{"id":20635,"date":"2019-02-20T11:19:34","date_gmt":"2019-02-20T10:19:34","guid":{"rendered":"http:\/\/www.fundacioorienta.com\/?p=20635"},"modified":"2019-04-26T12:15:49","modified_gmt":"2019-04-26T10:15:49","slug":"la-psicosis-desde-la-perspectiva-de-la-atencion-primaria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/la-psicosis-desde-la-perspectiva-de-la-atencion-primaria\/","title":{"rendered":"La psicosis desde la perspectiva de la atenci\u00f3n primaria"},"content":{"rendered":"\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-0  el_before_av_textblock  avia-builder-el-first  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b\">\n#top .hr.hr-invisible.av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b{\nheight:70px;\n}\n<\/style>\n<div  class='hr av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b hr-invisible  avia-builder-el-1  avia-builder-el-no-sibling '><span class='hr-inner '><span class=\"hr-inner-style\"><\/span><\/span><\/div><\/div>\n<section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><h3><span style=\"color: #808080;\">La psicosis desde la perspectiva de la atenci\u00f3n primaria<\/span><\/h3>\n<p><em><span style=\"color: #808080;\">Ramon Ciurana Misol<\/span><\/em><\/p>\n<p><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em><\/span><\/p>\n<\/div><\/section>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_image-b7f72b681550e1d5746cf3d0ad936519\">\n.avia-image-container.av-av_image-b7f72b681550e1d5746cf3d0ad936519 img.avia_image{\nbox-shadow:none;\n}\n.avia-image-container.av-av_image-b7f72b681550e1d5746cf3d0ad936519 .av-image-caption-overlay-center{\ncolor:#ffffff;\n}\n<\/style>\n<div  class='avia-image-container av-av_image-b7f72b681550e1d5746cf3d0ad936519 av-styling- av-img-linked avia-align-left  avia-builder-el-3  el_after_av_textblock  el_before_av_one_full '   itemprop=\"image\" itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/ImageObject\" ><div class=\"avia-image-container-inner\"><div class=\"avia-image-overlay-wrap\"><a href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2019\/02\/Ciurana-Ramon-18.pdf\" class='avia_image '  target=\"_blank\"  rel=\"noopener noreferrer\" aria-label='F.Orienta_Baixar_PDF'><img decoding=\"async\" fetchpriority=\"high\" class='wp-image-16286 avia-img-lazy-loading-not-16286 avia_image ' src=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/F.Orienta_Baixar_PDF-1.jpg\" alt='' title='F.Orienta_Baixar_PDF'  height=\"59\" width=\"36\"  itemprop=\"thumbnailUrl\"  \/><\/a><\/div><\/div><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-4  el_after_av_image  el_before_av_one_full  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUMEN<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Los m\u00e9dicos de familia juegan un importante papel en la evaluaci\u00f3n y el tratamiento de los pacientes con trastornos psic\u00f3ticos. Su posici\u00f3n les permite proporcionar una atenci\u00f3n de continuidad con una perspectiva biopsicosocial. El conocimiento de los pr\u00f3dromos y de la fase precoz de las psicosis puede minimizar el retraso de los pacientes en recibir tratamiento. El tratamiento adecuado de los pacientes con trastorno psic\u00f3tico debe incluir un tratamiento psicol\u00f3gico intensivo y los recursos para integrarlos en la sociedad. Los m\u00e9dicos de familia, los profesionales de la salud mental y los familiares de los pacientes deben estar coordinados para proporcionar un tratamiento m\u00e1s individualizado. PALABRAS CLAVE: antipsic\u00f3ticos, atenci\u00f3n primaria, diagn\u00f3stico precoz, entrevista cl\u00ednica, esquizofrenia, psicosis.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">ABSTRACT<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Psychosis from a primary care perspective. Family physicians play an increasingly important role in the assessment and management of patients with psychotic disorders. Their position enables them to provide continuity of care with a biopsychosocial orientation. Knowledge of the prodromal and early phases of psychotic illnesses may minimise delays in patients\u2019 receiving treatment. Appropriate treatment of patients with psychotic disorders should include intensive psychological therapy and resources to integrate them into society. Family physicians, mental health professionals and family members of patients should be coordinated in order to provide a more individualized treatment. KEY WORDS: antipsychotics, primary care, early diagnosis, clinical interview, schizophrenia, psychosis.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUM<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La psicosi des de la perspectiva de l\u2019atenci\u00f3 prim\u00e0ria. Els metges de fam\u00edlia juguen un important paper en l\u2019avaluaci\u00f3 i el tractament dels pacients amb trastorns psic\u00f2tics. La seva posici\u00f3 els permet proporcionar una atenci\u00f3 de continu\u00eftat amb una perspectiva biopsicosocial. El coneixement dels pr\u00f2droms i de la fase preco\u00e7 de les psicosis pot minimitzar l\u2019endarreriment dels pacients per rebre tractament. Aquest tractament ha d\u2019incloure un abordatge psicol\u00f2gic intensiu i els recursos per integrar-los a la societat. Els metges de fam\u00edlia, els professionals de la salut mental i els familiars dels pacients haurien d\u2019estar coordinats per proporcionar un tractament m\u00e9s individualitzat. PARAULES CLAU: antipsic\u00f2tics, atenci\u00f3 prim\u00e0ria, diagn\u00f2stic preco\u00e7, entrevista cl\u00ednica, esquizofr\u00e8nia, psicosi.