">YATES, T (2002). Theories of Cognitive Development, en LEWIS, M.; <em>Child and Adolescent Psychiatry<\/em>; Lippincott Williams &amp; Wilkins, 3rd. Edit., pp. 172-196.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">ZEANAH, CH. H (1993). <em>Handbook of Infant Mental Health<\/em>, The Guilford Press, pp. 501.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">ZEANAH, CH. H; BORIS, N. W; BAKSHI, S; LIEBERMAN, A.F (2000). Attachment disorders of Infancy, en<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">OSOFSKY, J.D; FITZGERALD, H.E: <em>WAIMH Handbook of Infant Mental Health<\/em>; John Wiley &amp; Sons, vol. IV, 617 pp 91-122.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Los programas de hospital de d\u00eda, tambi\u00e9n llamados de &#8220;hospitalizaci\u00f3n parcial&#8221;, se han convertido en estos \u00faltimos a\u00f1os en una de las principales modalidades de intervenci\u00f3n para ni\u00f1os y\/o adolescentes con trastornos psicopatol\u00f3gicos graves (Sverd et al. 2003; Schimmelmann, Schulte-Markwort y Richter, 2001; Briggs et al. 1997). En el Plan Integral de Salud Mental de Andaluc\u00eda (Sistema Sanitario P\u00fablico de Andaluc\u00eda, 2003) se define el HD como un dispositivo assistencial intermedio que forma parte de las unidades de salud mental infanto-juvenil y cuya finalidad es proporcionar un tratamiento <em>intensivo y global <\/em>de los trastornos mentales graves que aparecen en la infancia y en la adolescencia. El t\u00e9rmino dispositivo asistencial hace referencia a un servicio que pertenece y est\u00e1 integrado, dentro de la red de prestaciones ofertadas por las instituciones sanitarias. Se considera intermedio porque es una modalidad de intervenci\u00f3n que se encuentra a caballo entre el tratamiento en r\u00e9gimen ambulatorio y las unidades de hospitalizaci\u00f3n completa (Mart\u00edn-Romera, Garc\u00eda de Pablos y D\u00edaz-Atienza, 2004). El tratamiento es intensivo y global porque, por un lado, la frecuencia de intervenci\u00f3n es muy elevada, al menos 3 horas a la semana y, por otro, pretende abarcar los problemas desde una perspectiva biopsicosocial; es decir, teniendo en cuenta los factores biol\u00f3gicos, psicol\u00f3gicos y sociales que pudieran estar determinando el cuadro psicopatol\u00f3gico que presenta el menor. El desarrollo de los hospitales de d\u00eda supone grandes ventajas con respecto a la hospitalizaci\u00f3n completa. En este sentido, la hospitalizaci\u00f3n parcial permite a los pacientes mantener el contacto con sus familiares y amigos, lo que favorece la integraci\u00f3n o reintegraci\u00f3n socio-familiar tras la intervenci\u00f3n (Morand\u00e9, 2001; Grizenko, 1997; Kutash y Rivera, 1996). Asimismo, no genera una dependencia total del paciente con el Servicio y facilita una mayor implicaci\u00f3n de la familia y el colegio en el tratamiento (D\u00edaz-Atienza, 2005; Milin, Coupland, Walker y Fisher-Bloom, 2000). Por \u00faltimo, aludiendo a razones econ\u00f3micas, la hospitalizaci\u00f3n parcial reduce considerablemente el coste sanitario ya que, por un lado, el menor vuelve a casa al finalizar el d\u00eda (McDermott, McKelvey, Roberts y Davies, 2002; Kiser, Heston, Millsap y Pruitt, 1987) y, adem\u00e1s, las intervencions en r\u00e9gimen de HD resultan eficaces para prevenir ingresos posteriores en otros dispositivos, como por ejemplo, hospitales o centros de reforma o de acogida, que implican un mayor coste econ\u00f3mico (Kutash y Rivera, 1996). El incremento en la incidencia de cuadros psicopatol\u00f3gicos graves en la infancia y adolescencia, que producen un marcado deterioro en el funcionamiento acad\u00e9mico y sociofamiliar del menor, as\u00ed como la ausencia de dispositivos espec\u00edficos de hospitalizaci\u00f3n, han precipitado el surgimiento de los hospitales de d\u00eda. Son muchas las investigaciones que han demostrado la efic\u00e0cia de este tipo de intervenciones en el tratamiento de problemas conductuales y