{"id":20392,"date":"2019-02-19T16:23:57","date_gmt":"2019-02-19T15:23:57","guid":{"rendered":"http:\/\/www.fundacioorienta.com\/?p=20392"},"modified":"2019-02-19T16:23:57","modified_gmt":"2019-02-19T15:23:57","slug":"reflexiones-sobre-el-tdah-estudio-de-casos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/reflexiones-sobre-el-tdah-estudio-de-casos\/","title":{"rendered":"Reflexiones sobre el TDAH: estudio de casos"},"content":{"rendered":"\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-0  el_before_av_textblock  avia-builder-el-first  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b\">\n#top .hr.hr-invisible.av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b{\nheight:70px;\n}\n<\/style>\n<div  class='hr av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b hr-invisible  avia-builder-el-1  avia-builder-el-no-sibling '><span class='hr-inner '><span class=\"hr-inner-style\"><\/span><\/span><\/div><\/div>\n<section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><h3><span style=\"color: #808080;\">Reflexiones sobre el TDAH: estudio de casos<\/span><\/h3>\n<p><em><span style=\"color: #808080;\">Jos\u00e9 Andr\u00e9s S\u00e1nchez P\u00e9rez<\/span><\/em><\/p>\n<p><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em><\/span><\/p>\n<\/div><\/section>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_image-19cf2a71e71d113832fbeaa4f2e1fed2\">\n.avia-image-container.av-av_image-19cf2a71e71d113832fbeaa4f2e1fed2 img.avia_image{\nbox-shadow:none;\n}\n.avia-image-container.av-av_image-19cf2a71e71d113832fbeaa4f2e1fed2 .av-image-caption-overlay-center{\ncolor:#ffffff;\n}\n<\/style>\n<div  class='avia-image-container av-av_image-19cf2a71e71d113832fbeaa4f2e1fed2 av-styling- av-img-linked avia-align-left  avia-builder-el-3  el_after_av_textblock  el_before_av_one_full '   itemprop=\"image\" itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/ImageObject\" ><div class=\"avia-image-container-inner\"><div class=\"avia-image-overlay-wrap\"><a href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2019\/02\/Sanchez-Jose-22.pdf\" class='avia_image '  target=\"_blank\"  rel=\"noopener noreferrer\" aria-label='F.Orienta_Baixar_PDF'><img decoding=\"async\" fetchpriority=\"high\" class='wp-image-16286 avia-img-lazy-loading-not-16286 avia_image ' src=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/F.Orienta_Baixar_PDF-1.jpg\" alt='' title='F.Orienta_Baixar_PDF'  height=\"59\" width=\"36\"  itemprop=\"thumbnailUrl\"  \/><\/a><\/div><\/div><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-4  el_after_av_image  el_before_av_one_full  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUMEN<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El trastorno por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n con o sin hiperactividad (TDAH) es un motivo de consulta muy frecuente en los servicios de salud mental infantil y juvenil. Este art\u00edculo, integrando aportaciones te\u00f3ricas psicoanal\u00edticas y biol\u00f3gico-cognitivistas, revisa cuatro casos cl\u00ednicos con diagn\u00f3stico de TDAH, con el objetivo de presentar diferentes tipos de abordajes. Se expone c\u00f3mo bajo una conducta expl\u00edcita congruente con dicho diagn\u00f3stico existen matices psicopatol\u00f3gicos susceptibles de un tratamiento diferente al exclusivamente farmacol\u00f3gico, tambi\u00e9n eficiente para la red p\u00fablica. PALABRAS CLAVE: TDAH, psicoterapia psicoanal\u00edtica, eficiencia, red p\u00fablica.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">ABSTRACT<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Reflections on adhd: case studies. Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is a very frequent reason for consultation in child and juvenile mental health services. Considering theoretical contributions from the psychoanalytic and biological-cognitive paradigms, the author revises four clinical cases diagnosed with ADHD in order to present different treatment approaches. The paper aims to show how under an explicit conduct consistent with the diagnosis of ADHD, there are certain psychopathological characteristics susceptible of a different approach than the exclusively pharmacological one and which can also constitute an efficient treatment in the public mental health network. KEY WORDS: ADHD, psychoanalytic psychotherapy, efficiency, public network.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUM<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Reflexions sobre el TDAH: estudi de casos. El trastorn per d\u00e8ficit d\u00b4atenci\u00f3 amb o sense hiperactivitat (TDAH) \u00e9s un motiu molt freq\u00fcent de consulta en els serveis de salut mental infantil i juvenil. L\u2019article, que integra aportacions te\u00f2riques psicoanal\u00edtiques i biol\u00f2gicocognitivistes, revisa quatre casos cl\u00ednics amb diagn\u00f2stic de TDAH, amb l\u2019objectiu de presentar diferents tipus d\u2019abordatges. S\u2019exposa com sota una conducta expl\u00edcita congruent amb aquest diagn\u00f2stic existeixen matisos psicopatol\u00f2gics susceptibles d\u2019un tractament diferent al nom\u00e9s farmacol\u00f2gic, tamb\u00e9 eficient dins de la xarxa p\u00fablica. PARAULES CLAU: TDAH, psicoter\u00e0pia psicoanal\u00edtica, efici\u00e8ncia, xarxa p\u00fablica.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div>\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-6  el_after_av_one_full  avia-builder-el-last  first flex_column_div av-zero-column-padding  column-top-margin'     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">A lo largo de este art\u00edculo revisaremos, en primer lugar, algunas aportaciones te\u00f3ricas relativas a los s\u00edntomas de la hiperactividad y del d\u00e9ficit de atenci\u00f3n desde una perspectiva biol\u00f3gica y psicoanal\u00edtica. A continuaci\u00f3n propongo el uso de una clasificaci\u00f3n diagn\u00f3stica dimensional y diferentes alternativas psicoterap\u00e9uticas para el tratamiento. Terminaremos con la exposici\u00f3n de cuatro casos cl\u00ednicos que dan cuenta de la complejidad impl\u00edcita de los s\u00edntomas hiperactividad e inatenci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Trastornar <\/em>significa \u201cperturbar el sentido, la consciencia o la conducta de alguien acerc\u00e1ndolo a la anormalidad\u201d. Incidir\u00e9 en las teor\u00edas que destacan la importancia del aspecto emocional del trastorno y en las que no s\u00f3lo es importante el sujeto que se trastorna, sino la relaci\u00f3n que facilita que enferme. El ejemplo m\u00e1s estudiado desde el v\u00e9rtice psicodin\u00e1mico es la influencia de las primeras relaciones en el desarrollo de psicopatolog\u00eda congruente con s\u00edntomatolog\u00eda de TDAH.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Hiperactividad<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La hiperactividad podr\u00eda ser la manifestaci\u00f3n de una mayor facultad de obrar o de un aumento de eficacia en las tareas propias de la persona y no ser s\u00f3lo una patolog\u00eda. Pensaremos en la hiperactividad como un s\u00edntoma en el que entre normalidad y patolog\u00eda hay un <em>continuum<\/em>. Se considera patol\u00f3gica cuando tiene repercusi\u00f3n en las diferentes \u00e1reas de la vida del individuo y no s\u00f3lo seg\u00fan el impacto que genera el s\u00edntoma en la relaci\u00f3n con el Otro. Sanfeliu (2011) apunta que la hiperactividad es hermana de la actividad y antecede a la reflexi\u00f3n, uno de los logros evolutivos de la humanidad. La autora sit\u00faa como posible etiolog\u00eda de la hiperactividad: la incapacidad de origen cerebral por inmadurez de las estructuras que median entre el l\u00edmbico y el c\u00f3rtex. Esto hace que la actividad, la pulsionalidad y la impulsi\u00f3n predominen ante lo reflexivo. Incapacidad del medio m\u00e1s pr\u00f3ximo para filtrar los impulsos (Sanfeliu, 2011). Con esta aportaci\u00f3n Sanfeliu reconcilia varios paradigmas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Elementos biol\u00f3gicos<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En este apartado destaco algunos puntos donde biolog\u00eda y ambiente se relacionan. Se ha demostrado que en pacientes hiperactivos hay un enlentecimiento de la maduraci\u00f3n del l\u00f3bulo frontal, eslab\u00f3n importante entre el individuo y su entorno. Concretamente la parte m\u00e1s estudiada del l\u00f3bulo frontal en relaci\u00f3n a la hiperactividad es la corteza prefrontal, responsable de la funci\u00f3n ejecutiva (Sanfeliu, 2011). En el TDAH se produce una disminuci\u00f3n general del volumen cerebral (2,7% menos) o de ciertas \u00e1reas cerebrales (San Sebasti\u00e1n, Soutullo, Figueroa, 2010).