{"id":21681,"date":"2019-02-28T07:57:04","date_gmt":"2019-02-28T06:57:04","guid":{"rendered":"http:\/\/www.fundacioorienta.com\/?p=21681"},"modified":"2019-04-25T14:51:46","modified_gmt":"2019-04-25T12:51:46","slug":"duelo-migratorio-extremo-el-sindrome-del-inmigrante-con-estres-cronico-y-multiple-sindrome-de-ulises","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/duelo-migratorio-extremo-el-sindrome-del-inmigrante-con-estres-cronico-y-multiple-sindrome-de-ulises\/","title":{"rendered":"Duelo migratorio extremo: el s\u00edndrome del inmigrante con estr\u00e9s cr\u00f3nico y m\u00faltiple (S\u00edndrome de Ulises)"},"content":{"rendered":"\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-0  el_before_av_textblock  avia-builder-el-first  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b\">\n#top .hr.hr-invisible.av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b{\nheight:70px;\n}\n<\/style>\n<div  class='hr av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b hr-invisible  avia-builder-el-1  avia-builder-el-no-sibling '><span class='hr-inner '><span class=\"hr-inner-style\"><\/span><\/span><\/div><\/div>\n<section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><h3><span style=\"color: #808080;\">Duelo migratorio extremo: el s\u00edndrome del inmigrante con estr\u00e9s cr\u00f3nico y m\u00faltiple (S\u00edndrome de Ulises)<\/span><\/h3>\n<p><em><span style=\"color: #808080;\">Joseba Achotegui<\/span><\/em><\/p>\n<p><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em><\/span><\/p>\n<\/div><\/section>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_image-fa07d838b4eae85dade742167db274a4\">\n.avia-image-container.av-av_image-fa07d838b4eae85dade742167db274a4 img.avia_image{\nbox-shadow:none;\n}\n.avia-image-container.av-av_image-fa07d838b4eae85dade742167db274a4 .av-image-caption-overlay-center{\ncolor:#ffffff;\n}\n<\/style>\n<div  class='avia-image-container av-av_image-fa07d838b4eae85dade742167db274a4 av-styling- av-img-linked avia-align-left  avia-builder-el-3  el_after_av_textblock  el_before_av_one_full '   itemprop=\"image\" itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/ImageObject\" ><div class=\"avia-image-container-inner\"><div class=\"avia-image-overlay-wrap\"><a href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2019\/02\/Achotegui-Joseba-11.pdf\" class='avia_image '  target=\"_blank\"  rel=\"noopener noreferrer\" aria-label='F.Orienta_Baixar_PDF'><img decoding=\"async\" fetchpriority=\"high\" class='wp-image-16286 avia-img-lazy-loading-not-16286 avia_image ' src=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/F.Orienta_Baixar_PDF-1.jpg\" alt='' title='F.Orienta_Baixar_PDF'  height=\"59\" width=\"36\"  itemprop=\"thumbnailUrl\"  \/><\/a><\/div><\/div><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-4  el_after_av_image  el_before_av_one_full  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUMEN<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El trabajo postula que existe una relaci\u00f3n directa e inequ\u00edvoca entre el grado de estr\u00e9s l\u00edmite que viven determinados inmigrantes y la aparici\u00f3n de su sintomatolog\u00eda. El S\u00edndrome de Ulises se caracteriza por la presencia de unos determinados estresores o duelos \u2013soledad forzada, indefensi\u00f3n, miedo, etc.\u2013 de modo cr\u00f3nico y sin apoyo social y, tambi\u00e9n, por la aparici\u00f3n de un conjunto de s\u00edntomas ps\u00edquicos y som\u00e1ticos que se enmarcan en el \u00e1rea de la salud mental, en el l\u00edmite de la psicopatolog\u00eda. Se tratar\u00eda de evitar que las personas que padecen este cuadro acaben empeorando y lleguen a padecer un trastorno mental est\u00e1ndar, por lo que ser\u00eda conveniente la intervenci\u00f3n de otros profesionales \u2013trabajadores y educadores sociales, enfermer\u00eda\u2013 no tan s\u00f3lo de psic\u00f3logos o psiquiatras. PALABRAS CLAVE: migraci\u00f3n, salud mental, estr\u00e9s, duelo migratorio, prevenci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">ABSTRACT<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">EXTREME MIGRATORY MOURNING: THE SYNDROME OF THE IMMIGRANT WITH CHRONIC AND MULTIPLE STRESS (ULYSSES SYNDROME). This paper postulates the existence of a direct and unequivocal relationship between the extreme degree of stress experienced by some immigrants and the appearance of their symptoms. The Ulysses Syndrome is characterized by the presence of certain chronic stressors or griefs -forced loneliness, defencelessness, fear, etc.- which lack social support, and by the appearance of a group of psychic and somatic symptoms framed within mental-health and bordering psychopathology. The people suffering this set of symptoms will eventually get worse and suffer a standard mental disorder, and therefore will require the intervention of other professionals -social workers, social educators, nursing, etc.- and not only psychologists or psychiatrists. KEY WORDS: migration, mental-health, stress, migratory grief, prevention.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUM<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">DOL MIGRATORI EXTREM: LA S\u00cdNDROME DE L\u2019IMMIGRANT AMB ESTR\u00c8S CR\u00d2NIC I M\u00daLTIPLE (S\u00cdNDROME D\u2019ULISSES). El treball postula que existeix una relaci\u00f3 directa i inequ\u00edvoca entre el grau d&#8217;estr\u00e8s l\u00edmit que viuen determinats immigrants i l&#8217;aparici\u00f3 de la seva simptomatologia. La s\u00edndrome d&#8217;Ulisses es caracteritza per la pres\u00e8ncia d&#8217;uns determinats estressors o dols \u2013soledat for\u00e7ada, indefensi\u00f3, pors, etc.\u2013 de manera cr\u00f2nica i sense suport social i, tamb\u00e9, per l&#8217;aparici\u00f3 d&#8217;un conjunt de s\u00edmptomes ps\u00edquics i som\u00e0tics que s&#8217;emmarquen en l&#8217;\u00e0rea de la salut mental, en el l\u00edmit de la psicopatologia. Caldria evitar que les persones que pateixen aquest quadre acabessin empitjorant i arribin a patir un trastorn mental est\u00e0ndard, amb la qual cosa ser\u00eda convenient la intervenci\u00f3 d&#8217;altres professionals \u2013treballadors i educardos socials, infermeria, etc.\u2013 no nom\u00e9s psic\u00f2legs o psiquiatres. PARAULES CLAU: migraci\u00f3, salut mental, estr\u00e8s, dol migratori, prevenci\u00f3.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div>\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-6  el_after_av_one_full  avia-builder-el-last  first flex_column_div av-zero-column-padding  column-top-margin'     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Si en nuestra sociedad existe un \u00e1rea en la que los estresores psicosociales poseen una dimensi\u00f3n cuantitativa y cualitativa relevante y dif\u00edcilmente discutible desde la perspectiva de la salud mental, esa \u00e1rea es el de las migraciones del siglo XXI. Emigrar se est\u00e1 convirtiendo hoy para millones de personas en un proceso que posee unos niveles de estr\u00e9s tan intensos que llegan a superar la capacidad de adaptaci\u00f3n de los seres humanos. Estas personas son las candidatas a padecer el s\u00edndrome del inmigrante con estr\u00e9s cr\u00f3nico y m\u00faltiple o S\u00edndrome de Ulises (haciendo menci\u00f3n al h\u00e9roe griego que padeci\u00f3 innumerables adversidades y peligros lejos de sus seres queridos). El conjunto de s\u00edntomas que conforman este S\u00edndrome constituyen hoy un problema de salud mental emergente en los pa\u00edses de acogida de los inmigrantes. En este trabajo se postula que existe una relaci\u00f3n directa e inequ\u00edvoca entre el grado de estr\u00e9s l\u00edmite que viven los inmigrantes y la aparici\u00f3n de su