{"id":21492,"date":"2019-02-27T12:23:01","date_gmt":"2019-02-27T11:23:01","guid":{"rendered":"http:\/\/www.fundacioorienta.com\/?p=21492"},"modified":"2019-04-25T15:40:12","modified_gmt":"2019-04-25T13:40:12","slug":"descompensacion-psicotica-en-la-adolescencia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/descompensacion-psicotica-en-la-adolescencia\/","title":{"rendered":"Descompensaci\u00f3n psic\u00f2tica en la adolescencia"},"content":{"rendered":"\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-0  el_before_av_textblock  avia-builder-el-first  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b\">\n#top .hr.hr-invisible.av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b{\nheight:70px;\n}\n<\/style>\n<div  class='hr av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b hr-invisible  avia-builder-el-1  avia-builder-el-no-sibling '><span class='hr-inner '><span class=\"hr-inner-style\"><\/span><\/span><\/div><\/div>\n<section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><h3><span style=\"color: #808080;\">Descompensaci\u00f3n psic\u00f2tica en la adolescencia<\/span><\/h3>\n<p><em><span style=\"color: #808080;\">Anna Maria Nicol\u00f2<\/span><\/em><\/p>\n<p><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em><\/span><\/p>\n<\/div><\/section>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_image-c198ef8bfe9c239077177449374ecb7d\">\n.avia-image-container.av-av_image-c198ef8bfe9c239077177449374ecb7d img.avia_image{\nbox-shadow:none;\n}\n.avia-image-container.av-av_image-c198ef8bfe9c239077177449374ecb7d .av-image-caption-overlay-center{\ncolor:#ffffff;\n}\n<\/style>\n<div  class='avia-image-container av-av_image-c198ef8bfe9c239077177449374ecb7d av-styling- av-img-linked avia-align-left  avia-builder-el-3  el_after_av_textblock  el_before_av_one_full '   itemprop=\"image\" itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/ImageObject\" ><div class=\"avia-image-container-inner\"><div class=\"avia-image-overlay-wrap\"><a href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2019\/02\/Nicolo-Ana-14.pdf\" class='avia_image '  target=\"_blank\"  rel=\"noopener noreferrer\" aria-label='F.Orienta_Baixar_PDF'><img decoding=\"async\" fetchpriority=\"high\" class='wp-image-16286 avia-img-lazy-loading-not-16286 avia_image ' src=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/F.Orienta_Baixar_PDF-1.jpg\" alt='' title='F.Orienta_Baixar_PDF'  height=\"59\" width=\"36\"  itemprop=\"thumbnailUrl\"  \/><\/a><\/div><\/div><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-4  el_after_av_image  el_before_av_one_full  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUMEN<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En los \u00faltimos a\u00f1os, los terapeutas de adolescentes han dedicado especial atenci\u00f3n a las primeras descompensaciones psic\u00f3ticas en la adolescencia. Este art\u00edculo propone unos puntos para la discusi\u00f3n \u2013evaluaci\u00f3n de las descompensaciones psic\u00f3ticas en esta edad; la especificidad de esta patolog\u00eda; el especial funcionamiento fantasm\u00e1tico, y algunas implicaciones para el tratamiento\u2013 que merecen una especial reflexi\u00f3n y ponen en evidencia como el trabajo terap\u00e9utico resulta crucial en la adolesc\u00e8ncia para la obtenci\u00f3n de resultado en estos casos. Unos fragmentos cl\u00ednicos subrayan la importancia de mantener un criterio flexible, atento m\u00e1s a la evoluci\u00f3n del paciente y a los aspectos de riesgo y\/o crecimiento de la personalidad, y nos permiten adem\u00e1s reflexionar sobre las modificaciones t\u00e9cnicas necesarias para el tratamiento de estos casos. PALABRAS CLAVE: descompensaci\u00f3n psic\u00f3tica, psicoterapia psicoanal\u00edtica en la adolescencia, evaluaci\u00f3n en la adolescencia, alianza terap\u00e9utica.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">ABSTRACT<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">PSYCHOTIC BREAKDOWN IN ADOLESCENCE. During the last years, therapists who treat adolescents have paid special attention to first psychotic breakdowns in adolescence. This paper proposes several issues for discussion, such as assessment of adolescent psychotic breakdowns, the specificity of this pathology, the special phantasmatic functioning and implications for treatment. The paper explains how therapeutic work in adolescence is crucial for obtaining results. Some clinical vignettes are included to show the importance of maintaining flexible criteria which consider the evolution of the patient and growth or risk aspects for the personality. The paper finally discusses possible technical modifications necessary for treatment. KEY WORDS: psychotic breakdown, psychoanalytic psychotherapy in adolescence, assessment in adolescence, therapeutic alliance.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUM<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">DESCOMPENSACI\u00d3 PSIC\u00d2TICA EN L&#8217;ADOLESC\u00c8NCIA. En els \u00faltims anys, els terapeutes d&#8217;adolescents han dedicat especial atenci\u00f3 a les primeres descompensacions psic\u00f2tiques en l&#8217;adolesc\u00e8ncia. L&#8217;article proposa uns punts per a la discussi\u00f3 \u2013avaluaci\u00f3 de les descompensacions psic\u00f2tiques en aquesta edat; l&#8217;especificitat d&#8217;aquesta patologia; l&#8217;especial funcionament fantasm\u00e0tic, i algunes implicacions per al tractament\u2013 que mereixen una especial reflexi\u00f3 i posen de manifest com el treball terap\u00e8utic \u00e9s fonamental en l&#8217;adolesc\u00e8ncia per a l&#8217;obtenci\u00f3 de resultats. Uns fragments cl\u00ednics subratllen la import\u00e0ncia de mantenir un criteri flexible, atent m\u00e9s a l&#8217;evoluci\u00f3 del pacient i als aspectes de riscs i\/o creixement de la personalitat, que ens permeten, a m\u00e9s, reflexionar sobre les modificacions t\u00e8cniques necess\u00e0ries per al tractament d&#8217;aquest casos. PARAULES CLAU: descompensaci\u00f3 psic\u00f2tica, psicoter\u00e0pia psicoanal\u00edtica en l&#8217;adolesc\u00e8ncia, avaluaci\u00f3, alian\u00e7a terap\u00e8utica.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div>\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-6  el_after_av_one_full  avia-builder-el-last  first flex_column_div av-zero-column-padding  column-top-margin'     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Ya que el tema de las descompensaciones psic\u00f3ticas en la adolescencia es bastante conocido y, en los \u00faltimos a\u00f1os, se encuentra entre los m\u00e1s estudiados por los terapeutes de adolescentes, he pensado ofreceros unos punt\u00f3s para la discusi\u00f3n, que me parecen merecedores de una reflexi\u00f3n espec\u00edfica. Son: 1) el problema de la evaluaci\u00f3n de estos episodios psic\u00f3ticos en esta edad; 2) la especificidad en la adolescencia de esta patolog\u00eda; 3) el funcionamiento particular del mundo fantasm\u00e1tico familiar y 4) algunas implicaciones para el tratamiento.