{"id":20881,"date":"2019-02-20T15:39:26","date_gmt":"2019-02-20T14:39:26","guid":{"rendered":"http:\/\/www.fundacioorienta.com\/?p=20881"},"modified":"2019-04-24T11:18:56","modified_gmt":"2019-04-24T09:18:56","slug":"la-psicoterapia-breve-padres-hijo-una-tecnica-diferenciada","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/la-psicoterapia-breve-padres-hijo-una-tecnica-diferenciada\/","title":{"rendered":"La psicoterapia breve padres-hijo: \u00bfuna t\u00e9cnica diferenciada?"},"content":{"rendered":"\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-0  el_before_av_textblock  avia-builder-el-first  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b\">\n#top .hr.hr-invisible.av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b{\nheight:70px;\n}\n<\/style>\n<div  class='hr av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b hr-invisible  avia-builder-el-1  avia-builder-el-no-sibling '><span class='hr-inner '><span class=\"hr-inner-style\"><\/span><\/span><\/div><\/div>\n<section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><h3><span style=\"color: #808080;\">La psicoterapia breve padres-hijo: \u00bfuna t\u00e9cnica diferenciada?<\/span><\/h3>\n<p><em><span style=\"color: #808080;\">Jorge L. Tiz\u00f3n<\/span><\/em><\/p>\n<p><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em><\/span><\/p>\n<\/div><\/section>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_image-998744cae08c6ad0aa8a5d6ac111dfbe\">\n.avia-image-container.av-av_image-998744cae08c6ad0aa8a5d6ac111dfbe img.avia_image{\nbox-shadow:none;\n}\n.avia-image-container.av-av_image-998744cae08c6ad0aa8a5d6ac111dfbe .av-image-caption-overlay-center{\ncolor:#ffffff;\n}\n<\/style>\n<div  class='avia-image-container av-av_image-998744cae08c6ad0aa8a5d6ac111dfbe av-styling- av-img-linked avia-align-left  avia-builder-el-3  el_after_av_textblock  el_before_av_one_full '   itemprop=\"image\" itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/ImageObject\" ><div class=\"avia-image-container-inner\"><div class=\"avia-image-overlay-wrap\"><a href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2019\/02\/Tizon-Jorge-1.pdf\" class='avia_image '  target=\"_blank\"  rel=\"noopener noreferrer\" aria-label='F.Orienta_Baixar_PDF'><img decoding=\"async\" fetchpriority=\"high\" class='wp-image-16286 avia-img-lazy-loading-not-16286 avia_image ' src=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/F.Orienta_Baixar_PDF-1.jpg\" alt='' title='F.Orienta_Baixar_PDF'  height=\"59\" width=\"36\"  itemprop=\"thumbnailUrl\"  \/><\/a><\/div><\/div><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-4  el_after_av_image  el_before_av_one_full  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUMEN<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Este trabajo intenta realizar una actualizaci\u00f3n de la t\u00e9cnica psicoterap\u00e9utica que, desde hace m\u00e1s de diez a\u00f1os, vengo llamando \u201cObservaci\u00f3n terap\u00e9utica del ni\u00f1o junto con su madre\u201d. Reviso igualmente, de forma somera, los fundamentos e indicaciones de tal t\u00e9cnica de ayuda psicol\u00f3gica, enfocada b\u00e1sicamente a intentar favorecer la recuperaci\u00f3n de las funciones emocionales de la familia: contenci\u00f3n, rev\u00e8rie, esperanza, confianza, amor, capacidad de pensar&#8230;. Acerca de \u00e9stas, propongo un esquema actualizado para entender su desarrollo en la primera infancia. El trabajo intenta delimitar las indicaciones y condiciones de aplicaci\u00f3n de tal t\u00e9cnica psicoterap\u00e9utica. El conjunto se ilustra con un caso cl\u00ednico. PALABRAS CLAVE: Observaci\u00f3n psicoanal\u00edtica, observaci\u00f3n de beb\u00e9s, psicoterapia en la infancia, psicoterapias madre-beb\u00e9, psicoterapias padres-hijo, atenci\u00f3n primaria a la salud mental, contenci\u00f3n, rev\u00e8rie.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">ABSTRACT<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">This paper updates the psychotherapeutic technique which, for more than a decade, the author has called \u201cTherapeutic observation of child with his mother\u201d. The author reviews the foundations and indications of this technique of psychological help wich is basically focused on favouring the recuperation of the emotional functions of the family: containment, reverie, hope, truts, love, capacity to think. Concerning these, he propose and update outline to understand their development in early infancy. The papers tries to delimiet the indications and conditions for the application of this psycotherapeutic technique. All of this is illustred with a clinical cas. KEY WORDS: psychoanalytic observation, baby observation, infant psychotherapy, mother-baby psychotherapies, parents\u2013child psychotherapies, primary mental health care, contention, reverie<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUM<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Aquest treball intenta realitzar una actualitzaci\u00f3 de la t\u00e8cnica psicoterap\u00e8utica que, des de fa m\u00e9s de deu anys, vinc anomenant \u201cObservaci\u00f3 terap\u00e8utica del nen junt amb la seva mare\u201d. Reviso, igualment, de manera simple, els fonaments i indicacions d\u2019aquesta t\u00e8cnica d\u2019ajuda psicol\u00f2gica, enfocada b\u00e0sicament a intentar afavorir la recuperaci\u00f3 de les funcions emocionals de la fam\u00edlia: contenci\u00f3, rev\u00e8rie, esperan\u00e7a, confian\u00e7a, amor, capacitat de pensar&#8230; Sobre aquestes, proposo un esquema actualitzat per entendre el seu desenvolupament en la primera inf\u00e0ncia. El treball intenta delimitar les indicacions i condicions d\u2019aplicaci\u00f3 de tal t\u00e8cnica psicoterap\u00e8utica. El conjunt s\u2019il\u00b7lustra amb un cas cl\u00ednic. PARAULES CLAU: observaci\u00f3 psicoanal\u00edtica, observaci\u00f3 de beb\u00e8s, psicoter\u00e0pia en la inf\u00e0ncia, psicoter\u00e0pies mare\u2013beb\u00e8, psicoter\u00e0pies pares\u2013fills, atenci\u00f3 prim\u00e0ria a la salut mental, contenci\u00f3, rev\u00e8rie.\u00a0\u00a0\u00a0<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div>\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-6  el_after_av_one_full  avia-builder-el-last  first flex_column_div av-zero-column-padding  column-top-margin'     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Introducci\u00f3n<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En este art\u00edculo me propongo presentar las modificaciones t\u00e9cnicas, te\u00f3ricas y de encuadre con las que hoy trabajo y tendemos a trabajar las \u201cpsicoterapias madre-beb\u00e9\u201d en los dos Centros de Salud Mental Infanto-Juvenil y en la Unidad Funcional de Atenci\u00f3n a la Primera Infancia englobados dentro de la Unidad de Salud Mental de Sant Mart\u00ed (Institut Catal\u00e0 de la Salut en Barcelona), as\u00ed como en otros equipos que trabajan en conexi\u00f3n con nosotros. En un trabajo anterior (1991) llam\u00e9 a esta t\u00e9cnica \u201cobservaci\u00f3n terap\u00e9utica del ni\u00f1o junto con su madre\u201d, porque pienso que es una de las influencias de la observaci\u00f3n psicoanal\u00edtica de beb\u00e9s\u00a0 a la pr\u00e1ctica de la psicolog\u00eda y psiquiatr\u00eda cl\u00ednicas de la infancia y, en particular, a la atenci\u00f3n primaria a salud mental de la infancia (Tiz\u00f3n 1999, 2000, 2001).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La Baby\u2019s Observation, Observaci\u00f3n de beb\u00e9s, Observaci\u00f3n sistem\u00e1tica de beb\u00e9s u Observaci\u00f3n psicoanal\u00edtica de beb\u00e9s y ni\u00f1os peque\u00f1os, fue propuesta por Esther Bick (Esthera Lifsza Wander) en 1964 para el conocimiento del ni\u00f1o y sus relaciones en su medio habitual o \u201cnatural\u201d por parte de psicoanalistas y candidatos a serlo. Como es sabido, existen otros m\u00e9todos de estudio y conocimiento del ni\u00f1o a partir de la observaci\u00f3n\u2014cfr. por ejemplo Rustin, 1989; Anguera 1990&#8211; e incluso, en general, otros sistemas de observaci\u00f3n. Sin embargo, la t\u00e9cnica de la que hablo ha sido adoptada como una de las herramientas de formaci\u00f3n de psicoanalistas en numerosas sociedades de psicoan\u00e1lisis. Muy tempranamente, por la brit\u00e1nica y la espa\u00f1ola. Entre nosotros, sus introductores fueron los psicoanalistas de la Sociedad Espa\u00f1ola de Psicoan\u00e1lisis (SEP) N\u00faria Abell\u00f3 (1) y Manuel P\u00e9rez-S\u00e1nchez, disc\u00edpulos directos de Esther Bick. Ambos docentes poseen hoy una ya amplia y reconocida bibliograf\u00eda sobre el tema, en la que se comunica, describe y ejemplifica la t\u00e9cnica (Abell\u00f3 y P\u00e9rez-S\u00e1nchez, 1981; P\u00e9rez-S\u00e1nchez, 1981, 1986).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Como recordaba en el trabajo anterior (Tiz\u00f3n 1991), siguiendo a dichos autores, a la propia Esther Bick (1964, 1968), o a otros autores e investigadores (como Meltzer, 1975; Miller et al., 1989; Sandri, 1994, etc), la t\u00e9cnica psicoanal\u00edtica de la observaci\u00f3n de beb\u00e9s consiste, en esencia, en una hora semanal de \u201cobservaci\u00f3n de campo\u201d de un ni\u00f1o o beb\u00e9 y de las relaciones de \u00e9ste con su entorno habitual durante los dos primeros a\u00f1os de la vida. Las emociones y ansiedades desveladas o producidas en esa hora de observaci\u00f3n, ansiedades que el observador no puede actuar para no perder el propio encuadre de la t\u00e9cnica, son elaboradas en un seminario, tambi\u00e9n semanal, en el cual dicho observador lee su protocolo de observaci\u00f3n: una trascripci\u00f3n escrita de la hora de observaci\u00f3n, realizada lo m\u00e1s cerca posible de aqu\u00e9lla. Lo hace ante el \u201cseminario de observaci\u00f3n\u201d: un grupo poco numeroso de participantes (de cuatro a ocho) formado por otros observadores y por el director\/a del seminario, que ha de ser un\/a especialista en esta t\u00e9cnica espec\u00edfica. El objetivo manifiesto de este grupo es la discusi\u00f3n de lo observado y la profundizaci\u00f3n de las observaciones desde la perspectiva psicoanal\u00edtica. Como le gustaba repetir a N. Abell\u00f3, en realidad la observaci\u00f3n psicoanal\u00edtica se hace en el seminario, mientras que la primera parte, la \u201cobservaci\u00f3n de campo\u201d, ha de considerarse fundamentalmente como una recogida de datos. Un objetivo menos manifiesto del seminario, pero igualmente importante, consiste en la elaboraci\u00f3n de la ansiedad y otras emociones producidas durante la observaci\u00f3n, al tiempo que los participantes discuten y profundizan en el material ayudados por el director del seminario, normalmente un psicoanalista que, como dec\u00eda, ha de estar especializado en esta t\u00e9cnica pues, de lo contrario, las deformaciones tanto te\u00f3ricas como en la propia t\u00e9cnica tornan poco \u00fatil el enorme esfuerzo que, para profesionales en activo, llenos de compromisos cl\u00ednicos y docentes, suele suponer el participar en un seminario de estas caracter\u00edsticas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La t\u00e9cnica de la observaci\u00f3n psicoanal\u00edtica de beb\u00e9s (OPB) fue ya apuntada por Sigmund Freud con sus observaciones en Pegan a un ni\u00f1o (1905) y Asociaci\u00f3n de ideas en una ni\u00f1a de cuatro a\u00f1os\u201d(1920) . M. Klein, desde su particular y creativa orientaci\u00f3n te\u00f3rica y t\u00e9cnica, insisti\u00f3 en las virtudes docentes de la observaci\u00f3n de ni\u00f1os en sus trabajos de 1952. Esas ventajas docentes fueron tambi\u00e9n remarcadas y aplicadas por E. Bick (1964, 1986) y,\u00a0 como dec\u00eda, por todo un amplio movimiento de psicoanalistas, psicoterapeutas, especialistas en atenci\u00f3n precoz y salud mental en general que, en todo el mundo, practican y difunden tanto la t\u00e9cnica como sus aplicaciones.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La OPB se utiliza en la actualidad en \u00e1mbitos mucho m\u00e1s amplios que los de la ense\u00f1anza de psicoanalistas cl\u00ednicos (cfr. diferentes revisiones en, Miller y cols., 1989; Sandri, 1994; Lacroix y Montmayrant 1995; Haag, 2002). Se utiliza, por ejemplo, en labores psicopedag\u00f3gicas, en la docencia de psicoterapeutas, como forma de sensibilizaci\u00f3n del personal de instituciones de infancia, en la sensibilizaci\u00f3n sobre los conflictos psicol\u00f3gicos para el personal de equipos p\u00fablicos de pediatr\u00eda, para la prevenci\u00f3n del autismo (Houzel, 1994), para la prevenci\u00f3n en familias, beb\u00e9s y ni\u00f1os de gran riesgo social (Tiz\u00f3n 2001, 2002), para la contenci\u00f3n emocional de d\u00edadas en riesgo extremo, etc. Cada libro publicado con los trabajos de los congresos internacionales de observaci\u00f3n de beb\u00e9s suele presentar un compendio de tales aplicaciones y progresos (2). A mi entender, tales aplicaciones, en ocasiones realizadas con cierta precipitaci\u00f3n y sin que lleguen a cumplirse el m\u00ednimo de cauciones y requerimientos impuestos por la propia t\u00e9cnica, no son sino un desarrollo m\u00e1s amplio del principal objetivo con el que fue concebida: la formaci\u00f3n de psicoanalistas. A menudo, psicoanalistas que trabajan con la infancia en diversos pa\u00edses y continentes, as\u00ed como numerosos especialistas en salud (mental) de la infancia, opinan que es uno de las mejores sistemas de formaci\u00f3n sobre el desarrollo y las relaciones del beb\u00e9 porque:<\/span><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Facilita la aprehensi\u00f3n de las primeras relaciones y su g\u00e9nesis, tan importante desde el punto de vista psicoanal\u00edtico. Se piensa que es una buena forma de llegar a comprender a nivel experiencial (cognitiva y emocionalmente) muchas pautas de relaci\u00f3n supuestamente \u201cadultas\u201d o, como poco, el trasfondo de las mismas.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Porque es una buena situaci\u00f3n para aprender a observar. En realidad, a los t\u00e9cnicos de muchas profesiones asistenciales, a\u00fan hoy nadie nos ense\u00f1a a observar. Y, sin embargo, la capacidad -y el entrenamiento- para observar es la base de la comprensi\u00f3n asistencial y de las capacidades asistenciales (Anguera, 1990). En particular, profesiones como medicina y enfermer\u00eda son adiestradas a menudo en la direcci\u00f3n o actitud inversa: hacia el activismo, terap\u00e9utico o no (Balint, 1968; Tiz\u00f3n, 1988).