{"id":21648,"date":"2019-02-27T17:24:29","date_gmt":"2019-02-27T16:24:29","guid":{"rendered":"http:\/\/www.fundacioorienta.com\/?p=21648"},"modified":"2019-04-25T15:00:08","modified_gmt":"2019-04-25T13:00:08","slug":"programa-ambulatorio-de-tratamiento-intensivo-para-ninos-y-adolescentes-con-trastorno-mental-grave","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/programa-ambulatorio-de-tratamiento-intensivo-para-ninos-y-adolescentes-con-trastorno-mental-grave\/","title":{"rendered":"Programa ambulatorio de tratamiento intensivo para ni\u00f1os y adolescentes con trastorno mental grave"},"content":{"rendered":"\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-0  el_before_av_textblock  avia-builder-el-first  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b\">\n#top .hr.hr-invisible.av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b{\nheight:70px;\n}\n<\/style>\n<div  class='hr av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b hr-invisible  avia-builder-el-1  avia-builder-el-no-sibling '><span class='hr-inner '><span class=\"hr-inner-style\"><\/span><\/span><\/div><\/div>\n<section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><h3><span style=\"color: #808080;\">Programa ambulatorio de tratamiento intensivo para ni\u00f1os y adolescentes con trastorno mental grave<\/span><\/h3>\n<p><em><span style=\"color: #808080;\">Carmen de Rosales Herrera, Josu\u00e9 Pedreira, Henar Garc\u00eda Pascual<\/span><\/em><\/p>\n<p><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em><\/span><\/p>\n<\/div><\/section>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_image-e2facd23c9175ef4ac375ad9d7f65bad\">\n.avia-image-container.av-av_image-e2facd23c9175ef4ac375ad9d7f65bad img.avia_image{\nbox-shadow:none;\n}\n.avia-image-container.av-av_image-e2facd23c9175ef4ac375ad9d7f65bad .av-image-caption-overlay-center{\ncolor:#ffffff;\n}\n<\/style>\n<div  class='avia-image-container av-av_image-e2facd23c9175ef4ac375ad9d7f65bad av-styling- av-img-linked avia-align-left  avia-builder-el-3  el_after_av_textblock  el_before_av_one_full '   itemprop=\"image\" itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/ImageObject\" ><div class=\"avia-image-container-inner\"><div class=\"avia-image-overlay-wrap\"><a href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2019\/02\/Rosales-Carmen-12.pdf\" class='avia_image '  target=\"_blank\"  rel=\"noopener noreferrer\" aria-label='F.Orienta_Baixar_PDF'><img decoding=\"async\" fetchpriority=\"high\" class='wp-image-16286 avia-img-lazy-loading-not-16286 avia_image ' src=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/F.Orienta_Baixar_PDF-1.jpg\" alt='' title='F.Orienta_Baixar_PDF'  height=\"59\" width=\"36\"  itemprop=\"thumbnailUrl\"  \/><\/a><\/div><\/div><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-4  el_after_av_image  el_before_av_one_full  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUMEN<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Hacemos una exposici\u00f3n del funcionamiento del programa de tratamiento intensivo que se puso en marcha en Gij\u00f3n hace 3 a\u00f1os, para ni\u00f1os y adolescentes con trastorno mental grave. Hablamos sobre la organizaci\u00f3n del equipo, el funcionamiento interno y el trabajo que realizamos con los ni\u00f1os, los padres y los dispositivos sanitarios y educativos implicados. Describimos cada uno de los pasos de la atenci\u00f3n recibida en nuestro programa. Compartimos algunas de las experiencias y conclusions a las que vamos llegando. PALABRAS CLAVE: patolog\u00eda mental grave, trabajo en equipo, psicoterapia individual, psicoterapia grupal, grupo de padres.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">ABSTRACT<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">OUT-PATIENT INTENSIVE TREATMENT PROGRAMME FOR CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH SEVERE MENTAL DISORDERS. This paper exposes the functioning of the intensive treatment programme for children and adolescents with severe mental pathology, which started at Gij\u00f3n (Spain) three years ago. It describes the organization of the team, the internal functioning and the work done with children, families and related health and educational services. The authors describe in detail each of the steps of the attendance process and also share some of the experiences and conclusions they arrived to. KEY WORDS: severe mental pathology, team work, individual psychotherapy, group psychotherapy, group of parents.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUM<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">PROGRAMA AMBULATORI DE TRACTAMENT INTENSIU PER A NENS I ADOLESCENTS AMB TRASTORN MENTAL GREU. Es fa una exposici\u00f3 del funcionament del programa de tractament intensiu que es va posar en marxa a Gij\u00f3n fa tres anys, per a nens i adolescents amb trastorn mental greu. Es parla sobre l\u2019organitzaci\u00f3 de l&#8217;equip, el funcionament intern i el treball que es porta a terme amb els nens, pares i els dispositius sanitaris i educatius implicats. Es descriu cadascuna de les fases de l&#8217;atenci\u00f3 rebuda en el nostre programa. Compartim algunes de les experi\u00e8ncies i conclusions a les quals van arribant. PARAULES CLAU: patologia mental greu, treball en equip, psicoter\u00e0pia individual, psicoter\u00e0pia grupal, grup de pares.