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">La valoraci\u00f3n de las descompensaciones psic\u00f3ticas en la adolescencia<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Muchos psicoanalistas de adolescentes opinan que en esta edad de la vida no se puede ni se debe hacer un diagn\u00f3stico de psicosis declarada. Los Laufer (1984) utilizaron la feliz expresi\u00f3n <em>breakdown <\/em>evolutivo, con la cual se refieren a un &#8220;episodio antiguo que \u2013aunque se instale en la pubertad y haya tenido su antecedente en la primera infancia, en el momento de la resoluci\u00f3n del Edipo\u2013 ejerce un efecto acumulativo durante toda la adolescencia, con implicaciones graves por lo que se refiere a la normalidad y a la psicopatolog\u00eda de la edad adulta&#8221;. Esta cautela diagn\u00f3stica no tiene \u00fanicamente el valor de una precauci\u00f3n nosogr\u00e1fica, sino que, al contrario, testifica una especificidad de la patolog\u00eda adolescente (un tema, por otro lado, muy discutido), que es bastante distinta de la adulta: flexibilidad, movilidad y evoluci\u00f3n hasta el punto que s\u00edntomas psic\u00f3ticos mayores como delirios paranoides o alucinaciones pueden ser un fen\u00f3meno transitorio, vinculado a la defensa puesta en acto frente a los conflictos evolutivos. Por tanto, la evoluci\u00f3n de los adolescentes con <em>breakdown <\/em>presenta caracter\u00edsticas muy distintas de las del adulto, y quiz\u00e1 sea incluso oportuno modificar nuestros criterios de evaluaci\u00f3n. Ser\u00e1 sin duda oportuno valorar algunos elementos como: la fuerza del yo, la persecuci\u00f3n del superyo, la capacidad para mantener el criterio de realidad, el empuje hacia una actuaci\u00f3n destructiva o constructiva, la capacidad de elaborar y contener las tensiones, juntamente con lo que los psicoanalistas franceses llaman el <em>pre-consciente funcional<\/em>, una &#8220;zona-tamp\u00f3n&#8221; mediadora entre inconsciente y consciencia que atestigua un funcionamiento el\u00e1stico de la mente, capaz de represi\u00f3n. Pero estos autores, la terapia tendr\u00e1 poca utilidad si no se tiene en cuenta como evoluciona la personalidad del adolescente en su crecimiento. Manteniendo, pues, como tel\u00f3n de fondo las consideracions sobre la estructura de la personalidad o las manifestaciones sintom\u00e1ticas, el diagn\u00f3stico a partir de indicadores de riesgo e indicadores de pron\u00f3stico, dentro de un estudio cuidadoso de la situaci\u00f3n global, se revela m\u00e1s \u00fatil y m\u00e1s prudente. Desde este punto de vista, los criterios a tener presentes ser\u00edan:<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">1) La capacidad del adolescente para preservar, bajo las defensas narcisistas, &#8220;unas relaciones objetales activamente investidas&#8221; (Cahn, 1991).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">2) El mantener aunque sea de forma variable sus relaciones objetales con el grupo de iguales, aunque sea un grupo que utilice de forma confusa, mim\u00e9tica o adhesiva, e incluso para un actuar evacuatorio y destructivo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">3) La capacidad de movilizar con finalidades terap\u00e9uticas el entorno familiar y, por tanto, de transformar cuando sea posible el mundo fantasm\u00e1tico familiar.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">4) Y finalmente, la posibilidad de un encuentro madurativo y evolutivo en el marco terap\u00e9utico. Muchos autores, como Cahn y Jeammet, nos animan a la necesidad de distinguir entre los distintos tipos de patolog\u00eda psic\u00f3tica. Pero seg\u00fan mi opini\u00f3n, la distinci\u00f3n hecha por los Laufer entre episodio psic\u00f3tico, funcionamiento psic\u00f3tico y proceso psic\u00f3tico en acto (Laufer and Laufer, 1984, p. 213), de acuerdo con el grado de rotura y\/o deformaci\u00f3n de la realidad, es muy clara aunque esquem\u00e1tica. Con el t\u00e9rmino &#8220;episodio psic\u00f3tico agudo&#8221;, ellos se refieren a la rotura temporal con la realidad, como pasa por ejemplo en un intento de suicidio. El odio, en este caso, se refiere al cuerpo y a los objetos parentales interiorizados. En el &#8220;funcionamiento psic\u00f3tico&#8221;, se hace referencia a patolog\u00edas como la anorexia, las drogodepend\u00e8ncies graves que pueden tapar una verdadera organizaci\u00f3n psic\u00f3tica, o a algunas depresiones. En estos casos, adem\u00e1s de la actuaci\u00f3n contra el cuerpo, se instaura la denegaci\u00f3n de la realidad o, a veces, un funcionamiento que puede llegar a ser delirante o alucinatorio \u2013basta acordarse de la denegaci\u00f3n del cuerpo o las sensaciones corporales de algunas anor\u00e9xicas\u2013. Y finalment las &#8220;verdaderas psicosis&#8221; del adolescente en las cuales, para mantener la cohesi\u00f3n del <em>self<\/em>, el adolescente construye una nueva realidad donde los padres internos han sido destruidos por el funcionamiento incestuoso o incestual. A la duda angustiada sobre la identidad, al reconocimiento de las posibilidades de cambio o al reconocimiento de la alteridad, se la sustituye por el delirio. Como se puede ver, aunque en grados distintos, en esta diferenciaci\u00f3n hay ese elemento com\u00fan que es la p\u00e9rdida parcial o total de la relaci\u00f3n con la realidad que, seg\u00fan los Laufer, es sobre todo representada por el cuerpo sexuado. Si ya de por s\u00ed el problema de fondo para el paciente psic\u00f3tico es la imposibilidad de relacionarse con lo real, para el adolescente este aspecto adquiere una especial importancia, puesto que la adolescencia tiene como reto la modificaci\u00f3n de las relaciones con la realidad. M\u00e1s a\u00fan, porque la primera realidad que el adolescente tiene que integrar, est\u00e1 colocada en su propio cuerpo. Existe tambi\u00e9n otro tipo de funcionamiento que tiene un origen temporal, precisamente en la adolescencia, y que podr\u00edamos llamar &#8220;psicosis latente&#8221;. Con este termino quiero indicar aquellas personalidades que se mantienen, incluso azarosamente y en precario equilibrio, en ocasiones durante toda la vida, compens\u00e1ndose gracias al v\u00ednculo con el otro que es parasitado\/explotado \u2013y que a la vez explota y parasita al otro en la relaci\u00f3n\u2013, como podemos ver en algunos pares formados por uno de los padres y el hijo, o en ciertas parejas conyugales. Se trata de pacientes que funcionan, incluso en la adultez, gracias al uso de defensas r\u00edgidas y mutilando aspectos de su vida y de su personalidad. Estos pacientes pueden no descompensarse nunca, o hacerlo tard\u00edamente, cuando acontecimientos traum\u00e1ticos o emerg\u00e8ncies del ciclo vital les plantean un incremento de la tensi\u00f3n y vuelven a presentarles conflictos no resueltos en su adolescencia. Este tipo de patolog\u00edas, que a veces no se manifiestan durante toda le vida m\u00e1s que de forma indirecta pueden, en cambio, haber representado una descompensaci\u00f3n psic\u00f3tica puntual durante la adolescencia. Estas personas han evitado o pasado de golpe la adolesc\u00e8ncia y, por tanto, el dilema de subjetivaci\u00f3n que esta representa.