{"id":20527,"date":"2019-02-20T09:25:00","date_gmt":"2019-02-20T08:25:00","guid":{"rendered":"http:\/\/www.fundacioorienta.com\/?p=20527"},"modified":"2019-04-26T13:05:43","modified_gmt":"2019-04-26T11:05:43","slug":"un-modelo-integral-de-atencion-ambulatoria-a-ninos-con-trastornos-mentales-graves-y-sus-familias-experiencia-grupal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/un-modelo-integral-de-atencion-ambulatoria-a-ninos-con-trastornos-mentales-graves-y-sus-familias-experiencia-grupal\/","title":{"rendered":"Un modelo integral de atenci\u00f3n ambulatoria a ni\u00f1os con trastornos mentales graves y sus familias. Experiencia grupal"},"content":{"rendered":"\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-0  el_before_av_textblock  avia-builder-el-first  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b\">\n#top .hr.hr-invisible.av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b{\nheight:70px;\n}\n<\/style>\n<div  class='hr av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b hr-invisible  avia-builder-el-1  avia-builder-el-no-sibling '><span class='hr-inner '><span class=\"hr-inner-style\"><\/span><\/span><\/div><\/div>\n<section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><h3><span style=\"color: #808080;\">Un modelo integral de atenci\u00f3n ambulatoria a ni\u00f1os con trastornos mentales graves y sus familias. Experiencia grupal<\/span><\/h3>\n<p><em><span style=\"color: #808080;\">Javier Sempere P\u00e9rez, M\u00aa Jos\u00e9 Rodado Mart\u00ednez y Claudio Fuenzalida Mu\u00f1oz<\/span><\/em><\/p>\n<p><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em><\/span><\/p>\n<\/div><\/section>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_image-67e7eeb11f034a32e870345deb0bcf3e\">\n.avia-image-container.av-av_image-67e7eeb11f034a32e870345deb0bcf3e img.avia_image{\nbox-shadow:none;\n}\n.avia-image-container.av-av_image-67e7eeb11f034a32e870345deb0bcf3e .av-image-caption-overlay-center{\ncolor:#ffffff;\n}\n<\/style>\n<div  class='avia-image-container av-av_image-67e7eeb11f034a32e870345deb0bcf3e av-styling- av-img-linked avia-align-left  avia-builder-el-3  el_after_av_textblock  el_before_av_one_full '   itemprop=\"image\" itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/ImageObject\" ><div class=\"avia-image-container-inner\"><div class=\"avia-image-overlay-wrap\"><a href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2019\/02\/Sempere-Javier-20.pdf\" class='avia_image '  target=\"_blank\"  rel=\"noopener noreferrer\" aria-label='F.Orienta_Baixar_PDF'><img decoding=\"async\" fetchpriority=\"high\" class='wp-image-16286 avia-img-lazy-loading-not-16286 avia_image ' src=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/F.Orienta_Baixar_PDF-1.jpg\" alt='' title='F.Orienta_Baixar_PDF'  height=\"59\" width=\"36\"  itemprop=\"thumbnailUrl\"  \/><\/a><\/div><\/div><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-4  el_after_av_image  el_before_av_one_full  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUMEN<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La atenci\u00f3n a los pacientes con enfermedades mentales graves es un reto para cualquier profesional de la salud mental. Los esfuerzos terap\u00e9uticos aislados pueden ser insuficientes si no son respaldados por un equipo coordinado de profesionales y una red familiar y socio-escolar que sostenga los cambios conseguidos por el paciente. Partiendo de estas premisas el art\u00edculo expone la experiencia de trabajo en una unidad de salud mental infantil y juvenil y analiza la estrategia utilizada que combina las intervenciones terap\u00e9uticas \u2013individuales, familiares y psicofarmacol\u00f3gicas\u2013 con una atenci\u00f3n grupal para pacientes y familias, columna vertebradora del resto de actuaciones. PALABRAS CLAVE: terapia grupal, grupos multifamiliares, trastorno mental infantil, grupo terap\u00e9utico.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">ABSTRACT<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">An integrated model of ambulatory mental health care for children suffering from severe mental disorders and their families. Group experience. The care of patients with severe mental disorders is a challenge to professionals working in mental health care. Isolated therapeutic efforts may turn out insufficient if they are not supported by a coordinated team of professionals and by a social, school and family network that can sustain the changes obtained by the patient. Starting out from this premise, this article presents the experience of a Child and Adolescent Mental Health Centre and analyzes the intervention strategy used that combines individual, family and psychopharmacological therapeutic interventions with group therapy for patients and their families. KEY WORDS: group therapy, multifamily groups, child mental disorders, therapeutic group.