sintomatolog\u00eda. El s\u00edndrome del inmigrante con estr\u00e9s cr\u00f3nico y m\u00faltiple se caracteriza, por un lado, porque la persona padece unos determinados estresores o duelos y, por otro, porque aparecen un amplio conjunto de s\u00edntomas ps\u00edquicos y som\u00e1ticos que se enmarcan en el \u00e1rea de la salud mental (\u00e1mbito que es m\u00e1s amplio que el de la psicopatolog\u00eda, tal como analizaremos m\u00e1s adelante). Entendemos por estr\u00e9s &#8220;un desequilibrio substancial entre las demandas ambientales percibidas y las capacidades de respuesta del sujeto&#8221; (Lazarus 1984), y por duelo &#8220;el proceso de reorganizaci\u00f3n de la personalidad que tiene lugar cuando se pierde algo significativo para el sujeto&#8221;. Podr\u00edamos establecer una correlaci\u00f3n entre los dos conceptos se\u00f1alando que &#8220;el duelo es un estr\u00e9s prolongado e intenso&#8221;. Tal como planteamos (Achotegui, 2000) existir\u00edan 7 duelos en la migraci\u00f3n: la familia y los seres queridos, la lengua, la cultura, la tierra, el estatus social, el contacto con el grupo de pertenencia, los riegos para la integridad f\u00edsica. Estos duelos se dar\u00edan, en mayor o menor grado en todos los procesos migratorios, pero no es lo mismo vivirlos en buenas condiciones que en situacions extremas. Consideramos que habr\u00eda que diferenciar desde la perspectiva de la dificultad en la elaboraci\u00f3n del duelo, y por tanto en su potencialidad psicopat\u00f3gena, tres tipos de duelos:<\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Simple: aquel que se da en buenas condiciones y que puede ser elaborado.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Complicado: cuando existen serias dificultades para elaborarlo.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Extremo: es tan problem\u00e1tico que no es elaborable, dado que supera las capacidades de adaptaci\u00f3n del sujeto (ser\u00eda el duelo propio del S\u00edndrome de Ulises). As\u00ed, en relaci\u00f3n al duelo por la familia que se vive en la migraci\u00f3n, 1) el duelo simple se dar\u00eda, por ejemplo, cuando emigra un adulto joven que no deja atr\u00e1s ni hijos peque\u00f1os, ni padres enfermos, y puede visitar \u00f3 traer a los familiares. 2) el duelo complicado ser\u00eda aquel en el que se emigra dejando atr\u00e1s hijos peque\u00f1os y padres enfermos, pero es posible regresar, traerlos, \u2026y 3) el duelo extremo se dar\u00eda cuando se emigra dejando atr\u00e1s la familia, especialmente cuando quedan en el pa\u00eds de origen hijos peque\u00f1os y padres enfermos, pero no hay posibilidad de traerlos ni de regresar con ellos, ni de ayudarles. Malos tiempos aquellos en los que la gente corriente ha de comportarse como h\u00e9roes para sobrevivir. Ulises era un semidios que, sin embargo, a duras penas sobrevivi\u00f3 a las terribles adversidades y peligros a los que se vio sometido, pero las gentes que llegan hoy a nuestras fronteras tan s\u00f3lo son personas de carne y hueso que viven episodios tan o m\u00e1s dram\u00e1ticos como los descritos en la Odisea: soledad, miedo, desesperanza, etc. Las migraciones del nuevo milenio que comienza nos recuerdan cada vez m\u00e1s los viejos textos de Homero &#8220;&#8230;y Ulises pas\u00e1base los d\u00edas sentado en las rocas, a la orilla del mar, consumi\u00e9ndose a fuerza de llanto, suspiros y penas, fijando sus ojos en el mar est\u00e9ril, llorando incansablemente&#8230; (Odisea, Canto V). O el pasaje en el que Ulises para protegerse del perseguidor Polifemo le dice: &#8220;preguntas c\u00edclope c\u00f3mo me llamo\u2026voy a dec\u00edrtelo. Mi nombre es Nadie y Nadie me llaman todos\u2026&#8221; (Odisea Canto IX). Si para sobrevivir se ha de ser nadie, se ha de ser permanentemente invisible, no habr\u00e1 identidad ni integraci\u00f3n social y tampoco puede haber salud mental. Habr\u00eda que diferenciar tres aspectos en el debate sobre la problem\u00e1tica en salud mental de estos inmigrantes, en situaci\u00f3n extrema, y as\u00ed hemos estructurado este trabajo. El estudio de los estresores, que son los que delimitan la aparici\u00f3n del S\u00edndrome; por otro lado, el estudio de los s\u00edntomas y, en tercer lugar, el diagnostico diferencial de la sintomatolog\u00eda que presentan con otras alteraciones psicol\u00f3gicas que se dan en los inmigrantes.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Delimitaci\u00f3n de los estresores y duelos de los inmigrantes en situaci\u00f3n extrema<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Hemos se\u00f1alado que este s\u00edndrome se define precisamente por sus estresores (tal como su propio nombre indica) por lo que consideramos muy importante delimitar-los en este apartado. Por otra parte, conviene se\u00f1alar que no se trata tanto de describir los estresores de los inmigrantes del siglo XXI (dado que son conocidos, y en nuestro medio son muy relevantes los trabajos de Aparicio 2002 y Arango 2002, entre otros) sino de delimitar-los espec\u00edficamente desde la perspectiva de sus relaciones con la salud mental. <em>Soledad. La separaci\u00f3n forzada de la familia y los seres queridos.<\/em> En primer lugar el duelo por la familia tiene que ver con la soledad y la separaci\u00f3n de los seres queridos, especialmente cuando se dejan atr\u00e1s hijos peque\u00f1os (o padres ancianos y enfermos) a los que no puede traer consigo, ni ir a visitar porque habr\u00eda la imposibilidad de regresar a Espa\u00f1a al no tener papeles. Por otra parte, el inmigrante, tampoco puede volver con el fracaso a cuestas de no haber podido salir adelante en la migraci\u00f3n. Sin embargo, esta situaci\u00f3n no tan s\u00f3lo afecta a los &#8220;sin papeles&#8221;, tambi\u00e9n hay inmigrantes que no pueden traer a su pareja y a sus hijos por otras causas, como por ejemplo porque teniendo papeles no tienen los requisitos econ\u00f3micos b\u00e1sicos que hacen falta para autorizar la reagrupaci\u00f3n familiar. Si se trabaja en condiciones de explotaci\u00f3n es muy dif\u00edcil tener el nivel de vida y de vivienda para que el notario autorice la llegada de los familiares. Y por otra parte, tenemos constancia de casos en los que con papeles y teniendo el nivel de vida requerido se ponen a los inmigrantes todo tipo de pegas para evitar la reagrupaci\u00f3n familiar. La soledad forzada es, pues, un gran sufrimiento. Se vive sobre todo de noche, cuando afloran los recuerdos, las necesidades afectivas, los miedos. Adem\u00e1s los inmigrantes provienen de culturas en las que las relaciones familiares son mucho m\u00e1s estrechas y en las que las personas, desde que nacen hasta que mueren, viven en el marco de familias extensas que poseen fuertes v\u00ednculos de solidaridad, por lo que les resulta a\u00fan m\u00e1s penoso soportar en la migraci\u00f3n este vac\u00edo afectivo. Este duelo tiene que ver con los v\u00ednculos y el apego, con el dolor que producen las separaciones. <em>Duelo por el fracaso del proyecto migratorio<\/em> En segundo lugar est\u00e1 el sentimiento de desesperanza y fracaso que surge cuando el inmigrante no logra ni siquiera las m\u00ednimas oportunidades para salir adelante al tener dificultades de acceso a &#8220;los papeles&#8221;, al mercado de trabajo, o hacerlo en condiciones de explotaci\u00f3n. Para estas personas que han realizado un ingente esfuerzo migratorio (a nivel econ\u00f3mico, de riesgos f\u00edsicos, etc.) ver que no se consigue salir adelante es extremadamente penoso. Si esto lo relacionamos con lo se\u00f1alado en el apartado anterior, hemos de decir que el fracaso en soledad a\u00fan es mayor. Y adem\u00e1s, si el inmigrante decidiera regresar, la