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Fantas\u00edas pseudodelirantes y riesgo de descompensaci\u00f3n<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La importancia de mantener un criterio flexible, atento a la evoluci\u00f3n del paciente y a los aspectos de riesgo y\/\u00f3 de crecimiento y maduraci\u00f3n de la personalidad, se ve bien ilustrado en el caso de un chico de 16 a\u00f1os, Marcelo, en tratamiento psicoterap\u00e9utico. Marcelo se dirige al tratamiento animado por la madre, que se hab\u00eda asustado y hab\u00eda temido por la salud mental del hijo, habiendo le\u00eddo a escondidas unas cartas que \u00e9l hab\u00eda escrito a un amigo. En estas cartas, Marcelo hablaba de una supuesta relaci\u00f3n con alien\u00edgenas, contra los cuales se preparaba a luchar. Cada noche era ayudado por un maestro de artes marciales que se le aparec\u00eda en sue\u00f1os y le entrenaba juntamente con dos amigos. Marcelo se presenta sin especiales resistencias al Servicio de psicoterapia de un centro p\u00fablico y acepta las entrevistas diagn\u00f3sticas que le proponen. Desde hace cuatro a\u00f1os su familia se ha mudado a una peque\u00f1a Ciudad y Marcelo ha dejado a sus antiguos compa\u00f1eros. Ahora se encuentra solo y adem\u00e1s ha suspendido el curso por sus ausencias. Su vida, en todo caso, es dif\u00edcil. Tiene que ayudar al padre en los trabajos del campo, podar los \u00e1rboles, cortar le\u00f1a, etc. ya que la casa donde vive est\u00e1 todav\u00eda en reestructuraci\u00f3n. No tiene, por ejemplo, agua caliente en el ba\u00f1o y el chico se ve obligado a ducharse en la piscina a donde va a nadar. Aunque no tenga casi conocidos en el nuevo pueblo o en la escuela, ha conservado dos amigos de su ciudad de origen. Marcelo afirma que \u00e9l y sus dos amigos tienen un nombre en c\u00f3digo, sacado de les h\u00e9roes de los dibuixos animados. Se trata en realidad de seres especiales, con la misi\u00f3n de defender el planeta del ataque de los alien\u00edgenas. Los tres tienen que adquirir inmediatamente unos poderes especiales y aprender a controlar la fuerza. Dice convencido que cada noche tiene un largo sue\u00f1o que \u00e9l puede dirigir y que lo une con sus amigos. Cuenta, en la segunda entrevista diagn\u00f3stica, uno de estos sue\u00f1os: &#8220;En una ciudad gris de piedra, en el futuro, se desarrollan escenas de vida. El maestro le ense\u00f1a a concentrarse, de tal forma que puede evitar y repartir golpes como quisiera. \u00c9l y uno de sus amigos cocinan los alimentos, ya que no les gusta comer crudo. Tienen en el centro del cuerpo un punto que se calentar\u00e1 progresivamente, y entonces ser\u00e1 un momento peligroso, pues en aquel momento no podr\u00e1n distinguir el bien y el mal&#8221;. Marcelo afirma que no puede escoger el contenido de sus sue\u00f1os, pero puede salir de ellos cuando quiere. Por ejemplo, si mientras se duerme sue\u00f1a que se est\u00e1 cayendo, entonces es capaz de despertarse. Finalmente, en las sucesivas entrevistas, Marcelo explica a la doctora, que le escucha sorprendida y preocupada, otros aspectos de su vida, entre ellos, habla de su amor inesperado por una chica de su edad que le atendi\u00f3 en un bar y a la que le dej\u00f3 una nota. Luego volvi\u00f3 para hacerse conocer mejor y volver a contactarla. Tambi\u00e9n habla de su relaci\u00f3n con sus padres, de los cuales puede valorar los aspectos positivos y su capacidad de abnegaci\u00f3n. Poco a poco, durante el desarrollo del trabajo psicoterap\u00e9utico, Marcelo se abrir\u00e1 progresivamente al nuevo entorno y a nuevas relaciones sociales, mientras que con el paso del tiempo, los temas de los que hab\u00eda hablado, los sue\u00f1os y de sus enso\u00f1aciones, se ir\u00edan disolviendo. Este caso me parece paradigm\u00e1tico para ilustrar la frontera borrosa y confusa que a veces hay entre sue\u00f1o, delirio y enso\u00f1aci\u00f3n. Sabemos como el uso de la enso\u00f1aci\u00f3n es frecuente en la latencia y en la primera adolesc\u00e8ncia y, claro est\u00e1, sin fantas\u00eda no hay acceso a la creatividad ni a la reestructuraci\u00f3n de la identidad. Sin embargo, cuando las enso\u00f1aciones son masivas se configura otro fen\u00f3meno: un refugio defensivo que resta energ\u00edas a la realidad y a la actividad de pensamiento. Quiz\u00e1, a este prop\u00f3sito, lo que es interesante no es \u00fanicamente el contenido de las enso\u00f1aciones, como cuan presentes est\u00e1n, cu\u00e1nto ocupan y afectan a su vida mental y real, si el adolescente logra huir del impulso a repetirlas, en que medida se confunden con el sue\u00f1o, etc. Es completamente leg\u00edtimo preguntarnos, en relaci\u00f3n a Marcelo, delante de qu\u00e9 nos encontramos. \u00bfSe trata de la persistencia, m\u00e1s all\u00e1 de la latencia y de la primera adolescencia \u2013cuando sabemos lo frecuentes que son\u2013 de enso\u00f1aciones que ocupan defensivamente toda la vida mental? O, en cambio, \u00bfnos encontramos delante de un refugio delirante, donde las percepciones de la realidad desagradable y frustrante se han escindido, donde la omnipotencia narcisista reina soberana, cerrando progresivamente al paciente a la relaci\u00f3n con el otro y con la realidad? Preocupa, en este caso, la reacci\u00f3n que Marcelo manifiesta en el espacio del sue\u00f1o, en su frontera, aquella frontera que generalmente es garant\u00eda de una separaci\u00f3n entre realidad y fantas\u00eda, entre mundo externo e interno. Marcelo a\u00f1ade, adem\u00e1s, que su sue\u00f1o es un sue\u00f1o compartido con otros compa\u00f1eros, que se alarga o que acaba a su antojo, y que en ello su fantas\u00eda parece implantarse sin modificaciones. Ser\u00edamos as\u00ed mismo muy superficiales si, delante de todas estas preocupaciones, no consider\u00e1semos otros aspectos, como la capacidad del paciente de pedir ayuda, su necesidad de amigos \u00edntimos que no puede perder, su b\u00fasqueda de dependencia, que muestra en la fantas\u00eda del maestro, que intenta ense\u00f1arle a concentrarse y a no ser destructivo. As\u00ed, aunque el maestro es expresi\u00f3n de la fantas\u00eda omnipotente y megal\u00f3mana de Marcelo, es tambi\u00e9n verdad que \u00e9l lo usa de forma positiva, en el intento de contener su rabia y sus actuacions destructivas. Los amigos son unos dobles que lo inmovilizan y le impiden narcis\u00edsticamente nuevas relaciones, pero representan al mismo tiempo la continuidad con su pasado y el mantenimiento de un v\u00ednculo afectivo significativo \u2013Marcelo manten\u00eda una intensa correspond\u00e8ncia real con sus dos amigos y a veces se ve\u00edan los fines de semana. Durante un tiempo fueron los \u00fanicos chicos por los cuales se sent\u00eda bien aceptado\u2013. En el mismo sue\u00f1o podr\u00edamos ver, igualmente, una primera parte caracterizada por representaciones a trav\u00e9s de im\u00e1genes visuales, entre las cuales reconocemos la ciudad gris del futuro y las decisiones vitales, y una segunda parte del sue\u00f1o estructurada sobre la base de un estado afectivo con las relativas fantas\u00edas originades en el cuerpo \u2013en el centro del