{"id":21218,"date":"2019-02-26T14:53:36","date_gmt":"2019-02-26T13:53:36","guid":{"rendered":"http:\/\/www.fundacioorienta.com\/?p=21218"},"modified":"2019-04-26T10:15:17","modified_gmt":"2019-04-26T08:15:17","slug":"trastornos-de-la-personalidad-en-la-adolescencia-caracteristicas-clinicas-y-vias-asistenciales-desde-la-infancia-a-la-adultez","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/trastornos-de-la-personalidad-en-la-adolescencia-caracteristicas-clinicas-y-vias-asistenciales-desde-la-infancia-a-la-adultez\/","title":{"rendered":"Trastornos de la personalidad en la adolescencia: caracter\u00edsticas cl\u00ednicas y v\u00edas asistenciales desde la infancia a la adultez"},"content":{"rendered":"\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-0  el_before_av_textblock  avia-builder-el-first  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b\">\n#top .hr.hr-invisible.av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b{\nheight:70px;\n}\n<\/style>\n<div  class='hr av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b hr-invisible  avia-builder-el-1  avia-builder-el-no-sibling '><span class='hr-inner '><span class=\"hr-inner-style\"><\/span><\/span><\/div><\/div>\n<section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><h3><span style=\"color: #808080;\">Trastornos de la personalidad en la adolescencia: caracter\u00edsticas cl\u00ednicas y v\u00edas asistenciales desde la infancia a la adultez<\/span><\/h3>\n<p><em><span style=\"color: #808080;\">Rigon G, Costa S, Gamberini L, Mancaruso A, Poggioli D, Cassetti A, Chiodo S<\/span><\/em><\/p>\n<p><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em><\/span><\/p>\n<\/div><\/section>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_image-79d9ad3e0678801b4eadcedcd91fd58a\">\n.avia-image-container.av-av_image-79d9ad3e0678801b4eadcedcd91fd58a img.avia_image{\nbox-shadow:none;\n}\n.avia-image-container.av-av_image-79d9ad3e0678801b4eadcedcd91fd58a .av-image-caption-overlay-center{\ncolor:#ffffff;\n}\n<\/style>\n<div  class='avia-image-container av-av_image-79d9ad3e0678801b4eadcedcd91fd58a av-styling- av-img-linked avia-align-left  avia-builder-el-3  el_after_av_textblock  el_before_av_one_full '   itemprop=\"image\" itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/ImageObject\" ><div class=\"avia-image-container-inner\"><div class=\"avia-image-overlay-wrap\"><a href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2019\/02\/Rigon-Giancarlo-16.pdf\" class='avia_image '  target=\"_blank\"  rel=\"noopener noreferrer\" aria-label='F.Orienta_Baixar_PDF'><img decoding=\"async\" fetchpriority=\"high\" class='wp-image-16286 avia-img-lazy-loading-not-16286 avia_image ' src=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/F.Orienta_Baixar_PDF-1.jpg\" alt='' title='F.Orienta_Baixar_PDF'  height=\"59\" width=\"36\"  itemprop=\"thumbnailUrl\"  \/><\/a><\/div><\/div><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-4  el_after_av_image  el_before_av_one_full  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUMEN<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El trastorno de la personalidad en la infancia representa una realidad cl\u00ednica presente y, a menudo, dram\u00e1ticamente relevante en la adolescencia, mientras que desde el punto de vista nosogr\u00e1fico la codificaci\u00f3n de la OMS (ICD-10) no prev\u00e9 su utilizaci\u00f3n hasta despu\u00e9s de los 16-17 a\u00f1os. La primera parte del trabajo presenta el concepto de trastorno de la personalidad haciendo hincapi\u00e9 en su uso en la infancia. En la parte experimental se analiza una muestra de pacientes con trastornos de la personalidad (TP) ingresados en nuestro servicio. Se comenta, b\u00e1sicamente, la evoluci\u00f3n cl\u00ednico-nosogr\u00e1fica, el recorrido asistencial incluso despu\u00e9s de su mayor\u00eda de edad, el peso de los factores de riesgo. PALABRAS CLAVE: trastorno de la personalidad, adolescencia, diagn\u00f3stico, factores de riesgo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">ABSTRACT<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Personality disorders in adolescence: Clinical characteristics and therapeutic paths from infancy to adulthood. This paper studies the concept of personality disorders paying special attention to its use in childhood and adolescence. Personality disorders in childhood constitute a clinical reality that often becomes dramatically relevant in adolescence. However, from a nosological point of view, the World Health Organization\u2019s diagnostic classification (ICD-10) does not consider its usage until after 16 or 17 years of age. The paper presents a sample of patients with personality disorders attended in our Center and analyses their clinical and diagnostic development, their treatment history into adulthood and the weight of risk factors. KEY WORDS: personality disorder, adolescence, diagnosis, risk factors.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUM<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Trastorns de la personalitat en l\u2019adolesc\u00e8ncia: Caracter\u00edstiques cl\u00edniques i vies assistencials de la inf\u00e0ncia a l\u2019adultesa. El trastorn de la personalitat en la inf\u00e0ncia representa una realitat cl\u00ednica present i, sovint, dram\u00e0ticament rellevant en l\u2019adolesc\u00e8ncia, mentre que des del punt de vista nosogr\u00e0fic la codificaci\u00f3 de l\u2019OMS (ICD-10) no en preveu la utilitzaci\u00f3 fins als 16-17 anys. La primera part del treball presenta el concepte de trastorn de personalitat fent \u00e8mfasi en el seu \u00fas a la inf\u00e0ncia. La segona part analitza una mostra de pacients amb trastorns de la personalitat (TP) ingressats al nostre servei. Es comenta, b\u00e0sicament, l\u2019evoluci\u00f3 cliniconosogr\u00e0fica, el recorregut assistencial fins i tot despr\u00e9s de la majoria d\u2019edat, el pes dels factors de risc. PARAULES CLAU: trastorn de la personalitat, adolesc\u00e8ncia, diagn\u00f2stic, factors de risc.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-6  el_after_av_one_full  avia-builder-el-last  first flex_column_div av-zero-column-padding  column-top-margin'     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Definici\u00f3n de personalidad y de trastorno de la personalidad<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La definici\u00f3n de personalidad no parece ser compartida por todos, lo que hace actual las aportaciones de Jaspers (1964): \u201cNing\u00fan concepto es utilizado con significados tan diversos y variables como el de personalidad y car\u00e1cter\u201d. Tampoco est\u00e1 consensuado lo afirmado recientemente por Caprara y Genaro (1999): \u201cLa misma noci\u00f3n de personalidad es un constructo hipot\u00e9tico que tiene significados e indicaciones diversas seg\u00fan las diferentes teor\u00edas. Con ellos se designa m\u00e1s un entresijo de problemas que una realidad de facto\u201d. La literatura propone, de hecho, inumerables y diversas definiciones de personalidad que oscilan entre considerarla como un manera de reaccionar a los est\u00edmulos del ambiente, a una modalidad de experimentar la realidad o, mejor, a una visi\u00f3n, modo de existir o de estar en el mundo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Sobre esta base, se comprende c\u00f3mo se complica aun m\u00e1s la cuesti\u00f3n de los trastornos de la personalidad (TP). A continuaci\u00f3n se detalla como los diversos tratados de psiquiatr\u00eda general ilustran, a menudo, los trastornos de la personalidad del adulto sin tener en cuenta la posible edad de inicio en la infancia. Partiendo de la definici\u00f3n de personalidad propuesta por Allport en 1937, entendida como \u201cmodelo de interacci\u00f3n que cada persona desarrolla a partir de los rasgos que posee, el entorno social con el que mantiene contacto as\u00ed como las experiencias de su vida\u201d, Pazzagli y Pallanti (1999) distinguen entre \u201ctrastornos de personalidad\u201d y \u201ctrastornos de la personalidad\u201d. Los primeros no son m\u00e1s que variaciones cuantitativas de la normalidad y no patolog\u00edas, representables s\u00f3lo como un elenco de tipos, mientras que los segundos ser\u00edan las verdaderas enfermedades, expresiones fundamentales y base de toda la psicopatolog\u00eda.