<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Y \u00bfd\u00f3nde aprender a observar mejor que en una situaci\u00f3n de tanta relevancia humana -es decir, biopsicosocial- y en la cual ello es especialmente dif\u00edcil? En general, hay que recordar que, tanto en la vida cotidiana como en el cultivo de la ciencia y la tecnolog\u00eda, son las ansiedades propias las que nos impiden observar \u201cobjetivamente\u201d y con empat\u00eda; es decir, con la menor dosis posible de identificaci\u00f3n proyectiva masiva, anticomunicativa,. Y \u00bfd\u00f3nde podr\u00edamos observar casi directamente las ansiedades (y defensas) m\u00e1s tempranas y dif\u00edciles de elaborar mejor que en los momentos en los cuales aparecen m\u00e1s frecuente y directamente, es decir, en las relaciones del neonato con sus padres o sustitutos? Estamos preparados, incluso gen\u00e9ticamente, para intervenir ante el beb\u00e9 que expresa necesidad (Eibesfeldt, 1970), lo cual significa que para poder observar esas situaciones sin actuar, hemos de realizar un esfuerzo suplementario de auto-observaci\u00f3n y contenci\u00f3n&#8230;<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Por todo ello, si los padres o sustitutos atienden -al menos m\u00ednimamente- al beb\u00e9, lo contienen, y si el observador es contenido a su vez en un seminario semanal, la Observaci\u00f3n psicoanal\u00edtica de beb\u00e9s y ni\u00f1os peque\u00f1os puede resultar un buen sistema no s\u00f3lo para aprender (sobre las relaciones tempranas) sino para aprender a observar.\u00a0<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Conforme tuvimos experiencia en la t\u00e9cnica, enseguida comenzamos a percibir sus \u201cbeneficios colaterales\u201d de tipo asistencial. Casi de forma simult\u00e1nea, aunque a menudo sin intercomunicarnos, diversos cl\u00ednicos e investigadores de tales t\u00e9cnicas comenzamos a valorar esos efectos secundarios ben\u00e9ficos y, en consecuencia, a pensar y desarrollar aplicaciones. Que yo sepa, eso sucedi\u00f3 a finales de 1980 al menos en Francia (Houzel y el grupo de Caen),\u00a0 Londres (el grupo de la Cl\u00ednica Tavistock), Italia, B\u00e9lgica, Argentina y Brasil, Barcelona, entre otros lugares. El punto de partida para esa perspectiva asistencial de la observaci\u00f3n de beb\u00e9s fue la comprobaci\u00f3n de que, frecuentemente, una observaci\u00f3n bien realizada resulta sumamente contenedora para lo observado: el sistema familia-beb\u00e9 o madre-hijo. Todo lo contrario de los temores iniciales de muchos de los observadores de esta relaci\u00f3n.\u00a0<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Como recordaba en el trabajo antes citado, con la experiencia reiterada de este resultado \u201ccolateral\u201d se configurar\u00eda un panorama m\u00e1s amplio de las utilidades de tal tipo de experiencia formativa. Adecuadamente realizada, poseer\u00eda ventajas o resultados al menos en las cuatro vertientes diferenciadas en la Tabla 1:<\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Vertiente te\u00f3rica o psicol\u00f3gica. \u00bfC\u00f3mo se gestan las primeras relaciones humanas? \u00bfCu\u00e1les son las ansiedades y defensas que predominan en ellas? \u00bfC\u00f3mo se desarrollan y estructuran en funci\u00f3n de las diversas pautas de relaci\u00f3n padres-hijos?<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Vertientes gnoseol\u00f3gica y metodol\u00f3gica. El observador de la OPB aprende a observar en una situaci\u00f3n bien dif\u00edcil, lo que ayuda a valorar la observaci\u00f3n como m\u00e9todo de conocimiento (Anguera, 1990; Bion, 1962 -1970). Especialmente, si se tiene en cuenta que la \u201cobservaci\u00f3n real\u201d se realiza en el seminario, un m\u00e9todo de \u201cobjetivaci\u00f3n\u201d basado en la \u201cdiscusi\u00f3n sujeta a reglas\u201d \u2013el encuadre del seminario y la propia observaci\u00f3n- y, por tanto, en el car\u00e1cter pol\u00e9mico del conocimiento cient\u00edfico y tecnol\u00f3gico (Tiz\u00f3n, 2002).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Vertiente asistencial: Tal actividad formativa del personal produce diagn\u00f3sticos de la relaci\u00f3n padres-ni\u00f1o o ni\u00f1o-instituci\u00f3n. Tambi\u00e9n, si la observaci\u00f3n est\u00e1 bien realizada, favorece la contenci\u00f3n del grupo humano observado y proporciona bases, no s\u00f3lo te\u00f3ricas, sino sobre todo experienciales, para mejorar la capacidad de empat\u00eda del terapeuta en formaci\u00f3n.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Vertiente personal. Los observadores que participan durante m\u00e1s tiempo o con mayor intensidad en observaciones de beb\u00e9s y ni\u00f1os, a menudo comunican el impacto personal y formativo, sumamente \u201cmutativo\u201d, que tal experiencia posee.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Cualquiera que haya podido participar con una cierta profundidad y durante un tiempo suficiente en un seminario de OP, posee la experiencia de que si la actitud de \u201cobservador de campo\u201d benevolente\u2014pero tan s\u00f3lo observador\u2014se mantiene con la suficiente finura, la relaci\u00f3n de los padres con el ni\u00f1o observado y, en general, las relaciones e interacciones en la familia observada evolucionan hacia una mayor integraci\u00f3n de la diversidad y la contenci\u00f3n, es decir, hacia una mayor salud (mental). Habitualmente, en las etapas previas al comienzo de la observaci\u00f3n, el candidato a psicoanalista o, en general, el discente, se encuentra sumamente preocupado por fantas\u00edas y temores de tipo persecutorio. A menudo vive su aproximaci\u00f3n a la familia como una intrusi\u00f3n que \u00e9sta no tolerar\u00e1 o que le granjear\u00e1 situaciones dif\u00edciles y ansiedades persecutorias crecientes. La realidad, una y otra vez experimentada, es que si la actitud t\u00e9cnica y humana del observador se mantiene con suficiente sensibilidad -combinando de forma adecuada la firmeza de su encuadre y la flexibilidad emocional ante situaciones sumamente afectantes, como son las que rodean el desarrollo del infante en los primeros meses de vida- tales temores y expectativas persecutorias casi nunca suelen confirmarse\u00a0<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Si el observador sabe mantener la actitud de observador benevolente, de forma consciente o inconsciente la madre suele valorar y agradecer su presencia y la tolerancia impl\u00edcita que ofrece a sus dudas e insuficiencias como madre. Incluso el resto de la familia acaba valorando -y tal vez queriendo- a esa persona que cumple su compromiso voluntario. Con palabras de la madre de una ni\u00f1a observada desde el nacimiento: \u201cHasta parece que ayude&#8230; aunque no haga nada\u201d. La dif\u00edcil readaptaci\u00f3n global de la familia ante el nacimiento -tanto a nivel estructural como de cada uno de sus miembros-; las sucesivas y entremezcladas p\u00e9rdidas y recuperaciones de identidades antiguas y nuevas, juegan aqu\u00ed un papel importante. De esa forma, todo observador que ha participado en un seminario y en una o varias observaciones adecuadamente conducidas, obtiene la experiencia de las amplias capacidades \u201cterap\u00e9uticas\u201d,\u00a0 maduradoras o contenedoras de dicha t\u00e9cnica.\u00a0<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El \u201cfactor terap\u00e9utico\u201d de tales \u201ccambios hacia la mejor\u00eda\u201d -entendida al menos como integraci\u00f3n- no resulta f\u00e1cil de elucidar y, en todo caso, excede de las posibilidades de este breve trabajo de presentaci\u00f3n. Indudablemente, lo que Meltzer (1989) ha llamado \u201cfunci\u00f3n emocional de contenci\u00f3n\u201d juega en ello un importante papel. Es f\u00e1cil llegar a esa conclusi\u00f3n si tenemos en cuenta las observaciones y estudios de Bion (1963, 1970) y el propio Meltzer (1975, 1984) que muestran la importancia de la contenci\u00f3n familiar, apoyada en la capacidad materna de rev\u00e8rie o en la preocupaci\u00f3n maternal primaria (Winnicott 1964, 1975). En \u00faltimo extremo, la constituci\u00f3n del yo y el self del ni\u00f1o peque\u00f1o est\u00e1n directamente apoyadas en la contenci\u00f3n que la madre realiza de sus aferencias y eferencias -gracias a su propia capacidad de rev\u00e8rie-, de la calma y la felicidad que proporciona en los momentos en los cuales el beb\u00e9\u00a0 necesita m\u00e1s de esa prolongaci\u00f3n de un s\u00ed-mismo casi inexistente para poder aliviar sensaciones y vivencias a\u00fan inclasificables, no integrables en el conjunto de su vida, su experiencia y su incipiente estructura mental. \u2014Y aqu\u00ed, nuevamente, habr\u00edamos de resaltar que estamos hablando de la contenci\u00f3n en un sentido estricto, fundamentalmente emocional, tal como la describen Bion y Meltzer y seg\u00fan he intentado sistematizar en alg\u00fan otro trabajo (1988, 1991, 2002).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Por otra parte, no hay que olvidar que hasta hoy, a menudo, la respuesta t\u00edpica de los psicoterapeutas ante un ni\u00f1o con problemas psicol\u00f3gicos o psicosociales consiste en \u201cindicar una psicoterapia\u201d, tanto en la pr\u00e1ctica p\u00fablica como privada. Pero este enfoque simplista de la atenci\u00f3n a la salud mental de la infancia choca contra varias realidades, a menudo irremontables. En primer lugar, no existen suficientes terapeutas formados para atender a todos los ni\u00f1os que consultan \u2013 a nivel p\u00fablico y privado- si se quiere realizar con todos ellos una psicoterapia, ni siquiera de un a\u00f1o de duraci\u00f3n. Pi\u00e9nsese que, en los dispositivos p\u00fablicos en los que trabajo hace a\u00f1os, la incidencia en servicio suele ser superior al 1 por cien de la poblaci\u00f3n de tales edades. Pero existe un inconveniente a\u00fan mayor: Como a menudo pregunto \u00bfqu\u00e9 podemos hacer con una sesi\u00f3n de cuarenta y cinco minutos a la semana por una familia y un ni\u00f1o que tal vez vivan veintitr\u00e9s horas y quince minutos (o las veinticuatro horas) en situaciones gravemente pat\u00f3genas cada d\u00eda? Si idealizamos menos nuestras t\u00e9cnicas, cosa que hoy se impone por varios motivos &#8211;y, entre otros, para no delirar in\u00fatilmente&#8211;, hemos de reconocer que, a menudo, poco puede esa ayuda psicoterap\u00e9utica, administrada por el\/la psicoterapeuta mejor preparada y m\u00e1s sensible (3). Y este razonamiento es a\u00fan m\u00e1s v\u00e1lido en la primera infancia, cuando la relaci\u00f3n padres-hijos es m\u00e1s maleable y, por tanto, m\u00e1s susceptible de ser modificada hacia la salud, con los efectos multiplicadores que poseen en este caso los tratamientos mixtos, conjuntamente del ni\u00f1o y de la familia. En especial, en familias gravemente desorganizadas, patol\u00f3gicas, culpabilizadas, proyectivas o que,\u00a0 por los motivos que sean, pueden usar el tratamiento como \u201cdepositaci\u00f3n\u201d del ni\u00f1o \u201cenfermo designado\u201d para poder continuar sin modificar sus conflictos o batallas&#8230; Cuando hemos podido seguir y observar la evoluci\u00f3n de centenares de pacientes que comenzamos a tratar cuando eran ni\u00f1os y que hoy son adultos gravemente trastornados, nos hemos afirmado en la ideas de que, como psicoanalistas y psicoterapeutas, hemos de ser mucho m\u00e1s modestos con respecto al poder de nuestras t\u00e9cnicas individuales y m\u00e1s capaces de utilizar otros niveles o medios de contenci\u00f3n del sufrimiento mental y la tendencia al desequilibrio mental (Tiz\u00f3n et al., 1997;Tiz\u00f3n, 1999, 2000, 2001). Particularmente, tendr\u00edamos que mejorar nuestras t\u00e9cnicas \u201cfamiliares\u201d, es decir, nuestras t\u00e9cnicas para apoyar a la familia como conjunto de individuos y como sistema.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Para radicalizar did\u00e1cticamente las afirmaciones anteriores, hoy casi me atrever\u00eda a afirmar que seguramente no deber\u00eda realizarse ning\u00fan tratamiento prolongado e intensivo de un ni\u00f1o, si los familiares con los cuales convive no quieren o no pueden asistir al menos a una serie de sesiones de reflexi\u00f3n, discusi\u00f3n, orientaci\u00f3n, ayuda psicol\u00f3gica breve o psicoterapia familiar claramente delimitada. Salvo en los casos de familias y situaciones extremas, hacer lo contrario es favorecer la proyecci\u00f3n o \u201cdepositaci\u00f3n\u201d del ni\u00f1o en tratamientos m\u00e1s o menos interminables; lo cual no es lo mismo que \u201ctratar al ni\u00f1o\u201d, no lo olvidemos. La \u00fanica limitaci\u00f3n para esa afirmaci\u00f3n, aparentemente radical, ser\u00edan los casos en los cuales la familia rechaza una y otra vez la participaci\u00f3n en la terapia, activa o pasivamente, y el mundo interno y las capacidades de integraci\u00f3n del ni\u00f1o est\u00e1n ya severamente alterados. Pero en este caso, la \u2013dif\u00edcil- tarea del terapeuta no s\u00f3lo es comenzar el tratamiento sino, a trav\u00e9s del equipo, poner en conocimiento de esa realidad a los servicios sociales pertinentes y, tal vez, a los organismos de protecci\u00f3n a la infancia. En realidad, pocas veces se hace as\u00ed. En parte, porque casi todas las familias poseen capacidades parentales que desarrollar y acaban participando de una u otra forma. En parte, por problemas contratransferenciales de los terapeutas: a menudo, en una clara muestra de contratransferencia alteradora de la percepci\u00f3n, se habla de esa actitud como de \u201cdenunciar el caso\u201d o \u201cdenunciar el caso a los servicios sociales\u201d (\u00bf?)\u00a0 En parte tambi\u00e9n, porque idealizamos lo que estamos haciendo y a menudo seguimos creyendo, m\u00e1s o menos acr\u00edticamente, en las excelsas bondades de nuestras t\u00e9cnicas. Hasta que el ni\u00f1o no mejora y lo cambian de profesional: normalmente, lo env\u00edan a un psiquiatra de orientaci\u00f3n biol\u00f3gica o incluso biologista, el cual comienza a darle f\u00e1rmacos y testifica la inoperancia de nuestros m\u00e9todos y sistemas en general. Pero la realidad es testaruda y, cuando el ni\u00f1o sigue empeorando, vuelven a los propios equipos a los cuales mantuvieron a distancia durante a\u00f1os&#8230; Aunque entonces con situaciones mucho m\u00e1s dram\u00e1ticas, graves o cronificadas. Y adem\u00e1s, padres y psiquiatras farmacol\u00f3gicos tienden a culparnos de la situaci\u00f3n. \u00bfY si ello fuera cierto, al menos parcialmente? \u00bfHasta qu\u00e9 punto tendemos a centrarnos en enfoques individuales y de psicoterapia individual en parte por una cierta pobreza te\u00f3rica y t\u00e9cnica, en parte por nuestros problemas t\u00e9cnicos en muchos de estos casos y familias y, en parte, por nuestros problemas contratransferenciales?<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En ese sentido, es la pragm\u00e1tica asistencial la que proporciona el mejor apoyo para t\u00e9cnicas \u201cblandas\u201d, poco culpabilizadoras o aparente y directamente poco interventoras, tales como la \u201cpsicoterapia del ni\u00f1o junto con su madre basada en la observaci\u00f3n de beb\u00e9s\u201d\u00a0 (una versi\u00f3n actual de la psicoterapia breve padres-hijos) o la \u201cobservaci\u00f3n terap\u00e9utica en la infancia\u201d (Tiz\u00f3n, 1997, 2001).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Desarrollando el concepto de la observaci\u00f3n terap\u00e9utica del ni\u00f1o junto con su madre\u00a0<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Antecedentes<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Teniendo en cuenta todos esos elementos, as\u00ed como nuestra experiencia -personal y de equipo- en los tratamientos \u201cde recontextualizaci\u00f3n a lo psicol\u00f3gico\u201d o de flash, tanto a\u00a0 nivel individual como familiar, creo que el elemento fundamental de la utilidad de tales terapias es el impulso o apoyo a las actitudes y momentos de los consultantes que colaboran con el tratamiento, la integraci\u00f3n, el desarrollo solidario: es decir, el impulso de sus\u00a0 \u201caspectos sanos. Algo que, como en el caso de la \u201cobservaci\u00f3n de beb\u00e9s\u201d, resultaba doblemente visible: no la practic\u00e1bamos como una t\u00e9cnica terap\u00e9utica&#8230; y resultaba serlo, al menos en muchas familias.