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div>\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-6  el_after_av_one_full  avia-builder-el-last  first flex_column_div av-zero-column-padding  column-top-margin'     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El t\u00e9rmino psicosis, utilizado por primera vez por el m\u00e9dico vien\u00e9s Ernst von Feuchtersleben en 1845, se emplea de forma gen\u00e9rica para denominar un conjunto de trastornos mentales que tienen en com\u00fan la falta de contacto con la realidad. Procede del griego psyche (alma) y osis (trastorno). Desde este punto de vista, la psicosis es la expresi\u00f3n inespec\u00edfica de un trastorno mental grave.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Seg\u00fan el <em>Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders <\/em>(DSM IV-TR, L\u00f3pez-Ibor Ali\u00f1o y Vald\u00e9s Miyar, 2002), se pueden categorizar 9 trastornos psic\u00f3ticos diferenciados: esquizofrenia \u2013paranoide, desorganizada, catat\u00f3nica, indiferenciada, residual\u2013; trastorno esquizofreniforme, esquizoafectivo, delirante, psic\u00f3tico breve, psic\u00f3tico compartido, psic\u00f3tico debido a enfermedad m\u00e9dica, trastorno psic\u00f3tico inducido por sustancias y trastorno psic\u00f3tico no especificado. Se estima una prevalencia de la esquizofrenia del 0,4 al 0,8% y de otros trastornos psic\u00f3ticos del 0,3 al 0,6% (Tiz\u00f3n, et al, 2007). El 80% de los pacientes afectados presentan su primer episodio entre los 16 y los 30 a\u00f1os de edad (Orygen Youth Health, 2002). Aunque algunos autores consideran que es m\u00e1s frecuente en hombres que en mujeres otros estudios, m\u00e1s rigurosos, no encuentran diferencias significativas (Saha, Chant, Welham and McGrath, 2005). Existen evidencias de una mayor frecuencia del trastorno en poblaciones inmigradas (McGrath, 2006).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Actualmente se considera que el inicio y el progreso de las psicosis vienen determinados por un conjunto de circunstancias no estrictamente biol\u00f3gicas. Sobre la base de una predisposici\u00f3n gen\u00e9tica y del desarrollo neuronal, en el que la funci\u00f3n neurotransmisora de la dopamina parece jugar un papel predominante, son necesarios condicionantes de tipo ambiental para su eclosi\u00f3n sintom\u00e1tica. Entre las influencias ambientales destacan el importante papel de los desencadenantes de orden psicosocial y el relacionado con el consumo de sustancias. Se debe tener en cuenta que determinados trastornos m\u00e9dicos o biol\u00f3gicos y el uso de determinadas sustancias pueden ser causa de la aparici\u00f3n de s\u00edntomas psic\u00f3ticos (D\u00edaz, 1996; V\u00e1zquez- Barquero, 1998).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Existen experiencias en poblaciones infantiles con un riesgo gen\u00e9tico aumentado de esquizofrenia del papel protector de un clima familiar desprovisto de cr\u00edticas sistem\u00e1ticas pero capaz de proporcionar una comunicaci\u00f3n fluida y normativa (Tienari et al, 2004). Entre los factores de riesgo relacionados con la psicosis, los m\u00e1s frecuentes son: la historia familiar de psicosis, los trastornos de la personalidad paranoide, esquizoide o esquizot\u00edpico y la edad \u2013adolescentes y adultos j\u00f3venes\u2013 (JIM, 2008).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Los s\u00edntomas<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En relaci\u00f3n a la esquizofrenia, cl\u00e1sicamente se distinguen tres tipos de s\u00edntomas fundamentales, aunque para establecer el diagn\u00f3stico del trastorno no se precisa la existencia de todos ellos. El primer grupo incluye los s\u00edntomas positivos, en referencia a que representan s\u00edntomas adicionales al funcionamiento mental normal. Los principales s\u00edntomas positivos son las <em>alucinaciones<\/em>, sobre todo auditivas y los <em>delirios <\/em>(una fuerte creencia en algo que el grupo cultural de la persona que lo sufre considera improbable pero que es defendido tenazmente por quien lo cree; tambi\u00e9n se los define como errores del juicio l\u00f3gico). Los anglosajones utilizan el t\u00e9rmino <em>delusion <\/em>(delusi\u00f3n).