emocionales en ni\u00f1os y adolescentes; de hecho, los programas de hospitalizaci\u00f3n parcial son hoy en d\u00eda los tratamientos de primera elecci\u00f3n para un gran grupo de trastornos psicopatol\u00f3gicos, como son: los trastornos de conducta (Webster-Stratton et al. 2004; Rigon et al. 2004; Barkley et al. 2000), el trastorno por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n con hiperactividad (Jim\u00e9nez, 2003; Weiss, Harris, Catron y Han, 2003), los trastornos de la conducta alimentaria (Morand\u00e9, 2006; Dancyger et al. 2003), los problemas de alcohol y otras adicciones (Weisner et al. 2000), cuadros psicopatol\u00f3gicos relacionados con negligencia por parte de los padres (Allin, Wathen, y MacMillan, 2005) y los trastornos generalizados del desarrollo (Romanczyk y Gillis, 2005). Si bien es cierto que existe un acuerdo generalizado al considerar que los hospitales de d\u00eda se muestran eficaces para el tratamiento de distintas patolog\u00edas, existent muy pocas publicaciones que describan la estructura \u00f3ptima de estos programas (Kotsopoulos et al. 1996). Por este motivo, el principal objetivo de este art\u00edculo es explicar el funcionamiento interno del HD de la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil de Algeciras, as\u00ed como la descripci\u00f3n de los aspectos te\u00f3ricos que fundamentan dichas propuestas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil Hospital de D\u00eda (USMIJ-HD)<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Personal e infraestructura. <\/em>El equipo de la USMIJ-HD de Algeciras se reparte en dos grupos de trabajo, aunque en realidad es un \u00fanico dispositivo con 11 profesionales:<\/span><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">a) Grupo de consultas externas: 1 psiquiatra, 1 psic\u00f3logo cl\u00ednico, 1 enfermera y 1 auxiliar.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">b) Grupo de hospital de d\u00eda: 1 psic\u00f3logo cl\u00ednico, 1 enfermera, 1 terapeuta ocupacional, 1 trabajadora social, 1 profesora, 1 auxiliar de enfermer\u00eda y 1 administrativa. La unidad cuenta con una sala de espera, 5 despachos, 2 salas de terapia familiar, 1 sala ocupacional, 1 sala de estudio, 1 sala de terapia de grupo, 1 sala de reuniones y un espacio de administraci\u00f3n y de archivo de historiales. <em>Derivaci\u00f3n de otros servicios<\/em>. Al ser un dispositivo de tercer nivel, la derivaci\u00f3n a nuestro servicio se hace siguiendo el siguiente protocolo: pediatr\u00eda al equipo de salud mental de distrito (ESMD) y, posteriormente, a la USMIJ-HD. No obstante, al ser una unidad que se coordina con otros servicios e instituciones, la derivaci\u00f3n puede realizarse desde cualquiera de \u00e9stos, siempre y cuando existan criterios cl\u00ednicos para ser aceptada. El protocolo de derivaci\u00f3n siguiendo el circuito sanitario supone una gran ventaja para la unidad, ya que los dispositivos intermedios act\u00faan como un filtro asistencial, de tal forma que los pacientes que son derivados a la USMIJ-HD son los casos que realmente necesitan de la asistencia especializada y, de este modo, se evita que el servicio se colapse. Ahora bien, desde el punto de vista del paciente, dicho protocolo supone un gran inconveniente ya que genera una demora en el comienzo de la intervenci\u00f3n, pues obliga al usuario a describir su dolencia en cada uno de los dispositivos, antes de que se le de una respuesta terap\u00e9utica por parte del especialista. Teniendo en cuenta ambos argumentos, consideramos recomendable una postura intermedia; es decir, utilitzar el protocolo de derivaci\u00f3n pero con una cierta flexibilidad. En este sentido, si est\u00e1 clara la necesidad de intervenci\u00f3n especializada, podr\u00eda saltarse el protocolo establecido por el circuito sanitario y realizar una derivaci\u00f3n directa.