{"id":20559,"date":"2019-02-20T10:13:11","date_gmt":"2019-02-20T09:13:11","guid":{"rendered":"http:\/\/www.fundacioorienta.com\/?p=20559"},"modified":"2019-04-26T12:55:42","modified_gmt":"2019-04-26T10:55:42","slug":"identidad-hallazgos-recientes-e-implicaciones-clinicas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/identidad-hallazgos-recientes-e-implicaciones-clinicas\/","title":{"rendered":"Identidad: hallazgos recientes e implicaciones cl\u00ednicas"},"content":{"rendered":"\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-0  el_before_av_textblock  avia-builder-el-first  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b\">\n#top .hr.hr-invisible.av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b{\nheight:70px;\n}\n<\/style>\n<div  class='hr av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b hr-invisible  avia-builder-el-1  avia-builder-el-no-sibling '><span class='hr-inner '><span class=\"hr-inner-style\"><\/span><\/span><\/div><\/div>\n<section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><h3><span style=\"color: #808080;\">Identidad: hallazgos recientes e implicaciones cl\u00ednicas<\/span><\/h3>\n<p><em><span style=\"color: #808080;\">Otto F. Kernberg<\/span><\/em><\/p>\n<p><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em><\/span><\/p>\n<\/div><\/section>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_image-7ec400fe4f85b0a67e35a162390cea79\">\n.avia-image-container.av-av_image-7ec400fe4f85b0a67e35a162390cea79 img.avia_image{\nbox-shadow:none;\n}\n.avia-image-container.av-av_image-7ec400fe4f85b0a67e35a162390cea79 .av-image-caption-overlay-center{\ncolor:#ffffff;\n}\n<\/style>\n<div  class='avia-image-container av-av_image-7ec400fe4f85b0a67e35a162390cea79 av-styling- av-img-linked avia-align-left  avia-builder-el-3  el_after_av_textblock  el_before_av_one_full '   itemprop=\"image\" itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/ImageObject\" ><div class=\"avia-image-container-inner\"><div class=\"avia-image-overlay-wrap\"><a href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2019\/02\/Kernberg-Otto-19.pdf\" class='avia_image '  target=\"_blank\"  rel=\"noopener noreferrer\" aria-label='F.Orienta_Baixar_PDF'><img decoding=\"async\" fetchpriority=\"high\" class='wp-image-16286 avia-img-lazy-loading-not-16286 avia_image ' src=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/F.Orienta_Baixar_PDF-1.jpg\" alt='' title='F.Orienta_Baixar_PDF'  height=\"59\" width=\"36\"  itemprop=\"thumbnailUrl\"  \/><\/a><\/div><\/div><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-4  el_after_av_image  el_before_av_one_full  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUMEN<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Revisi\u00f3n de los recientes hallazgos del Instituto de Trastornos de la Personalidad, del Colegio M\u00e9dico Joan y Sanford I. Weill de la Universidad de Cornell en relaci\u00f3n con los conceptos de identidad normal e identidad difusa, como parte de la psicopatolog\u00eda de los trastornos de personalidad, su etiolog\u00eda, causas y tratamiento. PALABRAS CLAVE: trastornos de la personalidad, identidad normal, identidad difusa, trastorno l\u00edmite de la personalidad.<\/span><\/p>\n<p><strong><span style=\"color: #808080;\">ABSTRACT<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Identity: Recent findings and clinical implications. What follows is a review of research findings of the Personality Disorders Institute of the Joan and Stanford I Weill Medical College of Cornell University regarding the concepts of normal identity and identity diffusion as part of psychopathology of personality disorders and their etiology, diagnosis and treatment. KEY WORD: personality disorders, normal identity, identity diffusion, borderline personality disorders.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUM<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Identitat: Trobaments recents i implicacions cl\u00edniques. Revisi\u00f3 dels trobaments recent de d\u2019Institut de Trastorns de la Personalitat, del Col\u00b7legio M\u00e8dic Joan i Sanford I. Weill de la Universitat de Cornell, pel que fa als conceptes d\u2019identitat normal i identitat difusa com a part de la psicopatologia dels trastorns de personalitat, la seva etiologia, causes i tractament. PARAULES CLAU: trastorns de la personalitat, identitat normal, identitat difusa, trastorn l\u00edmit de la personalitat.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div>\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-6  el_after_av_one_full  avia-builder-el-last  first flex_column_div av-zero-column-padding  column-top-margin'     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En este texto describo las estructuras psicol\u00f3gicas que dominan el cuadro cl\u00ednico de los trastornos graves de personalidad, que tambi\u00e9n ha sido llamado organizaci\u00f3n l\u00edmite de personalidad, de los cuales, el trastorno l\u00edmite de personalidad representa un trastorno de personalidad paradigm\u00e1tico. Me enfoco en un aspecto central de las funciones normales y patol\u00f3gicas de la personalidad, la presencia o ausencia de una identidad normal: <em>la difusi\u00f3n de identidad <\/em>es la caracter\u00edstica fundamental com\u00fan a todos los trastornos graves de personalidad, m\u00e1s importante y relevante etiol\u00f3gica y sintomatol\u00f3gicamente. Defino el concepto de identidad, en relaci\u00f3n con las caracter\u00edsticas del desarrollo de la personalidad, entendido como parte de la evaluaci\u00f3n diagn\u00f3stica de los trastornos de personalidad. Describo una entrevista cl\u00ednica espec\u00edfica, <em>la entrevista estructural<\/em>, y la aplico en la evaluaci\u00f3n diagn\u00f3stica de una paciente, con una trascripci\u00f3n literal de partes relevantes del proceso de la entrevista. En resumen, el lector puede ser capaz de adquirir el conocimiento esencial acerca de este m\u00e9todo diagn\u00f3stico y su relevancia cl\u00ednica.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El tema de la identidad y de patolog\u00eda o fallas en la identidad fue tratado escasamente por Freud, quien se refiri\u00f3 a la tendencia del yo (\u201cIch\u201d) hacia la integraci\u00f3n de sus distintos objetivos y disposiciones instintivas (Bohleber, 2000). Es solo despu\u00e9s de las pioneras contribuciones de Erik Erikson (1950, 1956) que el concepto de identidad lleg\u00f3 a ser un factor fundamental de la teor\u00eda psicoanal\u00edtica y la exploraci\u00f3n de la patolog\u00eda del car\u00e1cter. La preocupaci\u00f3n cultural y sociol\u00f3gica por las vicisitudes de la identidad del individuo en un mundo r\u00e1pidamente cambiante puede haber contribuido a la popularidad del concepto siguiendo las formulaciones te\u00f3ricas y cl\u00ednicas de Erikson. M\u00e1s recientemente, sin embargo, la preocupaci\u00f3n por el desarrollo del <em>self<\/em>, ha reemplazado el enfoque en el concepto de la identidad en la literatura psicoanal\u00edtica general, aunque el estudio de la identidad normal y anormal ha llegado a ser esencial en la investigaci\u00f3n de la psicopatolog\u00eda de los trastornos graves de la personalidad.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Lo que sigue es una revisi\u00f3n de los recientes hallazgos del Instituto de Trastornos de Personalidad, del Colegio M\u00e9dico Joan y Sanford I. Weill de la Universidad de Cornell en relaci\u00f3n con los conceptos de identidad normal y difusi\u00f3n de la identidad como parte de la psicopatolog\u00eda de los trastornos de personalidad y su etiolog\u00eda, causas y tratamiento. La aplicaci\u00f3n del modelo de la teor\u00eda de relaciones de objeto para analizar el desarrollo de la identidad tambi\u00e9n clarifica la relaci\u00f3n de la identidad individual con el entorno social y cultural que influye en la formaci\u00f3n de la identidad y puede amplificar los efectos del desarrollo de una identidad patol\u00f3gica.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Revisi\u00f3n de las contribuciones de Erikson<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El estudio de los trastornos graves de personalidad ha mostrado cada vez m\u00e1s la importancia de la diferenciaci\u00f3n entre la identidad normal y las alteraciones t\u00edpicas de la identidad en los trastornos graves de personalidad. De hecho, el supuesto de que es precisamente el s\u00edndrome de difusi\u00f3n de la identidad el que caracteriza a todos los trastornos graves de personalidad u organizaci\u00f3n l\u00edmite de la personalidad, ha hecho m\u00e1s importante la valoraci\u00f3n cl\u00ednica de la personalidad y de las alteraciones de la identidad, en el diagn\u00f3stico y el dise\u00f1o de estrategias de tratamiento. La valoraci\u00f3n de los cambios en los trastornos de identidad se ha convertido en un aspecto central en la evaluaci\u00f3n del cambio estructural intraps\u00edquico.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La evidencia emp\u00edrica indica que una disposici\u00f3n temperamental hacia el afecto negativo, el descontrol afectivo e impulsividad generalizada caracteriza a los individuos propensos a desarrollar trastorno l\u00edmite de personalidad (deVagvar et al. 1994; Gurvits et al. 2000; Silk 2000; Steinberg et al. 1994; Stone 1992; van Reekum et al. 1994; Yehuda et al. 1994). Pero es la presencia de alteraciones graves de la personalidad, adem\u00e1s de estas caracter\u00edsticas de temperamento, lo que est\u00e1 directamente relacionado con la consolidaci\u00f3n de este trastorno (Kernberg 1984, 1992). Esto ha convertido, el estudio de la identidad y su origen, desarrollo y psicopatolog\u00eda, en altamente relevante para la investigaci\u00f3n contempor\u00e1nea de la etiolog\u00eda, psicopatolog\u00eda y tratamiento de trastornos graves de personalidad.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Erik Erikson (1950, 1956) formul\u00f3 por primera vez, en 1950, los conceptos de <em>identidad normal del yo, crisis de identidad y difusi\u00f3n de la identidad <\/em>como las caracter\u00edsticas cruciales, respectivamente, de desarrollo normal de la personalidad, adolescencia y trastornos graves de la personalidad. Volvi\u00f3 a la definici\u00f3n del concepto de identidad del yo en 1956, enfatizando la importancia del sentido consciente de la identidad del individuo, junto a esfuerzos inconscientes para la continuidad de la experiencia individual. Describe la identidad como una s\u00edntesis general de las funciones del yo, de un lado, y como la consolidaci\u00f3n de un sentido de solidaridad con los ideales del grupo e identidad de grupo, de otro lado. Erikson enfatiza que la identidad del yo tiene aspectos tanto conscientes como inconscientes y que se desarrolla gradualmente hasta una consolidaci\u00f3n final de su estructura en la adolescencia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La adolescencia puede presentarse con una crisis de identidad, esto es, un periodo de falta de correspondencia entre como \u00e9l o la adolescente es percibido por su entorno m\u00e1s cercano, en contraste con el relativo r\u00e1pido cambio de la propia experiencia que, al menos transitoriamente, no se corresponde ya m\u00e1s, a la visi\u00f3n de los dem\u00e1s sobre \u00e9l o ella. En consecuencia, la crisis de identidad se origina en una falta de confirmaci\u00f3n por los otros, de la identidad cambiante del adolescente. Esta crisis de identidad normal, sin embargo, debe ser diferenciada de la difusi\u00f3n de la identidad, la patolog\u00eda de la identidad caracter\u00edstica de pacientes l\u00edmites.