{"id":21612,"date":"2019-02-27T16:53:59","date_gmt":"2019-02-27T15:53:59","guid":{"rendered":"http:\/\/www.fundacioorienta.com\/?p=21612"},"modified":"2019-04-25T15:07:27","modified_gmt":"2019-04-25T13:07:27","slug":"abordajes-psicoterapeuticos-de-los-casos-dificiles-y-ii","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/abordajes-psicoterapeuticos-de-los-casos-dificiles-y-ii\/","title":{"rendered":"Abordajes psicoterap\u00e9uticos de los casos dif\u00edciles (y II)"},"content":{"rendered":"\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-0  el_before_av_textblock  avia-builder-el-first  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b\">\n#top .hr.hr-invisible.av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b{\nheight:70px;\n}\n<\/style>\n<div  class='hr av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b hr-invisible  avia-builder-el-1  avia-builder-el-no-sibling '><span class='hr-inner '><span class=\"hr-inner-style\"><\/span><\/span><\/div><\/div>\n<section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><h3><span style=\"color: #808080;\">Abordajes psicoterap\u00e9uticos de los casos dif\u00edciles (y II)<\/span><\/h3>\n<p><em><span style=\"color: #808080;\">Francisco Palacio Espasa<\/span><\/em><\/p>\n<p><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em><\/span><\/p>\n<\/div><\/section>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_image-08ced5f94e515c68025f88a3ffb0d3b3\">\n.avia-image-container.av-av_image-08ced5f94e515c68025f88a3ffb0d3b3 img.avia_image{\nbox-shadow:none;\n}\n.avia-image-container.av-av_image-08ced5f94e515c68025f88a3ffb0d3b3 .av-image-caption-overlay-center{\ncolor:#ffffff;\n}\n<\/style>\n<div  class='avia-image-container av-av_image-08ced5f94e515c68025f88a3ffb0d3b3 av-styling- av-img-linked avia-align-left  avia-builder-el-3  el_after_av_textblock  el_before_av_one_full '   itemprop=\"image\" itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/ImageObject\" ><div class=\"avia-image-container-inner\"><div class=\"avia-image-overlay-wrap\"><a href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2019\/02\/Palacio-Francisco-12.pdf\" class='avia_image '  target=\"_blank\"  rel=\"noopener noreferrer\" aria-label='F.Orienta_Baixar_PDF'><img decoding=\"async\" fetchpriority=\"high\" class='wp-image-16286 avia-img-lazy-loading-not-16286 avia_image ' src=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/F.Orienta_Baixar_PDF-1.jpg\" alt='' title='F.Orienta_Baixar_PDF'  height=\"59\" width=\"36\"  itemprop=\"thumbnailUrl\"  \/><\/a><\/div><\/div><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-4  el_after_av_image  el_before_av_one_full  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUMEN<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En este art\u00edculo planteamos el problema de la psicoterapia en los casos dif\u00edciles entendiendo como tales lo contrario de los casos de indicaciones de consulta terap\u00e9uticas o de psicoterapias breves (padres-hijos o de tipo &#8220;focal&#8221;). Se dan ejemplos cl\u00ednicos para ilustrar la hip\u00f3tesis de que las intervenciones psicoterap\u00e9uticas breves pueden realizarse sobre todo en las organizaciones de personalidad de tipo neur\u00f3tico o &#8220;para-depresivo&#8221;. En las organizaciones <em>borderline <\/em>m\u00e1s o menos regresivas las posibilidades de construir un &#8220;foco psicoterap\u00e9utico central&#8221; se reducen y con ello la posibilidad de realizar una acci\u00f3n psicoterap\u00e8utica breve, aunque se puede intentar. En las organizaciones de la personalidad m\u00e1s regresivas con rasgos psic\u00f3ticos infantiles aut\u00edsticos o simbi\u00f3ticos, incluso la psicoterapia convencional encuentra grandes obst\u00e1culos, en particular reacciones terap\u00e9uticas negativas. PALABRAS CLAVE: psicoterapia, intervenciones psicoterap\u00e9uticas breves, personalidad neur\u00f3tica, psicosis.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">ABSTRACT<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">PSYCHOTHERAPEUTIC APPROACHES IN DIFFICULT CASES. In this paper we pose the problem of psychotherapy in difficult cases in contrast with those cases indicated for therapeutic interviews or brief psychotherapies (parents-child or &#8220;focal&#8221;). Several clinical examples which illustrate the hypothesis that brief psychotherapeutic interventions are attainable, above all, in neurotic or &#8220;para-depressive&#8221; personality organisations are given. In more or less regressive <em>borderline <\/em>organizations the possibilities of constructing a &#8220;central psychotherapeutic focus&#8221; and therefore of obtaining a brief psychotherapeutic action are reduced, though this may be attempted. In more regressive personality organisations, with infant psychotic autistic or symbiotic traits, even conventional psychotherapies encounter obstacles, particularly negative therapeutic reactions. KEY WORDS: psychotherapy, brief psychotherapeutic interventions, neurotic personality, psychosis.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUM<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">APROXIMACI\u00d3 PSICOTERAP\u00c8UTICA ALS CASOS DIF\u00cdCILS. En aquest article ens plantegem el problema de la psicoter\u00e0pia en els casos dif\u00edcils entesos com el contrari dels casos d&#8217;indicacions de consulta terap\u00e8utica o de psicoter\u00e0pies breus (pares-fills o de tipus &#8220;focal&#8221;). Es donen exemples cl\u00ednics que permeten d&#8217;il\u00b7lustrar la hip\u00f2tesi que les intervencions psicoterap\u00e8utiques breus poden realitzar-se sobretot en les organitzacions de la personalitat de tipus neur\u00f2tic o &#8220;paradepressiu&#8221;. En les organitzacions <em>borderline <\/em>m\u00e9s o menys regressives les possibilitats de construir un &#8220;focus psicoterap\u00e8utic central&#8221; es redueixen i amb aix\u00f2 la possibilitat de d&#8217;operar una acci\u00f3 psicoterap\u00e8utica breu, tot i que \u00e9s pot intentar. En les organitzacions de la personalitat m\u00e9s regressives amb trets psic\u00f2tics infantils d&#8217;autisme o simbi\u00f2tics, fins i tot la psicoter\u00e0pia convencional troba grans obstacles, en particular reaccions terap\u00e8utiques negatives. PARAULES CLAU: psicoter\u00e0pia, intervencions psicoterap\u00e8utiques breus, personalitat neur\u00f2tica, psicosi.