{"id":21206,"date":"2019-02-26T14:30:50","date_gmt":"2019-02-26T13:30:50","guid":{"rendered":"http:\/\/www.fundacioorienta.com\/?p=21206"},"modified":"2019-04-26T10:14:00","modified_gmt":"2019-04-26T08:14:00","slug":"la-confusion-diagnostica-en-la-clinica-infantil-actual-una-postura-critica-desde-la-optica-de-los-problemas-del-desarrollo-y-ii","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/la-confusion-diagnostica-en-la-clinica-infantil-actual-una-postura-critica-desde-la-optica-de-los-problemas-del-desarrollo-y-ii\/","title":{"rendered":"La confusi\u00f3n diagn\u00f3stica en la cl\u00ednica infantil actual. Una postura cr\u00edtica desde la \u00f3ptica de los problemas del desarrollo (y II)"},"content":{"rendered":"\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-0  el_before_av_textblock  avia-builder-el-first  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b\">\n#top .hr.hr-invisible.av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b{\nheight:70px;\n}\n<\/style>\n<div  class='hr av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b hr-invisible  avia-builder-el-1  avia-builder-el-no-sibling '><span class='hr-inner '><span class=\"hr-inner-style\"><\/span><\/span><\/div><\/div>\n<section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><h3><span style=\"color: #808080;\">La confusi\u00f3n diagn\u00f3stica en la cl\u00ednica infantil actual. Una postura cr\u00edtica desde la \u00f3ptica de los problemas del desarrollo (y II)<\/span><\/h3>\n<p><em><span style=\"color: #808080;\">Esperanza P\u00e9rez de Pl\u00e1<\/span><\/em><\/p>\n<p><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em><\/span><\/p>\n<\/div><\/section>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_image-ccd72356c10d8240bfc63e2b8ae88031\">\n.avia-image-container.av-av_image-ccd72356c10d8240bfc63e2b8ae88031 img.avia_image{\nbox-shadow:none;\n}\n.avia-image-container.av-av_image-ccd72356c10d8240bfc63e2b8ae88031 .av-image-caption-overlay-center{\ncolor:#ffffff;\n}\n<\/style>\n<div  class='avia-image-container av-av_image-ccd72356c10d8240bfc63e2b8ae88031 av-styling- av-img-linked avia-align-left  avia-builder-el-3  el_after_av_textblock  el_before_av_one_full '   itemprop=\"image\" itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/ImageObject\" ><div class=\"avia-image-container-inner\"><div class=\"avia-image-overlay-wrap\"><a href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2019\/02\/Perez-Esperanza-16.pdf\" class='avia_image '  target=\"_blank\"  rel=\"noopener noreferrer\" aria-label='F.Orienta_Baixar_PDF'><img decoding=\"async\" fetchpriority=\"high\" class='wp-image-16286 avia-img-lazy-loading-not-16286 avia_image ' src=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/F.Orienta_Baixar_PDF-1.jpg\" alt='' title='F.Orienta_Baixar_PDF'  height=\"59\" width=\"36\"  itemprop=\"thumbnailUrl\"  \/><\/a><\/div><\/div><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-4  el_after_av_image  el_before_av_one_full  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUMEN<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Muchos ni\u00f1os y adolescentes que presentan dificultades escolares graves, con problemas de conducta e impulsividad, no consiguen una buena evoluci\u00f3n cl\u00ednica, a\u00fan despu\u00e9s de a\u00f1os de tratamiento psiqui\u00e1trico, con diversos y sucesivos diagn\u00f3sticos y sus correspondientes f\u00e1rmacos. La primera parte se centra en dos situaciones cl\u00ednicas muy diferentes y se destaca \u201cla confusi\u00f3n diagn\u00f3stica\u201d que impide a los profesionales tratantes pensar en un enfoque integrador y multifactorial como el que se propone. En la segunda parte se reflexiona sobre los criterios generales de la pr\u00e1ctica, subyacentes a los errores se\u00f1alados, y que se relacionan con la historia de la psiquiatr\u00eda infantil de los \u00faltimos 40 a\u00f1os. PALABRAS CLAVE: confusi\u00f3n diagn\u00f3stica, TDAH, psicopatolog\u00eda subyacente, disfunciones familiares.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">ABSTRACT<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Diagnostic confusion in today\u2019s child clinical practice. a critical view from the perspective of developmental problems (part ii). A large group of children and adolescents with problems in school, conduct disorders and impulsivity do not achieve effective results after many years of psychiatric treatment, having received several different diagnosis and pharmacological treatments. Two clinical situations are presented where diagnostic confusion unables professionals to think and adopt an integrated and multifactorial approach. In Part 2 of the paper a reflection on errors in general clinical practice is exposed and related to the history of child psychiatry during the last 40 years. KEY WORDS: diagnostic confusion, ADHD, underlying psychopathology, family disfunctions.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUM<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La confusi\u00f3 diagn\u00f2stica en la cl\u00ednica infantil actual. una postura cr\u00edtica des de l\u2019\u00f2ptica dels problemes del desenvolupament (i II). Molts nens i adolescents que presenten dificultats escolares greus, amb problemes de conducta i impulsivitat, no aconsegueixen una bona evoluci\u00f3 cl\u00ednica, malgrat anys de tractament psiqui\u00e0tric amb diversos i successius diagn\u00f2stics i els f\u00e0rmacs corresponents. La primera part se centra en dues situacions cl\u00edniques molt diferents i es destaca \u201cla confusi\u00f3 diagn\u00f2stica\u201d que impedeix als professionals pensar un enfocament integrador i multifactorial com el que es proposa. A la segona part es reflexiona sobre els criteris generals de la pr\u00e0ctica, subjacents als errors esmentats, i que es relacionen amb la hist\u00f2ria de la psiquiatria infantil dels \u00faltims 40 anys. PARAULES CLAU: confusi\u00f3 diagn\u00f2stica, TDAH, psicopatologia subjacent, disfuncions familiars<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-6  el_after_av_one_full  avia-builder-el-last  first flex_column_div av-zero-column-padding  column-top-margin'     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Un poco de historia (1)<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">S\u00e9 perfectamente que el DSM ocupa un lugar importante en lo que creo debe llamarse \u201cdeformaci\u00f3n profesional\u201d de nuestra \u00e9poca y, a la vez, comprendo que no puede culpabilizarse a un libro por el mal uso que se haga de \u00e9l. De esto tan solo es responsable cada uno de los profesionales que lo utilizan. Pero lo que s\u00ed puede investigarse, y m\u00e1s cuando se trata de un manual, son los errores que incluye el texto, manifiestos o impl\u00edcitos y, sobre todo, la manera en que est\u00e1n planteados los conceptos que inducen a equivocaci\u00f3n al usuario. Esto da entrada a una pregunta central: \u00bfqu\u00e9 nos ha dado el DSM y su postura en la cl\u00ednica y que nos ha quitado de pensamiento y de posibilidades terap\u00e9uticas?<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Un congreso, un libro y varias reflexiones al respecto<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Un hallazgo importante relacionado con estas reflexiones fue el libro <em>DSM-III et psychiatrie francaise, <\/em>de la editorial Masson, que durante veinte a\u00f1os estuvo depositado en el apartado de psiquiatr\u00eda de nuestra biblioteca, como esperando esta ocasi\u00f3n. La obra incluye, en sus respectivos idiomas, los textos presentados en el Congreso del mismo nombre celebrado en Par\u00eds en 1984, bajo la direcci\u00f3n del Dr. Pierre Pichot. Figuran 19 art\u00edculos de importantes personalidades de la psiquiatr\u00eda francesa de diferentes orientaciones, que abordan los temas de su especialidad en relaci\u00f3n con las propuestas del Manual y tres de los autores del DSM-III, incluido el Dr. Robert L. Spitzer, presidente del grupo de trabajo de la Asociaci\u00f3n Psiqui\u00e1trica Americana (APA) designado con ese fin y que en ese momento dirig\u00eda el equipo encargado de la revisi\u00f3n del Manual que culmin\u00f3 en 1987 con la publicaci\u00f3n del DSM-III-R (2). Lo que all\u00ed se present\u00f3 fue la propuesta general del DSM y considero imprescindible, en este momento, partir de ella para pensar en sus efectos sobre el conjunto del documento y sobre ese peque\u00f1o sector que es la psiquiatr\u00eda infantil a la que voy a referirme luego m\u00e1s espec\u00edficamente.