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUM<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Un model integral d\u2019atenci\u00f3 ambulat\u00f2ria a nens, i les seves fam\u00edlies, amb trastorns mentals greus. L\u2019atenci\u00f3 als pacients amb malalties mentals greus \u00e9s un repte per a qualsevol professional de la salut mental. Els esfor\u00e7os terap\u00e8utics a\u00efllats poden ser insuficients si no compten amb el suport d\u2019un equip coordinat de professionals i una xarxa familiar i socioescolar que sostingui els canvis aconseguits pel pacient. Partint d\u2019aquestes premisses l\u2019article exposa l\u2019experi\u00e8ncia de treball en una unitat de salut mental infantil i juvenil i analitza l\u2019estrat\u00e8gia d\u2019intervenci\u00f3 utilitzada, que combina les intervencions terap\u00e8utiques \u2013individuals, familiars i psicofarmacol\u00f2giques\u2013 amb una atenci\u00f3 grupal per a pacients i fam\u00edlies, columna vertebradora de la resta d\u2019actuacions. PARAULES CLAU: ter\u00e0pia grupal, grups multifamiliars, trastorn mental infantil, grup terap\u00e8utic.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div>\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-6  el_after_av_one_full  avia-builder-el-last  first flex_column_div av-zero-column-padding  column-top-margin'     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El equipamiento de salud mental infantil y juvenil de Orihuela se caracterizaba por contar con una escasa dotaci\u00f3n en n\u00famero de profesionales (dos psiquiatras y un psic\u00f3logo) y una elevada demanda de atenci\u00f3n puesto que era \u2013y contin\u00faa siendo\u2013 la unidad de referencia para los menores de 18 a\u00f1os que solicitan atenci\u00f3n psicol\u00f3gica o psiqui\u00e1trica de dos \u00e1reas de salud de la provincia de Alicante, con una poblaci\u00f3n total de m\u00e1s de 300.000 habitantes. Se trata de una poblaci\u00f3n muy heterog\u00e9nea, dado que abarca tanto zonas rurales como urbanas y tur\u00edsticas. En dichas \u00e1reas no exist\u00edan, adem\u00e1s, hospitales de d\u00eda para la atenci\u00f3n intensiva ni programas espec\u00edficos para pacientes con trastorno mental grave. Esta ausencia provocaba que la atenci\u00f3n a estos pacientes se hiciera dentro de la planificaci\u00f3n habitual de las agendas, ocupando una gran parte del tiempo, ya sea por las numerosas visitas de seguimiento que requer\u00edan y por su frecuentaci\u00f3n como visita urgente.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Los profesionales cuestionamos el tipo de asistencia que ven\u00edamos dando a estos pacientes (Sempere J et al, 2011), considerando que pod\u00edan ser atendidos de forma m\u00e1s \u00f3ptima. Se tratar\u00eda de ofrecerles un tratamiento que comprendiera:<\/span><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Una atenci\u00f3n frecuente, regular y continuada.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">La implicaci\u00f3n de la familia en el tratamiento.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Un abordaje psicoterap\u00e9utico integrado, que incluya la intervenci\u00f3n terap\u00e9utica en los tres planos fundamentales del paciente: individual, familiar y grupal.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">La coordinaci\u00f3n con otros recursos implicados (centros educativos, servicios sociales, etc.).<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Conseguir todo ello, con los recursos profesionales que cont\u00e1bamos, no parec\u00eda tarea f\u00e1cil, sin desatender otras actividades que se llevaban a cabo. Tratando de conciliar estos aspectos se planific\u00f3 el sistema que describimos como \u201cmodelo integral de atenci\u00f3n para ni\u00f1os con trastorno mental grave\u201d. Este modelo \u00fanicamente ha sido aplicado \u2013por el momento\u2013 en pacientes en edad de latencia por una cuesti\u00f3n de prioridad. Los ni\u00f1os en esta franja de edad representan el mayor porcentaje de pacientes atendidos en nuestra \u00e1rea y, adem\u00e1s, no cuentan con recursos terap\u00e9uticos espec\u00edficos por parte de otras instituciones, a diferencia de los ni\u00f1os en edad preescolar que reciben apoyo terap\u00e9utico en las unidades de atenci\u00f3n temprana, y los adolescentes a los que se les ofrece la planta de ingreso hospitalario que, a su vez, funciona como hospital de d\u00eda para tratamiento intensivo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Bases te\u00f3ricas para el modelo de intervenci\u00f3n<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En el equipo compartimos una comprensi\u00f3n de la enfermedad mental que incluye no s\u00f3lo los aspectos intraps\u00edquicos, sino tambi\u00e9n vinculares del paciente con su entorno familiar y social. Consideramos que las visiones reduccionistas centradas en la atenci\u00f3n sintom\u00e1tica de los pacientes suponen una actitud no del todo respetuosa con ellos, a la vez que infruct\u00edfera en sus resultados terap\u00e9uticos. Y nos sentimos en el compromiso de que, independientemente de las limitaciones horarias, cualquier ni\u00f1o que sea atendido en nuestra unidad debe tener la posibilidad de recibir una atenci\u00f3n suficientemente intensa tanto en tiempo como en recursos terap\u00e9uticos empleados.