{"id":21368,"date":"2019-02-26T16:25:16","date_gmt":"2019-02-26T15:25:16","guid":{"rendered":"http:\/\/www.fundacioorienta.com\/?p=21368"},"modified":"2019-04-25T16:50:10","modified_gmt":"2019-04-25T14:50:10","slug":"ninos-nacidos-prematuramente-una-mirada-atenta-a-los-resultados-cognitivos-y-conductuales","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/ninos-nacidos-prematuramente-una-mirada-atenta-a-los-resultados-cognitivos-y-conductuales\/","title":{"rendered":"Ni\u00f1os nacidos prematuramente: una mirada atenta a los resultados cognitivos y conductuales"},"content":{"rendered":"\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-0  el_before_av_textblock  avia-builder-el-first  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b\">\n#top .hr.hr-invisible.av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b{\nheight:70px;\n}\n<\/style>\n<div  class='hr av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b hr-invisible  avia-builder-el-1  avia-builder-el-no-sibling '><span class='hr-inner '><span class=\"hr-inner-style\"><\/span><\/span><\/div><\/div>\n<section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><h3><span style=\"color: #808080;\"><strong>Ni\u00f1os nacidos prematuramente: una mirada atenta a los resultados cognitivos y conductuales<\/strong><\/span><\/h3>\n<p><em><span style=\"color: #808080;\">Blaise Pierrehumbert, Ayala Borghini, Margarita Forcada-Guex, Carole Muller-Nix, Fran\u00e7ois Ansermet<\/span><\/em><\/p>\n<p><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em><\/span><\/p>\n<\/div><\/section>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_image-4f5e13e2fd00c307a58a28b70aaf38a4\">\n.avia-image-container.av-av_image-4f5e13e2fd00c307a58a28b70aaf38a4 img.avia_image{\nbox-shadow:none;\n}\n.avia-image-container.av-av_image-4f5e13e2fd00c307a58a28b70aaf38a4 .av-image-caption-overlay-center{\ncolor:#ffffff;\n}\n<\/style>\n<div  class='avia-image-container av-av_image-4f5e13e2fd00c307a58a28b70aaf38a4 av-styling- av-img-linked avia-align-left  avia-builder-el-3  el_after_av_textblock  el_before_av_one_full '   itemprop=\"image\" itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/ImageObject\" ><div class=\"avia-image-container-inner\"><div class=\"avia-image-overlay-wrap\"><a href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2019\/02\/Pierrehumbert-Blaise-15.pdf\" class='avia_image '  target=\"_blank\"  rel=\"noopener noreferrer\" aria-label='F.Orienta_Baixar_PDF'><img decoding=\"async\" fetchpriority=\"high\" class='wp-image-16286 avia-img-lazy-loading-not-16286 avia_image ' src=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/F.Orienta_Baixar_PDF-1.jpg\" alt='' title='F.Orienta_Baixar_PDF'  height=\"59\" width=\"36\"  itemprop=\"thumbnailUrl\"  \/><\/a><\/div><\/div><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-4  el_after_av_image  el_before_av_one_full  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUMEN<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Un total de 47 ni\u00f1os prematuros y un grupo control de 25 beb\u00e9s nacidos a t\u00e9rmino fueron evaluados a los 6 y 18 mesos (edad corregida) y a los 46 mesos (edad no corregida). Se comput\u00f3 un cociente de desarrollo (CD) para cada momento de observaci\u00f3n y las madres fueron entrevistadas sobre los problemas conductuales de sus hijos, adem\u00e1s de rellenar un cuestionario sobre s\u00edntomas postraum\u00e1ticos despu\u00e9s del nacimiento. La diferencia entre ambos grupos desapareci\u00f3 al corregirse el CD en el tercer momento de observaci\u00f3n, segun la fecha de nacimiento esperada, e introdurcirse el nivel socioecon\u00f2mico como covariable. Estos hallazgos ponen de manifiesto que tales factores de confusi\u00f3n deber\u00edan de ser objecto de mayor atenci\u00f3n al comparar los resultados de los nenes prematuros con los nenes nacidos a t\u00e9rmino. PALABRAS CLAVE: beb\u00e9s pret\u00e9rmino; desarrollo cognitivo; problemas conductuales.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">ABSTRACT<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">PRETERM INFANTS: A CLOSE LOOK AT COGNITIVE AND BEHAVIORAL OUTCOMES. Forty-seven prematurely born children and a control group of 25 full-term infants were evaluated at 6 months, 18 months (corrected ages), and at 46 months (noncorrected age). At each observation point, a developmental quotient (DQ) was computed and mothers were interviewed regarding their children&#8217;s behavioral problems. At the second observation point, mothers also completed a questionnaire on post-traumatic symptoms following birth. However, when the DQ was corrected for expected term at the third observation point and socio-economic status was introduced as a covariate in the analysis, there was no longer any difference between the two groups. These findings suggest that control group studies comparing the outcomes of prematurely born children with those of children born full term should investigate such confounding factors more closely. KEY WORDS: preterm infants, cognitive development, behavioral problems<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUM<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">NENS NASCUTS PREMATURAMENT: UNA MIRADA ATENTA ALS RESULTATS COGNITIUS I CONDUCTUALS. Un total de 47 nens prematurs i un grup control de 25 beb\u00e8s nascuts a termini van ser avaluats als 6 i 18 mesos (edat corregida) i als 46 mesos (edat no corregida). Es va computar un quocient de desenvolupament (CD) per a cada moment d&#8217;observaci\u00f3 i les mares van ser entrevistades sobre els problemes conductuals dels seus fills, a m\u00e9s d&#8217;omplir un q\u00fcestionari sobre s\u00edmptomes posttraum\u00e0tics despr\u00e9s del naixement. La difer\u00e8ncia entre ambd\u00f3s grups va desapar\u00e8ixer al corregir-se el CD en el tercer moment d&#8217;observaci\u00f3, segons la data de naixement esperada, i introduir-se el nivell socioecon\u00f2mic com a covariable. Aquests descobriments posen de manifest que aquests factors de confusi\u00f3 haurien de ser objecte de major atenci\u00f3 al comparar els resultats dels nens prematurs amb els nens nascuts a termini. PARAULES CLAU: beb\u00e8s pretermini; desenvolupament cognitiu; problemes conductuals.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div>\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-6  el_after_av_one_full  avia-builder-el-last  first flex_column_div av-zero-column-padding  column-top-margin'     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Los resultados en los beb\u00e9s pret\u00e9rmino y\/o en los prematuros extremos sin secuelas neurosensoriales significatives han sido analizados y evaluados de diverses maneras. Los estudios de seguimiento enfocados a la calidad de vida de los ni\u00f1os supervivientes han explorado aspectos tales como las discapacidades en el aprendizaje, el desarrollo motor, el desarrollo del lenguaje, el rendimiento y los logros acad\u00e9micos (Cherkes- Julkowski, 1998; Stjernqvist y Svenningsen, 1999), los problemas conductuales (Wolke y Meyer, 1999), y han incluido de modo m\u00e1s espec\u00edfico problemas relacionados con el sue\u00f1o o la alimentaci\u00f3n, la hiperactividad y los problemas de atenci\u00f3n (Ju, Lester, Coll, y Oh, 1991; Sykes, Hoy, Bill y McClure, 1997; Girouard et al., 1998; Gerner, 1999; Cerro, Zeunert, Simmer y Daniels, 2002; Foulder-Hughes