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El segundo grupo es el de s\u00edntomas negativos, porque representan una disminuci\u00f3n del funcionamiento ordinario. Estos incluyen la falta de expresi\u00f3n emocional (aplanamiento afectivo), la escasez o empobrecimiento del lenguaje (alogia) y la falta del deseo para llevar a cabo actividades o \u201chacer cosas\u201d (abulia). El tercer y \u00faltimo grupo hace referencia a los s\u00edntomas de desorganizaci\u00f3n. Incluyen la conducta desorganizada (dificultades para cuidarse, para recordar las citas, etc.) y el lenguaje desorganizado, que es una manifestaci\u00f3n conductual del pensamiento desorganizado, que puede ir desde la dificultad para encontrar una palabra hasta la completa incoherencia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">El diagn\u00f3stico de las psicosis en atenci\u00f3n primaria<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En la pr\u00e1ctica, uno de los principales problemas de la esquizofrenia y de otras psicosis es el retardo en el diagn\u00f3stico y en el inicio del tratamiento. El tiempo transcurrido desde los primeros s\u00edntomas psicopatol\u00f3gicos definidos, detectables, y el tratamiento de un paciente con esquizofrenia debe ser el m\u00ednimo posible, debido a que el retardo terap\u00e9utico implica un peor pron\u00f3stico y un tratamiento menos efectivo (Orygen Youth Health, 2002; Tiz\u00f3n, et al, 2003). En nuestro pa\u00eds es habitual que antes del inicio del tratamiento haya transcurrido un periodo de tiempo de 1 a 5 a\u00f1os desde el comienzo de los primeros s\u00edntomas detectables. El sufrimiento mental acumulado, tanto para el paciente como para su entorno, el elevado consumo de drogas de los individuos con psicosis no tratada y el deterioro neuronal progresivo son argumentos importantes para realizar el diagn\u00f3stico precoz. Se ha constatado que cuanto menor es el periodo de duraci\u00f3n de la psicosis no tratada mayor es la frecuentaci\u00f3n de estos pacientes a los centros de atenci\u00f3n primaria (Skeate, Jackson, Birchwood, Jones, 2002), y que esta frecuentaci\u00f3n va disminuyendo a medida que se prolonga el tiempo sin tratamiento. Con este argumento parece relevante poder sospechar la existencia de un trastorno psic\u00f3tico desde atenci\u00f3n primaria (Lester, 2001; Mandel, Gozlan and Hamelin, 2005).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En la Tabla 1 se exponen las poblaciones de mayor riesgo a las que desde los dispositivos de atenci\u00f3n primaria se deber\u00eda prestar mayor atenci\u00f3n con la finalidad de detectar el trastorno psic\u00f3tico lo m\u00e1s precozmente posible. Las primeras entrevistas deben ir dirigidas a aclarar el motivo de demanda, proporcionando una atm\u00f3sfera acogedora, exenta de prejuicios y utilizando preguntas abiertas: \u201c\u00bfQu\u00e9 le ha tra\u00eddo aqu\u00ed?\u201d; \u201c\u00bfC\u00f3mo se siente?\u201d; \u201c\u00bfC\u00f3mo va el trabajo, la escuela?\u201d; \u201c\u00bfTienes confianza con tus padres?\u201d. Si el paciente acude acompa\u00f1ado es aconsejable buscar el momento m\u00e1s oportuno para pactar una entrevista a solas. M\u00e1s adelante, cuando esta vinculaci\u00f3n se haya establecido estar\u00e1 indicado introducir en la entrevista preguntas m\u00e1s cerradas como: \u201c\u00bfSiente que le ocurre algo extra\u00f1o?\u201d; \u201c\u00bfHa pensado que pueda tener un problema importante?\u201d; \u201c\u00bfTiene dificultades en la relaci\u00f3n con los dem\u00e1s?\u201d; \u201c\u00bfHa notado alguna vez alguna voz que otros dicen no o\u00edr?\u201d. Estas preguntas y la observaci\u00f3n cl\u00ednica sistematizada de los aspectos paraverbales ayudan al profesional a situarse en un contexto donde orientar los principales aspectos a explorar, que son los siguientes:<\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Funcionamiento social (hogar, familia, educaci\u00f3n, trabajo, actividades de ocio, inter\u00e9s en la red social).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Estado cognitivo (delirios, alucinaciones).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Estado de \u00e1nimo.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Curso del pensamiento (desorden, confusi\u00f3n).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Consumo de drogas (tabaco, alcohol y drogas ilegales).<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Una vez orientado el caso se debe plantear la necesidad de derivar al paciente a los servicios de salud mental en el momento m\u00e1s oportuno. No es inhabitual que el paciente se niegue abiertamente a tal derivaci\u00f3n o diga que se lo pensar\u00e1. En este punto existe la posibilidad de \u201cperder\u201d al paciente o que acuda posteriormente por s\u00edntomas m\u00e9dicos diversos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Si el paciente acepta, es aconsejable establecer una derivaci\u00f3n a estos servicios pero mostrando la disponibilidad e inter\u00e9s por seguir viendo al paciente para ver \u201cc\u00f3mo van las cosas\u201d. Si el paciente no acepta es conveniente mantener la disponibilidad y dejar abierta la posibilidad de que medite la necesidad de ser derivado a salud mental y concertar una entrevista en unos d\u00edas-semanas. Es conveniente realizar una interconsulta con los profesionales de salud mental comunicando el caso y procurar contactar con alg\u00fan familiar para que mantenga informado al m\u00e9dico de familia de forma peri\u00f3dica. En alg\u00fan caso, cuando se cumplen los criterios diagn\u00f3sticos y el m\u00e9dico no tiene dudas de que se trata de una esquizofrenia (u otras psicosis) puede