vuelta como &#8220;fracasado&#8221; resultar\u00eda muy penosa: hay incluso zonas de \u00c1frica en las que se considera que quien ha fracasado en la migraci\u00f3n lo ha hecho porque es poseedor de alg\u00fan maleficio con lo que ser\u00eda visto con temor, como alguien peligroso si regresara. <em>La lucha por la superviv\u00e8ncia<\/em> El inmigrante en situaci\u00f3n extrema ha de luchar asimismo por su propia supervivencia, en grandes \u00e1reas como las siguientes:<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; La alimentaci\u00f3n. Muchas veces estas personas se hallan subalimentadas, ya que env\u00edan casi todo el dinero que tienen a sus familiares. El resultado es que tienden a comer alimentos de baja calidad con muchas grasas aturadas, bajo \u00edndice de prote\u00ednas, etc. Tambi\u00e9n se ha de tener en cuenta que puede existir una interrelaci\u00f3n entre subalimentaci\u00f3n y fatiga, cefaleas, s\u00edntomas a los que m\u00e1s adelante haremos referencia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; La vivienda. Otro gran problema de este colectivo. No es extra\u00f1o encontrar casos de viviendas en las que se hacinan muchos inmigrantes a precios abusivos o sencillamente viven en la calle (al menos durante cierto tiempo).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; El miedo por los peligros f\u00edsicos relacionados con el viaje migratorio (las pateras, los camiones, etc.), las coacciones de las mafias, las redes de prostituci\u00f3n, etc. Adem\u00e1s, en todos los casos el miedo a la detenci\u00f3n y expulsi\u00f3n (en Espa\u00f1a se expulsa a un inmigrante cada 5 minutos, seg\u00fan datos oficiales), a los abusos. Se sabe que el miedo f\u00edsico, el miedo a la p\u00e9rdida de la integridad f\u00edsica tiene unos efectos mucho m\u00e1s desestabilitzadores que el de tipo psicol\u00f3gico, ya que en las situacions de miedo ps\u00edquico hay m\u00e1s posibilidades de respuesta que en las de miedo f\u00edsico. A nivel biol\u00f3gico sabemos que el miedo cr\u00f3nico e intenso fija las situacions traum\u00e1ticas a trav\u00e9s de la am\u00edgdala y da lugar a una atrofia del hipocampo (en veteranos de la guerra de Vietnam o en personas que han sufrido en la infancia abusos sexuales se ha detectado hasta un 25% de p\u00e9rdida). Tambi\u00e9n habr\u00eda p\u00e9rdidas neuronales en la corteza orbitofrontal. Sabemos que a trav\u00e9s de un circuito est\u00e1n interconectada la am\u00edgdala, los n\u00facleos noradren\u00e9rgicos y la corteza prefrontal, \u00e1reas muy importantes en la vivencia de las situaciones de terror (Sendi, 2001). Adem\u00e1s se sabe que el estr\u00e9s cr\u00f3nico da lugar a una potenciaci\u00f3n del condicionamiento del miedo, tanto sensorial como contextual, respondi\u00e9ndose con miedo ante las situaciones de estr\u00e9s futuras. Este dato es importante en los pacientes con S\u00edndrome de Ulises ya que se hallan sometidos a m\u00faltiples estresores que les reactivan las situaciones de terror que han sufrido anteriormente. Una de las situaciones de miedo m\u00e1s visibles y conocidas actualmente en Espa\u00f1a por la opini\u00f3n p\u00fablica es el viaje en pateras en la zona del estrecho y en Canarias. La asociaci\u00f3n de amigos y familiares de las v\u00edctimas de la inmigraci\u00f3n clandestina (AFVIC) habla de unos 4.000 muertos en el Estrecho de Gibraltar desde 1994 en que lleg\u00f3 la primera patera. Como se ha dicho a veces, el Estrecho se ha convertido en una gran fosa com\u00fan. Recientemente los colectivos que llegan en patera se han ampliado incluso a inmigrantes de Latinoam\u00e9rica y Asia. Sin embargo, situaciones de peligro se dan tambi\u00e9n en otras zonas del mundo y as\u00ed, por ejemplo, en Am\u00e9rica del Norte, en la frontera M\u00e9xico-EE UU, la situaci\u00f3n es a\u00fan mucho peor y se calcula que mueren al menos 1000 personas al a\u00f1o, unas 3 al d\u00eda. De todos modos la mayor\u00eda de los inmigrantes llegan por otras v\u00edas. Podr\u00edamos decir que no vienen muchos en patera, pero que s\u00ed que muchos mueren as\u00ed. Otros inmigrantes llegan en grupos organizados, &#8220;demasiado&#8221; organizados, podr\u00edamos decir: son recluidos en pisos, lonjas, etc., viven amenazados, con documentaci\u00f3n falsa, chantajeados por las mafias y las <em>contection man.<\/em> Tal como se\u00f1ala J. V\u00e1zquez y el SAMFYC (2005) en sus trabajos en Almer\u00eda, en la atenci\u00f3n primaria el paciente que se atiende con m\u00e1s frecuencia no es el inmigrante que acaba de llegar en la patera, sino familias de origen extranjera instaladas en Espa\u00f1a y que se encuentran en otra fase del proceso migratorio. El miedo es perceptible tambi\u00e9n en los ni\u00f1os inmigrantes cuyos padres no tienen papeles. Vemos incluso ni\u00f1os asustados porque cuando sus padres se retrasan un rato en llegar a casa ya piensan que quiz\u00e1s los han deportado y que se quedar\u00e1n solos aqu\u00ed. Y en este caso obviamente no estamos hablando de fantas\u00edas infantiles de abandono y persecuci\u00f3n en el sentido kleiniano, sino de realidades bien objetivables, es decir, de aut\u00e9nticas situaciones traum\u00e1ticas. El miedo se halla relacionado, igualmente, con la vivencia de situaciones traum\u00e1ticas, con los peligros para la integridad f\u00edsica. De todos modos, la desesperaci\u00f3n puede m\u00e1s que el miedo y estas personas siguen llegando. Esta combinaci\u00f3n de soledad, fracaso en el logro de los objetivos, vivencia de carencias extremas y terror ser\u00edan la base psicol\u00f3gica y psicosocial del S\u00edndrome del inmigrante con estr\u00e9s cr\u00f3nico y m\u00faltiple (S\u00edndrome de Ulises). <em>Factores que potencian el efecto de los estresores.<\/em><\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Multiplicidad. No es lo mismo padecer uno que muchos estresores y adem\u00e1s se potencian. Ya hemos se\u00f1alado en el apartado anterior: soledad, fracaso, miedo, etc.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Cronicidad. No es lo mismo padecer una situaci\u00f3n de estr\u00e9s unos d\u00edas \u00f3 unas semanas que padecerla durante meses o incluso a\u00f1os. El estr\u00e9s es acumulativo. Muchos de estos inmigrantes desarrollan aut\u00e9nticas odiseas que duran a\u00f1os. Podemos decir que m\u00e1s que tener un &#8220;mal d\u00eda&#8221;, tienen una &#8220;mala vida&#8221;.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Intensidad y la relevancia de los estresores. L\u00f3gicamente hacemos referencia a estresores l\u00edmite, a un estr\u00e9s cr\u00f3nico m\u00faltiple y extremo. No es lo mismo el estr\u00e9s de un atasco de tr\u00e1fico o de unos ex\u00e1menes (que son algunos de los que se suelen utilizar como referencia en los medios acad\u00e9micos) que la soledad afectiva, las vivencias de terror, etc., que tienen una gran intensidad y relevancia emocional.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Ausencia de sensaci\u00f3n de control. Si una persona padece estr\u00e9s pero conoce la manera de salirse de \u00e9l reacciona de modo m\u00e1s sereno que cuando no ve la salida al t\u00fanel en el que se halla inmerso. Hay un experimento cl\u00e1sico en el que se somete a una situaci\u00f3n de ruido intenso a dos grupos de personas: un grupo con la posibilidad de controlarlo cuando lo desea y el otro sin poder controlarlo. Obviamente, el grupo que podia controlar el estr\u00e9s ten\u00eda menos alteraciones a nivel de la ansiedad, tensi\u00f3n arterial, etc. (Vander Zanden 1994).