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Erikson (1956) describi\u00f3 la difusi\u00f3n de la identidad como la ausencia \u00f3 p\u00e9rdida de la capacidad normal para autodefinirse, reflejada en desajuste emocional en los momentos de intimidad f\u00edsica, decisiones laborales y competencias, y de un aumento de la necesidad de autodefinici\u00f3n psicosocial. Sugiere que evitar tomar decisiones, que conlleva tal difusi\u00f3n de la identidad, lleva al aislamiento, un sentido de vac\u00edo interior y regresi\u00f3n a identificaciones tempranas. La difusi\u00f3n de la identidad se caracterizar\u00eda por la incapacidad para la intimidad en las relaciones interpersonales, ya que la intimidad depende de la autodefinici\u00f3n y su ausencia causa la sensaci\u00f3n de da\u00f1o, fusi\u00f3n, o la p\u00e9rdida de identidad que es temida como una calamidad mayor.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La difusi\u00f3n de la identidad, dec\u00eda Erikson, se caracteriza tambi\u00e9n por la difusi\u00f3n de la perspectiva de tiempo, vista en el sentido de urgencia en relaci\u00f3n a la toma de decisiones o en la p\u00e9rdida de tiempo en un interminable aplazamiento para tomarlas. La difusi\u00f3n de la identidad se observa, tambi\u00e9n, en la incapacidad para trabajar creativamente y un fracaso laboral. Erikson describe como una consecuencia de la difusi\u00f3n de la identidad, la elecci\u00f3n de una identidad negativa, esto es, el rechazo de las normas sociales normalmente asignadas, y el establecimiento de una identidad basada en una serie de identificaciones que, definidas por oposici\u00f3n, resultan socialmente inaceptables y rechazadas; se tratar\u00eda de una identidad anormal basada en tomar de forma radical todo lo que la sociedad rechaza.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Blos (1967, 1979), en sus fundamentales contribuciones al an\u00e1lisis de las caracter\u00edsticas del desarrollo en la adolescencia, describi\u00f3 una \u201csegunda individuaci\u00f3n\u201d, caracterizada por la separaci\u00f3n gradual del adolescente de los objetos infantiles internalizados, a trav\u00e9s de un proceso de regresi\u00f3n temporal a conflictos preed\u00edpicos y, particularmente, a la reactivaci\u00f3n de un complejo de Edipo negativo. Poderosas corrientes regresivas que activan necesidades de dependencia, intensos conflictos entre deseos homosexuales y heterosexuales y defensas contra estos impulsos, evolucionan para fortalecer un ideal del yo maduro y el desarrollo consecuente de la identidad del yo. La reestructuraci\u00f3n del supery\u00f3 clarificada por Jacobson (1964) representa un importante aspecto de esta reorganizaci\u00f3n estructural y la superaci\u00f3n de prohibiciones infantiles ed\u00edpicas. Es necesario enfatizar que las manifestaciones sintom\u00e1ticas normales de estos cambios est\u00e1n representadas por la crisis de identidad de la adolescencia. Los casos de psicopatolog\u00eda grave, caracterizados, desde la primera infancia en adelante, por difusi\u00f3n de la identidad; expresiones patol\u00f3gicas de conflictos alrededor de la dependencia; \u201cidentidad negativa\u201d (identificaci\u00f3n r\u00edgida con un subgrupo social rebelde, antisocial, oposicionista, alienado); una predominancia cr\u00f3nica, ca\u00f3tica, de tendencias infantiles polimorfas perversas, ilustran la incapacidad para resolver los desaf\u00edos de la restructuraci\u00f3n ps\u00edquica del adolescente.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Westen (1985, 1992), al revisar la literatura te\u00f3rica y pr\u00e1ctica acerca del <em>self <\/em>e identidad, define los principales componentes de la identidad como \u201cun sentido de continuidad en el tiempo, compromiso emocional con un conjunto de representaciones autodefinidas del <em>self<\/em>, relaciones de rol y valores fundamentales y est\u00e1ndares de ideales del self, desarrollo o aceptaci\u00f3n de una visi\u00f3n del mundo que da sentido a la vida y alg\u00fan reconocimiento del lugar de uno en el mundo por parte de otros significantes.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Hauser (Allen et al. 1993; Hauser 1976; Hauser and Follansbee 1984) ampli\u00f3 a varios tipos los problemas de identidad y patolog\u00eda originalmente descritos por Erikson: logro de identidad, moratoria, ejecuci\u00f3n hipotecaria y difusi\u00f3n de la identidad. El logro de una identidad refleja una identidad normal; moratoria implica capacidad para posponer la resoluci\u00f3n de los procesos de integraci\u00f3n que llevan a una identidad normal, y ejecuci\u00f3n hipotecaria se refiere a un papel de r\u00edgido compromiso con una identidad de grupo o a una identidad parental patol\u00f3gica o a una combinaci\u00f3n de aislamiento y sometimiento a la identidad de un l\u00edder o un grupo: se refiere a una forma particularmente grave de identidad negativa.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Marcia (1966, 1980) estudi\u00f3 el desarrollo de la identidad del yo y su relevancia para la evoluci\u00f3n de los adolescentes. Masterson (1967, 1972) y Rinsley (1982) han descrito la diferencia entre la crisis de identidad de la adolescencia normal y la difusi\u00f3n de la identidad en adolescentes con trastornos graves de la personalidad. Masterson, particularmente, se\u00f1al\u00f3 la permanencia de las graves alteraciones de identidad en la adolescencia complementando, de esta manera, la investigaci\u00f3n de Offer (1973) acerca de las caracter\u00edsticas de la identidad normal del adolescente sin psicopatolog\u00eda preponderante.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Wilkinson-Ryan and Westen (2000), en su investigaci\u00f3n sobre la alteraci\u00f3n de la identidad de los trastornos l\u00edmite de la personalidad concluy\u00f3: \u201cla alteraci\u00f3n de la identidad en la difusi\u00f3n de la identidad se caracteriza por una dolorosa sensaci\u00f3n de incoherencia, inconsistencia en creencias y comportamientos, sobreidentificaci\u00f3n con grupos o roles y, en un menor grado, dificultades para comprometerse con el trabajo, valores y objetivos. Todos estos factores est\u00e1n relacionados con los trastornos l\u00edmite de la personalidad independientemente de historia de abuso, aunque una historia traum\u00e1tica puede contribuir de forma sustancial al sentido de dolorosa incoherencia asociada con tendencias disociadas.\u201d<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En nuestro Instituto, hemos desarrollado un Inventario de Organizaci\u00f3n de la Personalidad (IPO) el cual valora la prueba de realidad, defensas psicol\u00f3gicas primitivas, difusi\u00f3n de identidad, aplicando este instrumento tanto a muestras cl\u00ednicas como no cl\u00ednicas. Encontramos que la combinaci\u00f3n hipot\u00e9tica de difusi\u00f3n de la identidad y defensas primitivas con la preservaci\u00f3n de la prueba de realidad, se correlacion\u00f3 de forma significativa con un alto nivel de afectos negativos y descontrol de la agresividad, los fenotipos caracter\u00edsticos de trastornos l\u00edmite de la personalidad. (Lenzenweger et al. 2001).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Identidad y teor\u00eda de relaciones de objeto<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En el Instituto de Trastornos de Personalidad, hemos estudiado la psicopatolog\u00eda, el diagn\u00f3stico cl\u00ednico e intervenciones psicoterap\u00e9uticas de la identidad difusa, basados en la aplicaci\u00f3n de la teor\u00eda psicoanal\u00edtica contempor\u00e1nea de las relaciones de objeto. Hemos aplicado esta teor\u00eda en la comprensi\u00f3n del desarrollo de la personalidad normal y patol\u00f3gica, y en el proceso, adem\u00e1s, hemos definido y explorado las caracter\u00edsticas de la difusi\u00f3n de identidad (Kernberg 1976, 1984, 1992).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En esencia, nuestra hip\u00f3tesis b\u00e1sica en la aplicaci\u00f3n la teor\u00eda psicoanal\u00edtica contempor\u00e1nea de las relaciones de objeto, es que las internalizaciones de las relaciones con otros significantes, desde el comienzo de la vida, tienen diferentes caracter\u00edsticas bajo las condiciones de interacciones afectivas altas o bajas. Bajo condiciones de baja activaci\u00f3n afectiva, ocurre aprendizaje cognitivo, orientado a la realidad, con control de la percepci\u00f3n, influenciado por disposiciones de temperamento, esto es, reactividad motora, afectiva y cognitiva en el beb\u00e9, llevando gradualmente a formar definiciones diferenciadas de s\u00ed mismo y los otros. Estas definiciones comienzan con la percepci\u00f3n de las funciones corporales, la posici\u00f3n del <em>self<\/em> en el espacio y el tiempo, y las caracter\u00edsticas permanentes de los otros. A medida que estas percepciones son integradas y llegan a ser m\u00e1s complejas, las interacciones con otros son registradas y evaluadas cognitivamente y los modelos de interacci\u00f3n son establecidos. Las capacidades innatas para diferenciar el <em>self<\/em> del no-<em>self<\/em>, y la capacidad para integrar la experiencia sensorial, juegan un papel importante en la construcci\u00f3n del modelo del <em>self<\/em> y el mundo circundante.