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div>\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-6  el_after_av_one_full  avia-builder-el-last  first flex_column_div av-zero-column-padding  column-top-margin'     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La literatura habitual tiende a situar en la base del autismo un d\u00e9ficit a nivel de la intersujetividad y, por tanto, de la diferenciaci\u00f3n ps\u00edquica y emocional con la o las personas que hacen una funci\u00f3n de maternaje para con el ni\u00f1o. Algunos autores como Golse (2007) describen dos modalidades distintas de trastornos de la inter- sujetividad del autismo en funci\u00f3n de la reacci\u00f3n contratransferencial que provocan: un d\u00e9ficit de la intersujetividad primaria y una oposici\u00f3n (secundaria) a cualquier forma de la misma. Desde nuestro punto de vista, por primario que sea el d\u00e9ficit de intersujetividad, se organiza siempre por la identificaci\u00f3n narcisista primaria con los aspectos rechazantes y que son vividos como aniquiladores del objeto maternal. Esta identificaci\u00f3n casi &#8220;en espejo&#8221; (en la cual el problema est\u00e1 en saber quien, si el beb\u00e9 o la persona que desempe\u00f1a la funci\u00f3n materna, es el espejo de qui\u00e9n) organiza las relaciones interpersonales para oponerse a los intercambios y a la diferenciaci\u00f3n de la experi\u00e8ncia intersujetiva. La noci\u00f3n de Bettelheim (1967) de &#8220;fortaleza vac\u00eda&#8221; denotaba que la expresi\u00f3n m\u00e1s organitzada del Yo de los ni\u00f1os autistas era su posici\u00f3n muy defensiva con respecto a cualquier forma de demanda o de respuesta por parte de su ambiente. Se\u00f1alamos con Manzano (1983) que no exist\u00eda s\u00f3lo una ausencia de investidura libidinal, sino tambi\u00e9n un profundo negativisme con un ataque muy destructor a cualquier forma de investidura; de ah\u00ed la extrema pobreza de la vida mental y emocional del autismo. Dicha identificaci\u00f3n con los aspectos rechazantes y aniquiladores del objeto provoca &#8220;contra-reacciones&#8221; autom\u00e1ticas &#8220;en espejo&#8221; en las personas que cuidan a esos ni\u00f1os, contra-actitudes que son muy dif\u00edciles de reconocer y aceptar. Sin embargo, los centros de d\u00eda para ni\u00f1os psic\u00f3ticos y con trastornos graves de la personalidad y del comportamiento est\u00e1n organizados para tener en cuenta tales contra-reacciones. La m\u00e1s destructiva es el desinter\u00e8s en espejo con respecto al del ni\u00f1o, puesto que lleva a un refuerzo progresivo del autismo rec\u00edproco. No obstante, a menudo esta reacci\u00f3n es tan culpabilizadora que se transforma en hostilidad manifiesta; y es essencial ayudar al personal a tomar conciencia de esa hostilidad. Otra posibilidad es que la culpabilidad que genera esta agresividad hacia los ni\u00f1os se transforme en &#8220;formaci\u00f3n reactiva&#8221; con un exceso de celo y de cuidados est\u00e9riles. Esta es probablemente una de las razones por las que ha surgido una profusi\u00f3n de terapias con fines educatives para los ni\u00f1os psic\u00f3ticos a pesar de que sus resultados son muy mediocres. Ayudar al personal a darse cuenta del rechazo y la hostilidad que les provoca la actitud rechazante y muy destructiva del ni\u00f1o le permite tomar distancia y no reaccionar en espejo. Tomar conciencia de esa agresividad permite &#8220;descargarla de forma controlada&#8221; y facilita la apertura y la disponibilidad libidinal, que son la \u00fanica situaci\u00f3n que permite captar la apertura y la disponibilidad libidinal muy reducidas de los ni\u00f1os psic\u00f3ticos o <em>borderline<\/em>. Pero lo anterior vale tambi\u00e9n para las psicoterapias o los psicoan\u00e1lisis de las psicosis infantiles o de los estados l\u00edmites. Si no existen muchos terapeutas capaces de movilizar y desarrollar un proceso terap\u00e9utico con estos ni\u00f1os no es s\u00f3lo por la dificultad de entender lo rudimentario de sus expresiones ps\u00edquicas organizadas. La toma de conciencia y la elaboraci\u00f3n de las reacciones contratransferenciales que provocan estos ni\u00f1os contribuye en gran medida a que la psicoterapia sea fruct\u00edfera.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><span style=\"color: #808080;\">Primera vi\u00f1eta cl\u00ednica<\/span><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Se trata de un muchacho de 13 a\u00f1os, que fue diagnosticado muy tempranamente de autismo precoz de Kanner y que fue tratado desde la edad de 3 a\u00f1os y medio en dos centros de d\u00eda en los que hizo la evoluci\u00f3n muy favorable gracias, en buena parte tambi\u00e9n, al hecho de que a los 5 a\u00f1os empez\u00f3 un an\u00e1lisis a raz\u00f3n de 4 sesiones por semana durante 5 a\u00f1os y 3 sesiones por semana durante 2 a\u00f1os. El \u00faltimo a\u00f1o hab\u00eda pasado a 2 sesiones por semana, con el fin de poder dedicar m\u00e1s tiempo a los aprendizajes dado que en el curso escolar siguiente iba a integrarse en una escuela especialitzada muy exigente cuyo curr\u00edculum se parece mucho al de la escuela ordinaria. La sesi\u00f3n de la que vamos a hablar tiene lugar a mediados del mes de junio, 4 sesiones antes de las vacaciones de verano. El mes abril anterior decidi\u00f3 que el an\u00e1lisis deb\u00eda terminar las vacaciones de navidad siguientes, dados sus deseos de &#8220;normalidad&#8221; y para, tal como dice, &#8220;pasar p\u00e1gina del autismo&#8221;. Sin embargo, desde entonces llega muy tarde a las sesiones, cuando antes era muy puntual, tartamudea mucho y a menudo permanece en silencio porque es reacio a expresar el miedo que tiene de los monstruos de sus pesadillas y el temor a las palabras del analista. Expresa conscientemente el temor de volver a caer &#8220;en el autismo&#8221; y en un estado parecido al de un ni\u00f1o muy peque\u00f1o, cuando quiere ser un adolescente en toda regla. <em>Sesi\u00f3n <\/em>(a mediados de junio): llega 25 minutos tarde y se pone a leer una revista que ha tra\u00eddo. Al cabo de un rato le hace un comentario a la terapeuta: &#8220;\u00a1Suiza es uno de los mejores del mundo!&#8221;, hace alusi\u00f3n al equipo de f\u00fatbol. &#8220;\u00a1Ah! No puedo venir a la sesi\u00f3n del jueves porque tengo el grupo de la escuela a las 17&#8221;.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">-Terapeuta: &#8220;Pero tienes sesi\u00f3n el viernes, no el jueves&#8221;.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">-Ni\u00f1o: &#8220;\u00a1Es verdad!