\u00a0 En la medida en la cual en aquella \u00e9poca estaba interesado y practicando al tiempo el psicoan\u00e1lisis de ni\u00f1os y la observaci\u00f3n de beb\u00e9s, sus actitudes, encuadre y t\u00e9cnicas fueron ti\u00f1endo progresivamente mis aproximaciones de la \u201cpsicoterapia madre-beb\u00e9\u201d y \u201cmadre-ni\u00f1o\u201d.\u00a0 As\u00ed, al reflexionar sobre dichos cambios -junto con una serie de compa\u00f1eros- vi que, posiblemente, eran lo suficientemente importantes como para poder hablar de una variaci\u00f3n t\u00e9cnica o, tal vez, de una t\u00e9cnica diferente. Seg\u00fan mi concepci\u00f3n anterior, la \u201cobservaci\u00f3n terap\u00e9utica del ni\u00f1o junto con su madre\u201d (OTNM) se trataba de:<\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Una t\u00e9cnica psicoterap\u00e9utica.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Orientada especialmente a la primera infancia (incluyendo los n\u00facleos familiares con graves factores de riesgo psicol\u00f3gicos y psicosociales).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Directamente basada en la teor\u00eda y la t\u00e9cnica de la observaci\u00f3n psicoanal\u00edtica de beb\u00e9s (Esther Bick 1964, 1968, 1986).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Pero que tiene en cuenta las aproximaciones t\u00e9cnicas de Cramer (1980), Palacio (1986, 1993), Manzano et al. (2002).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Que se apoya en la revoluci\u00f3n cient\u00edfica producida en el psicoan\u00e1lisis por los replanteamientos de Klein (1936, 1952), Bion (1962, 1963, 1967, 1970) y Meltzer (1975, 1984, 1989).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">E incluye elementos fundamentales de la terapia familiar y de grupo.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Con una serie de indicaciones concretas, en las que luego me centrar\u00e9. En general, la OTNM es una t\u00e9cnica cl\u00ednica aplicable en la atenci\u00f3n y asistencia a la infancia con dos objetivos prioritarios, a menudo no s\u00f3lo complementarios, sino concomitantes en el tiempo: el objetivo diagn\u00f3stico y el terap\u00e9utico.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Teor\u00eda de la t\u00e9cnica<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Como se ha dicho, sus fundamentos te\u00f3rico-t\u00e9cnicos ya inicialmente se apoyaban en la psicoterapia infantil, en las psicoterapias madre-beb\u00e9 y en la observaci\u00f3n de beb\u00e9s. En ese sentido, se tratar\u00e1 de una t\u00e9cnica mucho m\u00e1s \u201cpasiva\u201d, \u201cparsimoniosa\u201d, basada en la observaci\u00f3n y, por lo tanto, apoyada en los aspectos sanos del ni\u00f1o y de su sistema familiar que otros modelos de psicoterapia madre-hijo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Sin embargo, en tanto que t\u00e9cnica \u201cbreve\u201d, su enfoque utiliza una serie de medios, t\u00e9cnicas y esquemas diferenciados, desarrollados a lo largo de los \u00faltimos veinte a\u00f1os y que creo son comunes para este modelo de psicoterapia padres-hijo, para las terapias familiares e individuales breves, y para el enfoque que he llamado la atenci\u00f3n primaria a la salud mental de la infancia (Tiz\u00f3n et al., 1997; Tiz\u00f3n 1999, 2000, 2001). En esencia, para realizar este tipo de t\u00e9cnicas breves, apoyadas m\u00e1s en el desarrollo de los aspectos sanos del individuo y la familia que en la interpretaci\u00f3n de sus conflictos y n\u00facleos patol\u00f3gicos, hemos de contar con una serie de elementos:<\/span><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Revalorizaci\u00f3n de la importancia y utilidad, no tan s\u00f3lo diagn\u00f3stica, sino terap\u00e9utica, de las actitudes de observaci\u00f3n y contenci\u00f3n.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Diagn\u00f3stico biopsicosocial previo algo m\u00e1s hol\u00edstico que en las psicoterapias habituales y que ha de incluir, por tanto, los cinco ejes fundamentales que vengo a\u00f1os adifundiendo: (I) trastornos cl\u00ednico-psicopatol\u00f3gicos, (II) trastornos de la relaci\u00f3n familiar o de la personalidad, (III) salud som\u00e1tica, (IV) diagn\u00f3stico de vulnerabilidades y riesgos psicosociales y (V) diagn\u00f3stico de la relaci\u00f3n de objeto (Tiz\u00f3n, 1997, 2000, 2001). Pero con la aclaraci\u00f3n de que hemos de considerar cada uno de esos ejes no tan s\u00f3lo como indicadores de patolog\u00eda, sino tambi\u00e9n como indicadores o diagn\u00f3sticos de los \u201cfactores de contenci\u00f3n, protecci\u00f3n o resiliencia\u201d a cada uno de esos niveles.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Necesidad de un esquema o modelo de lo que llamo \u201cniveles o factores para la contenci\u00f3n\u201d (Tabla 2) que permita tener predeterminados los medios o niveles m\u00e1s lesivos para ese ni\u00f1o y esas relaciones familiares, as\u00ed como los factores protectores o de contenci\u00f3n a desarrollar en su caso.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Ese esquema, a su vez, ha de estar en \u00edntima relaci\u00f3n con un modelo o esquema de las funciones psicol\u00f3gicas y psicosociales de la familia en nuestras sociedades. Un esquema fundamentalmente pr\u00e1ctico que nos pueda permitir determinar y ayudar en las funciones m\u00e1s deterioradas o con m\u00e1s riesgo de serlo y de saber, en cada momento, cu\u00e1les son las carencias fundamentales de ese ni\u00f1o y su familia (Tabla 3).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Apoy\u00e1ndose en el resto de los elementos te\u00f3ricos y te\u00f3rico-t\u00e9cnicos del modelo de atenci\u00f3n a la psicopatolog\u00eda de la poblaci\u00f3n que llamo atenci\u00f3n primaria a la salud mental, un submodelo de la \u201catenci\u00f3n sanitaria centrada en el consultante en tanto que miembro de la comunidad\u201d (Tiz\u00f3n, 2000, 2001).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Reconsideraci\u00f3n e inclusi\u00f3n en la pr\u00e1ctica cotidiana de diversos elementos t\u00e9cnicos b\u00e1sicos de las terapias de familia y de grupo.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Actitud t\u00e9cnica que recoja los fundamentos de las psicoterapias breves, \u201centrevistas terap\u00e9uticas\u201d, \u201centrevistas de contenci\u00f3n\u201d y \u201cayudas psicol\u00f3gicas no regladas\u201d (Tiz\u00f3n et al., 1997). Unos fundamentos similares con los propuestos ya hace a\u00f1os para las \u201cterapias de<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">recontextualizaci\u00f3n hacia lo psicol\u00f3gico\u201d o terapias de flash\u00a0 -una pr\u00e1ctica que venimos difundiendo (e investigando) desde los a\u00f1os ochenta, bas\u00e1ndonos en esa serie de premisas t\u00e9cnicas: brevedad, amplitud de los cuadros cl\u00ednicos a los cuales van dirigidas, apoyo activo de los \u201caspectos sanos del paciente\u201d m\u00e1s que centrarse en la interpretaci\u00f3n y se\u00f1alamiento de lo m\u00e1s patol\u00f3gico, utilizaci\u00f3n de se\u00f1alamientos e interpretaciones de la trasferencia, etc. (cfr., por ejemplo en Tiz\u00f3n,1994, 1997)<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Rudimentos de la t\u00e9cnica<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Acogida<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Habitualmente, dado el encuadre propio de la atenci\u00f3n primaria a la salud mental de la infancia, en la primera visita suelen venir los padres u otros familiares acompa\u00f1ando al ni\u00f1o. Eso significa que, al menos de entrada los padres o, m\u00e1s frecuentemente la madre, est\u00e1n casi presentes siempre. Ello podr\u00eda suponer una facilitaci\u00f3n de nuestro trabajo si no fuera porque, tambi\u00e9n a menudo, los acontecimientos vitales de los padres -de los ni\u00f1os que consultan en muchos de los dispositivos p\u00fablicos actuales- han sido lo suficientemente graves, cr\u00f3nicos o des-estructurantes como para que su tolerancia a la frustraci\u00f3n sea baja. As\u00ed, cuando deciden consultarnos por el hijo, a menudo lo hacen con el deseo y la expectativa de que \u201cles solucionemos\u201d -y con urgencia- el problema que les trae a nosotros, que \u201cles solucionemos a su hijo\u201d o, como mucho, sus problemas con su hijo (Manzano et al., 2002).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En esa primera visita seguimos las t\u00e9cnicas habituales de la consulta en la primera infancia. Si el ni\u00f1o est\u00e1 en la entrevista, procuramos darle un \u201clugar\u201d en la misma y hacerle participar en la recogida de la informaci\u00f3n, utilizando para ello tanto sus capacidades de comunicaci\u00f3n verbal como sus conductas y expresiones relacionales durante la entrevista -tanto las dirigidas a los familiares como a nosotros-. Si el ni\u00f1o se halla presente en esta entrevista, tras explorar su conocimiento y fantas\u00edas acerca del problema de consulta y de la estructura familiar elemental, podemos darle una hoja de papel para que \u201cdibuje lo que se le ocurra y luego nos lo explique\u201d o, alternativamente, que dibuje \u201cuna familia\u201d. En otros casos, seg\u00fan la edad del ni\u00f1o y sus inclinaciones espont\u00e1neas, le dejamos que juegue con unos cuantos\u00a0 mu\u00f1ecos y mascotas que se hallan dispuestos a tal fin en el despacho. En el caso de ni\u00f1os algo mayores -de dos o m\u00e1s a\u00f1os- les orientamos hacia la \u201ccaja de juegos\u201d kleiniana t\u00edpica (Klein, 1955; Isaacs, 1988). Para ni\u00f1os que est\u00e1n cerca de caminar, que no pueden caminar o que hace poco que lo hacen, en ocasiones utilizamos una pelota de espuma y, desde luego, los t\u00edpicos cubos, aros y juegos usados por los pediatras en el \u201cPrograma del Ni\u00f1o Sano\u201d (Direcci\u00f3 de Salut P\u00fablica-Amig\u00f3 et al., 1999).\u00a0<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Encuadre<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Tras la segunda o la tercera visitas diagn\u00f3sticas, y con una idea al menos m\u00ednima del diagn\u00f3stico del ni\u00f1o y de la relaci\u00f3n de objeto fundamental que mantiene con su o sus acompa\u00f1antes habituales, es cuando solemos verbalizar a los padres nuestra indicaci\u00f3n. Normalmente se la proponemos de forma bastante abierta y sencilla: recu\u00e9rdese que es una indicaci\u00f3n que a menudo proporcionamos en casos de n\u00facleos familiares (o ni\u00f1os) seriamente trastornados y en casos que presentan s\u00edntomas \u201caparatosos\u201d. No deseamos por tanto aumentar la ansiedad de los padres o familiares con una propuesta de \u201ctratamiento\u201d demasiado ampulosa o que pueda ser vivida como \u201caparatosa\u201d. Les decimos sencillamente que para conocer mejor al ni\u00f1o y ayudarle con nuestros medios, nos gustar\u00eda que vinieran durante unas sesiones con nosotros madre, padre e hijo. Al ni\u00f1o, seg\u00fan su capacidad de comprensi\u00f3n, le decimos que podr\u00e1 jugar, pintar o contarnos cosas durante esas sesiones. A los padres, que es imprescindible su ayuda para que nosotros podamos ayudarles. En la medida de lo posible, insistimos en que sean los dos progenitores los que acudan, adem\u00e1s del ni\u00f1o. Para ello, a menudo hemos de vencer diversos tipos de resistencias activas y pasivas en ambos progenitores, pero tambi\u00e9n elaborar las tendencias contratransferenciales del derivante y las propias, que hoy por hoy tienden a favorecer la relaci\u00f3n con la d\u00edada y a eliminar al \u201ctercero\u201d.\u00a0<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">N\u00famero de sesiones<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Solemos determinar ya de entrada el n\u00famero de sesiones, para tener en cuenta la separaci\u00f3n desde el principio, tal como es habitual en los tratamientos psicoterap\u00e9uticos breves y tal como solemos hacer en los procesos de psicoterapia breve y los procesos psicoterap\u00e9uticos breves y focales o \u201cprocesos de flash psicoterap\u00e9utico\u201d (Tiz\u00f3n y cols., 1994, 1997). Este tipo de t\u00e9cnica implica un n\u00famero reducido de sesiones. Si es necesario proseguir con las sesiones, ya sea por la gravedad del ni\u00f1o, por complicaciones intercurrentes, porque han aparecido m\u00e1s posibilidades terap\u00e9uticas o porque hab\u00edamos evaluado mal la situaci\u00f3n, creo que es mejor cambiar a t\u00e9cnicas mucho m\u00e1s formalizadas, tales como la psicoterapia del ni\u00f1o acompa\u00f1ada de la psicoterapia familiar o la ayuda psicol\u00f3gica breve a la familia (Palacio, 1993; Tiz\u00f3n et al., 1997). La \u201cpsicoterapia padres-hijo fundamentada en la observaci\u00f3n\u201d tiene la ventaja de que, al ser una t\u00e9cnica poco intrusiva y culpabilizante, favorece la relaci\u00f3n padres-terapeuta y, por supuesto, ni\u00f1o-terapeuta; es decir, que facilita cambios de encuadre posteriores \u2013si son necesarios.\u00a0<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Revisando los tratamientos realizados, encuentro que el n\u00famero de sesiones propuestas oscila habitualmente entre cuatro y quince, dadas las dificultades de agenda habituales en los centros de salud mental infanto-juvenil y en la pr\u00e1ctica privada. Pero no creo que pueda ni deba mantenerse el encuadre de este tipo de t\u00e9cnica m\u00e1s de medio a\u00f1o. Proponer un encuadre con m\u00e1s de quince o veinte sesiones tiende a ser mal entendido por estas madres, que no hay que olvidar que son partes integrantes del tratamiento. Por otra parte, resultar\u00eda dif\u00edcilmente aceptable para los \u201cajetreados padres\u201d de nuestras ciudades del primer mundo.\u00a0<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Siguiendo la t\u00e9cnica de Malan (1974) para las psicoterapias breves, creo que de vez en cuando hay que se\u00f1alar esa brevedad dentro de las sesiones. Sin caer en la reiteraci\u00f3n, las variaciones y fluctuaciones visibles de tal cognici\u00f3n, con las ansiedades ante la separaci\u00f3n -que lleva aparejadas-, creo que cuando sea necesario han de ser observadas y utilizadas en la interpretaci\u00f3n; especialmente, cuando se acercan las \u00faltimas sesiones o aparecen fantas\u00edas o representaciones conductuales del final o separaci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La duraci\u00f3n de las sesiones, cuando este tipo de ayuda psicol\u00f3gica se realiza en atenci\u00f3n primaria de salud, se ci\u00f1e a los m\u00f3dulos habituales de tal encuadre de trabajo: primeras entrevistas, devoluciones y entrevistas familiares cincuenta-sesenta minutos; sesiones, de veinticinco o cuarenta minutos de duraci\u00f3n (con diez o cinco minutos para trascripci\u00f3n y\/o intervalo entre visitas). Si es en la practica privada o para equipos m\u00e1s dotados de personal y medios (o con menos incidencia y frecuentaci\u00f3n), tanto teniendo en cuenta las necesidades del terapeuta como razones cl\u00ednico-psicol\u00f3gicas, propongo de entrada la duraci\u00f3n habitual en psicoterapia psicoanal\u00edtica: cuarenta y cinco o cincuenta y cinco minutos.