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Ausencia de una red de apoyo social. Porque, \u00bfqu\u00e9 organismos se hacen cargo de estos inmigrantes? (Cabr\u00edan J. A et al., 2000). Dado que estas personas no existen a nivel legal, hay muchas m\u00e1s dificultades para que puedan ser sujetos de ayudas. Por otra parte, como es sabido, a mayor cronicidad de una problem\u00e1tica tambi\u00e9n hay un menor mantenimiento de las redes de apoyo. De todos modos, tal como han se\u00f1alado Aguilar (2003) o G\u00f3mez Mango (2003), estos pacientes en realidad son m\u00e1s viajeros que inmigrantes, porque en la situaci\u00f3n en la que se encuentran a\u00fan no han acabado de llegar al sociedad de acogida. A\u00fan no se han instalado, siguen de viaje.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Hay que tener en cuenta que a estos estresores se\u00f1alados se le han de a\u00f1adir los cl\u00e1sicos de la migraci\u00f3n: el cambio de lengua, de cultura, de paisaje, etc. magn\u00edficamente estudiados por Francisco Calvo (1970), Jorge Tiz\u00f3n y et al., (1999), Le\u00f3n y Rebeca Grinberg (1994), entre otros. En definitiva, los duelos cl\u00e1sicos de la migraci\u00f3n que por supuesto siguen estando ah\u00ed, y que son tambi\u00e9n fundamentales para el bienestar psicol\u00f3gico de la persona que emigra. Estos, en la migraci\u00f3n actual, han quedado relegados a un segundo lugar, a pesar de su importancia. En otros trabajos (Achotegui, 2000, 2002) he agrupado estos duelos b\u00e1sicos en 7 \u00e1reas: familia y amigos, lengua, cultura, tierra, estatus social, contacto con el grupo nacional y los riesgos f\u00edsicos. Como ejemplo de esta nueva situaci\u00f3n, un inmigrante al que pregunt\u00e1bamos acerca del aprendizaje de la nueva lengua nos dec\u00eda: &#8220;Cuando se vive escondido, en el trabajo clandestino se habla muy poco, \u00bfsabe Usted?&#8221; No es f\u00e1cil responder cuando te dicen algo as\u00ed. Habr\u00eda que se\u00f1alar tambi\u00e9n que hay dos palabras que estas persones utilizan con mucha frecuencia: sufrimiento y vida. El c\u00edrculo se cierra si adem\u00e1s la persona comienza a tener una serie de s\u00edntomas \u2013como ocurre al padecer este s\u00edndrome\u2013 y las fuerzas para seguir luchando comienzan a fallarle. El inmigrante padece en este caso toda una sintomatolog\u00eda que tiene un efecto incapacitante. Se halla inmerso en un terrible c\u00edrculo vicioso. Como se\u00f1ala Domic (2004) estas personas tienen la salud como uno de sus capitales b\u00e1sicos y comienzan a perderlo. Y a toda esta larga cadena de dificultades se ha de a\u00f1adir una m\u00e1s: el sistema sanitario, que deber\u00eda ayudar a estas personas no siempre los atiende adecuadamente porque:<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Hay profesionales que por prejuicios, por desconocimiento de la realidad de los inmigrantes, incluso por racismo, desvalorizan la sintomatolog\u00eda de estas persones (lo cual desgraciadamente tampoco es tan sorprendente si vemos que la propia OMS no tiene programes de salud mental para los inmigrantes).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Otras veces la sintomatolog\u00eda es err\u00f3neamente diagnosticada como trastornos depresivos, psic\u00f3ticos, enfermos org\u00e1nicos, etc. padeciendo tratamientos inadecuados o incluso da\u00f1inos y siendo sometidos a todo tipo de pruebas algunas con efectos secundarios (aparte del gasto sanitario innecesario que conlleva). Consideramos que estos inmigrantes viven una de las peores pesadillas imaginables: estar solo, en peligro, sin recursos, sin ver salida a la situaci\u00f3n, encontrarse mal, pedir ayuda y que no entiendan ni sepan ayudarte. En nuestro trabajo en salud mental con poblaci\u00f3n inmigrante desde 1980 no hab\u00edamos visto nunca las situacions de estr\u00e9s l\u00edmite que hemos observado en los \u00faltimos 5 a\u00f1os.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Cl\u00ednica del S\u00edndrome de Ulises<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El S\u00edndrome del inmigrante con estr\u00e9s cr\u00f3nico y m\u00faltiple se caracteriza por ser una combinaci\u00f3n de toda una serie de estresores que ya hemos se\u00f1alado y de toda otra serie de s\u00edntomas que describiremos a continuaci\u00f3n. Esta sintomatolog\u00eda es muy variada y corresponde a varias \u00e1reas de la psicopatolog\u00eda. La descripci\u00f3n cl\u00ednica que realizamos se basa en el trabajo en salud mental con la poblaci\u00f3n inmigrante que hemos desarrollado desde el a\u00f1o 1982, primero en la Fundaci\u00f3 Cardenal Vidal i Barraquer y posteriormente en el Servicio de Atenci\u00f3n Psicopatol\u00f3gica y Psicosocial a Inmigrantes y Refugiados (SAPPIR) del Hospital de Sant Pere Claver, ambos en la ciudad de Barcelona. <em>Sintomatolog\u00eda del \u00e1rea depresiva<\/em>. Los s\u00edntomas m\u00e1s frecuentes ser\u00edan:<\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Tristeza. Expresa el sentimiento de fracaso, de indefensi\u00f3n aprendida, de desistimiento ante los duelos extremos a los que debe hacer frente el inmigrante en situaci\u00f3n l\u00edmite.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Llanto. En estas situaciones l\u00edmite lloran tanto los hombres como las mujeres, a pesar de que los Hombres ha sido educados en casi todas las culturas en el control del llanto.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Culpa. Se expresa con menor frecuencia e intensidad en culturas no occidentales, en las que no se considera que el ser humano es el centro del mundo, sino que forma parte de todo el conjunto de la naturaleza. Desde la perspectiva kleiniana (1957) podr\u00edamos decir que en las culturas tradicionales se dar\u00eda m\u00e1s una culpa del tipo paranoide, ligada al temor al castigo. Se sabe que se da mucho m\u00e1s sentimiento de culpa en los pacientes depresivos occidentales que en los pacientes de otras culturas. Los pacientes pakistan\u00edes te miran asombrados (a veces hasta sonr\u00eden) cuando se les preguntes si tienen sentimientos de culpa. Sin embargo, no es extra\u00f1o que un latinoamericano se considere muy culpable de casi todo lo que le est\u00e1 pasando, en el otro extremo del p\u00e9ndulo de este sentimiento.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Ideas de muerte. A pesar de la gravedad de los factores estresantes, estas ideas no son frecuentes. En general, el inmigrante posee una gran capacidad de lucha que le hace querer ir hacia delante incluso en contextos muy adversos. Puede tener sentimientos de tristeza pero a\u00fan conserva una esperanza que le impulsa a desear seguir viviendo. Una ecuatoriana nos dec\u00eda: &#8220;Pero c\u00f3mo voy a tener ideas de muerte si tengo dos hijos peque\u00f1os esper\u00e1ndome en Am\u00e9rica&#8221;. Esta persona estaba llena de sentimientos de vida. Sin embargo, en los menores adolescentes, dada su mayor impulsividad, s\u00ed que se dar\u00edan con m\u00e1s frecuencia ideas de muerte e intentos de autolisis, en determinados momentos de gran desesperaci\u00f3n. Un factor que protege de modo muy significativo de las ideas de muerte en los inmigrantes es la intensidad de sus sentimientos religiosos. Y en este punto hemos hallado una gran similitud entre los inmigrantes de religi\u00f3n cristiana (en su mayor\u00eda cat\u00f3licos) y los inmigrantes de religi\u00f3n musulmana. <em>Sintomatolog\u00eda del \u00e1rea de la ansiedad<\/em>. La sintomatolog\u00eda del \u00e1rea de la ansiedad es una de las m\u00e1s importantes de este cuadro cl\u00ednico. Entre estos destacar\u00edamos:<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Tensi\u00f3n, nerviosismo. Es un s\u00edntoma muy frecuente que expresar\u00eda el enorme esfuerzo, la lucha que supone afrontar las adversidades que conlleva emigrar en estas condiciones y con todos estos estresares.