&#8221;, sigue hojeando la revista. &#8220;Sabes que la anaconda mide 9 metros \u00a1es enorme!, \u00a1lo que debe comer!&#8221;, sigue leyendo. &#8220;\u00a1Pienso en una cosa que me da risa!&#8221; (se r\u00ede varias veces pero no dice de qu\u00e9 a pesar de que la terapeuta se lo pregunta y sigue leyendo, pero se interrumpe para preguntar: &#8220;\u00bfEscribes? Prefiero que no tomes notas&#8221;, la terapeuta deja de escribir y le pregunta qu\u00e9 teme de las notas. No contesta y vuelve a ponerse a leer.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">-Terapeuta: &#8220;\u00bfTemes que pueda hacerte parecer \u00abenfermo\u00bb&#8221;?&#8221;, sigue leyendo hasta el final de la sesi\u00f3n. El viernes no acude ni avisa. Cuando la terapeuta llama por tel\u00e9fono a la madre, \u00e9sta le dice que el ni\u00f1o est\u00e1 en la piscina con su grupo de la escuela. El martes siguiente el ni\u00f1o, llama para decir que no podr\u00e1 acudir a la sesi\u00f3n (porque sufre de una fuerte gastroenteritis). Llega con 15 minutos de retraso a la pen\u00faltima sesi\u00f3n antes de las vacaciones de verano y va directamente al cuarto de ba\u00f1o, donde pasa un buen rato. Despu\u00e9s va hacia la terapeuta y le dice: &#8220;!Voy a darte la mano de todas formas!&#8221;.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">-Terapeuta: &#8220;\u00bfAunque hayas tenido que ir al lavabo y que la \u00faltima vez no vinieras porque ten\u00eda una gastroenteritis?&#8221;.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">-Ni\u00f1o: &#8220;\u00a1La cosa no van nada bien!&#8221;, le muestra unos ara\u00f1azos en los pies. &#8220;Me hice esto en la piscina&#8221;, se queda en silencio, hinchando los carrillos de forma repetida.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">-Terapeuta: &#8220;Muchas enfermedades y dificultades para venir y para hablar. \u00bfTe da miedo comer demasiado aqu\u00ed?&#8221;.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">-Ni\u00f1o: &#8220;A mi madre le duele la espalda\u2026 Mi padre sufre tanto por su trabajo que se vuelve loco. Yo no s\u00e9 donde estoy&#8221;, silencio. &#8220;Soy malo, es lo que dice mi madre\u2026 desde que soy mayor soy malo, dice ella&#8221;, se queda en silencio.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">-Terapeuta: &#8220;Por eso te es dif\u00edcil venir a la terapia que te ayuda a crecer, pero despu\u00e9s hace que te sientas malo&#8221;. El ni\u00f1o protesta.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">-Ni\u00f1o: &#8220;Pero \u00a1mi madre es la que lo dice! \u00a1S\u00e9 que no soy malo!&#8221;.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">-Terapeuta: &#8220;Sin embargo te es dif\u00edcil llegar a la hora y has faltado a bastantes sesiones estos \u00faltimos d\u00edas&#8221;.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">-Ni\u00f1o: &#8220;Eso es verdad&#8221;, y se queda pensativo hasta el final de la sesi\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Comentario<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En estas sesiones, caracter\u00edsticas del funcionamiento de este ni\u00f1o en los \u00faltimos tiempos, muestra unas resist\u00e8ncies muy importantes a la terapia en su temor a que le hagan retroceder, ser tratado como un ni\u00f1o peque\u00f1o y recaer en el autismo de cuando era peque\u00f1o, mientras que quiere sentirse mayor y aut\u00f3nomo. No obstante, detr\u00e1s de sus ideas de grandeza (el equipo de Suiza, entre los mejores del mundo) caracter\u00edsticas de su defensa narcisista, fuente de sus resistencias, asoma la identificaci\u00f3n con los aspectos rechazantes y perseguidores de la analista cuyas las palabras teme y las notes que toma, tal como lo declara al final de nuestra primera sesi\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">No obstante ya en esta sesi\u00f3n aparecen indicios, con su asociaci\u00f3n sobre la anaconda y lo que come, de lo que se precisar\u00e1 m\u00e1s en la \u00faltima sesi\u00f3n transcrita: el temor a su avidez, sobre todo en la relaci\u00f3n transferencial, con la disminuci\u00f3n de las sesiones y la llegada de las vacaciones. Este temor se expresaba en forma actuada al hinchar los carrillos de forma repetida y en silencio y la interpretaci\u00f3n de la terapeuta parece haber tocado la parte objetal portadora de la vivencia infantil muy culpable con respecto a sus padres. La idea de crecer, as\u00ed como la de aprender y saber, es vivida como una avidez muy peligrosa y da\u00f1ina para el objeto materno y se siente acusado muy directamente por su madre de volverse malo al crecer. La proyecci\u00f3n de esa avidez peligrosa hace que se sienta atacado por la terapeuta con sus notas (curiosidad da\u00f1ina) o sus palabras. La intensidad de sus angustias tanto depresivas catastr\u00f3ficas como persecutorias le lleva al funcionamiento defensivo narcisista persecutorio con ra\u00edces aut\u00edsticas. La literatura psicoanal\u00edtica kleiniana (Rosenfeld (1987); Steiner (1993), etc.) subray\u00f3 a menudo las situacions de impasse terap\u00e9utico y de desesperaciones contratransferenciales provocadas por los pacientes portadores de un narcisismo destructivo y que est\u00e1n identificados con un objeto ideal persecutorio. Se ha se\u00f1alado, igualmente, c\u00f3mo estos pacientes se defienden de vivir y de sentir envidia en la relaci\u00f3n transferencial y para conseguirlo act\u00faan de forma muy envidiosa y destructiva puesto que no reconocen que nada bueno pueda proceder del terapeuta. En la vi\u00f1eta cl\u00ednica citada advertimos tanto el funcionamiento defensivo narcisista destructivo, que llamamos persecutorio, como la defensa contra la envidia, sobre todo en la primera sesi\u00f3n transcrita en la que el ni\u00f1o llega muy tarde, habla apenas con la terapeuta y se encierra en la lectura de su revista. Por tanto, ser capaz de entender el aspecto defensivo de estos ataques envidiosos es crucial para ser capaz de ir a buscar la parte objetal o adulta de la personalidad para la cual sentir envidia implica reconocer &#8220;deseos&#8221; \u00e1vidos y muy voraces (a los cuales alude el ni\u00f1o con la anaconda en la primera sesi\u00f3n) vividos como muy peligrosas y da\u00f1inos para los objetos parentales que el ni\u00f1o aborda abiertamente en la segunda sesi\u00f3n. Por desgracia, a menudo la interpretaci\u00f3n de esta envidia destructiva vehicula una reacci\u00f3n contratransferencial en espejo que si no es abiertamente destructiva u hostil es, al menos, superyoica; la terapeuta tiene dificultades para esquivar la identificaci\u00f3n con el objeto ideal persecutorio. Lo mismo puede decirse con respecto al sadismo que despliegan abiertamente algunos ni\u00f1os y, a veces, adultos <em>borderline <\/em>que tratan de establecer una influencia narcisista omnipotente sobre el terapeuta. \u00c9ste corre el riesgo de no conseguir entender y ponerse en contacto con el desamparo depresivo del que se defiende el paciente, reaccionando a su vez de forma s\u00e1dica o, al menos, superyoica.