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Entendemos que la enfermedad mental resulta de una deficiente maduraci\u00f3n ps\u00edquica del paciente y de un detenimiento en el proceso de formaci\u00f3n de su psiquismo siendo los s\u00edntomas ps\u00edquicos la forma en que el ni\u00f1o expresa su malestar interno. M\u00e1s all\u00e1 de determinados aspectos org\u00e1nicos y gen\u00e9ticos que generalmente escapan a nuestro control, la mayor\u00eda de los factores que consideramos que interfieren en un favorable desarrollo y estructuraci\u00f3n mental del ni\u00f1o son relativos a la calidad de la crianza y a factores familiares y sociales en los que se puede verse inmerso a lo largo de su vida.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En la aparici\u00f3n de los conflictos ps\u00edquicos en el menor siempre debe tenerse en cuenta la falta de cuidados adecuados y las sutiles agresiones sufridas por el ni\u00f1o por parte de su entorno m\u00e1s pr\u00f3ximo, las cuales a menudo resultan dif\u00edcilmente detectables incluso para los profesionales de la salud mental. Es el caso de la <em>deprivaci\u00f3n emocional <\/em>a la que puede estar sometido el hijo de padres deprimidos, as\u00ed como cualquier tipo de maltrato activo, verbal o f\u00edsico, o negligencia afectiva al que sea sometido (Miller, 1998, 2005). Convendr\u00eda tener en cuenta, tambi\u00e9n, la acci\u00f3n de padres aparentemente comprometidos con el ni\u00f1o pero incompetentes en una adecuada tarea educativa y contenedora que respete la espontaneidad del ni\u00f1o (Winnicott, 1979), o la triangulaci\u00f3n del ni\u00f1o en las dificultades relacionales de sus padres u otras personas cercanas (Selvini, 1998). En otras palabras, una crianza deficiente que no aliente un clima emocional estimulante, de libertad, apoyo incondicional y respeto absoluto hacia el ni\u00f1o cristalizar\u00e1 en un inadecuado crecimiento psicoemocional que se traducir\u00e1 en un cuadro sintom\u00e1tico. Estos s\u00edntomas ps\u00edquicos, a su vez, afectar\u00e1n la capacidad de relaci\u00f3n del ni\u00f1o con su entorno redundado en una deficitaria sociabilizaci\u00f3n con sus iguales. El aislamiento social y el comportamiento violento son las dos manifestaciones extremas de la imposibilidad del ni\u00f1o para vincularse de una forma sana a su medio socio-familiar, a modo de repetici\u00f3n de determinados modelos aprendidos en la infancia (Garc\u00eda Badaracco, 2000).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Las intervenciones terap\u00e9uticas que ignoran estos principios b\u00e1sicos y que responsabilizan exclusivamente al ni\u00f1o de sus s\u00edntomas, sin tener en cuenta los factores externos a los que ha sido o sigue siendo sometido, no hacen m\u00e1s que contribuir a este inadecuado sometimiento y perpetuar, aplazar y a veces incluso agravar su situaci\u00f3n cl\u00ednica.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Puesta en marcha del modelo de atenci\u00f3n integral a ni\u00f1os en edad de latencia con trastornos mentales graves<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Siguiendo estos principios conceptuales, nuestro equipo profesional planifica el programa terap\u00e9utico de intervenci\u00f3n con ni\u00f1os en edad latente y trastorno mental grave y sus familias. Tambi\u00e9n incluye algunos adolescentes incipientes cuyos diagn\u00f3sticos m\u00e1s prevalentes son los trastornos en la esfera psic\u00f3tica y los trastornos de conducta graves. Son ni\u00f1os con dificultades para la introspecci\u00f3n y la mentalizaci\u00f3n que rara vez pueden poner palabras a lo que sienten y piensan y como consecuencia realizan \u201cpasos al acto\u201d constantes. Descartamos los pacientes con graves trastornos del desarrollo y retraso mental.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El programa se estructura en base a dos puntos capitales:<\/span><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Que cualquier intervenci\u00f3n terap\u00e9utica con el ni\u00f1o con trastorno mental incluya necesariamente una intervenci\u00f3n con su entorno sociofamiliar.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Que esta intervenci\u00f3n terap\u00e9utica comprenda, adem\u00e1s, la participaci\u00f3n de otros ni\u00f1os de manera que pueda ponerse de manifiesto \u201cin vivo\u201d la cl\u00ednica relacional del ni\u00f1o y que, a su vez, la interacci\u00f3n con los otros sea utilizada como herramienta terap\u00e9utica.<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Para llevar a cabo esta tarea dispon\u00edamos \u00fanicamente de dos horas semanales, lo cual nos hizo planificar la intervenci\u00f3n en base a un modelo que optimizara al m\u00e1ximo nuestros recursos terap\u00e9uticos. Es l\u00f3gico pensar que s\u00f3lo un contexto grupal podr\u00eda aglutinar en tan poco tiempo a varios pacientes y a sus familias y condensar la aplicaci\u00f3n de las t\u00e9cnicas terap\u00e9uticas de los profesionales.