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En contraste, bajo condiciones de altas expresiones afectivas, sean ellas de un tipo extremadamente positivo, placentero o extremadamente negativo, doloroso, las internalizaciones especificas ocurren enmarcadas dentro de la naturaleza di\u00e1dica de la interacci\u00f3n entre el beb\u00e9 y su persona cuidadora, llevando al establecimiento de una espec\u00edfica estructura de memoria afectiva con poderosas implicaciones motivacionales. Estas estructuras est\u00e1n constituidas esencialmente por la representaci\u00f3n del <em>self <\/em>interactuando con la representaci\u00f3n de un adulto significante bajo la influencia de un estado emocional alto. La importancia de estas estructuras de memoria afectiva, radica en que constituye la base para el sistema motivacional ps\u00edquico primario, en esfuerzos orientados a alcanzar, mantener o incrementar las condiciones que generan estados afectivos positivos altos y disminuir, evitar, y escapar de condiciones de estados negativos altos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Estados de afecto positivo, incluyen la gratificaci\u00f3n sensorial del beb\u00e9 satisfecho al lactar, estimulaci\u00f3n er\u00f3tica de la piel y la disposici\u00f3n a interacciones euf\u00f3ricas \u201csintonizadas\u201d con la madre; estados negativos altos incluyen situaciones de intenso dolor f\u00edsico, hambre, o est\u00edmulos dolorosos que causan intensa reacci\u00f3n de rabia, miedo o disgusto y pueden motivar desde irritabilidad general e hipersensibilidad hasta frustraci\u00f3n y dolor. La teor\u00eda de las relaciones de objeto asume que estos estados afectivos positivos y negativos son creados de forma separada durante las tempranas internalizaciones de estas experiencias y, posteriormente, son activamente separadas o disociadas una de la otra, en un esfuerzo por mantener un dominio ideal de la experiencia de la relaci\u00f3n entre el <em>self <\/em>y los dem\u00e1s y para escapar de las experiencias atemorizantes de los estados afectivos negativos. Los estados afectivos negativos tienden a ser proyectados para convertirse en el miedo a los objetos externos \u201cmalos\u201d, mientras que afectos positivos se convierten en el recuerdo de una relaci\u00f3n con un objeto \u201cideal\u201d. Este desarrollo se convierte en dos principales dominios \u2013separados\u2013 de la experiencia ps\u00edquica temprana, una idealizada y una persecutoria o paranoide. Idealizada en el sentido de un segmento de representaciones de objeto puramente positivas del <em>self <\/em>y del otro, y persecutoria en el sentido de un segmento de representaciones puramente negativas del otro y una representaci\u00f3n amenazada del <em>self<\/em>. Esta temprana experiencia de escisi\u00f3n protege las experiencias idealizadas de \u201ccontaminaci\u00f3n\u201d con las malas, hasta que surja un mayor grado de tolerancia del dolor y una valoraci\u00f3n m\u00e1s realista de la realidad externa bajo condiciones dolorosas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Este temprano estado del desarrollo de las representaciones ps\u00edquicas del <em>self <\/em>y del otro, con implicaciones motivacionales primarias \u2013avanzar hacia el placer y alejarse del dolor\u2013, eventualmente evoluciona hacia la integraci\u00f3n de estos dos segmentos determinados de afecto alto; una integraci\u00f3n facilitada por el desarrollo de capacidades cognitivas y aprendizajes continuos en relaci\u00f3n con aspectos realistas del <em>self <\/em>y los otros, interactuando bajo circunstancias de baja activaci\u00f3n afectiva. El predominio de las experiencias idealizadas lleva a una tolerancia para integrar las experiencias paranoides, mientras las neutraliza en el proceso. En t\u00e9rminos sencillos, el ni\u00f1o reconoce que \u00e9l o ella tienen aspectos \u201cbuenos\u201d y \u201cmalos\u201d, igual que la madre y otros significantes del c\u00edrculo familiar, mientras que los aspectos buenos predominan de forma suficiente para tolerar una visi\u00f3n integrada del <em>self <\/em>y los dem\u00e1s.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Este estado del desarrollo, descrito por autores kleinianos (Klein 1940; Segal 1964) como el cambio de la posici\u00f3n esquizoparanoide a la posici\u00f3n depresiva, y por los autores de la psicolog\u00eda del yo, como el cambio hacia la constancia objetal, presumiblemente se lleva a cabo en alg\u00fan momento entre el primer a\u00f1o de vida y el final del tercer a\u00f1o. Aqu\u00ed, la investigaci\u00f3n de Margaret Mahler (1972a, 1972b) acerca de la separaci\u00f3n-individuaci\u00f3n es relevante, indicando la naturaleza gradual de esta integraci\u00f3n durante los primeros tres a\u00f1os de vida.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Peter Fonagy (Fonagy and Target 2003) se remite a los hallazgos en relaci\u00f3n a la capacidad de la madre para \u201cmarcar\u201d el afecto del beb\u00e9, que ella de forma congruente refleja al beb\u00e9, lleva a un proceso relacionado: la contenci\u00f3n (adecuada) de la madre, reflejando el afecto del beb\u00e9, a la vez que indica la se\u00f1al (de una forma diferenciada) que ella no lo comparte aunque empatiza con \u00e9l, contribuye a la asimilaci\u00f3n por parte del beb\u00e9 de sus propios afectos, mientras marca los l\u00edmites entre el s\u00ed mismo y los otros. En condiciones normales, por tanto, un sentido integrado del s\u00ed mismo (\u201cbueno y malo\u201d), rodeado de representaciones integradas de otros significantes (\u201cbuenos y malos\u201d) que diferencian, tambi\u00e9n, el uno del otro, en t\u00e9rminos de sus caracter\u00edsticas de g\u00e9nero, as\u00ed como sus caracter\u00edsticas de rol\/ estatus, las cuales en forma conjunta determinan la identidad normal.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El concepto de identidad del yo originalmente formulado por Erikson, incluye en su definici\u00f3n la integraci\u00f3n del concepto del <em>self<\/em>; una definici\u00f3n de las relaciones objetales que ampl\u00eda su definici\u00f3n con la correspondiente integraci\u00f3n del concepto de otros significantes. En contraste, cuando este estadio del desarrollo de integraci\u00f3n normal de la identidad no es alcanzado, la fase temprana del desarrollo de disociaci\u00f3n o escisi\u00f3n entre un segmento idealizado y uno persecutorio persiste. Bajo estas condiciones, m\u00faltiples representaciones del <em>self <\/em>no integradas se separan en una idealizada y una persecutoria, y m\u00faltiples representaciones de otros significantes se escinden en l\u00edneas similares, constituyendo de forma conjunta el s\u00edndrome de difusi\u00f3n de identidad. Podr\u00edamos decir que en la medida en que Erikson considera la confirmaci\u00f3n del <em>self <\/em>por las representaciones de otros significantes como un aspecto de la identidad normal, \u00e9l ya enfatiza la relevancia de la relaci\u00f3n entre el autoconcepto y el concepto de otros significantes, aunque no habla de la conexi\u00f3n \u00edntima entre la integraci\u00f3n o falta de integraci\u00f3n en la parte de los conceptos del <em>self <\/em>y el logro paralelo o la falla en los conceptos correspondientes de otros. En otras palabras, \u00e9l estaba conciente de la importancia de la integraci\u00f3n o falta de integraci\u00f3n del concepto del <em>self<\/em>, pero no de la importante funci\u00f3n de la integraci\u00f3n o falta de integraci\u00f3n de las representaciones de otros. Fue el trabajo de Edith Jacobson (1964) en los Estados Unidos, fuertemente influenciado por las conceptualizaciones de Margaret Mahler, y el trabajo de Ronald Fairbairn (1954) en Gran Breta\u00f1a, el que se\u00f1al\u00f3 la naturaleza di\u00e1dica del desarrollo de tempranas internalizaciones y cre\u00f3 las bases para la teor\u00eda psicoanal\u00edtica contempor\u00e1nea de las relaciones de objeto.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Etiolog\u00eda de la difusi\u00f3n de la identidad<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Con respecto a la etiolog\u00eda de la difusi\u00f3n de la identidad, podemos ahora formular una propuesta que integra los hallazgos respecto a la predisposici\u00f3n temperamental al desarrollo de trastornos graves de personalidad u organizaci\u00f3n l\u00edmite de personalidad, teniendo en cuenta, particularmente, el desarrollo del trastorno l\u00edmite de personalidad formulado en el DSM-IV-TR <em>(American Psychiatric Association, 2000)<\/em>, con factores etiol\u00f3gicos en el desarrollo temprano y posteriores factores psicosociales.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Para comenzar, la disposici\u00f3n gen\u00e9tica a la activaci\u00f3n afectiva relacionada con la patolog\u00eda de los sistemas de neurotransmisores, que compromete sobre todo a las aminas bi\u00f3genas (como los sistemas serotonin\u00e9rgicos, noradren\u00e9rgicos y dopamin\u00e9rgicos), puede determinar una hiperreactividad del organismo a est\u00edmulos dolorosos representados por un desarrollo excesivo de un innato afecto agresivo. Presumiblemente, la hiperreactividad gen\u00e9ticamente determinada de las \u00e1reas cerebrales que involucran activaci\u00f3n afectiva, especialmente la hiperreactividad de la am\u00edgdala, contribuye a la activaci\u00f3n de afectos negativos (de Vagvar et al. 1994; Gurvis et al. 2000; Silk 2000; Steinberg et al. 1994; Stone 1992,1993; van Reekum et al. 1994; Yehuda et al. 1994). Una disposici\u00f3n gen\u00e9tica puede estar involucrada, tambi\u00e9n, en una potencial inhibici\u00f3n primaria de \u00e1reas del cerebro relacionadas con el control cognitivo, particularmente la corteza prefrontal y preorbital y la porci\u00f3n anterior del <em>c\u00edngulum<\/em>, las \u00e1reas involucradas en la capacidad para el \u201ccontrol voluntario\u201d (Posner et al. 2002). En un estudio de neuroim\u00e1genes de nuestro Instituto de Trastornos de Personalidad, Silbersweig y colegas (D. A. Silbersweig, K. Levy, K. Thomas, et al., \u201cExploring the Mechanims of Negative Affects and Self-Regulation in BPD Patients and Controls Prior to Therapy,\u201d unpublish manuscript, 2003) encontr\u00f3 que pacientes con trastorno l\u00edmite de personalidad presentaban disminuci\u00f3n de la actividad en la corteza prefrontal y orbitofrontal dorsolateral en contraste con sujetos controles normales ante la presentaci\u00f3n de palabras inhibitorias, y un aumento de la actividad amigdalar inapropiado en estos pacientes ante la presentaci\u00f3n de palabras neutras. Estas disposiciones gen\u00e9ticas y constitucionales a la activaci\u00f3n de afectos agresivos excesivos y falta de control cognitivo pueden dar lugar a un predominio innato de afectos negativos en el temperamento en las experiencias tempranas, un factor predisponente al desarrollo de difusi\u00f3n de la identidad.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Desde el comienzo de la vida postnatal, la relaci\u00f3n entre el beb\u00e9 y la madre, particularmente en condiciones de alta expresi\u00f3n emocional, se refleja en el desarrollo de v\u00ednculos normales o patol\u00f3gicos que representar\u00edan, un factor determinante y crucial en el predominio del \u00e1mbito negativo de la experiencia afectiva. Wilfred Bion (1967, 1970) enfatiza la funci\u00f3n fundamental de la madre en transformar las impresiones sensoriales del beb\u00e9 que le son proyectadas en forma de \u201celementos beta\u201d en \u201celementos alfa\u201d, reflejando la capacidad materna integradora de las emociones. La introyecci\u00f3n del beb\u00e9 de estos elementos sensoriales modificados determinar\u00eda la tolerancia del beb\u00e9 a experiencias negativas afectivas tempranas. Una falla en esta funci\u00f3n materna lleva a un predominio continuo de la identificaci\u00f3n proyectiva patol\u00f3gica causando un predominio del segmento paranoide de las experiencias tempranas, que amplifican experiencias afectivas negativas intolerables.