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div>\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-6  el_after_av_one_full  avia-builder-el-last  first flex_column_div av-zero-column-padding  column-top-margin'     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En las \u00faltimas d\u00e9cadas se han producido en Espa\u00f1a cambios demogr\u00e1ficos y sociales significativos. Por un lado, un descenso importante de la natalidad y su posterior recuperaci\u00f3n gracias a la poblaci\u00f3n inmigrante. Por otro, la profunda transformaci\u00f3n en algunos aspectos de la estructura familiar, relacionados principalment con la creciente incorporaci\u00f3n de la mujer al trabajo. En este contexto, de diversificaci\u00f3n y de cambio, se ha llevado a cabo una revisi\u00f3n de los recursos destinados a la atenci\u00f3n infantil y juvenil desde el punto de vista de la salud mental en general y de los trastornos graves en particular. Los dispositivos existentes hasta hace pocos a\u00f1os, dedicados fundamentalmente a la atenci\u00f3n ambulatoria, se han mostrado insuficientes para el abordaje de la patolog\u00eda grave en ni\u00f1os y adolescentes. La inquietud y el inter\u00e9s que esto ha suscitado en los profesionales, gestores y autoridades correspondientes, ha promovido la creaci\u00f3n de recursos espec\u00edficos en diverses Comunidades Aut\u00f3nomas. Son dispositivos que tienen ubicaciones, formas de organizaci\u00f3n y modelos de trabajo diversos (Jim\u00e9nez Pascual, 1999). Todos ellos se caracterizan por la especificidad, la posibilidad de ofrecer un tratamiento intensivo y un abordaje multidisciplinar. <em>En el documento elaborado por el Servicio Catal\u00e1n de Salud en<\/em> <em>el a\u00f1o 2004, Recomendaciones para la atenci\u00f3n de los trastornos<\/em> <em>mentales graves en la infancia y adolescencia<\/em>, se define trastorno mental grave como: &#8220;Un conjunto definido de patologies mentales que tienen o pueden llegar a tener una importante repercusi\u00f3n en la calidad de vida de las persones que las padecen, al comprometer su evoluci\u00f3n, dada la gravedad de su cl\u00ednica y la persistencia en el tiempo, afectando tambi\u00e9n gravemente a la vida familiar, escolar, laboral y social, produciendo una importante desadaptaci\u00f3n&#8221; (Generalitat de Catalunya, 2004). Debido al riesgo evolutivo que conllevan estos trastornos, la patolog\u00eda grave requiere una identificaci\u00f3n preco\u00e7 y un diagn\u00f3stico y tratamiento que se adapten a las necesidades que estos ni\u00f1os y adolescentes plantean.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Contexto y planteamiento general del programa de tratamiento intensivo<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El Principado de Asturias se divide en ocho \u00e1reas de salud, cuatro de las cuales cuentan con un equipo espec\u00edfico para la atenci\u00f3n ambulatoria de salud mental infantil y juvenil. En el resto de las \u00e1reas, son los centros de salud mental de adultos los que se hacen cargo de esta demanda. El \u00e1rea de Gij\u00f3n tiene una poblaci\u00f3n de aproximadamente 280.000 habitantes y cuenta con un centro de salud mental (CSM) infantil que ofrece asistencia ambulat\u00f2ria hasta los 14 a\u00f1os inclusive. A partir de enero de 2005, se pone en funcionamiento el &#8220;Programa ambulatorio de tratamiento intensivo para la atenci\u00f3n de ni\u00f1os y adolescentes con trastorno mental grave&#8221;, que se ubica en el mismo espacio f\u00edsico del CSM infantil de Gij\u00f3n y atiende a la misma poblaci\u00f3n que \u00e9ste \u00faltimo. Dada la franja de edades que cubrimos \u2013de 0 a 14 a\u00f1os\u2013 nos pareci\u00f3 conveniente limitar en un primer momento el abanico de diagn\u00f3sticos. Decidimos, as\u00ed, que los compa\u00f1eros de la consulta ambulatoria nos derivaran en principio s\u00f3lo los ni\u00f1os diagnosticados de trastorno generalizado del desarrollo y que, adem\u00e1s, presentaran o bien una sintomatolog\u00eda especialmente marcada, se tratara de ni\u00f1os diagnosticados muy precozmente, o de familias con mayor necesidad de apoyo y elaboraci\u00f3n. Debido a los recursos con los que contamos, tanto de personal como de espacio f\u00edsico, el programa se plante\u00f3 desde el inicio como un tratamiento ambulatorio intensivo en todos los casos y no como un hospital de d\u00eda a tiempo parcial. Para que la atenci\u00f3n pudiera ser realmente intensiva limitamos el n\u00famero de pacientes que \u00edbamos a poder atender simult\u00e1neamente. El n\u00famero total de pacientes que atendemos es de veintisiete.