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">La realizaci\u00f3n alucinatoria de la persecuci\u00f3n en la psicosis simbi\u00f3tica<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La segunda l\u00ednea de reflexi\u00f3n parte de las disociaciones muy primitivas que tienen lugar al principio de la evoluci\u00f3n favorable del autismo, hacia el momento que hemos denominado &#8220;psicosis simbi\u00f3tica experimental&#8221; que el ni\u00f1o desarrolla con su educador en el centro de d\u00eda, momentos en los que surgen las autoagresiones tan frecuentes entre los ni\u00f1os psic\u00f3ticos. Estas autoagresiones parecen sostenidas por un mecanismo de identificaci\u00f3n con los aspectos persecutorios del objeto acompa\u00f1ados de una disociaci\u00f3n primitiva, de tal modo que la identificaci\u00f3n no se hace en el Yo sino en el Supery\u00f3, que funciona de modo muy arcaico en sus ataques al Yo rudimentario del ni\u00f1o. Estas reflexiones parten de una de mis primeras experi\u00e8ncies como psicoterapeuta de ni\u00f1os psic\u00f3ticos en Clarival con una ni\u00f1a autista cuya evoluci\u00f3n me impresion\u00f3 mucho. Cuando empez\u00f3 a establecer una relaci\u00f3n de tipo simbi\u00f3tico con su educadora a la que utilizaba como un instrumento desarroll\u00f3 un lenguaje que empleaba de forma ecol\u00e1lica (ejemplo: \u00bfquieres?\u2026 \u00bfquieres?). En el marco de esta evoluci\u00f3n que parec\u00eda prometedora, surgi\u00f3 la autoagresi\u00f3n de la ni\u00f1a a la menor frustraci\u00f3n. Pero lo m\u00e1s sorprendente era que en esos momentos, mientras se tiraba del pelo, se mord\u00eda o se golpeaba a s\u00ed misma, la ni\u00f1a exclamaba &#8220;Catherine \u2013su nombre\u2013 \u00a1mala!&#8221; con el mismo tono de voz y acento que su educadora. En otros momentos su voz se parec\u00eda tanto a la de su madre que podr\u00eda confundirse con la de ella. Me fascin\u00f3 tan semejante funcionamiento ps\u00edquico que lo llam\u00e9 &#8220;realizaci\u00f3n alucinatoria de la persecuci\u00f3n&#8221; pues parec\u00eda un contrapunto del mecanismo de la &#8220;realizaci\u00f3n alucinatoria del deseo&#8221;, o de la satisfacci\u00f3n, postulada por Freud en el funcionamiento ps\u00edquico primitivo del reci\u00e9n nacido. En estos momentos parec\u00eda como si el Yo muy rudimentario de la ni\u00f1a al enfrentarse a la frustraci\u00f3n y a la agresividad que \u00e9sta provocava reaccionaba con una forma particular de disociaci\u00f3n. As\u00ed es como <em>la identificaci\u00f3n primitiva con los aspectos persecutorios<\/em> <em>del objeto parec\u00edan asumir un papel superyoico <\/em>muy elemental como en espejo de la voz de la educadora o de la madre. Este Supery\u00f3 parece atacar al Yo del ni\u00f1o identificado con el objeto frustrante. Se trata de una modalidad de fantas\u00eda simbi\u00f3tica con el objeto persecutorio, cuando las fantas\u00edas simbi\u00f3ticas por excelencia se hacen con los objetos idealizados. Dicho de otro modo, <em>este doble mecanismo de identificaci\u00f3n<\/em> <em>proyectiva <\/em>(que se encuentra en la base de las fantas\u00edas de fusi\u00f3n de tipo simbi\u00f3tico) <em>con un objeto malo tanto en el Yo<\/em> (aspectos frustrantes y atacados del objeto) <em>como en el<\/em> <em>Supery\u00f3 <\/em>(aspectos persecutorios de \u00e9ste) <em>prefigura la din\u00e0mica<\/em> <em>intraps\u00edquica de la melancol\u00eda. <\/em>Como en este mecanismo melanc\u00f3lico cargado de agresividad muy destructiva, parece que la disociaci\u00f3n de la ni\u00f1a tenga la finalidad de proteger a la educadora de la agresividad que empieza a experimentar. Mediante la reapropiaci\u00f3n identificatoria (simbi\u00f3tica) y fusional de los aspectos frustrantes que ataca en ella misma, la ni\u00f1a mantiene idealizadas a la educadora o la madre, preserv\u00e1ndolas as\u00ed de cualquier forma de conflicto. Tal mecanismo, m\u00e1s o menos elaborado e intricado en el plano representacional, parece encontrarse en la din\u00e1mica de lo que llamamos (depresi\u00f3n de vida y depresi\u00f3n de muerte) la defensa melanc\u00f3lica y en otras defensas m\u00e1s evolucionadas pero que se inscriben en la misma l\u00ednea: las defensas melancoliformes y las defenses masoquistas. Por eso encontramos tales disociaciones en los trastornos graves de la personalidad, sobre todo los <em>borderline <\/em>que presentan abiertamente automutilaciones o autoagresiones; pero tambi\u00e9n, y m\u00e1s a menudo de lo que nos gustar\u00eda, en personalidades aparentemente bien integradas que pueden ser, incluso, ricas y muy creativas. Encontramos pues de forma disociada manifestacions de un Supery\u00f3 primitivo y persecutorio (M. Klein) o de un Supery\u00f3 s\u00e1dico o envidioso (otros autores postkleinianos) que se muestra muy agresivo, intolerante, incluso violento, ante cualquier progreso, mejor\u00eda, o logro del individuo. Estos mecanismos de autoagresi\u00f3n, tanto del ni\u00f1o psic\u00f3tico como del melanc\u00f3lico o del masoquista, despiertan la agresividad de la persona que se ocupa de ellos puesto que, de hecho, es la destinat\u00e0ria de esa agresividad por m\u00e1s que el sujeto la ataque en su propio interior. No obstante, el cuidador tiene dificultades para darse cuenta de esa agresividad y moviliza mecanismos de defensa m\u00e1s o menos radicales que van desde la negaci\u00f3n a la formaci\u00f3n reactiva. Con los ni\u00f1os psic\u00f3ticos es esencial que educador admita su pr\u00f2pia agresividad y se la manifieste al ni\u00f1o al tiempo que le anima a expresar abiertamente su ira. As\u00ed en un lapso de tiempo m\u00e1s o menos largo asistimos a la atenuaci\u00f3n y quiz\u00e1s, incluso, la desaparici\u00f3n de la autoagresi\u00f3n a la vez que a una mejor