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">M\u00e1s recientemente, Peter Fonagy (Fonagy and Target 2003) ha propuesto que la madre, al activar su capacidad normal de reflejar de forma congruente el afecto dominante del beb\u00e9 (particularmente en condiciones de activaci\u00f3n de afectos negativos) a la vez que muestra al beb\u00e9 que ella puede empatizar con \u00e9l sin compartir dicho afecto, permite al beb\u00e9 internalizar la experiencia emocional diferenciada de una madre contenedora, de una forma precisa y marcada. El o la beb\u00e9 llega a ser capaz de reflejar en \u00e9l o ella su propia experiencia afectiva, desarrollando en el proceso, una \u201cmentalizaci\u00f3n\u201d normal. Cuando la madre no puede reaccionar de una forma congruente a la reacci\u00f3n del beb\u00e9, esto es, cuando ella muestra al beb\u00e9, intensos afectos negativos, que parecen reflejarle al beb\u00e9 su propia incapacidad para contenerlos, esta experiencia amplifica el temor de sus propios afectos negativos primitivos, lo que llevar\u00eda, una vez m\u00e1s, a la preponderancia del dominio paranoide de la experiencia. O bien, cuando la madre es incapaz de reflejar de forma congruente los afectos del beb\u00e9, reflejando as\u00ed, una deficiente empat\u00eda con \u00e9l o ella, esto tambi\u00e9n determina una intolerable intensidad de afecto negativo en el beb\u00e9 que no puede ser \u201ccontenido\u201d, lo cual tambi\u00e9n incrementa la dominancia del segmento negativo de la experiencia. A trav\u00e9s de estos mecanismos, entonces, la predominancia de afecto negativo es reforzada y puede llevar a una grave restricci\u00f3n en la mentalizaci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Hay algunos patrones de espejamiento que pueden ser factores de riesgo para varios tipos de psicopatolog\u00eda. El Espejamiento que es tanto no marcado e incongruente puede ser un factor de riesgo para la organizaci\u00f3n l\u00edmite de la personalidad incluso de psicosis. Como se mencion\u00f3 antes, el espejamiento que no es marcado pero contingente puede contribuir a exacerbar la falta de capacidad del beb\u00e9 o infante para contener los afectos negativos. Un espejamiento marcado pero no contingente, como cuando el padre o madre diferencia sus propias emociones de las del beb\u00e9, pero no hay un reflejo preciso de las emociones del beb\u00e9, puede significar un riesgo para el trastorno de personalidad narcisista (Allen and Fonagy 2003).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Todos los patrones de v\u00ednculo inseguro suponen modelos de trabajo de v\u00ednculo incompatible y contradictorio (Main 1995). La persona preocupada oscila entre una evaluaci\u00f3n buena y mala de s\u00ed misma y los dem\u00e1s; la persona indecisa muestra creencias simult\u00e1neas l\u00f3gicamente inconsistentes o s\u00fabitas rupturas en su discurso, mientras que la persona rechazada lleva un modelo de trabajo \u201cidealizado\u201d a nivel sem\u00e1ntico y uno \u201cnegativo\u201d, contradictorio, a nivel epis\u00f3dico. La persona desorganizada o indecisa tiene mayor riesgo para una difusi\u00f3n de identidad debido a los sistemas disociados que operan en tales individuos (Diana Diamond, personal communication, 2005). Levy (2005) propone que la <em>Cannot Clasify <\/em>(CC) <em>Category <\/em>puede ser el ejemplo m\u00e1s extremo de modelos de trabajo de v\u00ednculo incompatibles y contradictorios. La clasificaci\u00f3n CC es asignada si un adulto presenta una combinaci\u00f3n de patrones ling\u00fc\u00edsticos incompatibles y contradictorios.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En resumen, el v\u00ednculo inseguro es probablemente un factor de riesgo para la difusi\u00f3n de la identidad, como tambi\u00e9n para la organizaci\u00f3n l\u00edmite de la personalidad, pero estos tres dominios necesitan ser claramente diferenciados el uno del otro. V\u00ednculo es la secuencia del desarrollo de modelos particulares de relaciones que codeterminan la formaci\u00f3n de modelos internos de s\u00ed mismo y las representaciones (\u201cobjetales\u201d) de los otros. La organizaci\u00f3n de estas representaciones de s\u00ed mismo y los dem\u00e1s lleva, a su vez, a la integraci\u00f3n o a la difusi\u00f3n de la identidad. En mi opini\u00f3n, la difusi\u00f3n de la identidad es la consolidaci\u00f3n estructural, patol\u00f3gica, del mundo internalizado de las relaciones objetales, reflejado en la carencia estable de la integraci\u00f3n del concepto del s\u00ed mismo y de otros significantes. La organizaci\u00f3n l\u00edmite de personalidad es un s\u00edndrome psicopatol\u00f3gico espec\u00edfico que caracteriza todos los trastornos de personalidad graves que reflejan las consecuencias subjetivas y conductuales de la difusi\u00f3n de identidad y presenta operaciones defensivas secundarias y s\u00edntomas que la mantienen. El v\u00ednculo inseguro es un factor de riesgo importante para la difusi\u00f3n de identidad, probablemente a la disposici\u00f3n temperamental antes referida, y reforzada por otros factores de riesgo psicosocial que se mencionar\u00e1n a continuaci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El concepto de mentalizaci\u00f3n de Fonagy incluye la capacidad del ni\u00f1o o ni\u00f1a para reflejar tanto su propio afecto como para reflejar de forma apropiada el afecto de la madre; la mentalizaci\u00f3n implica, a su vez, la capacidad de \u201crepresentaci\u00f3n secundaria\u201d de un afecto propio, la capacidad de tener empat\u00eda con la experiencia afectiva de los dem\u00e1s, y la capacidad de diferenciar de forma apropiada, entre las experiencias afectivas de uno mismo y los dem\u00e1s. En mi opini\u00f3n, los m\u00faltiples significados de mentalizaci\u00f3n, no tienen en cuenta suficientemente las diferencias entre la temprana capacidad de diferenciaci\u00f3n entre uno mismo y las representaciones objetales y la posterior integraci\u00f3n de representaciones contradictorias de otros como, tambi\u00e9n, de s\u00ed mismo. Aunque estoy de acuerdo con la idea de Fonagy respecto a que un v\u00ednculo anormal es un importante factor que contribuye a la difusi\u00f3n de identidad, esto no hace justicia, al concepto de integraci\u00f3n o falta de integraci\u00f3n de las representaciones de otros significantes, en paralelo con la integraci\u00f3n (o falta de ella) del concepto del <em>self<\/em>, implicada en el concepto de identidad normal y de identidad difusa definido previamente. En otras palabras, difusi\u00f3n de identidad implica unos modelos de trabajo interno que reflejan representaciones del s\u00ed mismo y de los otros, desorganizadas, desorientadas, derivadas de los mecanismos de escisi\u00f3n que fragmentan las representaciones del s\u00ed mismo y las representaciones de otros en t\u00e9rminos de disposiciones de afecto polarizadas (Paulina Kernberg, personal communication 2003).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Existe una extensa evidencia de que una historia de abuso f\u00edsico y sexual y la exposici\u00f3n cr\u00f3nica al abuso f\u00edsico y sexual son altamente prevalentes en el trastorno l\u00edmite de la personalidad (Stone 1993). Hay tambi\u00e9n evidencia de que el dolor cr\u00f3nico en enfermedades f\u00edsicas en el primer a\u00f1o de vida se relaciona con la acentuaci\u00f3n de conductas agresivas (Grossman 1991; Zanarini 2000). Los efectos del abandono cr\u00f3nico y caos grave en la estructura familiar, particularmente, la ruptura de l\u00edmites intergeneracionales habituales, as\u00ed como la impredictibilidad cr\u00f3nica de los padres, son otros factores que aumentan la predominancia del dominio negativo de las experiencias tempranas, contribuyendo al desarrollo de trastornos grave de personalidad y en el contexto de este an\u00e1lisis, a la difusi\u00f3n de la identidad. Un estudio llevado a cabo por Ken Levy (K.N. Levy, <em>\u201cThe Role of Identity Disturbance in the Development of Borderline Personality Disorder\u201d, unpublished data, 2002) <\/em>indica que en un segmento de la poblaci\u00f3n normal que muestra afecto negativo exagerado e impulsividad como fenotipo comportamental, aquellos sujetos que dentro de este subgrupo, al mismo tiempo, muestran una grave alteraci\u00f3n de la identidad, tambi\u00e9n presentan trastorno de personalidad; en cambio, aquellos que no presentan alteraci\u00f3n de la identidad, no. Concluye que mientras un afecto negativo e impulsividad pueden ser un riesgo amplio para el desarrollo de trastorno l\u00edmite de personalidad, las alteraciones en la identidad parecen ser un factor de riesgo espec\u00edfico. Este hallazgo es consistente con estudios previos (Garnet et al. 1994) donde se encontr\u00f3 que la alteraci\u00f3n de la identidad fue el mejor predictor de la continuidad de trastorno l\u00edmite de personalidad desde la adolescencia hasta la adultez joven. En resumen, la principal hip\u00f3tesis con respecto a los factores etiol\u00f3gicos que determinan trastornos graves de la personalidad u organizaci\u00f3n l\u00edmite de personalidad es que partiendo de una predisposici\u00f3n temperamental al predominio de afectos negativos, impulsividad, o falta de control voluntario, el desarrollo de un v\u00ednculo desorganizado, exposici\u00f3n a un trauma f\u00edsico o sexual, abandono, o caos familiar cr\u00f3nico, predispone al individuo a una anormal fijaci\u00f3n en estadios tempranos del desarrollo que precede a la integraci\u00f3n de la identidad normal: una escisi\u00f3n general persiste entre experiencias internalizadas idealizadas y persecutorias bajo la dominancia de estados afectivos altos negativos y positivos. Cl\u00ednicamente esto representa el s\u00edndrome de difusi\u00f3n de la identidad, con falta de integraci\u00f3n de los conceptos del s\u00ed mismo y de falta de integraci\u00f3n de los conceptos de otros significantes. La pregunta que a\u00fan queda es, que otros factores de temperamento, psicodin\u00e1micos o psicosociales, pueden influir en el desarrollo de constelaciones espec\u00edficas de caracteres patol\u00f3gicos que diferencian las diferentes constelaciones de trastornos graves de personalidad entre s\u00ed, un tema que permanece sin explorar a\u00fan. El hecho de que la mayor\u00eda de la investigaci\u00f3n se enfoque en el trastorno l\u00edmite de personalidad muestra la necesidad de realizar dichos estudios incluyendo otros trastornos graves de personalidad.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Desde el punto de vista cl\u00ednico, el s\u00edndrome de difusi\u00f3n de la identidad, explica la principal caracter\u00edstica de la organizaci\u00f3n l\u00edmite de personalidad. El predominio de disociaci\u00f3n primitiva o escisi\u00f3n del segmento idealizado de la experiencia de tipo paranoide es naturalmente reforzado por las operaciones defensivas primitivas \u00edntimamente conectadas con mecanismos de escisi\u00f3n, tales como identificaci\u00f3n proyectiva, negaci\u00f3n, idealizaci\u00f3n primitiva, devaluaci\u00f3n, omnipotencia y control omnipotente. Todos estos mecanismos de defensa contribuyen a distorsionar y a crear alteraciones cr\u00f3nicas en las relaciones interpersonales, reforzando de esta manera la falta de autoreflexi\u00f3n y de \u201cmentalizaci\u00f3n\u201d; en un sentido amplio, disminuyendo la capacidad para valorar la conducta de otras personas y sus motivaciones en profundidad, particularmente, bajo el efecto de intensa activaci\u00f3n afectiva. La falta de integraci\u00f3n del concepto de s\u00ed mismo interfiere la integraci\u00f3n entre el pasado y el presente del individuo, en la capacidad de predecir la conducta futura del individuo, y en disminuir la capacidad de compromiso con los objetivos profesionales, intereses personales, funciones laborales, sociales, y relaciones \u00edntimas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La falta de integraci\u00f3n del concepto de otros significantes interfiere con la capacidad de valorar de forma realista a los dem\u00e1s, con la selecci\u00f3n de parejas en armon\u00eda con las expectativas reales del individuo. Toda excitaci\u00f3n sexual implica un discreto componente agresivo (Kernberg 1995). La predominancia de disposiciones de afecto negativo lleva a una infiltraci\u00f3n de la disposici\u00f3n para la intimidad sexual con excesivos componentes agresivos, determinando, en el mejor de los casos, una persistencia ca\u00f3tica y exagerada de rasgos infantiles polimorfos perversos como parte del repertorio sexual del individuo y, en el peor, una inhibici\u00f3n primaria de la capacidad para la respuesta sexual y el placer er\u00f3tico. Bajo estas \u00faltimas circunstancias, afectos intensamente negativos, eliminan la capacidad para la respuesta sexual, reflejado cl\u00ednicamente en importantes tipos de inhibici\u00f3n sexual que pueden ser encontrados en la mayor\u00eda de los trastornos graves de personalidad.