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Preocupaciones excesivas y recurrentes. Se hallan en relaci\u00f3n a la extrema complejidad y dificultad de la situaci\u00f3n en la que se encuentran los inmigrantes extracomunitarios. Hay un enorme c\u00famulo de sentimientos contrapuestos que cuesta integrar. Se requiere una gran capacidad de <em>insight <\/em>para entender tantas emociones.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Irritabilidad. No es un s\u00edntoma tan frecuente como los anteriores. De todos modos se ha de tener en cuenta que tiende a expresarse menos en inmigrantes procedentes de culturas orientales que controlan m\u00e1s la expresi\u00f3n de las emociones (consideran que expressar una emoci\u00f3n es una forma de coaccionar a los otros). De suyo, la cultura occidental es una de las m\u00e1s asertivas. Este s\u00edntoma se ve m\u00e1s en menores. La irritabilidad es frecuente en las bandas juveniles. Se ponen &#8220;bravos&#8221;, como dicen los ecuatorianos.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Insomnio. Las preocupaciones recurrentes e intrusives dificultan el dormir. La noche es el momento m\u00e1s duro: afloran los recuerdos, se percibe con toda su crueldad la soledad, el alejamiento de los seres queridos, la magnitud de los problemas a los que se debe hacer frente. El insomnio de los inmigrantes se agrava adem\u00e1s por las p\u00e9simas condiciones de las viviendas que habitan: ambientes h\u00famedos, excesivamente calurosos en verano y fr\u00edos en invierno, la existencia de ruidos, mala ventilaci\u00f3n, etc. Todo esto cuando no est\u00e1n simplemente en la calle, claro. Entonces se ha de a\u00f1adir el miedo a los robos, las agresiones, la polic\u00eda que los puede expulsar etc. La noche en la calle es insegura. As\u00ed, el a\u00f1o 2002, en Almer\u00eda un grupo de inmigrantes que se guarec\u00eda en la estaci\u00f3n de autobuses fue atacado por grupos xen\u00f3fobos con el resultado de un muerto y varios heridos. <em>Sintomatolog\u00eda del \u00e1rea de la somatizaci\u00f3n<\/em>. En la mayor\u00eda de las culturas de origen de los inmigrantes se considera que la mente y el cuerpo no est\u00e1n separados. En estas culturas lo mental y lo f\u00edsico se expresan de modo combinado, es decir, el que aparezcan s\u00edntomas som\u00e1ticos no impide la expresi\u00f3n psicopatol\u00f3gica. No son, generalmente, pacientes alexit\u00edmicos que huyan de lo emocional, a pesar de que tienen una fuerte expresi\u00f3n somatizada. Destacan entre los s\u00edntomas somatomorfos sobre todo las cefaleas y la fatiga, que son s\u00edntomas frecuentes tambi\u00e9n en la cl\u00ednica de los aut\u00f3ctonos, pero no tanto en personas j\u00f3venes ya que (al igual que el insomnio) suelen presentarse a m\u00e1s edad. Tambi\u00e9n son frecuentes otras somatizaciones, especialmente de tipo osteomuscular. En menor porcentaje se hallar\u00edan las molestias abdominales y a\u00fan menos las tor\u00e1cicas. Estas molestias se explicar\u00edan en relaci\u00f3n a las contracturas musculares que aparecen como respuesta al estr\u00e9s. Especialmente son m\u00e1s intensas en la zona de la espalda y las articulaciones, o como dicen muy gr\u00e1ficamente algunos hispanoamericanos en &#8220;las coyunturas&#8221;.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Cefalea. Es uno de los s\u00edntomas m\u00e1s caracter\u00edsticos del S\u00edndrome de Ulises, ya que se da en una proporci\u00f3n superior a la de los aut\u00f3ctonos que viven situaciones de estr\u00e9s. En un estudio reciente (Achotegui, Lahoz, Marxen, Espeso, 2005) el 76,7% de los pacientes con el S\u00edndrome padec\u00edan cefalea. Las cefaleas que se ven en los inmigrantes son casi siempre de tipo tensional y van asociadas a las preocupaciones recurrentes e intrusives intensas en las que se halla sumido. Las molestias con frecuencia se concentran el la zona frontal y en las sienes. Desde una perspectiva psicoanal\u00edtica podr\u00edan estar ligadas a la utilizaci\u00f3n de la defensa de la negaci\u00f3n (muy frecuente en el duelo migratorio extremo), al resultarles, a pesar de todo, m\u00e1s soportable el dolor de cabeza que el seguir pensando en tantos problemas y adversidades.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Fatiga. La energ\u00eda se halla ligada a la motivaci\u00f3n y cuando la persona durante largo tiempo no ve la salida a su situaci\u00f3n hay una tendencia a que disminuyan las fuerzas. Este s\u00edntoma se da en todos los pacientes que sufren el S\u00edndrome aunque en menor grado en aquellos que llevan poco tiempo en el pa\u00eds de acogida. Es evidente que con este gran cansancio estos pacientes dif\u00edcilment puedan ser diagnosticados de man\u00edacos. M\u00e1s bien se quejan de hallarse sin energ\u00eda. El cansancio se hallar\u00eda relacionado con otros s\u00edntomas ya descritos como el insomnio, la cefalea, etc. Estos s\u00edntomas som\u00e1ticos pueden cambiar, no son radicalmente fijos. Sobre todo el insomnio suele ser el primero que remite cuando el inmigrante mejora con el tratamiento. El s\u00edntoma m\u00e1s rebelde suele ser la cefalea. A nivel psicosom\u00e1tico es importante tambi\u00e9n observar que estas personas est\u00e1n casi siempre envejecidas por todo el sufrimiento que padecen. Es importante tener en cuenta que la expresi\u00f3n som\u00e0tica de los s\u00edntomas se halla modulada por factores culturales: as\u00ed hemos visto, en la l\u00ednea de lo se\u00f1alado por Gailly, una mayor tendencia de los pacientes de origen magreb\u00ed a expresar molestias tor\u00e1cicas; de los pacientes subsaharianos, molestias digestivas; y de los asi\u00e1ticos, a manifestar s\u00edntomas relacionados con la sexualidad. <em>Sintomatolog\u00eda del \u00e1rea confusional. <\/em>Hay sensaci\u00f3n de fallos de la memoria, de la atenci\u00f3n, sentirse perdido, incluso perderse f\u00edsicamente, hallarse desorientados a nivel temporal. etc. Habr\u00eda numerosos aspectos que favorecer\u00edan la aparici\u00f3n de esta sintomatolog\u00eda. Podr\u00eda estar ligada con el hecho de tener que esconderse, hacerse invisibles, para no ser retenidos, repatriados. En definitiva, el famoso episodio de la Odisea en que Ulises le dice a Polifemo que su nombre es Nadie. As\u00ed no es infrecuente encontrar casos de menores que han pasado por numerosos centros tutelados en los que dan un nombre diferente en cada lugar. \u00bfCu\u00e1l es el verdadero? Al final quiz\u00e1s ya ni ellos lo saben. Estos pacientes hacen comentarios muy expresivos. Un paciente dec\u00eda: &#8220;No s\u00e9 si voy o vengo&#8221; y otro: &#8220;No s\u00e9 lo que quiero, pero lo quiero ya&#8221;. La migraci\u00f3n en situaci\u00f3n extrema favorece la confusi\u00f3n, la existencia de muchas mentiras o medias mentiras, fabulaci\u00f3n, etc. en las relaciones familiares. El inmigrante apenas explica la verdad a los suyos para que no sufran por \u00e9l. Y sus familias tambi\u00e9n se guardan de explicarle los problemas que van surgiendo en el pa\u00eds de origen. Al final todo ello potencia la confusi\u00f3n y la desconfianza. Tambi\u00e9n desde una perspectiva transcultural se ha de tener en cuenta que en las culturas en las que ha habido m\u00e1s control sobre los ciudadanos se ve menos sintomatolog\u00eda confusional y m\u00e1s de tipo paranoide. As\u00ed, por ejemplo, hemos observado que los inmigrantes que proceden de los pa\u00edses de la antigua Uni\u00f3n Sovi\u00e9tica suelen tener menos tendencias confusionales y m\u00e1s de tipo paranoide. Sin embargo, no es f\u00e1cil evaluar estos s\u00edntomas confusionales