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Pienso que este congreso m\u00e1s que plantear la cl\u00e1sica oposici\u00f3n entre posturas norteamericanas y europeas \u2013y en especial francesas\u2013 en el campo de la psiquiatr\u00eda, estaba pensado para generar un posible encuentro entre ambas y para dar un paso m\u00e1s que permitiera abrir las puertas de Europa al DSM-III. De cualquier manera los art\u00edculos publicados son muy expl\u00edcitos y dan mucho que pensar respecto a ambas partes.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El libro aporta, en primer lugar, las ideas conductoras del trabajo realizado por un equipo que representa a la APA, sin duda muy inteligente y reflexivo, convencido de su enfoque y llano en su manera de expresarse, que muestra con claridad sus conceptos, las razones del texto y las dificultades que implica su tarea. No critican para nada la psiquiatr\u00eda francesa y todos los problemas relatados se refieren a los Estados Unidos antes de aparecer el DSM y algunos posteriores. Una multitud de citas del medio norteamericano muestran las ra\u00edces del proyecto y las prolongadas discusiones internas que se hab\u00edan sostenido y superado. Parecen decir, satisfechos pero atentos a las respuestas, que los psiquiatras de ese pa\u00eds grande como un continente, vivieron su crisis y encontraron su soluci\u00f3n. Una postura muy atractiva, que invita al posible comprador, o sea a todos nosotros, a adquirir el producto.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El art\u00edculo de R. Spitzer y A. Skodol (1984) hace un resumen de las innovaciones introducidas y que fundamentan las decisiones tomadas al redactar el DSMIII. Expuestas muy brevemente ser\u00edan:<\/span><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">La aproximaci\u00f3n descriptiva al diagn\u00f3stico, lo que implicar\u00eda la enumeraci\u00f3n de hechos observables y, por tanto, la valorada objetividad total. Es lo que podemos denominar como un empirismo radical.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">El uso de criterios diagn\u00f3sticos expl\u00edcitos y espec\u00edficos para lograr confiabilidad y adecuada comunicaci\u00f3n en psiquiatr\u00eda y<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">la evaluaci\u00f3n multiaxial para considerar los distintos aspectos de cada caso y as\u00ed dar cuenta de la complejidad de la situaci\u00f3n del paciente.<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Un aspecto siempre presente y sobre todo subyacente en el modo de resolver las dificultades del primer punto, fue la preocupaci\u00f3n por obtener el consenso de las escuelas psicol\u00f3gicas y lograr una aceptaci\u00f3n del manual por todas las corrientes te\u00f3ricas. Toda explicaci\u00f3n etiol\u00f3gica de un trastorno, excepto \u201cla organicidad demostrada\u201d, deb\u00eda ser rechazada (3). Hist\u00f3ricamente esto implic\u00f3, especialmente, la decisi\u00f3n de dejar fuera cualquier explicaci\u00f3n o \u2013incluso\u2013 palabra que recordara la teor\u00eda psicoanal\u00edtica, por ser la m\u00e1s desarrollada en los Estados Unidos en el per\u00edodo previo al DSM, pero tambi\u00e9n cualquier alusi\u00f3n al aspecto social, etc. Pero el veto no quedaba ah\u00ed ya que al haber utilizado Freud mucha de la nomenclatura del ambiente psiqui\u00e1trico de su \u00e9poca, tambi\u00e9n deb\u00edan borrarse los t\u00e9rminos creados por muchos ilustres psiquiatras que lo precedieron \u2013o fueron sus contempor\u00e1neos\u2013 porque sonaban demasiado a psicoan\u00e1lisis. Algo como que \u201cdeb\u00edan de ponerse en la hoguera a los brujos de varias generaciones anteriores\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">A modo de ejemplo, R. Spitzer (1984), dice: \u201cla distinci\u00f3n entre neurosis y psicosis, tan valorada durante mucho tiempo, ya no es fundamento de la clasificaci\u00f3n del DSM-III\u201d. El grupo de trabajo sinti\u00f3 (<em>felt <\/em>\u2013supuso o le pareci\u00f3\u2013) que el concepto de neurosis ten\u00eda tan fuertes connotaciones de una etiolog\u00eda psicoanal\u00edtica que podr\u00eda hacer la clasificaci\u00f3n menos aceptable por otras orientaciones te\u00f3ricas\u201d (4). Que las brujas realmente peligrosas parec\u00edan ser las psicoanal\u00edticas va quedando de manifiesto cada vez m\u00e1s y no se toman decisiones por evidencias sino por sentimientos o deducciones. Y por si las otras corrientes se molestan, quitamos dichas palabras. Pero, adem\u00e1s, t\u00e9rminos como \u201cpsicosis\u201d se van restringiendo, tal vez por contagio, y s\u00f3lo se mantiene el nombre de trastorno psic\u00f3tico si los delirios y alucinaciones est\u00e1n presentes \u201cen todos los casos de un trastorno, pero no cuando se encuentran solamente en algunos de los casos\u201d. Es, sin duda, un concepto muy restringido de psicosis que lleva, tambi\u00e9n, al despedazamiento de los cuadros psiqui\u00e1tricos cl\u00e1sicos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El segundo texto del libro, de Gerald L. Klerman (1984) de Boston, se refiere a la significaci\u00f3n del DSMIII para la psiquiatr\u00eda americana y me pareci\u00f3 muy importante y revelador que relatara los malestares que condujeron a la redacci\u00f3n del manual y el modo en que se pens\u00f3 que se podr\u00edan superar. Por momentos parece que se justifica ante los psiquiatras franceses por haberse tenido que tomar medidas tan dr\u00e1sticas. \u201cSe\u00f1ala como central el desinter\u00e9s, el escepticismo y la desmotivaci\u00f3n de la psiquiatr\u00eda norteamericana desde la postguerra hasta los a\u00f1os 70 y esto a su parecer se relacionaba con la poca importancia que se le daba al diagn\u00f3stico y a la clasificaci\u00f3n como base de las decisiones terap\u00e9uticas\u201d \u00bfY c\u00f3mo se explicaba esta situaci\u00f3n? \u201cEsto era particularmente cierto cuando el tratamiento <em>disponible <\/em>m\u00e1s valorado era la <em>psicoterapia din\u00e1mica<\/em>\u201d Y abunda m\u00e1s: \u201cSi todos los casos eran indicaciones para psicoterapia, entonces el diagn\u00f3stico diferencial y los tratamientos diversos no eran necesarios. Hoy, en cambio, las decisiones terap\u00e9uticas no pueden ser informadas e implementadas responsablemente (sic) sin una s\u00f3lida base nosol\u00f3gica\u201d (op. cit. p.19).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Hay algo curioso, extra\u00f1o y no del todo cre\u00edble en estas afirmaciones, pues parece que esta necesidad de cambio s\u00f3lo se ve\u00eda en Estados Unidos ya que en M\u00e9xico no ocurri\u00f3 algo similar ni tampoco en Uruguay donde estudi\u00e9 psiquiatr\u00eda, con gran inter\u00e9s. Y la desmotivaci\u00f3n no aparec\u00eda por ninguna parte, no todo era psicoterapia y se estudiaba muy bien el uso de los psicof\u00e1rmacos. Lo que s\u00ed aprend\u00ed con mis maestros fue la agresi\u00f3n que puede implicar un diagn\u00f3stico demasiado r\u00e1pido, porque se vuelve una etiqueta y no deja pensar. Nos dec\u00edan que puede ser mejor postergarlo hasta tener evidencias convincentes de manera que no nos impida escuchar, y eso debe respetarse en todo tipo de consulta.