cuerpo hay un punto que se ir\u00e1 calentando progresivamente\u2013. Existen entonces en el sue\u00f1o unas representaciones visuales junto con experiencias y fantas\u00edas basadas en aspectos de sensorialidad t\u00e9rmica, cinest\u00e9sica, propioceptiva, enteroceptiva, que indican la presencia de estados mentales distintos y de relaciones objetales interiorizadas, de naturaleza distinta y no integrados entre s\u00ed. Pero, \u00bfcu\u00e1l el significado evolutivo de estas representaciones y de estas experiencias? El sue\u00f1o nos muestra la coexistencia, junto con las im\u00e1genes visuales \u2013que preceden el pensamiento verbal, como se\u00f1ala Freud\u2013 de experiencias primitivas ligadas al cuerpo y constituidas por sensaciones particulares. Como afirma Campoli (2003) en su comentario a este trabajo, &#8220;Estas fantas\u00edas se desarrollan durante el periodo que Winnicott llam\u00f3 &#8216;personalizaci\u00f3n&#8217;, periodo durante el cual el sentimiento que uno tiene de su pr\u00f2pia persona en su propio cuerpo se conecta con la condici\u00f3n de unidad del beb\u00e9 con la madre en cuanto objeto- sujeto. Estas fantas\u00edas en el cuerpo, una especie de proto-pensamientos, son seguidas por las fantas\u00edas sobre el cuerpo que constituyen la primera imagen mental de un s\u00ed mismo separado; s\u00f3lo en un nivel sucesivo del desarrollo a las fantas\u00edas sobre el cuerpo le seguir\u00e1n las fantas\u00edas visuales que, substituy\u00e9ndose y\/o uni\u00e9ndose con las precedentes, definir\u00e1n posteriorment la imagen elaborada de un s\u00ed mismo separado&#8221;. El sue\u00f1o de Marcelo, de acuerdo con esta perspectiva, con sus fantas\u00edas en el cuerpo y sobre el cuerpo y con las im\u00e1genes visuales, nos muestra la coexistencia en su mente de experiencias no suficientemente integradas de un s\u00ed mismo unido con la madre como objeto creado omnipotentemente \u2013la experiencia en el cuerpo\u2013 y de im\u00e1genes de un s\u00ed mismo en relaci\u00f3n con la madre pero con vida aut\u00f3noma \u2013la experiencia terror\u00edfica en el cuerpo, las im\u00e1genes visuales\u2013. \u00c9l no expresa, entonces, \u00fanicamente su confusi\u00f3n, sino tambi\u00e9n la necesidad de integraci\u00f3n que se est\u00e1 manifestando en la adolescencia, pero que tuvo origen al comienzo de su existencia en las relaciones con el ambiente primario. El paciente, adem\u00e1s, ha narrado su sue\u00f1o en la sesi\u00f3n con el terapeuta, que tiene la tarea de acogerlo con su <em>rev\u00earie <\/em>y de permitirle un ulterior recorrido hacia la representaci\u00f3n. Y para acabar, la relaci\u00f3n de las enso\u00f1aciones con el sue\u00f1o muestra el intento de Marcelo de confinarlas dentro de una actividad inconsciente, sin dejarse dominar por ellas, como testimonio de aquel pasaje del acto al sue\u00f1o que caracteriza la maduraci\u00f3n de la mente del adolescente. Podr\u00eda seguir as\u00ed enumerando las dobles caracter\u00edsticas dobles de cada una de estas situaciones, interpretables tanto en sentido patol\u00f3gico como evolutivo. A diferencia que en el paciente adulto, no nos encontramos \u2013creo\u2013 en este caso en presencia de un refugio delirante organizado para defenderse contra una fragmentaci\u00f3n m\u00e1s terrible. Aunque en el trasfondo hay miedo a la confusi\u00f3n (Marcelo dice: &#8220;En la cumbre del proceso no sabr\u00e9 distingir el bien del mal&#8221;), mantiene as\u00ed mismo unos investimentos objetales, aunque escondidos (los amigos y la chica), un entorno en ciertos aspectos sol\u00edcito (la madre) a la necesidad, el mantenimiento de sus relaciones con el grupo de iguales \u2013primero con los amigos originarios y sucesivamente con nuevos amigos que hizo en la nueva ciudad\u2013. De la misma forma que la ni\u00f1a de Segal (1991, p. 25) que en una falsa percepci\u00f3n confund\u00eda una mancha descolorida en la pared con una mujer mala y amena\u00e7adora por la cual se sent\u00eda perseguida, tambi\u00e9n en Marcelo unas interpretaciones cautas hab\u00edan podido a lo largo del tiempo poner en discusi\u00f3n su refugio. Trabajar las necesidades que hab\u00edan producido la fantas\u00eda pseudodelirante, como el sentimiento de soledad, la rotura de la continuidad con el pasado, el miedo paranoide a sentirse nuevo y excluido, el sentimiento de fr\u00e1gil y indefenso en el nuevo ambiente, etc., y posteriormente el <em>cambio<\/em> <em>real <\/em>de las condiciones de vida, permiti\u00f3 una progressiva reducci\u00f3n de estos estados de ensue\u00f1o y su palidecer hasta la desaparici\u00f3n. Eso no pasa as\u00ed en un verdadero &#8220;brote&#8221; psic\u00f3tico.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Especificidad en la adolescencia<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Los episodios psic\u00f3ticos que se surgen en la adolesc\u00e8ncia tard\u00eda me parecen, por ciertos aspectos, tener caracter\u00edsticas comunes, aunque con distintas peculiaridades. La m\u00e1s importante es el defecto o la imposibilidad de la subjetivaci\u00f3n, entendida como el fracaso de un proceso cognitivo-emocional que, seg\u00fan Cahn (1991), permite la apropiaci\u00f3n subjetiva de la realidad ps\u00edquica y deviene &#8220;una particular forma de ser&#8221; que se refiere al mismo tiempo al yo y al s\u00ed mismo. Cuando se puede acceder al proceso de subjetivaci\u00f3n, gracias a la definici\u00f3n de la propia identidad, se desarrolla una capacidad creativa del sujeto, que le permite desenvolverse, desalienarse del mandato de los padres o transgeneracional. Este proceso encuentra, sin duda, uno de sus momentos cumbre al acabarse la adolescencia, y ciertamente, el m\u00e1s significativo, ya que las tareas evolutivas resultan imposibles o problem\u00e1ticas para estos pacientes: la integraci\u00f3n del cuerpo sexuado, la individuaci\u00f3n-separaci\u00f3n, el remodelamiento de la identidad, el duelo que acompa\u00f1a esta fase. Pero la rotura de la subjetivaci\u00f3n, de la cual el s\u00edntoma psic\u00f3tico representa la reorganizaci\u00f3n defensiva con sus caracter\u00edsticas de omnipotencia, negaci\u00f3n, proyecci\u00f3n masiva, y todo el correlato defensivo de las psicosis, no se puede nunca reducir a la proyecci\u00f3n en una realidad neutra, de una fantas\u00eda inconsciente. Existe un encaje terror\u00edfico entre la escena real y la puesta en escena fantasm\u00e1tica. As\u00ed, el s\u00edntoma representa un producto complejo en relaci\u00f3n con un trauma ocasional, con una colusi\u00f3n psicotizante entre el conflicto identitario, un problema en la sujetivaci\u00f3n propio de la adolescencia y la fragilidad narcisista primaria. El trauma ocasional \u2013el abandono sentimental, el alejamiento de casa, el contacto con la muerte de un amigo, etc.