<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Funcionamiento interno<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Acogida<\/em>. Una vez que el menor es derivado a nuestro servicio se realiza una primera entrevista de evaluaci\u00f3n por parte de los facultativos, en la que se registran y analizan aspectos tales como, el motivo de consulta, los detalles del problema actual, antecedentes personales y familiares, desarrollo biopsicosocial del menor, adaptaci\u00f3n escolar y curricular, relaciones sociales y familiares, circunstancias inusuales o traum\u00e1ticas, intereses y habilitades especiales. Seg\u00fan las recomendaciones de Ezpeleta (2005), nuestro equipo dispone de un protocolo de entrevista semiestructurada, que sirve como gui\u00f3n de todos los aspectos que se deben tratar en esta primera entrevista. Los objetivos principales que se pretenden aconseguir en la primera entrevista (<em>American Academy of Child and<\/em> <em>Adolescent Psychiatry, 1997<\/em>), son: a) determinar la exist\u00e8ncia de un trastorno y delimitar cu\u00e1l puede ser; b) valorar si el problema requiere de tratamiento y, en el caso de necesitarlo, c) concretar cu\u00e1l ser\u00eda el m\u00e1s recomendable. En este sentido, el profesional de referencia valorar\u00e0 entre las distintas opciones de intervenci\u00f3n, que son: atenci\u00f3n ambulatoria, hospital de d\u00eda u hospitalizaci\u00f3n completa. Esta decisi\u00f3n se har\u00e1 en base a la gravedad y cronicidad del caso, al deterioro que el trastorno produce en el ambiente familiar y escolar del menor y a la capacidad de contenci\u00f3n de la familia y el colegio. <em>Ingreso en HD<\/em>. Depender\u00e1 del resultado de la evaluaci\u00f3n diagn\u00f3stica y de la gravedad estimada del caso, por lo que ser\u00e1 el facultativo el encargado de proponer dicha posibilidad. No obstante, la decisi\u00f3n final le corresponde al equipo al completo que, en reuni\u00f3n multidisciplinar, valora la posibilidad de admitir al paciente en el HD. <em>Criterios de inclusi\u00f3n y exclusi\u00f3n<\/em>. Como se\u00f1ala D\u00edaz- Atienza (2005), es muy importante delimitar claramente el perfil de pacientes que pueden beneficiarse de la modalidad de tratamiento de HD. En este sentido, algunos de los criterios cl\u00ednicos y psicosociales que habr\u00eda que valorar para decidir sobre la idoneidad de admitir a un paciente en el HD ser\u00edan (Diaz-Atienza, 2005; Pedreira, 2001): a) paciente con patolog\u00eda activa, que no responde al tratamiento ambulatorio y con riesgo de cronificaci\u00f3n; b) un m\u00ednimo de capacidades cognitives para poder atender, adaptarse e incluso colaborar en el proceso terap\u00e9utico; c) ausencia de conductas disruptives graves que pudieran poner en peligro la integridad f\u00edsica del propio paciente o la de sus compa\u00f1eros; d) ausencia de tentativas de suicidio o, en el caso de haberlas habido, no existencia de riesgo autol\u00edtico en el momento actual; e) grave disfunci\u00f3n familiar, que dificulte el cumplimiento de las pautas dadas en r\u00e9gimen ambulatorio; f) marcado deterioro del ambiente social, escolar y familiar del menor; g) pacientes que evolucionan favorablemente en r\u00e9gimen ambulatorio, pero que podr\u00edan beneficiarse de un determinado programa de HD y h) pacientes cuyo diagn\u00f3stico diferencial sea complicado, ya que el HD permite realizar una observaci\u00f3n cl\u00ednica m\u00e1s detallada y extendida en el tiempo. Existe un consenso generalizado entre los distintos autores a la hora de considerar los criterios diagn\u00f3sticos de inclusi\u00f3n y exclusi\u00f3n en los hospitales de d\u00eda (Diaz- Atienza, 2005; Pedreira, 2001; Jim\u00e9nez, 2001; Grizenko, 1997). Los trastornos psicopatol\u00f3gicos que, a priori, se beneficiar\u00edan del tratamiento de HD ser\u00edan: a) trastornos generalizados del desarrollo; b) trastornos psic\u00f3ticos que no est\u00e9n en fase aguda; c) trastornos de ansiedad y del estado de \u00e1nimo; d) trastornos del comportamiento perturbador y e) trastornos de la conducta alimentaria. Los