{"id":20603,"date":"2019-02-20T10:46:10","date_gmt":"2019-02-20T09:46:10","guid":{"rendered":"http:\/\/www.fundacioorienta.com\/?p=20603"},"modified":"2019-04-26T12:26:59","modified_gmt":"2019-04-26T10:26:59","slug":"factores-y-posibilidades-terapeuticas-en-hospitalizacion-parcial-para-adolescentes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/factores-y-posibilidades-terapeuticas-en-hospitalizacion-parcial-para-adolescentes\/","title":{"rendered":"Factores y posibilidades terap\u00e9uticas en hospitalizaci\u00f3n parcial para adolescentes"},"content":{"rendered":"\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-0  el_before_av_textblock  avia-builder-el-first  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b\">\n#top .hr.hr-invisible.av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b{\nheight:70px;\n}\n<\/style>\n<div  class='hr av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b hr-invisible  avia-builder-el-1  avia-builder-el-no-sibling '><span class='hr-inner '><span class=\"hr-inner-style\"><\/span><\/span><\/div><\/div>\n<section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><h3><span style=\"color: #808080;\">Factores y posibilidades terap\u00e9uticas en hospitalizaci\u00f3n parcial para adolescentes<\/span><\/h3>\n<p><em><span style=\"color: #808080;\">Albert Chamorro, Empar Murgui, Carmen Subir\u00e1, Anna Coderch, Laura Mart\u00edn, Lloren\u00e7 March<\/span><\/em><\/p>\n<p><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em><\/span><\/p>\n<\/div><\/section>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_image-fcb7367bb5d8a6b4633d4e8c2285bd5b\">\n.avia-image-container.av-av_image-fcb7367bb5d8a6b4633d4e8c2285bd5b img.avia_image{\nbox-shadow:none;\n}\n.avia-image-container.av-av_image-fcb7367bb5d8a6b4633d4e8c2285bd5b .av-image-caption-overlay-center{\ncolor:#ffffff;\n}\n<\/style>\n<div  class='avia-image-container av-av_image-fcb7367bb5d8a6b4633d4e8c2285bd5b av-styling- av-img-linked avia-align-left  avia-builder-el-3  el_after_av_textblock  el_before_av_one_full '   itemprop=\"image\" itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/ImageObject\" ><div class=\"avia-image-container-inner\"><div class=\"avia-image-overlay-wrap\"><a href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2019\/02\/Chamorro-Albert-19.pdf\" class='avia_image '  target=\"_blank\"  rel=\"noopener noreferrer\" aria-label='F.Orienta_Baixar_PDF'><img decoding=\"async\" fetchpriority=\"high\" class='wp-image-16286 avia-img-lazy-loading-not-16286 avia_image ' src=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/F.Orienta_Baixar_PDF-1.jpg\" alt='' title='F.Orienta_Baixar_PDF'  height=\"59\" width=\"36\"  itemprop=\"thumbnailUrl\"  \/><\/a><\/div><\/div><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-4  el_after_av_image  el_before_av_one_full  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUMEN<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El art\u00edculo pretende hacer un an\u00e1lisis de las posibilidades terap\u00e9uticas que ofrecen los hospitales de d\u00eda para adolescentes, atendiendo a una dimensi\u00f3n cualitativa inherente a su estructura. En este sentido, veremos c\u00f3mo se abren grandes posibilidades de trabajo frente a los tratamientos tradicionales, ya sean de tipo cognitivo-conductual, psicodin\u00e1mico o sist\u00e9mico. La terap\u00e9utica institucional no solo supone la posibilidad de trabajar de manera interdisciplinar e intensiva, sino que tambi\u00e9n permite vivenciar una experiencia emocional correctora diferenciada de lo que el adolescente repite en su familia y en sus relaciones de objeto interno. Adem\u00e1s, si tenemos presente una posible focalizaci\u00f3n terap\u00e9utica institucional articulada con los objetivos terap\u00e9uticos individuales y familiares, veremos c\u00f3mo se ampl\u00edan todav\u00eda m\u00e1s estas posibilidades. PALABRAS CLAVE: hospital de d\u00eda, adolescentes, terapia Institucional, redundancia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">ABSTRACT<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">The therapeutic potential of adolescent day hospitals. This paper reflects on the therapeutic potential of adolescent day hospitals by focusing on the qualitative features of its particular structure. In a facility of this sort, new opportunities and possibilities of treatment are opened compared to traditional methods such as behavioural, cognitive, psychoanalytical or systemic therapy. Institutional therapeutics, in addition to working in an interdisciplinary and intensive manner, enables the teenager to experience a corrective emotional experience which differs from what he\/she repeats in his\/her family and internal object relations. A focalized institutional therapeutic intervention, articulated together with individual and family therapeutic objectives, can enhance the therapeutic possibilities of adolescent day hospitals even more. KEY WORDS: day hospital, adolescents, institutional therapy, redundancy.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUM<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Factors i possibilitats terap\u00e8utiques en hospitalitzaci\u00f3 parcial per a adolescents. L\u2019article pret\u00e9n fer una an\u00e0lisi de les possibilitats terap\u00e8utiques que ofereixen els hospitals de dia per a adolescents, des del punt de vista d\u2019una dimensi\u00f3 qualitativa inherent a la seva estructura. Aix\u00ed, veurem com s\u2019obren grans possibilitats de treball que s\u2019oposen als tractaments tradicionals, ja siguin de caire cognitivoconductual, psicodin\u00e0mic o sist\u00e8mic. La terap\u00e8utica institucional no nom\u00e9s suposa poder treballar de manera interdisciplin\u00e0ria i intensiva, sin\u00f3 que tamb\u00e9 permet viure una experi\u00e8ncia emocional correctora diferenciada del que l\u2019adolescent repeteix en la seva fam\u00edlia i en les seves relacions d\u2019objecte intern. Tamb\u00e9, si tenim present una possible focalitzaci\u00f3 terap\u00e8utica institucional articulada amb els objectius terap\u00e8utics individuals i familiars, trobarem com s\u2019amplien encara m\u00e9s aquestes possibilitats. PARAULES CLAU: hospital de dia, adolescents, ter\u00e0pia institucional, redund\u00e0ncia.