y Cooke, 2003). La convergencia de estos estudios en t\u00e9rminos generales permite corroborar que tanto los nacimientos muy prematuros como los prematuros extremos constituyen un factor de riesgo a la hora de considerar tales resultados, aun cuando no se registren secuelas en el cerebro. Los estudios revelan, adem\u00e1s, que existe una mayor probabilidad de efectos adversos en grupos con riesgo perinatal alto (Korner, Stevenson, Kraemer y Spiker, 1993; McGrath y Sullivan, 2003), que pueden ser duraderos en toda la etapa infantil (Stjernqvist et al, 1999; Taylor, Klein, Minich y Hack, 2000) o en la adolescencia temprana (Schothorst y van Engeland, 1996); sin embargo, dichos efectos ya no se observan a edades posteriores (Tideman, 2000). Aunque estos estudios no siempre concuerdan (Stoelhorst et al, 2003), una serie de metan\u00e1lisis y revisiones confirman que existe, en t\u00e9rminos generales, un riesgo significativo de efectos adversos de largo plazo, especialmente en lo relativo al desarrollo cognitivo y los problemas conductuales (Chapieski y Evankovich, 1997; Hille et al., 2001; Bhutta, Cleves, Casey, Cradock y Anand, 2002). En este contexto de s\u00f3lida evidencia emp\u00edrica, la existencia de unos pocos estudios discrepants reviste cierto inter\u00e9s; de hecho, dichos estudios podr\u00edan permitirnos comprender los factores mediadores o moderadores que posiblemente intervienen en los resultados de los beb\u00e9s pret\u00e9rmino. (Wolke, Meyer, Ohrt, y Riegel, 1995; Stjernqvist, 1996).El presente estudio est\u00e1 centrado en tres factores mediadores\/ moderadores potenciales: la edad corregida, el nivel socioecon\u00f3mico de la familia y las caracter\u00edsticas parentales.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">El problema de la edad corregida<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Por definici\u00f3n, los beb\u00e9s nacidos prematuramente no re\u00fanen las condiciones de madurez biol\u00f3gica y neurosensorial que ser\u00eda de esperar al considerarse su edad real. La correcci\u00f3n de la edad del beb\u00e9 constituye un procedimiento rutinario en la pr\u00e1ctica y la investigaci\u00f3n pedi\u00e1trica a fin de evitar la subestimaci\u00f3n del rendimiento comparativo en los beb\u00e9s pret\u00e9rmino cuando se utilizan instrumentos de medida; as\u00ed, se calcula la edad del beb\u00e9 pret\u00e9rmino a partir de su fecha de nacimiento prevista en lugar de la fecha real. Se ha demostrado que la correcci\u00f3n de la edad es relevante a la hora de evaluar los resultados de los beb\u00e9s prematuros durante su primer a\u00f1o de vida, especialmente en los \u00e1mbitos del desarrollo psicomotor y cognitivo (Lems, Hopkins y Samson, 1993). Por lo general, la edad deja de corregirse posteriormente en la infancia, habitualmente despu\u00e9s de los dos a\u00f1os. En los estudios de seguimiento con grupos de control, los cocientes de inteligencia (CI) o los cocientes de desarrollo (CD) suelen evaluarse durante los dos primeros a\u00f1os de vida con referencia a la edad corregida para emplear m\u00e1s tarde la edad cronol\u00f2gica (Sansavini, Rizzardi, Alessandroni y Giovanelli, 1996). Sin embargo, existen algunas excepciones en las que los autores corrigen la edad hasta bien entrada la infancia y, en ocasiones, hasta los primeros a\u00f1os de escolarizaci\u00f3n (Langkamp y Harris, 1992; Ment et al, 2003). En realidad, no existe una norma expl\u00edcita al respecto. Se podr\u00eda argumentar que un retraso de dos \u00f3 tres meses sigue siendo insignificante en ni\u00f1os de tres \u00f3 cuatro a\u00f1os de edad. Sin embargo, no existe ninguna evidencia s\u00f3lida en la literatura sobre el tema y, por tanto, no debe restarse importancia a este problema. Muchos estudios con grupo de control se refieren al CD; cuando se trabaja con muestras relativamente grandes, cualquier m\u00ednima diferencia entre grupos puede revestir importancia. Consideramos que, si se tiene en cuenta el procedimiento empleado en el c\u00f3mputo de cocientes, una diferencia de dos a tres meses puede ser cr\u00edtica, incluso para los ni\u00f1os de m\u00e1s edad (v\u00e9ase Nota 1).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">El nivel socioecon\u00f3mico familiar<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Diversos estudios sugieren que los resultados de los beb\u00e9s pret\u00e9rmino son moderados por factores ambientales y familiares tales como las variables demogr\u00e1ficas, el entorno familiar, y m\u00e1s espec\u00edficamente, el nivel socioecon\u00f3mico (NSE) familiar. Muchos estudios (Lee y Barratt, 1993; Fawer el al, 1995; Dezoete, MacArthur y Tuck, 2003) demuestran que durante los a\u00f1os preescolares y escolares el efecto del NSE familiar sustituye gradualmente el efecto de las condiciones de nacimiento del ni\u00f1o (variables perinatales y de prematuridad) con respecto a sus resultados. En efecto, el NSE puede constituir un factor de confusi\u00f3n importante cuando se comparan resultados de desarrollo entre ni\u00f1os pret\u00e9rmino y ni\u00f1os nacidos a t\u00e9rmino. Las condiciones socioecon\u00f3micas de pobreza son un factor de riesgo en los nacimientos pret\u00e9rmino ( Robinson, Regan y Norwitz, 2001; Alexander y Slay, 2002). Existe tambi\u00e9n una relaci\u00f3n bien documentada entre el CD y el NSE (Leventhal y Brooks-Gunn, 2003). Adem\u00e1s, no puede descartarse un efecto cruzado entre las condiciones del nacimiento y el NSE: en t\u00e9rminos generales, las familias de bajo NSE experimentan con mayor agudeza las consecuencias de una exposici\u00f3n a factores desfavorables (Turkheimer, Haley, Waldron, D&#8217;Onofrio y Gottesman, 2003) y algunos estudios confirman que los efectos de las condiciones del nacimiento son mayores en familias de nivel socioecon\u00f3mico bajo o que viven en entornos sociales de alto riesgo (Ross, Lipper y Auld, 1991; McGauhey, Starfield, Alexander y Ensminger, 1991). Es evidente que el NSE afecta a las consecuencias derivadas de las condiciones del nacimiento. En cuanto al desarrollo cognitivo, un NSE alto debe moderar los efectos potencialment negativos de la prematuridad. Los estudios con grupo de control sobre los resultados de desarrollo en ni\u00f1os prematuros deben tener muy en cuenta que el NSE puede tener un efecto de confusi\u00f3n potencial.