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">No descarto una idealizaci\u00f3n de mi etapa juvenil de formaci\u00f3n o que existieran diferencias entre pa\u00edses. Tambi\u00e9n es importante reflexionar m\u00e1s sobre la relaci\u00f3n entre psicoan\u00e1lisis y psiquiatr\u00eda para que se enriquezcan rec\u00edprocamente tanto en la teor\u00eda como en la pr\u00e1ctica. Podemos ver a lo largo del siglo XX y el comienzo del XXI las diferencias que se han dado en el tipo de v\u00ednculo entre estas disciplinas justamente en la primera y la segunda mitad de ese per\u00edodo (5). Ahora bien, lo que s\u00ed me parece oportuno remarcar es que suena excesiva y hasta sospechosa la versi\u00f3n de que el DSM viene a salvar a la psiquiatr\u00eda norteamericana de la mala y destructiva influencia del psicoan\u00e1lisis y la psicoterapia. Como si se organizaran buenos contra malos; o sea, como si se hubiera encontrado contra quienes luchar y contra quienes poner una bandera en esta cruzada. Y, qu\u00e9 curioso, los enemigos resultaron ser los hasta entonces poderosos y dominantes psicoanalistas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Si los grandes problemas eran entonces el desinter\u00e9s y el escepticismo de los psiquiatras que ya no diagnosticaban y la confusi\u00f3n por la multiplicidad de escuelas, queda claro porqu\u00e9 el DSM era la gran respuesta: un sistema diagn\u00f3stico exclusivamente emp\u00edrico, pragm\u00e1tico, ate\u00f3rico, que evita, \u201caunque con excepciones\u201d, las bases etiol\u00f3gicas y que logra un consenso recortando todo lo dem\u00e1s. Que resulta, asimismo, de f\u00e1cil aplicaci\u00f3n \u2013es un manual\u2013 y que incluso se viste de cient\u00edfico comprobando la eficacia de lo planteado estad\u00edsticamente. Muy <em>ad hoc<\/em>. El texto de Klerman (1984) va a\u00fan m\u00e1s all\u00e1 te\u00f3ricamente, muestra que la fundamentaci\u00f3n del DSM est\u00e1 \u201cen los paradigmas de Thomas Kuhn y la teor\u00eda del progreso cient\u00edfico que este autor plantea\u201d, cosa en la que no me extender\u00e9 en este momento.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Por tanto, la primera y gran tarea de la APA era: \u201caportar un paradigma dominante y unificador para alcanzar un estatuto cient\u00edfico\u201d. Si para ello deb\u00edan recortarse aspectos fundamentales, no importaba ya que el objetivo lo justificaba. Pero surgen muchas preguntas: \u00bfSe ha logrado realmente ese consenso? \u00bfCon qu\u00e9 concepto de ciencia se est\u00e1 moviendo la psiquiatr\u00eda actual? \u00bfTienen una visi\u00f3n amplia de su pr\u00e1ctica el c\u00famulo de psiquiatras bien adiestrados por el DSM? \u00bfQu\u00e9 tanto de respeto por la especialidad se ha obtenido dentro del gremio m\u00e9dico? \u00bfQu\u00e9 consecuencias sobre la pr\u00e1ctica cl\u00ednica y sobre la salud mental general de la sociedad y, en particular, de los ni\u00f1os han tenido estos cambios? Aproximemos algunas respuestas, en primer lugar las de los autores del DSM.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Klerman (1984) re\u00fane en cinco puntos las innovaciones o desarrollos del DSM que, afirma, provienen de la experiencia y la investigaci\u00f3n cl\u00ednica. Son:<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">1-La consideraci\u00f3n de des\u00f3rdenes o trastornos de manera separada con lo cual se incluye a la psiquiatr\u00eda dentro del modelo m\u00e9dico cl\u00e1sico.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">2- La presencia de una nomenclatura oficial con criterios operativos de inclusi\u00f3n y exclusi\u00f3n de los pacientes en determinado trastorno (\u00e1rboles de decisi\u00f3n).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">3- Criterios de psicopatolog\u00eda descriptivos, o sea el empirismo, y no las explicaciones causales o etiol\u00f3gicas, \u201csean estas psicodin\u00e1micas, sociales o biol\u00f3gicas\u201d. Con una excepci\u00f3n, los trastornos org\u00e1nicos causados por patolog\u00edas del sistema nervioso central. Y aclara que esta decisi\u00f3n a favor de lo descriptivo no implica abandonar el ideal de la clasificaci\u00f3n y el diagn\u00f3stico basado en la etiolog\u00eda. Hay que aceptar, agrega, que la mayor\u00eda de los trastornos psiqui\u00e1tricos no tiene una causa conocida, ni siquiera una base fisiopatol\u00f3gica establecida, pero es cuesti\u00f3n de esperar, el adelanto de la ciencia ir\u00e1 aport\u00e1ndolo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">4- Comprobaci\u00f3n de su utilidad y confiabilidad a trav\u00e9s de los test en el campo de aplicaci\u00f3n que generan estad\u00edsticas. Ya que \u201caporta las bases para generar evidencias que resuelvan disputas y conflictos\u201d (op. cit. p. 20). Esto es, para generar las evidencias estad\u00edsticas \u2013la \u201cS\u201d del DSM\u2013<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">5- Un sistema multiaxial para ubicar los distintos aspectos de la vida y experiencia de los pacientes.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Se insiste que en esta propuesta hay otro aspecto importante, su apertura al cambio, porque el DSM no es un sistema est\u00e1tico. Para concluir, siempre apoyado en Kuhn, que se ha obtenido un nuevo paradigma que ha resuelto la crisis que atravesaba la psiquiatr\u00eda norteamericana y que esto supone un progreso cient\u00edfico. El nuevo paradigma que apareci\u00f3 en los a\u00f1os 70, se relaciona con el uso de criterios operativos para hacer \u201cjuicios diagn\u00f3sticos de naturaleza categorial, tipol\u00f3gica o nosol\u00f3gica\u201d (p. 28). En definitiva: impulsar que el diagn\u00f3stico tomara fuerza y que se hiciera gracias a la evidencia emp\u00edrica fue el modo de salir de la crisis.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Comentarios, acuerdos y cr\u00edticas<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Es dif\u00edcil revisar todos los puntos que nos parecen cuestionables pero quiero empezar por recordar alguna de las cr\u00edticas m\u00e1s importantes que se le hacen al DSM y que en parte plantea el texto de Klerman (1984, p. 26). Existe un dilema b\u00e1sico y de larga proyecci\u00f3n en la pr\u00e1ctica m\u00e9dica que no desconocen los autores. Mientras que el inter\u00e9s cient\u00edfico est\u00e1 dirigido a la patolog\u00eda \u2013o sea al trastorno, al desorden o algo bastante dif\u00edcil en psiquiatr\u00eda: a la enfermedad\u2013 nuestro trabajo se hace con seres humanos. Hay una buena frase que Gerald Klerman ha acu\u00f1ado: <em>La medicina estudia enfermedades pero trata pacientes. <\/em>En otros t\u00e9rminos y tratando de considerar la individualidad, tambi\u00e9n lo dice el DSM-III-R (p. XXVIII): \u201cUn error bastante com\u00fan es creer que la clasificaci\u00f3n de los trastornos mentales sirve para clasificar a los individuos cuando en realidad lo que clasifica son los trastornos que aquellos padecen.\u201d \u00bfPor qu\u00e9 ese error frecuente? \u00bfCu\u00e1l es el movimiento que debemos hacer los psiquiatras y en general los profesionales \u201cpsi\u201d para alcanzar esa originalidad que hace que veamos y tratemos personas sin que nos trague la generalizaci\u00f3n?<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Aparentemente todos tenemos clara esta necesidad y, a la vez, concordamos que en los hechos no ocurre as\u00ed. Quiz\u00e1 por ello se ha insistido en las consecuencias sociales y psicol\u00f3gicas negativas del diagn\u00f3stico psiqui\u00e1trico, un punto de vista que fue defendido intensamente por el Dr. Karl Menninger en 1963, en su influyente libro <em>The Vital Balance: The Life Process<\/em>. All\u00ed el autor llama la atenci\u00f3n sobre la manera deshumanizante y despersonalizante con la que se usan a menudo los diagn\u00f3sticos psiqui\u00e1tricos. Esta grave y lamentable consecuencia del diagn\u00f3stico y su irreflexiva pr\u00e1ctica coloca etiquetas que pesan toda la vida. Los <em>labeling theorists<\/em>, en especial Scheff y Lemere, previenen sobre el diagn\u00f3stico como un elemento central de la funci\u00f3n de control social de la psiquiatr\u00eda. Esto nos lleva al tema de las diferentes formas de la llamada \u201cdesviaci\u00f3n\u201d, desde el punto de vista social, y de la etiqueta de enfermo mental, en particular, con la consiguiente segregaci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Debemos recordar que los valiosos aportes de la psicolog\u00eda social y del psicoan\u00e1lisis fueron autom\u00e1ticamente recortados y excluidos del DSM-III por los criterios utilizados entonces. Y tambi\u00e9n sabemos que estas y otras consideraciones ocasionaron protestas que fueron fundamentales para llegar a la revisi\u00f3n que dio lugar al DSM-III-R. En esta nueva versi\u00f3n aparecen frases como la siguiente: \u201cUn problema psicol\u00f3gico o conductual puede ser motivo de atenci\u00f3n profesional o tratamiento aunque no sea atribuible a un trastorno mental\u201d (p. XXVIII). O sea: no todos los que consultan con el psiquiatra est\u00e1n locos, que es algo que hay que aclarar porque es lo que piensan muchos pacientes, incluso nos lo dicen muchos ni\u00f1os extendi\u00e9ndolo a psic\u00f3logos, terapeutas, etc.