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div>\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-6  el_after_av_one_full  avia-builder-el-last  first flex_column_div av-zero-column-padding  column-top-margin'     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Atenci\u00f3n biopsicosocial y composici\u00f3n del equipo. Funcionamiento interdisciplinar<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En la actualidad se sigue se\u00f1alando la necesidad de entender al paciente desde una perspectiva biopsicosocial y el primer paso para ello es la composici\u00f3n de un equipo que permita poner en pr\u00e1ctica este modo de comprender la cl\u00ednica. En el caso de los adolescentes, adem\u00e1s, se hace imprescindible mantener la escolaridad. De este modo, m\u00e9dicos psiquiatras, psic\u00f3logos cl\u00ednicos, educadores sociales, trabajadores sociales, enfermeros psiqui\u00e1tricos, terapeutas ocupacionales y profesores, ser\u00e1n profesionales que, trabajando juntos, podr\u00e1n crear estrategias desde sus diferentes posiciones de conocimiento y consensuarlas en un proyecto terap\u00e9utico individualizado (PTI) para lograr unos objetivos comunes. \u00danicamente la composici\u00f3n pluridisciplinar permite un conjunto de intervenciones espec\u00edficas que ayudan al progreso, pues permite combinar diversos sistemas terap\u00e9uticos; por ejemplo, en un chico que presenta d\u00e9ficit de atenci\u00f3n que dificulta el rendimiento y la convivencia en la escuela.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La exploraci\u00f3n diagn\u00f3stica, desde su sentido amplio, permite detectar una serie de dificultades y plantear un proyecto terap\u00e9utico interdisciplinar. Siguiendo con el ejemplo anterior, el psic\u00f3logo cl\u00ednico focalizar\u00eda en la <em>mentalizaci\u00f3n <\/em>de los aspectos cotidianos (Calatroni, 1998) que contribuyen a generar esta conducta de descarga constante que impide una vida normal. A trav\u00e9s del pr\u00e9stamo del preconsciente, en el sentido de la escuela de psicosom\u00e1tica de Par\u00eds, el terapeuta \u201cdeja\u201d al paciente una serie de representaciones emocionales, que ir\u00e1n desde el procesamiento m\u00e1s primario hasta los diversos grados de secundarizaci\u00f3n posibles, seg\u00fan su estado y su respuesta (Marty, 1980). Por otro lado, el terapeuta ocupacional podr\u00eda proponer un trabajo en tareas de atenci\u00f3n y concentraci\u00f3n, el enfermero educarle en la toma de medicaci\u00f3n y aplicar una relajaci\u00f3n tipo Jacobson o Schultz para disminuir su ansiedad (Stokvis, Wiesenh\u00fctter, 1983; Jacobson, 1994) y el psiquiatra prescribir metilfenidato y controlar la dosis terap\u00e9utica a partir de la observaci\u00f3n directa del equipo tratante. Adem\u00e1s, el educador le ayudar\u00eda a localizar y cambiar conductas disruptivas en un grupo de entrenamiento en habilidades sociales (Boisvert, Beaudry, 1979; Langberg, Epstein, Graham, 2008; Coleman, 2008; Fensterheim, Baer, 1990). Complementando estas intervenciones, el trabajador social, el psic\u00f3logo cl\u00ednico o el psiquiatra podr\u00edan efectuar una terapia familiar centrada en el decrecimiento de los aspectos aband\u00f3nicos de la familia, caracter\u00edstica principal por la que el chico carece de l\u00edmites y se ve obligado a asumir responsabilidades en aspectos que no le corresponden por edad.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Acabamos de ejemplificar el modelo de trabajo interdisciplinar en un hospital de d\u00eda (HD), que supone un salto cualitativo respecto a lo que podemos hacer desde una atenci\u00f3n ambulatoria. Se trata de una labor sobre un eje transversal que atraviesa a todo el equipo: las tareas diferenciadas de los distintos profesionales del dispositivo se agrupan para llegar a un objetivo com\u00fan. El paciente no s\u00f3lo narra lo que le ocurre o es narrado por su familia o profesores -como en la atenci\u00f3n ambulatoria-, sino que lo vive en el hospital de d\u00eda. Parte de lo que pasa se da all\u00ed. El escenario vital coincide en parte con el escenario psicoterap\u00e9utico.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">El equipo como escenario vital y psicoterap\u00e9utico<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La experiencia cl\u00ednica nos muestra c\u00f3mo muchas de las medidas terap\u00e9uticas que se aplican a alg\u00fan tipo de patolog\u00edas pueden llegar a estancarse. Esto ocurre con frecuencia en los pacientes adolescentes, ya que se trata de un rango de edad en la que el desarrollo a\u00fan est\u00e1 en marcha. Pensemos en un caso: un chico presenta un cuadro de fobia escolar, a la vez que una situaci\u00f3n de colusi\u00f3n con unos padres con dificultades ante sus movimientos de individuaci\u00f3n y de separaci\u00f3n del n\u00facleo familiar. Imaginemos que se inicia un tratamiento individual cl\u00e1sico de tipo cognitivo-conductual. Si se efect\u00faa con seriedad, se realizar\u00e1 un an\u00e1lisis funcional de la conducta, es decir, una \u201crecogida objetiva de los hechos\u201d para pasar a su \u201corganizaci\u00f3n en un sistema que permita, a trav\u00e9s de las teor\u00edas existentes o la imaginaci\u00f3n creativa del terapeuta, situarlos en una hip\u00f3tesis de trabajo coherente\u201d (Fontaine, Cottraux, Ladouceur, 1984). As\u00ed las cosas, se detectar\u00eda esa colusi\u00f3n con los padres y se podr\u00edan prescribir, por un lado, tratamiento familiar y, por otro, tratamiento individual del paciente con t\u00e9cnicas de exposici\u00f3n progresiva, como podr\u00eda ser una desensibilizaci\u00f3n sistem\u00e1tica (Turner, 1991; Borda, 1995). A pesar de todas estas bien indicadas iniciativas, y por mucho que se utilicen coterapeutas o agentes del cambio, la exposici\u00f3n <em>in vivo <\/em>(Meichenbaum, 1987) inherente al tratamiento ambulatorio suele complicar mucho la cuesti\u00f3n, por factores como la reacci\u00f3n del ambiente escolar al tratamiento del chico o la distancia entre el terapeuta y la escuela.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Dificultades como \u00e9stas aparecen con menor intensidad en el HD. El hecho de que sea escenario vital y escenario psicoterap\u00e9utico facilita mucho las cosas. Bien es cierto que, seg\u00fan nuestra experiencia, los cuadros de fobia escolar suelen generalizarse r\u00e1pidamente en un ambiente como el del hospital de d\u00eda. Esto es, suele aparecer \u201cfobia hospitalaria\u201d desde el primer momento. La diferencia estriba en que el chico puede ser recibido por su terapeuta, como en la escuela por su tutor, pero aqu\u00ed, adem\u00e1s, se iniciar\u00eda un tratamiento individual, y un contacto progresivo con su educador referente, para que el chico adquiera confianza y \u00e9ste pueda llegar a convertirse en un agente del cambio u objeto contraf\u00f3bico. Paralelamente, se trabaja con la familia desde el primer d\u00eda, para que apoye los progresos del paciente y se eviten realidades como la de quedarse todos en casa porque el chico est\u00e1 nervioso. El hecho de trabajar en un marco hospitalario es definitivo desde el punto de vista de esta contenci\u00f3n. A medida que pasa el tiempo, se consigue un acercamiento escalonado al grupo (comit\u00e9 de acogida) y al resto de profesionales (t\u00e9cnicas de relajaci\u00f3n de enfermer\u00eda, farmacoterapia), a la vez que se puede ir profundizando paulatinamente en los s\u00edntomas (discusi\u00f3n de ideas irracionales). La convivencia, la actividad en el marco grupal y la incorporaci\u00f3n al grupo-clase del HD facilitar\u00e1n un afrontamiento in vivo de la situaci\u00f3n temida y, como ya es cl\u00e1sico desde Wolpe, la <em>inhibici\u00f3n rec\u00edproca <\/em>seguramente har\u00e1 disminuir la ansiedad a acercarse al instituto o a la escuela (Wolpe, 1976). A menudo estas aproximaciones son factibles, e incluso bastante r\u00e1pidas si la intensidad del tratamiento de hospitalizaci\u00f3n parcial es suficiente y se puede reiniciar tempranamente la escolarizaci\u00f3n (comenzando de modo compartido con el HD y disminuyendo las horas de hospitalizaci\u00f3n a favor del colegio hasta el alta).