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Proceso de atenci\u00f3n<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El equipo est\u00e1 formado por una psiquiatra, un psic\u00f3logo cl\u00ednico, una enfermera especialista en salud mental y una trabajadora social a tiempo parcial. La psiquiatra, ejerce funciones de coordinaci\u00f3n interna del equipo, as\u00ed como de las relaciones de \u00e9ste con el resto de los dispositivos. Tiene a su cargo el tratamiento integral de un n\u00famero determinado de ni\u00f1os y asume los tratamientos farmacol\u00f3gicos de todos los pacientes del programa que lo precisen. El psic\u00f3logo cl\u00ednico tiene a su cargo tambi\u00e9n un n\u00famero determinado de pacientes. Pasa de forma protocolizada, a todos los pacientes que acuden al programa, una serie de pruebas cognitivas y de desarrollo psicomotor que entran dentro del proceso de evaluaci\u00f3n. Por su parte la enfermera participa en el proceso de evaluaci\u00f3n, principalmente con la familia. Les hace una serie de preguntas que forman parte de un protocolo de enfermer\u00eda y que ayudan a conocer diversos aspectos del funcionamiento actual del ni\u00f1o y de la din\u00e0mica familiar. Durante el tratamiento, la enfermera participa junto con el cl\u00ednico en gran parte de las entrevistes familiares y en algunas terapias individuales con los ni\u00f1os. Tambi\u00e9n se encarga por indicaci\u00f3n del cl\u00ednico, de crear un espacio de cuidados de enfermer\u00eda donde el acompa\u00f1amiento y el apoyo emocional a determinades madres, es uno de los objetivos a conseguir. En los grupos de ni\u00f1os la enfermera prepara las actividades y los materiales que ser\u00e1n necesarios. Tiene una funci\u00f3n de &#8220;yo auxiliar&#8221; del terapeuta por un lado y por otro, asume un papel organizador a nivel pr\u00e1ctico. En los grupos de padres realiza una escucha activa y toma notas de las sesiones. Por \u00faltimo, la trabajadora social se encarga de la coordinaci\u00f3n con servicios sociales y de la gesti\u00f3n de diversos temas relacionados con la atenci\u00f3n integral al ni\u00f1o y a la familia. El equipo, pues, es uno de los pilares de nuestro trabajo: como espacio en el que ventilar, compartir, aportar, discrepar y apoyarse. Tenemos claro que en un recurso as\u00ed, el trabajo en solitario de modo exclusivo es tarea pr\u00e1cticamente imposible. Las reuniones semanales, aparte de los espacios informales de intercambio entre consultas, hacen que el trabajo con los ni\u00f1os sea m\u00e1s rico, flexible y sujeto a la introspecci\u00f3n. Organizamos de forma peri\u00f3dica, sesiones bibliogr\u00e1ficas y cl\u00ednicas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Derivaci\u00f3n<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La propuesta de ingreso en el programa la realiza siempre uno de los cl\u00ednicos del centro de salud mental infantil que hasta entonces hab\u00edan visitado al ni\u00f1o en consulta ambulatoria. La derivaci\u00f3n se realiza a trav\u00e9s de un protocolo dise\u00f1ado espec\u00edficamente para tal fin. Una vez hecha la derivaci\u00f3n, la enfermera se encarga de realizar el primer contacto telef\u00f3nico con la familia. Observamos que la derivaci\u00f3n al programa, aunque se trabaje desde la consulta ambulatoria supone para la familia una mayor toma de contacto con la gravedad de sus hijos. Esto provoca en no pocas ocasiones una angustia importante en los padres. La enfermera por tanto, no llama simplemente para dar la primera cita en el programa, sino que tambi\u00e9n aclara algunas preguntes que los padres desean realizar y lleva a cabo una escucha activa y emp\u00e1tica de las primeras ansiedades o temores que deseen expresar. En la primera visita tenemos en cuenta fundamentalmente la disponibilidad y c\u00f3mo se va a poder organizar la familia para acudir al centro, pues en la mayor\u00eda de los casos ser\u00e1 con una periodicidad de dos veces a la semana. Tambi\u00e9n les informamos de la importancia que tendr\u00e1n las coordinaciones que realicemos con el resto de los dispositivos sanitarios y educativos que atienden al ni\u00f1o y les pedimos por escrito su consentimiento para poder compartir e intercambiar informaci\u00f3n con otros profesionales.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Valoraci\u00f3n diagn\u00f3stica<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Para el proceso de valoraci\u00f3n contamos con una historia cl\u00ednica, un protocolo de enfermer\u00eda y de recogida de datos en el centro escolar, dise\u00f1ados por nosotros y ajustados a las necesidades que hemos ido observando. Este proceso, lo mismo que el tratamiento, se individualiza al m\u00e1ximo seg\u00fan la cl\u00ednica y la edad del ni\u00f1o, el momento de elaboraci\u00f3n en el que se encuentre la familia, la personalidad del los padres, etc. En muchos casos, ser\u00e1 la enfermera la que haga las primeras entrevistas con los padres, mientras el cl\u00ednico de referencia atiende al ni\u00f1o. La enfermera va explorando con los padres diversas \u00e1reas del funcionamiento diario de su hijo o hija que forman parte del protocolo de valoraci\u00f3n de enfermer\u00eda (sue\u00f1o, control de esf\u00ednteres, alimentaci\u00f3n, etc.). De nuevo, no se trata de rellenar un formulario sino de ir escuch\u00e1ndoles y ofreci\u00e9ndoles un espacio contenedor en el que vayan entrando en contacto con algunas de las dificultades y