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El modelo deb\u00eda, adem\u00e1s, estar abierto a la incorporaci\u00f3n de nuevos pacientes y sus familias \u2013a partir de las altas que se den\u2013 y ser, adem\u00e1s, compatible con otras intervenciones individuales y\/o familiares paralelas. Con todos estos elementos planificamos la atenci\u00f3n en base al modelo grupal multifamiliar con las ramificaciones de subgrupos para ni\u00f1os y familiares que a continuaci\u00f3n se detalla.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Programa de intervenci\u00f3n<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Entre cinco y diez pacientes y sus familias son invitados conjuntamente a cada sesi\u00f3n de dos horas de duraci\u00f3n continuadas, durante la cual se llevan a cabo las siguientes actividades:<\/span><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Grupo multifamiliar de inicio. Una primera parte de la sesi\u00f3n se dedica a la atenci\u00f3n conjunta de los ni\u00f1os y familias asistentes mediante un grupo multifamiliar (Garc\u00eda Badaracco, 1990, 2000, 2006; Sempere, 2005). En este grupo participan los tres profesionales adscritos a la unidad de salud mental infanto-juvenil (dos psiquiatras y una psic\u00f3loga), siendo uno de ellos \u2013con formaci\u00f3n espec\u00edfica en terapia multifamiliar\u2013 el coordinador. Aunque no hay una duraci\u00f3n prefijada, tratamos que no exceda de los treinta minutos. El grupo multifamiliar inicial se constituye en un espacio de intercambio entre las familias, cuyos miembros se interesan y preguntan por lo que acontece en las otras familias y, sin un tema prefijado, se abordan tem\u00e1ticas comunes en un ambiente de aprendizaje conjunto.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">En este grupo cada familia expone los hechos m\u00e1s relevantes que han acontecido, en relaci\u00f3n con el ni\u00f1o, durante los d\u00edas transcurridos tras la sesi\u00f3n anterior, pero tambi\u00e9n se abordan situaciones relativas a cualquier otro miembro de la familia. Este \u201cgrupo inicial\u201d sirve como toma de contacto de todos los ni\u00f1os y sus familias al inicio de la actividad terap\u00e9utica semanal y en un lugar privilegiado para que los profesionales recibamos informaci\u00f3n acerca de la situaci\u00f3n cl\u00ednica del ni\u00f1o y su evoluci\u00f3n, as\u00ed como del momento relacional de la familia. Posteriormente la informaci\u00f3n podr\u00e1 ser utilizada de forma m\u00e1s concreta en los dos grupos simult\u00e1neos: de ni\u00f1os y de sus familiares.<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"2\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Grupo de ni\u00f1os. Tras la toma de contacto, a trav\u00e9s del grupo multifamiliar, los ni\u00f1os pasan a una sala contigua junto a dos de los terapeutas (en este caso ambos psiquiatras infantiles). La din\u00e1mica de este grupo tiene tres partes m\u00e1s o menos diferenciadas:<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em> Espacio de encuentro y reflexi\u00f3n<\/em>. Tratamos de iniciar el encuentro (en general entre ocho y doce ni\u00f1os) sent\u00e1ndonos en c\u00edrculo. Por su propia sintomatolog\u00eda no todos los ni\u00f1os son capaces de permanecer sentados y es frecuente que algunos permanezcan realizando movimientos en la sala o tir\u00e1ndose por el suelo. En este tiempo, que suele ser breve (alrededor de quince minutos), abordamos algunos de los temas que han emergido en el grupo multifamiliar previo, tratando de que en este clima grupal m\u00e1s \u00edntimo los ni\u00f1os puedan poner palabras a algunas de las tem\u00e1ticas tratadas. Por ejemplo, se habla de lo ocurrido en el colegio si los padres trajeron al grupo multifamiliar previo un conflicto en el aula escolar. Se estimula la participaci\u00f3n de otros ni\u00f1os en una conversaci\u00f3n que trata de analizar y encontrar, entre todos, un sentido a las conductas relatadas, poniendo \u00e9nfasis en la traducci\u00f3n del s\u00edntoma conductual y buscando el reclamo que pudiera haber tras \u00e9sta (Garc\u00eda Badaracco, 2000).<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Tras abordar distintos temas de diferentes ni\u00f1os, la sesi\u00f3n finaliza procurando consensuar con todos los ni\u00f1os presentes las actividades l\u00fadicas que realizaremos juntos posteriormente. En muchas ocasiones las diferentes propuestas se someten a votaci\u00f3n hasta que se llega a una decisi\u00f3n. Se potencia as\u00ed la participaci\u00f3n de los ni\u00f1os en la actividad, se promueve su implicaci\u00f3n en la decisi\u00f3n de lo que se va a hacer, y se les ayuda a tolerar la frustraci\u00f3n cuando la decisi\u00f3n final no coincide con la elecci\u00f3n individual de alguno de ellos.