a este nivel. Desde una perspectiva psicoanal\u00edtica la confusi\u00f3n se hallar\u00eda relacionada con la frecuente utilizaci\u00f3n de la defensa de la negaci\u00f3n en situaciones extremas, que como se\u00f1ala M. Klein (1957) favorece la fragmentaci\u00f3n de los objetos. Desde un punto de vista biol\u00f3gico puede explicarse la confusi\u00f3n como una respuesta al estr\u00e9s cr\u00f3nico, puesto que el cortisol act\u00faa sobre el hipocampo (produciendo alteraciones de la memoria) as\u00ed como sobre las \u00e1reas corticales (Sendi, 2001). <em>Interpretaci\u00f3n cultural de la sintomatolog\u00eda. <\/em>En muchos casos el inmigrante interpreta desde la cultura tradicional de su pa\u00eds lo que le va ocurriendo en la migraci\u00f3n. Interpretan sus desgracias como una mala suerte provocada por la brujer\u00eda, la magia, la hechicer\u00eda, etc. Hemos atendido muchos casos de personas que interpretaban sus s\u00edntomas como castigos por incumplir normes sociales de sus grupos: haber rechazado casarse con la pariente designada por la familia, no estar presente en la muerte de los padres, etc. En la medicina tradicional se considera que quien ha ofendido a alguien o infligido una norma puede ser v\u00edctima de la brujer\u00eda por parte de las personas que se ha sentido ofendidas. Sin embargo, no por ello estos inmigrantes dejan de ver la import\u00e0ncia que tienen los factores sociales y pol\u00edticos en su situaci\u00f3n. Como nos dijo una vez un africano: &#8220;Mire, a m\u00ed el mal de ojo tambi\u00e9n me lo han echado las leyes que tienen en este pa\u00eds&#8221;. El psicoan\u00e1lisis relaciona la m\u00e0gia con la omnipotencia del pensamiento. Freud (1912) plante\u00f3 que se halla ligada a funcionamientos de tipo obsesivo y man\u00edaco como respuesta primitiva a la ansiedad. Esta interpretaci\u00f3n de la sintomatolog\u00eda desde la perspectiva de las tradiciones m\u00e1gicas conlleva que la intervenci\u00f3n psicol\u00f3gica deba tener en cuenta la cosmovisi\u00f3n del paciente obligando al terapeuta occidental a &#8220;descentrarse&#8221; culturalmente a la hora de efectuar el abordaje terap\u00e9utico. Para terminar este apartado se\u00f1alaremos que desde la perspectiva de la evoluci\u00f3n del cuadro hemos visto que estos pacientes presentan variablidad temporal en sus s\u00edntomas. En nuestra experiencia, el s\u00edndrome del inmigrante con estr\u00e9s cr\u00f3nico y m\u00faltiple, tendr\u00eda algunes variantes. Seg\u00fan el n\u00famero o la intensidad de los s\u00edntomas se podr\u00eda clasificar como parcial o completo y, seg\u00fan los estresores en mayor, si se dan todos, y en menor, si tan s\u00f3lo se dan algunos (Achotegui 2003, 2004).<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Discusi\u00f3n. Ubicaci\u00f3n del cuadro en la psicopatolog\u00eda<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Un aspecto muy importante de la delimitaci\u00f3n cl\u00ednica de un cuadro es su diferenciaci\u00f3n con otros que poseen elementos en com\u00fan o que son pr\u00f3ximos. Obviamenteno es f\u00e1cil ubicar esta sintomatolog\u00eda a nivel nosol\u00f3gico. Por lo que respecta al diagn\u00f3stico diferencial m\u00e1s elemental es evidente que el cuadro no tendr\u00eda nada que ver con el Trastorno por estr\u00e9s agudo, ya su caracter\u00edstica definitoria (va en el nombre) es que es cr\u00f3nico. Tampoco se tratar\u00eda de un cuadro de duelo seg\u00fan el DSM-IV-TR, porque no tiene que ver con elaboraci\u00f3n de la muerte de un ser querido. Desde la perspectiva de la diferenciaci\u00f3n con otros cuadros ya he se\u00f1alado tambi\u00e9n que no se trata de un trastorno depresivo (por la ausencia de apat\u00eda, ideas de muerte, culpa, baja autoestima, etc.), ni por supuesto se trata de una psicosis. Tampoco ser\u00eda un trastorno adaptativo. Es decir, estamos en el \u00e1rea de la salud mental m\u00e1s que en el \u00e1rea de la psiquiatr\u00eda. La primera es m\u00e1s amplia que el \u00e1rea de la psicopatolog\u00eda y la psiquiatr\u00eda. Veamos con m\u00e1s detalle estos planteamientos. <em>Diagn\u00f3stico diferencial con los trastornos depresivos<\/em> Tal como hemos se\u00f1alado, en el S\u00edndrome de Ulises, aunque hay sintomatolog\u00eda depresiva, que es adem\u00e1s muy relevante, faltan toda una serie de s\u00edntomas b\u00e1sicos de la depresi\u00f3n est\u00e1ndar. Los s\u00edntomas depresivos presentes en el cuadro son ante todo la tristeza y el llanto. De todos modos, fenomenol\u00f3gicamente, no es la tristesa de un cuadro depresivo est\u00e1ndar, es m\u00e1s la tristeza de un duelo extremo, de un pesar intenso, m\u00e1s en la l\u00ednia de la desolaci\u00f3n, magn\u00edficamente descrita por San Ignacio de Loyola o Hannah Arendt, que no la tristesa del depresivo en el sentido cl\u00ednico. En estos inmigrantes faltan s\u00edntomas muy importantes en la depresi\u00f3n, como la apat\u00eda, ya que es consubstancial con el concepto mismo de depresi\u00f3n el hecho de que la persona no tiene ganas de ir adelante. Estos inmigrantes quieren hacer cosas, est\u00e1n deseosos de luchar pero no ven ning\u00fan camino (y no por que deformen la realidad). En el episodio depresivo, como describe el DSM-IV-TR, &#8220;casi siempre hay p\u00e9rdida de intereses&#8221;. Estas personas est\u00e1n m\u00e1s bien llenas de pensamientos de vida que de muerte. Piensan en sus hijos, sus familias. Sin embargo, el DSM-IV-TR se\u00f1ala que en la depresi\u00f3n &#8220;son frecuentes los pensamientos de muerte&#8221;. Por todo ello consideramos que dif\u00edcilmente se puede catalogar \u00e9ste como un cuadro depresivo, a no ser que lo incluyamos en la categor\u00eda de &#8220;at\u00edpico&#8221;, pero la ausencia de algunos s\u00edntomas b\u00e1sicos de los trastornos depresivos hace poco rigurosa dicha adscripci\u00f3n, adem\u00e1s que este tipo de categor\u00edas son de poca utilidad. Podemos decir que estas personas &#8220;est\u00e1n ca\u00eddas, pero no vencidas&#8221;. <em>Diferenciaci\u00f3n con los trastornos adaptatives<\/em> Autores como Beiser (1996) han hecho referencia a que existe un trastorno adaptativo espec\u00edfico de los inmigrantes. Este planteamiento, que ya result\u00f3 pol\u00e9mico en su momento, pod\u00eda ser cierto para las migraciones del siglo XX que llegaban con papeles y a los que se les permit\u00eda la reagrupaci\u00f3n familiar. Pero consideramos que la situaci\u00f3n de la mayor\u00eda de los inmigrantes extracomunitarios del siglo XXI es muy diferente y mucho m\u00e1s dram\u00e1tica por lo que no encajar\u00eda en este diagn\u00f3stico. En la l\u00ednea de los trabajos de Beisser se hallar\u00edan los planteamientos realizados en los a\u00f1os 60 denominados &#8220;Trastornos de desarraigo en el inmigrante&#8221;, pero que en nuestra opini\u00f3n ni cuantitativa ni cualitavamente tienen comparaci\u00f3n con el estr\u00e9s que viven actualment muchos inmigrantes extracomunitarios, y que hemos detallado en el primer apartado del art\u00edculo. En relaci\u00f3n a los estresores el DSM-IV-TR se\u00f1ala que los trastornos adaptativos se caracterizan por &#8220;un malestar superior al esperable dada la naturaleza del estresor identificable&#8221;. En el caso de los inmigrantes a los que hacemos referencia, en primer lugar no habr\u00eda un estresor sino muchos y adem\u00e1s se caracterizan por poseer una dimensi\u00f3n fenomenol\u00f3gica radicalment diferente: lucha por la supervivencia, terror, etc. Es decir, estamos haciendo referencia a unos estresores de gran intensidad y de otra dimensi\u00f3n cualitativa. Hay, en nuestra opini\u00f3n, una clara diferenciaci\u00f3n entre el Trastorno adaptativo y el