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Caracter\u00edsticas parentales<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Las caracter\u00edsticas de los padres representan una variable ambiental y familiar adicional, con possibles efectos moderadores o mediadores en los resultados de los ni\u00f1os pret\u00e9rmino. Los efectos de los factores parentales en los resultados de estos ni\u00f1os han sido considerados tanto desde la perspectiva de las capacidades de desarrollo (Bendersky y Lewis, 1994; Tessier et al, 2003; Feldman y Eidelman, 2003; Butcher et al, 2004) como de los problemas conductuales (Nadeau et al. 2003); en otros estudios se trat\u00f3 con ambas categor\u00edas de resultados (Girouard et al, 1998; Miceli et al, 2000). Se han considerado varios aspectos de las caracter\u00edsticas parentales: los factores de riesgo familiares tales como la crianza monoparental y una situaci\u00f3n laboral prec\u00e0ria (Nadeau et al, 2003), la composici\u00f3n de la familia, el apoyo familiar y la calidad de la interacci\u00f3n (Bendersky et al, 1994). Todas estas variables tienen repercusiones sobre los problemas conductuales (conductas agresivas, inmadurez social y retraimiento social) y los resultados cognitivos y motores (evaluados al comienzo de la edad escolar) del ni\u00f1o pret\u00e9rmino. Seg\u00fan estos estudios, las condiciones ambientales y familiares adversas mantienen un efecto menor que los efectos de las condiciones de nacimiento, mientras que los factores de riesgo familiares no parecen presentar un impacto mayor en los beb\u00e9s prematuros extremos (como podr\u00eda haberse esperado). En cambio, el apoyo y la sensibilidad de la madre en la crianza constituyen un factor de protecci\u00f3n en los resultados posteriores de los beb\u00e9s prematuros ; (Bendersky et al, 1994; Tessier et al, 2003; Hoff, Munck y Greisen, 2004). Si bien algunas de las variables parentales tienen un efecto en los resultados del beb\u00e9 pret\u00e9rmino, \u00e9stas son a su vez probablemente afectadas por el nacimiento prematuro. El estr\u00e9s asociado a un nacimiento repentino e imprevisto, que a menudo ocurre en condiciones dif\u00edciles, la separaci\u00f3n del beb\u00e9 y los riesgos de secuelas pueden influir en las actitudes de los padres. Algunos estudios muestran que el nacimiento prematuro tiene un efecto negativo en los niveles de malestar de la madre y en la interacci\u00f3n entre padres e hijos (Miceli et al., 2000). Otros estudios, sin embargo, sugieren la presencia de un mecanismo &#8220;compensador&#8221; de signo positivo: las madres de los beb\u00e9s pret\u00e9rmino m\u00e1s vulnerables se describen a si mismas como personas que tienen actitudes m\u00e1s positivas respecto a su rol parental (Greenberg y Crnic, 1988). Se ha demostrado que tanto el malestar de la madre (Miceli et al, 2000) como las reacciones postraum\u00e1ticas de los padres despu\u00e9s del nacimiento (Pierrehumbert, Nicole, Muller-Nix, Forcada- Guex y Ansermet, 2003) constituyen variables mediadoras en problemas posteriores (tales como las dificultades alimenticias y del sue\u00f1o). En resumen, existe un consenso relativo en cuanto a los riesgos de desarrollo en los ni\u00f1os nacidos prematuramente. Sin embargo, la literatura existente tambi\u00e9n indica que dichos riesgos pueden ser mediados y\/o moderados por diversas variables, y que \u00e9stas pueden ser factores de confusi\u00f3n en los estudios comparativos. El presente trabajo refiere datos de un estudio longitudinal con grupo de control en el que se compar\u00f3 a ni\u00f1os nacidos prematuramente con ni\u00f1os nacidos a t\u00e9rmino. Pretendemos demostrar c\u00f3mo operan los factores de confusi\u00f3n y de qu\u00e9 manera pueden \u00e9stos conducir a conclusiones err\u00f3neas si no se trata adecuadamente con ellos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">M\u00e9todos<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Instrumentos<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>&#8211; El cociente de desarrollo. <\/em>El desarrollo psicomotor del beb\u00e9 y el ni\u00f1o peque\u00f1o se eval\u00faa con las escalas de Griffiths (1970), de las cuales se deriva una puntuaci\u00f3n de desarrollo global (CD). El CD se somete a estandarizaci\u00f3n para unos valores previstos de 100 puntos, con una desviaci\u00f3n est\u00e1ndar de 15. Las escalas de Griffiths se aplicaron a ni\u00f1os de 6 y 18 meses de edad. Las escales de McCarthy (1972) se aplicaron a ni\u00f1os de 46 meses de edad. Ambas escalas proporcionan un \u00cdndice Intelectual General (IIG), tambi\u00e9n estandarizado para unos valores previstos de 100 puntos. Con el fin de simplificar la presentaci\u00f3n de los resultados, se ha reagrupado el cociente de desarrollo de la escala de Griffiths y el \u00edndice intelectual general de las escalas de McCarthy bajo la denominaci\u00f3n general &#8220;CD&#8221;.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>&#8211; El nivel socioecon\u00f3mico. <\/em>Se estableci\u00f3 un c\u00f3digo de tres niveles para el nivel socioecon\u00f3mico (NSE) (Pierrehumbert et al., 2003) teniendo en cuenta el nivel de estudios y la situaci\u00f3n laboral (el nivel 1 corresponde a personas sin formaci\u00f3n y\/o empleadas, el nivel 2 a formaci\u00f3n especializada y\/o trabajadores especializados y el nivel 3 corresponde a educaci\u00f3n superior y\/o empresarios aut\u00f3nomos). El nivel de estudio y la profesi\u00f3n recibieron c\u00f3digos separados y se asigno c\u00f3digos independientes a cada uno de los padres; despu\u00e9s se calcul\u00f3 el promedio de las puntuaciones.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>&#8211; S\u00edntomas. El Symptom Check-list <\/em>(SCL) cuestionario de control de s\u00edntomas (Robert-Tissot et al, 1989) consiste en una entrevista semiestructurada de 30 minutos de duraci\u00f3n con la madre y\/o el padre en la que se busca explorar c\u00f3mo perciben la salud y los problemas conductuales de sus hijos en ese momento. El instrumento est\u00e1 estructurado en torno a siete factores: problemas de sue\u00f1o, de la piel y del comportamiento alimentario, momentos de oposici\u00f3n, ceremoniales, timidez o rechazo del contacto y momentos de agresividad. Por ejemplo, cinco \u00edtems se refieren a problemas del sue\u00f1o: las dificultades para dormirse (frecuencia), los despertares nocturnos (frecuencia y n\u00famero de veces), el tiempo requerido para volver a dormirse y la evaluaci\u00f3n de las consecuencias globales de estos problemas en la relaci\u00f3n entre padres e hijo. El entrevistador asigna un c\u00f3digo a los \u00edtems seg\u00fan una escala de tipo Likert (de 1 a 5 puntos), que proporciona un \u00edndice correspondiente al n\u00famero total de puntos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>&#8211; S\u00edntomas postraum\u00e1ticos. <\/em>El cuestionario de estr\u00e9s postraum\u00e1tico perinatal (PPQ) \u2013Quinnell y Hynan, 1999; DeMier, Hynan, Harris y Manniello, 1996\u2013 es un instrumento que consta de 14 \u00edtems dirigido a los padres de beb\u00e9s de alto riesgo y dise\u00f1ado para evaluar la presencia de recuerdos traum\u00e1ticos sobre el nacimiento. Los \u00edtems est\u00e1n relacionados con recuerdos invasivos (&#8220;\u00bfHa experimentado la sensaci\u00f3n repentina de que su hijo nace otra vez?&#8221;); de evitaci\u00f3n (&#8220;\u00bfHa intentado evitar pensar en el nacimiento de su beb\u00e9 o en el tiempo en que \u00e9ste estuvo en el hospital?, y con s\u00edntomas postraum\u00e1ticos m\u00e1s generales (&#8220;\u00bfSe sinti\u00f3 m\u00e1s nervioso\/a?). Las preguntes son retrospectivas; se pide a los padres (la madre o el padre) que recuerden posibles s\u00edntomas que hubiesen aparecido desde el nacimiento y que hayan durado m\u00e1s de un mes. El \u00edndice de reacci\u00f3n posttraum\u00e0tica corresponde a la suma de todas las respuestas afirmativas. El estudio de validaci\u00f3n realizado por los autores de este instrumento demostr\u00f3 una alta correlaci\u00f3n entre el PPQ y otras mediciones habituales en la evaluaci\u00f3n de trastornos de estr\u00e9s postraum\u00e1tico, tales como la Escala de Impacto de Acontecimientos (IES), Horowitz, Wilner y Alvarez, 1979. Es posible emplear un punto de corte cl\u00ednico (seis o m\u00e1s respuestas positives de 14 \u00edtems) y distinguir entre reacciones postraum\u00e1ticas bajas y altas (v\u00e9ase Nota 2). Las diferencias intergrupales (cociente de desarrollo y problemas conductuales) ser\u00e1n evaluadas utilizando el an\u00e1lisis de la varianza (ANOVA; significaci\u00f3n estad\u00edstica: <em>p <\/em>&lt; 0, 05). Si existe control del NSE de las familias y de las reacciones postraum\u00e1ticas de la madre, se evaluar\u00e1n las diferencias intergrupales ajustadas empleando las ANOVA con covariables (se consideran las medias observadas y las ajustadas).