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Otros autores, sin embargo, han puesto el acento sobre el aspecto neurobiol\u00f3gico de estas patolog\u00edas. Paris (1996), por ejemplo, sostiene la importancia de considerar los factores biol\u00f3gicos, afirmando que los rasgos de la personalidad est\u00e1n fuertemente influenciados por factores gen\u00e9ticos que, modulando las diferencias individuales, pueden determinar la forma espec\u00edfica que va a tomar la eventual patolog\u00eda, mientras los factores psicol\u00f3gicos y sociales ejercen un efecto menos espec\u00edfico a la hora de determinar si una subyacente vulnerabilidad llevar\u00e1 a un trastorno determinado. En el estudio de trastornos de la personalidad, espec\u00edficamente los borderline, Otto Kemberg (1978) introduce el modelo estructural de la personalidad, que define como la integraci\u00f3n din\u00e1mica de todos los esquemas comportamentales derivados del temperamento, el car\u00e0cter y los sistemas de valores interiorizados.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Si falta unidad de criterio respecto a estos trastornos en el adulto, la situaci\u00f3n se complica todav\u00eda m\u00e1s en la infancia. Estamos de acuerdo con Lingiardi (2001): \u201c1) el desarrollo psicobiol\u00f3gico; 2) el contexto psicoafectivo; y 3) el sociocultural contribuyen a formar una serie de rasgos profundamente marcados y con tendencia a la estabilidad. Dichas caracter\u00edsticas contienen e informan sobre la personalidad del ni\u00f1o, es decir, sus modos m\u00e1s o menos integrados y habituales de \u2018funcionamiento\u2019 psicol\u00f3gico y comportamental\u201d. Tambi\u00e9n con lo afirmado por Millon y Davis (2000): \u201dla variedad inicial de los diversos comportamientos del ni\u00f1o se restringe progresivamente y se hace cada vez m\u00e1s selectiva hasta cristalizar en modalidades preferentes de relacionarse con los dem\u00e1s y de afrontar el mundo\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Es oportuno resaltar en este primer apartado relativo a la definici\u00f3n de personalidad y de sus trastornos un apunte a las implicaciones sociales y culturales que este argumento trae consigo. Sirvan particularmente en este \u00e1mbito los riesgos de control social a los que la medicina ha sido y est\u00e1 siendo todav\u00eda hoy llamada a ejercer, riesgos bien documentados y expresados desde hace m\u00e1s de 30 a\u00f1os por Foucault en su curso del 1973-74 en el Coll\u00e8ge de Francia dedicado a \u201cEl poder psiqui\u00e1trico\u201d y citados recientemente en los tres puntos que Roland Gori (2008) menciona en la introducci\u00f3n de un trabajo suyo: \u201c1) la medicina y la psicolog\u00eda no son s\u00f3lo raciocinios cient\u00edficos o pr\u00e1cticas profesionales, constituyen tambi\u00e9n pr\u00e1cticas sociales que ayudan al gobierno de los comportamientos; 2) desde el siglo XVIII no han dejado de abrirse infinitos estados generales para el control social de las poblaciones en nombre de la raz\u00f3n sanitaria y de la higiene p\u00fablica y, en esta medicalizaci\u00f3n de la existencia, la psicologizaci\u00f3n de lo social ha representado s\u00f3lo un corolario, una posici\u00f3n secundaria de dicha \u2018biopol\u00edtica\u2019; 3) en este proceso de normalizaci\u00f3n de los comportamientos de naturalizaci\u00f3n de las normas sociales, los diagn\u00f3sticos y los tratamientos psiqui\u00e1tricos desempe\u00f1an un papel esencial.\u201d<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Trastornos de la personalidad en la infancia<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En el cap\u00edtulo dedicado a los trastornos de la personalidad del Tratado de Psiquiatr\u00eda editado por Freedman (1967), encontramos una alusi\u00f3n a la edad de aparici\u00f3n, los cuales aparecer\u00edan en la adolescencia o incluso antes. El ICD-10 considera los trastornos de la personalidad como \u201cdesviaciones extremas o significativas del modo c\u00f3mo el individuo medio, en una determinada cultura, percibe, piensa, siente y, en particular, se sit\u00faa en relaci\u00f3n a los dem\u00e1s. Dichas modalidades comportamentales tienden a ser estables y a extenderse por m\u00faltiples esferas de comportamiento y de funcionamiento psicol\u00f3gico\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Seg\u00fan el DSM-IV las categor\u00edas de los TP pueden ser aplicadas a los ni\u00f1os o adolescentes en los casos relativamente ins\u00f3litos en los cuales los rasgos desadaptativos de la personalidad parecen ser invasivos, persistentes y probablemente no limitados a un \u00fanico estadio evolutivo. A su vez los rasgos de la personalidad se definen como \u201cmodos constantes de percibir, relacionarse y pensar en los conflictos de s\u00ed mismos y del ambiente, que se manifiestan en un amplio espectro de contextos personales y sociales\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Sin embargo en la adolescencia, m\u00e1s a\u00fan que en la adultez, un enfoque categorial no hace justicia a un estilo de personalidad que, no estando todav\u00eda estructurado, es rico en matices y por tanto puede describirse mejor desde una aproximaci\u00f3n dimensional que valore la intensidad de los rasgos de personalidad a lo largo de un continuum. Por tanto, podr\u00eda ser \u00fatil en la valoraci\u00f3n de estos pacientes, no detenerse en los criterios sintom\u00e1ticos previstos por el DSM, sino profundizar m\u00e1s para mirar de definir la organizaci\u00f3n de la personalidad, lo que implica un m\u00e9todo de valoraci\u00f3n no limitado a la observaci\u00f3n de los comportamientos sino que considere el \u00e1mbito de la estructura intraps\u00edquica y el de las relaciones de objeto.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Los cl\u00ednicos han sido a menudo reacios a diagnosticar TP en ni\u00f1os y adolescentes, bien por temor a etiquetarlos con un diagn\u00f3stico que implica gravedad y no maleabilidad, bien por la tendencia a pensar que la personalidad no ha cristalizado todav\u00eda en la infancia. Incluso en la adolescencia se ha discutido mucho sobre la posibilidad de distinguir entre una patolog\u00eda de la personalidad y un trastorno evolutivo tipo \u201ccrisis adolescente\u201d o crisis de identidad, donde se percibe un marcado aumento de la impulsividad, alteraciones del humor porqu\u00e9 se intensifican los sentimientos de vac\u00edo y verg\u00fcenza, graves dificultades para la vida relacional, incluso comportamiento antisocial (De Vito, 2002). Pero cuando los complejos cambios adolescentes, junto con agentes estresores externos, advienen all\u00ed donde hubo una afectaci\u00f3n del sistema relacional de apego, en el sentido de una falta de sinton\u00eda afectiva o de graves traumas o carencias, es posible encontrarse frente a un trastorno de la personalidad que tender\u00e1 a estabilizarse al finalizar la adolescencia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">A partir de las aportaciones de Paulina Kernberg (2000), que se dedic\u00f3 a fondo en la observaci\u00f3n de estas patolog\u00edas, varios estudios americanos (Golombeck et al, 1986) demostraron que en cualquier momento que se investigara la presencia de TP en ni\u00f1os o adolescentes, la prevalencia puede ser importante. Seg\u00fan el National Mental Health Council (1995) cada vez m\u00e1s a menudo se describen patrones de personalidad duraderos ya evidentes a partir del final de la edad preescolar. Dichos patrones incluyen agresividad, estrategias de coping no flexibles y apego inseguro que evolucionan hacia comportamientos persistentes de los ni\u00f1os y hacia caracter\u00edsticas correlacionadas a posteriores trastornos como depresi\u00f3n, consumo de drogas y comportamiento antisocial y criminal.