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Encontrar\u00edamos otro caso pr\u00e1ctico en el manejo de un estado depresivo. Los cl\u00ednicos, y tambi\u00e9n los del hospital de d\u00eda, tender\u00edamos a aplicar tratamientos cl\u00e1sicos, como la farmacoterapia antidepresiva o focalizar en las distorsiones cognitivas y discutir las ideas irracionales en una terapia racional-emotiva cl\u00e1sica, tipo Ellis, Beck o similar (Ellis, Russell, 1981; Beck, 1996). Hasta aqu\u00ed estar\u00edamos en el \u00e1mbito de los tratamientos convencionales, \u201ccon los pies en la sesi\u00f3n\u201d. Ahora bien, si nos situamos en el escenario vital que conforma el HD, descubrimos que gran parte de las construcciones y vivencias depresivas van a suceder <em>junto al despacho del psicoterapeuta, es decir, en el marco vivencial del hospital<\/em>, por lo que en ese medio se abren muchas posibilidades psicoterap\u00e9uticas. Aqu\u00ed suele y debe ocurrir que la terapia tienda a \u201csacar sus patitas\u201d de los despachos para dirigirse a todo el entramado hospitalario. Es ah\u00ed donde encontraremos a terapeutas ocupacionales, enfermeros psiqui\u00e1tricos y educadores, o <em>profesionales de atenci\u00f3n directa <\/em>(PAD). Adem\u00e1s, su posici\u00f3n les sit\u00faa en un lugar estrat\u00e9gico para observar las \u00e1reas de inter\u00e9s de los pacientes y su desarrollo a trav\u00e9s de los talleres. Este modo de abordaje terap\u00e9utico, que se acerca a lo que suele llamarse cl\u00e1sicamente como terapia \u201clewinsohniana\u201d (Lewinsohn, Graf, 1973), abre, a su vez, claras perspectivas en la orientaci\u00f3n vocacional de los chicos, ayudando a la orientaci\u00f3n educativa y laboral como una herramienta m\u00e1s frente a los avatares de la adolescencia problem\u00e1tica. Espacio terap\u00e9utico, vivencial y de aprendizaje, forman un bucle din\u00e1mico y en movimiento que queda enmarcado por el dispositivo. En el caso que comentamos, el terapeuta puede dar un paso m\u00e1s focalizando el funcionamiento depresivo del paciente en ese espacio vivencial del d\u00eda a d\u00eda gracias a la labor de los PAD, que pueden incidir <em>in situ <\/em>sobre las distorsiones cognitivas del paciente. Con esta vuelta de tuerca se consigue devolver al paciente <em>una visi\u00f3n diferente <\/em>de lo que hace, a trav\u00e9s de una lectura nueva de sus acciones.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Un HD podr\u00eda ser, y creemos que deber\u00eda ser, conceptuado como un dispositivo de intervenci\u00f3n intensiva en la adolescencia que no representa \u00fanicamente un lugar donde el paciente se entretiene durante muchas horas (modelo de guarder\u00eda) para repetir absurdamente lo que sucede en otros espacios, si no que se definir\u00eda funcionalmente en base a un conjunto de <em>acciones interdisciplinares <\/em>con una serie de <em>objetivos terap\u00e9uticos <\/em>para ayudar al paciente adolescente a desbloquear el movimiento progresivo hacia la vida adulta. Por lo dem\u00e1s, cabe se\u00f1alar que esta transversalidad de la que hablamos se torna mucho m\u00e1s completa cuando el equipo hace resonancia del despliegue del <em>sistema relacional <\/em>del paciente para dar una respuesta comprensiva a lo que \u00e9l mueve en el otro.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Hasta ahora, hemos ejemplificado nuestra reflexi\u00f3n con casos que no presentan una gravedad psicopatol\u00f3gica clara. Cabr\u00eda la duda de si son tributarios o no de derivaci\u00f3n al HD -y la misma duda aparece con algunos casos graves-. Hablaremos de los criterios de derivaci\u00f3n en la conclusi\u00f3n del art\u00edculo. Consideramos que, justamente, entender el trabajo que se puede hacer desde hospitalizaci\u00f3n parcial va a facilitar la comprensi\u00f3n de las posibilidades de derivaci\u00f3n de casos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">El hospital de d\u00eda como escenario vital y psicoterap\u00e9utico<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El HD permite la observaci\u00f3n, el estudio y la respuesta terap\u00e9utica desde dos frentes indisociables. Por un lado, el del psicoterapeuta referente en las sesiones de psicoterapia y, por otro, el de los PAD en el espacio que constituye el dispositivo como reflejo de lo vivido d\u00eda a d\u00eda, de su relaci\u00f3n con el grupo y con sus pares, factores fundamentales en el abordaje de los adolescentes.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En este sentido, el HD puede ser imaginado como un escenario psicodram\u00e1tico, donde se act\u00faa y donde el equipo <em>capta aspectos del chico que no podr\u00edan verse en sesi\u00f3n individual<\/em>. Esto implica una riqueza observacional y terap\u00e9utica \u00fanicas, puesto que se trata de un escenario terap\u00e9utico que, al mismo tiempo, se constituye como realidad interactiva y de relaci\u00f3n de objeto.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En adolescentes, donde, en terminolog\u00eda bioniana, encontramos abundantes elementos \u03b2 (Bion, 1962), que se juegan en el \u00e1mbito de lo relacional y no en las sesiones, esta estructura de dispositivos es fundamental para contenerlos y transformarlos en elementos pensables y no actuados. Presentamos el caso de un chico que, en colusi\u00f3n con la familia, tiende a ocupar el lugar del adulto y que se hace expulsar de todas partes por una actitud arrogante, dictatorial, desobediente e invasiva pero sin presentar una psicopat\u00eda estructural. En el HD no s\u00f3lo se trabaja la colusi\u00f3n familiar e individualmente con el ni\u00f1o, sino que adem\u00e1s el equipo de profesionales de atenci\u00f3n directa (PAD) potencia un enfoque educativo y, sobre todo, de comprensi\u00f3n de su funcionamiento mental, resultando una respuesta diferente a la repetida previa al ingreso. Por tanto, si dice: \u201cEsto de que Mar\u00eda coincida con Ana no puede ser, porque no la trata bien, hay que cambiar su horario; y yo, por cierto, s\u00f3lo vendr\u00e9 los lunes porque me conviene m\u00e1s, y calla y hazme caso porque al final me enfadar\u00e9\u201d, el PAD, desde su formaci\u00f3n profesional y madurez personal, as\u00ed como desde la contenci\u00f3n y reflexi\u00f3n del resto del equipo, puede dar una respuesta diferente a la que el chico est\u00e1 acostumbrado. R\u00e9plicas del tipo: \u201cSal fuera de clase\u201d, \u201cCalla t\u00fa\u201d, \u201c\u00bfC\u00f3mo que no nos ocupamos?