trastornos psiqui\u00e1tricos que se excluir\u00edan ser\u00edan: a) trastornos mentales de base org\u00e1nica; b) trastornos mentales secundarios al consumo de drogas; c) retraso mental grave o profundo; d) trastornos del comportamiento graves que ponga en peligro la integridad f\u00edsica de terceras personas y e) trastornos del estado de \u00e1nimo con tentativa suicida que no puedan ser controlados cuando est\u00e9n fuera del dispositivo. <em>Grupos de edad<\/em>. Lo ideal, seg\u00fan el Plan General de Salud Mental de Andaluc\u00eda (2003), ser\u00eda diferenciar entre 3 grupos de edad: de 0 a 5 a\u00f1os, de 6 a 12 a\u00f1os y de 12 a 17 a\u00f1os. O, cuando menos, hacer una separaci\u00f3n entre los menores de 12 a\u00f1os y los adolescentes. El HD de Algeciras atiende a la poblaci\u00f3n infantojuvenil del Campo de Gibraltar menor de 18 a\u00f1os, estableciendo 3 grupos de tratamiento en base a la edad y a la gravedad del caso: a) menores de 12 a\u00f1os con patologia grave y poco grado de autonom\u00eda; b) menores de 12 a\u00f1os con un nivel aceptable de autonom\u00eda y c) mayores de 12 a\u00f1os. <em>Evaluaci\u00f3n, decisi\u00f3n del nivel de intervenci\u00f3n y programa de<\/em> <em>tratamiento individual (PTI)<\/em>. Una vez que el equipo toma la decisi\u00f3n de ingresar al paciente en el HD, se cita a la familia para una &#8220;sesi\u00f3n de acogida o presentaci\u00f3n de HD&#8221;, que la realiza el especialista en psicolog\u00eda cl\u00ednica. Est\u00e1 dise\u00f1ada para: a) ense\u00f1ar al menor y a su fam\u00edlia las instalaciones y presentarles a las personas que forman parte del equipo; b) informarles de los programes de intervenci\u00f3n que se llevar\u00e1n a cabo en la unidad, los cuales depender\u00e1n de la evaluaci\u00f3n que haya realizado el facultativo de referencia y de la evaluaci\u00f3n que se realice en el HD; c) motivar al menor y a la familia para que adopten una actitud positiva con respecto al tratamiento de HD; d) iniciar el protocolo de evaluaci\u00f3n de HD; e) iniciar la coordinaci\u00f3n con el Equipo de Orientaci\u00f3n Escolar (EOE) y con el colegio del menor; f) firmar un contrato terap\u00e9utico con la familia, donde se recogen las normas de convivencia que se espera por parte del menor, as\u00ed como los compromisos que se solicitan por parte de la familia y e) decidir, de forma provisional, el nivel de intervenci\u00f3n del que formar\u00e1 parte el menor. A continuaci\u00f3n se explican m\u00e1s detenidamente algunos de estos objetivos. &#8211; Protocolo de evaluaci\u00f3n de HD. Es un complemento m\u00e1s que se a\u00f1ade al proceso de evaluaci\u00f3n llevado a cabo por el facultativo de referencia del HD y persigue tres objetivos: determinar el grado de desarrollo evolutivo, analizar el grado de autonom\u00eda y hacer un barrido acerca de la sintomatolog\u00eda que pudiera presentar el menor. Los cuestionarios elegidos para la consecuci\u00f3n de estos objetivos son:<\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">&#8220;Escala Observacional de Desarrollo&#8221; (Secadas, 1992). Son distintos cuestionarios que van desde los seis meses de edad hasta los 17 a\u00f1os. Cada cuestionario recoge un conjunto de conductas que, desde un punto de vista te\u00f3rico, se\u00f1alan la normalidad cronol\u00f3gica. Las respuestas afirmativas en cada una de las conductas son indicativas de normalidad en esa edad. La puntuaci\u00f3n se refleja en porcentaje de desarrollo alcanzado en cada una de las 10 escalas, que son: reacciones afectivas, desarrollo som\u00e1tico, senso-percepci\u00f3n, reacci\u00f3n motriz, coordinaci\u00f3n percepto-motriz, contacto y comunicaci\u00f3n, conceptuaci\u00f3n, normatividad, conducta \u00e9ticosocial y reflexi\u00f3n.