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Otro punto es que, adem\u00e1s, no es cierto que no exista una postura etiol\u00f3gica en los manuales. En determinados padecimientos se afirma porque es conocida, pero \u201cen conjunto la causa org\u00e1nica es ampliamente sugerida, en general, en el DSM-IV\u201d. En la p\u00e1gina 10 dice: \u201cEl t\u00e9rmino <em>trastorno mental org\u00e1nico <\/em>ya no se utiliza en el DSM-IV, porque implica incorrectamente que los otros trastornos que aparecen en el manual carecen de base biol\u00f3gica\u201d. Una frase un tanto ambigua cuya interpretaci\u00f3n me tom\u00e9 la molestia de indagar entre profesionales pr\u00f3ximos y lo que comentaron fue: \u00bfDebemos pensar que todo trastorno mental es org\u00e1nico hasta que se aclare lo contrario? Y como casi todo suele tratarse actualmente con f\u00e1rmacos, esta conclusi\u00f3n parece m\u00e1s sostenible a\u00fan. Un paso m\u00e1s en este campo de las inferencias en un texto presumiblemente claro y exacto: en nuestros d\u00edas de auge de la investigaci\u00f3n sobre el genoma humano, lo m\u00e1s frecuente es suponer que todo padecimiento mental debe ser gen\u00e9tico y hereditario y esto no s\u00f3lo se oye en boca de los legos, tambi\u00e9n de los m\u00e9dicos. Aquellos conocimientos b\u00e1sicos de la gen\u00e9tica que m\u00e1s que nunca deben tenerse en cuenta en esta \u00e9poca, parecen haberse olvidado y, definitivamente, el uso del DSM no ayuda a recuperarlos. Quiero recordar que no alcanza con la existencia de un gen determinado, que es necesario que haya condiciones para que se manifieste. Es decir, la manifestaci\u00f3n, el llamado fenotipo, depende del genotipo puesto en relaci\u00f3n con el ambiente. Por supuesto teniendo siempre en cuenta la dominancia de ciertos genes.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Por eso debemos reflexionar mucho m\u00e1s sobre qu\u00e9 es lo inhumano del diagn\u00f3stico psiqui\u00e1trico, que dec\u00eda Menninger. Porque reunir s\u00edntomas objetivos y as\u00ed conseguir organizar s\u00edndromes puede ser y suele ser muy deshumanizante por parte del m\u00e9dico. Hay profesionales experimentados y bien formados cl\u00ednicamente hoy como siempre, que ponen en la consulta con sus pacientes todos sus recursos, sin escatimar su subjetividad (6); pero me temo que se confunde objetividad y m\u00e9todo descriptivo en el diagn\u00f3stico con frialdad t\u00e9cnica. Hay una mecanizaci\u00f3n cada vez mayor del acto cl\u00ednico y una actitud de la directiva para lograr mayor efectividad; o sea, visitas m\u00e1s cortas. Ya no se tratar\u00eda realmente de entender la vivencia del paciente, sino de rellenar los datos que nos piden los cinco ejes. A mi parecer una consulta, un acto cl\u00ednico pleno, es el encuentro de dos seres humanos, es una forma de v\u00ednculo del que se obtienen elementos fundamentales sobre el paciente; es un conocimiento en transferencia de ambas partes en que nuestra propia experiencia del encuentro es fundamental. De que forma se incluir\u00e1 todo esto en el diagn\u00f3stico depender\u00e1 de cada profesional, pero no puede faltar ni ser descartado. No puede ser desconocido porque es parte esencial de nuestro instrumento cl\u00ednico, ni es raz\u00f3n suficiente para ser descartado el que forme parte central de lo que nos ha ense\u00f1ado o que sea un legado el psicoan\u00e1lisis. Porque tampoco es algo que invent\u00f3 Freud sino que es un conocimiento mucho m\u00e1s amplio de metodolog\u00eda de la ciencia. \u201cEl proceso diagn\u00f3stico elemental y rutinario no debe confundirse con el m\u00e9todo cl\u00ednico que es recomendable que utilicen los psiquiatras para entender y aliviar a sus pacientes\u201d. El DSM no habla exactamente en ese sentido, pero los malos entendidos son muchos. Las entrevistas abiertas pierden raz\u00f3n de ser para muchos colegas. No hay que dejar hablar a los pacientes. Y no es una caricatura lo que planteo, quiz\u00e1s escojo los malos ejemplos, pero de eso se trata, de reconocer los problemas y denunciar los da\u00f1os.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Inhumano es para m\u00ed el uso y abuso del m\u00e9todo descriptivo y emp\u00edrico y que esto nos lleve a perder la s\u00f3lida semiolog\u00eda psiqui\u00e1trica que nos ense\u00f1aron nuestros maestros. Inhumano con nosotros mismos, porque eso nos deja sin historia, la que nos ha formado como psiquiatras y la que cada d\u00eda nos hace la persona que somos. A mi parecer debemos diferenciar \u201cla agrupaci\u00f3n sindr\u00f3mica, fundamento del diagn\u00f3stico seg\u00fan lo propone el DSM, de la verdadera y siempre imprescindible <em>semiolog\u00eda psiqui\u00e1trica, eje de nuestra cl\u00ednica de la que tambi\u00e9n podemos extraer diagn\u00f3sticos precisos y \u00fatiles por otros caminos, y que nos da un plus fundamental para la acci\u00f3n terap\u00e9utica. <\/em>S\u00e9 que para muchos lo sindr\u00f3mico y lo semiol\u00f3gico son pr\u00e1cticamente sin\u00f3nimos; cl\u00e1sicamente lo son, pero creo que esto que estamos discutiendo muestra que no se superponen completamente. Nos ense\u00f1aron que un conjunto de s\u00edntomas forma un s\u00edndrome y que este trabajo en la medicina es semiolog\u00eda. Pero creo, que la semiolog\u00eda psiqui\u00e1trica propiamente dicha va m\u00e1s all\u00e1 del s\u00edndrome as\u00ed concebido, porque es una forma de escucha de lo que siente y piensa el paciente, una escucha que se deja ganar por el discurso y presta atenci\u00f3n a sus mensajes cifrados, a sus reticencias, a sus tropezones o lapsus, de la cual se obtiene esa apertura a otro espacio que para los psicoanalistas es el inconsciente. Algo que la cultura y el arte entienden muy bien, aunque los psiquiatras intenten borrarlo, porque los aportes del psicoan\u00e1lisis en todos estos campos son irreversibles.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Llegamos as\u00ed a una reflexi\u00f3n ineludible que se refiere al <em>s\u00edntoma<\/em>, que es el elemento central de todo lo que estamos hablando y que el empirismo entiende de manera muy diferente al psicoan\u00e1lisis. \u201cPara los autores del DSM los s\u00edntomas parecen tener un valor absoluto\u201d se\u00f1ala el Dr. Wiener (1984, p. 106). \u201cRecibi\u00e9ndolos como tal, ingenuamente y sin un estudio profundo del contexto, la confianza en lo que se observa directamente, va en contra de un siglo de evoluci\u00f3n de la psicopatolog\u00eda europea\u201d. <em>Adem\u00e1s, elegir deliberadamente permanecer en el nivel semiol\u00f3gico en el sentido m\u00e9dico, para establecer la clasificaci\u00f3n, es como tomar las cosas como son sin preocuparse por aclarar lo que significan. <\/em>Ser\u00eda un error permitir que la funci\u00f3n significante del s\u00edntoma fuera reducida a un m\u00ednimo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Los psicoanalistas denuncian tambi\u00e9n lo arbitrario de desconocer los aspectos fundamentales con los que el psicoan\u00e1lisis ha enriquecido la semiolog\u00eda: las identificaciones, las relaciones de objeto o los mecanismos de defensa (Widlocher, 1984, p. 77). En cuanto a la invitaci\u00f3n a crear un sexto eje que pudiera incorporar estos aspectos qued\u00f3 como una formalidad que nunca se realiz\u00f3. Las diferencias eran demasiado inconciliables para que as\u00ed ocurriera.