estar indicado iniciar un tratamiento con neurol\u00e9pticos, con la idea de reducir la ansiedad y los s\u00edntomas positivos y derivar al paciente en una segunda fase. Se debe tener en cuenta que cuidar los aspectos de la relaci\u00f3n entre el profesional de atenci\u00f3n primaria y la persona con el diagn\u00f3stico de psicosis es lo que mejor puede facilitar y mantener el v\u00ednculo asistencial a corto y a largo plazo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Hasta bien entrada la segunda mitad del siglo XX, los pacientes con trastornos psic\u00f3ticos viv\u00edan en la comunidad sin recibir un tratamiento espec\u00edfico o eran internados en instituciones psiqui\u00e1tricas cerradas, dependiendo sobre todo de su conflictividad familiar y social. Los f\u00e1rmacos disponibles hasta los a\u00f1os 50 (paraldehido, hidrato de cloral, amobarbital o fenobarbital), sin propiedades antipsic\u00f3ticas, se utilizaban para controlar la agitaci\u00f3n de los pacientes o reducir su potencial violento. En 1950 se sintetiza en Francia el primer medicamento que puede considerarse antipsic\u00f3tico: la clorpromazina. En este pa\u00eds se empieza a utilizar en la cl\u00ednica al a\u00f1o siguiente y en los EE UU en 1954. La aparici\u00f3n en el mercado de medicamentos capaces de mitigar los s\u00edntomas positivos de las psicosis y el momento hist\u00f3rico en que esto se produjo, despu\u00e9s de la Segunda Guerra Mundial, permitieron vislumbrar un futuro de desinstitucionalizaci\u00f3n de los enfermos mentales. Se trataba de poder atender a la mayor\u00eda de los pacientes con trastornos mentales de forma ambulatoria e integrados en la sociedad. En la d\u00e9cada de los 60 y los 70 del siglo XX se desarroll\u00f3 un debate social y m\u00e9dico defendido desde diversas perspectivas e intereses, no exento de significado pol\u00edtico, donde los aspectos como la integraci\u00f3n social o el respeto por la dignidad de los pacientes jugaban un papel primordial. Este movimiento, impulsado sobre todo desde Francia, el Reino Unido e Italia culmin\u00f3 en los a\u00f1os 80 en un modelo mayoritario claramente decantado al tratamiento de los pacientes con psicosis en r\u00e9gimen ambulatorio, fuera de la instituci\u00f3n psiqui\u00e1trica cerrada, reservando el hospital para una minor\u00eda de pacientes en estancias cr\u00f3nicas y para los casos de descompensaci\u00f3n aguda grave.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Con la perspectiva de medio siglo hoy se reconoce el importante avance que supuso la introducci\u00f3n de los neurol\u00e9pticos pero se admite, con preocupaci\u00f3n, que las perspectivas de mejora de la atenci\u00f3n de los pacientes no ha sido la deseada. Tal como apuntan algunos autores se ha confiado de forma desproporcionada en la bondad de los recursos farmacol\u00f3gicos y se ha dejado de lado el tratamiento integrado con los recursos psicosociales, necesarios para una aut\u00e9ntica inserci\u00f3n familiar y social de estos pacientes (Cancro, 2000; Tiz\u00f3n, 2007).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Tratamiento integrado de atenci\u00f3n multidisciplinar de las psicosis<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Un tratamiento adecuado de las psicosis, es decir, adaptado a las necesidades de cada paciente, debe incluir un tratamiento psicol\u00f3gico intensivo y los recursos necesarios para su integraci\u00f3n a la sociedad. La evidencia cient\u00edfica de que estos recursos son eficaces es creciente. La integraci\u00f3n laboral, por ejemplo, se ha demostrado altamente beneficiosa. Las necesidades de estos pacientes van m\u00e1s all\u00e1 de lo que pueda ofrecer una buena atenci\u00f3n psiqui\u00e1trica individual. Los m\u00e9dicos deben actuar como coordinadores de un conjunto de recursos necesarios que implican a muchos agentes sociales desde la escuela, las empresas u otros, no exclusivamente del \u00e1mbito sanitario. Se trata, en definitiva, de ofrecer un \u201ctratamiento adaptado a las necesidades del paciente y de su familia en la comunidad\u201d (TANC). Lamentablemente los profesionales encuentran con frecuencia muchas dificultades para proporcionar tales recursos y el paciente es tratado \u00fanicamente con psicof\u00e1rmacos y terapia individual, en general poco intensiva.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>El papel de los neurol\u00e9pticos<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Como ya se ha mencionado, la aparici\u00f3n de los neurol\u00e9pticos hace unos 50 a\u00f1os ha permitido tratar los s\u00edntomas de la esquizofrenia y de otras psicosis de un modo distinto a como se hizo en el pasado. Los neurol\u00e9pticos, tambi\u00e9n denominados antipsic\u00f3ticos, se han mostrado capaces de controlar la mayor\u00eda de los s\u00edntomas positivos de las psicosis y, en menor grado, los negativos pero existe evidencia de que poco han contribuido, globalmente, al funcionamiento social de los pacientes (Swartz, 2007). Si bien debe reconocerse que los neurol\u00e9pticos son una parte importante del tratamiento de las psicosis, no son la \u00fanica ni la m\u00e1s relevante. El uso