S\u00edndrome de Ulises ya que evidentemente el malestar de los inmigrantes que viven estos estresores l\u00edmite puede decirse, sin ning\u00fan temor a equivocarse, que es todo menos &#8220;superior al esperable&#8221;. Es obvio que es m\u00e1s normal estar mal en dichas circunstancias, cuando todo falla alrededor, que ser insensibles a lo que se vive. Podr\u00edamos decir que en el trastorno adaptativo el sujeto se toma sus problemas a la tremenda y que en el S\u00edndrome de Ulises los problemas son tremendos y el sujeto se los toma, pues como son. Diagnosticar estos cuadros como trastorno adaptativo s\u00ed que nos parece psiquiatrizar, ya que se considera que el sujeto est\u00e1 fallando ante el estresor, algo que no es cierto, ya que supera su capacidad de adaptaci\u00f3n. En nuestra opini\u00f3n la situaci\u00f3n de estr\u00e9s cr\u00f3nico y m\u00faltiple que hemos descrito en los inmigrantes no formaria parte de los Trastornos adaptativos porque el estr\u00e9s que padecen va m\u00e1s all\u00e1 de lo adaptativo. Cuando alguien no tiene papeles, acceso al trabajo, contacto con los seres queridos, etc. qu\u00e9 m\u00e1s quisieran que poder adaptarse. Por desgracia no tienen medios para superar los problemas a los que se enfrentan. Estas personas no pueden adaptarse porque se hallan fuera del sistema, viviendo situaciones extremas de supervivencia. Desde esta perspectiva son sugerentes las aportaciones de Alain Touraine que sostiene que mientras antes la sociedad se divid\u00eda en los que &#8220;estaban arriba&#8221; y los que &#8220;estaban abajo&#8221;, cada vez m\u00e1s la Sociedad actual se divide entre los que est\u00e1n &#8220;dentro del sistema&#8221; y &#8220;los que est\u00e1n fuera&#8221;. Y obviamente los candidatos a padecer el S\u00edndrome que describimos se hallan claramente fuera del sistema. Es por ello que pocas posibilidades de adaptarse tienen. Podr\u00edamos hablar en este sentido m\u00e1s bien de un S\u00edndrome A-adaptativo. De un trastorno A-adaptativo. Otra caracter\u00edstica diferencial ser\u00eda que mientras en el Trastorno adaptativo se da &#8220;un deterioro significativo de la actividad social o laboral&#8221;, en el S\u00edndrome de Ulises el sujeto mantiene su actividad. De todos modos s\u00ed que nos podemos plantear que existe un cont\u00ednuum entre el Trastorno adaptativo y el S\u00edndrome de Ulises. Porque hay un punto en el que los problemas b\u00e1sicos de adaptaci\u00f3n, a base de a\u00f1adir m\u00e1s y m\u00e1s dificultades se convierten en situaciones extremas. D\u00f3nde se halla este punto no es nada f\u00e1cil de delimitar. <em>Diferenciaci\u00f3n con el Trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico<\/em>. El cuadro que hemos descrito tiene en algunos aspectos similitudes con el Trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico. Siguiendo al DSM-IV-TR vemos que &#8220;la caracter\u00edstica esencial de este trastorno es la aparici\u00f3n de s\u00edntomas caracter\u00edsticos que sigue a la exposici\u00f3n de un acontecimiento estresante y extremadamente traum\u00e1tico y donde el individuo se ve envuelto en hechos que representan un peligro real para su vida o cualquier otra amenaza para su integridad f\u00edsica&#8221;. Cuando hemos hecho referencia al estresor miedo, terror, es evidente que en los pacientes con s\u00edndrome de Ulises \u00e9ste se da. Pero el DSM-IV-TR no a\u00f1ade todos los otros estresores, y adem\u00e1s de gran intensidad que padecen los inmigrantes. As\u00ed la soledad, el sentimiento de fracaso, la lucha por la supervivencia no tienen nada que ver con el concepto de trastorno de estr\u00e9s postraum\u00e1tico en s\u00ed mismo y sin embargo, son factores esenciales en el S\u00edndrome de Ulises. Otra diferencia radicar\u00eda en que en el Trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico, a diferencia del S\u00edndrome que describimos, hay apat\u00eda y baja autoestima. La parte com\u00fan al Trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico proviene de la respuesta al miedo, un estresor muy importante, tal como ya hemos se\u00f1alado.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Discusi\u00f3n sobre el diagn\u00f3stico diferencial. El S\u00edndrome de Ulises se ubica en el \u00e1mbito de la salud mental que es m\u00e1s amplio que el \u00e1mbito de la psicopatolog\u00eda<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Consideramos que tener en cuenta los factores ambientales, las situaciones de estr\u00e9s cr\u00f3nico \u2013tal como se est\u00e1 haciendo actualmente con otros cuadros como el <em>burn-out<\/em>, el <em>mobbing<\/em>, etc.\u2013 es muy positivo porque el estr\u00e9s es sin duda una de las problem\u00e1ticas b\u00e1sicas en salud mental, aunque a\u00fan es poco tenida en cuenta. A pesar de que es casi un lugar com\u00fan hacer referencia a los planteamientos biopsicosociales en los discursos oficiales de la psiquiatr\u00eda, a la hora de la verdad lo social sigue siendo la cenicienta de la psicopatolog\u00eda. Consideramos, tal como hemos se\u00f1alado en la introducci\u00f3n, que existe una relaci\u00f3n directa e inequ\u00edvoca entre los estresores l\u00edmite que viven estos inmigrantes y la sintomatolog\u00eda del S\u00edndrome de Ulises. Adem\u00e1s el diagn\u00f3stico por causas, etiol\u00f3gico, (el t\u00edpico de la medicina, por ejemplo), es de mucha m\u00e1s calidad que el diagnostico por s\u00edntomas ya que en general estos son inespec\u00edficos y comunes a numerosas alteraciones. De todos modos la ubicaci\u00f3n nosol\u00f3gica de los s\u00edndromes ligados al estr\u00e9s cr\u00f3nico es un tema de debate que ya fue planteado en la redacci\u00f3n del DSM-IV y actualmente hay tambi\u00e9n una comisi\u00f3n que lo trabaja de cara al DSM-V (Philips, K et al. 2004). Como se\u00f1ala esta autora, y es una opini\u00f3n ya muy extendida actualmente, en las clasificaciones en vigor tan s\u00f3lo son recogidos como causantes de alteraciones psicol\u00f3gicas algunes situaciones de estr\u00e9s, pero no todas. Los estresores recogidos actualmente son: A) Los vinculados a la viol\u00e8ncia expl\u00edcita que se hallan recogidos en el diagnostico de Trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico. B) Las situacions de estr\u00e9s muy intensas puntuales que son recogidas en el diagn\u00f3stico denominado Trastorno por estr\u00e9s agudo. Sin embargo, existen otras muchas situaciones de estr\u00e9s de tipo cr\u00f3nico y muy intenso o situaciones de violencia soterrada, larvada, no expl\u00edcita, que no est\u00e1n recogidas en estas dos categor\u00edas del DSM a pesar de que se sabe que dan lugar a una amplia sintomatolog\u00eda psicol\u00f3gica. Es en este campo donde se incluir\u00eda el S\u00edndrome de Ulises. En relaci\u00f3n a la denominaci\u00f3n con la que hacemos referencia al S\u00edndrome de Ulises (Achotegui, 2002) se ha de se\u00f1alar que se basa en la definici\u00f3n de conjunto de s\u00edntomas. No es preciso recurrir a la cl\u00e1sica definici\u00f3n de la OMS que entiende la salud como &#8220;estado de bienestar f\u00edsico, mental y social&#8221;, para entender que estos inmigrantes en situaci\u00f3n extrema y con un amplio n\u00famero de s\u00edntomas se hallan bien lejos de gozar de un estado de salud. Sin embargo, ante el reconocimiento de los problemas psicol\u00f3gicos de los inmigrantes ocurre algo muy parecido con los padecimientos de la mujer o de las minor\u00edas. Desde ciertos planteamientos de la psiquiatria se tiende a tener una visi\u00f3n prejuiciada y desvalorizadora de esta sintomatolog\u00eda, con una falta de sensibilidad ante estas realidades sociales. As\u00ed, a nivel de