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La falta de integraci\u00f3n del concepto del s\u00ed mismo y de otros significantes tambi\u00e9n interfiere con la internalizaci\u00f3n de los primeros esbozos de sistemas de valores internalizados, llevando en particular a una exagerada idealizaci\u00f3n de valores positivos y del ideal del yo, y a un rasgo persecutorio de los aspectos internalizados del supery\u00f3 primitivo, como prohibitivos, persecutorios. Estos desarrollos llevan, a su vez, a un predominio de mecanismos de escisi\u00f3n, en sistemas de valores internalizados o funciones superyoicas, con excesiva proyecci\u00f3n de prohibiciones internalizadas, mientras que las demandas excesivas, idealizadas, de perfecci\u00f3n, adem\u00e1s interfieren con la integraci\u00f3n de un supery\u00f3 normal. Bajo estas condiciones, la conducta antisocial puede emerger como un aspecto importante de los trastornos grave de personalidad, particularmente en el s\u00edndrome de narcisismo maligno y en el tipo m\u00e1s grave de trastorno de personalidad; esto es, el trastorno antisocial propiamente dicho, el cual revela la presencia m\u00e1s grave de identidad difusa como, tambi\u00e9n, un <em>self<\/em> patol\u00f3gico grandioso subyacente (Kernberg 1984,1992). En general, la formaci\u00f3n de un supery\u00f3 normal es una consecuencia de la integraci\u00f3n de la identidad que, a su vez, protege la identidad normal. La desorganizaci\u00f3n grave del supery\u00f3, en cambio, empeora los efectos de la difusi\u00f3n de la identidad (Jacobson 1964).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El tratamiento de los trastornos de personalidad depende, en gran parte, de su gravedad, reflejada en el s\u00edndrome de difusi\u00f3n de identidad. La presencia o ausencia de difusi\u00f3n de identidad puede ser obtenida cl\u00ednicamente en entrevistas diagn\u00f3sticas iniciales, centradas en las caracter\u00edsticas estructurales de los trastornos de personalidad. Los aspectos dimensionales, mayores o menores grados de difusi\u00f3n de identidad, requieren a\u00fan mayor investigaci\u00f3n. Desde un punto de vista cl\u00ednico, si el tacto social habitual se mantiene o se pierde es el indicador principal de la gravedad del s\u00edndrome. El diagn\u00f3stico de identidad difusa o normal, adquiere una importancia fundamental, en la valoraci\u00f3n cl\u00ednica de pacientes con trastornos de personalidad.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Valoraci\u00f3n cl\u00ednica de la identidad<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En el Instituto de Trastornos de Personalidad en Cornell, hemos desarrollado un examen del estado mental denominado \u201centrevista estructural\u201d dise\u00f1ado para realizar el diagn\u00f3stico diferencial de los trastornos de personalidad. En esencia, esta entrevista, la cual usualmente requiere entre una hora y una hora y media de exploraci\u00f3n, consiste en varios pasos de indagaci\u00f3n en el funcionamiento del paciente. El primer paso eval\u00faa todos los s\u00edntomas del paciente, incluyendo los f\u00edsicos, emocionales, interpersonales y, generalmente, aspectos psicosociales de mal funcionamiento: demostraci\u00f3n de afecto inapropiada con la experiencia; conducta inapropiada; y dificultades no habituales en la valoraci\u00f3n del s\u00ed mismo y los dem\u00e1s en interacciones y negociaci\u00f3n de situaciones psicosociales cotidianas. Esta exploraci\u00f3n de s\u00edntomas es llevada a cabo hasta que se realiza un completo examen para el diagn\u00f3stico diferencial de s\u00edntomas prominentes y dificultades caracterol\u00f3gicas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El segundo paso de esta entrevista explora la situaci\u00f3n actual de la vida del paciente, incluyendo su adaptaci\u00f3n al trabajo, o profesi\u00f3n, vida afectiva, experiencia sexual, origen familiar, amistad, intereses, actividades creativas, actividades de tiempo libre. Explora adem\u00e1s las relaciones del paciente con la sociedad y la cultura, particularmente intereses ideol\u00f3gicos y religiosos, y su relaci\u00f3n con los deportes, artes y <em>hobbies<\/em>. En resumen, tratamos de obtener una visi\u00f3n lo m\u00e1s completa posible de la situaci\u00f3n de vida del paciente y sus interacciones, planteando preguntas cuando cualquier aspecto de la vida del paciente no parece claro, es contradictorio, o problem\u00e1tico. Esta exploraci\u00f3n complementa el proceso previo de valoraci\u00f3n de s\u00edntomas y, al mismo tiempo, permite comparar, la valoraci\u00f3n del paciente sobre su vida, desaf\u00edos y problemas posibles, con la interacci\u00f3n del paciente con el examinador durante la entrevista.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Un tercer paso de esta entrevista estructural consiste en plantear preguntas acerca de la valoraci\u00f3n del paciente de la personalidad de las dos o tres personas m\u00e1s importantes en su vida actual, seguida de la valoraci\u00f3n de la descripci\u00f3n de s\u00ed mismo como un individuo \u00fanico y diferente. Las principales preguntas aqu\u00ed son: \u201c\u00bfPodr\u00edas describir la personalidad de las personas que has mencionado, que son las m\u00e1s importantes en tu vida, de manera que me pueda hacer una idea de ellas?\u201d. \u201dY ahora, \u00bfpodr\u00edas describirte t\u00fa mismo, tu propia personalidad, como \u00fanico y diferente de otras personas, para que pueda hacerme una imagen de ti?\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El cuarto paso de esta entrevista, y solo en caso de alteraciones significativas en las manifestaciones de su conducta, afecto, contenido del pensamiento, o aspectos formales de la comunicaci\u00f3n verbal durante la entrevista, el examinador plantea preguntas sutiles sobre aspectos de la conducta, afecto, contenido del pensamiento, o aspectos de la comunicaci\u00f3n verbal del paciente, que han parecido como particularmente cruciales, extra\u00f1os, inapropiados o fuera de lo normal. El examinador comunica al paciente que ciertos aspectos de su comunicaci\u00f3n han parecido desconcertantes o extra\u00f1os y le pregunta si puede verlo y cu\u00e1l ser\u00eda su explicaci\u00f3n para la conducta que desconcierta al examinador.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Esta sutil confrontaci\u00f3n permitir\u00e1 al paciente, con una prueba de realidad conservada, ser consciente de que es lo que ha producido la particular reacci\u00f3n del entrevistador y podr\u00e1 dar una explicaci\u00f3n que disminuya la extra\u00f1eza o el desconcierto de dicha conducta. Esta respuesta, en otras palabras, indica una buena prueba de realidad. Si por el contrario, tal indagaci\u00f3n aumenta la confusi\u00f3n, desorganizaci\u00f3n, o conducta anormal en la interacci\u00f3n con el entrevistador, la prueba de realidad est\u00e1 presumiblemente perdida. El mantenimiento de la prueba de realidad es un aspecto esencial de los trastornos de personalidad; los pacientes pueden haber perdido los aspectos sutiles de tacto en la interacci\u00f3n social, pero mantener una buena prueba de realidad en circunstancias sociales habituales. La p\u00e9rdida de la prueba de realidad presumiblemente indica un trastorno psic\u00f3tico at\u00edpico o un trastorno mental org\u00e1nico: ese hallazgo puede llevar a una consiguiente exploraci\u00f3n de tal conducta, afecto, o pensamiento a trav\u00e9s de un examen mental de rutina. En cualquier caso, una clara p\u00e9rdida de la prueba de realidad indica que un trastorno psic\u00f3tico o un trastorno mental org\u00e1nico est\u00e1 presente y el diagn\u00f3stico principal del trastorno de personalidad no puede ser establecido en ese momento.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">De lo contrario, con una prueba de realidad conservada, la entrevista permitir\u00eda el diagn\u00f3stico de trastorno de personalidad, la constelaci\u00f3n predominante de los rasgos patol\u00f3gicos de car\u00e1cter y su gravedad en t\u00e9rminos de la presencia o ausencia del s\u00edndrome de difusi\u00f3n de identidad. La capacidad para proveer una visi\u00f3n integrada de otros significantes y de s\u00ed mismo indica una identidad normal. Un buen funcionamiento interpersonal que no plantea las dudas acerca de un comportamiento extra\u00f1o o desconcertante en la interacci\u00f3n presente, puede no justificar la exploraci\u00f3n de la prueba de realidad. Pacientes con organizaci\u00f3n l\u00edmite de personalidad, quienes presentan identidad difusa, tambi\u00e9n muestran conductas t\u00edpicas que reflejan operaciones defensivas primitivas, en la interacci\u00f3n con el examinador. Estos hallazgos son menos cruciales que el diagn\u00f3stico de difusi\u00f3n de identidad, pero refuerzan la conclusi\u00f3n final.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Aunque este m\u00e9todo de entrevista cl\u00ednica ha probado ser muy \u00fatil en entornos cl\u00ednicos, no se presta para ser utilizado, sin modificar, para realizar investigaciones pr\u00e1cticas. Un grupo de investigadores en nuestro Instituto, est\u00e1 transformando esta entrevista estructurada en una entrevista semiestructurada, dise\u00f1ada para realizar la valoraci\u00f3n de trastornos de personalidad a trav\u00e9s de un instrumento <em>(Structured Interview for Personality Organization <\/em>(STIPO) \u2013J. F. Clarkin, E. Caligor, B. Stern, et al, <em>Structured Interview of Personality Organization (STIPO)<\/em>, unpublished manuscript, 2003\u2013 dise\u00f1ado para la investigaci\u00f3n emp\u00edrica. La utilidad cl\u00ednica de la entrevista estructural, sin embargo, puede ser ilustrada por hallazgos t\u00edpicos en varias constelaciones caracterol\u00f3gicas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Para comenzar, en el caso de adolescentes, la entrevista estructural hace posible diferenciar la crisis de identidad de la adolescencia, de la difusi\u00f3n de identidad. En el caso de la crisis de identidad, el adolescente puede presentar una sensaci\u00f3n de confusi\u00f3n sobre la actitud de otros significantes hacia s\u00ed mismo\/a, y una confusi\u00f3n sobre sus actitudes que no se corresponde con su autoevaluaci\u00f3n. Al pedirle describir la personalidad de otros significantes, sin embargo, particularmente de su familia inmediata, la descripci\u00f3n es precisa y en profundidad. Por la misma raz\u00f3n, al describir un estado de confusi\u00f3n acerca de las relaciones con los otros, la descripci\u00f3n del adolescente sobre su propia personalidad transmite, tambi\u00e9n, una visi\u00f3n apropiada e integrada, incluso cuando muestra confusi\u00f3n sobre sus relaciones con otros, en la descripci\u00f3n que el o la adolescente da al entrevistado.