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">De acuerdo con el modelo propuesto por P. Kernberg, pensamos que es necesario situarse en la \u00f3ptica de una psicopatolog\u00eda evolutiva, que consienta detectar y observar a lo largo del tiempo rasgos de la personalidad patol\u00f3gicos y no patol\u00f3gicos, en las diversas fases del desarrollo. En cada fase del desarrollo se forman una identidad y una personalidad apropiadas a la edad. Ignorar las l\u00edneas del desarrollo de la identidad que se van estructurando, significa no reconocer las maneras como el desarrollo de la personalidad puede resquebrajarse en cada edad.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Seg\u00fan J. D. Teicher (1967) la valoraci\u00f3n psicopatol\u00f3gica en la infancia se basa en la capacidad del ni\u00f1o para dirigirse a estados madurativos futuros, en el supuesto que la personalidad est\u00e9 suficientemente integrada y que sepa adaptarse al entorno social. Actualmente diversos autores coinciden en la posibilidad de identificar los TP a partir ya de la latencia, incluso antes (Palacio Espansa F, 2007); en particular en los \u00faltimos a\u00f1os se han dirigido numerosos estudios e investigaciones sobre el funcionamiento borderline en la adolescencia por autores como Kernberg (1978), Bemporad (1982), Archer (1985), Liotti (2006), Levi (2006) y otros tantos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Continuidad de la psicopatolog\u00eda infantil y adolescente a la psicopatolog\u00eda adulta<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Kagan y Zentner (1996) reexaminaron estudios longitudinales para valorar la posible relaci\u00f3n entre psicopatolog\u00eda adulta y problemas en la infancia antes de los cuatro a\u00f1os, concluyendo que el temperamento, un entorno facilitador, la vulnerabilidad psicol\u00f3gica y agentes estresores, contribuyen a crear una relaci\u00f3n entre conflictos de la infancia y posteriores trastornos en el Eje I y II. Tambi\u00e9n los estudios epidemiol\u00f3gicos de Fleming y Oxford (1993) y los de Ferdinand y Verhulst (1995) han demostrado que hay una continuidad en la vulnerabilidad del ni\u00f1o y c\u00f3mo la presencia de un trastorno en la infancia aumenta significativamente la probabilidad de un trastorno en la adolescencia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El problema de la continuidad psicopatol\u00f3gica ha sido profundizado incluso en t\u00e9rminos de posible existencia precoz de factores considerados predictivos de futuros trastornos de la personalidad. Caspi y Silva (1995) por ejemplo, consideran que determinados estilos comportamentales valorados en la primera infancia est\u00e1n estrechamente asociados a diferencias en la personalidad del joven adulto, en cuanto que el tipo de interacci\u00f3n que se establece entre la persona y el ambiente juega un papel clave en la continuidad de los elementos constitutivos de la personalidad. Estudios epidemiol\u00f3gicos longitudinales examinados por Bernstein y colaboradores (1996), han revelado que factores predictivos de la personalidad antisocial son detectables ya en la edad preescolar en forma de dificultades temperamentales, hiperactividad, agresividad. Tambi\u00e9n el estudio dirigido por M. Rutter y colaboradores (2006) establece una estrecha correlaci\u00f3n entre los problemas de conducta en la infancia y la adolescencia y el aumento del riesgo de patolog\u00edas psiqui\u00e1tricas (especialmente depresi\u00f3n precoz) y de comportamientos de riesgo (consumo de sustancias y delincuencia) en etapas posteriores.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Terapia de los trastornos de la personalidad<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Marcelli y Braconnier (1985) destacan que la estrategia terap\u00e9utica m\u00e1s eficaz para el tratamiento de los TP en la adolescencia es la asociaci\u00f3n de diversas t\u00e9cnicas, dada la frecuente complejidad y gravedad de la patolog\u00eda de los sujetos que, a menudo, est\u00e1 dominada por pasajes al acto, y cuyo principal resultado es el riesgo a interrumpir la terapia o de suspenderla si el <em>setting <\/em>de intervenci\u00f3n es excesivamente r\u00edgido. Diversos autores est\u00e1n de acuerdo en reconocer la frecuente necesidad de una doble aproximaci\u00f3n: por un lado una psicoterapia de corte anal\u00edtico y, si es necesario, de su contexto familiar; por otro, recurrir a medidas de tipo institucional que van desde la hospitalizaci\u00f3n hasta la inserci\u00f3n a estructuras protegidas o centros diurnos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Particularmente, en relaci\u00f3n al TP <em>borderline <\/em>en la adolescencia, Kernberg y Weiner (2000) proponen una aproximaci\u00f3n multimodal, que prevea un tratamiento tanto para el paciente como para su entorno. Los tratamientos a escoger para los TP son la psicoterapia psicoanal\u00edtica y el apoyo a los padres. En la intervenci\u00f3n aparece adem\u00e1s la necesidad de construir una alianza terap\u00e9utica v\u00e1lida con la pareja parental, aunque puedan estar inclu\u00eddas tambi\u00e9n otras figuras profesionales que tengan la funci\u00f3n de activar los procesos de mentalizaci\u00f3n, partiendo de la compartimientaci\u00f3n de la experiencia cotidiana (Martinetti, 2004).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Kernberg (2007) confirma la utilidad de la f\u00e1rmacoterapia para afrontar aspectos sintomatol\u00f3gicos como la ansiedad, depresi\u00f3n e impulsividad, pero aconseja mantener igualmente el r\u00e9gimen terap\u00e9utico s\u00f3lo si subsisten condiciones de probada eficacia y de colaboraci\u00f3n por parte del paciente. De todas maneras, m\u00e1s all\u00e1 de las estrategias terap\u00e9uticas escogidas, hay un consenso general acerca de la importancia del tratamiento de estos pacientes, sin el cual habr\u00eda un riesgo grave de la duraci\u00f3n del TP.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Analisis de la muestra de los pacientes con trastorno de la personalidad. Recorrido cl\u00ednico y asistencial<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Se analiza un grupo de pacientes hospitalizados en el Hospital de D\u00eda de Psiquiatr\u00eda y Psicoterapia de la Infancia (UO PPEE) de la U.O. NPIA de Bolo\u00f1a, diagnosticados de TP. Se observa la modificaci\u00f3n del encuadre nosogr\u00e1fico desde el primer contacto con los Servicios de Neuropsiquiatria Infantil hasta el traspaso al Servicio de Psiquiatria de Adultos tras haber cumplido la mayor\u00eda de edad. Se comentan los datos del seguimiento que hemos realizado en estos dos Servicios (NPIA y Psiquiatr\u00eda de Adultos) mediante una entrevista semi-estructurada (1). Finalmente se presenta el modelo de intervenci\u00f3n del hospital de d\u00eda y los tipos de ingresos realizados, en particular de los pacientes con TP. El Hospital de D\u00eda del UO PPEE \u2013parte del Servicio de Neuropsiquiatr\u00eda Infantil\u2013, es la \u00fanica estructura de Bolonia de referencia para acoger las situaciones de urgencia psiqui\u00e1trica en coordinaci\u00f3n con las urgencias de los hospitales p\u00fablicos y los colegas del servicio ambulatorio de la NPIA.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>La muestra<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Entre 2004 y 2007 se realizaron 687 tratamientos en nuestro centro con un promedio de 172 pacientes al a\u00f1o. Al hospital de d\u00eda acuden, como se dijo, casos psiqui\u00e1tricos urgentes y graves; no acuden por tanto todos los casos con TP del Servicio NPIA, sino s\u00f3lo aquellos que revisten particular gravedad y urgencia. La edad de ingreso al servicio oscil\u00f3 entre los 11 y los 17 a\u00f1os, con una media de 15,3 a\u00f1os. En el momento de ser diagnosticados de TP la edad promedio fue de 15,2 a\u00f1os para los varones y de 17 para las chicas, y una media de 15,8 a\u00f1os.