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Muestra y procedimiento<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Durante un per\u00edodo de 12 meses, se eligi\u00f3 para el estudio a todos los beb\u00e9s muy prematuros o prematuros extremos (33 semanas de gestaci\u00f3n) hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) del Hospital de la Universidad de Lausana (<em>n <\/em>= 113 beb\u00e9s pret\u00e9rmino supervivientes con una tasa de superviv\u00e8ncia de 19%). Se consideraron los siguientes criterios de exclusi\u00f3n: malformaci\u00f3n del beb\u00e9, anomal\u00edas cromos\u00f3micas y fetopat\u00edas, as\u00ed como enfermedades psiqui\u00e1tricas y\/o abuso de drogas en los padres y dificultades para expresarse en franc\u00e9s (<em>n <\/em>= 20 excluidos). De las familias contactadas 73 aceptaron participar (78%). Tres sujetos fueron excluidos posteriormente al presentar complicacions de desarrollo neuronal (par\u00e1lisis cerebral, sordera, d\u00e9ficit visuales importantes). Cinco sujetos (7%) abandonaron entre los 0 y los 18 meses y 13 m\u00e1s (20%) dejaron el estudio entre los 18 y los 46 meses porque sus familias se trasladaron a otra localidad o rehusaron regresar al hospital para las pruebas. Hubo tres casos de nacimientos m\u00faltiples, se incluy\u00f3 (por selecci\u00f3n aleatoria) \u00fanicamente a uno en cada caso, lo que llev\u00f3 a eliminar a 5 ni\u00f1os. De los 47 beb\u00e9s prematuros restantes, no se dispon\u00eda de datos completos del IIG de 2 de ellos, y en otros 9 faltaban datos de los cuestionarios PPQ o SCL. Por tanto, se realizaron an\u00e1lisis con datos completos de seguimiento en 45 ni\u00f1os prematuros, para el caso del CD, y en 38 ni\u00f1os para el caso de los problemas conductuales (V\u00e9ase Nota 3). Los sujetos de control fueron reclutados en la sala de maternidad del mismo hospital durante el per\u00edodo de tres a cuatro d\u00edas de hospitalizaci\u00f3n de la madre y el reci\u00e9n nacido. Se consideraron los siguientes criterios de exclusi\u00f3n: dificultades en el embarazo o el parto; anomalies som\u00e1ticas, padres con problemas psiqui\u00e1tricos y dificultades del lenguaje. La tasa de aceptaci\u00f3n fue de 38% y la tasa de abandono entre los 0 y los 46 meses fue de 19%. De los 25 sujetos de control restantes, dos ten\u00edan datos incompletos del IIG y uno ten\u00eda datos incompletos de los cuestionarios PPQ o SCL. Se realizaron an\u00e1lisis con 23 sujetos de control, en el caso del CD, y con 24 en el caso de los problemas conductuales. En los Anexos la Tabla 1 detalla las caracter\u00edsticas de la muestra. Las visitas de seguimiento se realizaron en el hospital al cumplir los ni\u00f1os seis meses de edad corregida (edad media = 6,3; <em>DE <\/em>= 0,3 meses), 18 meses de edad corregida (edad media = 18,3; <em>DE <\/em>= 0,6 meses) y 46 meses (edad no corregida; edad media = 45,6, <em>DE <\/em>= 1,09 meses). En cada momento de observaci\u00f3n se evalu\u00f3 el CD de los ni\u00f1os (mediante el empleo de las escalas de Griffiths o de McCarthy seg\u00fan la edad) y las madres respondieron el cuestionario SCL; a los 18 meses las madres respondieron el cuestionario PPQ. Los procedimientos fueron aprobados por el comit\u00e8 de \u00e9tica en las investigaciones cl\u00ednicas de la Escuela de Medicina de la Universidad de Lausana.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Resultados<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Cocientes de desarrollo<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>&#8211; Cocientes de desarrollo y variables demogr\u00e1ficas. <\/em>Se examin\u00f3 primero la correlaci\u00f3n entre el CD y el NSE de la fam\u00edlia en cada momento de observaci\u00f3n. Se realiz\u00f3 el computo de las correlaciones en los dos grupos por separado a fin de evitar un efecto interclase en los coeficientes. En general los \u00edndices de correlaci\u00f3n se incrementaron con la edad en ambos grupos. Para obtenir una estimaci\u00f3n del incremento, se combinaron todos los sujetos y se calcularon los coeficientes de correlaci\u00f3n parciales, con el grupo como variable de control (siendo tanto el NSE como el CD potencialment asociados a la variable del grupo). No se registraron correlaciones parciales de significancia entre el CD y el NSE a los 6 y los 18 meses (<em>r <\/em>(65) = &#8211; 0,12; <em>p <\/em>= 0,35 y <em>r <\/em>(65) = 0,09; <em>p <\/em>= 0,47 respectivamente); la correlaci\u00f3n parcial fue significativa a los 46 meses (<em>r <\/em>(65) = 0,38; <em>p <\/em>= 0,00. Otros estudios refieren tambi\u00e9n una correlaci\u00f3n creciente entre el CD y el NSE a lo largo de los a\u00f1os preescolares (Pierrehumbert, Ramstein, Karmaniola y Halfon, 1996). Las ni\u00f1as obtuvieron un CD m\u00e1s alto que los ni\u00f1os en los tres momentos de observaci\u00f3n. Sin embargo, en ning\u00fan caso las diferencias fueron significativas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>&#8211; Cocientes de desarrollo y prematuridad. <\/em>Las puntuaciones medias de CD tanto de los ni\u00f1os prematuros como de los nacidos a t\u00e9rmino y evaluados a los 6 y los 18 meses (corregidas seg\u00fan la fecha de nacimiento prevista) y a los 46 meses (no corregida) se presentan en la Tabla 2 (las tres primeras l\u00edneas de datos). Se registraron diferencias en el CD \u00fanicamente a los 46 meses; los ni\u00f1os prematuros obtuvieron un CD m\u00e1s bajo (lo que indica que el efecto de la prematuridad en el desarrollo cognitivo de los ni\u00f1os podr\u00eda no manifestarse hasta la infancia tard\u00eda). Debe destacarse la irrelevancia de la tend\u00e8ncia ascendente global que se registra entre los 6 y los 18 meses (tanto en los beb\u00e9s de control como en los prematuros); \u00e9sta resulta de no haber adoptado la \u00faltima estandarizaci\u00f3n de los instrumentos (conocida como &#8220;efecto Flynn&#8221;).