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Adem\u00e1s, los adolescentes con crisis de identidad pero sin difusi\u00f3n de identidad, usualmente muestran un rango normal de valores \u00e9ticos internalizados, intereses e ideales, proporcional a contexto social y cultural. Es notable que a\u00fan adolescentes que est\u00e1n involucrados en intensos conflictos entre dependencia e independencia, autonom\u00eda y rebeld\u00eda con su entorno, tengan un claro sentido de estos aspectos y su naturaleza conflictiva, y su descripci\u00f3n de otros significantes con quienes ellos entran en conflicto, sigue siendo realista y consciente de la complejidad de las interacciones.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Por el contrario, en caso de identidad difusa, las descripciones acerca de las personas m\u00e1s importantes en su vida por parte de un adolescente con organizaci\u00f3n l\u00edmite de personalidad, son vagas y ca\u00f3ticas, al igual que lo es su descripci\u00f3n del <em>self<\/em>, adem\u00e1s del surgimiento de discrepancias significativas en las interacciones psicosociales presentes del adolescente, de un lado, y la interacci\u00f3n con el entrevistador, por el otro. Es t\u00edpico, tambi\u00e9n, en la difusi\u00f3n grave de la identidad en la adolescencia que exista un desajuste en el desarrollo normal de ideas y aspiraciones. El adolescente con identidad difusa puede mostrar una falta importante de internalizaci\u00f3n de sistemas de valores o una actitud ca\u00f3tica o contradictoria hacia tal sistema de valores.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La manifestaci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan de este s\u00edndrome de identidad difusa, esto es, una completa falta de integraci\u00f3n del concepto del <em>self <\/em>y de otros significantes, puede ser encontrada en pacientes con trastorno l\u00edmite de la personalidad y, en un menor grado, en pacientes con trastorno histri\u00f3nico o infantil de la personalidad. En contraste, en el caso de trastorno narcisista de la personalidad, lo que es m\u00e1s caracter\u00edstico es la presencia de un aparentemente integrado, pero patol\u00f3gico, <em>self <\/em>grandioso, en marcado contraste con una gran incapacidad para desarrollar una visi\u00f3n integrada de otros significantes: la falta de la capacidad para comprender la personalidad de otros significantes es dram\u00e1ticamente ilustrada en el trastorno narcisista de la personalidad. Lo contrario puede ocurrir en pacientes con trastorno esquizoide de la personalidad, en quienes una falta de integraci\u00f3n del concepto del <em>self <\/em>puede coexistir con muy sutiles observaciones de otros significantes. En el caso del trastorno esquizot\u00edpico, en cambio, tanto el concepto del <em>self <\/em>y de otros significantes, est\u00e1n muy fragmentados, de forma similar, al caso del trastorno l\u00edmite de la personalidad.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Entrevista diagn\u00f3stica estructural<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">A continuaci\u00f3n se describe el comienzo de una primera entrevista, utilizando la t\u00e9cnica de entrevista estructurada para mostrar difusi\u00f3n de identidad. Parte de la entrevista, ha sido resumida, pero los segmentos importantes, que indican difusi\u00f3n de la identidad son reproducidos literalmente, excepto detalles menores tales como nombres, profesiones, y referencias a lugares en la entrevista, para proteger la confidencialidad del material.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La paciente era una estudiante de postgrado de 21 a\u00f1os, casada con un estudiante universitario de 21 a\u00f1os, quien consult\u00f3 debido a depresi\u00f3n, conflicto de pareja significativo y disminuci\u00f3n de su funcionamiento que lleva a la interrupci\u00f3n de sus estudios. Ella ten\u00eda historia de una depresi\u00f3n cr\u00f3nica desde el comienzo de la adolescencia. Ocasionalmente se autolesionaba y hab\u00eda tenido relaciones interpersonales ca\u00f3ticas en la adolescencia. Tuvo algunas relaciones sexuales durante sus a\u00f1os de colegio. Aunque en consulta con la psic\u00f3loga escolar, se consider\u00f3 la posibilidad de un diagn\u00f3stico de trastorno bipolar, no hab\u00eda historia confiable de un episodio hipoman\u00edaco, como tampoco las caracter\u00edsticas depresivas suficientes para diagnosticar una depresi\u00f3n mayor. Luego de la separaci\u00f3n de sus padres, durante la temprana infancia de la paciente, su madre se cas\u00f3 nuevamente y la paciente describ\u00eda una relaci\u00f3n ca\u00f3tica tanto con la madre como con su padrastro. Las importantes dificultades con su padrastro durante la adolescencia llevaron a discusiones entre la madre y la paciente. Al final, la madre expuls\u00f3 a la paciente de la casa. Ella vivi\u00f3 entonces con su t\u00eda durante un tiempo, hasta su matrimonio, cuando se gradu\u00f3 de secundaria. Ten\u00eda algunos hermanos y hermanas m\u00e1s j\u00f3venes y siempre sent\u00eda que su madre les prefer\u00eda, mientras que ella era la \u201coveja negra\u201d de la familia. La relaci\u00f3n con su esposo hab\u00eda sido muy ambivalente, la paciente dec\u00eda que le quer\u00eda pero ella no sab\u00eda si hab\u00eda hecho lo correcto al casarse. La vida sexual fue inicialmente activa y satisfactoria, pero gradualmente sinti\u00f3, que todo lo que \u00e9l quer\u00eda de ella era sexo, de manera que se distanci\u00f3 sexualmente de \u00e9l. Cuando el conflicto llega a ser particularmente intenso, le abandona y vuelve a casa de la madre por algunas semanas, sin ir a la escuela. Adicionalmente, su tendencia a llegar tarde a clase y algunas conductas provocativas, ha irritado a profesores y le han suspendido de una clase. Esta fue la informaci\u00f3n con que cont\u00e1bamos antes de la entrevista inicial con ella.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La entrevista comenz\u00f3 con el terapeuta pidi\u00e9ndole describir sus dificultades que resumi\u00f3, de una forma ca\u00f3tica, muchos de los aspectos descritos previamente. El terapeuta hace entonces algunas preguntas para clarificar la naturaleza de su depresi\u00f3n, en un esfuerzo de hacer el diagn\u00f3stico diferencial entre una reacci\u00f3n dist\u00edmica cr\u00f3nica o depresi\u00f3n caracterol\u00f3gica de un lado y una depresi\u00f3n mayor, por el otro. Su informaci\u00f3n parec\u00eda claramente el caso de una depresi\u00f3n cr\u00f3nica relacionada con el car\u00e1cter. Para clarificar m\u00e1s adelante sus problemas actuales, el terapeuta pregunt\u00f3 acerca de cu\u00e1les eran las dificultades en la escuela. La paciente dijo que ella solo hab\u00eda faltado a una clase, pero que hab\u00eda dejado la escuela porque la profesora le dijo que no estaba autorizada para asistir a la escuela. Luego de algunos intentos de clarificar que hab\u00eda pasado, la paciente dio la siguiente informaci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Paciente: <\/em>y \u00e9l ni siquiera habl\u00f3 conmigo sobre eso. Recib\u00ed un e-mail, que dec\u00eda que no ten\u00eda m\u00e1s autorizaci\u00f3n para asistir a clases. Habl\u00e9 con mi TA y a\u00fan mi TA dec\u00eda que mis notas eran buenas, t\u00fa sabes, incluso en el examen de una de las clases donde hab\u00eda ido solo a una clase tuve un 80- una B en el examen. O sea que mis calificaciones estaban bien pero \u00e9l sent\u00eda que yo era una distracci\u00f3n en la clase\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Terapeuta: <\/em>\u201c\u00bfPero por que \u00e9l hizo eso? \u00bfTen\u00eda \u00e9l alg\u00fan prejuicio contigo? \u00bfHay algo en tu conducta que provoque esa reacci\u00f3n en \u00e9l?\u201d<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Paciente: <\/em>\u201cCreo que ambas cosas. T\u00fa sabes, \u00e9l es muy r\u00edgido\u2026 para \u00e9l es muy dif\u00edcil ser razonable cuando se trata de\u2026 hacer excepciones con personas que tienen dificultades. Como dije, con la baja que tuve, \u00e9l no me permiti\u00f3 recuperar mis trabajos. Ni siquiera trat\u00f3 de entenderlo\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Terapeuta: <\/em>\u201cSuena, como si fuera su problema\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Paciente: <\/em>\u201cSi, pero, quiero decir, llegu\u00e9 tarde a las clases algunas veces, un par y me fui antes un par. Como dije, la primera vez fue cuando mi mam\u00e1 vino a llevarme al hospital\u2026\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La entrevista se encamin\u00f3, entonces, a explorar dificultades en su matrimonio. A continuaci\u00f3n, se describen extractos significativos de la trascripci\u00f3n en orden secuencial.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Paciente: <\/em>\u201cSiento que no importa que intente tratar con John sobre las cosas, como los problemas que tenemos, no funciona. Y sabe, por ejemplo, comunicaci\u00f3n. Yo trato de comunicarme con \u00e9l pero hay ocasiones que se cierra, s\u00f3lo me deja fuera y, adem\u00e1s, cuando trato de hablar con \u00e9l sobre cosas que me preocupan, parece no entenderlo. Yo siempre, sin importar si las cosas vayan, t\u00fa sabes, t\u00fa sabes, bien, siento, como si algo malo fuera a ocurrir. Usted sabe, por ejemplo, las cosas son demasiado buenas. T\u00fa sabes, que va a pasar para que todo se venga abajo. A\u00fan cuando nos llevamos bien, siento como si algo malo fuera a ocurrir. Es demasiado bueno para ser cierto\u201d. Luego hablaron sobre la vida sexual de la paciente con su esposo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Paciente: <\/em>Como, muchas veces, no estoy simplemente, t\u00fa sabes, predispuesta, o no de \u00e1nimo, t\u00fa sabes, y siento, y \u00e9l est\u00e1, como, anda, hag\u00e1moslo, y estoy como, seguro, seguro, pero muchas veces, soy yo, tratando de complacerlo, y de hacerlo creer que \u00e9l hace algo para m\u00ed.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Terapeuta: <\/em>\u00bfNo lo ves como algo que haces para t\u00ed misma?<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Paciente: <\/em>No<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Terapeuta: <\/em>\u00bfY no lo ves como que \u00e9l muestra inter\u00e9s en ti como mujer?