\u201d o \u201c\u00bfPero t\u00fa qui\u00e9n te piensas que eres?\u201d, son dadas fundamentalmente desde la actuaci\u00f3n (en este caso probablemente desde la irritaci\u00f3n) y tienden a <em>aumentar el c\u00edrculo actuaci\u00f3n del chico &#8211; actuaci\u00f3n del profesional<\/em>, en una clara y cl\u00e1sica escalada sim\u00e9trica (Watzlawick, Beavin, 1967) que seguramente se ha ido repitiendo en la mayor\u00eda de instituciones que el chico ha frecuentado (una escuela, otra escuela, el equipo de f\u00fatbol, el aula de m\u00fasica, etc.), generando malestar, a menudo impensable para el chico, pero malestar en elementos beta. En cambio, desde el proyecto terap\u00e9utico individualizado se elabora una estrategia en la que se puede dar una respuesta diferente y otra lectura de la situaci\u00f3n; el PAD <em>saldr\u00e1 del escenario vital <\/em>para pasar al <em>terap\u00e9utico<\/em>, transform\u00e1ndose en el portavoz (y a la vez, repensador) de lo que el equipo ya ha entendido, ayudando al chico a comprender qu\u00e9 le mueve a \u00e9l, y qu\u00e9 mueve en el otro. Podr\u00eda decir, por ejemplo: \u201cAh, Pere, \u00bfahora t\u00fa eres yo?\u201d, \u201c\u00bfAhora eres Albert y te ocupas de los pacientes?\u201d, \u201c\u00bfQuieres organizar y mandar t\u00fa en el hospital?\u201d o \u201cY si t\u00fa haces de m\u00ed, \u00bfentonces qui\u00e9n har\u00e1 de ti?\u201d. Esta traducci\u00f3n de la conducta en reflexi\u00f3n terap\u00e9utica es una posibilidad fundamental de nuestro dispositivo. Alguna vez esto ha comportado dificultades ya que se ha confundido comprender por qu\u00e9 pasa lo que pasa con permitir la falta de l\u00edmites, otra cuesti\u00f3n fundamental en la pr\u00e1ctica con adolescentes.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La idea ser\u00eda que hay que darle al chico el espacio de reflexi\u00f3n, para que entienda qu\u00e9 hace cuando quiere mandar, organizar, saltarse las diferencias de generaci\u00f3n y status, y qu\u00e9 mueve en los otros cuando lo hace. Consiste en establecer un equilibrio: a la vez que se mantiene una posici\u00f3n comprensiva, debe quedar claro que no se le dejar\u00e1 seguir con esa actitud. En todo caso se puede ser permisivo a modo de <em>juego psicodram\u00e1tico<\/em>, bajo el precepto de que los juegos se acaban en la realidad, cuando la realidad marca que se trataba de un juego. En t\u00e9rminos anal\u00edticos, nos mover\u00edamos en t\u00e9rminos de castraci\u00f3n (Doron; Parot, 1991); es decir, t\u00fa no ocupas este lugar, y por lo tanto yo no te dejo. No olvidemos, adem\u00e1s, la importancia terap\u00e9utica de se\u00f1alar las consecuencias que, en la realidad, implican posiciones tan negativistas como las que ven\u00eda tomando; por ejemplo, \u201cesto, en el instituto de ense\u00f1anza secundaria, podr\u00eda ser causa de una sanci\u00f3n, \u00bfno?\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">De este modo, se comprende que el encaje entre la parte terap\u00e9utica y la parte educativa del tratamiento institucional de hospitalizaci\u00f3n parcial suele ser muy complejo. Si bien a veces resulta muy clara la frontera entre lo permisible y lo intolerable, otras no es tan f\u00e1cil conducir nuestras decisiones, pues \u00e9stas tienen efectos directos sobre una encrucijada de variables que afectan a la relaci\u00f3n terap\u00e9utica y al \u00e9xito del tratamiento. \u00c9stas son, entre otras, la vinculaci\u00f3n del paciente con el dispositivo, la respuesta de la familia, el momento grupal configurado por el resto de pacientes, la estabilidad psicopatol\u00f3gica del chico y la capacidad de contenci\u00f3n de los profesionales. Por ejemplo, las normas del centro no permiten el uso de <em>walkman<\/em>, sin embargo la actitud del equipo ser\u00e1 diferente si un chico hace un uso psicop\u00e1tico y provocador de estos reproductores o si lo hace con el fin de tranquilizarse ante un aumento de la intensidad de las alucinaciones auditivas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En otro orden de cosas, el tratamiento por el trato que se describe guarda relaci\u00f3n con aquello que la <em>psicoterapia institucional <\/em>conceptu\u00f3 como campo transferencial m\u00faltiple o transfer institucional (Tosquelles, 1993). A diferencia de lo que ocurre en un tratamiento psicoterap\u00e9utico tradicional, el paciente no se vincula s\u00f3lo a la figura del terapeuta sino a un grupo de personas sobre las que <em>despliega su sistema relacional<\/em>. La organizaci\u00f3n de nuestro HD denomina a un cl\u00ednico (psic\u00f3logo cl\u00ednico o psiquiatra) y a un PAD (educador social, enfermero, terapeuta ocupacional y a veces tambi\u00e9n trabajador social) como referentes del chico, pero sin olvidar que \u00e9ste circula por diversos espacios, como talleres o grupos psicoterap\u00e9uticos, de los que se encargan otros profesionales y que en todos se establece el denominador com\u00fan de la escucha y del despliegue relacional. Se entiende, pues, que el adolescente establezca una red relacional compleja con todos los miembros del equipo, y que vaya depositando aspectos suyos en cada uno de ellos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La observaci\u00f3n de enfermos mentales graves, permiti\u00f3 a la psicoterapia institucional (Tosquelles, 1969; Oury, 1984), comprobar c\u00f3mo mejoraba la comprensi\u00f3n del funcionamiento de estos pacientes, provistos de mecanismos de defensa arcaicos propios de \u201crelaciones de objeto parcial\u201d (Klein, 1988), atendiendo al despliegue del campo transferencial en relaci\u00f3n a los diferentes miembros del equipo en lugar de a un \u00fanico profesional. Esta formulaci\u00f3n es tan \u00fatil en instituciones de rehabilitaci\u00f3n comunitaria (Chamorro, 2003) como en hospitalizaci\u00f3n parcial de adolescentes. En estos dispositivos, la transferencia con los distintos trabajadores permite proporcionar experiencias emocionales correctoras, pues el tipo de asistencia facilita la respuesta triangular del equipo a adolescentes que, en la mayor\u00eda de los casos, se encuentran atrapados en relaciones duales fruto de la disfunci\u00f3n familiar o de su propia patolog\u00eda. En este tipo de abordajes, los enfoques psicoanal\u00edtico y sist\u00e9mico suelen ser muy \u00fatiles, ya que ayudan a entender los momentos evolutivos del chico, en qu\u00e9 niveles de funcionamiento mental y relacional se sit\u00faa (Abraham, ed.1986; Freud, 1905), los mecanismos de defensa que se ponen en juego, los movimientos normales o patol\u00f3gicos de regresi\u00f3n y progresi\u00f3n, as\u00ed como el concepto de repetici\u00f3n del funcionamiento mental y relacional cuando no se pueden elaborar las cosas (Freud, 1914; Marucco,2008).