<\/span><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em> Espacio de juego\/actividad compartido. <\/em>En funci\u00f3n de lo acordado se inician las actividades l\u00fadicas que pueden ser: desde salir a la pista deportiva anexa al centro para jugar al f\u00fatbol, baloncesto u otro deporte grupal, hasta permanecer en la sala dibujando, recortando o jugando a juegos de mesa. Se cambia de una a otra actividad en funci\u00f3n de las propuestas espont\u00e1neas de los ni\u00f1os o a sugerencia de los terapeutas, apoyadas por los ni\u00f1os y, de nuevo, sometidas al consenso de la mayor\u00eda de los asistentes. Recordemos que muchos de los ni\u00f1os tienen serias dificultades para expresar sus conflictos a trav\u00e9s de la palabra. Con estas actividades se busca llevar a cabo una tarea grupal compartida entre todos los asistentes, a trav\u00e9s de la cual valorar e intervenir sobre su capacidad para integrarse en el grupo y sus actividades, y para formar equipo con los otros. Se pone en evidencia, adem\u00e1s, sus competencias y habilidades relacionadas con compartir, tolerar la frustraci\u00f3n, el liderazgo o el sometimiento a los dem\u00e1s.<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Con frecuencia asisten a la sesi\u00f3n ni\u00f1os con grandes dificultades para incorporarse a la actividad grupal. En estos casos, con el apoyo de los conductores, realizan una actividad individual menos atemorizante, en sus primeros encuentros terap\u00e9uticos, hasta que adquieren mayores capacidades para integrarse en el grupo. Los conductores tienen en cuenta sus dificultades y, progresivamente, los van incluyendo, a trav\u00e9s de una participaci\u00f3n aparentemente m\u00e1s pasiva, en la actividad consensuada por el resto del grupo. As\u00ed, puede actuar como \u00e1rbitro en una actividad deportiva, aplaudir, contar los puntos en un juego o, simplemente, ser espectador, hasta que llegue el momento de incorporarse de forma m\u00e1s activa. Los propios conductores grupales, por lo general, tambi\u00e9n participan de los juegos propuestos, integr\u00e1ndose dentro del juego sin perder por ello su funci\u00f3n diferenciada como terapeutas. Al realizar continuos se\u00f1alamientos a lo largo del devenir de la actividad grupal ponen, de esta forma, palabras a las situaciones emergentes que se van sucediendo.<\/span><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em> Espacio de finalizaci\u00f3n y reflexi\u00f3n<\/em>. Acabado el juego tratamos de dedicar diez minutos a sentarnos de nuevo a reflexionar sobre lo acontecido en la sesi\u00f3n de juego. Es una manera de continuar poniendo palabras y de pensar conjuntamente acerca de las situaciones que se dieron en la experiencia de juego, de valorar la actividad y de despedirnos hasta la siguiente sesi\u00f3n.<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"3\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Grupo de padres\/familiares. De forma paralela al grupo de ni\u00f1os, los padres permanecen en la sala de reuni\u00f3n del inicio \u2013despu\u00e9s de que los ni\u00f1os la abandonen\u2013 donde participan en un grupo de terapia espec\u00edfico conducido por la psic\u00f3loga del equipo. En este grupo se trata de seguir abordando, conjuntamente, algunos de los temas que surgieron en el grupo multifamiliar inicial. Lo habitual es que los padres mantengan la inercia de tratar temas relativos a la problem\u00e1tica de sus hijos por la que consultaron. Y si bien es inevitable que estos emergentes aparezcan, la meta terap\u00e9utica del grupo radica en que los padres consigan \u201cdejar de hablar exclusivamente de sus hijos\u201d y puedan, adem\u00e1s, \u201chablar de ellos mismos\u201d. Este paso es extraordinariamente importante ya que abre la posibilidad de que se aborde su propia problem\u00e1tica como adultos y padres que, a menudo, permanece latente, confundi\u00e9ndose con las demandas de ayuda puestas en el ni\u00f1o e interfiriendo as\u00ed su positiva evoluci\u00f3n. Se trata, por tanto, de promover una nueva lectura del proceso patol\u00f3gico desvelando las din\u00e1micas parentales y familiares que puedan estar implicadas en \u00e9l.<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">A trav\u00e9s del grupo se ofrece a los padres una nueva oportunidad para tomar conciencia de lo que les ocurre a ellos mismos, m\u00e1s all\u00e1 de lo que pasa con su hijo. Y esto se consigue con la ayuda que el grupo provee: a trav\u00e9s de los se\u00f1alamientos de otros miembros, de la autopercepci\u00f3n por el mecanismo de verse reflejados en lo expresado por otros padres y, tambi\u00e9n, gracias a la contribuci\u00f3n del terapeuta conductor al desvelar lo que \u201cno se ve\u201d aparentemente, pero que subyace en la presentaci\u00f3n de cada padre (Garc\u00eda Badaracco, 2000). De esta manera el grupo puede funcionar como detector de h\u00e1bitos inadecuados de crianza, din\u00e1micas de pareja y familiares con modelos de comunicaci\u00f3n confusos, climas