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Fuentes de derivaci\u00f3n al hospital de d\u00eda <\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La distribuci\u00f3n de los pacientes derivados al hospital de h\u00eda fue la siguiente: 7 (37%) del servicio ambulatorio de la NPIA para profundizar el diagn\u00f3stico y valorar el plan terap\u00e9utico; 6 (32%) de la consulta urgente, de las cuales 4 fueron por intento de suicidio y 2 por estado de agitaci\u00f3n; 3 (16%) son ingresos tras el abandono del paciente en el SPDC de psiquiatr\u00eda de adultos; 1 (5%) del m\u00e9dico de cabecera; 1 (5%) de otro Servicio de la NPI y 1 (5%) a petici\u00f3n de los padres para revaloraci\u00f3n de una paciente que ya hab\u00eda sido atendida, a causa del empeoramiento de su estado cl\u00ednico.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Comparando las derivaciones de los pacientes con TP respecto a la muestra general de pacientes ingresados en el hospital se detecta una gravedad mayor: de hecho, es ligeramente mayor el porcentage de las derivaciones de urgencias y marcadamente superior el de la Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC), mientras que en paralelo resultan inferiores las derivaciones de los servicios ambulatorios. La edad media de ingreso al hospital de d\u00eda fue 15,4 a\u00f1os. El hecho que el 32% procedan de urgencias y el 16% de una hospitalizaci\u00f3n en el SPDC confirma la gravedad de la sintomatolog\u00eda presentada.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Estabilidad del diagn\u00f3stico y comorbilidad<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Respecto a la estabilidad del diagn\u00f3stico result\u00f3 invariable en 13 pacientes durante todo el per\u00edodo de permanencia en el hospital de d\u00eda, mientras que para 6 se modific\u00f3 a lo largo del tiempo. En relaci\u00f3n a \u00e9stos \u00faltimos, en 5 pacientes se atribuy\u00f3 un primer diagn\u00f3stico (los que m\u00e1s, trastornos del comportamiento alimentario y del humor), que posteriormente se convirti\u00f3 en trastorno de personalidad. En 1 paciente el diagn\u00f3stico se modific\u00f3 de trastorno de personalidad paranoide a trastorno de la conducta y en un caso se mantuvo el diagn\u00f3stico de trastorno de la personalidad aunque modificando el tipo. Para cada paciente se evalu\u00f3, adem\u00e1s, la eventual presencia de patolog\u00edas com\u00f3rbidas al TP que se detallan a continuaci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">* En el mismo paciente puedan haber m\u00e1s patolog\u00edas com\u00f3rbidas<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Datos anamn\u00e9sicos anteriores a la hospitaliazci\u00f3n en el hospital de d\u00eda<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En 14 casos se detect\u00f3 un contacto previo con el servicio ambulatorio de la NPIA y en el momento del primer contacto los pacientes ten\u00edan entre 4 y 15 a\u00f1os, con una edad promedio de 10 a\u00f1os.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El primer diagn\u00f3stico de los 14 pacientes con un contacto previo fue el siguiente: trastorno de conducta (29%), depresi\u00f3n (14%), trastorno de identidad de g\u00e9nero (14%), trastorno de personalidad (7%) y otros \u2013dificultades de lectura-escritura, inadaptaci\u00f3n escolar, etc.\u2013 (36%). A remarcar que el diagn\u00f3stico de TP formulado por el servicio ambulatorio (los ni\u00f1os ten\u00edan entonces un promedio de edad de 10 a\u00f1os) es absolutamente minoritario (7% de los casos), mientras que los diagn\u00f3sticos m\u00e1s frecuentes se reparten entre \u201cproblemas de aprendizaje\u201d, \u201ctrastornos internalizados\u201d [los trastornos de identidad de g\u00e9nero son particularmente destacables porque el hospital de d\u00eda es un lugar de referencia para este tipo de trastorno] y trastornos de la conducta.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Considerados as\u00ed, los datos ponen en evidencia que alrededor de los 10 a\u00f1os de edad, todav\u00eda est\u00e1 presente una condici\u00f3n psicopatol\u00f3gica muy abierta a futuras configuraciones, pero en la que ya se van definiendo los trastornos de la conducta como se\u00f1ales anticipatorias del trastorno de la personalidad. Este hecho remarca la importancia de una intervenci\u00f3n cualificada en los trastornos de conducta si se quiere limitar la estructuraci\u00f3n de trastornos de la personalidad en la adolescencia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Adem\u00e1s de informaciones respecto a los diagn\u00f3sticos anteriores al acceso al hospital de d\u00eda, edad y motivo de consulta al servicio y tipo de intervenci\u00f3n prestada, se pidi\u00f3 a los colegas de los servicios ambulatorios, indicaciones relativas a las condiciones psicosociales del entorno familiar (particularmente presencia de eventuales trastornos psiqui\u00e1tricos de los padres o posible riesgo de maltrato), a la evoluci\u00f3n escolar y a la socializaci\u00f3n, adem\u00e1s de eventuales datos que pudieran suponer factores de riesgo o, por el contrario, protectores del trastorno psicopatol\u00f3gico. Los datos anamn\u00e9sicos se describen en la siguiente tabla.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Cabe destacar que los pacientes de nacionalidad extranjera representan el 26% de la muestra. Los datos de la Tabla 3 subrayan que las \u201cdificultades con los iguales\u201d y las \u201cdificultades escolares\u201d son los factores m\u00e1s presentes. Son seguramente \u201cfactores inespec\u00edficos\u201d si los consideramos indicadores de psicopatolog\u00eda, mientras que, por otro lado, seguramente nos se\u00f1alan la escuela como \u00e1rea de inter\u00e9s primordial para la NPIA si se quiere desarrollar un trabajo de prevenci\u00f3n secundaria eficaz y de detecci\u00f3n precoz de los casos m\u00e1s graves. El alto n\u00famero de casos \u201cen seguimiento tambi\u00e9n por los servicios sociales\u201d (58%), confirma la necesidad que la NPIA colabore con este servicio y califique cada vez mejor la necesidad cl\u00ednica de lo social.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">De los pacientes que despu\u00e9s de su paso por nuestro centro volvieron al centro ambulatorio pedimos, tras el alta, informaci\u00f3n relativa al tratamiento aplicado y la evoluci\u00f3n del paciente al final del tratamiento en dicho servicio. Estos datos se describen a continuaci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">De los pacientes con TP que se sometieron a seguiento el 67% tomaba aun f\u00e1rmacos, el 44% segu\u00eda en el servicio ambulatorio, el 33% hab\u00eda mejorado y el 55% continuaba con condiciones cl\u00ednicas comprometidas. En 8 casos, mayores de edad y derivados al servicio de psiquiatr\u00eda de adultos, encontramos que el 80% segu\u00eda en este servicio con el mismo diagn\u00f3stico inicial. Todos estaban en tratamiento farmacol\u00f3gico, el 20% hab\u00eda mejorado mientras que la mitad de los casos manten\u00eda un cuadro cl\u00ednico grave. A nivel social, el 62% de los pacientes result\u00f3 estar inserido en la red laboral, un paciente ten\u00eda problemas con la justicia y en el 37% se detect\u00f3 un consumo habitual de sustancias.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Comparando adolescentes y adultos, se evidencia que los cuadros cl\u00ednicos de los adultos parecen m\u00e1s graves, necesitando terapia farmacol\u00f3gica el 100% de los casos (frente al 67% de los adolescentes), presentan mayor incidencia de comportamientos de riesgo como el consumo habitual de sustancias y se observa un mayor porcentaje de problemas relacionados con la justicia. Esta diferencia podr\u00eda estar relacionada a una mayor plasticidad y mejor respuesta a los tratamientos en la muestra de los menores, frente a una mayor cristalizaci\u00f3n del cuadro cl\u00ednico en los adultos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Respecto al tipo de tratamiento proporcionado en nuestro hospital de d\u00eda a los pacientes con TP, en 17 pacientes se realiz\u00f3 una valoraci\u00f3n psicopartol\u00f3gica que incluy\u00f3 entrevista con el paciente y tambi\u00e9n con los padres, cuando era posible (cierto n\u00famero de chicos eran menores extranjeros no acompa\u00f1ados), la administraci\u00f3n de cuestionarios de personalidad y tests proyectivos y, en algunos casos, tambi\u00e9n test de inteligencia. Los aspectos patol\u00f3gicos m\u00e1s frecuentemente fueron: la dificultad de control de impulsos (76% de los casos), depresi\u00f3n (59%), ansiedad (59%) y baja autoestima (41%). El 18% presentaba un nivel cognitivo <em>borderline.