afirmaci\u00f3n de la agresividad que permitir\u00e1 que se diferencie el Yo del ni\u00f1o. En las situaciones psicoanal\u00edticas o psicoterap\u00e9uticas con pacientes portadores de un Supery\u00f3 s\u00e1dico o envidioso, lo proyectar\u00e1n en el terapeuta mediante la relaci\u00f3n transferencial. A \u00e9ste le resultar\u00e1 tanto m\u00e1s dif\u00edcil no reaccionar identificado contratransferencialmente con este Supery\u00f3 s\u00e1dico cuanto que la agresi\u00f3n del paciente va dirigida tambi\u00e9n a \u00e9l y provoca una reacci\u00f3n agresiva. Si el terapeuta no est\u00e1 muy atento a sus propias reacciones contratransferenciales corre el riesgo de &#8220;actuar&#8221; sin darse cuenta de forma superyoica con respecto al paciente o bien a personas de su entorno o, incluso, de su pasado infantil se\u00f1al\u00e1ndolas como traumat\u00f3genas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><span style=\"color: #808080;\">Segunda vi\u00f1eta cl\u00ednica<\/span><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Preadolescente de 12 a\u00f1os que presenta desde la edad de 6 a\u00f1os tics en la cara, en los miembros y guturales intensos que desaparecieron en gran parte con la ayuda de una psicoterapia para reaparecer alrededor de los 10 a\u00f1os coincidiendo con la separaci\u00f3n y divorcio de sus padres. En este momento, los ruidos guturales explosives se acompa\u00f1aban verbalizaciones coprol\u00e1licas que motivaron el diagn\u00f3stico del trastorno de Gilles de la Tourette. La madre, con quien vive, consult\u00f3 a un neur\u00f3logo que le administr\u00f3 toda la panoplia de tratamientos neurol\u00e9pticos indicados para esta enfermedad con muy pocos resultados y poca mejor\u00eda sintom\u00e1tica, de modo que fue hospitalizado. En la entrevista que tuve con \u00e9l, me encontr\u00e9 con un muchacho muy inteligente pero un poco amanerado que ten\u00eda una modalidad de relaci\u00f3n muy erotizada conmigo; me cog\u00eda la mano durante la entrevista con una familiaridad subman\u00edaca, lo cual me llev\u00f3 poco a poco a explorar su ideaci\u00f3n depresiva y las ideas de muerte que le obsesionaban, por las tardes y de noche, con respecto a su padre al que no ve con frecuencia pero tambi\u00e9n con respecto a su madre con quien vive. No obstante, hacia el fin de la sesi\u00f3n la actitud fr\u00edvola y familiar desaparici\u00f3 y el muchacho muy serio me dijo: &#8220;Se\u00f1or, vamos a dejar de hablar de todo esto, por favor&#8221;. Yo acept\u00e9 inmediatamente dici\u00e9ndole: &#8220;Sin embargo tu tendr\u00e1s necesidad, m\u00e1s adelante, de profundizar m\u00e1s en ello&#8221;. Se emprendi\u00f3 un psicoan\u00e1lisis a raz\u00f3n de cuatro veces por semana con un muy buen analista que me pidi\u00f3 que le supervisara una vez al mes dadas las importantes resistencias que present\u00f3 desde el inicio (faltaba casi sistem\u00e0ticament a una sesi\u00f3n por semana) alternando con momentos de elaboraci\u00f3n muy comprometidos a trav\u00e9s de los sue\u00f1os y los dibujos que asociaba con perspic\u00e0cia e <em>insight<\/em>. Esto llev\u00f3 a una disminuci\u00f3n muy importante de sus tics y una mejora de sus resultados escolares. As\u00ed volvi\u00f3 tras las primeras vacaciones de verano, hacia el final del primer a\u00f1o de an\u00e1lisis pr\u00e0cticament sin tic, pero pidiendo detener el an\u00e1lisis. La madre estaba de acuerdo con esa petici\u00f3n y destacaba cu\u00e1nto se hab\u00eda atenuado la sintomatolog\u00eda y aduc\u00eda el obst\u00e1culo que supon\u00edan las sesiones para la asistencia de su hijo a clase, si bien hab\u00eda superado sin problemas el curso escolar. El analista, con muy buen criterio cl\u00ednico se dedic\u00f3 en esta sesi\u00f3n con la madre a explorar su pr\u00f2pia problem\u00e1tica parental y descubri\u00f3 algo que no nosm hab\u00eda dicho en el hospital: hab\u00eda sido colocada en acogida desde que sus padres se divorciaron, cuando ella ten\u00eda un a\u00f1o, hasta los 3 a\u00f1os y en otra familia entre los 3 y los 16 a\u00f1os, familia que quiso adoptarla y su madre se opuso a ello y volvi\u00f3 a vivir con ella. Con su padre mantuvo muy pocas relaciones, de modo que vive a la analista como a una madre que le roba a su hijo. Esto permite explicar por qu\u00e9 no quiso que prosiguiera la psicoterapia que ayud\u00f3 tanto a su hijo a los 6 a\u00f1os. El analista acept\u00f3 el hecho consumado de la disminuci\u00f3n de sesiones a dos por semana tras dif\u00edciles negociacions a la vuelta de las vacaciones y el muchacho trajo un sue\u00f1o que <em>era casi una pesadilla<\/em>. En el sue\u00f1o era un cirujano que operaba a una ni\u00f1a de su edad a trav\u00e9s de un ordenador. Y en el curso de la operaciones extra\u00eda y depositaba en un recipiente varias capacidades y funciones tales como la capacidad de ver, de hablar, de pensar, etc. y las recog\u00eda del recipiente y volv\u00eda a colocarlas en el cerebro de la ni\u00f1a. Sin embargo la ni\u00f1a llevaba dos pares de gafas que \u00e9l le quitaba y despertava angustiado d\u00e1ndose cuenta de que la hab\u00eda dejado ciega. No fue demasiado dif\u00edcil hacerle asociar los dos pares de gafas (con cuatro cristales) y las cuatro sesiones que quer\u00eda suprimir y el ataque que ello supone al trabajo de introyecci\u00f3n y de integraci\u00f3n que el an\u00e1lisis le permit\u00eda llevar a cabo y que queda representado en el sue\u00f1o por el trabajo quir\u00fargico de tomar del recipiente la capacidad de ver, de hablar, de pensar, etc. y volver a colocarlas en el cerebro de la ni\u00f1a. Pero \u00bfde d\u00f3nde viene esa grave reacci\u00f3n terap\u00e8utica negativa? \u00bfQu\u00e9 fantasm\u00e1tica primitiva alimenta ese Supery\u00f3 envidioso y autogresivo? Otro sue\u00f1o que cont\u00f3 con mucha dificultad y verg\u00fcenza parece contribuir a explicarlo. En el sue\u00f1o le sodomizaba un hombre que ten\u00eda m\u00e1s bien la edad de su padre, no obstante le result\u00f3 mucho m\u00e1s dif\u00edcil decirle al analista que en ese mismo sue\u00f1o \u00e9l penetraba sexualmente a un gato &#8220;pero quiz\u00e1 era una gata&#8221; y call\u00f3 avergonzado. El analista le dijo que esa palabra era una forma como suele llamarse en franc\u00e9s a los genitales femeninos y al ni\u00f1o le ofendi\u00f3 que el analista usara expresiones tan groseras. El analista le dijo que quiz\u00e1 le incomodaba que pudiesen ponerse en evidencia sus deseos de adulto, cuando para \u00e9l era m\u00e1s f\u00e1cil, aun cuando fuera humillante, presentarse como el ni\u00f1o que ocupa el lugar de la madre con un hombre de m\u00e1s edad. Pareci\u00f3 entenderlo, sobre todo cuando el analista le se\u00f1al\u00f3 que la ni\u00f1a a la que operava le representaba al mismo tiempo a \u00e9l mismo que hac\u00eda progresos en el an\u00e1lisis y a la madre a la que siente que est\u00e1 mutilando cuando gracias al an\u00e1lisis se iba volviendo m\u00e1s capaz y m\u00e1s adulto; de ah\u00ed que quisiera mutilarse de sus cuatro sesiones de an\u00e1lisis, tal como siente que mutila a su madre al desarrollarse y tener deseos propios de un adulto.