emocionales hostiles o patolog\u00eda de los propios padres. A la vez, el grupo puede servir de sost\u00e9n para padres necesitados de comprensi\u00f3n y ayuda e incluso de contenci\u00f3n emocional o conductual en algunos casos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Entendemos que cuando un padre puede al fin hablar de lo que le ocurre, y no s\u00f3lo de lo que su hijo hace, est\u00e1 iniciando un camino terap\u00e9utico \u201cliberador\u201d para el ni\u00f1o. De hecho es frecuente encontrarnos, a lo largo de esta experiencia, con numerosos casos en los que los ni\u00f1os han dejado de acudir a la actividad terap\u00e9utica grupal, pero cuyos padres han solicitado seguir asistiendo para continuar tratando sus propias dificultades que, en otros momentos, se hab\u00edan confundido con la expresi\u00f3n sintom\u00e1tica de sus hijos.<\/span><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"4\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Grupo multifamiliar de cierre. Constituye el \u00faltimo momento de la experiencia. Simult\u00e1neamente se pone fin a los grupos de ni\u00f1os y padres paralelos y ambos grupos vuelven a fusionarse en uno multifamiliar, de una duraci\u00f3n aproximada de quince minutos. Se ponen en com\u00fan las experiencias que han ocurrido previamente y que los conductores de ambos grupos consideramos que puede ser de inter\u00e9s compartir, adem\u00e1s de las aportaciones espont\u00e1neas de cualquiera de los asistentes \u2013ni\u00f1os o padres\u2013. En general se hace un balance de c\u00f3mo fue la sesi\u00f3n de juego y de las situaciones concretas emergentes; por ejemplo, conflictos acontecidos entre algunos de los ni\u00f1os, la evoluci\u00f3n en la integraci\u00f3n de sus componentes o an\u00e9cdotas que consideramos pueden tener inter\u00e9s por lo que aporta de una nueva visi\u00f3n acerca de los ni\u00f1os, que suelen pasar desapercibidas en el d\u00eda a d\u00eda para los padres. Cualquiera de los conductores o de los participantes \u2013padres o ni\u00f1os\u2013 puede retomar temas que se trataron en sus momentos grupales respectivos y que tienen una nueva oportunidad para su clarificaci\u00f3n en el grupo multifamiliar.<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Una vez finaliza este grupo los profesionales del equipo permanecemos a disposici\u00f3n de los asistentes durante unos minutos m\u00e1s para requerimientos muy espec\u00edficos como prescripciones farmacol\u00f3gicas, demandas de informes o solicitud de coordinaci\u00f3n con otros estamentos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Consideraciones sobre la experiencia<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Esta experiencia se inici\u00f3 en nuestro centro hospitalario a comienzos de 2008 y aunque se han introducido algunos cambios, en esencia su esquema de funcionamiento se ha mantenido estable. A\u00fan as\u00ed cabe resaltar algunas variaciones significativas.<\/span><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Al inicio de la experiencia no realiz\u00e1bamos un grupo multifamiliar sino que los ni\u00f1os se integraban directamente en el grupo de ni\u00f1os y los padres en su respectivo grupo de padres. Sin embargo, eran habituales situaciones en la que los padres trataban de informar a los terapeutas de determinados hechos, en relaci\u00f3n con sus hijos, que pensaban que deb\u00edamos conocer antes de iniciar el grupo terap\u00e9utico. Desde el equipo siempre hemos defendido que la informaci\u00f3n acerca \u201cdel otro\u201d sea expresada con \u201cel otro\u201d presente. De esta forma casi espont\u00e1nea fue surgiendo un espacio inicial en el que realizar este intercambio de informaci\u00f3n que acab\u00f3 conform\u00e1ndose en ese breve, pero intenso, grupo multifamiliar de inicio.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Tampoco exist\u00eda, en un principio, el grupo multifamiliar de cierre. Pronto entendimos que era necesario realizar un cierre conjunto donde se pudieran poner en com\u00fan situaciones, ideas e informaci\u00f3n importante aparecidas en la experiencia grupal anterior y que, en ocasiones, se convierten en aportes muy valiosos para la continuaci\u00f3n de la tarea terap\u00e9utica con las familias, adem\u00e1s de favorecer una despedida conjunta.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">La periodicidad del grupo fue inicialmente semanal; sin embargo, despu\u00e9s, pas\u00f3 a quincenal con el fin de facilitar la accesibilidad de las familias que residen en una vasta \u00e1rea geogr\u00e1fica y con dif\u00edciles comunicaciones por transporte p\u00fablico. Adem\u00e1s, todas las familias pueden hacer uso de otros espacios terap\u00e9uticos multifamiliares que se llevan a cabo desde nuestro servicio con car\u00e1cter semanal (Sempere J. et al, 2011) y cuya asistencia es compatible con esta actividad, en caso de que consideremos la necesidad de un tratamiento m\u00e1s intensivo.