\u00a0<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Observaci\u00f3n \/ se\u00f1alamientos \/ interpretaciones<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Lo fundamental de este encuadre t\u00e9cnico, de acuerdo con las ense\u00f1anzas de la observaci\u00f3n psicoanal\u00edtica de beb\u00e9s, es la observaci\u00f3n. En principio, s\u00f3lo cuando encuentro muy clara una situaci\u00f3n o comunicaci\u00f3n del ni\u00f1o, directa, alusiva o simb\u00f3lica, transferencial o no, procuro interpretarla con la prudencia y lenguaje adecuados a la psicoterapia infantil. Si la madre o el padre intervienen, acojo lo mejor posible sus observaciones, comentarios, participaciones, pero siempre intentando ver el impacto que sus intervenciones, comentarios, emociones m\u00e1s o menos directamente expresadas tienen en el ni\u00f1o, m\u00e1s que lo que implican y significan fuera del encuadre. Esos son los elementos que recojo y transmito, unas veces dirigi\u00e9ndome al ni\u00f1o y otras a los padres, seg\u00fan lo delicado que pueda ser dirigirse a uno u a otros. Cuando est\u00e1n presentes los dos progenitores, procuro interpretar las acciones y reacciones del ni\u00f1o ante la pareja como unidad o, en su defecto, si hay que se\u00f1alar aspectos diferenciados, procuro se\u00f1alar siempre el aspecto complementario positivo, favorecedor del v\u00ednculo, reforzador de la relaci\u00f3n, que juegan uno y otro.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Me fijo, se\u00f1alo e interpreto, sobre todo, capacidades, buenos momentos, complementariedades entre ambos progenitores, c\u00edrculos ben\u00e9ficos que se establecen ante intervenciones o comunicaciones puntuales de uno y otro, situaciones que se dan en la terapia y que tienen que ver con lo que los padres me cuentan o han contado en el exterior. Tambi\u00e9n, lo adecuado de modular las respuestas ante el ni\u00f1o y complementarse ante ellas: responder matizadamente ante respuestas excesivas, estimular la respuesta ante la inhibici\u00f3n. En definitiva, todo aquello que puede promover a partir de lo observado en el aqu\u00ed y ahora, un apoyo de los aspectos sanos de los tres participantes, un refuerzo de las capacidades parentales, un refuerzo de la \u201cd\u00edada\u201d, pero siempre a trav\u00e9s de la \u201ctriangulaci\u00f3n originaria\u201d (Tabla 3) y un est\u00edmulo para acogerse a la actuaci\u00f3n saludable de los \u201cniveles para la contenci\u00f3n profanos\u201d, no profesionalizados. Lo que observo de transferencia en la terapia y en el tri\u00e1ngulo de los mundos de relaci\u00f3n de objeto de ambos progenitores con el cl\u00ednico, sirve para orientar mi observaci\u00f3n, dada la brevedad de la terapia; empero, en contadas ocasiones llego a verbalizar esa observaci\u00f3n en las sesiones. No creo que ayude demasiado a cambiar una relaci\u00f3n conflictiva madre-hijo o padre-madre-hijo el verbalizar al padre o a la madre que su participaci\u00f3n en el conflicto tiene que ver con lo sufrido con sus propias figuras parentales o con los otros simb\u00f3licamente representativos de las mismas. Desde luego, nunca antes de que hayan podido vivir esa realidad en las sesiones y hayan podido observar los beneficios de actitudes diferentes hacia el beb\u00e9 o el ni\u00f1o: me refiero a actitudes y formas de relaci\u00f3n menos afectadas por la propia patolog\u00eda de la relaci\u00f3n de objeto.\u00a0\u00a0<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En muy contados casos se\u00f1alo o interpreto a la madre (o al padre) las alteraciones m\u00e1s graves de la relaci\u00f3n entre ella o \u00e9l y el ni\u00f1o: prefiero que los progenitores, individualmente o reforz\u00e1ndose y complement\u00e1ndose el uno al otro, puedan acceder a ese insight, a esa capacidad de captaci\u00f3n emocional, a trav\u00e9s de la introyecci\u00f3n de la actitud de observaci\u00f3n y de mis actitudes y se\u00f1alamientos al ni\u00f1os. Por ejemplo: \u201cAhora parece que te has sentido (o que Juanito se ha sentido) enfadado porque mam\u00e1 hablaba s\u00f3lo con pap\u00e1 y hab\u00eda dejado de lanzarte la pelota. \u00bfPor eso se la has tirado a la cara?\u201d. Juan, dos a\u00f1os y medio, se r\u00ede con una sonrisa p\u00edcara. Contin\u00fao: \u201cLo que pasa es que a veces mam\u00e1 est\u00e1 muy ocupada y cansada despu\u00e9s del trabajo, tiene que hacer la cena, atender a Juan, atender al beb\u00e9, atender a pap\u00e1\u201d(&#8230;) \u201cEs como si mam\u00e1 no te quisiera. Y eso es lo que te crees \u00bfno Juan?. Que mam\u00e1 te quiere poco. Y esos pensamientos son dif\u00edciles de aguantar&#8230; \u00bfPor eso tiras las cosas, la comida, el agua del ba\u00f1o, Juan?\u201d.\u00a0<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Entre la interpretaci\u00f3n dirigida al ni\u00f1o incluyo elementos de interpretaci\u00f3n dirigidos a la madre -y al padre-, y fijo la atenci\u00f3n en la secuencia siguiente. Si alg\u00fan miembro del tri\u00e1ngulo puede introyectar el se\u00f1alamiento o la interpretaci\u00f3n, enseguida reflexionar\u00e1 sobre esa situaci\u00f3n cotidiana y, tal vez, sugerir\u00e1 o tender\u00e1 a realizar cambios. Por ejemplo, el padre podr\u00e1 decidir que \u00e9l tiene que atender a Juan mientras la madre hace los dem\u00e1s trabajos; o, viceversa, la madre o el padre pueden decidir por su cuenta que mejor ser\u00eda jugar un ratito antes de comenzar con la vor\u00e1gine de las \u201ctareas del anochecer\u201d en un hogar con dos hijos, uno beb\u00e9, y en el cual los dos progenitores trabajan hasta bien entrada la tarde.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Creo que, aparte de ser una actitud m\u00e1s parsimoniosa y prudente con respecto a la psicoterapia en situaciones tan delicadas como la primera infancia, esta actitud\u00a0 t\u00e9cnica debe apoyarse en otra motivaci\u00f3n fundamental: el deseo consciente, \u00edntimamente incluido en la t\u00e9cnica, de no estimular sentimientos de culpa persecutoria en la madre (y\/o en el padre), sentimientos que no logran sino disminuir sus capacidades parentales para emitir emociones introyectivas, poner l\u00edmites adecuados, favorecer procesos de identificaci\u00f3n b\u00e1sicos para la formaci\u00f3n del supery\u00f3 y de la identidad (self), etc. (Tabla 3). Sobre todo, porque considero \u2013desde un principio-que el fundamento de su posible eficacia psicol\u00f3gica reside no en la interpretaci\u00f3n, sino en el fomento de las funciones emocionales introyectivas (solidaridad-empat\u00eda, contenci\u00f3n, esperanza y confianza) de la triangulaci\u00f3n primigenia. En el caso de las psicoterapias madre-hijo, creo que la base de la ayuda psicol\u00f3gica en tales t\u00e9cnicas reside en la contenci\u00f3n y en la identificaci\u00f3n de la madre con alguien que contiene. La interpretaci\u00f3n pasa a ser secundaria con respecto a la observaci\u00f3n y los se\u00f1alamientos contenedores y participantes. Debemos, pues, concentrarnos en proporcionar un espacio, primero f\u00edsico y luego mental, en el cual la madre -y, si es posible, madre y padre- puedan permitirse observar a su hijo con cierta tranquilidad, sinti\u00e9ndose contenidos por el encuadre y el observador-terapeuta y, cuanto antes sea posible, el uno por el otro. Todo ello sin soslayar los problemas que, por supuesto, es fundamental explorarlos previamente con la mayor profundidad -y empat\u00eda que podamos. Tambi\u00e9n creo que, desde el principio, en estas terapias (\u00bfy en todas?) hay que ayudar a contener los sentimientos de culpa y, m\u00e1s all\u00e1, las ansiedades persecutorias; desmenuzar, repartir y desdramatizar los problemas y conflictos; se\u00f1alar\u00a0 las buenas relaciones del ni\u00f1o con cada uno de sus progenitores o sustitutos y c\u00f3mo la buena relaci\u00f3n entre ellos le sienta bien al ni\u00f1o, procurando que, ya ante m\u00ed, ambos piensen en sistemas de ayuda y eval\u00faen su utilizaci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En ese sentido, la interpretaci\u00f3n queda reducida a las conductas claras y repetidas del ni\u00f1o, bien sea con la madre, con el padre o conmigo, en especial si est\u00e1n ligadas a la biograf\u00eda, foco o problem\u00e1tica actuales. En algunas ocasiones, ante preguntas o dudas de los padres, procuro ampliar de forma \u201cm\u00e1s explicativa\u201d lo que estoy entendiendo de las conductas del ni\u00f1o o de la relaci\u00f3n entre los tres. Puedo interpretar la transferencia del ni\u00f1o conmigo si la veo clara, mas no suelo hacer lo mismo con la de la madre, la del padre o las \u201ctransferencias cruzadas\u201d entre ambos progenitores si no afectan clara y visiblemente al ni\u00f1o -o a las capacidades parentales- en la sesi\u00f3n. En realidad, las comunicaciones verbales a los padres -o a la madre- prefiero centrarlas en lo que, con m\u00e1s propiedad, habr\u00eda que llamar se\u00f1alamientos y en la entrevista \u201cde devoluci\u00f3n\u201d. Y ello tanto por mantener nuestro foco principal com\u00fan, que es el ni\u00f1o o ni\u00f1a, como por la dificultad t\u00e9cnica que supondr\u00eda elaborar adecuadamente cualquiera de las m\u00faltiples transferencias cruzadas que aparecen en una relaci\u00f3n psicoterap\u00e9utica tan breve (pero grupal). Como dec\u00eda, en estas situaciones creo que las palabras son menos importantes que lo trasmitido a nivel para-verbal o subliminal: las interpretaciones y se\u00f1alamientos sirven, sobre todo, para mantener el encuadre en el cual se est\u00e1 favoreciendo la observaci\u00f3n y el apoyo compartido de las emociones introyectivas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Igualmente, mantengo las actitudes t\u00e9cnicas se\u00f1aladas ya en 1991 y no suelo ampliar o favorecer demasiado activamente los comentarios de los padres sobre situaciones externas a las relaciones del ni\u00f1o o a las relaciones transferenciales. Cuando las comunicaciones se refieren a este tipo de relaciones, procuro acogerlas y devolverlas a la relaci\u00f3n y a las reacciones del beb\u00e9 o el ni\u00f1o, tanto dentro de las sesiones como fuera, si es que las conozco. Seguramente es una de las varias diferencias t\u00e9cnicas y de actitud con respecto al modelo de Cramer y Palacio (1980, 1986, 1993). Anteriormente, en nuestros equipos hab\u00edamos estudiado y aplicado sus t\u00e9cnicas. Actualmente, a pesar de que las seguimos practicando, con los a\u00f1os hemos encontrado que, para nuestras necesidades y desde nuestra formaci\u00f3n, el inconveniente fundamental que poseen es que el ni\u00f1o a menudo queda disociado, al menos parcialmente, en las entrevistas y sesiones. Posiblemente, la ayuda que esas t\u00e9cnicas indudablemente proporcionan, se apoya, sobre todo, en una relaci\u00f3n psicoterap\u00e9utica \u201ccon la madre\u201d. En nuestra \u201cobservaci\u00f3n terap\u00e9utica del ni\u00f1o junto con su madre\u201d la ayuda fundamental intent\u00e1bamos enfocarla hacia una parte de las capacidades de la madre centr\u00e1ndonos en la observaci\u00f3n del ni\u00f1o. Pero hoy, cuando el padre asiste -lo cual no ocurre a\u00fan ni en la mitad de los casos-, nuestro enfoque de elecci\u00f3n es la psicoterapia breve padres-hijo influenciada por la OB.\u00a0<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">El padre<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Como decimos, a\u00fan hoy, a pesar de nuestro inter\u00e9s y dedicaci\u00f3n al tema del papel del padre (Tiz\u00f3n y Fuster, 2002) y de la reorientaci\u00f3n de la investigaci\u00f3n al respecto (This 1980; Sullerot, 1992), los padres acuden a estos tipos de tratamientos en menos de los mitad de los casos, pero acerc\u00e1ndose a ese porcentaje. Por ello, estamos experimentando una especie de protocolo o gu\u00eda cl\u00ednica para conseguir esa introducci\u00f3n del padre. Cada vez creo m\u00e1s firmemente que, en algunos casos, hay que incluir en tal gu\u00eda cl\u00ednica, al menos como \u00faltimo paso o nivel, la posibilidad de negarnos a realizar un tratamiento del ni\u00f1o \u201csi ambos padres no nos orientan y ayudan a ayudarles\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El n\u00famero reducido de sesiones favorece el que ambos progenitores puedan comprometerse. Como ayuda tener en cuenta esa brevedad en los se\u00f1alamientos e interpretaciones de las sesiones, siguiendo actitudes de la psicoterapia breve defendidas ya por Malan (1974).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Seguimiento<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Antes de nada, unas palabras sobre vivencias en la pr\u00e1ctica de este tipo de terapias: Mi experiencia en ese sentido es que, a pesar de la sencillez e incluso pobreza del encuadre, sobre todo en las paup\u00e9rrimas condiciones en las que hoy se encuentra la atenci\u00f3n p\u00fablica a la salud mental infantil en Espa\u00f1a, los ni\u00f1os aprecian grandemente esta situaci\u00f3n y este encuadre. A pesar de que la mayor\u00eda de los ni\u00f1os atendidos por nosotros mediante esta t\u00e9cnica son ni\u00f1os o gravemente perturbados o con medios familiares confusionalmente perturbados, todos manifiestan una valoraci\u00f3n positiva de este tipo de atenci\u00f3n y, ya desde la segunda sesi\u00f3n, dan claras muestras de reconocer y valorar positivamente el despacho, los juguetes, el encuadre, etc. &#8211;incluso cuando las sesiones son quincenales. En mi experiencia, a pesar de un encuadre medicalizado, como a menudo es el nuestro, casi todos los ni\u00f1os apoyar\u00edan la idea que idealizada (\u00bfe idealizadoramente?) expres\u00f3 Iv\u00e1n, un ni\u00f1o con fuertes componentes melanc\u00f3licos a sus tres a\u00f1os y pico: Un d\u00eda de que ten\u00eda que venir a una cita de seguimiento, despu\u00e9s de una psicoterapia breve padres-hijo que no hab\u00eda llegado a diez sesiones, le dijo a su madre: \u201c\u00bfVamos a ver al Dr. J? \u00bfA mi doctor favorito?\u00a1Bien! Es cuando estoy mejor con un m\u00e9dico y contigo\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Como puede observarse, al terminar las sesiones programadas suelo realizar un seguimiento cuyo ritmo oscila entre bimensual y semestral, seg\u00fan los casos. Por experiencia, el ni\u00f1o recuerda y aprecia lo suficientemente el encuadre como para entrar directamente y deseoso en un \u201cdespacho de m\u00e9dico de ambulatorio\u201d. M\u00e1s a\u00fan, cuando practicamos la psicoterapia breve padres-hijo en la consulta privada: se trata de un encuadre menos atemorizante para el ni\u00f1o. A otro nivel, la organizaci\u00f3n privada de esta t\u00e9cnica resulta m\u00e1s dif\u00edcil porque es m\u00e1s frecuente que uno de los dos progenitores tienda a \u201cescindirse\u201d de la relaci\u00f3n. Sin embargo, tambi\u00e9n resulta m\u00e1s f\u00e1cil porque al principio es menos \u201cemocionalmente percutente\u201d, ya que al ofrecer la terapia, los padres pueden aceptar o no el tratamiento y, en caso de rechazarlo, buscarse otro profesional que practique otras t\u00e9cnicas. Pero cuando he podido realizar la \u201cpsicoterapia breve padres-hijo influenciada por la OB\u201d, si la caja de juegos, los mu\u00f1ecos o los dibujos no est\u00e9n claramente a la vista, es frecuente que los ni\u00f1os la soliciten o busquen directamente, incluso a\u00f1os despu\u00e9s de nuestra breve (pero no des-apasionada) relaci\u00f3n. Creo que es un buen indicativo del impacto que esta t\u00e9cnica soft produce en el ni\u00f1o.