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En las primeras relaciones y a lo largo de la primera infancia se generan multitud de sinapsis neuronales, por lo que se puede pensar que alteraciones en estos primeros momentos a nivel relacional pueden repercutir en el desarrollo cerebral. Concretamente, si durante esta etapa hay un d\u00e9ficit en la estimulaci\u00f3n o inciden hechos traum\u00e1ticos, emocionales o f\u00edsicos, se pueden producir defectos en la g\u00e9nesis de las redes neuronales y, en consecuencia, un menor volumen en la masa cerebral. Muchos de los que llamamos signos neurol\u00f3gicos menores y que, a priori, inducir\u00edan a hacernos pensar en un origen neurol\u00f3gico de la enfermedad, pueden considerarse como consecuencia de una interacci\u00f3n precoz poco favorable (Jim\u00e9nez, 2005, p. 22). Podr\u00edamos decir que los \u201ctraumatismos\u201d en la primera infancia de orden f\u00edsico (hipoxia, prematuros, traumatismo craneoencef\u00e1lico, sufrimiento fetal, f\u00f3rceps, etc.) o emocional\u2013relacional pueden causar un defecto en el desarrollo de la masa cerebral y, consecuentemente, una cl\u00ednica de hiperactividad.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Safer y Allen postulan que la etiolog\u00eda del s\u00edntoma est\u00e1 en un retraso en la maduraci\u00f3n del sistema nervioso y no en lesiones de \u00e1reas cerebrales irreversibles (Sanfeliu, 2011). Esto nos permite pensar en un trastorno no estanco ni cr\u00f3nico, sino con posibilidades de modificarse a trav\u00e9s de la relaci\u00f3n, instrumento indispensable para la maduraci\u00f3n cerebral.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Por otro lado, hasta el momento actual, parece evidente desde un punto de vista gen\u00e9tico que la hiperactividad no se puede justificar siguiendo las leyes mendelianas. Sabemos que la manifestaci\u00f3n cl\u00ednica de una expresi\u00f3n gen\u00e9tica (fenotipo) es indiscutiblemente dependiente del encuentro con el ambiente. Por tanto, no se puede considerar al TDAH como un trastorno que se rija exclusivamente por la herencia. Otras hip\u00f3tesis apuntan a que la hiperactividad es un estado neurol\u00f3gico presente de forma natural, que ha favorecido la supervivencia de nuestros antepasados y que se elimin\u00f3 con la aparici\u00f3n de la poblaci\u00f3n sedentaria. Ser\u00eda un estado originario de la humanidad y su ausencia, resultado de su reciente adaptaci\u00f3n, no es en ning\u00fan caso una patolog\u00eda de origen gen\u00e9tico (Sanfeliu, 2011).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Elementos psicoanal\u00edticos<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La segunda etiolog\u00eda posible que Sanfeliu describe es la incapacidad del medio m\u00e1s pr\u00f3ximo para filtrar los impulsos, lo que denomina como una falla en la <em>ternura originaria<\/em>. La <em>ternura originaria <\/em>es la envoltura que hay entre la madre y el beb\u00e9 que permite que se metabolicen los impulsos violentos de las pulsiones provenientes del reci\u00e9n nacido. Si se produce una alteraci\u00f3n en este \u201caparato\u201d aparece un exceso de violencia, energ\u00eda o pulsi\u00f3n en el sistema que se puede dirigir en dos sentidos: I) <em>centr\u00edfugo <\/em>(del mundo interno al externo): patolog\u00eda hiperactividad y II) <em>centr\u00edpeto <\/em>(del cuerpo al mundo interno): patolog\u00eda psicosom\u00e1tica.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Si se produce un exceso de agitaci\u00f3n no se puede madurar la informaci\u00f3n ni ser elaborada. El sujeto no prestar\u00e1 atenci\u00f3n y se desinteresar\u00e1 por lo que no puede acumular. Se produce una alteraci\u00f3n en el proceso de mentalizaci\u00f3n. No hay espacio mental interno suficiente. El paciente no tiene un lugar interior donde sosegarse. El hiperactivo, frecuentemente, tiene una dificultad para nominar las emociones, secundaria a una escasa capacidad de mentalizaci\u00f3n de la angustia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">\u201cEl paciente hiperactivo encuentra el placer en lo m\u00e1s arcaico, calmar la excitaci\u00f3n a trav\u00e9s del movimiento. La psique queda absorbida por el cuerpo\u201d (Sanfeliu, 2011, p. 63). La primera forma de expulsar la ansiedad en el ni\u00f1o, seg\u00fan Freud, es a trav\u00e9s del movimiento. La bibliograf\u00eda cient\u00edfica, tanto de la psiquiatr\u00eda biol\u00f3gica como psicodin\u00e1mica, est\u00e1 de acuerdo en que los s\u00edntomas del hiperactivo los comenzamos a intuir desde los primeros momentos de la vida. Autores como Brown y Goldman, citados por Icart (2010), refieren que la cl\u00ednica del ni\u00f1o con TDAH se puede encontrar en los primeros tiempos de vida y se orienta a la dificultad para tolerar el \u201cno\u201d; es decir, la frustraci\u00f3n. Desde la biolog\u00eda se reconoce la presencia de un temperamento caracter\u00edstico en pacientes con TDAH desde reci\u00e9n nacidos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En los pacientes con hiperactividad se produce una alteraci\u00f3n en la funci\u00f3n materna paraexcitadora, descrita por Freud. Esta funci\u00f3n permite mantener la homeostasis del beb\u00e9 referida a la integraci\u00f3n biol\u00f3gica y buscar activamente un v\u00ednculo emocional que parte de la madre hacia el beb\u00e9 en los primeros momentos de vida. De estas funciones maternas ya hablaba Bion aportando lo que denomina funci\u00f3n alfa o de <em>r\u00eaverie <\/em>materna, mediante la cual la madre devuelve al beb\u00e9 metabolizadas las angustias de las que \u00e9ste se deshizo. Tambi\u00e9n es denominada funci\u00f3n de <em>mirroring<\/em>, mediante la cual se reflejan en la madre los estados emocionales del peque\u00f1o y, por tanto, no hay necesidad de evacuar la tensi\u00f3n a trav\u00e9s del cuerpo. Este fracaso en la funci\u00f3n materna, en la mayor\u00eda de los casos, se debe a una incapacidad de asumir un rol equilibrado entre ser el sost\u00e9n (<em>holding <\/em>en Winnicot) y potenciar la separaci\u00f3n e individuaci\u00f3n del beb\u00e9 (Mahler).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La hiperactividad puede representar seg\u00fan Berger, citado por Icart, varios cuadros diferentes: una defensa man\u00edaca, cl\u00ednica de psicosis infantil, un fallo en la envoltura corporal y\/o un funcionamiento mental operativo (Icart, 2007). Berger propone dos hip\u00f3tesis te\u00f3ricas en relaci\u00f3n al origen de la hiperactividad:<\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Primera hip\u00f3tesis: Una falla en la relaci\u00f3n con el objeto primario; <em>holding defectuoso <\/em>seg\u00fan la definici\u00f3n de Winnicot (1960), un fracaso en la indispensable <em>experiencia de omnipotencia <\/em>(Winnicot citado por Icart, 2007) y\/o un fracaso en los <em>procesos autotranquilizadores <\/em>(Szwec citado por Icart, 2007).