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>&#8211; Cocientes de desarrollo corregido seg\u00fan la fecha de nacimiento prevista. <\/em>Se calcul\u00f3 la puntuaci\u00f3n de los CD a los 6 y a los 18 meses, teniendo en cuenta el plazo de nacimiento previsto en lugar de la fecha real (es decir, considerando al ni\u00f1o\/a como menor respecto a su edad legal, lo cual implica un aumento en su puntuaci\u00f3n de CD en comparaci\u00f3n con el CD correspondiente a su fecha de nacimiento real). Esta es la manera habitual de considerar el tema de la edad en los estudios con ni\u00f1os prematuros. Siguiendo la misma rutina, no se corrigi\u00f3 la puntuaci\u00f3n de los CD a los 46 meses. Sin embargo, hemos considerado que la diferencia intergrupal (precisamente la observada a los 46 meses) podr\u00eda ser el resultado de no haber corregido la edad entonces. Por tanto, volvimos a calcular los coeficientes a los 46 meses, esta vez corregidos a edad gestacional. En la cuarta l\u00ednea de la Tabla 2 se presentan estas puntuaciones de CD corregidas. Tambi\u00e9n fueron corregidas las puntuaciones de los sujetos de control. De este modo la edad qued\u00f3 corregida en los tres momentos de la observaci\u00f3n. Las puntuaciones de CD corregidas correspondientes a los ni\u00f1os prematuros continuaron siendo bastante m\u00e1s bajas que las puntuaciones de los ni\u00f1os a t\u00e9rmino, aunque la diferencia se redujo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>&#8211; Cocientes de desarrollo con edad corregida y NSE como covariable. <\/em>Dado que las familias de los ni\u00f1os nacidos prematuramente registraban un NSE m\u00e1s bajo (v\u00e9ase Tabla 1) y que existe una relaci\u00f3n entre el NSE y el CD (que se hace patente a los 46 meses; v\u00e9anse el primer p\u00e1rrafo de resultados), no fue posible excluir que la relaci\u00f3n hallada entre el CD y la prematuridad (a los 46 meses, v\u00e9ase Tabla 2) pudiera ser atribuida al NSE. Por tanto, se introdujo el NSE como covariable en la comparaci\u00f3n entre los ni\u00f1os prematuros y los nacidos a t\u00e9rmino. En primer lugar se hizo una comprobaci\u00f3n de las correlaciones ente el CD y el NSE (a los 46 meses) en cada grupo por separado. Los coeficientes registrados fueron, respectivamente, de <em>r <\/em>(21) = 0,35; <em>p <\/em>= 0,10 en sujetos de control y <em>r <\/em>(43) = 0,39; <em>p <\/em>= 0,01 en ni\u00f1os prematuros. No se registraron diferencias sgnificativas entre estos dos coeficientes (<em>z <\/em>= -0,17; <em>p <\/em>= 0,43). En tanto que estas correlaciones son de igual magnitud, se pudo emplear el NSE como covariable en la comparaci\u00f3n entre los ni\u00f1os a t\u00e9rmino y los prematuros. Las medias ajustadas tras la correcci\u00f3n del NSE no presentaron otras diferencias grupales significativas, tal como se muestra en la Tabla 3.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Problemas conductuales<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>&#8211; Problemas conductuales y variables demogr\u00e1ficas. <\/em>No se registraron correlaciones importantes entre el n\u00famero de problemas evaluados a los 6, 18 y 46 meses y el NSE de la familia (se combinaron todos los sujetos y se emple\u00f3 el grupo como variable de control). Ello concuerda con otros estudios realizados (Serbin y Karp, 2003). No se encontraron diferencias entre ni\u00f1os y ni\u00f1as en cuanto al n\u00famero total de problemas conductuales.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>&#8211; Problemas conductuales y prematuridad. <\/em>La Tabla 4 presenta las medias del \u00edndice agregado de problemas en los ni\u00f1os nacidos prematuramente y a t\u00e9rmino respectivamente, tal y como fueron referidos por las madres. Los beb\u00e9s prematuros presentaban un n\u00famero bastante mayor de problemas a los 18 meses (siendo la diferencia a los 46 meses expresada \u00fanicamente como tend\u00e8ncia estad\u00edstica). Es posible que hubiese un retardo del efecto de la prematuridad en los problemas posteriores (como es el caso de los coeficientes CD brutos). Al compararse los tres momentos de observaci\u00f3n, la variaci\u00f3n global en el n\u00famero total de problemas (tanto en el grupo de control como en el de ni\u00f1os prematuros) no fue relevante, sino debido a un efecto del popio instrumento.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>&#8211; Prematuridad y reacciones postraum\u00e1ticas. <\/em>Se evalu\u00f3 el impacto de la prematuridad en las reacciones postraum\u00e1ticas de las madres. Como se indica en la tabla 1, las madres de ni\u00f1os prematuros registraban tasas bastante m\u00e1s altas (\u00edndice PPQ) de reacciones postraum\u00e1ticas que las madres de ni\u00f1os nacidos a t\u00e9rmino. Al emplearse el punto de corte cl\u00ednico del PPQ (seis o m\u00e1s respuestas positivas sobre 14 \u00edtems), ninguna de las madres de control (0%) y 12 de las 38 madres del grupo de prematuros (32%) presentaron reacciones postraum\u00e1ticas en el rango cl\u00ednico (referidas a los criterios DSM; v\u00e9ase Nota 2).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>&#8211; Problemas conductuales con reacciones postraum\u00e1ticas como covariable. <\/em>No podemos descartar que el registro de una tasa m\u00e1s alta de problemas referidos (detectable a los 18 meses) pudiera deberse a que las reacciones de los padres despu\u00e9s del nacimiento sean un factor mediador: por ejemplo, la presencia de malestar o de s\u00edntomas postraum\u00e1ticos (que a su vez pueden afectar los cuidados parentales). En efecto, hemos hallado en ambos grupos cierta relaci\u00f3n positiva entre los problemas infantiles y los s\u00edn- tomas postraum\u00e1ticos de la madre; al combinar los sujetos y utilizar el grupo como variable de control, la correlaci\u00f3n entre el n\u00famero de problemas y los s\u00edntomas de la madre se incrementaba con la edad (<em>r <\/em>(59) = 0,18; <em>p <\/em>= 0,17; <em>r <\/em>(59) = 0,29; <em>p <\/em>= 0,02 y <em>r <\/em>(59) = 0,30; <em>p <\/em>= 0,02, respectivamente). No existe una diferencia importante en las correlaciones entre problemas y s\u00edntomas entre los dos grupos y a las tres edades: (<em>z <\/em>= &#8211; 1,03; <em>p <\/em>= 0,15; <em>z <\/em>= 0,16; <em>p <\/em>= 0,56; <em>z <\/em>= -0,04; <em>p <\/em>= 0,48, respectivamente). Por lo tanto, el \u00edndice de s\u00edntomas postraum\u00e1ticos puede usarse como una covariable al efectuarse una comparaci\u00f3n entre los problemas conductuales de ambos grupos. En relaci\u00f3n con el n\u00famero de problemas (Tabla 5), no se registraron otras diferencias intergrupales importantes al compararse las medias ajustadas y corregides seg\u00fan las reacciones postraum\u00e1ticas. As\u00ed, los problemas conductuales (al menos los que fueron referidos por los padres) dependen en parte de las reacciones parentales al nacimiento y a los acontecimientos relacionados con \u00e9ste.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Discusi\u00f3n<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Los datos aqu\u00ed presentados sugieren que (A) el rendimiento cognitivo m\u00e1s bajo en los ni\u00f1os pret\u00e9rmino (seg\u00fan lo refieren diversos estudios) debe ser cuidadosamente examinado para considerar una posible correcci\u00f3n, m\u00e1s all\u00e1 de las edades en la que los cocientes de desarrollo suelen ser corregidos (es decir, a lo largo de la infancia); (B) el efecto moderador del NSE de la familia en los rendimientos del beb\u00e9 prematuro puede incrementarse a medida que \u00e9ste crezca; (C) los problemas conductuales del beb\u00e9 prematuro (tambi\u00e9n referides en diversos estudios) podr\u00edan depender no solamente de la propia prematuridad, sino tambi\u00e9n de las reacciones de los padres ante un nacimiento prematuro, concretamente, de las reacciones postraum\u00e1ticas de la madre. Estos resultados, considerados en su conjunto, confirman que los efectos de la prematuridad est\u00e1n claramente mediados y\/o moderados por factores ambientales y familiares (es decir, el NSE de la familia, al considerarse el desarrollo cognitivo, y las reacciones postraum\u00e1ticas de los padres, en lo relativo a los problemas conductuales). En cuanto a la correcci\u00f3n de la edad, los estudios de seguimiento suelen corregir la edad hasta los dos a\u00f1os; sin embargo, existen