<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Paciente: <\/em>No, realmente; si y no, s\u00ed porque dice que soy bonita, o lo que sea, pero no porque a veces es como un adolescente \u201ccachondo\u201d, t\u00fa sabes. Ni siquiera s\u00e9 como describirlo\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En este punto de la entrevista, el terapeuta se centra en la evaluaci\u00f3n de la sintomatolog\u00eda de la paciente, particularmente en su depresi\u00f3n cr\u00f3nica, y en las principales caracter\u00edsticas conflictivas de su personalidad ya que pueden estar influenciando los conflictos vinculados a su depresi\u00f3n. Ahora se dirige a evaluar la integridad de la identidad, pidi\u00e9ndole describir la persona m\u00e1s importante para ella en este momento de su vida y, luego a s\u00ed misma. A continuaci\u00f3n, se describen extractos relevantes literalmente, en orden secuencial.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Terapeuta: <\/em>\u201c\u00bfAhora podr\u00eda describirme a Jhon un poco mejor, como es \u00e9l como persona, que lo hace diferente de los dem\u00e1s, que es \u00fanico en \u00e9l?\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Paciente: <\/em>\u00c9l es muy acad\u00e9mico, muy inteligente, estudiar significa mucho para \u00e9l, de hecho, es lo primero para \u00e9l. Es muy listo, ha hecho la \u201clista del decano\u201d cada semestre que ha estado tiempo completo. Es muy profesional en su trabajo, t\u00fa sabes. Es un investigador en el campus, muy profesional en su trabajo. Y siento que su trabajo es m\u00e1s importante que yo. \u2026, a \u00e9l le gusta, cuando tiene tiempo, sentarse y descansar, no preocuparse sobre las cosas. Pero me dice esto todo el tiempo, se da cuenta que es muy importante comunicarnos abiertamente, pero cuando se indispone, se cierra del todo y no habla conmigo. La mitad, como 95% del tiempo, no s\u00e9 qu\u00e9 es lo que le preocupa. Se molesta tanto que si yo me molestara tanto por algo y si \u00e9l no entendiera porque, me enfadar\u00eda mucho. Se molesta conmigo. Es muy tranquilo, calmado, t\u00edmido. Es muy poco sociable, en reuniones familiares se siente bien si conoce a todo el mundo, pero si lo pones en una situaci\u00f3n en donde se re\u00fane con m\u00e1s de dos o tres personas al tiempo, se siente frustrado. Muy introvertido, enfadado. T\u00fa sabes, le gusta m\u00e1s observar que tomar parte. Si \u00e9l va, por ejemplo, a una fiesta, mientras todos interact\u00faan, se sienta y mira a todo el mundo. A le gusta mucho la salud f\u00edsica; ve, t\u00fa sabes, las enfermedades cardiacas que son m\u00e1s frecuentes en este grupo de edad, y mira para prevenir una enfermedad cardiaca. Entonces, su dieta es baja en az\u00facar, baja en grasas, en sodio y va al gimnasio dos o tres veces a la semana. Y t\u00fa sabes, es muy impositivo, lo que es malo para ti no lo hagas. Si es algo m\u00ednimo como broncearse, o grande como un tatuaje o mi <em>piercing <\/em>en el ombligo o lo que sea, t\u00fa sabes, las peque\u00f1as cosas que he querido hacer mucho tiempo antes que apareciera y ahora me dice que no me puedo broncear porque es malo para m\u00ed.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Terapeuta: <\/em>Ahora que lo has descrito, parece que otra persona que es importante en tu vida es tu madre.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Paciente: <\/em>Si, lo es.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Terapeuta: <\/em>Podr\u00edas describirla, que clase de persona es, de manera que me pueda hacer una idea de ella. \u00bfQu\u00e9 la hace diferente de otras personas? \u00bfQu\u00e9 es \u00fanico en ella?<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Paciente: <\/em>Bien, mi madre es muy joven, tiene 45 a\u00f1os. Um, Yo realmente peleaba con mi madre en los siete \u00faltimos a\u00f1os, ocho. T\u00fa sabes, somos muy diferentes, as\u00ed que chocamos mucho. Es casi como un chiste que las \u00fanicas cosas que he heredado de mi madre fueron su obstinaci\u00f3n y enfado. S\u00ed, porque si mi mam\u00e1 est\u00e1 bien, ella va a discutir al final, t\u00fa sabes. Y yo soy igual. Si s\u00e9 que tengo la raz\u00f3n, voy a discutir hasta que te des cuenta de que la tengo, o lo que sea, t\u00fa sabes. Y en cuanto al enfado, no soy una persona de mal genio, generalmente, en apariencia, m\u00e1s que nada rabia contenida. Pero cuando me enfado, es como encender un trapo ba\u00f1ado en kerosene o algo, t\u00fa sabes. Es que, una vez empiezo, es duro para m\u00ed parar. Ella es, puede ser muy abierta, muy c\u00e1lida, pero tambi\u00e9n puede ser muy dura, muy demandante, mucho, no s\u00e9, ego\u00edsta. La he escuchado hablar sobre m\u00ed y mis dos hermanos y yo soy la \u201cni\u00f1a jodida\u201d. Frank es el de los problemas que pueden manejarse y Bob, el angelito. Y sabes, tengo mis problemas, pero sabes, cuando tu mam\u00e1 te dice que desear\u00eda que fueras alguien m\u00e1s, eso tiene un impacto muy grande. T\u00fa sabes, ella puede, cuando nos llevamos bien, llevamos bien, pero cuando no, no. T\u00fa no quisieras vernos en la misma habitaci\u00f3n y lo extra\u00f1o es que ella siempre me est\u00e1 gritando. Yo nunca le contesto.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Terapeuta: <\/em>\u00bfPorqu\u00e9 no me cuentas un poco acerca de ti? \u00bfC\u00f3mo te describir\u00edas como persona, qu\u00e9 te hace \u00fanica, qu\u00e9 te hace diferente de otras personas, que me podr\u00edas decir?<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Paciente: <\/em>Soy una persona religiosa. Trato de aceptar a todo el mundo en mi religi\u00f3n, mucha gente que es cristiana, dir\u00edan, los gays van a ir al infierno, y yo digo y qu\u00e9, nos han ense\u00f1ado a amar, porque no es como cuando alguien va al cielo cuando mueren, se supone que t\u00fa debes amarlos como deber\u00edas o como alguien te ama a ti. Soy una persona muy emp\u00e1tica. Alguien que si un extra\u00f1o llega y me dice: necesito alguien para hablar, me sentar\u00eda y hablar\u00eda con ellos, si necesitan un abrazo, o lo que sea, un hombro en que recostarse o llorar. Y eso creo que es algo \u00fanico sobre m\u00ed, la gente me ha dicho, eso es \u00fanico en m\u00ed, que yo he sido la clase de amigo de quien t\u00fa quisieras serlo. Sabes, alguien me dijo que todos los amigos pensaban que eran amigos, pero cuando ellos los necesitaban m\u00e1s, no estaban all\u00ed, y en cualquier situaci\u00f3n, yo era una buena amiga. Creo que esto es algo definitivamente \u00fanico sobre m\u00ed. Sabes, yo solo doy amor, sin importar que tan molesta estoy cuando estoy sola, si alguien est\u00e1 pasando por un momento dif\u00edcil, yo me har\u00eda a un lado y dir\u00eda, sabes, porque no hablas conmigo, necesitas hablar, que pasa, intentar\u00eda estar ah\u00ed para ellos, como dije, no me enfado f\u00e1cilmente, pero cuando me enfado, me enfado. Y otra cosa, me encantan los ni\u00f1os, trabajar con ni\u00f1os, jugar con ellos. Por ejemplo, cuando estuve en una cena y hab\u00eda una mujer con su esposo y 4 ni\u00f1os, y uno de los ni\u00f1os estaba llorando, yo me puse muy molesta, me acerqu\u00e9 y empec\u00e9 a cantar una canci\u00f3n infantil, sabes, solo para darle mejor \u00e1nimo. As\u00ed es como soy yo, me encantan los ni\u00f1os, trabajar con ellos, estar con ellos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Terapeuta: <\/em>Me dijiste que intentaste ser abierta y cari\u00f1osa.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Paciente: <\/em>Si.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Terapeuta: <\/em>\u00bfSer\u00eda justo decir que eso funciona con los dem\u00e1s, pero no con tu esposo? Porque de lo que me has dicho, es que con \u00e9l puede enfadarte e irritarte m\u00e1s f\u00e1cilmente, \u00bfme equivoco?<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Paciente: <\/em>No s\u00e9, me siento frustrada con mi matrimonio, porque siento que \u00e9l no me escucha. Si necesito alguien para hablar, \u00e9l deber\u00eda ser la primera persona de estar conmigo y muy a menudo no lo est\u00e1. Sabes, yo lo amo y trato de no distanciarme de \u00e9l, pero \u00e9l no lo pone f\u00e1cil para m\u00ed. Si me enfado, y hablo con mis amigos en vez de con \u00e9l, se molesta, pero lo que no se da cuenta es que he tratado de hablar con \u00e9l. De abrirme con \u00e9l.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En la \u00faltima parte de la entrevista, el terapeuta trata, cuidadosamente, de confrontarla con contradicciones en su descripci\u00f3n de su esposo y s\u00ed misma, en relaci\u00f3n con la situaci\u00f3n que llev\u00f3 a suspender sus estudios, para evaluar, sobre todo, la prueba de realidad, y, adem\u00e1s, la capacidad para la introspecci\u00f3n emocional. Lo que sigue son segmentos seleccionados de la interacci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Terapeuta<\/em>: Lo que estoy preguntando es, hasta que punto, est\u00e1s tratando de tomar la iniciativa en ser amorosa con \u00e9l, hasta que punto, est\u00e1s contribuyendo a crear una atm\u00f3sfera en la cual \u00e9l se siente que la mayor parte del tiempo, t\u00fa est\u00e1s sensible, irritable y rechaz\u00e1ndolo. Quiero decir, no estoy diciendo que t\u00fa tal vez est\u00e1s haciendo algo mal para contribuir al problema, pero la forma en que hablas conmigo sobre \u00e9l, me dio la sensaci\u00f3n de una actitud resentida como si tuvieras resentimiento; as\u00ed es como suenas. \u00bfTe sorprende que diga esto?<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Paciente<\/em>: No.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Terapeuta<\/em>: \u00bfSoy la primera persona que dice esto?<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Paciente: <\/em>En mi cara, si creo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Terapeuta<\/em>: Bueno, d\u00e9jame recordarte, que me has dicho que lo \u00fanico en que te pareces a tu mam\u00e1 es en ser obstinada. Hasta qu\u00e9 punto es posible que esto est\u00e9 pasando con tu actitud con tu esposo? Quiz\u00e1s incluso sin que lo sepas? Un h\u00e1bito.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Paciente: <\/em>Supongo que es posible.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Terapeuta: \u00bf<\/em>Qu\u00e9 piensas?<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Paciente: <\/em>Muchas veces, no s\u00e9 porque yo soy as\u00ed con mi esposo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Terapeuta: <\/em>Aqu\u00ed estoy exagerando un poco, pero en relaci\u00f3n con tu profesor, uno podr\u00eda preguntarse, \u00bfporque \u00e9l estaba tan molesto contigo? \u00bfPorque \u00e9l tendr\u00eda estos malos sentimientos hacia ti? Sin ser consciente, \u00bfhabr\u00edas contribuido a ello?<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Paciente: <\/em>Me imagino, quiero decir, de nuevo, no s\u00e9, me imagino, es posible, que no me daba cuenta<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Terapeuta: <\/em>Y me impresion\u00f3 cuando dijiste que cuando las cosas van bien, t\u00fa sientes que no puede durar. Porque lo que esto implica es que si tienes miedo de el destino no tolere que seas feliz, entonces puedes sentirte tentada a estropear tu vida porque as\u00ed al menos sabes que est\u00e1 pasando, y nada peor puede pasar.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Paciente: <\/em>Muchas veces no llega a ese punto.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Terapeuta: <\/em>Disc\u00falpame<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Paciente: <\/em>Muchas veces no llega a ese punto, aunque, t\u00fa sabes. <em>Terapeuta: \u00bf<\/em>Por qu\u00e9 no?