de los recursos de su hijo, mientras nos dan informaci\u00f3n. A estas primeras entrevistas suelen acudir las madres pero nuestra experiencia es que si solicitamos la presencia del padre, estos se convierten en elementos muy activos de la terapia, facilitando mucho la triangulaci\u00f3n con el hijo en los casos en los que a\u00fan no se hab\u00eda producido. Los padres y madres suelen venir cargados de preguntes y solicitan pautas de forma muy insistente, respuestas sobre qu\u00e9 deber\u00edan hacer en cada situaci\u00f3n. Otra de las funciones de la enfermera en estas primeras cites ser\u00e1 dar espacio a estas demandas repetidas entendi\u00e9ndolas como expresi\u00f3n de su angustia. Iremos progresivamente devolvi\u00e9ndoles estas demandas, sin culpabilizar pero intentando que se responsabilicen de entender a su hijo con sus dificultades y que sean ellos mismos los que vayan encontrando respuestas ante las diverses situaciones que se les plantean. Una vez que la enfermera termina de pasar el protocolo (tres o cuatro entrevistas) ser\u00e1n el cl\u00ednico y la enfermera (que sirve de enlace entre el cl\u00ednico y los padres, y que \u00e9stos viven como figura de apoyo) los que reciban a los padres en las siguientes citas para realizar la historia cl\u00ednica completa. Observamos que los padres llegan mucho m\u00e1s relajados de lo que estaban en la primera entrevista. Comenzamos entonces con los antecedentes, genograma e historia evolutiva. Va surgiendo mucha informaci\u00f3n que sirve de veh\u00edculo para la expresi\u00f3n, el replanteamiento, las preguntas, etc., por parte de los padres, y las puntualizaciones, las aclaraciones y la informaci\u00f3n progresiva, por parte del cl\u00ednico. El cl\u00ednico tiene tambi\u00e9n varias entrevistas con el ni\u00f1o. Generalmente se hace juego libre en las primeras sesiones y posteriormente se pasa a explorar alg\u00fan aspecto espec\u00edfico que nos interese. Con algunos ni\u00f1os con edades comprendidas entre los 2 y los 5 a\u00f1os, hemos hecho sesiones de juego conjuntas con los padres para poder observar tambi\u00e9n el tipo de apego que existe. Durante el proceso, en algunas ocasiones, introducimos al ni\u00f1o en un grupo a modo de valoraci\u00f3n diagn\u00f3stica. El proceso de valoraci\u00f3n incluye tambi\u00e9n la recogida presencial de informaci\u00f3n en los centros escolares y en los centros de salud. En los primeros suelen estar presentes el orientador o orientadora, tutor o tutora y los profesionales de apoyo (logopeda y profesor de pedagogia terap\u00e9utica). En los centros de salud, la coordinaci\u00f3n se realiza con el pediatra y la enfermera de pediatr\u00eda. Una vez terminado el proceso de valoraci\u00f3n mantenemos dos entrevistas con los padres. En la primera les hacemos entrega de un informe en el que figura un resumen de la exploraci\u00f3n, el diagn\u00f3stico y el plan de tratamiento. Les damos una copia para que se la entreguen al pediatra. Adem\u00e1s recordamos todo lo que ya hemos ido hablando en las entrevistas de valoraci\u00f3n pero ahora de forma m\u00e1s integrada. Qu\u00e9 decir y qu\u00e9 reservar para m\u00e1s adelante cobra aqu\u00ed una especial relevancia, pues vamos viendo la importancia que tiene en muchas ocasiones seguir el ritmo que los padres pueden tolerar con el fin de ir avanzando en el proceso terap\u00e9utico. En esta primera entrevista se les detalla tambi\u00e9n el plan de tratamiento individualizado y la frecuencia de las citas posteriores, en caso de que aceptaran el ingreso en el programa. La segunda entrevista la tenemos a los quince d\u00edas. En \u00e9sta los padres vienen con la decisi\u00f3n tomada sobre el ingreso en el programa y nos hacen generalmente m\u00faltiples preguntas despu\u00e9s de haber le\u00eddo el informe.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Proceso terap\u00e9utico<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Los ni\u00f1os con patolog\u00eda mental grave sienten y expresan en muchas ocasiones angustias muy intensas. Jos\u00e9 de 6 a\u00f1os nos habla a trav\u00e9s del juego de su angustia de fragmentaci\u00f3n y de la sensaci\u00f3n de p\u00e9rdida y de &#8220;agujero&#8221; cuando explica c\u00f3mo a uno de los dinosaurios que toma en las sesiones, &#8220;otro le ha mordido un trozo de colita y desde entonces no puede jugar como todos los dem\u00e1s&#8221;. Ernesto de 9 a\u00f1os explica c\u00f3mo jugar al bal\u00f3n le provoca terror, pues cuando el bal\u00f3n se le acerca empieza a sentir c\u00f3mo su cuerpo podr\u00eda &#8220;despedazarse&#8221;. Mar\u00eda presentaba un mutismo selectivo desde los 3 a\u00f1os, que se manifestaba en todos los entornos excepto en el familiar. Cuando varios meses despu\u00e9s de iniciar el tratamiento, ya con 7 a\u00f1os, empez\u00f3 a hablar, se puso de manifiesto una vivencia del entorno primordialment persecutoria que le llevaba a temer cualquier interacci\u00f3n hasta el punto de &#8220;paralizarla&#8221;. En varias ocasiones, junto con el mutismo, lleg\u00f3 a presentar episodios de apariencia catat\u00f3nica. Frente a estas angustias, aparecen mecanismos de defensa