g\u00e9nero existe una clara discriminaci\u00f3n hacia la mujer desvaloriz\u00e1ndose cuadros como la fibromialgia, la fatiga cr\u00f3nica, etc. Como se\u00f1ala Foucault (1973, 2003) el diagnostico psiqui\u00e1trico no es algo objetivo, neutro, sino que se halla vinculado a las estructuras de poder y forma parte de lo que denomin\u00f3 &#8220;biopol\u00edtica&#8221;. Una objeci\u00f3n que se puede hacer a nuestro planteamiento es que denominar s\u00edndrome al cuadro puede suponer una psiquiatrizaci\u00f3n de esta poblaci\u00f3n. Como respuesta diremos que ya se ha se\u00f1alado que la denominaci\u00f3n de s\u00edndrome es ante todo descriptiva (como conjunto de s\u00edntomas). Por tanto, pensamos que al plantear la delimitaci\u00f3n y denominaci\u00f3n del S\u00edndrome de Ulises estamos contribuyendo a evitar que estas personas sean incorrectamente diagnosticadas como depresivos, psic\u00f3ticos, etc. al no existir una denominaci\u00f3n a su padecimiento \u2013convirti\u00e9ndose estos errores diagn\u00f3sticos en nuevos estresores para los inmigrantes, a lo que hay que a\u00f1adir los efectos adversos de los tratamientos, los gastos sanitarios, etc.\u2013. Por otra parte, tampoco estamos de acuerdo en decir que a estas personas no les pasa nada a nivel psicol\u00f3gico: sostener esto ser\u00eda no aceptar la realidad de sus numerosos s\u00edntomas y discriminarles una vez m\u00e1s. Es decir, creemos que el intento de nombrar una realidad, que nadie niega, es positivo (otra cosa es que nuestro planteamiento, como todo en ciencia, sea discutible y muy mejorable). Y por otra parte, lo que s\u00ed nos parece psiquiatrizaci\u00f3n, y se hace con mucha frecuencia en la cl\u00ednica, es diagnosticar como trastornos adaptativos a estos inmigrantes que viven estresores Ulises. De este modo se considera que son los inmigrantes los que est\u00e1n fallando, los que tienen d\u00e9ficit (s\u00f3lo as\u00ed se considera que hay trastorno) cuando la realidad es bien otra: est\u00e1n viviendo estresores inhumanos ante los que no hay capacidad de adaptaci\u00f3n posible. Consideramos, pues, que el S\u00edndrome de Ulises que es a la vez s\u00edndrome y &#8220;pr\u00f3dromos&#8221;, constituye una puerta entre la salud mental y el trastorno mental. Porque ser\u00eda una respuesta del sujeto ante una situaci\u00f3n de estr\u00e9s inhumano. Es decir, el S\u00edndrome de Ulises se halla inmerso en el \u00e1rea de la prevenci\u00f3n sanitaria y psicosocial m\u00e1s que en el \u00e1rea del tratamiento, y la intervenci\u00f3n tendr\u00e1 por objeto evitar que estas personas que padecen el cuadro acaben empeorando y lleguen a padecer un trastorno mental est\u00e1ndar (por lo que el trabajo sobre el S\u00edndrome ata\u00f1e no tan s\u00f3lo a psic\u00f3logos o psiquiatras, sino a trabajadores y educadores sociales, enfermer\u00eda, etc.). Sin embargo, tal como se\u00f1alan los estudios de Gonz\u00e1lez de la Rivera (2005) en la Fundaci\u00f3n Jim\u00e9nez D\u00edaz de Madrid, una gran parte de los inmigrantes que acud\u00edan a visitarse en la red asistencial lo hac\u00edan a trav\u00e9s del Servicio de urgencias y con graves s\u00edntomas; es decir, en las peores condiciones asistenciales, las m\u00e1s alejadas de la prevenci\u00f3n. Diremos finalmente que ante las situaciones de estr\u00e9s a las que han de hacer frente estos inmigrantes es previsible que haya un mayor riesgo de alcoholismo, psicosis o otros problemas de salud mental. Tratar a un inmigrante psic\u00f3tico, con d\u00e9ficit de apoyo social, dificultades de comunicaci\u00f3n ling\u00fc\u00edstica, cultural etc. es muy dif\u00edcil, por lo que la prevenci\u00f3n es fundamental con estas persones que padecen situaciones extremas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Bibliograf\u00eda<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">ACHOTEGUI, J (2000). Los duelos de la migraci\u00f3n: una perspectiva psicopatol\u00f3gica y psicosocial. En <em>Medicina y<\/em> <em>cultura<\/em>. E. Perdiguero y J. M. Comelles (comp.), p\u00e1g. 88- 100. Editorial Bellaterra. 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Dossier del Di\u00e1logo sobre el S\u00edndrome de Ulises del Congreso &#8220;Movimientos humanos y migraci\u00f3n&#8221; del Foro Mundial de las Culturas. Barcelona 2-5 de Septiembre del 2004.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">ACHOTEGUI J, LAHOZ S, MARXEN E, ESPESO, D (2005). Study of 30 cases of immigrants with The Immigrant Syndrome with Chronic and Multiple Stress (The Ulysses Syndrome). Cairo. Communication in the XVIII\u00ba World Congress of Psychiatry.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">AGUILAR, J (2003). Comunicaci\u00f3n personal sesi\u00f3n cl\u00ednica Hospital de Sant Pere Claver. Barcelona.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">APARICIO, R (2002). La inmigraci\u00f3n en Espa\u00f1a a comienzos del siglo XXI. Las novedades de las actuales migraciones. En <em>La inmigraci\u00f3n en Espa\u00f1a: contextos y alternativas<\/em>. Volumen II. Editado por Garc\u00eda Casta\u00f1o F. J, Muriel L\u00f3pez C. Granada. Laboratorio de estudios interculturales.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">ARANGO, J (2002). La inmigraci\u00f3n en Espa\u00f1a a comienzos del siglo XXI. Un intento de caracterizaci\u00f3n. En <em>La inmigraci\u00f3n en Espa\u00f1a: contextos y alternativas<\/em>. Volumen II. Editado por Garc\u00eda Casta\u00f1o F. J, Muriel L\u00f3pez C. Granada. Laboratorio de estudios interculturales.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">BEISER, M (1996). Adjustment Disorder in DSM-IV: Cultural Considerations. In <em>Culture and Psychiatric Diagnosis.<\/em> <em>A DSM-IV perspective<\/em>. Edited by J. Mezzich, A. Kleimman. American Psychiatric Press. Inc. Washington. USA.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">CALVO, FRANCISCO (1970). <em>Qu\u00e9 es ser inmigrante<\/em>. Laia. 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Madrid.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">TIZ\u00d3N J; SALAMERO M; SANJOS\u00c9 J; PELLEJERO N; ACHOTEGUI J Y SAINZ F, (1999). <em>Migraciones y salud mental<\/em>. PPU. Barcelona.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">VANDER ZANDEN, J. W (1994). <em>Manual de psicolog\u00eda social<\/em>. Paid\u00f3s B\u00e1sica. Barcelona.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">V\u00c1ZQUEZ, J. GRUPO DE ATENCI\u00d3N AL INMIGRANTE SAMFYC (2005). Estudio de la Salud mental de una poblaci\u00f3n en un \u00e1rea de Atenci\u00f3n primaria en Almer\u00eda. Ponencia en el VIII Congreso de la Asociaci\u00f3n Andaluza de Neuropsiquiatr\u00eda. Almer\u00eda.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Joseba Achotegui<\/p>\n","protected":false},"author":8,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[732],"tags":[],"class_list":["post-21681","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-revista-11"],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v28.0 - https:\/\/yoast.com\/product\/yoast-seo-wordpress\/ -->\n<title>Duelo migratorio extremo: el s\u00edndrome del inmigrante con estr\u00e9s cr\u00f3nico y m\u00faltiple (S\u00edndrome de Ulises) - Fundaci\u00f3 Orienta<\/title>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/duelo-migratorio-extremo-el-sindrome-del-inmigrante-con-estres-cronico-y-multiple-sindrome-de-ulises\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"en_US\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"Duelo migratorio extremo: el s\u00edndrome del inmigrante con estr\u00e9s cr\u00f3nico y m\u00faltiple (S\u00edndrome de Ulises) - 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