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Segunda hip\u00f3tesis: Una dificultad para estar solo en presencia del Otro (Winnicot citado por Escardibul, et al, 2012). Son ni\u00f1os con dificultades para tolerar el <em>espacio transicional <\/em>(Iba\u00f1ez citada por Icart, 2007).<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Se propone desde diferentes autores, Adroer, Berger, Bich, Corominas, Iba\u00f1ez, Icart y Tiz\u00f3n, el abordaje familiar para esta sintomatolog\u00eda. Se basan en la experiencia de que la cl\u00ednica manifiesta es el emergente de un grupo disarm\u00f3nico. Icart enfatiza la necesidad de explorar la figura del padre en la mente de la madre y del ni\u00f1o, as\u00ed como las relaciones con sus familias de origen. Stern, Manzano y Palacio Espasa abogan por la importancia de la relaci\u00f3n de los padres con sus propios padres, ya que en el ni\u00f1o hay una elevada sensibilidad a vivencias de privaci\u00f3n, p\u00e9rdida, separaci\u00f3n y conflictos en la parentalidad.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Otras teor\u00edas describen a algunas familias del paciente hiperactivo y defienden la presencia de madres con hiperactividad mental como cuidadoras principales. En ellas no hay un aparato mental suficientemente capaz de contener, procesar y elaborar las emociones. Con frecuencia la figura materna del hiperactivo necesita ser cuidada m\u00e1s que demostrar su capacidad de cuidar. Es frecuente recoger en las historias de las familias de hiperactivos relatos de madres que no fueron lo suficientemente atendidas por sus propias madres, as\u00ed como padres con dificultades de contener a la madre. Presentan una estructura yoica fr\u00e1gil y se defienden con una rigidez excesiva por miedo a ser atacadas. Tienden a buscar en la pareja a dos tipos de persona; a la que le hubiera gustado ser o a la que se asemeja m\u00e1s a su parte carenciada o fr\u00e1gil; es decir, lo contrario de una persona fuerte donde apoyarse (Icart, 2007).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">D\u00e9ficit de atenci\u00f3n<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Los ni\u00f1os que llegan a la consulta con dificultades atencionales suelen venir acompa\u00f1ados de esta carta de presentaci\u00f3n: \u201cEl ni\u00f1o se distrae f\u00e1cilmente, no puede concentrarse en la tarea ni finalizar ninguna actividad. Parece que no escucha, ni se da cuenta de lo que dice. No sigue instrucciones y mantiene actitud despistada,\u2026\u201d. Consideramos que no se produce en los ni\u00f1os una inatenci\u00f3n absoluta. Hemos de escudri\u00f1ar en nuestras consultas d\u00f3nde ubican su atenci\u00f3n los ni\u00f1os desatentos y por qu\u00e9 usan este mecanismo para demostrar el sufrimiento.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Elementos biol\u00f3gicos<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La atenci\u00f3n es un estado de preparaci\u00f3n que precede a la percepci\u00f3n y a la acci\u00f3n. Prepara nuestra consciencia para focalizar el constante fluir de la informaci\u00f3n sensorial, resolver la competencia entre los est\u00edmulos para su procesamiento en paralelo, y reclutar y activar las zonas cerebrales para temporizar las respuestas apropiadas y, en definitiva, controlar la conducta (Est\u00e9vez- Gonzalez, Garc\u00eda-S\u00e1nchez y Junqu\u00e9, 1997). \u201cLa complejidad conceptual, neuroanat\u00f3mica y neurofuncional de la atenci\u00f3n hace que no pueda ser reducida a una simple definici\u00f3n, ni estar ligada a una \u00fanica estructura anat\u00f3mica o explorada con un \u00fanico test, y que nos conduzca a considerarla realmente como una etiqueta que sintetiza series de complejos procesos cerebrales\u201d ( Est\u00e9vez- Gonz\u00e1lez, et al, 1997). Por tanto, no solo desde el psicoan\u00e1lisis se aboga por la cautela a la hora de simplificar la patolog\u00eda de los sistemas atencionales.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Desde la neuropsicolog\u00eda, uno de los modelos etiopatog\u00e9nicos, es el de \u201cdescontrol inhibitorio\u201d propuesto por Barkley. Postula que la alteraci\u00f3n nuclear del d\u00e9ficit de atenci\u00f3n es un d\u00e9ficit en la inhibici\u00f3n o del autocontrol. Un alteraci\u00f3n en la capacidad de autocontrol conlleva a una dificultad en la regulaci\u00f3n emocional, el di\u00e1logo interno y el an\u00e1lisis y s\u00edntesis conductual (Barkley citado por San Sebasti\u00e1n et al, 1998). Este modelo se centra en los s\u00edntomas de impulsividad o hiperactividad (Berger citado por San Sebasti\u00e1n et al, 2007). Como dec\u00edamos en el apartado anterior donde revis\u00e1bamos las aportaciones del psicoan\u00e1lisis a la etiolog\u00eda de la hiperactitvidad, el paciente con TDAH tiene una dificultad para digerir la agitaci\u00f3n o pulsi\u00f3n interna.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Castellanos, citado por San Sebasti\u00e1n, propone que el d\u00e9ficit principal en el TDAH es la incapacidad de desactivar las \u00e1reas cerebrales encargadas de la autoconciencia y la introspecci\u00f3n durante la realizaci\u00f3n de tareas que requieren la conexi\u00f3n con el exterior (San Sebasti\u00e1n, et al, 2010). De esta forma, si el paciente est\u00e1 ocupado en manejar emociones internas que llegan de forma disgregada y no metabolizadas, no puede prestar atenci\u00f3n a la lecci\u00f3n que expone el maestro.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Rebollo, citada por Bagattini (2005), describe que el s\u00edndrome de d\u00e9ficit atencional es algo aislable de otras manifestaciones psicol\u00f3gicas y resalta la importancia de lo hereditario en el mismo. Es frecuente encontrar la misma cl\u00ednica en el padre del afectado. Se considera que el s\u00edndrome es hasta 5 o 7 veces m\u00e1s frecuente en familias de afectados. Entre el 55 y el 92% de los gemelos id\u00e9nticos padecen la enfermedad (Bagattini, 2007). Hasta el 80% de los hiperactivos tienen al menos un familiar afectado. No obstante, es un trastorno en el que no se ha podido demostrar su base gen\u00e9tica, a no ser que se confunda carga gen\u00e9tica con agrupaci\u00f3n familiar. Que se presente en concordancia en familiares de primer grado y que predomine en ciertas familias no significa autom\u00e1ticamente \u201cbase gen\u00e9tica\u201d (Tiz\u00f3n, 2007).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Elementos psicoanal\u00edticos<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Desde un punto de vista hist\u00f3rico-social cabe tener en cuenta las dificultades de consolidaci\u00f3n y arraigo de los individuos al mundo externo y, por tanto, los problemas en la creaci\u00f3n de una subjetividad no vol\u00e1til u oce\u00e1nica como adjetivan a la realidad actual diferentes autores: \u201cmodernidad l\u00edquida\u201d (Bauman, 2002) o \u201ctiempos de fluidez\u201d (Sternbach, 2007).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La atenci\u00f3n es una funci\u00f3n yoica entramada en el campo intersubjetivo y se va constituyendo en relaci\u00f3n con el Otro. De esta forma se delimitar\u00e1 a qui\u00e9n y c\u00f3mo se atiende. La atenci\u00f3n convierte al individuo en sujeto activo ya que le permite focalizar lo atiende desechando las afluencias externas e internas, privilegiando unas sensaciones sobre otras. Es necesario que el sujeto pueda inhibir los procesos primarios para acercarse al mundo externo. De esta forma el yo puede investir la realidad. Como escribe Janin (2008) citando el <em>Dictionarie de Psychopathologic de l\u00b4enfant et de l\u00b4adolescent <\/em>la atenci\u00f3n \u201ces un estado en el cual la tensi\u00f3n interna est\u00e1 dirigida hacia un objeto exterior\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En otras situaciones el ni\u00f1o se distrae huyendo de las sensaciones displacenteras que le generan los celos, la separaci\u00f3n del objeto o la vivencia de marginaci\u00f3n. Sensaciones provenientes de procesos secundarios y frecuentes en las primeras relaciones. Esto se suele convertir en un problema cuando la porci\u00f3n de la realidad externa descatectizada por los pacientes, ni\u00f1os en nuestro caso, son los aspectos escolares (Untoiglich, 2011).