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">&#8220;Protocolo de evaluaci\u00f3n de HD&#8221;. Este cuestionario ha sido elaborado por nuestro equipo a partir de adaptacions realizadas a los cuestionarios <em>Child Behaviour<\/em> <em>Check-List, CBCL <\/em>(Achenbach y Edelbrock, 1983), <em>Alabama Parenting Questionaire <\/em>(Frick, Christan y Wootton, 1999) y &#8220;Entrevista a Padres&#8221; (Pelechano, 1980), y de la incorporaci\u00f3n de preguntas referentes a actividades de la vida diaria, como, vestido, alimentaci\u00f3n, sue\u00f1o, etc. Consta de 154 preguntas (algunas de ellas abiertas), que son contestadas por los padres en funci\u00f3n de la frecuencia de aparici\u00f3n de las conductes (no, a veces o mucho). La puntuaci\u00f3n se refleja en 11 escalas, que son: agresividad, depresi\u00f3n, obsesiones, conductas disruptivas, grado de autonom\u00eda (comida, higiene personal, vestido y medicaci\u00f3n), problemas som\u00e1ticos, hiperactividad, patr\u00f3n de sue\u00f1o, t\u00f3xicos, relaciones familiares y relaciones sociales. &#8211; Coordinaci\u00f3n con el Equipo de Orientaci\u00f3n Escolar y el colegio. En la sesi\u00f3n de acogida de HD, se acuerdan los d\u00edas y las horas de asistencia del menor al programa de hospitalizaci\u00f3n parcial. Como la pr\u00e1ctica totalidad del horario de HD se desarrolla durante la ma\u00f1ana, se produce una incompatibilidad de horarios, lo que se hace necesario comunicar y justificar a los equipos de orientaci\u00f3n escolar y al colegio la falta de asistencia del menor durante los d\u00edas y las horas acordadas. La trabajadora social es la encargada de establecer esta comunicaci\u00f3n con las instituciones educativas, solicitando a su vez un informe de evaluaci\u00f3n psicopedag\u00f3gica del menor, en el caso de que estuviese realizada dicha evaluaci\u00f3n. &#8211; Contrato terap\u00e9utico. La utilizaci\u00f3n de los contratos terap\u00e9uticos ha demostrado ser muy \u00fatil para facilitar el proceso terap\u00e9utico y para disminuir la ambig\u00fcedad de la relaci\u00f3n terap\u00e9utica (Cormier y Cormier, 2000). El contrato terap\u00e9utico utilizado en nuestra unidad persigue los objetivos de dejar constancia por escrito de las normas b\u00e1sicas de convivencia que debe cumplir el menor, las consecuencias de su no cumplimiento y los requerimientos que se hacen a la familia para que tenga un papel activo en todo el proceso terap\u00e9utico. &#8211; Niveles de intervenci\u00f3n. Como ya se ha dicho, en nuestro HD se diferencia entre menores de 12 a\u00f1os con patolog\u00eda grave y poco grado de autonom\u00eda, menores de 12 a\u00f1os con un nivel aceptable de autonom\u00eda y adolescentes. Dentro de cada uno de estos grupos se hace una distinci\u00f3n entre tres niveles de intervenci\u00f3n:<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">El <em>Nivel I <\/em>de intervenci\u00f3n suele estar destinado a aquellos pacientes que tienen poco grado de autonomia y necesitan de un tratamiento intensivo e individualizado en \u00e1reas b\u00e1sicas como, por ejemplo, lenguaje, control de esf\u00ednteres, control de conductas auto-agresivas o auto-estimulativas, habilidades b\u00e1sicas de interacci\u00f3n social, etc.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">El <em>Nivel II <\/em>de intervenci\u00f3n est\u00e1 destinado a aquellos menores que han adquirido un grado de autonom\u00eda y de desarrollo evolutivo adecuado, pero que presentan problemas en su interacci\u00f3n con los otros, bien por exceso o bien por defecto. Nos referimos a pacientes con trastornos del comportamiento perturbador, trastornos del espectro autista con un nivel de funcionamiento aceptable, fobias sociales, etc. El tratamiento en este nivel se hace en peque\u00f1os grupos.