<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Paciente: <\/em>Yo tiendo a quedarme en mi depresi\u00f3n, tiendo a estar en el punto donde yo s\u00e9, t\u00fa sabes, como, bien, todo lo dem\u00e1s est\u00e1 estropeado, as\u00ed que esto tambi\u00e9n va a suceder lo que sea.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Hacia el final de la entrevista, hablaron sobre sus planes de volver con su madre, de nuevo, al menos temporalmente, separ\u00e1ndose de su esposo y abandonando sus estudios. El terapeuta plante\u00f3 la pregunta de hasta qu\u00e9 punto habr\u00eda en ella fuerzas de autoderrota, evocando en ella, sus fantas\u00edas de que las cosas no pueden salir bien y que hab\u00edan hablado de c\u00f3mo ella podr\u00eda haber contribuido al disgusto de su profesor tambi\u00e9n como a las respuestas irritadas de su esposo. El terapeuta tuvo la impresi\u00f3n de que ella pod\u00eda entender lo que \u00e9l dec\u00eda, y pod\u00eda pensar sobre esto y presentar argumentos a lo que \u00e9l dec\u00eda, y pensamientos que implicaban reflexionar sobre lo que \u00e9l estaba diciendo. La contradicci\u00f3n en la descripci\u00f3n de la personalidad de su esposo y de la madre, y de s\u00ed misma, esto \u00faltimo, quiz\u00e1s, el aspecto m\u00e1s llamativo de la entrevista, en la cual auto-representaciones totalmente contradictorias de obstinaci\u00f3n y oposici\u00f3n, de un lado y amor, por el otro, coexist\u00edan, sin conectarse una con otra, le hizo concluir que ella presentaba una significativa difusi\u00f3n de identidad. La prueba de realidad, sin embargo, permanec\u00eda intacta.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La conclusi\u00f3n diagn\u00f3stica fue que se trataba de una paciente con un trastorno de personalidad y organizaci\u00f3n l\u00edmite de la personalidad, con rasgos predominantemente infantiles o histri\u00f3nicos y masoquistas, junto con una depresi\u00f3n caracterol\u00f3gica \u00edntimamente relacionada a los patrones de autoderrota, en su relaci\u00f3n con su esposo, con sus estudios, y su vida social.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Luego de la entrevista, el terapeuta coment\u00f3 al equipo terap\u00e9utico sus impresiones sobre la interacci\u00f3n con \u00e9l durante la sesi\u00f3n. Su presentaci\u00f3n ten\u00eda caracter\u00edsticas de autoderrota. Ella daba la impresi\u00f3n de alguien temeroso, sumiso en la superficie, pero suspicaz y resentido en su interior. Parec\u00eda claramente deprimida y ten\u00eda historia de no responder satisfactoriamente a inhibidores selectivos de recaptaci\u00f3n de serotonina, anteriormente.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La recomendaci\u00f3n para tratamiento fue una psicoterapia basada en la transferencia, una psicoterapia psicodin\u00e1mica modificada, efectiva, emp\u00edricamente probada, para trastornos severos de la personalidad. (J.F. Clarkin, K.N. Levy, M.F. Lenzenweger, et al., \u201cEvaluating Three Treatments for Borderline Personality Disorders: A Multiwave Study,\u201d unpublished manuscript, 2005; Clarkin et al. 2006).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Traducido del ingl\u00e9s por Miguel C\u00e1rdenas R.<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Bibliograf\u00eda<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Allen, JP, Fonagy P (2003). The Development of Mentalizing and Its Role in Psychopathology and Psychotherapy (Technical Report No 02-0048) Tokepa, KS, The Menninger Clinic, Research Department.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Allen JP, Hauser ST , Bell KL, et al. (1993). Longitudinal assessment of autonomy and relatedness in adolescent- family interaction as predictors of adolescent ego development and self-esteem. <em>Chil Der <\/em>65: 179-194.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Ameri can Psychi atri c Association (2000): <em>Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders<\/em>, 4th Edition, Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Bion WR (1967). <em>Second Thoughts: Selected Papers on Psycho-Analysis<\/em>. New York, Basic Books. Bion WR (1970). <em>Attention and Interpretation<\/em>. New York, Basic Books.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Blos P (1967). The second individuation process of adolescence. <em>Psychoanal Study Child <\/em>22: 162-168.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Blos P (1979). 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Borderline personality disorder in adolescence: ubiquitous or specific? <em>Am J Psychiatry <\/em>151:1380-1382.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Grossman WI (1991). Pain, aggression, fantasy, and concepts of sadomasochism. <em>Psychoanal <\/em>Q 60:22-52.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Gurvits IG, Koenigsberg HW, Siever LJ (2000). Neurotransmitter dysfunction in patients with borderkube personality disorder. <em>Psychiatr Clin North Am <\/em>23:27-40.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Hauser ST (1976). Self-image complexity and identity formation in adolescence: longitudinal studies. <em>Journal of Youth and Adolescence <\/em>5:161-177.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Hauser ST, Follansbee D (1984). 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New Haven, CT, Yale University Press.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Kernberg OF (1995). <em>Love Relations: Normality and Pathology. <\/em>New Haven, CT, Yale University Press.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Klein M (1940). Mourning and its relation to manic- depressive states, in <em>Contributions to Psycho-Analysis, <\/em>1921-1945. London, Hogarth Press, pp 311-338.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Lenzenweger MF, Clarki n JF, Kernberg OF, et al (2001): The Inventory of Personality Organization: psychometric properties, factorial composition, and criterion relations with affect, aggressive dyscontrol, psychosis proneness, and self-domains in a nonclinical sample. <em>Psychol Assess <\/em>13:577-591.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Levy KN (2005). The implications of attachment theory and research for understanding borderline personality disorder. <em>Dev Psychopathol <\/em>17:959-985.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Mahler MS (1972a). On the first three subphases of the separation-individuation process. <em>Int J Psychoanal <\/em>53:333-338.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Mahler MS (1972b). Rapprochement subphases of separation-individuation process. <em>Psychoanal Q <\/em>41:487- 506.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Main M (1995). <em>Recent studies in attachment: overview with selected implications for clinical work, in Attachment Theory: Social, Developmental, and Clinical Perspectives. <\/em>Edited by Goldberg S, Muir R, Kerr J. Hillsdale, NJ, Analytic Press, pp 407-474.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Marcia JE (1996). Development and validation of ego-identity status. <em>J Pers Soc Psychol <\/em>3:551-558.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Marcia JE (1980). <em>Identity in adolescence, in Handbook of Adolescent Psychology<\/em>. Edited by Adelson J. New York, Wiley, pp 159-187.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Masterson J (1967). <em>The Psychiatric Dilemma of Adolescence<\/em>. Boston, MA, Little, Brown, pp 119-134.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Masterson J (1972). <em>Treatment of the Bordeline Adolescent: A Developmental Approach<\/em>. New York, Wiley-Interscience.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Offer D (1973). <em>Psychological World of the Teenager: A Study of Normal Adolescent Boys<\/em>. New York, Harper &amp; Row.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Posner MI, Rothbart MK, Vizueta N, et al (2002). 28 Attentional mechanisms of borderline personality disorder. <em>Proc Natl Acad Sci USA <\/em>99:16366-16370.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Rinsley BR (1982). <em>Borderline and Other Self Disorders<\/em>. New York, Jason Aronson.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Segal H (1964). <em>Introduction to the Work of Melanie Klein. <\/em>New York, Basic Books.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Silbersweig DA , Levy K, Thomas K, et al (2003). Exploring the mechanisms of negative affect and self regulation in BPD patients and controls prior to therapy. (Manuscript in preparation).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Silk KR (2000). Borderline personality disorder: overview of biologic factors. <em>Psychiatr Clin North Am <\/em>23:61-75.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Steinberg BJ, Trestman RL, Siever LJ, et al (1994). <em>The cholinergic and noradrenergic neurotransmitter systems and affective instability in borderline personality disorder, in Biological and Neurobehavioral Studies of Borderline Personality Disorder<\/em>. Edited by Silk R. Washington, DC, American Psychiatric Press, pp 41-62.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Stone M: <em>Etiology of borderline personality disorder: psychobiological factors contributing to an underlying irritability, in Borderline Personality Disorder: Etiology ant Treatment<\/em>. Edited by Paris J. Washisgton, DC, American Psychiatric Press, pp 87-102.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Stone M (1993). <em>Abnormalities of Personality<\/em>. New York, WW Norton.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">van Reekum R, Links PS, Fedorov C (1994). <em>Impulsivity in borderline personality disorder, in Biological and Neurobehavioral Studies of Bordeline Personality Disorder. <\/em>Edited by Silk KR. Washington, DC, American Psychiatric Press, pp 11-22.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Westen D (1985). <em>Self and Society: Narcissism, Collectivism, and the Development of Morals<\/em>. New York, Cambridge University Press.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Westen D (1992). The cognitive self and psychoanalytic self: can we put ourselves together? <em>Psychoanalytic Inquiry <\/em>3:1-13.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Wilki nson-Ryan T, Westen D (2000). Identity disturbance in borderline personality disorder: an empirical investigation. <em>Am J Psychiatry <\/em>157:528-541.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Yehuda R, Southwick SM, Perr y BD, et al (1994). <em>Peripheral catecholamine alterations in borderline personality disorder, in Biological and Neurobehavioral Studies of Borderline Personality Disorder<\/em>. Edited by Silk KR. Washington, DC, American Psychiatric Press, pp 63-90.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Zanarini MC (2000). Childhood experiences associated with the development of borderline personality disorder. <em>Psychiatr Clin North Am <\/em>23:89-101.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Otto F. 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