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Comentarios<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Esta reacci\u00f3n terap\u00e9utica negativa muy severa que intentaba terminar un tratamiento anal\u00edtico muy fruct\u00edfero tanto a nivel de los s\u00edntomas como de la introyecci\u00f3n y la integraci\u00f3n que permit\u00eda y que aparece en el sue\u00f1o, alterna con una capacidad de representaci\u00f3n simb\u00f3lica por medio de los sue\u00f1os y por tanto de integraci\u00f3n que caracterizan desde el principio el funcionamiento ps\u00edquico de este ni\u00f1o. En este estadio de su evoluci\u00f3n podemos comprender las reacciones terap\u00e9uticas negativas y el Supery\u00f3 envidioso y muy automutilante que las anima como la expresi\u00f3n de una fantasm\u00e1tica simbi\u00f3tica que le lleva a vivir su desarrollo y sus deseos adultos como un ataque muy mutilante a la madre a la que priva del ni\u00f1o al que tiene tanta necesidad de cuidar, como su propio padre no la hab\u00eda cuidado a ella misma. Esta fantas\u00eda simbi\u00f2tica le lleva a identificarse con esa madre en su actitud infantil-femenina conmigo y en sus sue\u00f1os homosexuales. Al hacerlo mutila y ataca sus capacidades mentales adultas representadas por el cirujano que es en el sue\u00f1o y que el an\u00e1lisis le ayuda a desarrollar e integrar.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><span style=\"color: #808080;\">Tercera vi\u00f1eta cl\u00ednica<\/span><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Muchacho autista de 12 a\u00f1os, que ha pasado por dos centros de d\u00eda desde los 5 a\u00f1os y ha tenido tambi\u00e9n serios problemas de aprendizaje a pesar de haber hecho una evoluci\u00f3n muy favorable. Estuvo en tratamiento anal\u00edtico desde los de 5 a\u00f1os: cinco a\u00f1os a raz\u00f3n de cinco sesiones por semana y tres a\u00f1os a cuatro sesiones por semana. Tiene la idea de pasar a tres sesiones desde el comienzo del pr\u00f3ximo curso escolar en septiembre porque hizo inesperadamente un progreso importante en los aprendizajes durante el curso pasado y se integrar\u00e0 en la misma escuela especial casi ordinaria. El problema actual sigue siendo la inhibici\u00f3n a nivel de los aprendizajes, porque para \u00e9l aprender y ser inteligente para crecer equivale a robar las riquezas y tesoros del mar (\u00bfde la madre?) y tiene pesadillas en las que le atrapan monstruos en las cuevas con tesoros en el fondo del mar. Adem\u00e1s de su inhibici\u00f3n en cuanto a los aprendizajes tiene una fuerte tendencia a denigrarse y desvalorizarse de forma ostensible y caricatural sobre todo a la vuelta de cada periodo de vacaciones, durante las cuales no ve al terapeuta &#8220;No valgo nada. \u00a1El peor de la escuela! Mis hermanas s\u00ed son inteligentes! Yo soy completamente tonto!, \u2026&#8221;. Estas declaraciones autodenigratorias y llenas de autoreproches har\u00edan pensar en las de una melancol\u00eda psic\u00f3tica, si no fuera capaz de cambiar r\u00e1pidamente y volverse l\u00fadico y juguet\u00f3n, casi subman\u00edaco, produciendo historias con tem\u00e1ticas guerreres grandiosas en las cuales \u00e9l es el h\u00e9roe. <em>Sesi\u00f3n <\/em>(a mediados de junio, cuando se aproximan las vacaciones de verano). Llega muy orgulloso, con un m\u00f3vil en la mano, &#8220;He venido solo en taxi&#8221;. Interpela a la terapeuta: &#8220;Mira, es el m\u00f3vil de mi hermana mayor y cuando vaya solo a la escuela ser\u00e1 m\u00edo&#8221;. Le ense\u00f1a tambi\u00e9n una tarjeta a la terapeuta, &#8220;es mi tarjeta de inmersi\u00f3n, para explorar el fondo marino. \u00bfSabes?, con mi profesora particular lo hago todo mal, me equivoco siempre&#8221;, mira una estanter\u00eda. &#8220;\u00bfQui\u00e9n ha puesto estas fotos encima de la biblioteca? \u00bfQui\u00e9n ordena las cosas aqu\u00ed? Cuando era peque\u00f1o guardabas las cosas, despu\u00e9s las orden\u00e1bamos los dos y ahora \u00bflas ordeno solo?&#8221;.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">-Terapeuta: &#8220;\u00bfHas pensado que es un ni\u00f1o peque\u00f1o que no sabe ordenar las cosas y te da celos?&#8221;.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">-Ni\u00f1o: &#8220;Sabes, tengo bolsa de tenis y soy el primero de la lista de espera&#8221;.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">-Terapeuta: &#8220;Pero, \u00bfalguien tiene que dejarlo para que entres t\u00fa?&#8221;, cambia de tema.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">-Ni\u00f1o: &#8220;Tengo hambre. No hay bastante comida en la escuela. No. Bueno, no me he comido el postre&#8221;, se pone el reloj delante de un ojo. &#8220;\u00bfPor qu\u00e9 est\u00e1 prohibido sacar el m\u00f3vil en tu sala de espera?&#8221; &#8220;\u00bfSabes?, antes era de mam\u00e1, despu\u00e9s de mi hermana y para ir a la escuela, m\u00edo&#8221;.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">-Terapeuta: &#8220;As\u00ed eres cada vez m\u00e1s aut\u00f3nomo&#8221;.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">-Ni\u00f1o: &#8220;Me gusta la palabra aut\u00f3nomo. Antes creia que aut\u00f3nomo era una ciudad de Francia. Ahora s\u00e9 que es alguien que se vuelve mayor&#8221;.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">-Terapeuta: &#8220;Y que quiere aprender, aunque a veces te parece peligroso y te pones el reloj delante del ojo&#8221;.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">-Ni\u00f1o: &#8220;Es para hacer de pirata. \u00bfSabes? en la \u00faltima historieta de <em>Boule et Bill<\/em>, el padre de Bill le echa aceite a la bici que chirr\u00eda. Despu\u00e9s, el padre de Bill est\u00e1 durmiendo y ronca y Bill le echa aceite en la boca. \u00a1Lo confunde todo!&#8221;.