\u2013 puede provocar una urgencia inaplazable y una tensi\u00f3n dif\u00edcilmente controlable, que el adolescente quiere recomponer lo m\u00e1s de prisa posible. Pero este s\u00edntoma se instala en un terreno particular, pre-existente, que representa la premisa de todo <em>breakdown<\/em> (derrumbe) psic\u00f3tico. Es lo que Aulagnier (1986), uno de los estudiosos m\u00e1s agudos de estos temas, ha definido como &#8220;potencialidad psic\u00f3tica&#8221;. Esto indica la presencia de lo que la misma Aulagnier define como &#8220;un pensamiento delirante primario incitado y no reprimido&#8221;, a significar aquel encuentro particular &#8220;entre el yo del paciente y una organizaci\u00f3n espec\u00edfica del espacio fuera de la psique y del discurso que en ella circula&#8221;, usando las palabras de Aulagnier. Por ciertos aspectos, el concepto de &#8220;potencialidad psic\u00f3tica&#8221; nos lleva a, e incluye, aquello m\u00e1s familiar para nosotros de &#8220;identificaciones alienantes&#8221; de Cahn (1986), o de &#8220;objetos que hacen enloquecer&#8221; de Garc\u00eda Badaracco (1986). Pero expresan, tambi\u00e9n, la complejidad de lo que pasa en estas situaciones; en primer lugar, por que nos habla de un encuentro-enfrentamiento que el paciente realiza, cuyos resultados no se pueden determinar desde el principio. En efecto, esta potencialidad puede mantenerse latente, incluso toda la vida, si el encuentro con el otro y con los acontecimientos de la vida no la saca a luz. Y adem\u00e1s, nos lleva no tanto y solamente a acontecimientos precisos con un valor traum\u00e1tico, sino a todo un funcionamiento del entorno del cual el paciente forma parte activamente. Son este funcionamiento y este encuentro los que tienen un valor traum\u00e1tico originario, que el trauma sucesivo reactiva y evoca. Y este tipo de funcionamiento tendr\u00e1 eco en los posteriores s\u00edntomas del paciente. Voy a relatar un caso de una paciente que he seguido en supervisi\u00f3n. Este caso nos permite adem\u00e1s reflexionar sobre las modificaciones necesarias para el tratamiento de situaciones similares, aprender de las dificultades y de las moment\u00e1neas interrupciones del proceso. Adriana tiene veinte a\u00f1os. Desde hace aproximadamente dos se encuentra mal y llega a una colega despu\u00e9s de haberlo intentado con varios terapeutas. La terapeuta tiene muchas dudas de si empezar el tratamiento, tambi\u00e9n porque la familia, que vino a una entrevista antes del comienzo del tratamiento, se presenta sin la madre, que hace saber que nunca vendr\u00e1, ya que no conf\u00eda en estos m\u00e9todos de trabajo. El padre y el hermano de Adriana est\u00e1n resignados y son bastante pesimistas en relaci\u00f3n con las possibles mejoras. \u00danicamente el tratamiento farmacol\u00f3gico parece \u2013seg\u00fan ellos\u2013 ofrecer alg\u00fan resultado. Tienen una manera de presentarse oficial, muy formal, que contrasta con las verdades inc\u00f3modas que Adriana denuncia de todos y especialmente del delirio de celos de la madre, que ella desvela. Adriana se presenta, sin embargo, convencida de esta nueva aventura, tambi\u00e9n por el conocimiento que tiene de libros de psicolog\u00eda, que ha le\u00eddo durante el a\u00f1o que frecuent\u00f3 la universidad, antes de interrumpir definitivamente sus estudios. Extravagante en su forma de vestir, a veces logorreica, parece que Adriana se aguanta m\u00e1s en un contacto superficial y hablando en un tono casi en falsete. Acoge todas las interpretaciones en un plan intelectual, pero a veces las critica y las corrige si le parecen imprecisas. El farmac\u00f3logo con el cual la terapeuta habla al comienzo del tratamiento, parece muy preocupado: Adriana ha estado ingresada ya dos veces por crisis paranoides dif\u00edciles de manejar. Cuando empieza el tratamiento, Adriana muestra un apego entusiasta que a la colega le resulta un poco sospechoso y que, despu\u00e9s de seis meses, se transforma bruscamente en una transferencia francamente paranoide.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Sesi\u00f3n: <\/em>Ha visto un programa a la tele sobre psiquiatres y enfermedad mental. Ha quedado impactada por la frialdad de uno de los invitados, un profesor universitario, mientras el psicoanalista le parec\u00eda muy humano. Su problema es la relaci\u00f3n con los dem\u00e1s, \u00e9sta es su enfermedad mental. La terapeuta pregunta a Adriana si le est\u00e1 hablando de como poner unas fronteras a sus emociones que los dem\u00e1s despiertan en ella. Adriana responde que ha tenido un sue\u00f1o: &#8220;Estaba en su antiguo instituto \u2013estudio en un Instituto de Arte fuera de Roma\u2013 y dec\u00eda a sus compa\u00f1eras que una chica hab\u00eda aprobado porque era simp\u00e1tica. Ella en cambio no lo era. Entonces le pegaba a una profesora y ofend\u00eda a otra&#8221;. La profesora a la que Adriana pegaba era una persona fr\u00e1gil, que la hab\u00eda suspendido a pesar de que las notas de Adriana eran casi suficientes, y que se arrepinti\u00f3 cuando se enter\u00f3 que Adriana hab\u00eda estado mal. Los profesores no se hab\u00edan dado cuenta de lo que le estaba pasando. Ella, en efecto, se encuentra mal desde que ten\u00eda seis a\u00f1os. Imitaba en todo a sus amiguitas, especialmente en sus gestos. La madre es una mujer licenciada e inteligente, pero siempre la ha odiado y nunca se ha dado cuenta de su malestar. La profesora le dec\u00eda que era guap\u00edsima y tambi\u00e9n sus compa\u00f1eros de instituto dec\u00edan que era una modelo, pero eso la incomodaba mucho porque era muy t\u00edmida. La profesora, adem\u00e1s, le dec\u00eda &#8216;Guapa pero tonta&#8217;. La terapeuta interpreta su dificultad de aceptar sus partes fr\u00e1giles y las de la madre. Adriana luego se acuerda aprob\u00f3 exitosamente en otro instituto y cuenta un sue\u00f1o: &#8220;Estaba en una aula de filosof\u00eda de la universidad. La profesora le asignaba un ensayo sobre el sentido de la existencia y ella lo sab\u00eda hacer&#8221;. En la sesi\u00f3n siguiente, Adriana llega agitada. Aquella misma noche tuvo un sue\u00f1o horrible: &#8220;Su padre entrava en la habitaci\u00f3n y ten\u00eda con ella una relaci\u00f3n por detr\u00e1s&#8221;. Tuvo que levantarse para cerrar la puerta de su habitaci\u00f3n. S\u00f3lo as\u00ed pudo dormir. Adriana recuerda que fue violada y sodomizada por un hombre cuando era una chica. La terapeuta pide m\u00e1s informaci\u00f3n y Adriana dice que tiene la impresi\u00f3n que no se la crea. La situaci\u00f3n se precipita y la paciente huye. En los d\u00edas siguientes no se presentar\u00e1 a las sesiones, angustiada por la idea que tambi\u00e9n la terapeuta es una persona peligrosa y que la terapia pueda da\u00f1arla. S\u00f3lo un trabajo posterior, coordinado con el farmac\u00f3logo y la familia, har\u00e1 que la paciente vuelva a la terapia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Comentario<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El caso de Ariadna me parece muy t\u00edpico, tambi\u00e9n por la reconstrucci\u00f3n que la paciente hace de los comienzos de su enfermedad, con su dificultad al mismo tiempo de integrar su cuerpo, reconocido en su novedad por los dem\u00e1s pero no por ella misma \u2013&#8221;Los otros dec\u00edan que yo era guap\u00edsima, una modelo. Yo era muy t\u00edmida&#8221;\u2013. Su fragilidad narcisista