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Adem\u00e1s de los ni\u00f1os y sus familias sobre los que se realiza una intervenci\u00f3n terap\u00e9utica, el grupo tambi\u00e9n acoge, con frecuencia, a ni\u00f1os que son derivados por cualquiera de los miembros del equipo para una evaluaci\u00f3n diagn\u00f3stica. De esta manera los ni\u00f1os y sus familias pueden acudir de forma puntual a una o m\u00e1s sesiones durante las cuales se valora las capacidades del ni\u00f1o y las din\u00e1micas familiares dentro de un contexto grupal. Posteriormente, en funci\u00f3n de los resultados de la evaluaci\u00f3n efectuada, es posible invitar al ni\u00f1o y su familia a acudir a otras sesiones para seguir un tratamiento m\u00e1s continuado.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Las sesiones, desde hace aproximadamente un a\u00f1o, son grabadas en v\u00eddeo con autorizaci\u00f3n paterna, lo cual nos ha provisto de informaci\u00f3n que puede ser revisada y utilizada con fines de supervisi\u00f3n y docentes.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Algunas cifras de la experiencia de estos tres a\u00f1os:<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Total de ni\u00f1os atendidos: 56.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">N\u00famero de altas: 43.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">N\u00famero de ni\u00f1os que requirieron intervenci\u00f3n individual o familiar complementaria de forma continuada a la actividad grupal intensiva: 14 (25%).<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Conclusiones<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Las siguientes son algunas de las reflexiones que el equipo profesional recoge despu\u00e9s de tres a\u00f1os de esta experiencia:<\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">La tarea terap\u00e9utica de los pacientes m\u00e1s graves ha pasado de recaer individualmente sobre cada uno de los terapeutas a ser compartida conjuntamente por todos los miembros del equipo. Esto no s\u00f3lo aporta un alivio para todos nosotros, con una disminuci\u00f3n del estr\u00e9s del equipo y un menor desgaste profesional sino, tambi\u00e9n, un sumatorio a nuestra acci\u00f3n terap\u00e9utica del potencial t\u00e9cnico y humano de toda la plantilla profesional.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">La responsabilidad en el cambio terap\u00e9utico ha pasado de estar depositada exclusivamente en los profesionales a ser compartida por todos los participantes \u2013pacientes y familiares\u2013 involucrados en el proceso terap\u00e9utico. El grupo, a trav\u00e9s de la din\u00e1mica grupal, se convierte en una matriz que da acogida quincenalmente a la demanda de sost\u00e9n y contenci\u00f3n de los ni\u00f1os y sus familias y donde todos \u2013profesionales, pacientes y familiares\u2013 colaboramos en la consecuci\u00f3n de cambios terap\u00e9uticos.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">La apertura del encuadre grupal establecido no s\u00f3lo permite la intervenci\u00f3n terap\u00e9utica directa sobre los pacientes y sus familias, tambi\u00e9n la posibilidad de incluir a cualquier paciente durante un n\u00famero determinado de sesiones con fines diagn\u00f3sticos. La posibilidad de observar a los ni\u00f1os y sus familias en interacci\u00f3n con otros y poder compartir esta observaci\u00f3n con los dem\u00e1s profesionales del equipo nos aporta una valiosa informaci\u00f3n que enriquece nuestra visi\u00f3n limitada, hasta entonces, a la consulta individualizada.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">La intervenci\u00f3n terap\u00e9utica es una terapia \u201cprofunda\u201d ya que sin menoscabo de los componentes de psicoterapia de apoyo, inherentes al intercambio grupal entre los miembros, nuestro cometido \u00faltimo es conseguir el cambio verdadero a trav\u00e9s del proceso terap\u00e9utico, tanto con los pacientes identificados como con sus familias.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Esta actividad terap\u00e9utica es a su vez diversa, divertida y espont\u00e1nea, suponiendo un modelo novedoso y aplicable en otros contextos terap\u00e9uticos, en cualquier tipo de patolog\u00eda y adaptable a cualquier franja de edad, incluidos \u2013con especificaciones y matices\u2013 cualquier tipo de paciente y su familia.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Este modelo de trabajo resulta, a la vez que eficaz, m\u00e1s econ\u00f3mico, en tiempo y recursos profesionales que cualquier otro, especialmente si lo comparamos con la cl\u00e1sica intervenci\u00f3n terap\u00e9utica individualizada. Como se se\u00f1al\u00f3 anteriormente s\u00f3lo unos pocos de los pacientes atendidos y sus familias necesitaron una atenci\u00f3n continuada individualizada accesoria. La contenci\u00f3n obtenida a trav\u00e9s del abordaje grupal con una periodicidad frecuente hace que la demanda de atenci\u00f3n individualizada supletoria sea muy inferior, as\u00ed como el n\u00famero de demandas de atenci\u00f3n urgente en los intervalos entre las sesiones grupales semanales o quincenales. Las agendas quedan, pues, menos saturadas por estos pacientes con cuadros cl\u00ednicos graves que ven\u00edan consumiendo un alto porcentaje de revisiones y urgencias.