\u00a0<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En definitiva, y para resumir mis ideas sobre este modelo de terapia, recordar\u00e9 que est\u00e1 \u201cbasada en una actitud t\u00e9cnica y te\u00f3rica que revaloriza la observaci\u00f3n y la contenci\u00f3n emocional por encima de la interpretaci\u00f3n, lo verbal, lo intelectual; que, como terapia de flash que es, apoya y estimula los n\u00facleos y \u201caspectos sanos\u201d de los consultantes y no se contenta con se\u00f1alar los patol\u00f3gicos; que tiene en cuenta elementos t\u00e9cnicos no s\u00f3lo de la observaci\u00f3n de beb\u00e9s, sino de las t\u00e9cnicas familiares y grupales; que parte y se apoya, por \u00faltimo, en perspectivas m\u00e1s hol\u00edsticas de las funciones parentales, el diagn\u00f3stico y los niveles para la contenci\u00f3n\u201d (Tiz\u00f3n et al.,1997).\u00a0<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Ilustraci\u00f3n cl\u00ednica<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Creo que es el momento de exponer, siquiera sea muy brevemente, una vi\u00f1eta cl\u00ednica proveniente de una aplicaci\u00f3n de la t\u00e9cnica de la psicoterapia breve padres-hijo influenciada por la OB. La realidad es que en salud mental infanto-juvenil seguimos teniendo dificultades para conseguir que los progenitores masculinos participen. Por eso, en esta ocasi\u00f3n, a diferencia del caso comunicado en 1991 (ob. cit.), expondr\u00e9 un resumen de un tratamiento en el cual, a pesar de que todas las circunstancias parec\u00edan militar en contra, el padre tambi\u00e9n acab\u00f3 participando y proporcionando interesante indicaciones diagn\u00f3sticas y una clarificaci\u00f3n de la situaci\u00f3n, tanto en el tratamiento como en las relaciones triangulares externas al mismo.\u00a0 Dejar\u00e9 para un futuro trabajo la exposici\u00f3n y discusi\u00f3n de las diferencias cuando los progenitores masculinos acuden, aunque algunas de tales diferencias, teniendo en cuenta la \u00f3ptica de la observaci\u00f3n de beb\u00e9s, han sido expuestas recientemente en la comunicaci\u00f3n\u00a0 antes citada sobre \u201cEl papel del padre\u201d (Tiz\u00f3n y Fuster, 2002).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Se trata de una ni\u00f1a de dos a\u00f1os y cuatro meses que traen a consulta su madre y su abuela, a petici\u00f3n del centro de servicios sociales.\u00a0 Ambas mujeres son tan j\u00f3venes que, de entrada, confundo a la abuela con la madre: \u00e9sta parece una adolescente, aunque tiene 22 a\u00f1os (y la abuela, 44). El primer motivo que exponen para acudir es que\u00a0 a petici\u00f3n de la asistente social del centro, nuestro equipo de salud mental deber\u00eda emitir un informe que piensan necesario para los juicios pendientes -en los que la familia materna y la madre de Jennifer acusan al padre de lesiones, agresiones a personas y destrucci\u00f3n de bienes-; tambi\u00e9n para la demanda de separaci\u00f3n y, tal vez, aunque no queda claro este aspecto, por una posible demanda por malos tratos a la hija. Luego quedar\u00e1 patente que la orientaci\u00f3n inicial hacia nuestro equipo ha provenido del \u201cServicio de v\u00edctimas del delito\u201d, servicio municipal al que ha acudido la madre.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El aspecto que presenta la ni\u00f1a, ya en esta consulta, es muy preocupante: est\u00e1 totalmente inhibida -f\u00edsica y relacionalmente-, simbiotizada, adherida -m\u00e1s a la abuela que a su madre no se separa-. No se atreve a mirarme. Los juguetes que le ofrezco, casi ni los mira: los observa tan s\u00f3lo de reojo, con miradas fugaces y ni mi indicaci\u00f3n de que los puede coger, ni las de su madre y abuela, consiguen que extienda la mano hacia ellos. Ambas mujeres me dicen, adem\u00e1s, que esa es la situaci\u00f3n habitual en casa: \u201cest\u00e1 siempre como asustada, no participa, que s\u00f3lo quiere estar pegada a la abuela\u201d (&#8230;) La madre colabora mucho menos en la narraci\u00f3n y presenta, a su vez, un aspecto sumamente triste, casi distante, casi desesperado&#8230; Cuando habla de la ni\u00f1a o de su marido, lo hace con un rictus de desesperaci\u00f3n continuo en su rostro&#8230; Cuando intenta coger a Jennifer da muestras de grandes dificultades e inexperiencia y, en las ocasiones en las cuales lo intenta durante la entrevista, parece no poseer la habilidad suficiente para lograr que la ni\u00f1a se vaya con ella.\u00a0<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La descripci\u00f3n de la situaci\u00f3n que realizan ambas mujeres se centra en la proyecci\u00f3n en el marido de todas las maldades y desequilibrios. Seg\u00fan ellas, el marido, de 25 a\u00f1os, bebe abundantemente, \u201ccomo su abuelo y hermanos; ven\u00eda a menudo a casa borracho o desaparec\u00eda durante d\u00edas\u201d. Al volver, frecuentemente propinaba grandes palizas a la madre, \u201csiempre delante de la ni\u00f1a\u201d, dice la abuela. \u201cY cuando mi marido le dijo algo, la emprendi\u00f3 a golpes con \u00e9l y le parti\u00f3 un brazo (&#8230;) Otro d\u00eda, \u00e9l y dos hermanos vinieron a casa a pegarnos a todos. Como no les bast\u00f3, destrozaron a golpes nuestro coche. Ha costado m\u00e1s de doscientas mil pesetas arreglarlo&#8230; Y claro, con todo esto, la ni\u00f1a est\u00e1 como asustadita todo el d\u00eda&#8230; No duerme, se despierta gritando aterrorizada y no se puede volver a dormir. La tenemos que meter en la cama con nosotros (los abuelos) cada noche, porque si no, no se dormir\u00eda. Ha dejado de hablar del todo, est\u00e1 muy inquieta todo el d\u00eda, y se lo ha vuelto a hacer todo encima, la caca ya hab\u00eda dejado de hac\u00e9rsela (&#8230;) Y antes estaba bien, antes de que pasara todo esto\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">A pesar de lo unideterminado de la consulta, intento hacer una \u201crecontextualizaci\u00f3n\u201d de la situaci\u00f3n y ofrecer mi ayuda para la ni\u00f1a, ayuda que, desde mi punto de vista\u00a0 puede derivar, o no, en la realizaci\u00f3n de ese certificado que piden. Pero despu\u00e9s de conocerla e intentar ayudarla. Ambas aceptan mi ofrecimiento, pero con cierto desd\u00e9n. La madre, con evidente escepticismo.\u00a0<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">A lo largo de lo que queda de entrevista &#8211;y de las dos siguientes&#8211; ir\u00e9 recogiendo el resto de los elementos de la historia cl\u00ednica. Resumiendo: El embarazo y el parto parecen normales. La madre no pudo darle lactancia materna \u201cporque ya entonces hab\u00edan comenzado los problemas y disgustos\u201d. No queda claro hasta qu\u00e9 extremo la madre quer\u00eda tener a esta ni\u00f1a, ya que \u201cqued\u00f3 embaraza en un descuido. Y muy joven. Como yo\u201d, dice la abuela, proporcionando certeros apuntes sobre las relaciones de objeto que vinculan a las tres generaciones. El padre est\u00e1 en paro, y afirman que es fumador y bebedor importante. La madre tambi\u00e9n fuma y trabaja de dependienta, al menos actualmente. La separaci\u00f3n de los padres ha ocurrido realmente a palos, con grandes conflictos cuya longitud temporal me es dif\u00edcil definir. Actualmente, la madre y la ni\u00f1a viven con los abuelos, junto con dos hermanos -chico y chica- de la madre. Llevaron a la ni\u00f1a a la guarder\u00eda desde los cinco meses, de entrada ya cinco horas (&#8230;) y la ni\u00f1a \u201cse resisti\u00f3\u201d. En cuanto al desarrollo, no sobresalen en estas entrevistas alteraciones importantes del mismo. La ni\u00f1a \u201csiempre ha comido bien\u201d, \u201chasta hace poco\u201d. Ahora \u201cle cuesta mucho comer, como muy poco y cada comida desespera a la abuela\u201d (que es la que le da de comer, parece). Tambi\u00e9n se ha alterado el control de esf\u00ednteres diurno y el sue\u00f1o. Por otra parte, camin\u00f3 a los onces meses, las primeras palabras \u201clas pronunci\u00f3 desde el a\u00f1o y medio\u201d aproximadamente. No ha tenido enfermedades de importancia. Explorando estos aspectos es cuando la madre me comunica que durante el embarazo ella pas\u00f3 los nueve meses vomitando. Me da la impresi\u00f3n de que no se decidi\u00f3 a abortar y que ni tan siquiera pudo plantearse claramente esa posibilidad: como en otras muchas cosas, parece que dej\u00f3 esa decisi\u00f3n a su madre.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Por la carpeta de la historia cl\u00ednica s\u00e9 que est\u00e1n o han estado en tratamiento en nuestro servicio al menos tres familiares del padre de Jennifer: dos hermanos y el abuelo paterno. Como veremos, el padre acudir\u00e1 tambi\u00e9n a visitarme al cabo de varias consultas de la ni\u00f1a. Primero, a tres entrevistas padres-hija, despu\u00e9s, aceptar\u00e1 ser tratado como paciente, dado su estado depresivo, sus abusos alcoh\u00f3licos y el un claro trastorno del control de los impulsos que manifiesta. Tres familiares de la madre est\u00e1n tambi\u00e9n en tratamiento en nuestro servicio: un hermano, la madre y el padre.\u00a0<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Estamos, pues, ante un cuadro o situaci\u00f3n individual y familiar sumamente complejo e interrelacionado. Desde el punto de vista de un diagn\u00f3stico cl\u00e1sico de la ni\u00f1a, como el que proporciona el DSM-IV, posiblemente tendr\u00edamos que hablar de un diagn\u00f3stico principal de trastorno por ansiedad excesiva en la infancia (313.00) &#8211;y, tal vez, como diagn\u00f3stico alternativo, de una depresi\u00f3n infantil, episodio \u00fanico, sin especificar (296.20). Son evidentes, adem\u00e1s, el mutismo electivo (313.23), los trastornos por terrores durante el sue\u00f1o (397.40) y los problemas paterno-filiales (V61.20). En el Eje II, tal vez debi\u00e9ramos considerar un trastorno en el desarrollo del lenguaje, de tipo expresivo (313.31). En el Eje III, extra\u00f1amente, no hay ninguna enfermedad destacable. Seg\u00fan el DSM IV, el estr\u00e9s psicosocial puede ser calificable de extremo y su adaptaci\u00f3n global al entorno, baj\u00edsima (Eje V).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La \u201cClasificaci\u00f3n diagn\u00f3stica 03\u201d\u00a0 en este caso nos proporcionar\u00eda una visi\u00f3n parecida, aunque algo m\u00e1s relacional: En el Eje I habr\u00edamos de tener en cuenta un trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico (100.) y, posiblemente, un cuadro de depresi\u00f3n en la infancia (203.). En el Eje II habr\u00eda que hablar al menos de una relaci\u00f3n hija-progenitores ansiosa-tensa. No conocemos enfermedades diagnosticables en el Eje III, pero en el Eje IV habr\u00eda que tener en cuenta \u201cestresores psicosociales graves y sostenidos\u201d, lo que da lugar a un nivel funcional, seg\u00fan la Escala de Evaluaci\u00f3n Global de la Relaci\u00f3n Progenitor-Infante entre \u201crelaci\u00f3n trastornada\u201d y \u201crelaci\u00f3n severamente trastornada\u201d (25 a 15).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Como podemos observar, a pesar de que la clasificaci\u00f3n \u201c0 a 3\u201d posee a menudo importantes refinamientos y ventajas sobre el DSM-IV cl\u00e1sico e incluso sobre la clasificaci\u00f3n de la OMS, si nos qued\u00e1ramos con la visi\u00f3n de las clasificaciones psiqui\u00e1tricas al uso seguir\u00edamos teniendo tan s\u00f3lo un conjunto de diagn\u00f3sticos fundamentalmente conductuales. Y en este caso, poco orientar\u00edan el tratamiento. A mi entender, hemos de complementarlos con el resto de los diagn\u00f3sticos propios del diagn\u00f3stico penta-axial, que considero fundamental en la atenci\u00f3n primaria en salud mental y para la pr\u00e1ctica de la psicoterapia en la primera infancia (Tiz\u00f3n y cols., 1992,\u00a0 1997): diagn\u00f3stico psiqui\u00e1trico (Eje I), diagn\u00f3stico de la personalidad o la relaci\u00f3n (Eje II),\u00a0 diagn\u00f3sticos som\u00e1ticos (Eje III), diagn\u00f3stico psicosocial (situaci\u00f3n socioecon\u00f3mica, factores de riesgo y vulnerabilidades psicosociales, Eje IV) y\u00a0 diagn\u00f3stico de la relaci\u00f3n (externa o diagn\u00f3stico \u201cpsicodin\u00e1mico\u201d ) e interna o \u201cdiagn\u00f3stico de la relaci\u00f3n de objeto\u201d(Eje V). En estos dos \u00faltimos ejes tendr\u00edamos que hablar de una situaci\u00f3n socioecon\u00f3mica muy precaria, que aumenta las necesidades de dependencia simbi\u00f3tica de la madre y que, posiblemente, dificultar\u00e1 la autonomizaci\u00f3n de la ni\u00f1a en el proceso de separaci\u00f3n-individuaci\u00f3n. Tambi\u00e9n habr\u00edamos de tener en cuenta una situaci\u00f3n de vulnerabilidad de la ni\u00f1a por la ruptura temprana de la triangulaci\u00f3n originaria y por las m\u00e1s que probables dificultades habidas ya desde la constituci\u00f3n de la d\u00edada. Y todo ello sin olvidarnos de las dificultades adicionales de convivencia y h\u00e1bitat, de trastornos en las relaciones conyugales y paterno-filiales&#8230; Esos \u00faltimos elementos determinan en este caso de forma excesiva las dificultades de relaci\u00f3n de la ni\u00f1a con los \u201cobjetos externos\u201d primigenios: el padre, la madre y con el v\u00ednculo padre-madre. Un mal pron\u00f3stico para sus capacidades de vinculaci\u00f3n futuras. Pero lo que a\u00f1ade a\u00fan m\u00e1s gravedad a la situaci\u00f3n, es la sintomatolog\u00eda de inhibici\u00f3n de la ni\u00f1a y las amplias muestras de relaci\u00f3n (de objeto) simbi\u00f3tico-adhesiva que, ya a su edad, muestra en la relaci\u00f3n. Como, a otro nivel, su propia madre.