primaria, apenas tapada por el falso <em>self <\/em>y el trastorno de los processos introyectivos \u2013&#8221;Imitaba a mis compa\u00f1eras en todo&#8221;\u2013. Su odio por la fragilidad y la dependencia \u2013expresada en el agredir a la profesora\u2013. La peculiaridad del funcionamiento familiar \u2013la madre ausente, paranoica como ella\u2013. La incapacidad de contenci\u00f3n de la familia donde, por la falta de un espacio intermedio, la m\u00e1s Peque\u00f1a angustia se transforma en terror. La particularidad del funcionamiento en la transferencia \u2013desde el apego idealizado y precipitado hasta su brusca transformaci\u00f3n en transferencia paranoide\u2013. El problema de las fronteres entre realidad y fantas\u00eda, s\u00ed misma y otro, d\u00eda y noche, y la misma presencia de fantas\u00edas incestuosas \u2013como vemos en el sue\u00f1o con el padre, que es tambi\u00e9n expresi\u00f3n de las ansiedades paranoides de ser invadida por el mensaje alienante del padre, adem\u00e1s de la terapeuta\u2013. Podemos ver, adem\u00e1s, en el brusco alejamiento de la paciente, el precipitarse en una transferencia paranoide que deja entrever una posible erotizaci\u00f3n de la transfer\u00e8ncia y, por tanto, la confusi\u00f3n de identidad de la paciente, que vive la terapeuta como un padre violador. Todo esto nos hace reflexionar sobre dos aspectos m\u00e1s: la importancia de la implicaci\u00f3n familiar y la especificidad de la t\u00e9cnica.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Dejar abiertos los juegos, modulando la tensi\u00f3n<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Lo que hemos ido hablando hasta ahora nos lleva a considerar como el trabajo terap\u00e9utico resulta crucial en la adolescencia, a diferencia de lo que pasa en la edad adulta, en cuanto a la evoluci\u00f3n de estas patolog\u00edas. Para seguir con mi razonamiento, me referir\u00e9 a un trabajo bastante conocido de Freud: <em>El delirio y los sue\u00f1os de<\/em> <em>Gradiva. <\/em>Este trabajo nos relata la descompensaci\u00f3n psic\u00f2tica de un joven adulto, Norberto. Ladame (1998, p. 68) ha tambi\u00e9n comparado, en un trabajo admirable, este caso con el de Nathanael, en lo &#8220;Siniestro&#8221;, observ\u00e1ndose las caracter\u00edsticas que llevaron en el caso de Norberto a una conclusi\u00f3n feliz de lo que hoy definir\u00edamos como un <em>breakdown<\/em>, y en el caso de Nathanael al delirio, a la alucinaci\u00f3n y finalmente a su muerte tr\u00e0gica por el suicidio. Estos dos casos fueron luego retomados por varios autores, tanto que han acabado siendo paradigm\u00e1ticos precisamente por las descompensaciones psic\u00f3ticas. Pero esta vez quiero hacer alusi\u00f3n a otro tipo de reflexiones. Norberto Hanold y Zoe son dos ni\u00f1os, amigos inseparables en la infancia, pero en la adolescencia precisamente Norberto se aleja de las chicas de su edad y se sumerge en los estudios de arqueolog\u00eda. Encuentra la pareja de su novela de amor infantil, pero no la ve. Al contrario, sustituye este inter\u00e9s por los bronces y los m\u00e1rmoles, as\u00ed como por los pies de una muchacha que camina en un bajo relieve romano. Toda su energ\u00eda es absorbida por ese pie, hasta el punto que decide de ir a Pompeya. All\u00ed encontrar\u00e1 sin reconocerla en un primer momento, sin ni siquiera verla, a Zoe. Pero este encuentro resultar\u00e1 al final afortunado. Efectivamente, despu\u00e9s de un largo periodo, que hoy definir\u00edamos de retiro y confusi\u00f3n, sue\u00f1a con la destrucci\u00f3n de su amada Gradiva en la erupci\u00f3n del volc\u00e1n que arras\u00f3 Pompeya, pero este sue\u00f1o para \u00e9l est\u00e1 conectado tambi\u00e9n con el comienzo del delirio. El final de la historia, como todos sabemos, es feliz, ya que por fin vuelve a encontrar a su amiga del pasado, que de hecho nunca hab\u00eda dejado de amar. Zoe revela entonces, como afirma el mismo Freud, una capacidad terap\u00e9utica de no poca importancia. Ella le permite, con un trabajo hecho a poco a poco, con iron\u00edas y delicadas alusiones, reconocer la realidad y substituir el delirio. Cito a Freud (1), Zoe &#8220;acepta el papel de fantasma meridiano, que comprende ser el que el delirio de Hanold le atribuye, y usando frases de doble sentido, se\u00f1ala discretamente al joven una nueva situaci\u00f3n con respeto a ella (p.1322). [Ella] entra en el c\u00edrculo de representaciones de la ciencia de Norberto [la arqueolog\u00eda], as\u00ed como \u00e9l entra en el campo de la zoologia (p.1330)&#8221;. Y Freud (p.1331) continuar\u00e1 as\u00ed sucesivamente comentando los discursos de doble sentido de la chica, donde &#8220;uno de los sentidos se ci\u00f1e al delirio de Hanold para facilitar la comprensi\u00f3n consciente del mismo y el otro se eleva por encima de \u00e9l y nos da realmente su traducci\u00f3n a la verdad consciente que representa&#8221;. Aunque Freud habla de la imposibilidad, obvia para el terapeuta, de desarrollar la misma funci\u00f3n que desarroll\u00f3 Zoe, as\u00ed mismo se pueden extraer unos punt\u00f3s para la reflexi\u00f3n. Sabemos lo dif\u00edcil que es implicar al paciente, pero sabemos tambi\u00e9n que es absolutamente necesario hacerlo. En las dos sesiones que he referido de Adriana, observamos el pasaje brusco, r\u00e1pido, desde un apego idealizado a la terapeuta \u2013la profesora de filosof\u00eda del sue\u00f1o\u2013, con la cual era posible razonar sobre el sentido de la existencia, hacia una transferencia paranoide. Probablemente se pod\u00eda hacer muy poco para impedirlo. Pero queda la pregunta, si la referencia, aunque t\u00edmida, a sentirse violada, no ten\u00eda \u2013adem\u00e1s de la demanda de m\u00e1s informaci\u00f3n\u2013 el sentido de una demanda indagadora y de un desvelamiento precoz, all\u00e1 donde la paciente ped\u00eda el compartir su angustia y una intervenci\u00f3n moduladora de su estado de \u00e1nimo de urg\u00e8ncia catastr\u00f3fica (2). Son muchos los objetivos que se plantea un terapeuta en estas situaciones, desde los m\u00e1s audaces y ambiciosos a los m\u00e1s sencillos. Emprender desde el inicio un psicoan\u00e1lisis cl\u00e1sico es no s\u00f3lo dif\u00edcil, sino desaconsejable la mayor\u00eda de las veces, a causa de la falta de preconsciente funcional, lo cual hace que las interpretacions psicoanal\u00edticas m\u00e1s comunes sean no solamente poco \u00fatiles, sino tambi\u00e9n contraindicadas, por el aumento inevitable de la tensi\u00f3n que podr\u00edan determinar, al actuar sobre los conflictos. El objetivo parece m\u00e1s bien empezar por modificaciones e intervencions creadas &#8220;a medida&#8221; para aquel paciente, con un objetivo preliminar, pero b\u00e1sico: <em>dejar los juegos lo m\u00e1s abiertos posible<\/em> <em>con el fin de impedir una evoluci\u00f3n precoz definitivamente psic\u00f2tica<\/em> <em>o eventualmente perversa, y al mismo tiempo permitir la<\/em> <em>instauraci\u00f3n de un proyecto terap\u00e9utico a largo plazo<\/em>. Se tratar\u00eda \u2013en estas primeras etapas\u2013 de crear un momento de pausa en la urgencia del