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Desde un punto de vista psicoanal\u00edtico la atenci\u00f3n se clasifica en <em>atenci\u00f3n refleja<\/em>, m\u00e1s cercano a lo biol\u00f3gico, y la <em>atenci\u00f3n secundaria<\/em>. La atenci\u00f3n refleja es la inmediata. La secundaria es aquella que requiere de la inhibici\u00f3n de los procesos ps\u00edquicos primarios y est\u00e1 ligada a la conciencia secundaria.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Beatriz Janin propone algunos prototipos cl\u00ednicos para explicar la etiolog\u00eda de la inatenci\u00f3n: A) Ni\u00f1os \u201cdormidos\u201d en los que la inatenci\u00f3n representa un momento autista. B) Ni\u00f1os que confunden adentro-afuera. C) Ni\u00f1os \u201cobjeto\u201d a mostrar. La atenci\u00f3n est\u00e1 dirigida a preservarse en un lugar en el que confluyen las miradas. D) Ni\u00f1os que no escuchan porque consideran que ya lo saben todo, no pueden tolerar la fisura narcisista. E) Ni\u00f1os en los que la investidura de la atenci\u00f3n va dirigida al control de los intercambios afectivos que se producen a su alrededor. F) Ni\u00f1os tristes que se retraen por una situaci\u00f3n de duelo. G) Ni\u00f1os que juegan. El mundo es insatisfactorio y se retraen al mundo fantasm\u00e1tico. H) Ni\u00f1os en hiperalerta, frecuente en ni\u00f1os que han vivido la violencia y temen el ataque. I) Ni\u00f1os con pensamiento confuso.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Como aportan Buring y Leutzinger, citados por Torras de Be\u00e1, el d\u00e9ficit de atenci\u00f3n es una alteraci\u00f3n muy precoz en la constituci\u00f3n del yo y destacan que se produce una alteraci\u00f3n en la funci\u00f3n de <em>holding <\/em>o contenci\u00f3n del objeto para ayudar a centrar la atenci\u00f3n, desarrollar un espacio transicional, tolerar progresivamente la frustraci\u00f3n y\/o simbolizar las experiencias (Torras de Be\u00e1, 2007).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Diagn\u00f3stico<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Propongo en estos casos cl\u00ednicos seguir la clasificaci\u00f3n FENET y las correspondencias al CIM 9. Se trata de una clasificaci\u00f3n diagn\u00f3stica que desglosa la visi\u00f3n cl\u00ednica en cinco ejes: Fenomenolog\u00eda (F), Estructura (E), Nivel de Inteligencia (N), Etiolog\u00eda (E), Tratamientos (T). Dada la riqueza descriptiva de la misma considero que puede ser un buen instrumento de apoyo para una percepci\u00f3n m\u00e1s integral de los casos que expondr\u00e9 a continuaci\u00f3n y para la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria. Se encuentra editada en el libro <em>Normalidad, psicopatolog\u00eda y tratamientos en ni\u00f1os, adolescentes y familia <\/em>(Torras de Bea, 2007).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Tratamiento<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Seg\u00fan la propuesta de Tiz\u00f3n (2007), una posible ruta para la evaluaci\u00f3n y el tratamiento del TDAH ser\u00eda:<\/span><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Acoger a la familia de forma contenedora para contextualizar el s\u00edntoma en la din\u00e1mica familiar y en el ambiente habitual del ni\u00f1o ni\u00f1a.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Exploraci\u00f3n familiar favoreciendo la orientaci\u00f3n e higienizaci\u00f3n.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Si con esto no ha habido cambios en el s\u00edntoma, se requerir\u00e1 una intervenci\u00f3n psicoterap\u00e9utica del paciente y de la familia.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Si la gravedad del caso lo requiere y la ansiedad de la familia es muy elevada usar psicof\u00e1rmacos no psicoestimulantes en el ni\u00f1o para disminuir la cl\u00ednica. Bajas dosis y tiempos cortos de antipsic\u00f3ticos.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Coordinaciones e intervenci\u00f3n con la escuela o el equipo de asesoramiento psicopedag\u00f3gico.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Derivados anfetam\u00ednicos si estamos totalmente seguros que el diagn\u00f3stico es de TDAH y las otras intervenciones no han sido efectivas.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Revisi\u00f3n cada tres o seis meses de la necesidad de este tratamiento previendo una retirada pronta y progresiva.<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Icart (2007) propone el tratamiento grupal familiar para pacientes con TDAH. La hip\u00f3tesis del autor es que frecuentemente hay aspectos emocionales de cierta envergadura y no resueltos en los padres de los pacientes que al no estar elaborados son proyectados a sus hijos. El ni\u00f1o o adolescente actuar\u00e1 como \u201cs\u00edntoma de un grupo enfermo o disarm\u00f3nico\u201d, en otras palabras, ser\u00e1 el \u201cchivo emisario\u201d, el \u201cpaciente identificado\u201d o el \u201cemergente grupal\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Otra de las propuestas para el tratamiento es abordar la cl\u00ednica denominada com\u00f3rbida antes de iniciar el tratamiento con psicof\u00e1rmacos que extingan los s\u00edntomas cardinales. Con esta intervenci\u00f3n aparentemente indirecta mejorar\u00e1 el s\u00edntoma cardinal expl\u00edcito. Es decir, la hiperactividad o la inatenci\u00f3n mejorar\u00e1n si abordamos la problem\u00e1tica relacional (psicoterapia grupal familiar) y\/o el s\u00edntoma com\u00f3rbido (psicoterapia individual o familiar focal).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Considero que en algunos casos las propuestas psicoterap\u00e9uticas no se pueden aplicar en primer lugar y que es necesario intervenir de una forma m\u00e1s incisiva y directamente con psicof\u00e1rmacos, por ejemplo en:<\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Familias en las que la psicopatolog\u00eda de algunos de los progenitores bloquee o ataque masivamente el v\u00ednculo terap\u00e9utico y la posibilidad de tratamiento.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Pacientes en los que hay un componente etiol\u00f3gico neurobiol\u00f3gico predominante.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Como coadyuvante en casos en los que la psicoterapia se prev\u00e9 poco efectiva porque la cl\u00ednica del paciente impide el acceso a lo verbal o la ansiedad en el grupo familiar impide la colaboraci\u00f3n y<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Fracturas graves en el v\u00ednculo primario.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Desarrollo cl\u00ednico<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En la descripci\u00f3n de los siguientes casos propongo hacer un recorrido gradual de la cl\u00ednica. Desde el motivo de consulta y la carta de presentaci\u00f3n pasaremos a la exploraci\u00f3n psicopatol\u00f3gica fenomenol\u00f3gica y las pruebas psicom\u00e9tricas. Finalmente a trav\u00e9s de las entrevistas din\u00e1micas, describo pinceladas del funcionamiento familiar, las primeras relaciones, el mundo interno del paciente y algunas notas sobre la vinculaci\u00f3n con el terapeuta.