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Para finalizar esta parte de la reflexi\u00f3n general y cr\u00edtica sobre el DSM y su filosof\u00eda, quiero se\u00f1alar lo absurdo que me result\u00f3 observar que no se pone en el centro de la labor diagn\u00f3stica con los pacientes lo que pienso es capital en el nivel ps\u00edquico del funcionamiento humano, el sentido de los s\u00edntomas y en general de la conducta. \u201cLos datos de los que partimos en ciencia \u2013dec\u00eda Bleger (1963)\u2013 no son hechos en s\u00ed, independientes de los seres humanos, sino estructurados en funci\u00f3n de la vida de los mismos\u201d\u2026\u201d La elecci\u00f3n autom\u00e1tica de hechos y el tipo de problemas que una ciencia se plantea implican ya una ideolog\u00eda, una concepci\u00f3n del mundo y una teor\u00eda.\u201d Y a\u00f1ad\u00eda: <em>\u201cEl dogma de la inmaculada percepci\u00f3n <\/em>(Nietzsche) ha llegado a su ocaso. No hay observaci\u00f3n pura en ning\u00fan sentido, toda observaci\u00f3n implica ya una interpretaci\u00f3n\u201d (p. 178).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Pienso que si se ajusta a estos principios el m\u00e9todo cl\u00ednico \u201ces el m\u00e1s directo y apropiado para el acceso a la conducta de los seres humanos y a su personalidad\u201d. Describe \u00e1reas en que se manifiesta la conducta: mente, cuerpo y mundo exterior. Y estudia niveles de integraci\u00f3n: f\u00edsico-qu\u00edmico, biol\u00f3gico (que incluye lo neurol\u00f3gico) y psicol\u00f3gico-social. Todas las \u00e1reas y niveles de integraci\u00f3n son fragmentos de una misma realidad. Lo que estudiamos corresponde al nivel ps\u00edquico y para el DSM podemos aceptar e incluir lo que viene del nivel neurol\u00f3gico y hasta qu\u00edmico, podemos incluir algunos aspectos sociales, pero lo que m\u00e1s se indica recortar y limitar es, parad\u00f3jicamente, lo que viene exactamente del nivel ps\u00edquico de integraci\u00f3n, los datos provenientes de nuestro propio nivel de trabajo. En algunos sentidos esta complejidad del fen\u00f3meno ps\u00edquico es lo que se intenta presentar en el DSM con el enfoque multiaxial, una de las partes m\u00e1s aceptables y compartibles. <em>El problema, sin embargo, es la forma en que se definen los trastornos y que se recogen los datos.<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Consideremos, por \u00faltimo, el nivel de la estructura, aspecto fundamental para cualquier diagn\u00f3stico que re\u00fana gran parte de los aspectos discutidos antes. Corresponde al eje II del DSM en el cual se ubican los trastornos de la personalidad, los trastornos del desarrollo y el retardo mental. El diagn\u00f3stico de estructura, seg\u00fan lo que ya he mostrado, no se hace solamente a partir de los s\u00edntomas, sino que se considera ampliamente el contacto con el m\u00e9dico; por tanto, la relaci\u00f3n de objeto, el v\u00ednculo y todos los aspectos vivenciales del encuentro cl\u00ednico a los que me refer\u00ed antes. <em>Pienso que las frecuentes fallas en este eje del diagn\u00f3stico son una parte capital para que se produzca la confusi\u00f3n diagn\u00f3stica que denunci\u00e9 antes y que considero clave para la secci\u00f3n de ni\u00f1os.<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">\u00bfQu\u00e9 implica diagnosticar en psiquiatr\u00eda infantil?<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Podr\u00eda pensarse que lo mismo que en psiquiatr\u00eda de adultos, pero esta es una visi\u00f3n muy limitada del problema. \u201cParece lo mismo\u201d, pero hay particularidades muy importantes y reconocerlas tiene grandes consecuencias. En este caso el R. Gittelman de Nueva York, portavoz de la parte infantil del DSM-III-R, autor del tercer texto presentado por los norteamericanos en el congreso de Par\u00eds en 1984 ser\u00e1 un interlocutor importante. <em>No dice que la psiquiatr\u00eda de ni\u00f1os sea igual que la de adultos, pero s\u00ed aclara que la filosof\u00eda del Manual respecto de ni\u00f1os y adolescentes es la misma.<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Los ni\u00f1os y adolescentes est\u00e1n, por definici\u00f3n, en un cambio constante y por esa raz\u00f3n es evidente que los criterios de diagn\u00f3stico puramente descriptivos van a ser frecuentemente insuficientes para la comprensi\u00f3n del cuadro cl\u00ednico. M\u00e1s que lo que el paidopsiquiatra ve, lo que importa es lo que est\u00e1 ocurriendo en su psiquismo y las potencialidades evolutivas que el ni\u00f1o tiene ante s\u00ed. El rigor descriptivo del DSM lo transforma en una escala conductual y la ubicaci\u00f3n de los s\u00edntomas o la descripci\u00f3n de las conductas no permite captar la capacidad de evoluci\u00f3n que suele ser muy diferente a la evidencia conductual, ya que estas conductas no son generalmente espec\u00edficas. Esto se relaciona con la dif\u00edcil delimitaci\u00f3n entre normalidad y patolog\u00eda, porque lo normal en ciertas etapas no lo es en otras. S\u00f3lo los casos extremos son m\u00e1s o menos claros y la certeza que intenta dar la agrupaci\u00f3n sindr\u00f3mica del Manual puede ser muy enga\u00f1osa.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Estos son justamente algunos de los problemas m\u00e1s graves porque \u201ces intenci\u00f3n del Manual que todas las categor\u00edas incluidas reflejen patolog\u00eda. Sin embargo, la definici\u00f3n de psicopatolog\u00eda no tiene patrones definidos exactamente <em>(clearcut standards)<\/em>. Esto es verdad en todas las edades, pero especialmente en la infancia\u201d (Gittelman, 1984). Nos aclara tambi\u00e9n que si lo que buscamos es la descripci\u00f3n o clasificaci\u00f3n de las variaciones asociadas con el desarrollo, y deseamos comprender las teor\u00edas sobre la psicopatolog\u00eda de las primeras etapas de la vida y del desarrollo de la personalidad, el DSM nos va a decepcionar porque no ha sido creado como un instrumento para un mejor conocimiento de la evoluci\u00f3n mental de los ni\u00f1os. Lo cual es v\u00e1lido. Pero quiero enfatizar esta dif\u00edcil frontera entre variaciones del desarrollo y patolog\u00eda, cosa que hay que tener siempre presente al emitir un diagn\u00f3stico. Dicho en otros t\u00e9rminos, el DSM no alcanza para diagnosticar muchos casos, sobre todo los menos graves, los confusos o que est\u00e1n en el campo del desarrollo y sus problem\u00e1ticas. Y adem\u00e1s insisto en algo se\u00f1alado anteriormente: es tambi\u00e9n parte de nuestra funci\u00f3n asesorar en problemas que no presentan patolog\u00eda pero que pueden estar relacionados con los malestares y conflictos \u201cde la vida\u201d, de la crianza, del cambio.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Las definiciones utilizadas en los diagn\u00f3sticos cambian mucho el n\u00famero de casos que englobamos bajo un determinado r\u00f3tulo y lo m\u00e1s importante es que modifican el esquema referencial que va a regir nuestras actitudes cl\u00ednicas<\/em>. Podemos afirmar que es un campo dif\u00edcil. Recordemos, adem\u00e1s, que desde la propuesta de revisi\u00f3n del DSM III, varios de los trastornos de la infancia que hab\u00edan sido objeto de tales controversias acabaron por ser aceptados no por consenso como hubiera sido deseable, sino por votaci\u00f3n; o sea, solamente por mayor\u00eda, aunque el consenso es una de los objetivos expl\u00edcitos del Manual desde su origen (DSM-III-R, p. XXV). Tengamos en cuenta, tambi\u00e9n, que por su enorme difusi\u00f3n, este enfoque puede conducir a la homogenizaci\u00f3n de criterios entre las nuevas generaciones, que no han conocido otra cosa en su formaci\u00f3n y que si tienen dificultades en su aplicaci\u00f3n y en tomarlo como gu\u00eda para sus actitudes terap\u00e9uticas. Muchos pueden creer que es s\u00f3lo una falta de ajuste lo que debe hacerse y que habr\u00e1 que esperar la pr\u00f3xima versi\u00f3n del Manual. Lo que quiero mostrar es que no es un problema de ajuste, sino que hay fundamentos en los criterios que son err\u00f3neos y nos confunden.