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Se evidencia un clima de gratificaci\u00f3n por parte no s\u00f3lo de todos los miembros del equipo profesional sino, y lo que es m\u00e1s importante, tambi\u00e9n por parte de los ni\u00f1os y sus familias. No nos constan casos, en estos tres a\u00f1os de funcionamiento, de ni\u00f1os o familias que rechacen volver al espacio terap\u00e9utico despu\u00e9s de un primer encuentro.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Es un encuadre abierto, adem\u00e1s, a la participaci\u00f3n de otros profesionales y estudiantes. Representa por ello un espacio privilegiado para la formaci\u00f3n como lo pone de manifiesto el continuo paso de visitantes con inter\u00e9s en este modelo espec\u00edfico y que supone, a su vez, un aliento para seguir mejor\u00e1ndolo d\u00eda a d\u00eda.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Planteamos en un futuro inmediato la puesta en marcha de grupos similares dirigidos a otras franjas de edad, como adolescentes y ni\u00f1os menores de 6 a\u00f1os, con el fin de seguir ofreciendo una mejor respuesta a la demanda de terapias m\u00e1s intensivas y, as\u00ed, potenciar y optimizar nuestros recursos terap\u00e9uticos.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Apostamos por el modelo multifamiliar como un modelo \u00fatil y con capacidad de convertirse en vertebrador de todas las actividades terap\u00e9uticas posibles dentro de cualquier instituci\u00f3n de salud mental. El grupo multifamiliar enriquece el resto de intervenciones que pudieran llevarse a cabo en el marco terap\u00e9utico, a la vez que se nutre de estas. Aporta a su vez una cultura universal y solidaria a la instituci\u00f3n, descentralizando el acto terap\u00e9utico de la figura de los profesionales, al promover la participaci\u00f3n activa conjunta, en el proceso terap\u00e9utico, de todos los pacientes y sus familiares as\u00ed como de todo el equipo profesional.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Agradecimientos<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">A Jorge Garc\u00eda Badaracco, m\u00e1ximo exponente del psicoan\u00e1lisis multifamiliar e inspirador de nuestro trabajo cotidiano, fallecido el 12 de septiembre de 2010.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Bibliograf\u00eda<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Garc\u00eda Badaracco, J. E (1990). <em>Comunidad terap\u00e9utica psicoanal\u00edtica de estructura multifamiliar<\/em>. Madrid, Tecnipublicaciones.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Garc\u00eda Badaracco, J. E (2000). <em>Psicoan\u00e1lisis multifamiliar<\/em>. Buenos Aires, Paid\u00f3s.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Garc\u00eda Badaracco, J. E (2006). De sorpresa en sorpresa. In\u00e9dito.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Miller, A (1998). <em>El drama del ni\u00f1o dotado<\/em>. Barcelona, Tusquets.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Miller, A (2005). <em>Salvar tu vida. La superaci\u00f3n del maltrato en la infancia<\/em>. Barcelona, Tusquets.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Selvini, M (1998). <em>Paradoja y contraparadoja: un nuevo modelo en la terapia de la familia de transacci\u00f3n esquizofr\u00e9nica. <\/em>Barcelona, Paid\u00f3s.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Sempere, J; Rodado, M. J; Fuenzalida, C (2011). La reorganizaci\u00f3n de un \u00e1rea de salud mental infantojuvenil en torno a la terapia grupal. <em>Teor\u00eda y pr\u00e1ctica grupoanal\u00edtica <\/em>1(1): 256-76.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Sempere, J (2005). El grupo multifamiliar en un hospital de d\u00eda para adolescentes. <em>Revista de Psicopatolog\u00eda y Salud Mental del ni\u00f1o y del adolescente <\/em>5: 93-102.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Winnicott, D. W (1979). Aspectos metapsicol\u00f3gicos y cl\u00ednicos de la regresi\u00f3n dentro del marco psicoanal\u00edtico. <em>Escritos de pediatr\u00eda y psicoan\u00e1lisis. <\/em>Barcelona, Laia.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Javier Sempere P\u00e9rez, M\u00aa Jos\u00e9 Rodado Mart\u00ednez y Claudio Fuenzalida Mu\u00f1oz<\/p>\n","protected":false},"author":8,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[741],"tags":[],"class_list":["post-20527","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-revista-20"],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v28.0 - https:\/\/yoast.com\/product\/yoast-seo-wordpress\/ -->\n<title>Un modelo integral de atenci\u00f3n ambulatoria a ni\u00f1os con trastornos mentales graves y sus familias. 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