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><span style=\"color: #808080;\">Vi\u00f1eta cl\u00ednica 1: Lurdes<\/span><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Paciente de diez a\u00f1os. El motivo de consulta inicial es seguimiento de la hiperactividad tratada con metilfenidato de liberaci\u00f3n prolongada. En las entrevistas iniciales madre-hija dramatizan discusiones que se viven con elevada tensi\u00f3n. Tem\u00eda por la relaci\u00f3n entre ambas as\u00ed como por la alta probabilidad de abandono. La paciente usa una amplia gama gestual de caracter\u00edsticas adultiformes. Hiperalerta a la mirada e intercambio afectivo de la madre. Irritabilidad y afecto expansivo. Niega sufrimiento subjetivo. Tartamudeo y onicofagia. Verborrea. Pensamientos intrusivos en forma de im\u00e1genes o sensaciones sonoras que le gritan o critican, no constituyen una alucinaci\u00f3n. Escasa capacidad de mentalizaci\u00f3n. De la escuela informan de disregulaci\u00f3n en el contacto con el Otro, con tendencia a invadir el espacio interpersonal de forma inadecuada.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El WISC-IV aporta: comprensi\u00f3n verbal (CV): 123; razonamiento perceptivo (RP): 127; memoria de trabajo (MT): 97; velocidad de procesamiento (VP): 127; coeficiente intelectual global (CIG): 126. Estos resultados permiten descartar retraso mental y aseguran, por la memoria de trabajo y la velocidad de procesamiento, que la cl\u00ednica inatencional est\u00e1 estabilizada con el psicof\u00e1rmaco. Por su parte, el test Conners informa de una visi\u00f3n mucho m\u00e1s patol\u00f3gica por parte de los padres que desde la escuela, siendo el resultado de la profesora no significativo para el diagn\u00f3stico TDAH.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En el discurso materno se percibe un distanciamiento afectivo al mismo tiempo que hipercriticismo hacia la conducta de la hija. Hubo una separaci\u00f3n en los primeros d\u00edas de vida de la paciente por cuestiones laborales quedando como cuidadores principales los abuelos. Seg\u00fan informa la madre, durante las separaciones en los primeros meses de vida se produc\u00eda escasa ansiedad en la paciente y rabietas de dif\u00edcil consuelo en el reencuentro. La madre fue diagnosticada de una patolog\u00eda tumoral cuando la paciente ten\u00eda nueve meses de la paciente, lo que supuso una nueva separaci\u00f3n entre ambas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En la familia predomina un estado de gran actividad f\u00edsica e hiperactividad mental en todos los miembros y una figura parental perif\u00e9rica sobreocupado con el trabajo. En las entrevistas hay un elevado nivel de descalificaci\u00f3n a la paciente junto con el relato de sentimientos de culpa de la madre por las dificultades que siente para \u201cencontrarse\u201d con su hija desde que era peque\u00f1a. La relaci\u00f3n entre ambas tiene caracter\u00edsticas fusionales con escasa diferenciaci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Como hip\u00f3tesis se plantea, por tanto, dificultad para tolerar la individuaci\u00f3n-separaci\u00f3n de las dos. Ansiedades catastr\u00f3ficas predominantes en la paciente y mecanismos de defensa primitivos. El v\u00ednculo con el terapeuta es fr\u00e1gil con dificultades para tolerar la triangulaci\u00f3n por parte de la diada madre-hija. La propuesta de un trabajo grupal familiar en la que el padre estuviese presente permiti\u00f3 el descenso de los absentismos y la mejor\u00eda del funcionamiento psicopatol\u00f3gico de la paciente y de la relaci\u00f3n madre-hija.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Como resumen de la intervenci\u00f3n diagn\u00f3stica y terap\u00e9utica usar\u00e9 la clasificaci\u00f3n FENET:<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Fenomenolog\u00eda<\/em>: S\u00edndrome hipercin\u00e9tico de la infancia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Estructura<\/em>: Inmadura-regresiva. S\u00edndrome de ansiedad. Trastorno hiperansioso o predominio de elementos man\u00edacos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Nivel intelectual<\/em>: Normal alto,<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Etiolog\u00eda<\/em>: Factores psicol\u00f3gicos parentales. Primeras experiencias y funci\u00f3n materna insuficientemente estructurante m\u00e1s ambiente desestructurante (madre o padre excesivamente tensos, ausentes).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Tratamiento<\/em>: Metilfenidato de liberaci\u00f3n prolongada m\u00e1s psicoterapia grupal familiar focal. El foco de la intervenci\u00f3n fue favorecer la construcci\u00f3n de una identidad m\u00e1s segura en la paciente y mejorar la vinculaci\u00f3n madre \u2013hija con la presencia del padre. La cl\u00ednica de hiperactividad impulsividad se estabiliza tras la intervenci\u00f3n psicoterap\u00e9utica, cuesti\u00f3n que previamente no se pod\u00eda contener. La labor profil\u00e1ctica iba dirigida a favorecer la diferenciaci\u00f3n en la adolescencia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><span style=\"color: #808080;\">Vi\u00f1eta cl\u00ednica 2: Esther<\/span><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Paciente de once a\u00f1os. Derivada para seguimiento de TDAH subtipo inatento y en tratamiento con Atomoxetina. Padres separados, hija \u00fanica, vive con la abuela materna. La madre, por motivos laborales, no la puede atender lo suficiente, explicita la abuela. La abuela materna perdi\u00f3 al marido recientemente. El abuelo paterno muri\u00f3 hac\u00eda un a\u00f1o. En la verbalizaci\u00f3n del recuerdo del momento de la muerte de los abuelos la paciente dice, con tono afligido y de autorreproche, que ella estaba disfrutando con amigas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Delgada, de tez p\u00e1lida. Se aprecia un enlentecimiento psicomotriz, limitada expresividad facial y contacto visual. Reconoce malestar subjetivo indefinido. Inatenci\u00f3n franca y tendencia al replegamiento afectivo. Niega sentimientos de rabia, aunque existe una irritabilidad manifiesta en casa. Pensamiento lento con bloqueos. Tono de voz bajo y escasa inflexi\u00f3n de voz. Hiporexia e insomnio mixto.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Los resultados de las pruebas psicom\u00e9tricas del derivante indican \u201cConners y Edah congruentes con inatenci\u00f3n y WISC-IV no evaluable por la disparidad de resultados\u201d. Iniciado el tratamiento psicoterap\u00e9utico realizamos retest, WISC-IV con resultados CV: 78; RP: 83; MT: 82; VP: 99; CIT: 82. Probable leve mejor\u00eda de las funciones cognitivas con el inicio del tratamiento, lo que permite equilibrar los resultados. El test Conners, informado por la madre y el tutor al final del tratamiento, no punt\u00faa para ning\u00fan \u00edtem de TDAH.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La paciente fue un beb\u00e9 con escasa b\u00fasqueda activa del Otro. No se realiz\u00f3 lactancia materna. Dificultades por parte de la madre de identificar las necesidades som\u00e1ticas de la hija. Mala calidad de sue\u00f1o. Predominante papel de la abuela en la crianza precoz. Escaso juego interactivo con los cuidadores. La madre dice que \u201cera como si desconectara y jugaba en su fantas\u00eda\u201d. Dificultades de relaci\u00f3n entre los progenitores desde el nacimiento. Madre con pareja reciente de la que tiene dos hijas. La abuela materna, protagonista en la relaci\u00f3n maternal con Esther, presenta s\u00edntomas depresivos activos congruentes con el duelo de dif\u00edcil elaboraci\u00f3n por la muerte de su marido. Bajo estado an\u00edmico del grupo familiar. El padre no ha acudido a las visitas, la paciente dice que \u201cva a la suya\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La paciente tiene una actitud pasiva en las sesiones, aporta escaso material, la inhibici\u00f3n del pensamiento resulta marcada. Ansiedades depresivas predominantes con uso de defensas de evitaci\u00f3n y negaci\u00f3n de la realidad desagradable. Discurso interno autopunitivo en torno a sentimientos de culpa omnipotentes por la p\u00e9rdida de los abuelos y el perro. Disfrutar o pensar en algo nuevo puede generar mal a alguien y, como consecuencia el pensamiento era bloqueado y la capacidad de aprender mermada. Alteraci\u00f3n en la vivencia temporal de las muertes, como si hubiesen sido recientes.