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Gittelman (1984) relata el paralelismo del proceso de construcci\u00f3n del Manual entre la parte de adultos y la de ni\u00f1os y adolescentes y se\u00f1ala que los principios son coincidentes con su filosof\u00eda general. Explica, as\u00ed, como el DSM viene a resolver problemas graves en la pr\u00e1ctica psiqui\u00e1trica en los Estados Unidos por la existencia de ciertos enemigos de una buena praxis con los que hab\u00eda que luchar. De alg\u00fan modo tambi\u00e9n exist\u00eda, a su parecer, caos e indiferenciaci\u00f3n. Empieza con la historia de las dificultades que han existido para poner atenci\u00f3n a los aspectos descriptivos de los trastornos psiqui\u00e1tricos de los ni\u00f1os. Cito literalmente: \u201cEn los Estados Unidos los problemas emocionales de la infancia eran primero tratados en los centros de atenci\u00f3n infantil <em>(child guidance centers) <\/em>por <em>equipos de no m\u00e9dicos<\/em>, en una \u00e9poca en que se devaluaba la utilidad de una asesor\u00eda cl\u00ednica sistem\u00e1tica, y la atenci\u00f3n era casi exclusivamente enfocada hacia la identificaci\u00f3n con las caracter\u00edsticas patol\u00f3gicas de los padres, que eran visualizadas como el origen de todas las dificultades psicol\u00f3gicas de los ni\u00f1os. Los intentos de distinguir sistem\u00e1ticamente entre varios s\u00edndromes cl\u00ednicos en los ni\u00f1os son recientes. El DSM-III compendia este enfoque\u201d (p. 41).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Es evidente que hay \u00e9pocas, en distintos pa\u00edses, en que se le da poder de decisi\u00f3n y diagn\u00f3stico de los problemas de los ni\u00f1os a personas con una formaci\u00f3n diferente a la m\u00e9dica por su proximidad con ellos, lo cual puede implicar problemas. Pero, adem\u00e1s de que lleva el agua al molino de la psiquiatr\u00eda, es la segunda parte de la frase del Dr. Gittelman la que encierra los mayores riesgos, ya que hace responsable de la falta de desarrollo de la cl\u00ednica psiqui\u00e1trica infantil en Estados Unidos durante la posguerra al dominio de una postura etiol\u00f3gica que \u00e9l no comparte y que consist\u00eda en explicar todo por la patolog\u00eda de los padres. Es un equivalente a lo que vimos para la psiquiatr\u00eda de adultos que, seg\u00fan el Dr. R. Spitzer, no se diagnosticaba en psiquiatr\u00eda porque a todos los casos se les indicaba psicoterapia. <em>Y respecto a los ni\u00f1os la dificultad de diagnosticar ser\u00eda porque siempre el problema desemboca en considerar y tratar como b\u00e1sica la patolog\u00eda de las familias<\/em>. Por eso, dice, que para ser consecuentes con la filosof\u00eda del Manual el contenido es descriptivo, se evitan las formulaciones etiol\u00f3gicas, se usan varios ejes y se ayuda al cl\u00ednico a que realice una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de la condici\u00f3n del paciente (en singular). Me parece una opini\u00f3n incre\u00edble y nada objetiva.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En cuanto a la pr\u00e1ctica paidopsiqui\u00e1trica francesa dice lo siguiente: \u201che entendido que la etiolog\u00eda de los s\u00edntomas psiqui\u00e1tricos de la infancia raramente se ven de manera independiente del contexto familiar. Parece que es una expectativa constante que la conducta del ni\u00f1o es el resultado de complejas relaciones interpersonales que tienen su origen en el desarrollo temprano\u201d (1984, p. 43). Llama a este tipo de explicaci\u00f3n \u201cmodelo interpersonal de psicopatolog\u00eda\u201d y a\u00f1ade que aunque es apropiado para todas las edades, es particularmente importante en ni\u00f1os porque las familias juegan un rol central en las experiencias infantiles y estas afectan su futuro. Sin embargo, a pesar de reconocer que estamos ante hechos ampliamente demostrados y observables, por ser aspectos o modelos \u201cetiol\u00f3gicos\u201d no fueron incluidos en el Manual Diagn\u00f3stico. Qu\u00e9 discusi\u00f3n habr\u00e1 tra\u00eddo este texto, lo desconocemos, pero seguramente no fue un intercambio suave el que produjo, porque enoja el planteo y sus consecuencias. <em>Es irritante encontrar semejante esquematismo que a\u00edsla al ni\u00f1o de su familia, como si esto fuera posible.<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">De nuevo debemos ser cuidadosos. Es inadmisible ver aisladamente a los ni\u00f1os y excluir de las problem\u00e1ticas de los hijos a sus padres, pero tambi\u00e9n lo es acusar a los progenitores de todos los problemas. Esto, que puede ser consecuencia de una interpretaci\u00f3n de los padres, puede tornarse en una actitud persecutoria. Sin embargo, las vinculaciones entre los hechos no pueden presentarse ni tomarse como acusaciones, son caminos explicativos para proceder a resolver los problemas. De no ser as\u00ed, el ni\u00f1o aislado s\u00f3lo puede ser tratado con f\u00e1rmacos y educaci\u00f3n y esto es lo que encontramos por doquier, con consecuencias muy empobrecedoras y muchas veces francamente nocivas. Esa es la sabidur\u00eda y sensatez que necesita la psiquiatr\u00eda infantil: lograr un equilibrio entre la consideraci\u00f3n de los factores predisponentes a la enfermedad o determinantes de la misma que aporta el ni\u00f1o en s\u00ed mismo (7), y los que se relacionan con din\u00e1micas familiares pat\u00f3genas adquiridos a trav\u00e9s de los v\u00ednculos tempranos o tard\u00edos, ya sea por la problem\u00e1tica familiar y\/o social.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Las frases de Gittelman recuerdan la persecuci\u00f3n que sufrieron grandes cl\u00ednicos en Estados Unidos porque se dedicaron al trabajo con problemas generalizados del desarrollo y no pudieron dejar de ver la importancia de las graves perturbaciones de los padres en la patolog\u00eda de los ni\u00f1os. Otra vez tengo que manifestar mi rechazo ante tales afirmaciones que suenan desmedidas y dirigidas a sembrar confusi\u00f3n (8).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">\u00bfC\u00f3mo podremos ayudar a los ni\u00f1os si no reconocemos que una intervenci\u00f3n exclusiva sobre el peque\u00f1o es insuficiente y que aceptar la necesidad de cambios en los familiares es ayudarlos y no acusarlos de malos padres? Respecto a la forma de hacer el diagn\u00f3stico seg\u00fan el DSM, \u00bfson estos datos de que existen problemas en la familia considerados explicaciones etiol\u00f3gicas y, por tanto, no aceptables, o sencillamente son observaciones objetivas y comprobables que deben ser ubicadas en alguno de los otros ejes, sobre todo el IV? Creo que ni siquiera est\u00e1 bien informado de la complejidad del problema para los psicoanalistas, como es el hecho de que <em>el psicoan\u00e1lisis de ni\u00f1os creci\u00f3 y afirm\u00f3 su identidad profundizando en los procesos intraps\u00edquicos, sin ignorar nunca la importancia del v\u00ednculo con los progenitores, pero sin confundir los espacios<\/em>. Pensemos en Melanie Klein, por ejemplo. Ella luch\u00f3 por diferenciar el trabajo con los ni\u00f1os y el trabajo con sus padres. En la mente del ni\u00f1o pasan muchas cosas que seguramente no quedan al margen, en su desarrollo, de los adultos que lo criaron, pero que van tomando su forma propia y, en ese sentido, una progresiva independencia. Estos aspectos relacionados con la estructura subjetiva y sus fallas son los que es fundamental saber reconocer y diagnosticar.