fundamentalmente psic\u00f3ticos como la escisi\u00f3n, la identificaci\u00f3n adhesiva, la proyecci\u00f3n masiva., etc., junto con una gran dificultad para realizar diversas identificaciones e introyecciones. A lo largo del tratamiento con estos ni\u00f1os hay momentos en los que se desorganizan y otros en los que manifiestan gran rigidez y deseo de que nada cambie. Todo esto da lugar a una inhibici\u00f3n de los procesos representacionales que posibilitan el desarrollo del pensamiento y del lenguaje. Para poder entender el funcionamiento ps\u00edquico y emocional de los ni\u00f1os con patolog\u00eda mental grave, es necesario crear un espacio en el marco de una relaci\u00f3n terap\u00e9utica en la que el ni\u00f1o pueda expresar sus dificultades, as\u00ed como sus recursos. El profesional tendr\u00e1 que estar atento a lo que el ni\u00f1o expresa y a lo que dichas manifestaciones provocan en \u00e9l, para poder trabajar con todo ello. Los ni\u00f1os que asisten al programa acuden por termino medio una vez a la semana entre una y dos horas. Pr\u00e1cticamente todos comienzan acudiendo a sesiones individuales y a los pocos meses tratamos de integrarles en un peque\u00f1o grupo, combin\u00e1ndolo a semanas alternes con la psicoterapia individual. <em>Grupos de ni\u00f1os y adolescentes. <\/em>Nos dan claves para comprender mejor al ni\u00f1o pues a menudo surgen elementos en la interacci\u00f3n con iguales que no aparecen en una relaci\u00f3n de t\u00fa a t\u00fa con el adulto. Cada grupo en concreto, por sus caracter\u00edsticas espec\u00edficas, constituye una oferta cualitativamente distinta al abordaje individual. El grupo permite que cada miembro pueda identificarse con aspectos de otros miembros y del terapeuta. Tambi\u00e9n posee una capacidad de movilizaci\u00f3n importante para aquellos miembros m\u00e1s inhibidos, pasivos o f\u00f3bicos, que tendr\u00e1n la oportunidad de irse poco a poco moviendo de sus posiciones defensivas. Los grupos constan generalmente de 3 \u00f3 4 participantes y son conducidos por un cl\u00ednico y la enfermera. La duraci\u00f3n oscila entre una hora y hora y media. Son grupos principalmente de &#8220;comunicaci\u00f3n&#8221;. Siguiendo la l\u00ednea de los grupos descritos por Eul\u00e0lia Torras (1996), los profesionales tratamos de &#8220;mantener una atenci\u00f3n abierta a lo que se dice y sucede en el grupo para captar, resonar, compartir e intervenir facilitando la comunicaci\u00f3n&#8221; (Torras de Be\u00e0, 1996). Dotamos a los grupos de cierta estructura, proponiendo actividades y espacios diferenciados. Las actividades que se desarrollan en cada sesi\u00f3n las vamos pensando de una sesi\u00f3n a otra, teniendo en cuenta las caracter\u00edsticas de sus miembros, sus momentos individuales y evolutivo del grupo. Cuando los ni\u00f1os llegan ofrecemos siempre un espacio verbal para saludarnos y que puedan contar lo que les resulte significativo desde el \u00faltimo encuentro que tuvimos. A veces en este rato, los ni\u00f1os hablan de sus sentimientos, traen alg\u00fan dibujo que hicieron durante la semana, proponen juegos, etc. Despu\u00e9s pasamos a la actividad, algunas de las cuales van encaminadas a desarrollar la expresi\u00f3n simb\u00f2lica (trabajo con barro, pinturas, marionetas, entre otras). Tambi\u00e9n se llevan a cabo juegos reglados (cartas, bolos, escondite, el pa\u00f1uelo, etc.). En numerosas ocasiones (y especialmente con los m\u00e1s peque\u00f1os) la actividad gira en torno a la psicomotricidad, siempre trabajada desde la perspectiva relacional. Tras realizar la actividad, lo habitual es que los miembros del grupo dispongan de unos minutos de expresi\u00f3n libre no planificada. En algunos grupos introducimos el &#8220;espacio del desayuno&#8221;. Al principio muchos muestran un rechazo, incluso, a sentarse a la mesa con los dem\u00e1s. Generalmente es un espacio que pasa de ser algo inquietante en principio, a un rato l\u00fadico muy relacional que posibilita un intercambio rico entre los distintos miembros y con el terapeuta. Para finalizar volvemos a ofrecer un espacio verbal breve en el que recordamos lo que hemos hecho a lo largo del grupo y con un calendario les ayudamos a que localicen y escriban en un papel, el d\u00eda que nos volveremos a ver. A trav\u00e9s de los grupos, tratamos de comprender mejor el funcionamiento ps\u00edquico y el mundo emocional de cada miembro, estimular la comunicaci\u00f3n y favorecer los procesos de simbolizaci\u00f3n y de pensamiento. Aunque tratamos de favorecer y alentar al m\u00e1ximo los momentos de interacci\u00f3n, respetamos tambi\u00e9n el ritmo de cada ni\u00f1o y tratamos de dar un sentido a sus conductas. Por ejemplo, Rub\u00e9n, de 7 a\u00f1os, ha ido progresivamente canalizando parte del malestar que le generan algunas situaciones a trav\u00e9s de un mu\u00f1eco que hay en la sala de juegos. Cuando falta uno de los terapeutas, Rub\u00e9n toma el mu\u00f1eco y empieza a hacer como que lanza rayos contra la otra terapeuta. Entonces le verbalizamos cuando creemos que lo va a poder escuchar, que quiz\u00e1s est\u00e9 disgustado por la ausencia de esta