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En el v\u00ednculo terap\u00e9utico asum\u00ed la delegaci\u00f3n de la verbalizaci\u00f3n de las emociones en las entrevistas. Fue explicitado su miedo al abandono en la terapia, lo que constituy\u00f3 otro foco en la relaci\u00f3n terap\u00e9utica. Se realiz\u00f3 trabajo de duelo y estimulaci\u00f3n de la curiosidad en la paciente. Se clarificaban probables sentimientos depresivos de la paciente, pudiendo finalmente tener un discurso m\u00e1s integrado.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">A nivel de diagn\u00f3stico podr\u00eda describir a la paciente con la siguiente clasificaci\u00f3n:<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Fenomenolog\u00eda<\/em>: Trastorno de falta de atenci\u00f3n m\u00e1s reacci\u00f3n depresiva prolongada.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Etiolog\u00eda<\/em>: Ciclot\u00edmica. Predominio de elementos depresivos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Nivel intelectual<\/em>: Normal bajo. <em>Estructura<\/em>: Factores psicol\u00f3gicos parentales; ausencia total o prolongada del padre o de la madre por separaci\u00f3n de la pareja m\u00e1s otros factores psicol\u00f3gicos familiares: muerte de alg\u00fan pariente del n\u00facleo familiar.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Tratamiento<\/em>: Psicoterapia individual din\u00e1mica (1 sesi\u00f3n semanal durante un curso acad\u00e9mico). Retirada del f\u00e1rmaco durante el primer mes de psicoterapia. La cl\u00ednica inatencional mejor\u00f3 al poder verbalizar los cambios subjetivos en torno a la tristeza, hubo una mejor\u00eda parcial en el rendimiento acad\u00e9mico. Derivaci\u00f3n al alta al equipo de asesoramiento psicopedag\u00f3gico.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><span style=\"color: #808080;\">Vi\u00f1eta cl\u00ednica 3: Mario<\/span><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Paciente var\u00f3n de siete a\u00f1os. Acude por bajo rendimiento escolar e inatenci\u00f3n grave. Como antecedentes personales destaca una hemorragia cerebral al nacimiento que se reabsorbi\u00f3. Retraso en la adquisici\u00f3n de algunos \u00edtems evolutivos. No se percibe ninguna disfunci\u00f3n en los patrones de crianza ni dificultades vinculares. Se interviene farmacol\u00f3gicamente de inicio consider\u00e1ndose la cl\u00ednica inatencional como una probable consecuencia de alteraciones neurobiol\u00f3gicas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Cuidadoso en el trato y con expresi\u00f3n facial sonriente. Atenci\u00f3n dispersa con dificultades para seguir el discurso de la entrevista, con descarrilamientos en el curso del lenguaje. Hipotimia reactiva a los resultados acad\u00e9micos e irritabilidad ante la frustraci\u00f3n con las tareas. La pruebas complementarias aportadas indican CI no interpretable (CIV: 73 y CIM: 99 en WIPSI). La actitud ante el test fue de elevada impulsividad, inatenci\u00f3n e inquietud psicomotriz. El WISC postratamiento aporta CV: 75. RP: 74. MT: 91. VP: 102 y CIT: 77. Los \u00edndices m\u00e1s sensibles al d\u00e9ficit de atenci\u00f3n punt\u00faan dentro de la normalidad y CIT es interpretable.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En las primeras relaciones aparecen dificultades ligadas a las complicaciones en el periparto y ansiedad de separaci\u00f3n congruente durante el ingreso en UCI. Es el primer hijo de la familia, en el que estaban depositadas elevadas expectativas. Protecci\u00f3n masiva tras el traumatismo del parto y sustituci\u00f3n de algunos \u00edtems de autonom\u00eda por parte de los padres. La madre hizo un tratamiento para elaborar sentimientos de culpa relacionados con una mejora en la evoluci\u00f3n del hijo. Adecuado funcionamiento de pareja con roles claramente establecidos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El paciente muestra una dificultad para conectar con el exterior por la elevada inatenci\u00f3n as\u00ed como con su mundo interno mostrando rasgos alexit\u00edmicos. Predominio del pensamiento operativo con escaso contenido de fantas\u00eda. Ansiedades depresivas predominantes, defensas evitativas o f\u00f3bicas relacionadas con malas experiencias tempranas por sus dificultades acad\u00e9micas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La transferencia masiva hacia el tratamiento farmacol\u00f3gico con metilfenidato fue trabajada para ajustar expectativas. Se promovi\u00f3 que el paciente asumiera m\u00e1s autonom\u00eda disminuyendo la sobreprotecci\u00f3n parental. En la clasificaci\u00f3n diagn\u00f3stica resumir\u00eda la asistencia de la siguiente manera:<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Fenomenolog\u00eda<\/em>: Trastorno de falta de atenci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Etiolog\u00eda<\/em>: Estructura inmadura regresiva. S\u00edndrome de ansiedad. Trastorno hiperansioso.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Nivel intelectual<\/em>: Borderline. <em>Estructura<\/em>: Secuelas de enfermedades, trastornos del sistema nervioso leve. <em>Tratamiento<\/em>: Acompa\u00f1amiento a los padres m\u00e1s tratamiento farmacol\u00f3gico con metilfenidato liberaci\u00f3n inmediata. El resultado del tratamiento fue una mejor\u00eda cl\u00ednica global de la inatenci\u00f3n y de los s\u00edntomas com\u00f3rbidos emocionales y del aprendizaje.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><span style=\"color: #808080;\">Vi\u00f1eta cl\u00ednica 4: Juan<\/span><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Var\u00f3n de trece a\u00f1os. Derivado para continuaci\u00f3n de tratamiento con metilfenidato de liberaci\u00f3n prolongada con diagn\u00f3stico de TDAH. Se produce una acogida de urgencias por elevada ansiedad en el sistema familiar. El tratamiento fue retirado por la madre para que pudiese explorar la cl\u00ednica que el equipo de asesoramiento psicopedag\u00f3gico describ\u00eda en el informe que aportaron: inatenci\u00f3n, conducta desadaptada, aislamiento e inquietud psicomotriz. En casa se hab\u00eda producido un retraimiento emocional y aislamiento social. Estaba en \u201csu mundo del ordenador\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Dada la cl\u00ednica que presentaba, as\u00ed como la ansiedad expresada por el sistema familiar, propuse unas entrevistas familiares de valoraci\u00f3n. En estas se detectaron indicios de que el paciente podr\u00eda ser el emergente de duelos o conflictos no resueltos en el grupo familiar. Tras estas entrevistas de valoraci\u00f3n psicoterap\u00e9uticas se propuso un trabajo familiar quincenal de diez sesiones y sin tratamiento psicofarmacol\u00f3gico.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En la exploraci\u00f3n psicopatol\u00f3gica fenomenol\u00f3gica se describe a un adolescente esbelto y de complexi\u00f3n atl\u00e9tica. La madre lo esboza con dificultades relacionales, apocado, con escasas habilidades sociales; sin embargo en la consulta su actitud no concuerda con esta descripci\u00f3n. Cabizbajo y defensivo ante el discurso cr\u00edtico de la madre. Hipotimia moderada reactiva. Siente que los compa\u00f1eros lo apartan del grupo, se siente desplazado. Aislamiento social y miedo a salir a la calle. Abuso de juegos de ordenador. Pensamiento con contenido rumiativo en relaci\u00f3n a los juegos. Tendencia al llanto y labilidad emocional. Inquietud en miembros inferiores y onicofagia. Desgana y apat\u00eda en relaci\u00f3n a los contenidos acad\u00e9micos. Actitud en la escuela de \u201cpasotismo\u201d, hasta ahora no hab\u00eda suspendido. Impulsivo e irritable ante la frustraci\u00f3n o la cr\u00edtica. Insomnio mixto.