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Ante la tradicional construcci\u00f3n de elaborar (mentalmente) para no repetir (en el pensamiento, en las emociones o en la conducta), en el espacio de hospitalizaci\u00f3n parcial el chico repite, pero la respuesta del equipo, a diferencia de otros dispositivos, permite en general que la repetici\u00f3n de la jugada no sea exacta. Porque ese actuar que es <em>acting out <\/em>en relaci\u00f3n a la terapia, se puede convertir en <em>acting <\/em>in en relaci\u00f3n al <em>setting <\/em>hospitalario, lo que traduce que un pasaje al acto puede llegar a ser un pasaje por el acto, un comportamiento susceptible de ser le\u00eddo por el equipo y, por tanto, reexplicado, traducido y, finalmente, integrado por el paciente. As\u00ed las cosas, la proyecci\u00f3n psic\u00f3tica o <em>eyecci\u00f3n<\/em>, en terminolog\u00eda de Sami-Ali (1984), tender\u00eda a ser reintroyectada por la configuraci\u00f3n del sistema hospitalario. All\u00ed donde el funcionamiento mental no llegaba, la instituci\u00f3n aparece como un escenario psicodram\u00e1tico donde puede suceder todo aquello que, correctamente le\u00eddo desde el equipo, que en t\u00e9rminos psicodin\u00e1micos, representar\u00eda una especie de <em>escena primaria<\/em>, traduce c\u00f3mo se maneja realmente el chico en su interior. De este modo, se pueden devolver al adolescente gran cantidad de elementos que le ayuden en la comprensi\u00f3n de s\u00ed mismo, reduciendo la disociaci\u00f3n entre conducta y pensamiento que actuaba a favor de la repetici\u00f3n que le trajo al dispositivo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La riqueza de la intervenci\u00f3n en HD estriba en que el adolescente se encuentra con diversos profesionales que le ofrecen unas posibilidades identificatorias variadas y le dan respuestas diferentes a las que est\u00e1 acostumbrado o, como dir\u00eda Jos\u00e9 Leal, que le \u201cdescolocan\u201d. En definitiva, el eje transversal permite comprender al paciente de una forma m\u00e1s global y, al mismo tiempo, extender el campo de devoluci\u00f3n psicoterap\u00e9utica por los diversos espacios y campos de palabra de la instituci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Focalizaci\u00f3n terap\u00e9utica: paralelismos y complementariedad entre la focalizaci\u00f3n terap\u00e9utica individual, familiar e institucional<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La terap\u00e9utica institucional cobra todo su esplendor con nuestros pacientes j\u00f3venes, pues vemos c\u00f3mo los patrones funcionales y disfuncionales de interacci\u00f3n familiar tienden a reproducirse en el escenario vital que constituye el HD. Tiene su l\u00f3gica: el ni\u00f1o reproduce lo que ha vivido y lo que ha vivido pasa por su tamiz vivencial-perceptivo, pero tambi\u00e9n por la realidad interactiva con su familia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El rigor que permite una intervenci\u00f3n en psicoterapia institucional va mucho m\u00e1s all\u00e1 de confiar en el buen hacer del profesional de atenci\u00f3n directa. Se puede aspirar a la focalizaci\u00f3n terap\u00e9utica, algo que se explicar\u00eda como un m\u00e9todo para \u201cremar contra corriente\u201d; es decir, diferenciarse expl\u00edcitamente y de manera dirigida, en la medida de lo posible, de lo negativo que el chico est\u00e1 acostumbrado a vivir. Un ejemplo de focalizaci\u00f3n terap\u00e9utica ser\u00eda remar contra corriente en una triangulaci\u00f3n hist\u00e9rica maligna con importante confusi\u00f3n generacional (que incluir\u00eda la presencia de terceros perturbadores con alianzas y coalianzas transgeneracionales). Se trata de una chica que vive en casa de sus abuelos, de los que toda la segunda generaci\u00f3n ha sido incapaz de separarse. La casa es un f\u00e1rrago de t\u00edos, t\u00edas y primos de la paciente que entran y salen sin ning\u00fan orden. La madre, psic\u00f3tica compensada, ha vivido intermitentemente con los abuelos, pero en la actualidad reside con su pareja. En esa casa, todos mandan pero ninguno triangula, as\u00ed que, como dice la misma paciente, \u201csiempre acabo haciendo lo que quiero\u201d. El grado de confusi\u00f3n es enorme, hasta el punto de que son incapaces de amaestrar en el m\u00e1s simple condicionamiento pavloviano o skinneriano a su propio perro, mascota que siempre es el objeto de la \u201ccompasi\u00f3n\u201d de alguno, que le refuerza inadecuadamente cuando otro intenta educarlo. La adolescente que tratamos tiende a querer ocupar el lugar de los adultos de manera habitual, sea en casa, en el instituto o con sus pares. Con buenas formas y educaci\u00f3n, ingresa en el HD con la misma actitud: quiere imponer su horario y da \u00f3rdenes a algunos compa\u00f1eros. Repite, por tanto, una pol\u00edtica de coalianzas donde el tercero existe, pero para ser criticado y excluido. Se inventa un lenguaje com\u00fan con otra paciente para hablar delante de los dem\u00e1s sin que se las entienda. Nuestro papel comienza, entonces, focalizando terap\u00e9uticamente en la confusi\u00f3n generacional y la triangulaci\u00f3n hist\u00e9rica. En la psicoterapia individual se le van se\u00f1alando todas las cuestiones que la chica entiende, pero que sigue haciendo. En la terapia familiar se intenta evitar este desajuste organizativo, aunque progresar en este \u00e1mbito resultar\u00e1 complicado.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En la terapia institucional, es decir, en lo vivido en el hospital, se focaliza m\u00e1s espec\u00edficamente en la confusi\u00f3n y lo triangular. Ah\u00ed las cosas s\u00ed cambian, puesto que no s\u00f3lo se le se\u00f1ala lo que est\u00e1 pasando, sino que se pone todo el entramado relacional en acci\u00f3n con especial esmero para que la chica viva una diferenciaci\u00f3n y triangulaci\u00f3n correctas. \u201cA m\u00ed me parece bien, pero lo tendremos que consultar con\u2026, a ver c\u00f3mo lo ve\u201d. Ella, por su parte, se queja al terapeuta individual de que sus terapeutas familiares \u201cno se enteran\u201d, a los educadores les da a entender que al terapeuta individual \u201cse le puede mentir\u201d y, a su vez, a \u00e9ste le reprocha la ineficacia de los educadores. En definitiva, repite para buscar una respuesta similar a la que encontrar\u00eda en la familia. Pero no la encuentra. Todo esto empieza a pararla, frena la caracterializaci\u00f3n de un posible pasaje al acto y lo transforma en un pasaje por el acto, algo metabolizable y, por tanto, con posibilidades de ser corregido. Este tipo de intervenciones son las exclusivas de un dispositivo de hospitalizaci\u00f3n parcial: lo vivido lleva a lo terap\u00e9utico y viceversa.