<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">A nivel asistencial, las intervenciones fueron: psicoterapia individual en todos los casos, en el 88% junto con el tratamiento psicoterap\u00e9utico se suministraron f\u00e1rmacos (antidepresivos, ansiol\u00edticos o antipsic\u00f3ticos); al 47% se les proporcion\u00f3 terapia familiar y al 29% una intervenci\u00f3n llevada a cabo por los educadores del dospital de d\u00eda. Seg\u00fan el cuadro psicopatol\u00f3gico, cada paciente recibi\u00f3 uno o m\u00e1s tratamientos. Comparando la muestra general de los pacientes ingresados en el hospital de d\u00eda con la de los pacientes con TP, detectamos \u2013junto con la mayor gravedad\u2013 una m\u00e1s elevada intensidad de tratamiento, en particular de psicoterapia individual, en beneficio de los pacientes con TP.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Metodolog\u00eda terap\u00e9utica: funcionamiento del hospital de d\u00eda<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Para encuadrar sint\u00e9ticamente el modelo de intervenci\u00f3n cl\u00ednica, en nuestro centro, para una situaci\u00f3n de crisis, se pueden indicar tres aspectos:<\/span><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Las crisis son etapas de la historia de todo individuo; se definen por un estado de desequilibro transitorio, vinculado a factores internos o externos, frente al cual conviene encontrar un nuevo equilibrio aprovechando las potencialidades existentes.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">El objetivo del tratamiento es superar el sentimiento de impotencia, como si el sujeto se encontrara en un callej\u00f3n sin salida; contener el sufrimiento; establecer una relaci\u00f3n que sea significativa; y por \u00faltimo, establecer un proyecto de trabajo focalizando aquellos objetivos que favorezcan la reapropiaci\u00f3n del presente en conexi\u00f3n con el pasado.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">En cuanto a los objetivos del tratamiento, estamos de acuerdo con Jeammet (2001): aliviar los s\u00edntomas psiqui\u00e1tricos debilitadores y, al mismo tiempo, incrementar la capacidad del aparato ps\u00edquico para afrontar el conflicto sin necesidad de volver a los s\u00edntomas.<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Respecto al nombre que hemos escogido para definir nuestro hospital de d\u00eda, \u201cpsiquiatr\u00eda y psicoterapia de la etapa infantil\u201d, cabe precisar que para nosotros el t\u00e9rmino \u201cpsicoterapia\u201d tiene dos significados distintos y complementarios:<\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Un enfoque organizativo y funcional del servicio que prev\u00e9 en todas las intervenciones el an\u00e1lisis del contexto, la atenci\u00f3n a las din\u00e1micas relacionales del paciente, de los padres y de los agentes sanitarios involucrados. Todo ello se traduce en un respeto, en una escucha de cuanto trae el paciente, a trav\u00e9s de un diagn\u00f3stico de tipo estructural, orientado a identificar los puntos fuertes y no s\u00f3lo los elementos sintomatol\u00f3gicos del cuadro nosogr\u00e1fico.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Un tipo de tratamiento que, integrado a los dem\u00e1s (educativo, social, farmacol\u00f3gico, etc.), se ofrece a los usuarios, a partir de un modelo de referencia psicodin\u00e1mico, una atenci\u00f3n preferente en aquellos sujetos en que es predecible un buen resultado con intervenci\u00f3n focal, intensiva y limitada en el tiempo (Rigon G, Costa S, 2002).<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En nuestro modelo de tratamiento se utilizan diversos tipos de intervenci\u00f3n: entrevistas psicoterap\u00e9uticas con el ni\u00f1o, con los padres o con el n\u00facleo familiar entero, realizando as\u00ed una intervenci\u00f3n integrada. Otro elemento caracter\u00edstico de nuestra intervenci\u00f3n es el empe\u00f1o de todo el equipo por recuperar el curso evolutivo, por un lado situando al chico frente a las propias dificultades; por el otro, proporcionando instrumentos concretos y apoyo respecto a los pasos a dar para tal recuperaci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En esta intervenci\u00f3n resulta central el trabajo en red desarrollado conjuntamente con actores externos (escuela, familia, servicios sociales, etc.) a fin de mantener el dif\u00edcil equilibrio entre el mantenimiento del protagonismo del chico, la alianza de trabajo con \u00e9l y el mantenimiento de un rol \u201cobjetivo\u201d y de respeto de las posiciones \u201cexternas\u201d. Tal equilibrio se logra, normalmente, gracias a la divisi\u00f3n de roles en el trabajo de equipo entre educadores, enfermera, asistente social y cl\u00ednicos, y que se diferencian entre los que siguen la intervenci\u00f3n individual con el chico y los que trabajan con la familia y la escuela. La integraci\u00f3n de las diversas intervenciones es confiada a la reuni\u00f3n semanal de equipo y a las discusiones peri\u00f3dicas de los casos dirigidas por un supervisor.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">An\u00e1lisis estad\u00edstico<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El an\u00e1lisis estad\u00edstico, realizado con el test de Fisher \u2013espec\u00edficamente indicado para muestras num\u00e9ricamente peque\u00f1as\u2013, tuvo como objetivo analizar la posible significaci\u00f3n de la relaci\u00f3n entre las diversas variables investigadas. A continuaci\u00f3n se informa sobre las correlaciones resultantes, estad\u00edsticamente significativas, con un breve comentario para cada una de las relaciones investigadas.<\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em>El primer diagn\u00f3stico: trastorno de la conducta y trastorno de la personalidad.<\/em><\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El hecho que un paciente tenga como primer diagn\u00f3stico un trastorno de la conducta se correlaciona significativamente con dos aspectos:<\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Con el tipo de derivaci\u00f3n al hospital de d\u00eda. Efectivamente se estableci\u00f3 una correlaci\u00f3n significativa (p = 0,009) entre trastorno de la conducta y derivaci\u00f3n por parte del servicio ambulatorio, que indica c\u00f3mo esta patolog\u00eda pueda ser detectada precozmente y observada en el tiempo, sin \u201cestallar\u201d en urgencias como ha sucedido en muchos otros sujetos de nuestra muestra desconocidos por el servicio.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Con el paso a la edad adulta de los pacientes que hab\u00edan recibido antes el diagn\u00f3stico de TC. Una vez obtenida la mayor\u00eda de edad los pacientes pasan a psiquiatr\u00eda de adultos (p = 0,018). Eso confirma un dato apuntado en la literatura: tambi\u00e9n en nuestra muestra el trastorno de la conducta presente en la infancia, no s\u00f3lo puede evolucionar a trastorno de la personalidad, sino que adem\u00e1s se convierte en uno de los indicadores para mantener la necesidad de tratamiento en un servicio psiqui\u00e1trico en la adultez.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>2) Red de servicios y acceso al hospital de d\u00eda. <\/em>Respecto a los diversos tipos de acceso al hospital de d\u00eda resulta que:<\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">La derivaci\u00f3n por parte del servicio ambulatorio de la NPIA se correlaciona al hecho que en la historia del chico exista la p\u00e9rdida de uno de los padres (p = 0,036). Este elemento muestra la eficacia de un trabajo en red tal que los acontecimientos de vida negativos llegan al servicio y \u00e9ste se hace cargo de forma apropiada.