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Los resultados de los test psicom\u00e9tricos son pretratamiento. El WISC aporta los siguientes datos: CV: 103. RP: 101, MT: 120, VP: 117, CIT: 112. Estos resultados me informan, junto con la exploraci\u00f3n del paciente, de unas capacidades cognitivas normales as\u00ed como que los resultados en MT y VP cerca del l\u00edmite superior lo que permite considerar que la atenci\u00f3n no est\u00e1 afectada. Los resultados del Conners para profesores no son significativos para la patolog\u00eda de TDAH. El cumplimentado por los padres si hace sospechar la probable presencia del trastorno, sobre todo por el s\u00edntoma de hiperactividad. No obstante, debido a que el resto de pruebas y la cl\u00ednica en las exploraciones no es sugerente, no se considera definitoria esta puntuaci\u00f3n. Posiblemente este resultado est\u00e9 marcado por la preocupaci\u00f3n y ansiedad de los padres, que les llev\u00f3 a describir la conducta expl\u00edcita del paciente m\u00e1s grave de lo que los profesores, menos invadidos por las emociones, pudieron describir.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En las primeras relaciones destaca el discurso de que fue un beb\u00e9 muy deseado que apareci\u00f3 en la vida de unos padres con una hija de doce a\u00f1os. Tuvieron varios abortos previos. En \u00e9l se depositaron grandes expectativas que cumpli\u00f3 parcialmente. Era un beb\u00e9 muy tranquilo que se vincul\u00f3 adecuadamente al pecho materno y con el que establecieron unos lazos primarios sanos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En el funcionamiento familiar se intuye una mayor capacidad de reflexionar y de describir las emociones en la madre. El padre presenta rasgos de personalidad m\u00e1s fr\u00e1giles y as\u00ed se explicit\u00f3 en las entrevistas de exploraci\u00f3n. El nombre del paciente se origina de la uni\u00f3n del nombre del abuelo paterno y materno, ambos fallecidos pocos a\u00f1os antes del nacimiento del paciente. Es probable la existencia, en ambos progenitores, de algunas dificultades en la elaboraci\u00f3n de estos duelos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Entre los elementos que promueven una hip\u00f3tesis en el proceso diagn\u00f3stico destaca una p\u00e9rdida reciente, la de la abuela materna. Tras una muerte dolorosa del abuelo materno al que la madre hab\u00eda cuidado activamente, aparece la enfermedad de Alzheimer en la abuela materna. El discurso de la madre en el relato de estas p\u00e9rdidas estaba inundado de emociones, se apreciaba un duelo escasamente elaborado. Se pudo verbalizar en una sesi\u00f3n familiar que la no elaboraci\u00f3n de sus duelos desplaz\u00f3 la preocupaci\u00f3n o ansiedad a los cuidados de Juan para as\u00ed evitar la elaboraci\u00f3n de la p\u00e9rdida. Tras la muerte de la abuela materna, la madre comienza a ver en Juan los s\u00edntomas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La descripci\u00f3n que el paciente hace sobre s\u00ed mismo y su discurso en torno a lo que le sucede en los primeros momentos de la evaluaci\u00f3n fue: \u201ctemo que los dem\u00e1s me quiten a los amigos, no me siento bien y por eso me porto mal\u201d. La impresi\u00f3n fue de un chico que expresa una crisis al inicio de la adolescencia con un funcionamiento temeroso y f\u00f3bico por miedo al fracaso relacional. La aparici\u00f3n de ansiedades de separaci\u00f3n en esta etapa se pueden explicar por una escasa diferenciaci\u00f3n madre\u2013hijo y una falla en la constituci\u00f3n de medios autotranquilizadores internos (Szwec, 2007). Icart sostiene que si se produce una dificultad en alguna de las etapas evolutivas anteriores al comienzo de la crisis de inicio de la adolescencia, es posible una mayor dificultad de separaci\u00f3n durante el proceso. Aumenta el riesgo de que el paciente dependa m\u00e1s del entorno familiar que del juvenil y, por tanto, adquiera menos autonom\u00eda emocional por inseguridad.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Al inicio del proceso terap\u00e9utico consider\u00e9 que tanto la ansiedad expresada por la madre como la necesidad de una intervenci\u00f3n inmediata insinuaban en ella algunas dificultades emocionales. Era importante preservarla como elemento fundamental en el v\u00ednculo terap\u00e9utico. Una vez legitimados sus esfuerzos y su malestar, la madre conect\u00f3 con su sufrimiento y pudo ver al hijo desligado de sus proyecciones. Juan, al percibir que no focalic\u00e9 las exploraciones en \u00e9l, se sinti\u00f3 descargado de s\u00edntomas. El padre acogi\u00f3 bien mi propuesta de que participara m\u00e1s en la din\u00e1mica familiar. Hasta ahora se sent\u00eda fr\u00e1gil en su papel, cediendo el protagonismo del sost\u00e9n familiar la madre. Las caracter\u00edsticas narcisistas del funcionamiento de la madre imped\u00edan que delegase funciones. Una vez que se explicitaron algunas hip\u00f3tesis como la de su duelo no elaborado o la anterior, la madre conect\u00f3 con sus ansiedades depresivas que permitieron trabajar con el grupo familiar.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El proceso diagn\u00f3stico y de tratamiento lo podemos esquematizar seg\u00fan la clasificaci\u00f3n FENET como:<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Fenomenolog\u00eda<\/em>: S\u00edndrome hipercin\u00e9tico m\u00e1s fobia sin especificar.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Etiolog\u00eda<\/em>: F\u00f3bico-paranoide. De predominio f\u00f3bicoansioso.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Nivel intelectual<\/em>: Normal. <em>Estructura<\/em>: Factores psicol\u00f3gicos parentales: relaci\u00f3n simbi\u00f3tica m\u00e1s factores psicol\u00f3gicos familiares: muerte de alg\u00fan pariente.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Tratamiento<\/em>: Psicoterapia focal grupal familiar (15 sesiones quincenales). Apoy\u00e1ndonos en el esquema de Icart, el paciente no estaba pudiendo pasar a la etapa de individuaci\u00f3n de una forma segura en la adolescencia. La manifestaci\u00f3n congruente es una cl\u00ednica de ansiedad y de replegamiento f\u00f3bico. La cl\u00ednica del paciente remiti\u00f3 y se concluy\u00f3 el trabajo terap\u00e9utico. Recuper\u00f3 un rendimiento acad\u00e9mico adecuado. Tiene una pareja y un grupo restringido de amigos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Conclusiones<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La cl\u00ednica de inatenci\u00f3n, hiperactividad psicomotriz e impulsividad en la poblaci\u00f3n infantil y juvenil, en muchos casos, es una sintomatolog\u00eda inespec\u00edfica que resalta como emergente de alg\u00fan sufrimiento ps\u00edquico. La presencia del constructo TDAH para contener a este grupo de pacientes, en algunas ocasiones, simplifica la realidad cl\u00ednica. Como hemos podido observar en la lectura de los casos, los s\u00edntomas que justifican el diagn\u00f3stico de TDAH no hablan de una realidad etiol\u00f3gica del trastorno. Una exploraci\u00f3n detallada de las realidades del paciente ayuda a buscar el foco donde se pueden intuir las causas posibles de la cl\u00ednica. La psicoterapia individual din\u00e1mica y la psicoterapia grupal familiar focal han dado resultados en el tratamiento de los s\u00edntomas de hiperactividad e inatenci\u00f3n en poblaci\u00f3n infantil y juvenil, as\u00ed como los psicof\u00e1rmacos han permitido mejorar los s\u00edntomas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La propuesta es intentar desglosar al m\u00e1ximo posible los diferentes \u00e1mbitos de la realidad humana del paciente y ver cu\u00e1l de ellos es el m\u00e1s enfermo para favorecer un tratamiento integral. Diferenciar las exploraciones en familia, realidad interna y psicopatolog\u00eda expl\u00edcita, me ha permitido establecer un orden de prioridades desde lo m\u00e1s patol\u00f3gico a lo menos y de lo m\u00e1s susceptible de trabajar a lo menos abordable. Esta forma de explorar, esquematizada por el uso de la clasificaci\u00f3n FENET, permite priorizar los aspectos m\u00e1s relevantes que se han de trabajar y delimitar el foco etiol\u00f3gico donde intervenir. Al mismo tiempo detecta los aspectos del paciente que, una vez tratados, pueden consolidar cambios m\u00e1s estables en la psicopatolog\u00eda. Por tanto, se persigue que de una forma eficiente, teniendo en cuenta el trabajo en la red p\u00fablica, se puedan generar cambios m\u00e1s estructurales.