ciertas excepciones y, por esta raz\u00f3n, cabe considerar si los resultados incongruentes relativos el desarrollo cognitivo de los ni\u00f1os prematuros a largo plazo pudieran deberse en parte a la elecci\u00f3n que hagan los autores en lo que a correcci\u00f3n se refiere. Por ejemplo, un estudio (Sansavini et al, 1996) muestra las puntuaciones de CI de ni\u00f1os nacidos prematuramente (de 28 a 37 semanas de gestaci\u00f3n) evaluadas a los 6, 12 y 24 meses de edad corregida, y a los 3, 4 y 5 a\u00f1os de edad cronol\u00f3gica (es decir, la edad no corregida). Los autores hallaron que los retrasos cognitivos persist\u00edan hasta los cinco a\u00f1os de edad. En otro estudio (Ment et al, 2003) la edad se corrigi\u00f3 m\u00e1s tarde: se evalu\u00f3 el CI de los ni\u00f1os nacidos prematuramente (promedio de 28 semanas de gestaci\u00f3n) a los 6 meses y a los 4, 5, 6 y 8 a\u00f1os, aplicando la correcci\u00f3n en todas las edades. En dicho estudio, la mayor\u00eda de los ni\u00f1os nacidos prematuramente registr\u00f3 un progreso gradual de su CI. Por consiguiente, debe tenerse en cuenta que la decisi\u00f3n de corregir o no la edad a lo largo de la infancia puede afectar los resultados comparativos en los ni\u00f1os nacidos prematuramente. En la presente muestra se constat\u00f3 que en la infancia temprana (cuando se corrigieron las edades) el CD de los ni\u00f1os prematuros ten\u00eda una trayectoria paralela al CD de los ni\u00f1os nacidos a t\u00e9rmino, y que s\u00f3lo m\u00e1s tarde, a los 46 meses (cuando la edad no fue corregida), se mostraba una divergencia. Se especul\u00f3 en un principio si los problemas cognitivos de los ni\u00f1os prematuros se manifestar\u00edan solamente m\u00e1s tarde en la infancia. Existe literatura en la que se considera la posibilidad de que los problemas cognitivos aparezcan con retraso; por ejemplo, en ni\u00f1os con crecimiento intrauterino retardado (Sansavini et al, 1996), los autores encontraron que una desventaja cognitiva en la infancia temprana, que desaparec\u00eda temporalmente, volv\u00eda a aparecer, sin embargo, en la infancia tard\u00eda (es decir, a los cinco a\u00f1os de edad). Por supuesto, estos resultados intrigantes pueden deberse en parte a los instrumentos empleados en la evaluaci\u00f3n del desarrollo cognitivo; por ejemplo, es posible que las escalas empleadas durante la infancia detecten mejor los problemas visoespaciales o verbales &#8211; cr\u00edticos en ni\u00f1os prematuros- que las escalas empleades en beb\u00e9s y en ni\u00f1os peque\u00f1os (Feldman, et al, 1994; Magill-Evans, Harrison, Van y Holdgrafer, 2002). Es posible tambi\u00e9n sospechar que la emergencia tard\u00eda de un contratiempo cognitivo en nuestra muestra de ni\u00f1os prematuros podr\u00eda deberse a la correcci\u00f3n de la edad. Al volver a calcular los CI de los ni\u00f1os prematuros a los 46 meses (dicha evaluaci\u00f3n revel\u00f3 la presencia del retraso cognitivo y fue tambi\u00e9n la primera a la que no se aplic\u00f3 la correcci\u00f3n de edad) y al corregirse seg\u00fan la fecha de nacimiento prevista, las diferencias intergrupales disminuyeron notablemente. Los datos de los tres momentos de observaci\u00f3n (6, 18 y 46 meses) se mostraron m\u00e1s coherentes entonces, lo cual sugiere que la correcci\u00f3n deber\u00eda reconsiderarse a lo largo de la infancia; es decir, para un plazo mayor que el recomendado por la pr\u00e1ctica habitual. En realidad, es una cuesti\u00f3n de sentido com\u00fan referir los resultados de los ni\u00f1os nacidos prematuramente a su edad gestacional (es decir, a su fecha de nacimiento prevista) en lugar de su edad cronol\u00f3gica (fecha de nacimiento real). Sin embargo, si consideramos que por definici\u00f3n el CD refiere el rendimiento a la edad, parece ser que aun durante la infancia, una diferencia de 2 a 3 meses de edad en un rendimiento dado puede tener consecuencias perceptibles. Tal como lo defienden algunos autores (Sansavini et al., 1996), al comparar a los ni\u00f1os nacidos a t\u00e9rmino con los pret\u00e9rmino en los estudios longitudinales puede ser \u00fatil calcular (y comparar) hasta la edad escolar los CD, tanto con la edad corregida como la cronol\u00f3gica. Si bien nos hemos referido al CD como el instrumento de medida m\u00e1s com\u00fan, \u00e9ste constituye una evaluaci\u00f3n un tanto <em>grosso modo<\/em>; por ello los estudios que consideren las diferencias intergrupales deber\u00edan tambi\u00e9n incorporar una dimensiones m\u00e1s espec\u00edficas del desarrollo cognitivo que pueden ser especialmente relevantes al tomar en consideraci\u00f3n la prematuridad (por ejemplo, la organizaci\u00f3n espacio-temporal o el rendimiento verbal). En nuestra muestra se hall\u00f3 tambi\u00e9n que, al considerarse el NSE familiar, desaparec\u00eda cualquier diferencia entre los ni\u00f1os nacidos prematuramente y los nacidos a t\u00e9rmino (despu\u00e9s de corregir la edad). El NSE familiar puede afectar de diversas maneras los resultados cognitives de los ni\u00f1os prematuros. Este efecto puede ser de car\u00e1cter directo y reflejar dos hechos bien conocidos: que la prematuridad esta correlacionada con un NSE bajo (Robinson et al, 2001) y que \u00e9ste tiene correlaci\u00f3n con unos resultados cognitivos reducidos (Leventhal et al, 2003). En consecuencia, la relaci\u00f3n bruta que a menudo se muestra entre la prematuridad y un CI bajo, confirmada en metan\u00e1lisis recientes (Bhutta et al, 2002), debe ser moderada con relaci\u00f3n al efecto del NSE (efecto directo). El NSE con relaci\u00f3n a los resultados cognitivos de los ni\u00f1os nacidos prematuramente puede verse afectado por interacciones m\u00e1s complejas, concretamente, porque la implicaci\u00f3n de la prematuridad en los resultados cognitivos m\u00e1s bajos puede incrementarse en familias con un NSE bajo. En efecto, algunos autores (Ross et al, 1991) han descrito la presencia de tales interacciones entre la prematuridad y el NSE porque el efecto de la prematuridad en las puntuaciones de CI es patente principalmente en familias de NSE bajo. Ello es an\u00e1logo a las conclusiones de los estudios sobre incidencia gen\u00e9tica frente a incidencia ambiental en el CI (Turkheimer et al, 2003): cuanto m\u00e1s bajo sea el NSE, tanto mayor ser\u00e1 el efecto de la variables ambientales en el CI. Unas condiciones familiares y ambientales pobres pueden entonces agravar los efectos potenciales de los problemas neonatales; a la inversa, un entorno acomodado puede aliviar las potenciales implicacions de la prematuridad. Un nacimiento prematuro puede ser una Fuente importante de estr\u00e9s para los padres y originar reacciones y s\u00edntomas postraum\u00e1ticos como los recuerdos invasivos, los intentos de evitar o ignorar las emociones relacionadas con esa experiencia y la vigilancia emocional. Diversos estudios (Hille et al, 2001) muestran que los problemas conductuales en los beb\u00e9s prematuros ocurren con una frecuencia relativamente mayor que en los beb\u00e9s nacidos a t\u00e9rmino. Se han relacionado los problemas conductuales con diversas caracter\u00edsticas parentales (Serbin et al, 2003). Para la muestra del presente estudio se consider\u00f3 un \u00edndice agregado de problemas y se confirm\u00f3 que existe una relaci\u00f3n entre los problemas conductuales y la prematuridad. No obstante, tambi\u00e9n