{"id":20300,"date":"2019-02-19T14:46:41","date_gmt":"2019-02-19T13:46:41","guid":{"rendered":"http:\/\/www.fundacioorienta.com\/?p=20300"},"modified":"2019-04-29T10:43:30","modified_gmt":"2019-04-29T08:43:30","slug":"psicofarmacologia-psicodinamica-reflexiones-teorico-y-clinicas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/psicofarmacologia-psicodinamica-reflexiones-teorico-y-clinicas\/","title":{"rendered":"Psicofarmacolog\u00eda psicodin\u00e1mica: reflexiones te\u00f3rico y cl\u00ednicas"},"content":{"rendered":"\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-0  el_before_av_textblock  avia-builder-el-first  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b\">\n#top .hr.hr-invisible.av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b{\nheight:70px;\n}\n<\/style>\n<div  class='hr av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b hr-invisible  avia-builder-el-1  avia-builder-el-no-sibling '><span class='hr-inner '><span class=\"hr-inner-style\"><\/span><\/span><\/div><\/div>\n<section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><h3><span style=\"color: #808080;\">Psicofarmacolog\u00eda psicodin\u00e1mica: reflexiones te\u00f3rico y cl\u00ednicas<\/span><\/h3>\n<p><em><span style=\"color: #808080;\">Fernando Dualde Beltr\u00e1n<\/span><\/em><\/p>\n<p><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em><\/span><\/p>\n<\/div><\/section>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_image-537fcd2d7c3ea333fa0ecfba6f1252d2\">\n.avia-image-container.av-av_image-537fcd2d7c3ea333fa0ecfba6f1252d2 img.avia_image{\nbox-shadow:none;\n}\n.avia-image-container.av-av_image-537fcd2d7c3ea333fa0ecfba6f1252d2 .av-image-caption-overlay-center{\ncolor:#ffffff;\n}\n<\/style>\n<div  class='avia-image-container av-av_image-537fcd2d7c3ea333fa0ecfba6f1252d2 av-styling- av-img-linked avia-align-left  avia-builder-el-3  el_after_av_textblock  el_before_av_one_full '   itemprop=\"image\" itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/ImageObject\" ><div class=\"avia-image-container-inner\"><div class=\"avia-image-overlay-wrap\"><a href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2019\/02\/Dualde-Fernando-23.pdf\" class='avia_image '  target=\"_blank\"  rel=\"noopener noreferrer\" aria-label='F.Orienta_Baixar_PDF'><img decoding=\"async\" fetchpriority=\"high\" class='wp-image-16286 avia-img-lazy-loading-not-16286 avia_image ' src=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/F.Orienta_Baixar_PDF-1.jpg\" alt='' title='F.Orienta_Baixar_PDF'  height=\"59\" width=\"36\"  itemprop=\"thumbnailUrl\"  \/><\/a><\/div><\/div><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-4  el_after_av_image  el_before_av_one_full  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUMEN<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Este trabajo reflexiona, desde una perspectiva psicodin\u00e1mica, sobre los aspectos del funcionamiento mental del ni\u00f1o que pueden resultar de utilidad para la prescripci\u00f3n de psicof\u00e1rmacos, su ajuste y modificaci\u00f3n en el contexto de un abordaje psicoterap\u00e9utico que incluye necesariamente el trabajo conjunto con psicoterapeutas. Se propone que las angustias movilizadas, en primer lugar, as\u00ed como los mecanismos de defensa empleados, secundariamente, son criterios que ofrecen una gu\u00eda \u00fatil para la selecci\u00f3n de la medicaci\u00f3n. PALABRAS CLAVE: psicofarmacolog\u00eda psicodin\u00e1mica; trastorno mental grave; infancia; adolescencia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">ABSTRACT<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">PSYCHODYNAMIC PSYCHOPHARMACOLOGY: CLINICAL AND THEORICAL REFLEXIONS. This paper reflects, from a psychodynamic perspective, on those aspects of the child\u2019s mental functioning which may be useful for prescribing psychotropic drugs in the context of a psychotherapeutic approach that necessarily includes working with psychotherapists. It is proposed that the initial anxieties mobilized and the subsequent defence mechanisms employed are criteria that can provide a useful guide for the selection of medication. KEY WORDS: psychodynamic psychopharmacology, severe mental disorder, childhood, adolescence.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUM<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">PSICOFARMACOLOGIA PSICODIN\u00c0MICA: REFLEXIONS TE\u00d2RICOCL\u00cdNIQUES. Aquest treball reflexiona, des d\u2019una perspectiva psicodin\u00e0mica, sobre els aspectes del funcionament mental del nen que poden resultar d\u2019utilitat per a la prescripci\u00f3 de psicof\u00e0rmacs, l\u2019ajustament i la modificaci\u00f3 en el context d\u2019un tractament psicoterap\u00e8utic que inclou necess\u00e0riament el treball conjunt amb psicoterapeutes. Es proposa que les ang\u00fanies mobilitzades, en primer lloc, aix\u00ed com els mecanismes de defensa emprats, secund\u00e0riament, s\u00f3n criteris que ofereixen una guia \u00fatil per a la selecci\u00f3 de la medicaci\u00f3. PARAULES CLAU: psicofarmacologia psicodin\u00e0mica, trastorn mental greu, inf\u00e0ncia, adolesc\u00e8ncia.