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Ya se\u00f1alaba Salvador Minuchin en <em>La locura y las instituciones <\/em>(1997) que los sistemas sociales tienden a reorganizarse excluyendo al paciente. Nuestro planteamiento de abordaje integral de los adolescentes surge para evitar este tipo de desprendimientos del medio social y tal es uno de los objetivos de las terapias familiares, de los espacios compartidos con los centros de ense\u00f1anza y de promoci\u00f3n de actividades dentro de la comunidad.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Por otro lado, el trabajo con las familias se hace imprescindible si queremos alcanzar un moderado \u00e9xito terap\u00e9utico. Resulta frecuente encontrar modelos de familias aband\u00f3nicas que, en el mejor de los casos, delegan la responsabilidad sobre el adolescente al hospital. En este punto, nuestra labor consiste en volver a situarlos en su posici\u00f3n de padres y restaurar sus funciones de educaci\u00f3n, protecci\u00f3n, cuidado y establecimiento de l\u00edmites a sus hijos. En definitiva, debemos conseguir que se hagan cargo de lo que les corresponde. En este sentido, uno de los principales aportes al m\u00e9todo de la terapia familiar ha sido el concepto multipersonal o sist\u00e9mico derivado de la teor\u00eda motivacional. Seg\u00fan \u00e9ste, el individuo es una entidad psicobiol\u00f3gica dispar cuyas reacciones est\u00e1n motivadas tanto por su propia psicolog\u00eda como por las reglas que rigen el sistema familiar. Por sistema se entiende el conjunto de unidades caracterizadas por su dependencia mutua, luego las funciones ps\u00edquicas de cada miembro del sistema familiar condicionar\u00e1n las de los dem\u00e1s (Boszormenyi-Nagy, 1973). En otras palabras, la din\u00e1mica de su n\u00facleo familiar configurar\u00e1 parte del orden humano b\u00e1sico de cada individuo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Estas reflexiones son de gran utilidad a la hora de planificar el tratamiento con las familias, pues nos damos cuenta de que la mayor parte de las teor\u00edas psicopatol\u00f3gicas y psicol\u00f3gicas actuales se estructuran en t\u00e9rminos individualistas que debemos ampliar para abarcar el contexto de las dimensiones motivacionales de los sistemas familiares (Boszormenyi-Nagy, 1973).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El cometido del HD respecto a las familias forma parte de una labor amplia que abarca desde las necesidades terap\u00e9uticas de la propia familia al apoyo en un momento vital complicado. En esta l\u00ednea se encuentran, por ejemplo, intervenciones psicopedag\u00f3gicas para orientar hacia el dif\u00edcil mantenimiento del equilibrio entre la protecci\u00f3n de los chicos y el establecimiento de normas, por un lado, y la promoci\u00f3n de elementos para favorecer su diferenciaci\u00f3n e independencia, por otro. Este m\u00e9todo, sin embargo, no deja de encontrar dificultades a la hora de llevarse a cabo. Por presentar una de ellas, hablaremos de lo que ocurr\u00eda en las terapias de una extensa familia con la que trabaj\u00e1bamos dentro del proyecto de una joven paciente ingresada en nuestro hospital. Los familiares explicaban que la paciente, de peque\u00f1a, no se comportaba del mismo modo. Planteaban el cambio como algo negativo que iba en contra de todos ellos. En realidad, la se\u00f1alaban como \u00fanico elemento disruptivo del orden familiar, origen de todos los conflictos y dificultades con las que ahora se deb\u00edan enfrentar. Estos argumentos motivaron que los terapeutas comenzaran por desmitificar esta nueva faceta de la adolescente como algo peligroso, enfermo y maligno, y que la responsabilidad de su encauzamiento no delegara \u00fanicamente en ella, sino en todo el grupo. S\u00f3lo as\u00ed pudimos reencuadrar los acuerdos dentro del sistema familiar para el manejo de la adolescente desde una perspectiva normalizadora, de forma que todos cumpliesen de forma constante y coherente. Con el tiempo, las sesiones transcurr\u00edan de un modo m\u00e1s ordenado y se pudo dar un sentido positivo a los movimientos de independizaci\u00f3n de la paciente dentro de las normas que all\u00ed se iban estableciendo. Se comprob\u00f3 que el beneficio terap\u00e9utico se extendi\u00f3 hacia la joven y a la convivencia familiar, pero tambi\u00e9n a la vida relacional de la chica en el hospital, cosa que pudo ser recogida y metabolizada con ella a nivel de su terapia individual.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El modelo sist\u00e9mico estructural resulta de gran utilidad en muchos casos. Ayuda a establecer adecuadamente los l\u00edmites dentro del sistema familiar, es decir, favorece que los padres hagan de padres y evita que se responsabilice a los adolescentes de aspectos que no les corresponden ni por posici\u00f3n ni por edad. Por eso siempre tendemos a trabajar con la pareja, aunque est\u00e9n separados, porque son ellos los que deben acotar las normas sobre sus hijos, hac\u00e9rselas comprender y asegurarse un\u00e1nimemente de que se cumplen.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Las dificultades no son pocas en esta empresa. Bermang (1995) se\u00f1alaba que cuanto m\u00e1s grave y cr\u00f3nico es un s\u00edntoma, m\u00e1s resistente ser\u00e1 la familia al cambio. Vemos, as\u00ed, que los asuntos no resueltos entre los padres y con sus propios padres (abuelos del chico) pueden impedir directamente el crecimiento emocional y la independencia de la tercera generaci\u00f3n, conform\u00e1ndose un grupo familiar patol\u00f3gico e inicialmente refractario a las intervenciones. Tambi\u00e9n es frecuente encontrar padres insatisfechos que desplazan hacia los hijos demandas emocionales que corresponder\u00edan a la pareja. Esta violaci\u00f3n de l\u00edmites generacionales, reflejada en la simbiosis entre un padre y un hijo, puede suponer una intensa ansiedad tipo p\u00e1nico que, con la proclividad al incesto como tel\u00f3n moral de fondo, puede facilitar graves problemas de identidad en el adolescente. Algo que a ning\u00fan cl\u00ednico dejar\u00e1 de empezar \u201ca oler\u201d a psicosis. Todo esto parece tener relaci\u00f3n con la problem\u00e1tica interrelacional e identitaria de los progenitores, generalmente inconsciente, heredada de sus propias familias y agravada tras el establecimiento de la pareja (Alanen, 1997).