se constat\u00f3 que las reacciones postraum\u00e1ticas de la madre afectan los problemas conductuales: al tomarse en cuenta los s\u00edntomas postraum\u00e1ticos en la madre, la diferencia intergrupal entre los beb\u00e9s prematuros y los nacidos a t\u00e9rmino dej\u00f3 de ser significativa. Aun cuando la presencia de reacciones o s\u00edntomas postraum\u00e1ticos pudiera no ser la causa de problemas conductuales en el ni\u00f1o prematuro, todo parece indicar que \u00e9stos pueden verse acentuados por aqu\u00e9llos. Sin embargo, este resultado debe ser considerado con precauci\u00f3n, ya que los problemas del ni\u00f1o son referidos por las propias madres. Podr\u00eda ocurrir que los padres con reacciones postraum\u00e1ticas acentuadas tiendan a exagerar la situaci\u00f3n del beb\u00e9 o que tengan una menor tolerancia a los problemas de su ni\u00f1o, y en consecuencia, tiendan a describir de modo pesimista los resultados de \u00e9ste. No obstante, tambi\u00e9n es posible que las reacciones postraum\u00e1ticas de los padres afecten la calidad de las interacciones entre padres e hijos (Muller Nix et al, 2004). Diversos estudios han tratado el tema de las interacciones tempranas entre padres e hijo en los beb\u00e9s prematuros. Seg\u00fan estos estudios, un nacimiento prematuro puede afectar las actitudes parentales, la calidad de la relaci\u00f3n entre padres e hijo, y posiblemente, los resultados del ni\u00f1o (Beckwith y Rodning, 1996; Chapieski et al., 1997; Wijnroks, 1999; Goldberg y DiVitto, 2002). Por ello, se ha puesto especial atenci\u00f3n en las maneras de potenciar la calidad de la interacci\u00f3n entre padres e hijo. Los beb\u00e9s prematuros que son amamantados registran mejores perfiles neuroconductuales (Feldman et al, 2003) y est\u00e1n m\u00e1s atentos durante las interacciones sociales; sus madres tambi\u00e9n se muestran predispuestas a mostrarse m\u00e1s afectuosas. El m\u00e9todo canguro tambi\u00e9n parece contribuir a un mayor apoyo en los cuidados y a unos mejores resultados (Tessier et al, 2003); por ejemplo, a los 12 meses, los ni\u00f1os que fueron objeto de esta clase de cuidados registraron cocientes de desarrollo m\u00e1s altos, mientras que para los prematuros extremos las ventajas fueron a\u00fan mayores. Es posible que la calidad de la interacci\u00f3n y de la crianza del ni\u00f1o prematuro durante el primer a\u00f1o tenga un efecto duradero hasta el momento de empezar la edad escolar (Butcher et al., 2004). En l\u00edneas generales, la actitud de apoyo y sensibilidad en la crianza materna parece representar un factor de protecci\u00f3n en cuanto a los resultados posteriores en los ni\u00f1os prematuros; sin embargo, no se sabe con certesa si estos efectos son equiparables (Hoff et al, 2004), o si tienen una mayor (Tessier et al, 2003) o menor (Bendersky et al, 1994) influencia en las casos m\u00e1s severos (seg\u00fan el grado de prematuridad, el peso al nacer o las complicaciones m\u00e9dicas). Los datos aqu\u00ed presentados sugieren que es essencial reconocer que pueden ocurrir reacciones postraum\u00e1ticas despu\u00e9s del nacimiento, especialmente en circunstancias de nacimiento muy prematuro o prematuro extremo, lo que puede ir acompa\u00f1ado de complicacions posnatales; esto a su vez suele representar una amenaza para la supervivencia del beb\u00e9. Por tanto, podemos argumentar que la ausencia o resoluci\u00f3n de reacciones parentales postraum\u00e1ticas podr\u00eda contribuir a reduir los riesgos de registrar interacciones de menor calidad y problemas posteriores (al menos, tal como \u00e9stos son referidos por los padres). Por supuesto, estos resultados son limitados por el tama\u00f1o relativamente peque\u00f1o de la muestra, por un posible sesgo de autoselecci\u00f3n y por la tasa de abandono relativamente alta. En el presente estudio tambi\u00e9n se ha considerado a los beb\u00e9s prematuros como un grupo homog\u00e9neo -cosa que obviamente no son- con la finalidad de permitir un mayor contraste comparativo respecto del grupo de control de beb\u00e9s nacidos a t\u00e9rmino. A pesar de estas restricciones, los resultados dirigent nuestra atenci\u00f3n a los posibles factores de confusi\u00f3n que afectan los resultados de los ni\u00f1os prematuros. Asimismo hemos considerado las puntuaciones globales tanto para el desarrollo cognitivo como para los problemas conductuales; ello conlleva el riesgo de pasar por alto otros problemas m\u00e1s puntuales, relacionados con \u00e1reas de desarrollo m\u00e1s espec\u00edficas. Unos estudios m\u00e1s cualitativos podr\u00edan ciertamente acotar mejor los intereses del investigador cl\u00ednico; sin embargo, puede ser igualmente importante para \u00e9ste hallar evidencias de factores mediadores y moderadores globales. Por ejemplo, los datos presentados respaldan la noci\u00f3n de una intervenci\u00f3n que garantice la coordinaci\u00f3n temprana y el apoyo en lo relativo a cuidados o ayuda psicol\u00f2gica para los padres, desde la fase de hospitalizaci\u00f3n del ni\u00f1o, con el fin de minimizar las reacciones postraum\u00e1ticas parentales potencialmente da\u00f1inas. Los datos tambi\u00e9n respaldan la importancia de programas para potenciar los factores del entorno y la familia, especialmente en familias de alto riesgo que registran un NSE bajo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Notas<\/span><\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Para calcular el CD, se refieren a la edad del ni\u00f1o o ni\u00f1a las puntuaciones brutas obtenidas por \u00e9ste en diversas tareas. A modo de ejemplo, consideremos la edad de un ni\u00f1o prematuro nacido a la edad gestacional de 31 semanas y 3 d\u00edas, y que ten\u00eda 4 a\u00f1os, 2 meses y 23 d\u00edas de edad al someterse a las escalas de McCarthy (1972). Obtuvo una puntuaci\u00f3n total de 81 puntos; seg\u00fan las tablas del instrumento, ello corresponde a un \u00edndice IIG de 94 puntos, atendiendo a su edad cronol\u00f3gica. Al corregir su edad -es decir, al substraer de su edad cronol\u00f3gica el tiempo que media entre la fecha de nacimiento real y la fecha prevista- la &#8220;edad corregida&#8221; resulta ser de 4 a\u00f1os y un mes, dando la misma puntuaci\u00f3n bruta de 81 puntos un IIG de 102 puntos.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Se estableci\u00f3 un punto de corte cl\u00ednico en el estudio de validaci\u00f3n de la versi\u00f3n francesa del cuestionario PPQ (Pierrehumbert, Nicole, M\u00fcller-Nix, Forcada- Guex y Ansermet, 2004) aplicado a n = 158 sujetos. Con este punto de corte (seis o m\u00e1s respuestas positives sobre un total de 14 \u00edtems), se obtuvo para el PPQ un coeficiente de sensibilidad de 89% y un coeficiente de especificidad de 87%, al compararse con la escala IES (punto de corte a los 46 puntos), que a su vez se bas\u00f3 en estudios (Hansenne, Charles, Pholien, Panzer, et. al. 1993) referidos a los criterios del trastorno de estr\u00e9s postraum\u00e1tico del manual diagn\u00f3stico y estad\u00edstico de los trastornos mentales (DSM) de la American Psychiatric Association (1994).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">El nivel de abandono podr\u00eda parecer importante; sin embargo, debe tenerse en cuenta que solamente 20 familias rehusaron tomar parte tras ser informadas del n\u00famero de visitas de seguimiento exigidas, mientras que 18 abandonaron despu\u00e9s de ser reclutadas (el tiempo de desplazamiento fue mencionado como obst\u00e1culo ya que muchas de estas familias viven en zonas remotas).