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Para elegir la t\u00e9cnica terap\u00e9utica hab\u00eda que tener en cuenta una serie de elementos: 1) La pobreza de medios diagn\u00f3sticos y terap\u00e9uticos en ese recurso p\u00fablico de atenci\u00f3n a la infancia y la adolescencia, 2) La complejidad del caso, 3) El evidente distanciamiento de la madre, sumamente preocupante, y su falta de identidad como madre, es decir, sus dificultades para desarrollar sus funciones emocionales introyectivas y sus roles parentales, 4) Nuestra \u201ccoyuntura asistencial\u201d: imposibilidad de realizar tratamientos intensivos en ese momento con cualquier tipo de pacientes, imposibilidad de encontrar tratamientos psicoterap\u00e9uticos p\u00fablicos concertados, urgencia de la situaci\u00f3n, etc. Como consecuencia de estos factores -y condicionantes-, la t\u00e9cnica terap\u00e9utica elegida fue la psicoterapia padres-hijo, pero en este caso aceptando la realidad de que la abuela, medio-madre y medio-padre simb\u00f3licos o sustitutivos de Jennifer, estaban jugando un papel que habr\u00eda que acoger, si bien no en la propia psicoterapia, si en entrevistas las \u201cfamiliares\u201d e individuales paralelas con la abuela. Decidimos sobre todo dejar a la abuela fuera de la psicoterapia madre-hija inicial porque, en un n\u00famero reducido de sesiones, iba a ser mucho m\u00e1s dif\u00edcil estimular las \u201cfunciones maternas\u201d de la madre teniendo que afrontar las tendencias a la dependencia simbi\u00f3tica de las tres mujeres. Era demasiado notable que la evidente simbiosis madre-abuela, probablemente anterior y causante de una dependencia patol\u00f3gica, iba a suponer dificultades adicionales para la terapia (como as\u00ed fue) \u2013y, en general, para toda relaci\u00f3n con un tercero, sea \u00e9ste un marido o un terapeuta. Pero, en contra de toda idea preconcebida, hab\u00eda que intentar previamente el diagn\u00f3stico de las \u201ccapacidades maternas\u201d de la propia madre de Jenni.\u00a0 Los objetivos de la \u201cayuda psicol\u00f3gica breve madre-hija\u201d ser\u00edan entonces afinar el diagn\u00f3stico de la relaci\u00f3n y de las potencialidades de crecimiento tanto de la ni\u00f1a como de su madre, as\u00ed como potenciar el rol maternal y las vivencias maternales de \u00e9sta. Adem\u00e1s, intentar valorar las posibilidades de la madre para involucrar en la terapia de su hija \u201cal que siempre ser\u00e1 el padre de su hija\u201d. Es decir: sin abandonar la posibilidad de una \u201cpsicoterapia breve padres-hija\u201d. Un nuevo apoyo para no abandonar totalmente este modelo de terapia es que pronto se hizo patente que el padre, por complejos motivos, deseaba intervenir en la misma: para impedir probablemente testimonios y certificados en contra. Pero \u00bfpor qu\u00e9 no tambi\u00e9n con un impulso consciente o inconsciente de reparaci\u00f3n? No se pod\u00eda negar de entrada esta posibilidad.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Volviendo al inicio de la terapia, diremos que, por dificultades motivadas por exceso de demanda en nuestro servicio, en principio se acordaron cuatro sesiones para esta madre y esta ni\u00f1a que m\u00e1s tarde, con ocasi\u00f3n de un re-agravamiento, fueron prolongadas con otras cuatro, una de las cuales fue anulada por tel\u00e9fono por la madre por coincidir con uno de los juicios interpuestos por su familia contra el ex-marido. Pero en dos de las siete restantes, fue la abuela y no la madre quien se presentaba a la terapia, sustituy\u00e9ndola ya no s\u00f3lo simb\u00f3licamente sino realmente. Y ello a pesar de las entrevistas con los abuelos que se hab\u00edan instaurado y del seguimiento individual de la abuela y otros miembros de su familia, al cual me he referido anteriormente.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En la primera observaci\u00f3n terap\u00e9utica la ni\u00f1a deja clara su tremenda inhibici\u00f3n perseguida: ante la caja de juegos no se atreve a meter la mano en ella y, a cambio, realiza en diversos momentos una especie de estereotipia motora \u201cen el vac\u00edo\u201d consistente en el meter-no meter la mano, que entiendo y se\u00f1alo como motivada por profundos temores a lo que puede haber dentro de la caja, dentro de la relaci\u00f3n de los padres y que quisiera atreverse a mirar, pero que no puede. Al final de la sesi\u00f3n, le hace realizar a una mu\u00f1eca, peque\u00f1a y rubia como ella, ese mismo movimiento (&#8230;) Cuando le hablo de que est\u00e1 intentado acercarse y hacerlo a trav\u00e9s de la mu\u00f1eca, que es un poco como intentar hacerlo ella, se pone a dar de comer de una olla a la mu\u00f1eca. Pero todo en la falda de la madre. Por lo que parece traslucir su juego, a la mu\u00f1eca-Jennifer se le cae la comida (&#8230;) Me parece, sin embargo, que el hielo se ha roto, y que eso ha pasado \u201cgracias al contacto con mam\u00e1, con la falda de mam\u00e1 y a qu\u00e9 mam\u00e1 la ha dejado contactar todo el tiempo con su falda, estar en su falda, que le da tanta seguridad, que le asegura que no suceder\u00e1 nada tan malo ni tan terrible\u201d. La madre parece entender esta interpretaci\u00f3n y lo que para ella significa. La ni\u00f1a, claramente s\u00ed. Desde luego, el hielo con la ni\u00f1a parece que se ha roto ya en esta cuarta entrevista (primera de observaci\u00f3n terap\u00e9utica reglada). A pesar de todo, en diversas ocasiones la madre hace patente nuevamente su des-apego y la dificultad de contactar maternalmente con la ni\u00f1a en las contadas ocasiones en las cuales lo intenta. Todas sus comunicaciones est\u00e1n llenas de continuas referencias a su propia madre y resulta claro que siente que debe descargar en ella gran parte de sus obligaciones y afectos maternales, tanto por razones externas -se ha puesto a trabajar- como internas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">A la segunda sesi\u00f3n\u00a0 llegan tarde porque la madre viene de un juicio contra el marido interpuesto por las agresiones de \u00e9ste a la familia materna de Jennifer. La madre tiene que estimular continuamente a la ni\u00f1a para que salga de su arrinconamiento temeroso de su falda, pero parece un poco m\u00e1s capaz de hacerlo. Mediada la sesi\u00f3n, Jennifer parece decidirse a \u201cmirar en la caja\u201d, pero en vez de sacar alg\u00fan juguete de la misma, la vuelca entera, como hacen algunos ni\u00f1os hiperactivos. Despu\u00e9s, vuelve a jugar una y otra vez a dar comidas a la ni\u00f1a. Le digo que ella siente que la mu\u00f1eca y Jenni han sufrido mucho y ella quiere que coma, que se alimente, de igual forma a como mam\u00e1 desea que ella coma, para que no enferme ni se encuentre mal(&#8230;) La madre apoya mis afirmaciones con la cabeza y con una sonrisa. De todas formas aprovecho para se\u00f1alar c\u00f3mo, cuando la madre ha dejado a Jenni seguir a su ritmo, dejar que se acerque a ella cuando est\u00e1 asustada, ayud\u00e1ndola a jugar de vez en cuando, entonces la ni\u00f1a ha podido decidirse. \u00bfTal vez les conviniera hacer algo as\u00ed para que dejara de dormir en la misma cama de la abuela? La madre comenta que ahora come mejor y que parece m\u00e1s tranquila, \u201cal menos hasta hoy\u201d. Pero que sigue durmiendo mal y despert\u00e1ndose aterrorizada. Sin embargo, contin\u00faa la madre, \u201cahora ha vuelto a hablar y dice incluso m\u00e1s cosas que antes\u201d. Insiste en la idea del informe, pero vuelvo a retrasarlo haciendo hincapi\u00e9 en qu\u00e9 y c\u00f3mo va a entender la ni\u00f1a de todo eso, d\u00e1ndole por tanto prioridad a su cuidado, por encima de la relaci\u00f3n paranoide conyugal y legal que se ha establecido.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En la tercera sesi\u00f3n, una semana despu\u00e9s, es notable el avance de Jennifer. Incluso me trae unos dibujos realizados para m\u00ed en su hogar: son una casa realizada en un papel de ordenador, otra hoja llena de letras \u201cA\u201d. \u201cCuando fue a la guarder\u00eda comenz\u00f3 a escribir; bueno, a hacer algunas letras. Pero tuvimos que sacarla porque se quedaba sola todo el d\u00eda, en el patio o en la clase, llorando\u201d, comenta la madre. \u201cTal vez entonces \u2013digo- fue demasiado temprano, y a los pap\u00e1s les pasaban tantas cosas que no ibas a gusto a la guarder\u00eda, ten\u00edas miedo de dejar a mam\u00e1, a pap\u00e1, la casa (&#8230;) Aunque tal vez ahora fuera diferente. Sobre todo si no tardas mucho en volver a ver a mam\u00e1, en volver a casa&#8230; Por ejemplo, yendo unas horas a jugar all\u00ed, pero volviendo a comer a casa..\u201d Ante preguntas de la madre, comento que, m\u00e1s adelante, unas horas en la guarder\u00eda, dos o tres, tal vez puedan ayudar a la ni\u00f1a. Y, pienso pero no digo, que puede que tambi\u00e9n le vayan bien a la madre y a la abuela, asimismo claramente deprimida y en tratamiento psicofarmacol\u00f3gico. El tercer dibujo representa una especie de familia, bastante bien realizada para la edad de la ni\u00f1a: Jennifer aparece representada con una gran cabeza y las otras dos figuras est\u00e1n dibujadas en planos diferentes, perpendiculares la una a la otra -pienso en las dificultades de entenderse de los dos padres, pero como no hay un apoyo en lo que la ni\u00f1a cuenta a prop\u00f3sito del papel, no le digo nada-. Jenni saca muchos juguetes de la caja de juegos y, como siempre, los va poniendo en la falda de su madre: pero ahora los va ordenando all\u00ed, por propia iniciativa. Como si ya fuera capaz de organizarse un poco y no lo cediera todo a su madre. Algo as\u00ed le digo. Sin embargo, le pone tantas cosas en la falda a la madre que a \u00e9sta se le comienzan a caer&#8230; La situaci\u00f3n es una dramatizaci\u00f3n tan directa que me basta con empezar a dec\u00edrselo para que la madre se d\u00e9 cuenta&#8230; y comience a participar m\u00e1s activamente en el juego de la hija, no dejando que \u201cse le derramen\u201d los juguetes. \u201cEs dif\u00edcil soportar tantas cosas y a veces se nos caen de las manos\u201d(&#8230;) -no le menciono que tambi\u00e9n pasa a veces eso con Jenni para no culpabilizarla-.\u00a0<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Parecen entender muy bien las dos: La ni\u00f1a vuelve a dar la comidita a su \u201cmu\u00f1eca-Jenni\u201d y, por primera vez, puede hacerlo sentada en el suelo, equidistante entre su madre y yo&#8230; pero ya no en la falda de la madre. Me decido a decirle que tal vez no s\u00f3lo da de comer a Jenni, sino tambi\u00e9n a mam\u00e1, a la que ha visto a veces tan \u201cmalita\u201d que cree que hay que alimentarla bien y mucho, como hacen mam\u00e1 y la abuela con ella. Al salir, la ni\u00f1a ve reflejada en el suelo la luz del piloto rojo que se halla en el exterior,\u00a0 sobre la puerta del despacho: claramente, evita el pisar dicho reflejo. Pienso en las defensas obsesivas, aunque tal vez no supongan un obst\u00e1culo en este momento, sino intentos de estructuraci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En la cuarta sesi\u00f3n de esta tanda, la madre me comenta que persiste la dificultad de Jennifer para dormir y sigue durmiendo en la habitaci\u00f3n de los abuelos, aunque no en su cama. La ni\u00f1a me mira directamente y expresa una mezcla de peticiones, deseos de contacto y tristeza que me es imposible de traducir. La madre me cuenta que al principio de venir aqu\u00ed se hab\u00eda dejado de hacer pip\u00ed, pero que ahora ha vuelto, aunque en menos ocasiones que antes, lo que me sirve para recordar su terror y la necesidad de evitarle ver a sus padres \u201cchocando\u201d\u2014la madre me habla de nuevas escenas a gritos, en la calle y a la puerta de la casa. \u00bfEst\u00e1 intentado \u201caplacar a los perseguidores \u2013\u201cinternos\u201d- a base de un supery\u00f3 omnipresente que, como a muchos ni\u00f1os melancolizados, les obliga a \u201ccrecer r\u00e1pidamente\u201d, controlarse r\u00e1pidamente, estar siempre limpios, ser siempre buenos porque pap\u00e1 y mam\u00e1 no soportan otra cosa? La ni\u00f1a me mira de soslayo y me dice que no quiere ir a la otra casa: le digo que hay cosas que no le gustan, no s\u00e9 si en la casa de pap\u00e1, pero que me las dice ahora porque lo que seguro que no le gusta es ver a sus pap\u00e1s discutiendo cuando pap\u00e1 la devuelve a casa. Le empieza a pasar juguetes a la madre, pero ya no todos: pone algunos en el suelo\u2014sobre todo, algunos de la \u201cvajillita\u201d\u2014y juega un rato a preparar la mesa. Luego, mientras la madre y yo hablamos un momento de su forma de dormir, organiza fuera de la falda de la madre la comida de la mu\u00f1eca, con plato y postre. Desgraciadamente, acaba aqu\u00ed la tanda de cuatro sesiones que hab\u00eda comprometido y me veo obligada a citarla dos meses despu\u00e9s&#8230; Desde la tercera sesi\u00f3n he dicho a la madre que, ya que se queja de que el padre no participa y teme encontrarse con \u00e9l a solas o con s\u00f3lo Jenni, que podr\u00eda decirle que viniera a las sesiones: estar\u00edamos los cuatro y ella podr\u00eda hablar sin temores de lo que le preocupa o teme.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Cuando vuelven, Jennifer se muestra otra vez asustada, retra\u00edda, sin atreverse a abrir la caja. La madre me habla de una nueva pelea con el padre delante de la ni\u00f1a \u201cjusto anteayer\u201d. Sin embargo, Jenni ya duerme en su cama, aunque en la habitaci\u00f3n de los abuelos\u00a0 -s\u00e9 que f\u00edsicamente no hay otra posibilidad en la casa-. Por la actitud de Jennifer me parece, sin embargo, que es una regresi\u00f3n m\u00e1s bien temporal, relacionada con la nueva pelea entre los padres y le apunto esa posibilidad a la madre, que hace prop\u00f3sitos de evitarlas, porque ya se da cuenta ella de lo que pasa, pero \u201ces que c\u00f3mo me voy a aguantar, con las que nos ha hecho\u201d\u2014y aqu\u00ed es visible su ira y unos claros deseos de venganza que me imagino que, en ocasiones, le debe ser dif\u00edcil refrenar. Se\u00f1alo que Jenni parece mostrarnos si esas peleas ayudan en algo al crecimiento y a los aspectos m\u00e1s sensibles, tanto de la ni\u00f1a como de la madre. Insisto en que le digan al padre que venga a las sesiones, ya que seguir\u00e1 siendo el padre de Jenni y necesitamos su colaboraci\u00f3n y que ambos progenitores se pongan de acuerdo en c\u00f3mo tratarla y c\u00f3mo relacionarse entre ellos, ya\u00a0 sea por el bien de la ni\u00f1a como, tambi\u00e9n, para sufrir ellos lo menos posible. La madre anula por tel\u00e9fono la siguiente sesi\u00f3n, aduciendo problemas horarios relacionados con los m\u00faltiples juicios en los que se hallan inmersas ambas familias, de la madre y del padre.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Madre o abuela act\u00faan su oposici\u00f3n a que el padre aparezca. En las dos sesiones siguientes, y sin previo aviso, es la abuela y no la madre quien viene con la ni\u00f1a a la terapia. En la segunda, programo otras tres sesiones \u201cpara ambos padres con la ni\u00f1a\u201d y dejo claro que preciso la asistencia de ambos. La abuela me insiste que es su hija la que no quiere que el padre venga, \u201cque est\u00e1 demasiado asustada y atemorizada ante \u00e9l\u201d. Insisto en que es la continuaci\u00f3n del tratamiento que les ofrezco.\u00a0<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En las dos siguientes, el padre y la madre acuden junto con la ni\u00f1a. El padre parece sumamente tenso e insiste en que no ha venido antes porque no se lo han dicho. Intenta colaborar en el juego de la ni\u00f1a, aunque con evidentes signos de tensi\u00f3n y no demasiado buen contacto, pero es evidente que la madre est\u00e1 mucho m\u00e1s alterada e inhibida que \u00e9l, al menos durante las sesiones. El padre insiste en que es la abuela la que no quiere que \u00e9l vea a su hija, no quiere que se pongan de acuerdo e incluso que es la causante de lo que ha pasado. Pero que ahora est\u00e1 dispuesto a llegar a un acuerdo con su esposa y a intentar evitar las peleas delante de la ni\u00f1a, peleas de las cuales hablamos. A la tercera sesi\u00f3n no acude. La madre afirma no saber la causa y yo tampoco la conozco. Me intereso por si\u00a0 sigue adelante con su tratamiento individual, fundamentalmente farmacol\u00f3gico, y as\u00ed es.