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">El <em>Nivel III <\/em>de intervenci\u00f3n hace referencia al grupo de pacientes que est\u00e1n evolucionando bien en el nivel II de intervenci\u00f3n, por lo que se inicia con ellos la incorporaci\u00f3n gradual al aula normalizada. &#8211; Programa de tratamiento individual (PTI). Se realiza con todos los pacientes y depende de los resultados obtenidos en el protocolo de evaluaci\u00f3n de HD. El PTI se definir\u00eda como el conjunto de objetivos terap\u00e9uticos cuya consecuci\u00f3n permitir\u00edan al menor tener un nivel de funcionamiento individual y socio-familiar normalizado. En t\u00e9rminos generales, los objetivos principales que persiguen los hospitales de d\u00eda infanto-juveniles de salud mental son (Pedreira, 2001; Jim\u00e9nez, 2001): disminuci\u00f3n de la sintomatolog\u00eda psiqui\u00e1trica, dotar a los pacientes y a sus familiares de estrategias de afrontamiento que les permita resolver sus problemas actuales y prevenir y\/o reducir problemas posteriores y promover un funcionamiento individual, familiar, escolar y social adaptativo. Para la realizaci\u00f3n del PTI, nuestro servicio ha elaborado una gu\u00eda basada en el Modelo de Competencias (Albee, 1980), en el que se tienen en cuenta las siguientes \u00e1reas de intervenci\u00f3n: a) tratamiento individual de los s\u00edntomas f\u00edsicos, cognitivos, emocionales y conductuales; b) desarrollo de un nivel de autonom\u00eda ajustado a la edad cronol\u00f3gica del menor, posibilitando la realizaci\u00f3n de actividades b\u00e1sicas de la vida diaria (vestido, aseo, alimentaci\u00f3n, control de esf\u00ednteres, etc.) o actividades m\u00e1s complejas (ocio y tiempo libre, desplazamientos, manejo del dinero, limpieza, etc.); c) tratamiento familiar con el fin de establecer una coherencia en las pautas educativas y mejorar las relaciones paterno-filiales; d) desarrollo de las habilidades sociales necesarias para que se establezca una adecuada relaci\u00f3n social con los iguales y con el resto de familiares y adultos; y e) fomentar una adaptaci\u00f3n normalizada a nivel escolar, favoreciendo el desarrollo de un adecuado h\u00e1bito de estudio y la aceptaci\u00f3n de las normas b\u00e1sicas que permita a los menores tener un buen rendimiento acad\u00e9mico. <em>Coordinaci\u00f3n con otros servicios<\/em>. Si bien es cierto que el an\u00e1lisis y la intervenci\u00f3n de los aspectos sociales y contextuales favorecen el proceso terap\u00e9utico de cualquier tipo de paciente, cuando hablamos de salud mental infanto-juvenil este requisito se convierte en imprescindible. Algunas condiciones f\u00edsicas y sociales como, por ejemplo, vivir en un barrio pobre (en el que la violencia, el consumo y la venta de drogas est\u00e1n a la orden del d\u00eda), la asistencia a un centro escolar marginal (en el que el ambiente o las conductas de los alumnos resulten negativas) y un ambiente familiar caracterizado por d\u00e8ficit en habilidades de crianza, maltrato o consumo de t\u00f3xicos, dificultan de forma dram\u00e1tica la buena evoluci\u00f3n del proceso terap\u00e9utico (D\u00edaz-Sibaja, 2005). En este sentido, desde una perspectiva biopsicosocial, la intervenci\u00f3n con el menor debe contemplar una estrecha coordinaci\u00f3n con otros dispositivos asistenciales, no s\u00f3lo en lo referente a derivaciones, sino tambi\u00e9n para el intercambio de informaci\u00f3n y para la planificaci\u00f3n conjunta de estrategias terap\u00e9uticas. La coordinaci\u00f3n con otros servicios es funci\u00f3n y responsabilidad de la trabajadora social de la unidad, con el apoyo de la profesora de pedagog\u00eda terap\u00e9utica y del especialista en psicolog\u00eda cl\u00ednica. Nuestro centro se coordina con los siguientes servicios asistenciales: equipos de orientaci\u00f3n escolar, equipo de salud mental del distrito, equipo de salud mental hospitalaria, pediatr\u00eda, servicios sociales y Fiscal\u00eda de Menores. <em>Horario de actividades. <\/em>A continuaci\u00f3n describiremos brevemente, y de forma aproximada, el horario de actividades y el funcionamiento interno de HD: Hora Actividad<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>8,30 &#8211; 9,00 <\/em>Reuni\u00f3n de equipo de HD: asignaci\u00f3n de los pacientes a las distintas actividades, se comentan los casos m\u00e1s relevantes del d\u00eda, se revisan los objetivos del PTI y se decide acerca de las estrategias espec\u00edficas de intervenci\u00f3n a seguir con cada uno de ellos en base a los objetivos propuestos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>9,00 &#8211; 9,30 <\/em>El equipo al completo se re\u00fane a desayunar. Aunque este es un momento de distensi\u00f3n, en la mayor\u00eda de las ocasiones es donde se decide acerca de la incorporaci\u00f3n de un menor a HD.