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En cuanto al tratamiento estimo que abordar la comorbilidad puede mejorar la cl\u00ednica de inatenci\u00f3n, hiperactividad o impulsividad. Los s\u00edntomas denominados com\u00f3rbidos pueden ser considerados como parte de la etiolog\u00eda y foco de tratamiento. \u00c9stos ser\u00e1n tratados con psicoterapia de grupo familiar focalizada en el conflicto si lo que predomina es la psicopatolog\u00eda del sistema familiar, o psicoterapia individual focal y familiar si lo que percibimos es que la etiolog\u00eda de la cl\u00ednica de TDAH es consecuencia de otra patolog\u00eda estructural. En otros casos, <em>el mejor tratamiento posible <\/em>ser\u00e1 incidir directamente con psicof\u00e1rmacos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Bibliograf\u00eda<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Asociaci\u00f3n Espa\u00f1ola de Psiquiatr\u00eda del Ni\u00f1o y del Adolescente. (2010). <em>Manual de psiquiatr\u00eda del Ni\u00f1o y del Adolescente. <\/em>Madrid, Panamericana.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Bagattini, C. M (2007). S\u00edndrome por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n. Entre la psiquiatr\u00eda y el psicoan\u00e1lisis. <em>Revista de Psicopatolog\u00eda y Salud Mental del ni\u00f1o y del adolescente<\/em>. Monogr\u00e1fico 2, 43-47.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Bion, W. R (1963). <em>Aprendiendo de la experiencia<\/em>. Buenos Aires, Paid\u00f3s.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Bion, W. R (1963). <em>Experiencias en grupos<\/em>. Buenos Aires, Paid\u00f3s.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Escardibul, M; Lasa, A; L\u00f3pez, A; Mart\u00ednez, B; Mir\u00f3, M. T; Montaner, A. y otros (2012). <em>Hiperatividades y d\u00e9ficit de atenci\u00f3n<\/em>. Comprendiendo el TDAH. Barcelona, Octaedro.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Est\u00e9vez-Gonz\u00e1lez, A; Garc\u00eda-S\u00e1nchez, C y Junqu\u00e9, C (1997). La atenci\u00f3n: una funci\u00f3n compleja. <em>Revista de Neurolog\u00eda<\/em>, 25(148).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Fonagy, P (1999). Apegos patol\u00f3gicos y acci\u00f3n terap\u00e9utica. <em>Aperturas psicoanal\u00edticas <\/em>n\u00ba 4. Disponible en URL: <a style=\"color: #808080;\" href=\"http:\/\/www.aperturas.org\/\">http:\/\/www.aperturas.org\/<\/a><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Icart, A (2007). Tratamiento del ni\u00f1o hiperactividad a trav\u00e9s de la familia. <em>Revista de Psicopatolog\u00eda y Salud Mental del ni\u00f1o y del adolescente<\/em>. <em>Monogr\u00e1fico 2<\/em>, 31-41.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Icart, A y Ribalta, T (2007). Intervenci\u00f3n precoz en la prevenci\u00f3n del trastorno hiperactividad. Una modalidad de psicoterapia familiar breve. <em>Revista de Psicopatolog\u00eda y Salud Mental del ni\u00f1o y del adolescente, 6<\/em>, 85-96.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Janin, B (2008). <em>Ni\u00f1os Desatentos e Hiperactivos TDA\/ TDAH. Reflexiones cr\u00edticas acerca del Trastorno por D\u00e9ficit de Atenci\u00f3n con o sin Hiperactividad<\/em>. Madrid: Noveduc.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Jim\u00e9nez, A (2003). Reflexiones sobre algunos trastornos de conducta y de hiperactividad. <em>Revista de Psicopatolog\u00eda y Salud Mental del ni\u00f1o y del adolescente, 2<\/em>, 21-32.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Lasa, A (2008). <em>Los ni\u00f1os hiperactivos y su personalidad<\/em>. Asociaci\u00f3n Altxa, Bilbao.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Manzano, J; Palacio Espasa, F y Zilkha, N (1999). <em>Los escenarios narcisistas de la parentalidad. Cl\u00ednica de la consulta terap\u00e9utica<\/em>. Asociaci\u00f3n Allxa, Bilbao.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Mena, B (2007). Propuestas de mejora en el \u00e1mbito educativo para ni\u00f1os con TDAH. <em>Revista de Psicopatolog\u00eda y Salud Mental del ni\u00f1o y del adolescente. Monogr\u00e1fico 2<\/em>, 61-64.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Real Academia Espa\u00f1ola. (s.f). Atender. En <em>Diccionario de la lengua espa\u00f1ola <\/em>(22\u00aa ed.) Recuperado de http:\/\/lema. rae.es\/drae\/<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Real Academia Espa\u00f1ola. (s.f). Hiperactividad. En <em>Diccionario de la lengua espa\u00f1ola <\/em>(22 \u00aa ed.) Recuperado de <a style=\"color: #808080;\" href=\"http:\/\/buscon.rae.es\/draeI\/\">http:\/\/buscon.rae.es\/draeI\/<\/a><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Real Academia Espa\u00f1ola. (s.f). Trastorno. En <em>Diccionario de la lengua espa\u00f1ola <\/em>(22 \u00aa ed.) Recuperado de http:\/\/ buscon.rae.es\/draeI\/<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Sanfeliu, I (2011). <em>La hiperactividad, la acci\u00f3n inagotable<\/em>. Madrid, Biblioteca Nueva.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Soutullo, C (2011). <em>Gu\u00eda Esencial de Psicofarmacolog\u00eda del Ni\u00f1o y del Adolescente<\/em>. Madrid, Panamericana.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Tiz\u00f3n, J. L (2007). El \u201cni\u00f1o hiperactivo\u201d como s\u00edntoma de una situaci\u00f3n profesional y social: \u00bfmito, realidad, medicalizaci\u00f3n? <em>Revista de Psicopatolog\u00eda y Salud Mental del ni\u00f1o y del adolescente. Monogr\u00e1fico 2<\/em>, 23-30.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Torr as de Be\u00e0, E (2007). <em>Normalidad, psicopatolog\u00eda y tratamiento en ni\u00f1os, adolescentes y familia<\/em>. Valls, Eureka.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Untoiglich, G (2011). <em>\u00bfEn d\u00f3nde ubican su atenci\u00f3n los ni\u00f1os desatentos? Herramientas psicoanal\u00edticas para abordar la problem\u00e1tica desatencional en la cl\u00ednica y en la instituci\u00f3n escolar. <\/em>Disponible en URL: http:\/\/bdigital.uncu.edu.ar\/objetos_ digitales\/3935\/untoiglichruedes2.pdf. [consulta el 30 de agosto de 2012]<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Jos\u00e9 Andr\u00e9s S\u00e1nchez P\u00e9rez<\/p>\n","protected":false},"author":8,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[743],"tags":[],"class_list":["post-20392","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-revista-22"],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v28.0 - https:\/\/yoast.com\/product\/yoast-seo-wordpress\/ -->\n<title>Reflexiones sobre el TDAH: estudio de casos - Fundaci\u00f3 Orienta<\/title>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/reflexiones-sobre-el-tdah-estudio-de-casos\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"en_US\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"Reflexiones sobre el TDAH: estudio de casos - 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