paciente, observando y sosteniendo al adolescente en su capacidad de usar los empujes hacia la integraci\u00f3n y las extraordinarias capacidades de remodelaci\u00f3n de las identificaciones, propia de estam edad. En estos pacientes, los empujes hacia la integraci\u00f3n se ven obstaculizados por las caracter\u00edsticas de su funcionamiento mental, que, para la integraci\u00f3n, necesita unas rudimentarias experiencias del <em>self<\/em>, nunca vividas antes. Con estos pacientes, todas las discontinuidades sensoriales bruscas, de forma, ritmo, tono, simetr\u00eda, se traducen en un angustioso sentimiento de no-existencia. Experiencias no emp\u00e1ticas como las que experiment\u00f3 Adriana en su sesi\u00f3n, llevan a estos pacientes a un dilema insoportable, donde ellos prefieren la p\u00e9rdida del objeto, del terapeuta, a la p\u00e9rdida del <em>self<\/em>. Este es uno de los motivos que producen los frecuentes abandonos. Para trabajar con estos pacientes, ser\u00e1 entonces oportuno actuar a dos bandas: en la de la realidad interpersonal del adolescente con un trabajo con la familia, y en la del mundo intraps\u00edquico, no \u00fanicamente porque es la familia quien paga casi siempre la intervenci\u00f3n, sino tambi\u00e9n porque, sobre todo, en los inicios, el yo fr\u00e0gil del paciente se apoya subsidiariamente en el yo de los otros miembros de la familia, que en los casos m\u00e1s graves tiene que encargarse tambi\u00e9n de un m\u00ednimo examen de realidad. Las caracter\u00edsticas que he expuesto anteriorment sobre el funcionamiento psic\u00f3tico, hacen del trabajo integrado con la familia y\/o con los padres del paciente, uno de los dos polos insubstituibles donde se tiene que desarrollar el tratamiento pues, dadas las caracter\u00edsticas del funcionamiento psic\u00f3tico, tendr\u00e1 que correlacionar siempre el plano intraps\u00edquico con el plano interactivo e interpersonal. Un tratamiento integrado, donde el terapeuta del adolescente tiene que integrar las partes que el paciente escinde y proyecta en sus familiares, y el terapeuta de la familia o de los padres tiene que considerar al paciente como el portavoz de un nivel de funcionamiento familiar paralelo pero no oficial, compartido entre los miembros. Ambos tendr\u00e1n que reconstruir luego las caracter\u00edsticas comunes de esta potencialidad psic\u00f3tica que cada uno de los actores del drama lleva consigo. La prohibici\u00f3n de pensar, la robotizaci\u00f3n, del incesto, la ausencia de fronteras y de un espacio privado y secreto del <em>self<\/em>, las dificultades para la subjetivaci\u00f3n, para la individuaci\u00f3n-separaci\u00f3n, las identificaciones alienantes que caracterizan tanto al paciente como a sus padres, toman una forma concreta en las interacciones v\u00edvides concretamente d\u00eda a d\u00eda, confirmando tambi\u00e9n en el plano del funcionamiento fantasm\u00e1tico de la familia lo que tambi\u00e9n es cierto para el mundo intraps\u00edquico del paciente: que el trauma no ha acaecido de una vez por todas en el pasado; est\u00e1 vivo y presente cada d\u00eda, cada momento, no en un suceso individual al cual sentimos la necesidad de otorgar una conexi\u00f3n causal, sino m\u00e1s bien en la forma de funcionar que constituye el mundo ps\u00edquico paralelo que coexiste tambi\u00e9n con otro que definimos como normal. En este trabajo tenemos que ser tambi\u00e9n conscientes que las soluciones que estas personas han utilizado son desde su punto de vista las mejores posibles para su supervivencia f\u00edsica y ps\u00edquica, ya que la aposta en estas situaciones es la muerte de uno mismo o del otro. Pero ahora tenemos que volver al trabajo individual, ya que representa uno de los dos polos insubstituibles del trabajo. Las intervenciones delicadas y alusivas de Zoe, como las describe Freud, pienso que ten\u00edan un valor insustituible, el de impedir la rigidez de unas defensas masivas y precoces contra el terror catastr\u00f3fico, de acuerdo con lo que dec\u00eda Winnicott (1971) \u2013y muchos otros autores\u2013 que la enfermedad psic\u00f3tica es una defensa contra las agon\u00edas primitivas. Este trabajo preliminar que intenta dejar abiertos los juegos, tendr\u00e1 como primer paso ayudar al paciente a establecer las fronteras entre realidad y fantas\u00eda, entre s\u00ed mismo y los otros, pero sobre todo a modular la tensi\u00f3n que el adolescente siente, que crea una urgencia inaplazable y le empuja a actuar cada vez m\u00e1s hacia defenses psic\u00f3ticas o el encerrarse en soluciones perverses \u2013como la pasi\u00f3n de Norberto para los pies femeninos\u2013. En esta fase, mientras el terapeuta continuar\u00e1 su trabajo de conocimiento, las interpretaciones que aumentan la ansiedad, al intervenir en los conflictos, y no sostienen el yo del paciente y las partes sanas del <em>self<\/em>, corren el riesgo de favorecer las interrupciones del tratamiento. Vuelve la recomendaci\u00f3n de los analistas franceses de interpretar en la transferencia y <em>no <\/em>la transferencia. Por ejemplo, volviendo otra vez al caso de Adriana, no hay dudas que la transferencia delirante paranoide representava un intento de ponerse en contacto a trav\u00e9s de la proyecci\u00f3n con un objeto interno persecutorio externalizado en el terapeuta. Pero, \u00bfqu\u00e9 uso se puede hacer de este conocimiento, si esto empuja la paciente a marcharse? Mantener la continuidad del trabajo, cuya exist\u00e8ncia se ve amenazada por el paciente y por sus familiares, por las ansiedades y los ataques que despierta \u2013&#8221;ataques al v\u00ednculo&#8221; (Bion, 1957)\u2013, ya de por s\u00ed de gran eficacia, pues constituye un primer espacio secreto y seguro para estos pacientes, y activa una primera forma de separaci\u00f3n de la familia y ofrece un refugio donde ser acogido, un refugio compartido y potencialmente compartible con otro, el analista, que representa una alternativa al refugio de la mente donde estos pacientes se retiran a menudo. El terapeuta progresivamente puede constituirse en pantalla protectora que los pacientes no han tenido, una pantalla que module las tensiones que nacen desde el exterior, pero tambi\u00e9n desde el interior, por los impulsos de la edad y los conflictos no resueltos. El terapeuta se har\u00e1 as\u00ed garante de la &#8220;continuidad en la discontinuidad&#8221;, capaz de reflejar el <em>self <\/em>que est\u00e1 naciendo, preparado para estar all\u00ed donde el paciente lo puede encontrar, crearlo, como Zoe que se hace encontrar viva en el lugar de la Gradiva irreal. Para usar las palabras de Ferro (2002), podr\u00edamos decir que no hay tanto un inconsciente por desvelar, como una capacidad de pensar por desarrollar (p.118). Para hacerlo el terapeuta est\u00e1 comprometido primero en un trabajo de <em>holding <\/em>y, al mismo tiempo, en un duro trabajo de contratransferencia. Para comprender llenamente las caracter\u00edsticas de esta primera etapa del tratamiento, har\u00e1 falta detenernos en algunas consideracions m\u00e1s. Es sabido que con algunos pacientes graves, <em>borderline <\/em>y