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>9,30 &#8211; 11,00 <\/em>Programas y talleres del Nivel I de intervenci\u00f3n. Como se explic\u00f3 m\u00e1s arriba, la intervenci\u00f3n en este nivel es individualizada. Los pacientes pasan cada media hora, de forma alterna, por cada uno de los 3 talleres que est\u00e1n funcionando al mismo tiempo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>11,00 &#8211; 11,30 <\/em>Despedida de los pacientes del Nivel I (explicando a la familia lo que se ha trabajado en cada uno de los talleres) y acogida de los pacientes de Nivel II.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>11,30 &#8211; 13,00 <\/em>Programas y talleres del Nivel II de intervenci\u00f3n. La intervenci\u00f3n en este nivel es en peque\u00f1os grupos. Al igual que en el Nivel I, los peque\u00f1os grupos van pasando cada media hora de una actividad a otra de forma alterna.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>13,00 &#8211; 13,30 <\/em>Despedida de los pacientes de Nivel II (explicando a la familia lo que se ha trabajado en cada uno de los talleres) y acogida de los pacientes que acuden al taller de comida (en los casos en los que se precisa, se hace el control de peso y de las constantes vitales).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>13,30 &#8211; 15,00 <\/em>Taller de comida.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>15,00 &#8211; 16,00 <\/em>Comida del personal de HD: s\u00f3lo el martes, que es el d\u00eda en el que hay actividades por la tarde.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>16,00 &#8211; 18,00 <\/em>Taller &#8220;Vive el teatro&#8221;.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>17,00 &#8211; 19,00 <\/em>Escuela de padres. En t\u00e9rminos generales, los lunes, martes y jueves son los d\u00edas que acuden los menores de 12 a\u00f1os, y los mi\u00e9rcoles y los viernes est\u00e1n destinados a los adolescentes.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Alta del hospital de d\u00eda<\/em>. Consideramos necesario recordar que el tratamiento de HD es una intervenci\u00f3n m\u00e1s de todo el proceso terap\u00e9utico dise\u00f1ado para el menor, por lo que alcanzar los objetivos terap\u00e9uticos y decidir el alta de HD, no quiere decir que se consideren tambi\u00e9n concluidas las intervenciones farmacol\u00f3gicas, individuales o familiares que se est\u00e9n llevando a cabo de forma paralela en la USMIJ-HD.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Conclusiones y perspectivas de futuro<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Quisi\u00e9ramos finalizar este apartado con una serie de consideraciones que pudieran resultar adecuadas con vistas a mejorar la pr\u00e1ctica cl\u00ednica y la realizaci\u00f3n de futuras investigaciones.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; Desde un punto de vista pr\u00e1ctico, es importante remarcar que el dise\u00f1o del PTI debe partir de un an\u00e0lisis detallado de los factores biol\u00f3gicos, psicol\u00f3gicos y sociales del caso, donde se contemplen las conductes problem\u00e1ticas y los factores de riesgo y protectores que presenta el menor, la familia y el contexto social m\u00e1s pr\u00f3ximo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; Otro aspecto a tener en cuenta es la generalizaci\u00f3n y el mantenimiento de los logros alcanzados en terapia. En este sentido, consideramos muy importante la implicaci\u00f3n de los padres y profesores en el proceso terap\u00e9utico, por lo que ser\u00eda