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Durante las siguientes visitas, ya de seguimiento, los problemas de Jennifer e incluso los choques entre la madre y el padre han mejorado claramente, aunque, seg\u00fan la madre, persisten motivos porque el padre no paga nada y sigue gritando \u201ccada vez que quiere\u201d. El divorcio est\u00e1 en marcha. Una asociaci\u00f3n de mujeres ayuda a la madre: la propia madre me hab\u00eda explicado que los servicios sociales le hab\u00edan indicado conectar con la misma -con lo cual yo no tuve que hacerlo, aunque era una indicaci\u00f3n adecuada-. Temo cu\u00e1l puede ser la reacci\u00f3n ante estos cambios de la joven abuela, sobre todo si no ha mejorado sintom\u00e1ticamente. Internamente, deseo que est\u00e9 resultando \u201csuficientemente ayudada\u201d por su tratamiento mixto, psicol\u00f3gico y psicofarmacol\u00f3gico, como para que no bloquee o interfiera demasiado esos intentos de autonom\u00eda de la madre. La ni\u00f1a va bien en la guarder\u00eda, habla mucho m\u00e1s y ya no se pasa el d\u00eda sola, sino que parece haberse integrado: la madre comenta que \u201cesto, la tristeza y la preocupaci\u00f3n, las deja m\u00e1s para casa&#8230;\u201d. \u201cQue posiblemente es el mejor sitio, \u00bfno?. Donde m\u00e1s se lo van a comprender\u201d, a\u00f1ado. Los dibujos, ya bastante maduros en las visitas anteriores, han evolucionado grandemente y se muestran mucho m\u00e1s organizados. Madre e hija me hablan de uno de los t\u00edos, hermano de la madre, que vive con ellos, y cuya participaci\u00f3n, como figura masculina en la triangulaci\u00f3n simb\u00f3lica, he procurado estimular durante las sesiones.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La evoluci\u00f3n, desde luego, es problem\u00e1tica: antes del divorcio seguramente son de temer nuevas reagudizaciones de la problem\u00e1tica parental y, con ellas, nuevas tendencias a la des-contenci\u00f3n y el des-equilibrio de Jennifer. Tambi\u00e9n, posiblemente, nuevos episodios \u201cdepresivos\u201d de la madre y la abuela, con las consiguientes regresiones-desorganizaciones de la ni\u00f1a. Pero con el tiempo y el tratamiento, la madre ha recuperado\u2014o recogido por primera vez\u2014una parte de sus capacidades maternales (uno de los objetivos fundamentales de este modelo de psicoterapia padres-hijo). Y con la recuperaci\u00f3n de sus capacidades de cuidar a su parte infantil da\u00f1ada, antes disociadas o puestas masivamente en la hija por identificaci\u00f3n proyectiva actuada, recupera tambi\u00e9n posibilidades propias m\u00e1s desarrolladas, m\u00e1s adultas, m\u00e1s integradas: entre otras, para aceptar y favorecer tanto su propio tratamiento como el de su madre (la abuela de Jenni). Aparecen, adem\u00e1s, los primeros indicios de una cierta identidad como adulta: parece no temer tanto las reacciones de su ex-marido y se ha mostrado dispuesta a aceptar entrevistas de los dos solos conmigo, si son necesarias para emitir informes o para solucionar problemas de las visitas de Jenni a su padre. Incluso parece haberse dado una mayor \u201cpreocupaci\u00f3n paterna secundaria\u201d en el padre, que cuida m\u00e1s no s\u00f3lo a la ni\u00f1a, sino las relaciones con su esposa (y futura ex \u2013 esposa) delante de Jenni. La madre ha podido dejar de vivir<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">con su madre, y las relaciones con Jos\u00e9, una nueva pareja, parecen mucho m\u00e1s maduras que las mantenidas con el padre de Jennifer: en realidad, ha podido pensar durante meses si emparejarse con \u00e9l o no y, desde luego, ha escogido a un hombre que quiere a la ni\u00f1a y es querido por \u00e9sta.\u00a0<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Indicaciones<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Como he mencionado de pasada, para indicar una \u201cobservaci\u00f3n terap\u00e9utica del ni\u00f1o junto con su madre\u201d o una psicoterapia breve padres-hijo creo que hay que tener en cuenta tres series de elementos:<\/span><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Externos al grupo familiar<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Habr\u00e1 que tener en cuenta \u201cla coyuntura asistencial\u201d (dificultades asistenciales,imposibilidad de conseguir otras ayudas psicoterap\u00e9uticas m\u00e1s intensivas, etc.) as\u00ed como las dificultades cl\u00ednicas de los profesionales encargados o de referencia: por ejemplo, la dificultad de afinar suficientemente el diagn\u00f3stico de forma que resulte operativo para alg\u00fan otro tipo de ayuda, incluso psicomotriz, l\u00fadica (centros recreativos), psicopedag\u00f3gica&#8230; En ese sentido, creo que la \u201cpsicoterapia breve padres-hijo influenciada por la observaci\u00f3n de beb\u00e9s\u201d se trata de una t\u00e9cnica aplicable en la ayuda psicol\u00f3gica de ni\u00f1os y familias cuando, por razones pr\u00e1cticas o institucionales, no se disponga o no sean aplicables otros medios de ayuda psicol\u00f3gica m\u00e1s formalizados (por ejemplo, la combinaci\u00f3n de psicoterapia individual y familiar intensiva). Por ello, a menudo su lugar de aplicaci\u00f3n prioritaria ser\u00e1 la atenci\u00f3n primaria a la salud mental -en la infancia- (Tiz\u00f3n, 2000-2002), organizaci\u00f3n asistencial en la que, adem\u00e1s, puede hacerse patente el valor de su segundo objetivo pr\u00e1ctico: la ayuda al diagn\u00f3stico.<\/span><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Internos al grupo familiar y, particularmente, a la triangulaci\u00f3n originaria<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">He considerado e incluido en la t\u00e9cnica a ni\u00f1os que estaban padeciendo, junto con sus madres, graves situaciones persecutorias y confusionales no cr\u00f3nicas (tablas 4 a 6): madres en trance deseparaci\u00f3n con expresi\u00f3n psicopatol\u00f3gica, ni\u00f1os y\/o madres golpeadas o maltratadas abierta y violentamente por los maridos-padres pero que no buscan fundamentalmente la \u201cadaptaci\u00f3n sadomasoquista\u201d a tal situaci\u00f3n, crisis familiares confusionales de diversa etiolog\u00eda psicosocial&#8230; Este conjunto de indicaciones creo que es aplicable: 1) Cuando la familia ha consultado por el ni\u00f1o, y no por otros miembros. 2) Cuando el ni\u00f1o est\u00e1 resultando ya estructuralmente afectado por tal situaci\u00f3n. 3) Cuando el enfoque familiar no es posible o no es prioritario con respecto a la psicoterapia del ni\u00f1o o la t\u00e9cnica de la cual venimos hablando. 4) Cuando conviene instaurar la din\u00e1mica asistencial que he llamado \u201catenci\u00f3n a los padres a trav\u00e9s del hijo\u201d, recogiendo, sin desafiarla de entrada, la tendencia de algunos padres a proyectar y disociar en el ni\u00f1o los conflictos: en esos casos, equipos o profesionales que trabajen combinadamente, con ni\u00f1os y adultos, podr\u00e1n acercar a \u00e9stos a la ayuda psicol\u00f3gica si previamente, durante un tiempo, aceptan y contienen las necesidades de algunos adultos de proyectar y disociar sus conflictos en los ni\u00f1os. En estos casos, la \u201cobservaci\u00f3n terap\u00e9utica del ni\u00f1o con sus padres\u201d se constituye en una primera etapa o fase para un diagn\u00f3stico mucho m\u00e1s directo y etiol\u00f3gico del o los progenitores necesitados.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La segunda indicaci\u00f3n interna (a la d\u00edada) se refiere a los ni\u00f1os peque\u00f1os con perturbaciones graves del comportamiento para los que no disponemos de otros medios de ayuda: ni\u00f1os y madres para los que no encontramos equipos interprofesionales adecuados, o psicoterapeutas privados o p\u00fablicos adecuados. Pero ni\u00f1os para los cuales, adem\u00e1s, nuestros medios de ayuda psicol\u00f3gica elementales (ayuda psicol\u00f3gica \u201cno reglada\u201d, \u201cprocesos de flash psicoterap\u00e9utico\u201d, entrevistas terap\u00e9uticas con los padres, entrevistas familiares, etc. (Tiz\u00f3n y cols., 1991; 1997)\u00a0 son insuficientes o inefectivos. En estos casos, la \u201cpsicoterapia breve padres-hijo\u201d es aplicable si diagnosticamos que es posible una (cierta) recuperaci\u00f3n de las capacidades parentales de la madre y\/o del padre. Esa es una indicaci\u00f3n fundamental de esta t\u00e9cnica: el intento de recuperar funciones parentales, cuando la culpa, las resistencias, las proyecciones y\/o la desorganizaci\u00f3n familiar no son muy marcadas, o cuando, si\u00e9ndolo, existe una fuerte reticencia o resistencia a la participaci\u00f3n de los servicios sociales.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Como punto de referencia diremos que hemos intentado ayudar mediante esta t\u00e9cnica a ni\u00f1os cuyos trastornos podr\u00edan calificarse con las siguientes r\u00fabricas seg\u00fan los diagn\u00f3sticos cl\u00e1sicos: ni\u00f1os peque\u00f1os con n\u00facleos aut\u00edsticos evidentes pero que no dominan su estructura mental (ni\u00f1os \u201ccon riesgo aut\u00edstico\u201d o \u201ccon rasgos aut\u00edsticos\u201d), ni\u00f1os con dificultades para comenzar a hablar (dificultades de tipo expresivo), ni\u00f1os gravemente afectados desde el punto de vista neurol\u00f3gico (pero con una vigilancia e inteligencia mantenidas y cuya madre o padre, aunque desorientada\/o, est\u00e1 dispuesta\/o a reorientar sus relaciones con \u00e9l), varios tipos de ni\u00f1os \u201chiperactivos\u201d (diagn\u00f3stico\u201d que, aparte de su endeblez, es m\u00e1s que dudoso que pueda y deba usarse antes de los 6 a\u00f1os y que, en cualquier caso, ha de remitir siempre a un enfoque familiar), trastornos de conducta indiferenciados o desafiantes, cuadros de angustia de separaci\u00f3n no suficientemente claros para el terapeuta, \u201ctrastornos por ansiedad excesiva\u201d, trastornos por tics transitorios o por otras estereotipias motoras, etc. Tambi\u00e9n en algunos casos de trastorno reactivo de la vinculaci\u00f3n en la infancia y de \u201cansiedades ante la separaci\u00f3n\u201d muy intensas. En ciertos ni\u00f1os, las situaciones familiares hab\u00edan dado lugar a aut\u00e9nticos cuadros de distimia y depresi\u00f3n infantiles, fobias y trastornos evitativos diversos, \u201ctrastornos por estr\u00e9s postraum\u00e1tico\u201d, trastornos por ansiedad, dificultades del sue\u00f1o o parasomnias graves, trastornos adaptativos muy perturbadores, etc. Es decir, que en muchas de nuestras consultas de ni\u00f1os menores de cinco a\u00f1os hemos empleado la t\u00e9cnica que venimos describiendo. Desde luego, es mucho m\u00e1s aplicable y tal vez la m\u00e1s indicada en trastornos relacionales o emocionales severos de ni\u00f1os menores de un a\u00f1o y lactantes.\u00a0<\/span><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Necesidades de afinar el diagn\u00f3stico (del ni\u00f1o o de la relaci\u00f3n madre-hijo)<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En efecto, en la atenci\u00f3n primaria a la salud mental de la infancia a menudo nos encontramos con importantes dificultades para el diagn\u00f3stico de ni\u00f1os y relaciones familiares conflictualizadas. Los motivos de tales dificultades pueden ser m\u00faltiples, pero destacar\u00edamos, entre los m\u00e1s frecuentes, la falta de formaci\u00f3n o medios para la realizaci\u00f3n de tal diagn\u00f3stico y\/o la falta de tiempo para realizar tantas entrevistas familiares como a menudo el profesional\u2014y no la familia\u2014parece necesitar o desear.\u00a0 En tales casos, las sesiones de \u201cpsicoterapia influenciada por la observaci\u00f3n de beb\u00e9s\u201d tratar\u00edan de complementar la(s) entrevista(s) cl\u00ednicas cuando \u00e9stas se han mostrado insuficientes, dadas las limitaciones personales e institucionales de los equipos de salud mental infanto-juvenil y, mucho m\u00e1s, de los de atenci\u00f3n primaria\u00a0 -en el caso de que intenten seguir el modelo de la atenci\u00f3n primaria a la salud mental (Tiz\u00f3n, 1999-2001).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Condiciones para la realizaci\u00f3n de esta t\u00e9cnica<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Siguiendo con la cl\u00e1sica diferenciaci\u00f3n entre encuadre interno y encuadre externo de un tratamiento, creo que las condiciones m\u00ednimas del \u201cencuadre externo\u201d han sido se\u00f1aladas o pueden deducirse de lo referido anteriormente. Dada la limitaci\u00f3n de espacio, me centrar\u00e9 en las condiciones -y limitaciones- impuestas a la aplicaci\u00f3n y desarrollo de esta t\u00e9cnica desde el punto de vista del \u201cencuadre interno\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Desde esa perspectiva, hay dos grupos de elementos a destacar. Los elementos de formaci\u00f3n en habilidades y conocimientos (del terapeuta) y los elementos emocionales y contratransferenciales del mismo. Estos \u00faltimos dependen de su personalidad, experiencia terap\u00e9utica personal y capacidad de insight o \u201ccaptaci\u00f3n experiencial\u201d sobre s\u00ed mismo. En esencia, creo que hay que pensar que son los b\u00e1sicos para todo terapeuta de ni\u00f1os. Al final de su procesamiento interno, si \u00e9ste es adecuado, se expresan por un deseo de ayudar a los ni\u00f1os y a sus familias y una sensibilidad y flexibilidad al menos m\u00ednimas, requeridas por este tipo de especializaci\u00f3n. Para el que se inicia en esta t\u00e9cnica tal vez destacar\u00eda una necesidad adicional: inter\u00e9s por la investigaci\u00f3n cl\u00ednica y, particularizadamente, por la investigaci\u00f3n en la infancia.\u00a0<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En cuanto a los elementos m\u00ednimos de la formaci\u00f3n previa necesaria, creo que el profesional debe poseer una cierta experiencia anterior en psicoan\u00e1lisis y\/o psicoterapia psicoanal\u00edtica de ni\u00f1os. La otra condici\u00f3n necesaria pero no suficiente es el haber realizado una experiencia formativa personal como participante (y observador a domicilio) en un seminario de observaci\u00f3n psicoanal\u00edtica de beb\u00e9s suficientemente prolongado y profundo, dirigido por un psicoanalista capacitado y autorizado en tal tipo de t\u00e9cnica formativa. Evidentemente, en el contexto de nuestros medios asistenciales, ello reduce de forma importante el universo de potenciales terapeutas. En efecto, la formaci\u00f3n en la observaci\u00f3n de beb\u00e9s seg\u00fan el m\u00e9todo de Esther Bick, despu\u00e9s de un despegue temprano y potente en Catalunya\u00a0 hace ya m\u00e1s de treinta a\u00f1os, casi coet\u00e1neo con el despegue en Inglaterra, ha sido despu\u00e9s mistificada a menudo, desle\u00edda y amputada de buena parte de sus repercusiones personales, metodol\u00f3gicas y gnoseol\u00f3gicas (Tabla 1). Un cl\u00ednico no suficientemente formado en ese m\u00e9todo dif\u00edcilmente podr\u00e1 actuar como psicoterapeuta de estas psicoterapias influenciadas por la observaci\u00f3n de beb\u00e9s o supervisar tratamientos de tal orientaci\u00f3n. Pero tomar conciencia de esa situaci\u00f3n desventajosa puede suponer, parad\u00f3jicamente, una ventaja: familias y ni\u00f1os pueden ser tratados con otras t\u00e9cnicas, desde luego. Y, si nos interesa la psicoterapia breve padres-hijo influenciada por la observaci\u00f3n de beb\u00e9s, es un buen momento para plantearse seriamente la formaci\u00f3n en esa metodolog\u00eda de observaci\u00f3n-formaci\u00f3n, tema en el cual varios pa\u00edses de nuestro entorno cultural (Italia, Francia, Reino Unido, Argentina, Uruguay, Brasil, etc.) parecen habernos cogido unos a\u00f1os de ventaja.