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Por el contrario, se correlaciona negativamente al hecho que el paciente sea enviado por el servicio ambulatorio con la existencia de tentativa de suicidio (p = 0,015), mientras que los chicos por intento de suicidio llegan de urgencias (p = 0,098). Tambi\u00e9n estos datos describen una red de estructuras sanitarias que funciona adecuadamente respecto a las v\u00edas de acceso.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>3) Datos anamn\u00e9sicos familiares.<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La presencia de consumo de sustancias en los padres se correlaciona con el registro de maltrato en el historial (p = 0,032), adem\u00e1s resulta que los pacientes que han declarado maltrato, al devenir mayores de edad, han permanecido a cargo del Servicio de Psiquiatr\u00eda de Adultos (p = 0,017). Estos datos revelan, de forma significativa en la muestra analizada, el peso de los factores de riesgo inespec\u00edficos se\u00f1alados en la literatura, como el consumo de sustacias de los padres y el maltrato, mostrando no s\u00f3lo una relaci\u00f3n entre estos dos aspectos, sino tambi\u00e9n su gran incidencia en la evoluci\u00f3n de la historia de los individuos como para mantener la necesidad de tratamiento en un servicio psiqui\u00e1trico en la adultez.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Definimos estos factores como \u201cinespec\u00edficos\u201d porque los encontramos entre aquellos se\u00f1alados en la literatura incluso a prop\u00f3sito de muchos otros trastornos psicopatol\u00f3gicos (algo que tambi\u00e9n se da en nuestra experiencia cl\u00ednica). Se tratar\u00eda, por tanto, de factores \u201cagravantes\u201d de la patolog\u00eda que se define de forma singular y espec\u00edfica a raz\u00f3n de otros factores y de la diversa combinaci\u00f3n entre los mismos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>4) Seguimiento escolar.<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El seguimiento desarrollado a trav\u00e9s de las entrevistas realizadas con los colegas que actualmente se ocupan de los sujetos seleccionados, mostr\u00f3 que los pacientes que hab\u00edan tenido un curso escolar negativo parecen presentar una condici\u00f3n cl\u00ednica negativa (p = 0,046), expresada por la respuesta \u201cse encuentra mal\u201d en el seguimiento. Este elemento aparentemente de escasa relevancia es, sin embargo, destacable porque es la \u00fanica variable (entre los datos anamn\u00e9sicos de personalidad, el cociente intelectual, etc.) que es significativa para el resultado. Reconstruyendo por tanto las historias cl\u00ednicas de los pacientes, parece claro que las problem\u00e1ticas negativas secundarias al mal curso escolar (problemas intrafamiliares, aislamiento de los iguales, estigmatizaci\u00f3n) representan, como un c\u00edrculo vicioso, un grave obst\u00e1culo para la recuperaci\u00f3n positiva del curso evolutivo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>5) Ingreso en SPDC y hospitalizaci\u00f3n ordinaria en estructuras de la psiquiatr\u00eda de adultos.<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Existe una correlaci\u00f3n entre una hospitalizaci\u00f3n ordinaria en estructuras de psiquiatr\u00eda de adultos y la presencia de una componente de trastorno del comportamiento (comorbilidad) en la expresi\u00f3n del trastorno de la personalidad (p = 0,021) o la presencia de diagn\u00f3stico de trastorno de la personalidad seg\u00fan el subtipo \u201cexplosivo\u201d (p = 0,007). Estos datos podr\u00edan demostrar c\u00f3mo, al menos para una parte de pacientes, la hospitalizaci\u00f3n no parece una medida de tratamiento marcada por la condici\u00f3n cl\u00ednica sino por un componente comportamental (probablemente configurable como emergencia psicosocial) que lleva a determinarla. Teniendo en cuenta la relevancia social y la implicaci\u00f3n de aspectos sanitarios y psico-sociales, parece que el diagn\u00f3stico de trastorno de la personalidad de tipo \u201cexplosivo\u201d correlaciona con el grado de inserci\u00f3n social (p = 0,009) y con el hecho que el chico mantenga contacto con servicios sociales (p = 0,017). M\u00e1s apropiada y comprensible desde el punto de vista sanitario y de las posibles v\u00edas asistenciales es la relaci\u00f3n que se establece entre el consumo no ocasional de sustancias en los chicos y la derivaci\u00f3n al hospital de d\u00eda por parte de un SPDC <em>(p = 0.010)<\/em>.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>6) Elementos de la valoraci\u00f3n de los tests<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Existe una correlaci\u00f3n entre tentativa de suicidio y puntuaci\u00f3n patol\u00f3gica en la escala MAST de detecci\u00f3n de riesgo autolesivo (p = 0,009). Esta puntuaci\u00f3n correlaciona con una puntuaci\u00f3n igualmente patol\u00f3gica en la escala de autoestima TMA (p = 0.009) que, a su vez correlaciona con la presencia de depresi\u00f3n patol\u00f3gica en los resultados de los cuestionarios de valoraci\u00f3n espec\u00edficos (CDI e SVSD) y en las entrevistas cl\u00ednicas (p = 0,006).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Estos datos se\u00f1alan, en primer lugar, una validaci\u00f3n rec\u00edproca de los diversos tests utilizados en la bateria de valoraci\u00f3n. Tambi\u00e9n proporcionan datos \u00fatiles en el trabajo cl\u00ednico individual con el chico y los familiares para justificar la necesidad de un tratamiento intensivo y para aislar puntos espec\u00edficos a afrontar en el curso de las entrevistas con los pacientes a partir de las afirmaciones que ellos mismos aportaron en los tests.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Se detecta que la presencia de impulsividad en los tests proyectivos correlaciona con la presencia de problemas secundarios y a\u00f1adidos al diagn\u00f3stico de trastorno de la personalidad como problemas de comportamiento, inhibici\u00f3n escolar y\/o aspectos depresivos relevantes. Este \u00faltimo dato muestra que la aplicaci\u00f3n de los tests proyectivos tiene una utilidad espec\u00edfica respecto a los cuestionarios, en la detecci\u00f3n de un \u00e1rea de funcionamiento mental \u2013la del control de impulsos- que es t\u00edpica en la estructuraci\u00f3n del TP. Esta \u00e1rea es f\u00e1cilmente identificable en los cuestionarios autoadministrados, en los cuales los chicos tienden \u2013inevitablemente\u2013 a controlar las respuestas dadas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Discusi\u00f3n<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Un primer fil\u00f3n que parece relevante es el relativo a los <em>datos anamn\u00e9sicos respecto a la edad escolar, anteriores al ingreso en el hospital de d\u00eda. <\/em>A destacar, por un lado, la aparici\u00f3n precoz de los s\u00edntomas de lo que m\u00e1s tarde ser\u00e1 disgnosticado como TP. La edad promedio de acceso al servicio ambulatorio de la NPIA es, de hecho, de 10 a\u00f1os; lo que permite anticipar la aparici\u00f3n de la sintomatolog\u00eda en uno o dos a\u00f1os, en el supuesto que \u00e9sta aparezca antes de la llegada a nuestros servicios. Se\u00f1alar, tambi\u00e9n, el alto porcentage de elementos anamn\u00e9sicos negativos como dificultades con los iguales (89%), dificultades escolares (68%) y problemas intrafamiliares (63%).