persona y que no es culpa de nadie que falte y que volveremos a verla en la siguiente sesi\u00f3n. Y ponemos todo esto en relaci\u00f3n con lo que est\u00e1 haciendo con el mu\u00f1eco. O Javier, de 8 a\u00f1os, que tiende a vivir al resto de los ni\u00f1os del grupo como rivales y hace intentos para destruir aquello que es significativo para los dem\u00e1s. Despu\u00e9s de estos intentos pasa a decir que va a meter a uno de los terapeutas en la c\u00e1rcel. El terapeuta que mantiene una relaci\u00f3n m\u00e1s cercana con \u00e9l, le dir\u00e1 que quiz\u00e1s se pregunte muchas cosas con respecto a estos ni\u00f1os que son nuevos y entonces se pone nervioso y hace cosas que luego le hacen sentir mal. Pero que no ha hecho nada tan terrible como se imagina y que no va a ir nadie a la c\u00e1rcel. La atenci\u00f3n intensiva que podemos ofrecer en el programa es un marco privilegiado para trabajar con los padres, respetando siempre que se pueda, el ritmo que ellos puedan asumir. Encontrar el ritmo y los momentos m\u00e1s adecuados, permite a los padres hacerse cargo y aprovechar la informaci\u00f3n que les vamos dando, tomando as\u00ed una parte muy activa en el proceso terap\u00e9utico de su hijo. Durante los primeros meses los padres asisten a entrevistas individuales y posteriormente se les ofrece la posibilidad de acudir a un grupo de padres. Cuando los padres de un ni\u00f1o con patolog\u00eda grave acuden a consultar por su hijo, es muy frecuente que expresen mucha inseguridad y habitualmente intensos sentimientos de culpa y ambivalencia. Ser\u00e1 de gran importancia que puedan ir expres\u00e1ndolos para que el terapeuta les ayude a aliviarlos, naturalizarlos y, por otro lado, reforzar los aspectos positivos en la relaci\u00f3n que mantienen con sus hijos. Esto constituir\u00e1 una especie de base segura sobre la que iremos trabajando con ellos el resto de los aspectos que tengan que ver con el trastorno de su hijo. <em>Grupo de padres. <\/em>Tiene lugar quincenalmente y su duraci\u00f3n es de una hora y cuarto. Es conducido por un cl\u00ednico, encontr\u00e1ndose siempre presente la enfermera. Habitualmente los miembros del grupo son padres cuyos hijos se encuentran en distintos niveles evolutivos y con diversos grados de psicopatolog\u00eda, aunque con diagn\u00f3sticos similares. El grupo posibilita a los padres verse reflejados en los otros y tolerar mejor ciertos sentimientos que, en ocasiones, no pueden expresar en primera persona. Escuchar lo que otros padres van planteando constituye con frecuencia una potente herramienta para la reflexi\u00f3n y el inicio de algunos cambios en la relaci\u00f3n con sus hijos. El objetivo es que los padres vayan sensibiliz\u00e1ndose hacia la naturaleza de los trastornos de su hijo, entendiendo los s\u00edntomas del ni\u00f1o, para poderlo comprender de una forma global (Ib\u00e1\u00f1ez y Cruz, 2005). En el grupo, los padres expresan tambi\u00e9n las vivencias y dificultades suscitadas por la relaci\u00f3n con el ni\u00f1o. Tratamos de que puedan recuperar el placer de relacionarse con su hijo, superando los esquemas r\u00edgidos de relaci\u00f3n que estaban firmemente arraigados (Cherro, 2007). El terapeuta va haciendo se\u00f1alamientos e indicacions a medida que los padres van hablando, encontrando un hilo conductor entre todas las aportaciones y promoviendo el cuestionamiento y la reflexi\u00f3n. Adem\u00e1s de la asistencia al grupo, los padres acuden a una entrevista individual cada mes y medio, aproximadamente, donde normalmente suelen hablar sobre temas que consideran demasiado personales para llevar al grupo. En las primeras sesiones del grupo de padres suelen aparecer temas como la detecci\u00f3n precoz, qui\u00e9n fue el primero en darse cuenta de que algo le pasaba al ni\u00f1o, qu\u00e9 actitud adoptaron ellos, qu\u00e9 actitudes encontraron en el entorno m\u00e1s cercano y en el menos inmediato. Todo esto generalmente empieza a cohesionar al grupo a trav\u00e9s de la expresi\u00f3n de algunas vivencias comunes. M\u00e1s adelante los padres empezar\u00e1n a hablar de forma m\u00e1s individualizada sobre ellos mismos y sobre sus hijos, dando ejemplos concretos y mostrando aspectos m\u00e1s personales ante el resto de los miembros del grupo. <em>Coordinaciones. <\/em>Una parte del proceso terap\u00e9utico que consideramos esencial son las coordinaciones con los centros escolares y los centros de salud. En los primeros se produce, en numerosas ocasiones, una demanda insistente de pautas al especialista, una solicitud de respuestas r\u00e1pidas y eficaces ante las diversas situacions que se les plantean con los ni\u00f1os. A veces, recibir esta angustia puede hacer caer al especialista en una actitud omnipotente (Brun, 2004). Sin embargo, tratamos de que nuestro papel no sea solamente el de transmitir una serie de conocimientos sino de ayudar a comprender al ni\u00f1o de forma lo m\u00e1s personalizada posible, su funcionamiento ps\u00edquico y su mundo emocional, y favorecer que los profesionales en el entorno escolar puedan rehacer o crear una buena relaci\u00f3n \u00e9l. Intentamos que las reuniones multidisciplinares