juicioso y combinado con estrategias decididas de \u00edndole psicosocial puede permitir que sean usados a dosis menores y que puedan discontinuarse por per\u00edodos de tiempo en que la remisi\u00f3n de los s\u00edntomas del paciente lo hacen menos vulnerable. De este modo podr\u00edan ser considerados un elemento necesario pero no suficiente dentro de la estrategia \u201cglobal\u201d de tratamiento. Las percepciones del paciente en tratamiento con antipsic\u00f3ticos y los efectos secundarios que producen a corto, medio y largo plazo condicionan que su tasa de abandono sea muy elevada. Seg\u00fan diversos trabajos, se estima que al cabo de un mes de iniciado el tratamiento el cumplimiento es aproximadamente del 65%, a los 6 meses del 55% y a los 18 meses del 25% (Kane and Nemec, 2002; Lewis and Lieberman, 2008).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Con la idea de obtener f\u00e1rmacos mejor tolerados, en los \u00faltimos a\u00f1os han aparecido en el mercado diversos antipsic\u00f3ticos, denominados \u201cat\u00edpicos\u201d o de segunda generaci\u00f3n. El primero de ellos fue la clozapina aprobado para su uso en cl\u00ednica hace 15 a\u00f1os y que en su momento se consider\u00f3 un avance relevante por su eficacia y mejor tolerancia, aunque pronto vio limitada su utilizaci\u00f3n por la potencialidad de causar agranulocitosis, lo que le ha convertido en un f\u00e1rmaco de uso muy restringido. Posteriormente han aparecido nuevos f\u00e1rmacos que comparten con la clozapina un mecanismo de acci\u00f3n distinto a los convencionales: una menor afinidad por los receptores D2 de la dopamina y una mayor afinidad por otros neuroreceptores, en particular por los HT2A.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En los \u00faltimos a\u00f1os, y con la finalidad de aclarar las ventajas e inconvenientes de los antipsic\u00f3ticos t\u00edpicos y los at\u00edpicos se han publicado dos grandes estudios independientes de la industria farmac\u00e9utica, uno en los EE UU, CATIE (Lieberman et al, 2008), financiado por el <em>National Institute of Mental Health <\/em>(NIMH) y el otro CUtLASS en el Reino Unido (Jones et al, 2006; Lewis, et al, 2006), financiado por el <em>National Health Service <\/em>(NHS). Las conclusiones m\u00e1s relevantes de ambos ensayos cl\u00ednicos, definidos como pragm\u00e1ticos porque se aproximan mejor a las condiciones reales de la prescripci\u00f3n de estos f\u00e1rmacos no son tan favorables a los nuevos antipsic\u00f3ticos. Si se entiende, desde un punto de vista pr\u00e1ctico, que la efectividad es la combinaci\u00f3n de la eficacia y los efectos secundarios, se impone la cautela. Adem\u00e1s, el coste elevado de estos nuevos medicamentos, si no presentan unas ventajas incontestables sobre los de primera generaci\u00f3n, cuya experiencia de uso es mucho m\u00e1s prolongada, es otro argumento a tener en cuenta. Algunos autores sostienen que no hay motivos importantes para prescindir de los antipsic\u00f3ticos de la primera generaci\u00f3n como indicaci\u00f3n de primera elecci\u00f3n, ya en el tratamiento del primer brote, cuando se requieren dosis no muy elevadas y se realiza un control cl\u00ednico adecuado del paciente (Kahn,et al, 2008; Rosenheck, 2008).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Pron\u00f3stico<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En conjunto, se considera que un tercio de los pacientes presentar\u00e1 una recuperaci\u00f3n completa, un tercio una mejor\u00eda de los s\u00edntomas, pero no recuperaci\u00f3n completa, y un terci\u00f3 mostrar\u00e1 s\u00edntomas persistentes. El trayecto de la recuperaci\u00f3n, no obstante es muy variable y los pacientes que han superado un primer episodio son m\u00e1s vulnerables a nuevas crisis (Orygen Youth Health, 2002). Si los criterios de recuperaci\u00f3n completa son m\u00e1s exigentes e incluyen la desaparici\u00f3n total de los s\u00edntomas tanto positivos como negativos y la reinserci\u00f3n vocacional y social plena a los dos a\u00f1os, se estima que es del 14%. Un estudio realizado por la OMS, llevado a cabo en diferentes pa\u00edses, mostr\u00f3 que la evoluci\u00f3n de los pacientes era mucho mejor en los pa\u00edses en v\u00edas de desarrollo (India, Colombia y Nigeria) que en los pa\u00edses m\u00e1s desarrollados (EE UU, Reino Unido, Dinamarca, Rep\u00fablica Checa, Eslovaquia, Jap\u00f3n o Rusia \u2013Hopper and Wanderling, 2000), lo que hace pensar que los factores de \u00edndole psicosocial tienen mucho que ver con la trayectoria de recuperaci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Se han postulado algunos factores de mejor pron\u00f3stico: sexo femenino, presentaci\u00f3n aguda de los s\u00edntomas, edad avanzada del primer episodio, s\u00edntomas positivos predominantes, presencia de trastornos del estado de \u00e1nimo y estado prem\u00f3rbido sin patolog\u00eda conocida. Las actitudes negativas hacia los pacientes, sobre todo por parte de la familia (comentarios cr\u00edticos, hostilidad, actitudes de control o autoritarias), se ha correlacionado con mayores tasas de reca\u00edda en todas las culturas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Es