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Respecto a la evoluci\u00f3n escolar, el an\u00e1lisis estad\u00edstico ha permitido detectar un dato de extrema importancia: la correlaci\u00f3n entre el pron\u00f3stico negativo y la previa presencia de problemas escolares. Como se ha dicho, el proceso de exclusi\u00f3n ligado al mal seguimiento escolar resulta ser el \u00fanico elemento estad\u00edsticamente significativo respecto al pron\u00f3stico. Subrayar, igualmente, la elevada recurrencia de diagn\u00f3sticos de trastorno de la conducta (casi un tercio de los pacientes). Este dato parece estar de acuerdo con lo referido en la literatura respecto a que un trastorno del comportamiento y elevados niveles de hiperactividad puedan ser considerados factores predictivos de posteriores trastornos de la personalidad en la adolescencia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Un segundo fil\u00f3n es el <em>nosogr\u00e1fico<\/em>. De los datos se deduce una relativa estabilidad del encuadre nosogr\u00e1fico que, en el 80% de los casos, se confirma tambi\u00e9n despu\u00e9s de pasar a psiquiatr\u00eda de adultos y, por tanto, con el juicio de un profesional diferente. Podemos afirmar que, mientras en la infancia el diagn\u00f3stico raramente se da antes de los 15 a\u00f1os (de acuerdo a los criterios nosogr\u00e1ficos), una vez dado el cuadro cl\u00ednico, este permanece estable en la edad adulta, algo que tambi\u00e9n suscribe el servicio de psiquiatr\u00eda de adultos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Un tercer fil\u00f3n es el <em>de la red de servicios y de las v\u00edas de tratamiento <\/em>para los pacientes TP. Al comparar pacientes con trastornos de la personalidad y de la muestra general atendida en el hospital de d\u00eda se observa que los primeros est\u00e1n m\u00e1s graves. El an\u00e1lisis estad\u00edstico muestra que el recorrido \u201cde base\u201d es adecuado (correlaci\u00f3n entre diagn\u00f3stico de trastorno de la conducta y acceso por derivaci\u00f3n del servicio ambulatorio), al igual que el de los casos de verdadera urgencia psiqui\u00e1trica como son los intentos de suicidio que proceden correctamente de urgencias o el de los pacientes que consumen sustancias que provienen de los SPDC. M\u00e1s cr\u00edtica y probablemente menos apropiada es la realidad expresada por el dato que indica c\u00f3mo los pacientes con TP que presentan un componente de trastorno del comportamiento est\u00e1n significativamente m\u00e1s tiempo hospitalizados en servicios psiqui\u00e1tricos de adultos que los dem\u00e1s pacientes.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Finalmente el punto de vista propiamente <em>cl\u00ednico, terap\u00e9utico y pron\u00f3stico<\/em>. Los pacientes diagnosticados de TP y atendidos en nuestro centro presentan en la valoraci\u00f3n de los tests un alto porcentaje de aspectos psicopatol\u00f3gicos bien desde el punto de vista proyectivo, bien del lado sintomatol\u00f3gico-conductual, no s\u00f3lo respecto a la dificultad de control de los impulsos (elevado en los tests en el 76% de los casos) sino tambi\u00e9n por los aspectos depresivos (65%), de ansiedad (59%) y de baja autoestima (41%). En este sentido el an\u00e1lisis estad\u00edstico muestra como la baja autoestima est\u00e1 ligada a una puntuaci\u00f3n patol\u00f3gica en la escala de ideaci\u00f3n autolesiva y c\u00f3mo esta \u00faltima escala se correlaciona significativamente con el cumplimiento efectivo de una acci\u00f3n autolesiva.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Para afrontar estos aspectos patol\u00f3gicos el tratamiento ofrecido a los pacientes con TP se basa en un modelo integrado e intensivo (con intervenciones psicoterap\u00e9uticas individuales a todos los pacientes y farmacol\u00f3gicas al 88% de los casos). A pesar de la intensidad del tratamiento el pron\u00f3stico de los pacientes con TP resulta incierto y problem\u00e1tico. De hecho, s\u00f3lo el 33% de los pacientes menores de 18 a\u00f1os y el 20% de los adultos parece \u201cencontrarse bien\u201d en las entrevistas de seguimiento, mientras que la mayor\u00eda presenta un cuadro psicopatol\u00f3gico sintom\u00e1tico y tiene todav\u00eda necesidad de ser atendido por servicios sanitarios.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Conclusiones<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Los datos de actividad presentados muestran que en nuestra U.O. de la NPIA son pocos los casos diagnosticados con trastorno de la personalidad, y esto es v\u00e1lido tanto para el \u00e1mbito ambulatorio como hospitalario (hospital de d\u00eda) \u2013en este caso \u00e9stos representan el 10% de la muestra total entre 2004-2007\u2013. Se trata de un diagn\u00f3stico complejo que nosotros adjudicamos con gran prudencia. Se observa, adem\u00e1s, que incluso cuando lo hacemos, se acompa\u00f1a en la mayor\u00eda de casos de otros diagn\u00f3sticos en comorbilidad psiqui\u00e1trica. Esto conlleva que cuando se nos pide formular un diagn\u00f3stico descriptivo-clasificatorio (en nuestro caso del ICD), es importante se\u00f1alar, nuestra actitud de espera a una posible mejor\u00eda en la evoluci\u00f3n del cuadro psicopatol\u00f3gico y, por tanto, de un pron\u00f3stico positivo, teniendo en cuenta el efecto terap\u00e9utico.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Una de las ventajas de nuestra apuesta est\u00e1 en el hecho de incidir, desde el inicio del trabajo terap\u00e9utico, sobre los aspectos din\u00e1micos y flexibles de la personalidad, asign\u00e1ndoles un efecto que podr\u00edamos definir de arrastre (o de disoluci\u00f3n de su peso espec\u00edfico) sobre los aspectos m\u00e1s r\u00edgidos e invasivos que caracterizan el TP. Nuestro criterio parece favorecer, a trav\u00e9s de una especie de \u201cefecto solitario\u201d que se ejerce en el sujeto y en su entorno relacional, el progreso del empuje evolutivo natural y del cambio \u2013fruto de la terapia\u2013, hacia soluciones m\u00e1s maduras del equilibrio tanto interno como externo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En los pacientes que recibieron este diagn\u00f3stico durante su estancia en nuestro centro, descubrimos que algunos s\u00edntomas estaban presentes ya en etapas precoces. Despu\u00e9s de confirmar la persistencia de esta sintomatolog\u00eda, este dato resulta una indicaci\u00f3n \u00fatil a la hora de organizar intervenciones terap\u00e9uticas precoces adecuadas a prevenir la estructuraci\u00f3n del trastorno de la personalidad.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Las modalidades de ingreso en nuestro hospital de d\u00eda, entre las cuales son numerosas las derivaciones de urgencias y del SPDC a pesar de la corta edad, dan a entender que se trata de un cuadro psicopatol\u00f3gico grave. Por tanto, la valoraci\u00f3n y la intervenci\u00f3n para estos trastornos requieren una aproximaci\u00f3n integrada e intensiva, de acuerdo con las referencias bibliogr\u00e1ficas. La observaci\u00f3n longitudinal de nuestros pacientes en el servicio de psiquiatr\u00eda de adultos, ha destacado que una vez efectuado el diagn\u00f3stico \u00e9ste permanece sustancialmente v\u00e1lido, dada una cierta estabilidad, en el tiempo, del cuadro nosogr\u00e1fico. En cuanto a la evoluci\u00f3n cl\u00ednica se pone de manifiesto un pron\u00f3stico incierto y un cuadro que, en la mayor\u00eda de casos, necesita mantener su asistencia. La muestra se caracteriza por la alta tasa de factores psicosociales negativos y por la gravedad del cuadro cl\u00ednico que detienen el curso evolutivo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La hip\u00f3tesis es que los casos en los que se ha diagnosticado de TP fue a partir de constatar la presencia de un cuadro efectivamente estructurado de dif\u00edcil modificaci\u00f3n, mientras que en los que prevalece todav\u00eda el aspecto sintomatol\u00f3gico y ha sido posible \u201csuspender el juicio\u201d (ver el alto porcentaje de cuadros reactivos) 39 resulta m\u00e1s f\u00e1cil recuperar el curso evolutivo normal. Este aspecto, unido a los diversos factores de riesgo o agravantes \u2013tal y como los hemos definido\u2013, da cuenta del enfoque t\u00e9cnico de la intervenci\u00f3n terap\u00e9utica descrita. Esta se caracteriza por una intervenci\u00f3n integrada multiprofesional que, manteniendo la atenci\u00f3n al individuo y a sus din\u00e1micas de funcionamiento interno, la sit\u00faa en el centro de un trabajo en red que adem\u00e1s de la familia comprende la colaboraci\u00f3n de los servicios sociales, la escuela y otras entidades implicadas en la tutela de los menores, a fin de sostener y favorecer la recuperaci\u00f3n del curso evolutivo normal, en la plena expresi\u00f3n de las potencialidades individuales de los pacientes.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Notas<\/span><\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Agradecemos a los colegas de ambos servicios la colaboraci\u00f3n prestada.