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">A este respecto se\u00f1ala tambi\u00e9n Gittelman que <em>el eje II es particularmente importante en el diagn\u00f3stico de la patolog\u00eda psiqui\u00e1trica de la infancia<\/em>. Estoy de acuerdo. Se re\u00fanen all\u00ed los trastornos de la personalidad y, en los ni\u00f1os, los trastornos del desarrollo generalizado y espec\u00edfico, y el retardo mental. En este eje, dice, se encuentra con frecuencia el diagn\u00f3stico principal. Colocarlos en el eje II no es para minimizarlos sino que, al contrario, es un modo de asegurar que se investiguen sistem\u00e1ticamente las fallas del desarrollo. Pero agregar\u00eda: organizar adecuadamente ese eje II tiene una dificultad muy especial y alrededor de \u00e9l se cometen, con gran frecuencia, serios errores. Ya vimos anteriormente cu\u00e1n inadecuado es el m\u00e9todo descriptivo y objetivo puro para los problemas estructurales de la personalidad, tambi\u00e9n en los adultos. Adem\u00e1s, desde el DSM-III desaparece el t\u00e9rmino \u201cni\u00f1o psic\u00f3tico\u201d dejando un hueco que no termina de resolverse porque los <em>pervasive disorders<\/em>, m\u00e1s all\u00e1 del autismo t\u00edpico, se vuelven dif\u00edciles de conceptualizar y m\u00e1s a\u00fan cuando se acaba por colocar muchos ni\u00f1os en el grupo de at\u00edpicos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Pero esto no pasa son s\u00f3lo las categor\u00edas, hay algo previo que quiero subrayar. \u00bfC\u00f3mo nos acercamos al ni\u00f1o al que queremos conocer? Se trata de darle cabida con sus recursos, observarlo, escucharlo y jugar con \u00e9l, adem\u00e1s de recibir a los padres. En un texto que publiqu\u00e9 en 1999 escrib\u00ed: \u201cles digo que <em>lo primero es acercarse al ni\u00f1o y a su mundo <\/em>y que por eso el orden de prioridad en nuestra actitud es justamente el expresado en el t\u00edtulo: primeramente <em>callar y jugar <\/em>y s\u00f3lo entonces <em>interpretar. <\/em>Y a\u00fan antes que todo esto no creer demasiado en nuestro \u201csaber\u201d. Debemos ser conscientes y respetuosos de nuestro desconocimiento para que esto nos permita \u201colvidar\u201d un tanto la teor\u00eda, y que incluso nos ayude a postergar un poco el conocimiento de los antecedentes aportados por los padres. De esta manera se acent\u00faa la atenci\u00f3n flotante y se hace posible lo b\u00e1sico: estar con el ni\u00f1o\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Reflexiones finales<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Por todo lo planteado pienso que la psicopatolog\u00eda y la psiquiatr\u00eda infantil actual atraviesan un momento muy dif\u00edcil, caracterizado por una manera de enfrentar estos problemas muy est\u00e1tica y aparentemente muy disociada. Esto se relaciona con la contemporaneidad de grupos profesionales opuestos que raramente pueden encontrar el modo de comunicarse con franqueza, porque ya \u201ces sabido que hablan distintos idiomas\u201d. Mantener en actividad el debate naturaleza\/ambiente como base de la formaci\u00f3n de grupos incomunicados no permite tampoco pensar. \u00bfC\u00f3mo hacerlo si nuestra comunicaci\u00f3n se llena de \u201cinnombrables\u201d, que est\u00e1n detr\u00e1s de esta afirmaci\u00f3n?<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El grupo m\u00e9dico apuesta todo a la organicidad lo que conduce a una suerte de estancamiento, que se manifiesta en la tolerancia que muestra ante la repetici\u00f3n de ciertos fracasos cl\u00ednicos, con un cuestionamiento pr\u00e1cticamente nulo del enfoque global que se est\u00e1 implementando y que incide en el diagn\u00f3stico. El hecho es que s\u00f3lo se espera una mejor respuesta de nuevas generaciones de f\u00e1rmacos y de los hallazgos de las neurociencias para tomar una actitud m\u00e1s creativa frente a problem\u00e1ticas, sin duda complejas, pero que sabemos sobradamente, s\u00f3lo pueden abordarse adecuadamente desde un enfoque interdisciplinario amplio e integral. Dicho enfoque m\u00e9dico se apoya en equipos psicol\u00f3gicos que realizan terapias muy tradicionales de orientaci\u00f3n cognitivo-conductual, neuropsicol\u00f3gica y pedag\u00f3gica. No pongo en discusi\u00f3n su eficiencia en ciertos casos, el problema mayor es que se aplica el mismo esquema indistintamente y se omite el diagn\u00f3stico diferencial ampar\u00e1ndose en el uso muy particular del concepto de comorbilidad.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El grupo opuesto, en el que me incluyo, tiene una composici\u00f3n variada, en la que predominan los psic\u00f3logos, psicoterapeutas y psicoanalistas, unos cuantos de formaci\u00f3n m\u00e9dica. Otras especialidades se incluyen tambi\u00e9n (psicomotricistas, fonoaudi\u00f3logos, psicopedagogos, etc.), pero lo que realmente diferencia este grupo es la importancia de un pensamiento din\u00e1mico y psicoanal\u00edtico en la concepci\u00f3n de la normalidad y la psicopatolog\u00eda, y en que la presencia de otro ser humano es condici\u00f3n fundante de la humanizaci\u00f3n de todo beb\u00e9. A nivel de la psicopatolog\u00eda, el concepto de una psicog\u00e9nesis fundamental y que no todo es org\u00e1nico \u2013gen\u00e9tico, neurol\u00f3gico, metab\u00f3lico\u2013, sino que en gran medida muchas alteraciones se adquiere despu\u00e9s del nacimiento. <em>Esto nos lleva a la importancia del v\u00ednculo temprano y al concepto central de estructuraci\u00f3n ps\u00edquica (que se corresponde con el aporte de las neurociencias de la estructuraci\u00f3n cerebral temprana) que tiene una historia, un sentido y posibles fallas sobre las que disponemos de modos de intervenci\u00f3n desde el v\u00ednculo psicoterap\u00e9utico. <\/em>Nada de esto tiene que ver con culpar a los padres de lo que ocurre con los hijos, porque tampoco se trata de aceptar otra forma de generar y sostener innombrables: \u201csi para el grupo m\u00e9dico era o a\u00fan es Freud, psicoan\u00e1lisis, inconsciente, para este grupo puede ser Ritalina o Strattera\u201d. Pero adem\u00e1s este enfoque jerarquiza, en su concepci\u00f3n interdisciplinar, otros aspectos llamados psicosociales de la salud mental y de su patolog\u00eda; por ejemplo, considerar lo que pasa con la ideolog\u00eda y la puesta en pr\u00e1ctica de la mayor parte de nuestras instituciones escolares, que resultan inadecuadas y segregan a much\u00edsimos ni\u00f1os.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La historia del DSM que he planteado y su l\u00ednea de medicalizaci\u00f3n a ultranza impuesta al pensamiento psiqui\u00e1trico implican la anulaci\u00f3n de todas estas disciplinas, por considerarlas poco \u201cobjetivas\u201d, pero que considero son indispensables para entender a nuestros ni\u00f1os. Esto ha conducido a describir para el DSM una absurda \u201crealidad\u201d puramente material, muy a su medida, pero que no puede aceptar adecuadamente los aspectos psicol\u00f3gicos e incluso ideol\u00f3gicos que siempre est\u00e1n en juego. Reales y objetivas no son solamente las carencias alimenticias, tambi\u00e9n las carencias afectivas, mucho m\u00e1s imponderables pero igualmente comprobables y reales. Una realidad muy compleja y humana que no podemos mantener controlada y que se est\u00e1 rebelando, que pide recuperar su derecho de ciudadan\u00eda en la labor cl\u00ednica de los psiquiatras de nuestros d\u00edas. Los que no hemos perdido dicha postura seguiremos trabajando desde una minor\u00eda a donde vienen a recalar las naves bastante maltrechas de muchos ni\u00f1os. La psiquiatr\u00eda infantil necesita cambios, est\u00e1 esperando que algo se mueva, que la dificultad que la paraliza se vuelva una crisis capaz de promover una revisi\u00f3n y una modificaci\u00f3n, por lo menos parcial, de su enfoque.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Para concluir<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Quiero formular tres deseos \u2013 como portavoz del grupo que trabaja en M\u00e9xico, congregado especialmente en la Asociaci\u00f3n Mexicana para el Estudio de la Psicosis infantil y el Retardo Mental (AMERPI) y en el Espacio de Desarrollo Infantil e Intervenci\u00f3n Temprana (EDIIT), entre otros grupos afines\u2013:<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">1- Que la postura cr\u00edtica aqu\u00ed planteada pueda ser o\u00edda y convoque a la reflexi\u00f3n y a un profundo intercambio.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">2- Que sus fundamentos encuentren resonancia y se hagan eco de la experiencia de muchos colegas y de otros profesionales de disciplinas afines, que vienen padeciendo el estado actual de la cl\u00ednica psiqui\u00e1trica infantil, tan llena y tan habituada a las contradicciones.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">3- Que se comprenda que esta cr\u00edtica pretende promover cambios que revitalicen a la cl\u00ednica psicol\u00f3gica y psiqui\u00e1trica infantil y la vuelvan m\u00e1s adecuada y eficaz para o\u00edr el sufrimiento de nuestros ni\u00f1os y sus familiares y para responder y verdaderamente apoyar a los maestros y las instituciones de ense\u00f1anza que cada d\u00eda nos hacen tantas preguntas y pedidos de asesor\u00eda.