oportuno mencionar algunos aspectos relacionados con la potencialidad violenta de los pacientes con psicosis. Existe una creencia popular de que los pacientes con psicosis son violentos con frecuencia, una manifestaci\u00f3n m\u00e1s del estigma que tan poco ayuda a estos pacientes. Los estudios m\u00e1s rigurosos indican un riesgo real, que no debe subestimarse, pero mucho m\u00e1s reducido del percibido por la comunidad. Se estima que las personas afectadas por trastornos mentales graves, entre los que se incluyen las psicosis llevan a cabo alg\u00fan acto violento hacia terceras personas a lo largo de su vida en un 16% de los casos, frente al 7% de las personas sin un trastorno mental (Friedman, 2006). El acto violento se define en este estudio como el uso de un arma \u2013rev\u00f3lver o arma blanca\u2013 en una contienda y haberse involucrado en m\u00e1s de una pelea que dio lugar a golpes, con una persona diferente a la esposa\/esposo o compa\u00f1era\/compa\u00f1ero. Sin embargo, la variable que incrementa m\u00e1s el riesgo de ser protagonista de un acto violento es la dependencia o abuso de sustancias (incluido el alcohol). El 35% de estas personas, sin que presenten ning\u00fan trastorno mental asociado, perpetran violencia a lo largo de la vida. Si el trastorno mental se asocia a la dependencia\/ abuso de sustancias (incluido el alcohol) este porcentaje crece al 43% (Friedman, 2006). Los pacientes que siguen un tratamiento adecuado presentan un riesgo de realizar actos violentos mucho menor que los que no lo siguen. Un dato consistente es que los pacientes con esquizofrenia son 14 veces m\u00e1s v\u00edctimas de la violencia de terceros que perpetradores de violencia y, por lo tanto, son una poblaci\u00f3n vulnerable a los malos tratos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">El paciente con psicosis y la atenci\u00f3n primaria. Una visi\u00f3n global<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El acercamiento a las psicosis desde atenci\u00f3n primaria requiere una disposici\u00f3n especialmente sensible por parte de estos profesionales. Se trata de trastornos no muy prevalentes pero que solicitan de los profesionales conocimientos y habilidades espec\u00edficos. Para entender la complejidad del tratamiento de estos pacientes es pertinente recordar los siguientes aspectos:<\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Las personas con trastornos psic\u00f3ticos son pacientes de alto riesgo m\u00e9dico, por diversos motivos. La mortalidad de los pacientes con esquizofrenia en las edades medias de la vida es el doble que la de la poblaci\u00f3n general, a expensas sobre todo de las enfermedades cardiovasculares y tambi\u00e9n del suicidio, que se consuma en el 10% de los pacientes (Allebeck, 1999; Capasso, Lineberry, Bostwick, Decaer, Sauver, 2008) y su esperanza de vida se ve acortada entre 10 y 15 a\u00f1os. Aproximadamente el 90% de los pacientes con esquizofrenia son fumadores, con una media de 40 cigarrillos al d\u00eda (Strasse, 2001).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Las personas que sufren trastornos psic\u00f3ticos raramente solicitan atenci\u00f3n sanitaria de forma espont\u00e1nea. Seg\u00fan estimaciones de la OMS, en Europa aproximadamente el 18% de los casos de esquizofrenia y el 40% de los trastornos bipolares mayores no han recibido ning\u00fan tipo de asistencia por parte de ning\u00fan proveedor m\u00e9dico o profesional, especializado o no, p\u00fablico o privado (Kohn, Saxena, Levav and Sarraceno, 2004).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Establecer una adecuada relaci\u00f3n con los pacientes de quien se sospecha un trastorno psic\u00f3tico es la mejor garant\u00eda de continuidad asistencial. Acercarse a su sufrimiento favorece que puedan vincularse a sus expectativas de mejor\u00eda cl\u00ednica y ayuda a convencerlos (en alg\u00fan momento) de la necesidad del tratamiento.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">La familia juega un papel muy importante. Con frecuencia es el interlocutor con el profesional cuando el paciente no acude a la consulta. Su actitud puede condicionar la evoluci\u00f3n del paciente. Su atenci\u00f3n por parte de los profesionales de salud es imprescindible.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Los efectos secundarios de los antipsic\u00f3ticos condicionan un bajo cumplimiento, que se debe monitorizar de forma peri\u00f3dica. En conjunto, los nuevos antipsic\u00f3ticos se asocian a un mayor riesgo de complicaciones metab\u00f3licas. Para su seguimiento se requieren controles cl\u00ednicos y anal\u00edticos peri\u00f3dicos, que podr\u00e1 llevar a cabo el psiquiatra o el m\u00e9dico de familia, cuando aquel no los realice (Conference on Antipsychotic Drugs and Obesity and Diabetes, 2004; Morro et al, 2010).<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El paciente con psicosis requiere una atenci\u00f3n global que sobrepasa la atenci\u00f3n psiqui\u00e1trica. Los profesionales de atenci\u00f3n primaria juegan un papel fundamental en la coordinaci\u00f3n de todas sus necesidades m\u00e9dicas, psicol\u00f3gicas y sociales con los profesionales de salud mental y con los trabajadores sociales. En la Tabla 2 se exponen algunas recomendaciones pr\u00e1cticas para su seguimiento desde atenci\u00f3n primaria (Burns and Kendriick, 1997).