en el entorno escolar sean espacios en los que se pueda escuchar y pensar a trav\u00e9s de las situaciones que los profesionales de los centros plantean. En los centros de salud, nos reunimos tanto el cl\u00ednico de referencia como la enfermera del equipo del programa TMG, con el pediatra y la enfermera correspondiente. El personal de pediatr\u00eda nos transmite, a menudo, la dificultad para poder detectar precozmente los primeros indicios de patolog\u00eda grave. Por un lado, una rotaci\u00f3n en salud mental infantil, no est\u00e1 por ahora contemplada en los planes de estudio de pediatr\u00eda ni de enfermer\u00eda en Espa\u00f1a. La exploraci\u00f3n que se realiza actualmente en la mayor\u00eda de las consultas de pediatr\u00eda y los test que se pasan de forma protocolizada en las revisiones del ni\u00f1o sano, se centran en el estado f\u00edsico y en el desarrollo psicomotor, quedando relegada la mayor parte de las veces, la exploraci\u00f3n de otros aspectos que podr\u00edan poner sobre la pista de una patolog\u00eda grave (mundo relacional, juego, etc.). Una buena parte de los profesionales sienten que no disponen de las herramientas necesarias para cribar y valorar la importancia que puedan tener o no determinados s\u00edntomas en la infancia, en lo que a salud mental se refiere. Esto, unido al poco tiempo con el que cuentan para cada consulta, hace que muchos nos hagan llegar su malestar, su sensaci\u00f3n de impotencia y muchas veces su deseo de conocer en profundidad el desarrollo ps\u00edquico normal, as\u00ed como las desviaciones m\u00e1s importantes en la infancia, de cara a poder realizar las derivaciones a salud mental cuando sea pertinente. Realizamos una primera coordinaci\u00f3n nada m\u00e1s acabar la evaluaci\u00f3n del ni\u00f1o y una vez que hemos hablado con los padres sobre el diagn\u00f3stico y el plan de tratamiento. Procuramos que dispongan de una copia del informe del paciente que hemos entregado a los padres. El informe nos sirve de ayuda para hablar de las dificultades del ni\u00f1o, del diagn\u00f3stico, del momento en el que se encuentran los padres en relaci\u00f3n a la comprensi\u00f3n y aceptaci\u00f3n del problema del hijo, y del plan de tratamiento que vamos a seguir. El hablar de pacientes en concreto favorece, en muchas ocasiones, que se puedan tratar tambi\u00e9n temas como la detecci\u00f3n precoz, de las escalas para realizar el <em>screening <\/em>r\u00e1pido de algunos trastornos y del significado de algunos s\u00edntomas. Adem\u00e1s de las coordinaciones que mantenemos con los centros de salud por cada ni\u00f1o en concreto, tratamos de acudir a una serie de reuniones peri\u00f3dicas a las que est\u00e1n invitados todos los pediatras y el personal de enfermer\u00eda de pediatr\u00eda del \u00e1rea de Gij\u00f3n, en las que a trav\u00e9s de exposiciones te\u00f3ricas y un espacio para el debate, hablamos sobre la detecci\u00f3n precoz de la patologia grave en la infancia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Prealta y alta<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El tiempo de tratamiento intensivo en el programa es flexible pero oscila entre los dos y tres a\u00f1os. Al ingreso en el programa, hacemos saber a los padres la duraci\u00f3n limitada del tratamiento. Tratamos de anticipar el alta varios meses para poder trabajar todo lo que esta nueva situaci\u00f3n genere y permitir que tanto el ni\u00f1o como la familia se puedan ajustar a ella. Tras el alta del programa, el terapeuta responsable del caso es el que realiza el seguimiento en consulta ambulatoria. Esto es posible porque tanto el psic\u00f3logo como la psiquiatra del programa dedican una ma\u00f1ana a la consulta ambulatoria.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Conclusiones<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El programa de tratamiento intensivo para ni\u00f1os y adolescentes con trastorno mental grave lleva en funcionamiento casi cuatro a\u00f1os. De los datos analizados hasta junio de 2007 exponemos alguno de ellos:<\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">El total de los pacientes atendidos fueron varones.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">De la edad de los pacientes, el 44,1% ten\u00edan a su ingreso entre 4 y 7 a\u00f1os, el 23,5% entre 11 y 14 a\u00f1os, el 20,6% entre 8 y 10 a\u00f1os y el 11,8% entre 0 y 3 a\u00f1os.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">En relaci\u00f3n a los diagn\u00f3sticos, el 8,8% fueron diagnosticados de autismo, un 8,8% de s\u00edndrome de Asperger, 44,1% de trastorno generalizado del desarrollo no especificado, 20,6% de trastorno de las emociones y del comportamiento y el resto de otros trastornos (reactivo del v\u00ednculo, psic\u00f3tico sin especificar y mutismo selectivo).