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">4- \u201cDe pil\u00f3n\u201d, como se dice en M\u00e9xico, el no previsto y en el fondo el mayor de los deseos, el logro o regalo que da sentido a los anteriores: <em>que se ponga en marcha una labor preventiva de estos problemas (9) con un mejor seguimiento de los beb\u00e9s, observaci\u00f3n del desarrollo y diagn\u00f3stico temprano para decidir la intervenci\u00f3n adecuada cuando ya se detectan ciertas anomal\u00edas que hoy suelen minimizarse, sin saber muy bien por qu\u00e9. Intervenci\u00f3n que se centrar\u00e1 en el v\u00ednculo madre-beb\u00e9: apoyo y atenci\u00f3n a las madres, estimulaci\u00f3n temprana con visi\u00f3n terap\u00e9utica y una revisi\u00f3n de las condiciones de crianza de cada caso. Inmensa tarea pero posible, que cuestiona desde la psicopatolog\u00eda temprana de nuestra \u00e9poca, tal como lo subraya la Dra. Torras de Be\u00e0 (2009), la manera en que son recibidos y criados los cachorros humanos.<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Notas<\/span><\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Esta parte del texto retoma aspectos antes presentados en otros espacios y en particular en el art\u00edculo \u201cInfancia y DSM. El retraso mental y los trastornos generalizados del desarrollo\u201d (P\u00e9rez de Pla, 2010) que forma parte del texto colectivo <em>El libro negro de la psicopatolog\u00eda actual<\/em>, pendiente de publicaci\u00f3n por la editorial Siglo XXI.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Tambi\u00e9n aparece Robert Spitzer como consejero especial del comit\u00e9 que elabor\u00f3 el DSM-IV, que fue presidido por el Dr. Allen Frances.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">En los hechos esto no se cumple estrictamente en el DSM, porque muchas veces se incluye una organicidad apenas supuesta y una relaci\u00f3n etiopatog\u00e9nica muy relativa. De este tema hablar\u00e9 m\u00e1s adelante.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em>The concept of neurosis was felt by the Task Force to have such strongly psychoanalytical connotations of etiology that it would make the classification less acceptable to clinicians with other theoretical orientations <\/em>(op. cit., p.8).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">En su art\u00edculo DSM-III y psicoan\u00e1lisis (op. cit. p.77), se\u00f1ala Daniel Widl\u00f6cher su postura respecto a la importancia del diagn\u00f3stico en el trabajo anal\u00edtico y, por otra parte, la contribuci\u00f3n de Freud y de otros psicoanalistas m\u00e1s recientes a la nosograf\u00eda de los trastornos mentales y su importancia. Dice: \u201cEl psicoan\u00e1lisis es un m\u00e9todo de investigaci\u00f3n del cambio ps\u00edquico individual\u201d. Y muestra como ha enriquecido nuestra semiolog\u00eda a partir de la exploraci\u00f3n de la fantasm\u00e1tica consciente e inconsciente. Perder todos estos aportes y muchos otros y vetar el concepto de neurosis en el momento de hacer diagn\u00f3stico parece demasiado caro.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Escojo intencionalmente este t\u00e9rmino cuyo sentido en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica general y tambi\u00e9n en la psiqui\u00e1trica ser\u00e1 objeto de reflexiones posteriores.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Factores gen\u00e9ticos, lesiones neurol\u00f3gicas, metab\u00f3licas, etc. o tambi\u00e9n de trastornos de \u00edndole no definidamente org\u00e1nica, pero ya instaladas tempranamente produciendo problemas del desarrollo u otros tipos de trastornos.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Me refiero particularmente a Bruno Bettelheim tan injustamente tratado por los adversarios de su postura.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Sobre la que hay que investigar mucho m\u00e1s, tomando en cuenta tanto el mundo a\u00fan insuficientemente explorado de los beb\u00e9s y sus particularidades, como las diferencias del ambiente en diferentes pa\u00edses y condiciones socioecon\u00f3micas.<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Bibliograf\u00eda<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">American Psychiatry Association (1984). <em>DSMIII Manual diagn\u00f3stico y estad\u00edstico de los trastornos mentales<\/em>. Barcelona, Masson. Coordinaci\u00f3n de la traducci\u00f3n P. Pichot.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">American Psychiatry Association (1988). <em>DSM III-R Manual diagn\u00f3stico y estad\u00edstico de los trastornos mentales<\/em>. Barcelona, Masson. Coordinaci\u00f3n de traducci\u00f3n P. Pichot.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">American Psychiatry Association (1999). <em>DSM-IV Manual diagn\u00f3stico y estad\u00edstico de los trastornos mentales<\/em>. Barcelona, Masson. Coordinaci\u00f3n de traducci\u00f3n P. Pichot. Bleger, J (1963). <em>Psicolog\u00eda de la conducta. <\/em>Buenos Aires, EUDEBA.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Gittelman, R (1984). DSM-III for Children and Adolescents: Rationale and Controversies, en <em>DSMIII et psychiatrie fran\u00e7aise, comptes rendues du Congr\u00e8s<\/em>, Paris, Masson.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Klerman, G. L (1984). The Significance of <em>DSM-III in American Psychiatry, en DSM-III et psychiatrie fran\u00e7aise, comptes rendues du Congr\u00e8s<\/em>, Paris, Masson.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Menninger, K; Mayman, M; Pruyser, P (1963). <em>The Vital Balance: The Life Process<\/em>. En <em>Mental Health and Illness<\/em>. New York, Viking Press.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Perez de Pl\u00e1, E (2009). Confusi\u00f3n y abuso en el diagn\u00f3stico de TDAH. Un complejo problema para los psicoanalistas de ni\u00f1os de nuestros d\u00edas. Coloquio Conmemorativo de los 30 a\u00f1os del IIPCS, <em>Transformaciones sociales, <\/em>28 y 29 de marzo, Hospital General, M\u00e9xico DF.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">P\u00e9rez de Pl\u00e1, E. (2010). Infancia y DSM. Los trastornos generalizados del desarrollo y el retraso mental, en <em>Libro negro de la psicopatolog\u00eda actual. <\/em>Siglo XXI (en prensa).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Pichot, P (Compilador, 1984). <em>DSM-III et psychiatrie fran\u00e7aise, comptes rendues du Congr\u00e8s<\/em>, Paris, Masson.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Pichot, P. et Guelfi, J. D (1984). <em>DSM-III devant la psychopathologie fran\u00e7aise, en DSM-III et psychiatrie fran\u00e7aise, comptes rendues du Congr\u00e8s<\/em>, Paris, Masson.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Singer, L (1984). <em>DSM-III et recherche psychiatrique, en DSM-III et psychiatrie fran\u00e7aise, comptes rendues du Congr\u00e8s<\/em>, Paris, Masson.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Skodol, A. E; Spitzer, R. L (1984). <em>DSM-III: Rationale, Basic Concepts, and Some Differences from ICD-9, en DSM-III et psychiatrie fran\u00e7aise, comptes rendues du Congr\u00e8s<\/em>, Paris, Masson.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Wiener, P (1984). DSM-III et la nosographie d\u2019inspiration psychosomatique, en <em>DSM-III et psychiatrie fran\u00e7aise, comptes rendues du Congr\u00e8s<\/em>, Paris, Masson.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Torras de Be\u00e0, E (2009). La guarder\u00eda no puede criar saludablemente a un beb\u00e9. En: <em>La Vanguardia<\/em>, Entrevista, 23 de noviembre. Espa\u00f1a.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Esperanza P\u00e9rez de Pl\u00e1<\/p>\n","protected":false},"author":8,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[737],"tags":[],"class_list":["post-21206","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-revista-16"],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v28.0 - https:\/\/yoast.com\/product\/yoast-seo-wordpress\/ -->\n<title>La confusi\u00f3n diagn\u00f3stica en la cl\u00ednica infantil actual. 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