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">-Terapeuta: &#8220;\u00bfComo t\u00fa con tu profesora particular?&#8221;.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">-Ni\u00f1o: Se r\u00ede y sale muy sonriente al final de la sesi\u00f3n. Llega muy contento a la sesi\u00f3n siguiente.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">-Ni\u00f1o: &#8220;En la regata fui el segundo. Despu\u00e9s con mi compa\u00f1ero volcamos ex profeso. Despu\u00e9s en el cursillo de los barcos hay que guardar los chalecos. Por la ma\u00f1ana como llov\u00eda no hubo barco. Y vimos la pel\u00edcula de la regata de <em>Alinghi<\/em>. En el club n\u00e1utico se ve la copa de <em>Alinghi<\/em>, \u00bfsabes? Te imaginas si rompiera el cristal y la robara?&#8221;, se r\u00ede. &#8220;\u00a1Pero no! No quiero un premio que no haya ganado&#8221;, pausa. &#8220;\u00bfSabes? Mi compa\u00f1ero de equipo me dijo: &#8220;mira, una medusa&#8221; Y no era verdad. Al final de la regata nos tiramos agua por encima como los de <em>Alinghi <\/em>se tiran <em>champagne<\/em>. Pero ma\u00f1ana es el \u00faltimo d\u00eda de barco y quisiera ser el primero. El a\u00f1o pasado, las chicas llegaron en primer lugar. Sabes, la pel\u00edcula de <em>Alinghi <\/em>es en franc\u00e9s y en alem\u00e1n. Se rompi\u00f3 el m\u00e1stil \u00ab\u00a1moriremos todos!\u00bb, dec\u00eda el conejo de las orejas grandes. No era verdad&#8221;<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">-Terapeuta: &#8220;Pero quiz\u00e1 piensas que es peligroso y quieres hacerlo mejor que las chicas, porque no me hablas a menudo de tus \u00e9xitos&#8221;, el ni\u00f1o protesta.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">-Ni\u00f1o: &#8220;\u00a1No es verdad! El d\u00eda de las competiciones deportivas te dije que hab\u00eda ganado una medalla en la carrera. \u00bfTe acuerdas?&#8221;<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">-Terapeuta: &#8220;Es verdad&#8221;.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">-Ni\u00f1o: &#8220;\u00bfEntonces?&#8221;, y sale muy sonriente de la sesi\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Comentarios<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Al acercarse las vacaciones de verano y por tanto la falta de terapia, a la cual es extremadamente sensible, retoma los autoreproches, si bien de forma mucho menos teatral y exagerada que antes. Los alterna con la exhibici\u00f3n de su tel\u00e9fono m\u00f3vil, que muestra como un signo de su estatus de mayor (como su hermana mayor o su madre) y de su inter\u00e9s por la palabra &#8220;aut\u00f3nomo&#8221;. No obstante tiene que hacer enormes esfuerzos para evitar sentir celos y envidia de los ni\u00f1os &#8220;peque\u00f1os&#8221; de la terapeuta que le quitan el lugar que desear\u00eda ocupar. No puede evitar sentir hambre en la sesi\u00f3n, que con- funde con curiosidad y con &#8220;deseos de pirata&#8221; prohibides (el reloj delante de su ojo) la interpretaci\u00f3n de los cuales le lleva a la historia de <em>Boule et Bill <\/em>y a la confusi\u00f3n de <em>Boule <\/em>con respecto a la avidez del padre de <em>Bill. <\/em>Pero sobre todo en la sesi\u00f3n siguiente el ni\u00f1o muestra muy abiertamente sus deseos de ganar y bromea sobre sus fantas\u00edas de robar la copa de <em>Alinghi <\/em>y sobre los riesgos de la competici\u00f3n. Puede declarar su rivalidad y sus deseos de competici\u00f3n con las ni\u00f1as (cuando con respecto a sus dos hermanas mayores siempre se ha colocado en el lugar del peque\u00f1o). Reprocha impl\u00edcitamente al terapeuta que no se acuerde de su \u00e9xito en las competiciones de ski en invierno y que le rebaje, cuando \u00e9l se rebaja y se denigra tan a menudo. Con estas dos vi\u00f1etas cl\u00ednicas podemos constatar que cuanto m\u00e1s intensa es la conflictividad depresiva m\u00e1s dif\u00edcil es ponerla en evidencia y todav\u00eda m\u00e1s llegar a &#8220;focalizarla&#8221; y lograr interpretarla de manera convincente para el sujeto sin provocar resistencias encarnizadas, por ejemplo: la conflictividad depresiva catastr\u00f2fica &#8220;parapsic\u00f3tica&#8221; que el primer muchacho super\u00f3 pero, pese a sus enormes progresos, puso en marcha resist\u00e8ncies importantes al acercarse las vacaciones de la terapeuta, en el contexto de la disminuci\u00f3n importante de la frecuencia de las sesiones. En este sentido, es importante subrayar la diferencia entre las resistencias de ambos muchachos. El segundo estaba mucho menos defendido y ten\u00eda mayor capacidad de elaboraci\u00f3n en el plano mental mientras que la inhibici\u00f3n severa del aprendizaje hab\u00eda sido muy dif\u00edcil de movilizar debido a la importancia de las defenses maniaco-melanc\u00f3licas que hab\u00eda desplegado. Lo cual contribuy\u00f3 a que la familia presionara menos para disminuir el n\u00famero de sesiones y, a su vez, alivi\u00f3 mucho la conflictividad depresiva en la relaci\u00f3n transferencial y permiti\u00f3 su elaboraci\u00f3n ps\u00edquica, como puede verse en la segunda sesi\u00f3n de este muchacho. Es por eso que en los &#8220;casos dif\u00edciles&#8221; el psicoan\u00e1lisis infantil y las psicoter\u00e0pies anal\u00edticas de 2, 3, 4 a 5 sesiones por semana son una indicaci\u00f3n adecuada. En las consultas terap\u00e9uticas es siempre posible un trabajo de &#8220;focalizaci\u00f3n&#8221; de este tipo y, por tanto, hay que intentarlo, porque nos encontraremos continuamente con sorpresas. Pero hay que saber que es mucho m\u00e1s laborioso y que el trabajo de interpretaci\u00f3n es m\u00e1s ef\u00edmero porque se movilizan el Supery\u00f3 s\u00e1dico o envidioso y las reacciones terap\u00e9uticas negativas son casi la norma. Lo importante es, pues, que la terapeuta no se convierta en el objeto de ese Supery\u00f3 s\u00e1dico o envidioso y se dedique a hacerse autoreproches hasta la saciedad. No debemos, pues, vacilar en recurrir en el trabajo con este tipo de casos a todo el arsenal terap\u00e9utico de que disponemos: farmacol\u00f3gico, sist\u00e9mico, cognitivoconductual, etc. Vamos a concluir con una vi\u00f1eta sucinta de un ni\u00f1o de 7 a\u00f1os tratado con psicoterapia anal\u00edtica a raz\u00f3n de 2 sesiones por semana desde hace dos a\u00f1os por un trastorno de personalidad y que toma metilfenidato por sus dificultades de atenci\u00f3n en la escuela. Ha estado hospitalizado por un trastorno mixto de personalidad bastante grave con intenciones suicidas muy inquietantes y raptos de furia man\u00edaca muy violentos en los que se muestra muy agresivo con su hermana m\u00e1s peque\u00f1a y en el hospital contra una puerta (que rompi\u00f3) y un ni\u00f1o al que mordi\u00f3 muy violentamente. Suprimimos el metilfenidato porque sabemos que en un 5% de los casos puede producir trastornos man\u00edacos y le prescribimos un estabilizador del estado de \u00e1nimo (Valproato: Depakine). Le vi en dos entrevistas: la primera vez estaba tan man\u00edaco que me senti muy pesimista. La segunda vez estaba todav\u00eda muy excitado y se mov\u00eda por todo el cuarto. En medio de mi desesperaci\u00f3n me doy cuenta de que tiene el pelo largo porque balancea la cabeza por el suelo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">-Terapeuta: &#8220;\u00bfTe habr\u00eda gustado ser una ni\u00f1a?