psic\u00f3ticos, y con los adolescentes, la construcci\u00f3n y el mantenimiento de la alianza terap\u00e8utica resultan especialmente dif\u00edciles. Para la construcci\u00f3n y el establecimiento de esta alianza hace falta un trabajo que puede durar los primeros a\u00f1os del tratamiento, pero que resulta \u00fatil a fin de consolidar y mantener el v\u00ednculo terap\u00e9utico. A veces estos pacientes se muestran disponibles con nosotros, con tendencia a la idealizaci\u00f3n, o presentes, a pesar de todo, sesi\u00f3n tras sesi\u00f3n, aunque atac\u00e1ndonos. En este sentido, Pao distingue entre apego, alianza terap\u00e9utica y transferencia, especificando que &#8220;un fuerte apego no significa que el paciente est\u00e9 dispuesto a colaborar en el tratamiento&#8221; (1979, p.295). Se ha debatido mucho sobre qu\u00e9 constituye y qu\u00e9 determina la alianza terap\u00e9utica del paciente. Con excepci\u00f3n de los autores kleinianos, para los cuales la alianza terap\u00e9utica no tiene un estatus aut\u00f3nomo y distinto de los fen\u00f3menos transferenciales, para muchos otros, a partir de Zetzel, depende de las capacidades yoicas del paciente para establecer una relaci\u00f3n objetal, de hacer un examen de realidad adecuado y de col\u00b7laborar con el terapeuta. La alianza terap\u00e9utica presupone, entonces, cierto examen de la realidad, un funcionamiento del yo m\u00e1s o menos adecuado y la capacidad de aceptar la dependencia con el objetivo del tratamiento. Todo esto resulta muy problem\u00e1tico con el paciente grave, mientras para el adolescente la aceptaci\u00f3n de la dependencia choca con las tareas evolutivas que le empujan hacia la autonom\u00eda. La alianza terap\u00e9utica, por tanto, hay que construirla y reconstruirla cada vez, cuando, por ejemplo, reacciones transferenciales paranoides o erotizadas la atacan y la destruyen \u2013como en el caso de Adriana\u2013. Citando otra vez a Pao, una vez establecido el apego al terapeuta, el paciente manifestar\u00e1, a pesar suyo, fen\u00f3menos de transferencia, mientras podr\u00e1 ejercer (aunque inconscientemente) un muy notable control sobre la evoluci\u00f3n de la alianza. El hecho mismo de aceptar la alianza presupone que el paciente reconozca su necesidad, que acepte la dependencia, que colabore con su yo observador con el yo observador del terapeuta. Pero cuando el paciente haga todo esto, quiz\u00e1s su descompensaci\u00f3n pertenecer\u00e1 ya al pasado. Por eso la alianza terap\u00e9utica es desde el inicio <em>el verdadero reto del trabajo, que no ser\u00e1 posible realizarla<\/em> <em>si no hemos trabajado previamente para permitir que el paciente<\/em> <em>la madure.<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Notas<\/span><\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Las citas de Freud son de la traducci\u00f3n castellana de Luis Lopez-Ballesteros, Biblioteca Nueva, Madrid. (Nota de la traductora).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Por otros aspectos, el caso de Adriana nos resulta m\u00e1s parecido al Natanael de <em>Lo Siniestro <\/em>que, como recordaremos, fue perseguido por los recuerdos infantiles del mago Arenoso, que ciega los ojos de los ni\u00f1os que no quieren dormir, y se enamorar\u00e1 de Olimpia, que no es otra cosa que una mu\u00f1eca mec\u00e1nica. <em>Traducci\u00f3n de Elena Fieschi<\/em><\/span><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Bibliograf\u00eda<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">AULAGNIER P (1986). In Baranes J. J, Cahn R. et al. (a cura di), <em>Psychanalyse, adolescence et psychose<\/em>, Payot, Paris.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">BION W. R. (1957). Attacchi al legame, in Bion W.R., <em>Analisi degli schizofrenici e metodo psicoanalitico<\/em>, Armando, Roma, 1970, pp.143-166.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">CAHN R (1986). In Baranes J. J, Cahn R. et al. (a cura di), <em>Psychanalyse, adolescence et psychose<\/em>, Payot, Paris.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">CAHN R. (1991). <em>Adolescence et folie<\/em>, PUF, Paris (Trad. it. <em>Adolescenza e follia, <\/em>Borla, Roma, 1994).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">FERRO A. (2002). <em>Fattori di malattia, fattori di guarigione<\/em>, Cortina, Milano.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">FREUD S. (1906)<em>. Il delirio e i sogni nella &#8220;Gradiva&#8221; di Wilhelm Jensen, <\/em>vol.3. Boringhieri, Torino.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">FREUD S. (1919). <em>Il perturbante<\/em>. In: <em>OSF<\/em>, vol.9, Boringhieri, Torino.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">GARCIA BADARACCO J. (1986). Identification and its Vicissitudes in the Psychoses. The importance of the Concept of the of the &#8220;Maddening Object&#8221;, I<em>ntern.J.Psycho-Anal<\/em>., 67.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">LADAME F., PERRET-CATIPOVIC M. (1998), <em>L&#8217;adolescenza. La posta in gioco dello sviluppo e le difficolt\u00e0 di valutazione<\/em>. In: Ladame F., Perret-Catipovic M., <em>Gioco, fantasmi e realt\u00e0, <\/em>FrancoAngeli, Milano, 2000, pp.56-70.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">LAUFER M., LAFER E. (1984). <em>Adolescenza e breakdown evolutivo<\/em>, Bollati Boringhieri, Torino, 1986.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">NICOL\u00d2 A. M. (2000), Th\u00e9rapie familiale psychanalytique \u00e0 l&#8217;adolescence, <em>Adolescence<\/em>, 18, 1, 131-155.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">NICOL\u00d2 A.M., L&#8217;esordio psicotico in adolescenza, dattiloscritto presentato al seminario del Corso di aggiornamento ASL RmA &#8220;Disturbi della personalit\u00e0, patologie &#8216;nuove&#8217;, patologie &#8216;gravi&#8217; nei tardo adolescenti e giovani adulti&#8221;, Roma 7 marzo. Pao P.N. (1979). <em>Disturbi schizofrenici<\/em>, Cortina, Milano, 1984.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">SEGAL H. (1991). <em>La fantasia, in Sogno, fantasia e arte<\/em>, Cortina, Milano, 1991, pp.19-36.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">WINNICOTT D. W. (1971). <em>Sogno, fantasia e vita reale, in Gioco e realt\u00e0<\/em>, Armando, Roma, 1983, pp.61-77.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Anna Maria Nicol\u00f2<\/p>\n","protected":false},"author":8,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[735],"tags":[],"class_list":["post-21492","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-revista-14"],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v28.0 - https:\/\/yoast.com\/product\/yoast-seo-wordpress\/ -->\n<title>Descompensaci\u00f3n psic\u00f2tica en la adolescencia - Fundaci\u00f3 Orienta<\/title>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/descompensacion-psicotica-en-la-adolescencia\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"en_US\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"Descompensaci\u00f3n psic\u00f2tica en la adolescencia - 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