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Volviendo a las parcelas que configuran la terapia familiar, la experiencia sugiere que algunas de las razones por las que funciona es para dotar de un nuevo lenguaje y, por tanto, de respuesta y significado a sus problemas. Adem\u00e1s, esto se realiza desde un estudio individual de sus din\u00e1micas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Del mismo modo, las emociones y pensamiento de los terapeutas son aprovechados como herramienta que facilita la intervenci\u00f3n. Utilizamos tanto el enfoque estructural y estrategias de Haley (1993), como el trabajo de duelo y del dolor de Norman Paul y Monica Mc Goldrick (2003), o el enfoque estrat\u00e9gico de Cloe Madanes y Haley (1993). Tambi\u00e9n tenemos en cuenta los modelos narrativos que Packman (1999) desarrolla, dentro del movimiento del constructivismo social. En este sentido, partimos de la relaci\u00f3n del individuo con el discurso y las emociones para trasladarla al escenario terap\u00e9utico. No s\u00f3lo al de la terapia familiar: desde \u00e9ste, a la reflexi\u00f3n en el equipo, a las redundancias que se producen en el hospital y tambi\u00e9n al psicoterapeuta individual responsable del caso. Sabemos que \u201clas conversaciones suceden entre las personas\u201d y que las emociones, como fen\u00f3meno biosocial, s\u00f3lo tienen sentido en sociedad. De ah\u00ed que s\u00f3lo triangulando a los individuos con sus emociones y su lenguaje expresado se puedan llegar a modificar aspectos como \u00e9ste. Creemos que estos argumentos desde el constructivismo social refuerzan a\u00fan m\u00e1s ese tratamiento por el trato que defendemos en los distintos escenarios terap\u00e9uticos del HD.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En definitiva, intentamos lograr una comprensi\u00f3n diferente de los conflictos y que \u00e9sta resulte positiva para los adolescentes y sus familias. Subrayamos las similitudes y no las diferencias entre ellos y nosotros para reforzar y reconocer a la familia como competente y habilitada para el cuidado y progreso del paciente. No hay que olvidar que la mayor\u00eda vienen frustrados por el contacto y los fracasos previos en otros dispositivos, e incluso encontramos chicos protegidos por organismos p\u00fablicos, como la Direcci\u00f3n General de Atenci\u00f3n a la Adolescencia y la Infancia (DEGAI). En todos los casos nuestra labor debe estar dirigida a crear un lenguaje de protecci\u00f3n y coherencia que recorra toda la red institucional y familiar.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El espectro de circunstancias a las que nos enfrentamos es tan amplio que las t\u00e9cnicas deben adaptarse a cada caso concreto. Debemos ser flexibles seg\u00fan la etapa del ciclo vital de la familia, sus legados culturales o la situaci\u00f3n afectiva. No podemos actuar del mismo modo ante una pareja separada, divorciada o recientemente instituida, ante un proceso de duelo o p\u00e9rdida o ante situaciones de abuso o violencia. Trabajamos con t\u00e9cnicas de intervenci\u00f3n estrat\u00e9gica cuando es necesario restaurar la autoridad y la autopercepci\u00f3n de una madre que no se cree capaz de serlo, amplificando todos sus recursos y poni\u00e9ndola en el centro del \u00e9xito o la mejora del chico cuando va progresando en sus responsabilidades, por ejemplo cuando consigue traerlo ante la resistencia inicial del joven.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La t\u00e9cnica estrat\u00e9gica de <em>bola de nieve <\/em>nos ha sido muy \u00fatil en diferentes casos para desbloquear el d\u00e9ficit de responsabilidad y la debilidad operativa que ten\u00edan algunos de los padres, pues ayuda a modificar relaciones muy establecidas y permite el acercamiento afectivo hacia los hijos. La utilizamos con Mar\u00eda, una chica con un trastorno de la conducta alimentaria que estaba poniendo en riesgo su vida de forma alarmante. Al realizar este tipo de t\u00e9cnica la madre se implic\u00f3 mejor desde el punto de vista relacional y afectivo, posicion\u00e1ndose como una madre respecto al cuidado y la protecci\u00f3n. En definitiva, es evidente la necesidad de trabajar a nivel familiar cuando se trata de un paciente adolescente. Sea a trav\u00e9s de la terapia dirigida al cambio con t\u00e9cnicas estructurales, estrat\u00e9gicas o psicoeducativas, sea en las funciones de acompa\u00f1amiento, escucha y apoyo, las familias precisan de un espacio que la sociedad de las comunicaciones <em>on-line <\/em>y las tecnolog\u00edas les niega respecto a sus hijos. El trabajo en equipo, a estos efectos, se vuelve imprescindible en tanto que se trata de una mente colectiva capaz de un nivel de autocorrecci\u00f3n, autorreflexi\u00f3n y autoobservaci\u00f3n que de otro modo ser\u00eda impensable. Y cuando los miembros son capaces de realizar tareas de supervisi\u00f3n directa, coterapia y alternancia de roles, el conjunto se transforma en una empresa com\u00fan de relaciones igualitarias y colaborativas, una de las claves de la interacci\u00f3n con adolescentes.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El trabajo con las familias es un pilar esencial de esa mesa de tres patas constituida por la psicoterapia individual, la institucional y la familiar. Desde el PTI de cada paciente, suele producirse una convergencia en las focalizaciones terap\u00e9uticas. Por ejemplo, Mar\u00eda, de la que habl\u00e1bamos anteriormente, tiende a repetir su <em>modus operandi <\/em>en la din\u00e1mica familiar, en la transferencia individual con su terapeuta, as\u00ed como en la relaci\u00f3n con los educadores, actuando desde la pseudoadultez y provocando una reacci\u00f3n de retirada de las funciones adultas. Desde la reestructuraci\u00f3n familiar, la lectura e interpretaci\u00f3n en la psicoterapia individual as\u00ed como en la focalizaci\u00f3n terap\u00e9utica institucional de no actuar esta retirada (\u201cno, Mar\u00eda, no, me tienes que dejar ayudarte aunque te parezca que puedes sola\u201d), las probabilidades de \u00e9xito terap\u00e9utico se multiplican.