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Notas<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Con todas las limitaciones de las gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica para un trastorno tan complejo, la gu\u00eda de la <em>Ag\u00e8ncia d\u2019Avaluaci\u00f3 de Tecnologia i Recerca M\u00e8diques de Catalunya <\/em>incluye una sistematizaci\u00f3n del cuidado de los pacientes con esquizofrenia. San Emeterio M, Aymerich M, Faus G, Guillam\u00f3n I, Illa JM, Lalucat Ll. <em>Guia de pr\u00e0ctica cl\u00ednica per a l\u2019atenci\u00f3 al pacient amb esquizofr\u00e8nia<\/em>. Barcelona: Ag\u00e8ncia d\u2019Avaluaci\u00f3 de Tecnologia i Recerca M\u00e8diques, 2003. Disponible en: http:\/\/www.gencat.net\/salut\/depsan\/units\/aatrm\/ pdf\/gp0301ca.pdf 2. La siguiente es una versi\u00f3n actualizada de la gu\u00eda del <em>National Institute for Health and Clinical Excellence<\/em>, de amplia difusi\u00f3n en el Reino Unido. Incluye una sistematizaci\u00f3n del cuidado de los pacientes con esquizofrenia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>National Collaborating Centre for Mental Health. <\/em>Schizophrenia. Core interventions in the treatment and management of schizophrenia in primary and secondary care. NICE Clinical Guideline 82. London: National Institute for Health and Clinical Excellence, March 2009. Disponible en: http:\/\/www.nice.org.uk\/nicemedia\/ live\/11786\/43608\/43608.pdf<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Bibliograf\u00eda<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">All ebeck P (1999). Schizophrenia: a life shortening disease. <em>Schizophr Bull<\/em>; 15:81-89.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Burns T, Kendrick T (1997). The primary care of patients with schizophrenia: a search for good practice. <em>Br J Gen Pract<\/em>; 47:515-520.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Cancro R (2000). The introduction of neuroleptics: a psychiatric revolution. <em>Psychiatr Serv<\/em>: 51:333- 335.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Capasso RM, Lineberry TW, Bostwick JM, Decker PA, St. Sauver J. Mortality (2008). In schizophrenia and schizophreniform disorder: an Olmsted County, Minnesota cohort: 1950-2005. <em>Schizophr Res<\/em>; 98:287-94.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugs and Obesity and Diabetes. Diabetes Care (2004). American Diabetes Association; American Psychiatric Association; American Association of Clinical Endocrinologists; North American Association for the Study of Obesity; 27: 596-601.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">D\u00edaz J (1996). <em>How drugs influence behaviour<\/em>. Englewood Cliffs: Prentice Hall.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Friedman RA (2006). Violence and Mental Illness- How strong is the link? <em>N Engl J Med <\/em>; 355:2064-66.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Hopp er K, Wanderling J (2000). Revisiting the developed versus developing country distinction in course and outcome in schizophrenia: results from ISoS, the WHO collaborative follow up project. International Study of Schizophrenia. <em>Schizophr Bull<\/em>; 26:835-46.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Jones PB, Barnes TRE, Davies L, Dunn G, Lloyd H, Hayhurst KP, Murray RM, Markwick A, Lewis SW (2006). Randomized controlled trial of effect on quality of life on second vs. first generation antipsychotic drugs in schizophrenia. Cost utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS 1). <em>Arch Gen Psychiatry<\/em>; 63:1079-87.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Kahn RS, Fleischhacker WW, Davidson M, Vergouwe I, Gheorghe MD, Rybakowski J et al (2008). Effectiveness of antipsychotic drugs in fierst-episode schizophrenia and schizophreniform disorder: an open randomised clinical trial, <em>Lancet<\/em>; 371:1085-97.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Kane JM, Nemec ChEA (2002). Adherence issues and solutions with antipsychotic therapy. En <em>Medscape Family Medicine. <\/em>Release date: September 25. Disponible en: http:\/\/www.medscape.com\/ viewprogram\/2031<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Kohn R, Saxena S, Levav I, Saraceno B (2004). The treatment gap in mental health care. <em>Bull World Health Organ<\/em>; 82:858-866.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Lester H (2001). First episode psychosis. Ten minute consultation <em>BMJ<\/em>; 323:1048.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Lewis S, Lieberman J (2008). CATIE and CUtLASS: can we handle the truth? <em>Br J Psychiatry<\/em>; 192:161-63.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Lewis SW, Banes Tre Davies L, Murray RM, Dunn G, Hayhurst KP, Markwick A, Lloyd H, Jones PB (2006). Randomized controlled trial of effect of prescription of clozapina versus other second generation antipsychotic drugs in resistant schizophrenia. <em>Schizophr Bull<\/em>; 32:715-23.