<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Agradecimientos<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Este estudio fue realizado con la colaboraci\u00f3n de C\u00e9line Bontemps, Delphine Brun, Andr\u00e9 Calame, Sophie Castaing, Sibylle Castella-Beer, Fran\u00e7ois Cl\u00e9ment, Sarah Dieckmann, Claire-Lise Fawer, Pierre Fumeaux, Sylvaine Gamba, Martine Herren, Alain Herzog, Laure Jaugey, Lyne Jaunin, Adrien Moessinger, Elise Munoz, Pascale Sarrasin, Fran\u00e7oise Savary y St\u00e9phanie Spreng. El estudio fue posible gracias a una subvenci\u00f3n de la Fundaci\u00f3n Nacional Suiza para la Ciencia (contrato N\u00ba. 32- 49712.96), y de la <em>Fondation<\/em> <em>pour la Psychiatrie de la Petite Enfance <\/em>(Lausana).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Referencias bibliogr\u00e1ficas<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">ALEXANDER, G. R. AND SLAY, M (2002). Prematurity at birth: Trends, racial disparities, and epidemiology. <em>Mental Retardation &amp; Developmental Disabilities Research<\/em> <em>Reviews<\/em>, 8, 215-220.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1994). <em>Diagnostic and statistical manual of mental disorders <\/em>(4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">BECKWITH, L. 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European <em>Journal of Psychology of Education<\/em>, 11, 201-214.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">PIERREHUMBERT, B, NICOLE, A, MULLER-NIX, C, FORCADA-GUEX, M AND ANSERMET, F (2003). Parental post-traumatic reactions after premature birth: implications for sleeping and eating problems in the infant. <em>Archives of Disease in Childhood Fetal &amp; Neonatal Edition<\/em>, 88, F400-F404.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">QUINNELL, F. A AND HYNAN, M. T (1999). Convergent and discriminant validity of the perinatal PTSD questionnaire (PPQ): a preliminary study. <em>Journal<\/em> <em>of Traumatic Stress<\/em>, 12, 193-199.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">ROBERT-TISSOT, C, RUSCONI-SERPA, S, BACHMANN, J. P, BESSON, G, CRAMER, B, KNAUER, D ET AL. (1989). Le questionnaire SCL (Symptom check-list). In S.Lebovici, P. Mazet, &amp; J. Visier (Eds.), <em>L&#8217;\u00e9valuation des interactions precoces<\/em> <em>entre le b\u00e9b\u00e9 et ses partenaires <\/em>(pp. 179-216). Paris et Gen\u00e8ve: Eshel et M\u00e9decine et Hygi\u00e8ne.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">ROBINSON, J. N, REGAN, J. A AND NORWITZ, E. R (2001). The epidemiology of preterm labor. <em>Seminars in<\/em> <em>Perinatology<\/em>, 25, 204-214.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">ROSS, G, LIPPER, E. G AND AULD, P. A (1991). Educational status and school-related abilities of very low birth weight premature children. <em>Pediatrics<\/em>, 88, 1125- 1134.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">SANSAVINI, A, RIZZARDI, M, ALESSANDRONI, R AND GIOVANELLI, G (1996). The development of Italian low- and very-low- birthweight infants from birth to 5 years: The role of biological and social risks. International <em>Journal of Behavioral Development<\/em>, 19, 533- 547.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">SCHOTHORST, P. F AND VAN ENGELAND, H (1996). Long-term behavioral sequelae of prematurity. <em>Journal of<\/em> <em>the American Academy of Child &amp; Adolescent Psychiatry<\/em>, 35, 175-183.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">SERBIN, L AND KARP, J (2003). Intergenerational studies of parenting and the transfer of risk from parent to child. <em>Current Directions in Psychological Science<\/em>, 12, 138-142.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">STJERNQVIST, K (1996). The birth of an extremely low birth weight infant (ELBW) &lt;901 g: Impact on the family after 1 and 4 years. <em>Journal of Reproductive &amp; Infant<\/em> <em>Psychology<\/em>, 14, 243-254.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">STJERNQVIST, K AND SVENNINGSEN, N. W (1999). Ten-year follow-up of children born before 29 gestational weeks: health, cognitive development, behaviour and school achievement. <em>Acta Paediatrica<\/em>, 88, 557-562.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">STOELHORST, G. M, MARTENS, S. E, RIJKEN, ET AL. (2003). Behaviour at 2 years of age in very preterm infants (gestational age &lt; 32 weeks). <em>Acta Paediatrica<\/em>, 92, 595-601.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">SYKES, D. H, HOY, E. A, BILL, J. M AND MCCLURE, B. G (1997). Behavioural adjustment in school of very low birthweight children. <em>Journal of Child Psychology &amp;<\/em> <em>Psychiatry &amp; Allied Disciplines<\/em>, 38, 315-325.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">TAYLOR, H. G, KLEIN, N, MINICH, N. M AND HACK, M (2000). Middle-school-age outcomes in children with very low birthweight. <em>Child Development, <\/em>71, 1495-1511.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">TESSIER, R, CRISTO, M. B, VELEZ, S, ET AL. (2003). Kangaroo Mother Care: A method for protecting highrisk low-birth-weight and premature infants against developmental delay. <em>Infant Behavior &amp; Development<\/em>, 26, 384-397.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">TIDEMAN, E.(2000). Longitudinal follow-up of children born preterm: Cognitive development at age 19. <em>Early Human Development, <\/em>58, 81-90.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">TURKHEIMER, E, HALEY, A, WALDRON, M, ET AL. (2003). Socioeco-nomic status modifies heritability of IQ in young children. <em>Psychological Science<\/em>, 14, 623-628.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">WIJNROKS, L (1999). Maternal recollected anxiety and mother-infant interaction in preterm infants. <em>Infant<\/em> <em>Mental Health Journal<\/em>, 20, 393-409.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">WOLKE, D AND MEYER, R (1999). Cognitive status, language attainment, and prereading skills of 6-year-old very preterm children and their peers: The Bavarian Longitudinal Study. <em>Developmental Medicine &amp; Child<\/em> <em>Neurology<\/em>, 41, 94-109.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">WOLKE, D, MEYER, R, OHRT, B AND RIEGEL, K (1995). The incidence of sleeping problems in preterm and fullterm infants discharged from neonatal special care units: an epidemiological longitudinal study. <em>Journal<\/em> <em>of Child Psychology &amp; Psychiatry &amp; Allied Disciplines<\/em>, 36, 203-223.<\/span><\/p>\n<ul style=\"list-style-type: square;\">\n<li><em>Encontrar\u00e1n las tablas correspondientes de este art\u00edculo en el PDF adjunto.<\/em><\/li>\n<\/ul>\n<\/div><\/section><\/div><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Blaise Pierrehumbert, Ayala Borghini, Margarita Forcada-Guex, Carole Muller-Nix, Fran\u00e7ois Ansermet<\/p>\n","protected":false},"author":8,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[736],"tags":[],"class_list":["post-21368","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-revista-15"],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v28.0 - 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