&#8221;.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">-Ni\u00f1o: Me mira directamente y dice: &#8220;S\u00ed, pero poco m\u00e1s tarde. No, de ning\u00fan modo, eso era antes&#8221; y vuelve a agitarse.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">-Terapeuta: &#8220;Esta idea te da verg\u00fcenza y por eso dices que no&#8221;.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">-Ni\u00f1o: Vuelve a mirarme muy sorprendido: &#8220;\u00a1Pero es muy peligroso!&#8221;.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">-Terapeuta: &#8220;\u00bfPor qu\u00e9 te imaginas que puede matar a tu hermanita o a tu madre, como lo pensabas cuando ten\u00edas 3 a\u00f1os y naci\u00f3 tu hermanita y tu estabas celoso? \u00bfPor eso quieres suicidarte?&#8221;. Me mira pensativo y se sienta frente a m\u00ed. &#8220;\u00bfHas hablado de estas ideas con tu terapeuta?&#8221;.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">-Ni\u00f1o: No. Efectivamente el terapeuta me confirm\u00f3 m\u00e1s tarde que esquivaba regularmente el tema durante las sesiones.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">-Terapeuta: &#8220;\u00bfCrees que ser\u00eda importante que yo le hablara de ello si t\u00fa me das permiso para hacerlo?&#8221;<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">-Ni\u00f1o: &#8220;S\u00ed. Muy importante. Puede usted dec\u00edrselo&#8221;, y ese d\u00eda se fue de vacaciones durante tres semanas, abandonando el hospital con una actitud mucho m\u00e1s calmada.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Conclusi\u00f3n<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Podemos concluir enunciando de forma lapidaria el objetivo de la consulta terap\u00e9utica y de las intervencions psicoterap\u00e9uticas breves tanto para las organizaciones depresivas neur\u00f3ticas como para los &#8220;casos dif\u00edciles&#8221;, casos l\u00edmite y funcionamiento psic\u00f3tico.<\/span><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">En las organizaciones depresivas neur\u00f3ticas la &#8220;focalizaci\u00f3n&#8221; sobre la problem\u00e1tica central <em>apunta a liberar<\/em> <em>la parte objetal adulta obstaculizada <\/em>en su expresi\u00f3n (con s\u00edntomas) por las fantas\u00edas omnipotentes de la parte<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">narcisista, infantil de la personalidad y por la gran culpabilidad que generan.<\/span><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"2\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">En los casos &#8220;dif\u00edciles&#8221; el problema es detectar y, si es posible, volver a sacar a la superficie, la parte objetal adulta sumergida por la parte narcisista infantil que se vuelve predominante con sus &#8220;actuaciones&#8221; y sus manifestacions sintom\u00e1ticas cargadas de omnipotencia. En estos casos sabemos que incluso si conseguimos tener un impacto terap\u00e9utico los efectos son siempre pasajeros. Y surgen reacciones terap\u00e9uticas negativas bajo la acci\u00f3n de los aspectos supery\u00f3icos primitivos, envidiosos o s\u00e1dicos, m\u00e1s o menos disociados. Raz\u00f3n por la cual estos casos constituyen una indicaci\u00f3n de psicoterapia anal\u00edtica o de psicoan\u00e1lisis.<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Traducci\u00f3n del Dr. Jordi Freixas<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Bibliograf\u00eda<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">BETHELHEIM, B. (1967). <em>La forteresse vide: l&#8217;autisme infantile et la naissance de soi<\/em>. Paris, Gallimard 1969.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">BERGERET, J. (1974). <em>La depression et les \u00e9tats limits<\/em>. Paris Payot.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">GOLSE, B. (2007). Communication personnelle Congr\u00e8s WAIHM, Paris.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">KERNBERG, O. (1984). <em>Severe personality disorders: psychotherapeutic strategies<\/em>. New Haven, CT Yale University Press.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">MANZANO, J. ET PALACIO ESPASA, F. (1982). <em>Etude sur la psicose infantile<\/em>. Lyon, Symep.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">MANZANO, J. ET PALACIO ESPASA, F. (2005). <em>La dimension narcissique de la personalit\u00e9<\/em>. Paris, PUF.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">PALACIO ESPASA, F. (2003). <em>D\u00e9pression de vie, d\u00e9pression de mort<\/em>. Romouville St Agnes, Er\u00e8s (Traducci\u00f3n espa\u00f1ola Edici\u00f3n Orienta).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">ROSENFELD, H. (1987). <em>Impass and interpretation<\/em>. Rutledge, London and New York.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Francisco Palacio Espasa<\/p>\n","protected":false},"author":8,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[733],"tags":[],"class_list":["post-21612","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-revista-12"],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v28.0 - https:\/\/yoast.com\/product\/yoast-seo-wordpress\/ -->\n<title>Abordajes psicoterap\u00e9uticos de los casos dif\u00edciles (y II) - Fundaci\u00f3 Orienta<\/title>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/abordajes-psicoterapeuticos-de-los-casos-dificiles-y-ii\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"en_US\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"Abordajes psicoterap\u00e9uticos de los casos dif\u00edciles (y II) - 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