recomendable el desarrollo de programes de entrenamiento protocolizados que les permitieran resolver los problemas de conducta que manifiestan estos ni\u00f1os. Si bien es cierto que los programas de tratamiento multicomponente en r\u00e9gimen de HD han demostrado su eficacia para producir una mejor\u00eda cl\u00ednicamente significativa en un elevado n\u00famero de trastornos infantiles (Morand\u00e9, 2006; Allin, Wathen, y MacMillan, 2005; Romanczyk y Gillis, 2005; Webster-Stratton y cols., 2004; Rigon y cols., 2004; Jim\u00e9nez, 2003; Weiss, Harris, Catron, y Han, 2003; Dancyger et al. 2003; Barkley et al. 2000), ser\u00eda pertinente, en t\u00e9rminos de eficiencia, la realizaci\u00f3nde investigaciones futuras que determinaran la eficacia diferencial de los distintos componentes de la intervenci\u00f3n, para as\u00ed poder aplicar las estrategias de intervenci\u00f3n que se adaptasen mejor a cada paciente en particular. En t\u00e9rminos generales, podemos concluir se\u00f1alando que los talleres ocupacionales, los programas de control de contingencias, el entrenamiento a padres, las t\u00e9cnicas cognitivas y el tratamiento farmacol\u00f3gico son los abordajes terap\u00e9uticos que mejores resultados han obtenido por el momento en r\u00e9gimen de hospitalizaci\u00f3n parcial, sobre todo cuando el dise\u00f1o de intervenci\u00f3n es multidisciplinar y el tratamiento no se centra \u00fanica y exclusivamente en el menor, sino que tambi\u00e9n se implica a la familia y a los profesores.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Bibliograf\u00eda<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">ACHENBACH, T Y EDELBROCK, C (1983). <em>Manual for the Child Behaviour Checklist and Revised Child Behaviour Profile<\/em>. University of Vermont. Burlington, Ed. 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El hospital de d\u00eda en el tratamiento de los trastornos alimentarios. www.paidopsiquiatria.com\/asistencia\/hd.pdf<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">D\u00cdAZ-SIBAJA, MA (2005). Trastornos del comportamiento perturbador: trastorno negativista desafiante y trastorno disocial. En, Comeche, M.I y Vallejo, M.A. (Coor.). <em>Manual de Terapia de Conducta en la Infancia<\/em>. Madrid, Dykinson.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">EZPELETA, L (2005). La evaluaci\u00f3n de los trastornos infantiles. En, Comeche, M.I y Vallejo, M.A. (Coor.). <em>Manual de Terapia de Conducta en la Infancia<\/em>. Madrid, Dykinson.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">FRICK PJ, CHRISTIAN RE Y WOOTTON JM (1999). 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Day clinic treatment in child and adolescent psychiatry. <em>Z Kinder Jugendpsychiatr Psychother, <\/em>29(3):178-88.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">SISTEMA SANITARIO P\u00daBLICO DE ANDALUC\u00cdA (2003). <em>Plan Integral de Salud Mental de Andaluc\u00eda <\/em>(2003-2007). Consejer\u00eda de Salud de la Junta de Andaluc\u00eda.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">SVERD J, DUBEY DR, SCHWEITZER R Y NINAN R (2003). Pervasive developmental disorders among children and adolescents attending psychiatric day treatment. <em>Psychiatric Services<\/em>, 54(11): 1519-1525.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">WEBSTER-STRATTON C, REID MJ Y HAMMOND M (2004). 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Efficacy of the RECAP intervention program for children with concurrent internalizing and externalizing problems. <em>Journal of Consulting and Clinical Psychology<\/em>, 71(2):364-74.<\/span><\/p>\n<ul style=\"list-style-type: square;\">\n<li style=\"text-align: justify;\"><em><span style=\"color: #808080;\">Encontrar\u00e1n la figura correspondientede este art\u00edculo en el PDF adjunto.<\/span><\/em><\/li>\n<\/ul>\n<\/div><\/section><\/div><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Miguel A. 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