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Notas<\/span><\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">N\u00f9ria Abell\u00f3 de Bofill, Psicoanalista distinguida de la Sociedad de Psicoan\u00e1lisis, acaba de fallecer el 14 de febrero del 2003. Sirva esta menci\u00f3n como un cari\u00f1oso y valorizador recuerdo de su personalidad, a un tiempo amable e intr\u00e9pida, y de sus labores de difusi\u00f3n y ense\u00f1anza de la \u201cobservaci\u00f3n de beb\u00e9s seg\u00fan el m\u00e9todo de Esther Bick\u201d.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">El \u00faltimo celebrado hasta la fecha fue en agosto del 2002 en Cracovia y Przemysl, con ocasi\u00f3n del centenario del nacimiento de Esthera Lifsha Wander en Przemysl (Polonia).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Que, adem\u00e1s, en los casos graves a menudo \u201cparecen actuar\u201d o pretenden hacerlo de forma contraria a su madre y\/o su padre, al menos en los hechos si no en las intenciones.<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Bibliograf\u00eda<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Abell\u00f3 N y P\u00e9rez-S\u00e1nchez M (1981). A propos de narcissisme, homosexualit\u00e9 et Oedipe. Rev. Fran\u00e7. Psychanal. 4, 767-775.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Abell\u00f3 N, P\u00e9rez-S\u00e1nchez M (1984). Estructures preed\u00edpiques. Observaci\u00f3 de nadons. Rev. Cat. Psicoan\u00e0l., 1(1), 109-123.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Direcci\u00f3 General de Salut P\u00fablica, Amig\u00f3 E, Angulo F, Artem\u00e1n A, Callabed J, Casal\u00e9 D, et al. (1999). Programa de Seguiment del Nen Sa: Protocol de Salut Mental Infantil i Juvenil, Barcelona, Direcci\u00f3 General de Salut P\u00fablica &#8211; Departament de Sanitat i\u00a0 Seguretat Social, Generalitat de Catalunya.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Amor\u00f3s, C (1991). Atenci\u00f3 i prevenci\u00f3 en la primera inf\u00e0ncia. Text i Context, 1, 14-15.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Anguera, M T (1990). Metodolog\u00eda Observacional. En, J A Gras, M T Anguera y J. G\u00f3mez: Metodolog\u00eda de la investigaci\u00f3n en ciencias humanas, Murcia, Publicaciones de la Universidad de Murcia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Balint, M (1968). El M\u00e9dico, el paciente y la enfermedad, Buenos Aires, Libros B\u00e1sicos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Bick, E (1964). Notes on infant observation in Psycho-Analytic Training. Int. J. Psycho-Anal., 45 (4), 558-566. (Trad. castellana en Revista de Psicoan\u00e1lisis 1967, 24, 558-566).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Bick, E (1968). The experience of the skin in early object-relations. Int. J. Psycho-Anal., 49, 484-486. Bick E (1986). Further considerations on the Function of the Skin in Early Object Relations. Brit. J. Psychother. 2, 292-299.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Bierman, D (comp.)\u00a0 (1969). La Psicoterapia en el ni\u00f1o, Barcelona, Espax, 1973.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Bion, W R (1962). Learning from Experience, London, Maresfield Reprints, 1984.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Bion, W R (1963). Elements of Psycho-analysis, Londres, Heinman. (Trad. castellana: Elementos del Psicoan\u00e1lisis, Buenos Aires, Paid\u00f3s, 1966).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Bion,W R (1967, 1970). Second Touhgths, Londres, Heineman. (Ed. castellana: Volviendo a pensar, Buenos Aires, Horm\u00e9, 1972).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Bion,W R (1970). Attention and Interpretation, Londres, Tavistock.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Cramer, B (1980): Interventions th\u00e8rapeutiques br\u00e9ves avec parents et enfants. Psychiat. Enfant,1 (2), 133-150.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Eibl-Eibesfeldt I (1970). Amor y Odio, M\u00e9xico, Siglo XXI, 1972.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Freud S (1905). La sexualidad infantil. En, Tres ensayos de teor\u00eda sexual, AE 7, BN 1, SE 7.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Freud S (1919). Pegan a un ni\u00f1o. (Contribuci\u00f3n al conocimiento de la g\u00e9nesis de las perversiones sexuales). AE 17, BN 7, SE 17<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Freud S (1920). Asociaci\u00f3n de ideas de una ni\u00f1a de cuatro a\u00f1os. AE 18, BN 1, SE 18.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Haag D (ed.) (2002). La m\u00e9thode d\u2019Esther Bick pour l\u2019Observation r\u00e9guli\u00e8re et prolong\u00e9 du tout-petit au sein de sa famille,\u00a0 Paris, Auto\u00e9dition.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Houzel D (1994). Une application de la m\u00e9thode d\u2019observation des b\u00e9b\u00e9s: le traitment \u00e0 domicile des enfants autistes. En\u00a0 R. Sandri (dir.). L\u2019observation du nourrisson selon Esther Bick, Lyon, Cesura, Isaacs S (1988): The Kleinian setting for child analysis. Int. Rev. Psycho-Analysis., 15 (1), 5-13.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Klein M (1936). El destete. Tomo 6. Obras completas de M. Klein, Buenos Aires, Paid\u00f3s ,1980. Klein M (1952a). Observando la conducta del beb\u00e9. En, Klein M, Heimann P, Isaaacs I, Rivi\u00e8re J. Desarrollos en psicoan\u00e1lisis, Buenos Aires, Horm\u00e9, 1971. (Tambi\u00e9n en el Tomo 3 de las Obras completas de M. Klein, Buenos Aires, Piados, 1975).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Klein M (1952b). Algunas conclusiones te\u00f3ricas sobre la vida emocional del beb\u00e9. En, Klein M, Heimann P, Isaacs S, Rivi\u00e9re J. Desarrollos en psicoan\u00e1lisis. Buenos Aires, Horm\u00e9, 1971. (Tambi\u00e9n en el Tomo 3 de las Obras completas de M. Klein, Buenos Aires, Piad\u00f3s, 1975).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Klein M (1955). La t\u00e9cnica psicoanal\u00edtica del juego: Su historia y significado. En, Tomo 4 de las Obras Completas de M. Klein, Buenos Aires, Paid\u00f3s, 1979.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Manzano J, Palacio F, Zilkha N (2002). Los escenarios narcisistas de la parentalidad. Bilbao, Altxa. Lacroix M-B, Monmayrant M (dir.) (1995). Les liens d\u2019\u00e9merveillement, Toulouse, \u00c9r\u00e8s.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Malan D H (1963). La psicoterapia breve, Buenos Aires, Centro Editor de Am\u00e9rica Latina, 1974. Meltzer D (1975). Exploraci\u00f3n del autismo, Buenos Aires, Paid\u00f3s, 1979.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Meltzer D (1984). Dream-Life, Londres, Clunie Press. (Trad. castellana: Vida on\u00edrica, Madrid, Tecnipublicaciones, 1987).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Meltzer D, Harris M, Hayward B (1989). El paper educatiu de la fam\u00edlia. Un model psicoanal\u00edtic del proc\u00e9s d\u2019aprenentatge, Barcelona, Espaxs.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Miller L, Rustin M, Rustin M y Shuttleworth (1989). Closely Observed Infants, Londres, Gerald Duckworth &amp; Co.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">National Center for Clinical Infant Programs (1996). Clasificaci\u00f3n diagn\u00f3stica: 0-3, Buenos Aires, Piad\u00f3s, 1998.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Palacio, F (1986). Indicaciones y contraindicaciones de las intervenciones terap\u00e9uticas breves Padres-Ni\u00f1os. Su lugar en la psicoterapia infantil. Cuadernos de Psiquiatr\u00eda y Psicoterapia Infantil 1, 99-111. Palacio F (1993). La Pratique Psychoth\u00e9rapique avec l&#8217;enfant, Paris, Bayard\/Paid\u00f3s.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">P\u00e9rez-S\u00e1nchez M (1981). Observaci\u00f3n de beb\u00e9s. Relaciones emocionales en el primer a\u00f1o de vida, Barcelona, Paid\u00f3s.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">P\u00e9rez-S\u00e1nchez M (1986). Observaci\u00f3n de Ni\u00f1os, Barcelona, Paid\u00f3s.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">P\u00e9rez-S\u00e1nchez M, Abell\u00f3 N (1981). Unit\u00e9 Originaire. (Narcisisme et homosexualit\u00e9 dans les \u00e9bauches de l\u2019Oedipe). Rev. Fran\u00e7aise Psychanalyse, 4, 777-787.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Sandri R (dir.) (1994). L\u2019observation du nourrisson selon Esther Bick, Lyon, Cesura.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Stern, D N (1995). The motherhood constellation. A unified view of parent-infant psychotherapy, New York, Basic Books, a division of Harper Collins Publishers. (Trad. castellana: La constelaci\u00f3n maternal. La psicoterapia en las relaciones entre padres e hijos, Barcelona, Paid\u00f3s, 1997.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Sullerot E (1992). Quels p\u00e8res, quels fils, Librairie Arth\u00e8me Fayard. (Trad. castellana: El nuevo padre, Barcelona, Ediciones B, 1993).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">This B (1980). Le p\u00e8re: acte de naissance, Paris, \u00c9ditions du Seuil. (Trad. castellana: El padre: acto de nacimiento, Barcelona, Paid\u00f3s, 1982).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Tiz\u00f3n J L (1991). La Observaci\u00f3n Terap\u00e9utica del Ni\u00f1o junto con su Madre en la cl\u00ednica infantil. Cl\u00ednica y An\u00e1lisis Grupal, 13 (3), 417-443.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Tiz\u00f3n J L (dir.) (1992). Atenci\u00f3n Primaria a la Salud Mental y Salud Mental en Atenci\u00f3n Primaria, Barcelona, Mosby-Doyma.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Tiz\u00f3n J L (1994).\u00a0 Las psicoterapias psicoanal\u00edticas breves y las \u201cterapias de flash\u201d (I y II). Informaciones Psiqui\u00e1tricas, 138, 358-368 y 369-392.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Tiz\u00f3n J L (1995). Apuntes para una psicolog\u00eda basada en la relaci\u00f3n, Barcelona, Bibl\u00e1ria, 4\u00aa. ed. Tiz\u00f3n J L (1996). Notas sobre investigaci\u00f3n y formaci\u00f3n en la atenci\u00f3n a la salud mental en la infancia, Cl\u00ednica y An\u00e1lisis Grupal, 72 (18), 255-269.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Tiz\u00f3n J L (1996). Reflexiones sobre la formaci\u00f3n para la atenci\u00f3n a la salud mental infanto-juvenil. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 16 (57), 129-146.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Tiz\u00f3n J L (1996). Componentes psicol\u00f3gicos de la pr\u00e1ctica m\u00e9dica: Una perspectiva desde la Atenci\u00f3n Primaria, Barcelona, Bibl\u00e1ria, 5\u00aa. ed.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Tiz\u00f3n J L (1999). El pediatra, la salud mental y los equipos de salud mental. En, J. Sasot y F A Moraga (ed.). Psicopediatr\u00eda en atenci\u00f3n primaria, Barcelona, Prous Science, 83-101.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Tiz\u00f3n J L (2000). La atenci\u00f3n primaria a la salud mental (APSM): Una concreci\u00f3n de la atenci\u00f3n sanitaria centrada en el consultante, Atenci\u00f3n Primaria, 26(2), 111-119.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Tiz\u00f3n J L (2001). Atendiendo al sufrimiento de los padres: Cuidando el futuro. En, Sasot J, Moraga FA (eds.) (2001). Avances en Psicopediatr\u00eda: Padres, salud, sociedad, Barcelona, Prous Science, 145-167. Tiz\u00f3n\u00a0 J L (2001). Nuevos elementos a considerar para la atenci\u00f3n primaria a la salud mental de la infancia. En, Club de Pediatr\u00eda Social (ed.), Los dos primeros a\u00f1os de vida, Barcelona, Club de Pediatr\u00eda Social, 85-124.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Tiz\u00f3n J L (2001). Una aproximaci\u00f3n a las posibilidades de la atenci\u00f3n primaria a la salud mental de la infancia. Cuadernos de Gesti\u00f3n, 7 (1), 9-30.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Tiz\u00f3n J L (2001). Psychoanalysis and Primary Health Care: Our Participation as Psychoanalysts in a Long-overdue Change in the Health Services. En, J. Guim\u00f3n\u00a0 y S. Zac\u00a0 (eds). Challenges of Psychoanalysis in the 21st Century, New York, Kluwer Academic \/ Plenun Books,\u00a0 83- 101.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Tiz\u00f3n J L, Buitrago F, Ciurana R, Chocr\u00f3n L, Fern\u00e1ndez M C, Garc\u00eda-Campayo J, Mont\u00f3n C, Redondo MJ. (2001) Prevenci\u00f3n de los trastornos de la salud mental desde la atenci\u00f3n primaria de salud. Atenci\u00f3n Primaria, 28, supl. 2, 96-161.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Tiz\u00f3n J L, Fuster P (2002). EL papel del padre. Ponencia presentada en el VI International Congress on Infant Observation acording the Method of Esther Bick. Krakow-Przemysl (Polonia), 28 th\u00a0 August-1 st\u00a0 September 2002.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Tiz\u00f3n J L, San Jos\u00e9 J, Nadal D (1997). Protocolos y Programas elementales para la atenci\u00f3n primaria a la salud mental, Barcelona, Herder, 1997, 2000.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Tustin F (1991). Revised understandings of psychogenic autism.\u00a0 Int. J. Psycho-Anal., 72(4), 585-593. (Traducci\u00f3n castellana en, Rev. de Psicoan\u00e1lisis de la Asoc. Psicoanal\u00edtica Argentina 1993, 2 (n\u00famero especial internacional).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Winnicott D W (1957). Sobre la aportaci\u00f3n que la observaci\u00f3n directa del ni\u00f1o representa para el psicoan\u00e1lisis. En, El proceso de maduraci\u00f3n en el ni\u00f1o, Barcelona, Laia, 1975.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Winnicott D W (1960). La teor\u00eda de la relaci\u00f3n paterno-filial. En, El proceso de maduraci\u00f3n en el ni\u00f1o, Barcelona, Laia, 1975.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Winnicott D W (1964). La familia en la formaci\u00f3n del individuo, Buenos Aires, Horm\u00e9, 1971. Winnicott D W (1975). Through Paediatrics to Psycho-Analysis, Londres, Hogarth Press.<\/span><\/p>\n<ul style=\"list-style-type: square;\">\n<li style=\"text-align: justify;\"><em><span style=\"color: #808080;\">Encontrar\u00e1n las tablas correspondientes de este art\u00edculo en el PDF adjunto.<\/span><\/em><\/li>\n<\/ul>\n<\/div><\/section><\/div><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Jorge L. 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