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Lieberman JA, Stroup TS , McEvoy JP, Swartz MS , Rosenheck RA, Perkins DO , et al (2005). Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. <em>N Engl J Med<\/em>; 353:1209-23.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">L\u00f3pez-Ibor Ali\u00f1o, Juan J; Vald\u00e9s Miyar, Manuel (dir.) (2002). <em>DSM-IV-TR. Manual diagn\u00f3stico y estad\u00edstico de los trastornos mentales<\/em>. Barcelona, Masson. Texto revisado.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Mandel C, Gozlan G, Hamelin J (2005). Clinique p\u00e9diatrique de la schizophr\u00e9nie: d\u00e9pistage pr\u00e9coce et diagnostic au cours de l\u2019enfance et de l\u2019adolescence. <em>M\u00e9decine et enfance<\/em>. D\u00e9cembre; 647-655.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">McGrath JJ (2006). Variations in the incidence of schizophrenia: data versus dogma. <em>Schizophr Bull<\/em>; 32:195-7.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Morro J, Vi\u00f1as L, Iluldain E, Masa R, Barroso A, Mart\u00edn J, Ciurana R, San Emeterio L, Castro D\u00edaz B, Sanch\u00eds R, Coletas J, Mart\u00edn LM, Fern\u00e1ndez MI. (Grup Psicosi-Litoral) (2010). Efectivitat d\u2019una intervenci\u00f3 conjunta prim\u00e0ria-salut mental per millorar el seguiment dels factors de risc cardiovascular dels pacients psicotics. Comunicaci\u00f3n. \u201cII Congr\u00e9s de l\u2019\u00c0mbit d\u2019Atenci\u00f3 Prim\u00e0ria de Barcelona Ciutat. Barcelona\u201d, octubre.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Orygen Youth Health (2002). <em>The early diagnosis and management of psychosis. A booklet for General Practitioners<\/em>. Melbourne.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Rosenheck RA (2008). Pharmacotherapy of first episode schizophrenia (editorial). <em>Lancet<\/em>; 371:1048- 49.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Saha S, Chant D, Welham J, McGrath J. (2005). A systematic review of the prevalence of schizophrenia. <em>PloS Medicine<\/em>; 2:413-433.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Saoud M (2008). Schizophrenie: quels facteurs de risque? <em>JIM<\/em>: Disponible en: http:\/\/www.jim.fr\/edocs\/ 00\/01\/7D\/B6\/document_mise_point.phtml<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Skeate A, Jackson Ch, Birchwood M, Jones Ch (2002). Duration of untreated psychosis and pathways to care in first episode psychosis. <em>Br J Psychiatry<\/em>; 181 (suppl. 43): s73-s77.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Swartz MS , Perkins DO , Stroup TS , Davis SM, Capuano G, Rosenheck RA et al (2007). Effects of antipsychotic medications on psychosocial functioning in patients with chronic schizophrenia: findings from NIMH CATIE study. <em>Am J Psichiatry; <\/em>164:428-436.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Tienari P, Wynne LC, Sorri A, Lahti I, Laksy K, Moring J et al (2004). Genotype-environment interaction in schizophrenia-spectrum disorder. Long-term follow-up study of finnish adoptees. <em>Br J Psychiatry<\/em>; 184:216-22.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Tiz\u00f3n J L (2007). Los cuidados democr\u00e1ticos de la psicosis como un indicador de democracia social. <em>\u00c1topos. Salud mental, comunidad y cultura. <\/em>N\u00fam. 6:27-43.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Tiz\u00f3n J L, Ferrando J, Par\u00e9s A, Artigu\u00e9 J, Parra B, P\u00e9rez C (2007). Trastornos esquizofr\u00e9nicos en la atenci\u00f3n primaria a la salud mental. <em>Aten Primaria<\/em>; 39:119-124.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Strasse A M (2001). Smoking reduction and cessation for people with schizophrenia. <em>Guidelines for General Practitioners. <\/em>Melbourne: SANE-University of Melbourne.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">V\u00e1zquez-Barquero JL. (ed) (1998). <em>Psiquiatr\u00eda en atenci\u00f3n primaria. <\/em>Madrid:Aula M\u00e9dica.<\/span><\/p>\n<ul style=\"list-style-type: square;\">\n<li style=\"text-align: justify;\"><em><span style=\"color: #808080;\">Encontrar\u00e1n las tablas correspondientes de este art\u00edculo en el PDF adjunto.<\/span><\/em><\/li>\n<\/ul>\n<\/div><\/section><\/div><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Ramon Ciurana Misol<\/p>\n","protected":false},"author":8,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[739],"tags":[],"class_list":["post-20635","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-revista-18"],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v28.0 - https:\/\/yoast.com\/product\/yoast-seo-wordpress\/ -->\n<title>La psicosis desde la perspectiva de la atenci\u00f3n primaria - Fundaci\u00f3 Orienta<\/title>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/la-psicosis-desde-la-perspectiva-de-la-atencion-primaria\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"en_US\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"La psicosis desde la perspectiva de la atenci\u00f3n primaria - 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