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">En cuanto al tratamiento, el total de los pacientes acudieron a psicoterapia individual, el 55,9% a psicoterapia grupal y el 41,2% recibieron tratamiento farmacol\u00f3gico. La creaci\u00f3n de este recurso ha supuesto una mejor\u00eda cl\u00ednica significativa en la mayor\u00eda de los casos, con todo lo que esto conlleva (mayor integraci\u00f3n del ni\u00f1o en su entorno, mejor comprensi\u00f3n de sus dificultades en los distintos contextos en los que convive, etc.). Creemos que a esta mejor\u00eda ha contribuido el trabajo psicoterap\u00e9utico con los ni\u00f1os y adolescentes, as\u00ed como el trabajo realizado con los padres y con la comunidad, repercutiendo unos en otros. En relaci\u00f3n a las limitaciones y dificultades observades destacaremos las m\u00e1s importantes. Para algunos pacientes, como pueden ser los ni\u00f1os con el diagnostico de autismo, nuestro recurso queda insuficiente pues probablemente necesitar\u00edan un abordaje m\u00e1s intensivo de tipo hospital de d\u00eda. Por otro lado, los pacientes con patolog\u00eda org\u00e1nica asociada (crisis epil\u00e9pticas, s\u00edndromes gen\u00e9ticos, etc.) han presentado en general una evoluci\u00f3n m\u00e1s pobre. En las familias desestructuradas o con muchos factores psicosociales estresantes, observamos un empeoramiento r\u00e1pido del ni\u00f1o al alta si no se favorecen medidas que supongan un apoyo psicosocial intenso. Con todos los pacientes, pero en estos especialmente es muy importante coordinarnos con los colegios y los centros de salud antes del alta. Por \u00faltimo, el trabajo realizado durante estos tres a\u00f1os ha sido y contin\u00faa siendo una tarea creativa, agotadora en ocasiones y siempre compleja. Pero tambi\u00e9n llena de ilusi\u00f3n y significado, pues creemos que se trata de un granito de arena m\u00e1s en favor de una mejor evoluci\u00f3n de los ni\u00f1os y adolescentes con trastorno mental grave.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Agradecimientos<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Toda nuestra gratitud a las familias de los ni\u00f1os y adolescentes que atendemos, que con su dedicaci\u00f3n para favorecer el desarrollo y la evoluci\u00f3n positiva de sus hijos acrecientan nuestra ilusi\u00f3n por hacer nuestro trabajo cada vez mejor. A los ni\u00f1os y adolescentes que nos permiten acompa\u00f1arles en su proceso de desarrollo. Muchas gracias tambi\u00e9n a quienes nos mostraron el funcionamiento de los dispositivos en los que trabajan y compartieron con generosidad sus experiencias sobre el tratamiento de ni\u00f1os con patolog\u00eda mental grave: Ana M. Jim\u00e9nez Pascual, Bego\u00f1a Solana, Margarita Alcam\u00ed y Juan Martos. Nuestro m\u00e1s sincero agradecimiento a nuestros coordinadores, que alentaron con mimo y atenci\u00f3n el desarrollo del programa desde sus inicios.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Bibliograf\u00eda<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">BRUN, JOSEP M. VILLANUEVA, RAFAEL (2004). <em>Ni\u00f1os con autismo. Experiencia y experiencias<\/em>. Valencia, Ed. Promolibro.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">CHERRO, MIGUEL A (2007). El apego y la familia de los ni\u00f1os con trastornos del espectro autista. <em>Revista de<\/em> <em>Psicopatolog\u00eda y salud mental del ni\u00f1o y del adolescente. <\/em>N\u00fam 9, pp. 33-41.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">IB\u00c1\u00d1EZ, MARGARITA Y CRUZ, DANIEL (2005). Dispositivo diagn\u00f3stico y terap\u00e9utico para preescolares que presentan trastorno mental grave y sus padres. Comunicaci\u00f3n libre. Congreso SEPYPNA 2005, La Coru\u00f1a.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">JIM\u00c9NEZ PASCUAL, ANA MAR\u00cdA (1999). Estructuras cl\u00ednicas intermedias en las psicosis infantiles. <em>Rev. Asoc.<\/em> <em>Esp. Neuropsiquiatr\u00eda<\/em>, vol. XIX, n\u00ba 69, pp. 151-159<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">GENERALITAT DE CATALUNYA (2004): <em>Recomendaciones para la atenci\u00f3n de los trastornos mentales graves en la infancia y la adolescencia<\/em>. Servei Catal\u00e0 de la Salut. Departament de Sanitat i Seguretat Social.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">TORRAS DE BE\u00c0, EUL\u00c0LIA (1996). <em>Grupos de hijos y de padres en psiquiatr\u00eda infantil psicoanal\u00edtica<\/em>. Barcelona, Paid\u00f3s.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Carmen de Rosales Herrera, Josu\u00e9 Pedreira, Henar Garc\u00eda Pascual<\/p>\n","protected":false},"author":8,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[733],"tags":[],"class_list":["post-21648","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-revista-12"],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v28.0 - https:\/\/yoast.com\/product\/yoast-seo-wordpress\/ -->\n<title>Programa ambulatorio de tratamiento intensivo para ni\u00f1os y adolescentes con trastorno mental grave - Fundaci\u00f3 Orienta<\/title>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/programa-ambulatorio-de-tratamiento-intensivo-para-ninos-y-adolescentes-con-trastorno-mental-grave\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"en_US\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"Programa ambulatorio de tratamiento intensivo para ni\u00f1os y adolescentes con trastorno mental grave - 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