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Conclusiones<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En nuestro HDA se trabaja de forma multiparadigm\u00e1tica e interdisciplinar. Es un escenario vital y psicoterap\u00e9utico que se extiende por todos los tratantes, por sus familias y por otras instituciones (CRAE-Centros Residenciales de Acci\u00f3n Educativa, institutos, EAIAEquipo de Atenci\u00f3n a la Infancia y la Adolescencia-, EAP- Equipos de Atenci\u00f3n Psicopedag\u00f3gica-, etc.). Las intervenciones son intensivas y coordinadas para dar sentido a la conducta de los adolescentes intentando no redundar en los fallos previos y utilizando un amplio abanico de t\u00e9cnicas, entre las que, aunque no se haya hecho hincapi\u00e9 especialmente, tambi\u00e9n se incluir\u00edan las farmacol\u00f3gicas. El objetivo es \u00fanico y com\u00fan: proporcionar una experiencia emocional correctora a los chicos y chicas, y que \u00e9sta sea focalizable.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">A nuestro modo de ver, la derivaci\u00f3n de los pacientes a nuestro dispositivo debe contemplar todas estas posibilidades terap\u00e9uticas que hemos ido desarrollando. En otras palabras, un adolescente susceptible de este tratamiento no es \u00fanicamente el que sufre una patolog\u00eda de gravedad psicopatol\u00f3gica indiscutible, como es el caso de una psicosis o de un trastorno bipolar. En los dos primeros apartados, hemos tomado como ejemplos de trabajo en el HD casos con diagn\u00f3sticos como d\u00e9ficit de atenci\u00f3n, fobia escolar o cuadros depresivos. Evidentemente, no todos los chicos afectados por estas patolog\u00edas son tributarios de hospitalizaci\u00f3n parcial. Debe de pensarse en derivar cuando existe una gravedad evolutiva; es decir, cuando patolog\u00edas aparentemente menores se est\u00e1n estancando y bloqueando la evoluci\u00f3n natural del chico, a pesar de las intervenciones farmacol\u00f3gicas y psicoterap\u00e9uticas (psicoanal\u00edticas, cognitivo-conductuales o sist\u00e9micas) que pueden proponerse desde la atenci\u00f3n primaria.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Ser\u00eda el caso de un paciente que deja de ir al instituto, porque le da miedo, y no consigue mantener ninguna ense\u00f1anza reglada ni trabajo por este miedo. El chico mantiene sus amigos, sale a veces y toca en una banda de jazz. Parece bastante capaz y \u201cnormal\u201d. Despu\u00e9s de meses de tratamiento psicoterap\u00e9utico, sigue igual. En estos casos, la agilidad y la intensidad de la intervenci\u00f3n impiden la existencia de peligrosas esperas con riesgo de evoluciones m\u00e1s graves. En la adolescencia, que pase un a\u00f1o o dos sin que se produzca ning\u00fan cambio puede llevar a una evoluci\u00f3n t\u00f3rpida, y los cl\u00ednicos debemos ser \u00e1giles en estas situaciones. La agilidad depende del profesional cl\u00ednico de primaria, as\u00ed como de la habilidad de la atenci\u00f3n secundaria para explicar las posibilidades de intervenci\u00f3n. Una intervenci\u00f3n muy intensiva es posible s\u00f3lo en secundaria. Muchas veces se demoran las derivaciones porque no se comprende bien el trabajo que se hace en hospitalizaci\u00f3n parcial. Ello no suele ser el caso en nuestro circuito, pero hemos observado que ocurre a menudo. Se entiende, por omisi\u00f3n, que el HD es un lugar para pacientes muy da\u00f1ados o que obstaculiza la \u201cnormalizaci\u00f3n\u201d cuando se ignoran no s\u00f3lo las focalizaciones terap\u00e9uticas que justamente lo que hacen es intentar desbloquear las colusiones antievolutivas desde lo individual, lo institucional y lo familiar, sino tambi\u00e9n la posibilidad pr\u00e1ctica de efectuar una escolarizaci\u00f3n parcial, balanceando los tiempos entre el hospital y el instituto seg\u00fan el paciente est\u00e9 en condiciones. Tambi\u00e9n, aunque la patolog\u00eda no sea muy grave, no se tiene en cuenta, muchas veces, que cuando el chico ni se narra ni es narrado con claridad por su familia, el HD se erige en un gran aliado para la clarificaci\u00f3n diagn\u00f3stica de lo que le pasa. Esperamos que, con este art\u00edculo, el lector se haya acercado a la comprensi\u00f3n de nuestro trabajo y, por tanto, a una mejor adecuaci\u00f3n en los criterios de derivaci\u00f3n, con el fin de mejorar la colaboraci\u00f3n asistencial que tanto necesitan estos y estas adolescentes.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Bibliograf\u00eda<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Abraham, K (1986). <em>Le d\u00e9veloppement de la libido. <\/em>Vol 2. France. PBPayot.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Alanen. Y (2003). <em>La Esquizofrenia. Sus or\u00edgenes y su Tratamiento adaptado a las necesidades del paciente. <\/em>Fundaci\u00f3n ITEOP. Madrid.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Ali, S (1984). <em>Lo visual y lo t\u00e1ctil: ensayo sobre la psicosis y la alergia<\/em>. Buenos Aires, Amorrortu.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Anneli Larmo (1992). <em>The Parent\u00b4s psychosis impact on Family and Children<\/em>. Annales Universitatis Turkuensis, Ser. D. Vol 84. Turku.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Beck, A T (1996). <em>Terapia cognitiva de la depresi\u00f3n. <\/em>Bilbao, DDB.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Bergman (1995). <em>Pescando barracudas: Pragm\u00e1tica de la terapia sist\u00e9mica breve<\/em>. Barcelona. 2\u00aa reimpresi\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Bion, W R (1962). <em>Aprendiendo de la experiencia. <\/em>Buenos Aires, Paid\u00f3s.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Boisvert, J M; Beaudry, M (1979). <em>S\u2019affirmer et communiquer. <\/em>Qu\u00e9bec, Les \u00e9ditions de l\u2019homme.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Borda, M. Et Al (1995). La desensibilizaci\u00f3n sistem\u00e1tica: una revisi\u00f3n te\u00f3rica sobre la t\u00e9cnica. <em>Psiquis<\/em>. Vol 16, n\u00ba 9, 49-56.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Boszormenyi-Nagy (1983). <em>Lealtades Invisibles. <\/em>Buenos Aires, Amorrortu.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Bowen. M (1993). La esquizofrenia como fen\u00f3meno multigeneracional. En Berger, M. M. (compilador) <em>Mas all\u00e1 del doble v\u00ednculo<\/em>. Paid\u00f3s Terapia Familiar. Barcelona.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Calatroni, M (1998). <em>Pierre Marty y la psicosom\u00e1tica. <\/em>Cap 7. Buenos Aires, Amorrortu.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Chamorro, A (2003). La rehabilitaci\u00f3n en los servicios de rehabilitaci\u00f3n comunitaria. <em>Informaciones Psiqui\u00e1tricas, <\/em>Primer trimester, N\u00ba 171.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Coleman, W L (2008). Social competence and friendship formation in adolescents with attention-deficit\/ hyperactivity disorder. <em>Adolesc Med State Art Rev. <\/em>Aug; 19(2):278-99.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">D\u00edaz-Sibaja, M. A, Trujillo, A Y Peris-Mencheta, L (2007). 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