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em>Traducci\u00f3n de Montse Balcells<\/em><\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Bibliograf\u00eda<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Alderighi P. e Resta D (1998). Adolescenza e condizione borderline: patologia o creazione. In: <em>I disturbi di personalit\u00e0 in adolescenza (borderline, antisociali, psicotici)<\/em>, a cura di Arnaldo Novelletto ed Emilio Masina.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Bemporad J. R. et al (1982). Borderline syndromes in childhood: criteria for diagnosis. <em>American Journal of Psychiatry <\/em>139:5.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Bernstein D. P. et al (1996). Childhood antecedents of adolescent personality disorders. <em>American Journal of Psychiatry <\/em>153:7.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Biondi M (1995). Beyond the mind-brain dichotomy and toward a common organizing principle of psychotherapy and pharmacotherapy, <em>Psychotherapy &amp; Psychosomatics <\/em>63:3-8.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Caprara G. 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Psicoterapia istituzionale nei disturbi di personalit\u00e0 in et\u00e0 evolutiva: descrizione del trattamento di un caso e riflessioni sulla diagnosi. <em>Rivista di Psichiatria Frammenti<\/em>, Anno 9, N.1.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">De Vito E (2002). Disturbi di personalit\u00e0 e disturbo borderline in adolescenza. Manuale di psicopatologia dell\u2019adolescenza a cura di M.Ammaniti, Raffaello Cortina Editore.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV <\/em>(2002), Masson Ed., Milano.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Ferdinand R.F., Verhulst F.C. (1995): Psychopathology from adolescence into young adulthood: an 8-year follow-up study. <em>American Journal of Psychiatry, 152<\/em>(11):1586-94.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Fleming J.E., Boyle M.H., Offord D.R. (1993): The outcome of adolescent depression in the Ontario Child Health Study follow-up. <em>Journal of American Academy of Child Adolescent Psychiatry, <\/em>32(1):28-33.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Foucault Michel (2004). <em>Il potere psichiatrico, <\/em>Corso al Coll\u00e8ge de France (1973-1974), Feltrinelli, Milano (ed.orig.Seuil\/Gallimard 2003).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Freedman M. et al (1967). <em>Disturbi della Personalit\u00e0 <\/em>Cap 21, Trattato di psichiatria.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Golombeck H, et al (1986). 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Collegamento fra realt\u00e0 interna ed esterna nell\u2019impostazione del setting terapeutico per adolescenti con disturbi gravi del comportamento, <em>Psicoterapia e Scienze Umane<\/em>, n. 2.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Jeammet Ph (1992). <em>Psicopatologia dell\u2019adolescenza<\/em>, Borla.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Kernberg O (1978). The diagnosis of borderline conditions in adolescence. <em>Adolescent Psychiatry<\/em>, vol 6: 298-319.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Kernberg O (2007). <em>Il disturbo borderline di personalit\u00e0: problematiche cliniche e terapeutiche in adolescenza<\/em>, Relazione al Congresso \u201cL\u2019emergenza psichiatrica in adolescenza\u201d, Pisa 17 dicembre 2007.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Kernberg Paulina F, Alan S.Weiner, Karen K. 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Riflessioni teorico-cliniche intorno al disturbo borderline di personalit\u00e0 in et\u00e0 evolutiva. <em>Infanzia e adolescenza<\/em>, vol 5, n 1.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Lingiardi V (2001). <em>La personalit\u00e0 e i suoi disturbi. <\/em>Il Saggiatore, Milano.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Liotti G (2006). <em>Il nucleo del disturbo borderline: un\u2019ipotesi integrativa <\/em>Problemi di psicoterapia Psychomedia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Marcelli D, Braconnier A (1985). <em>Adolescenza e psicopatologia<\/em>, Masson Ed., Milano. Marcelli D, Braconnier A (1991). <em>Psicopatologia dell\u2019adolescente<\/em>, Masson, Milano (Ed. Orig. 1988).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Martinetti M. G (2004). Sostegno allo sviluppo della funzione riflessiva del S\u00e8 in adolescenti borderline: complessit\u00e0 dell\u2019intervento. <em>Psichiatria dell\u2019infanzia e dell\u2019adolescenza, <\/em>vol 71:415-426.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Millon T, Davis R. (2000). <em>Personality Disorders in Modern Life<\/em>, John Wiley &amp; Sons, Inc., New York.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Pazzagli A, Pallanti S (1999). <em>Il problema dei disturbi di personalit\u00e0<\/em>. Trattato Italiano di Psichiatria a cura di G.B. Cassano e P. Pancheri cap.60, Masson Ed, Milano.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Palacio Espasa F (2007). <em>The performs of personality disorders in preschool children and babies. <\/em>Relazione al Symposium <em>\u201cPersonality Disorders in Children and Adolescents\u201d <\/em>Atti del 13\u00b0 Congresso ESCAP, Firenze, 25-29 Agosto.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Paris J. (1996): <em>Contesto sociale e disturbi di personalit\u00e0<\/em>. Trad. it. Raffaello Cortina Editore, Milano.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Poggioli D. G, Mansi R, Mancaruso A, Rigon G (2002). <em>Fattori di rischio del tentato suicidio. Risultati di un self report anonimo su 517 adolescenti. <\/em>In: Rigon G., Costa S., <em>Interventi in psichiatria e psicoterapia dell\u2019et\u00e0 evolutiva<\/em>, Franco Angeli.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Rigon G, Costa S (2000). Efficacia del trattamento psicoterapico istituzionale nei disturbi di personalit\u00e0 in et\u00e0 evolutiva: valutazione di un anno di attivit\u00e0 di un Centro diurno mediante CGAS. <em>Psichiatria dell\u2019infanzia e dell\u2019adolescenza, <\/em>vol.67: 599-610.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Rigon G, Costa S, Mancaruso A, Chiodo S, Poggioli D. G (2005). <em>Psicopatologia dell\u2019adolescenza e abuso di sostanze<\/em>, IMAGO, 3, 199-214.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Robson K (1983). <em>The borderline child<\/em>. McGraw Hill New York.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Rutter M et al (2006). Continuities and discontinuities in psychopathology between childhood and adult life. <em>Journal of Child Psychology and Psychiatry <\/em>47:3\/4, pp 276-295.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Teicher J. D (1967). <em>Personality disorder<\/em>, <em>Trattato di psichiatria a cura di H.Kaplan<\/em>, cap. 41.3: 1414-1419.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Vaillant G., Perry J. (1967): <em>Personality disorder, tratto da Comprehensive Textbook of Psychiatry\/First Edition, <\/em>a cura di Freedman A.M., Kaplan H.I., Sadock B.J., Baltimore: Williams &amp; Wilkins, cap. 41.3: 1414-1419.<\/span><\/p>\n<ul style=\"list-style-type: square;\">\n<li><em><span style=\"color: #808080;\">Encontrar\u00e1n las tablas correspondientes de este art\u00edculo en el PDF adjunto.<\/span><\/em><\/li>\n<\/ul>\n<\/div><\/section><\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Rigon G, Costa S, Gamberini L, Mancaruso A, Poggioli D, Cassetti A, Chiodo S<\/p>\n","protected":false},"author":8,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[738],"tags":[],"class_list":["post-21218","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-revista-17"],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v28.0 - https:\/\/yoast.com\/product\/yoast-seo-wordpress\/ -->\n<title>Trastornos de la personalidad en la adolescencia: caracter\u00edsticas cl\u00ednicas y v\u00edas asistenciales desde la infancia a la adultez - 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