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div>\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-6  el_after_av_one_full  avia-builder-el-last  first flex_column_div av-zero-column-padding  column-top-margin'     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Este trabajo es el resultado de la reflexi\u00f3n acerca de mi trabajo cl\u00ednico diario con ni\u00f1os y adolescentes, exclusivamente, a lo largo de los \u00faltimos ocho a\u00f1os. Se trata de una poblaci\u00f3n mayoritariamente masculina distribuida a partes casi iguales entre ni\u00f1os en edad de latencia y adolescentes. Casi todos ellos se caracterizan por encontrarse gravemente afectados, en el sentido de una falta de organizaci\u00f3n, una organizaci\u00f3n deficiente, o bien una desorganizaci\u00f3n que acontece con la crisis de la adolescencia. Desorganizaci\u00f3n que afectar\u00eda, entre otras, a los logros alcanzados en el desarrollo libidinal, la elaboraci\u00f3n angustias o el establecimiento de las relaciones objetales Es decir, lo que los autores franceses (Lebovici, 1995) llamar\u00edan prepsic\u00f3ticos, \u2013caracterizados por el establecimiento de relaciones objetales extremadamente primitivas a pesar de la presencia eventual de s\u00edntomas neur\u00f3ticos, con fallos en la capacidad de simbolizaci\u00f3n, y con irrupci\u00f3n del proceso primario sobre el proceso secundario\u2013, as\u00ed como psic\u00f3ticos en el inicio de su enfermedad y unos pocos pacientes l\u00edmites.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En ese contexto, mi funci\u00f3n es la de acompa\u00f1ar a los chicos \u2013as\u00ed como a sus padres\u2013, en un proceso que intenta ayudarlos a alcanzar una organizaci\u00f3n para que esa ruptura no se produzca o, cuando \u00e9sta se ha iniciado, para que no desgarre su personalidad. Tambi\u00e9n me corresponde decidir, una vez valorada la situaci\u00f3n conforme a determinados enunciados de la teor\u00eda psicoanal\u00edtica, si procede o no administrar medicaci\u00f3n, qu\u00e9 tipo de medicaci\u00f3n, c\u00f3mo ajustarla a medida que progresa el tratamiento y decidir en qu\u00e9 momento retirarla.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Aunque de entrada, como presupuesto b\u00e1sico de trabajo, una cosa es segura: ser\u00e1 necesaria la psicoterapia. Y es que, tal y como ponen de manifiesto numerosos estudios, el empleo de psicoterapia, independientemente de la orientaci\u00f3n te\u00f3rica de la misma, mejora la evoluci\u00f3n de la enfermedad mental y reduce la prescripci\u00f3n de psicof\u00e1rmacos (Frank et al, 2005) \u2013mi impresi\u00f3n cl\u00ednica es que el tratamiento combinado durante el episodio agudo favorece el empleo de dosis m\u00e1s bajas que el tratamiento psicofarmacol\u00f3gico a solas\u2013. Psicoterapia que ser\u00e1 bien individual, bien vincular, y que en numerosas ocasiones necesitar\u00e1 acompa\u00f1arse de un trabajo con la pareja parental y\/o con una psicoterapia de alguno de los progenitores.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El objetivo del art\u00edculo es compartir una serie de reflexiones que impregnan, condicionan y, en \u00faltima instancia, determinan las decisiones terap\u00e9uticas que afectan a cada paciente.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Un modelo \u201chidrol\u00f3gico\u201d del psiquismo<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Una imagen que resulta de utilidad para explicar el funcionamiento del aparato ps\u00edquico a los padres de los pacientes conforme a la segunda t\u00f3pica es equiparar la mente con una presa que tiene que contener el agua (Freud, 1905). O lo que es lo mismo, una estructura que se construye progresivamente con la finalidad de dominar, por contenci\u00f3n, a una fuerza de la naturaleza que busca desaguar al mar, para ponerla al servicio de las necesidades de la poblaci\u00f3n a la que abastece. El agua representar\u00eda los impulsos, los deseos, las tensiones que buscan su descarga y satisfacci\u00f3n \u2013y, por tanto, al ello\u2013, mientras que la presa ser\u00eda el aparato ps\u00edquico encargado de tramitar con los mismos, conteni\u00e9ndolos para darles salida de una forma ordenada \u2013yo\u2013, con la premisa de ponerla al servicio de las poblaciones en el curso bajo del r\u00edo, evitando una riada que las afecte \u2013las exigencias del supery\u00f3\u2013, en el sentido freudiano del concepto\u2013.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Siguiendo con este modelo, en el inicio de la vida apenas existir\u00eda \u201cpresa\u201d, de manera que el individuo se ver\u00eda constantemente anegado por las m\u00ednimas cantidades de \u201cagua\u201d que pudieran llegar. Desde el nacimiento la cantidad de agua \u2013emociones, impulsos, tensiones\u2013 existentes es importante, tanto como que \u201canega\u201d al individuo. Es entonces cuando la funci\u00f3n para-excitaci\u00f3n que ejercen las figuras parentales, a modo de v\u00edas auxiliares de contenci\u00f3n y descarga, cumple su cometido. Poco a poco, a medida que transcurre el desarrollo del individuo, la presa crecer\u00eda tanto en altura como en grosor, de manera que ser\u00eda capaz de hacer frente a cantidades progresivamente mayores de agua.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Aunque el principal motor para el desarrollo de la presa es la fuerza que tiene la propia \u201cempresa constructora\u201d, hay que tener presente que los aportes que proporcionan los cuidados parentales, la educaci\u00f3n, la cultura, etc. actuar\u00edan a modo de vectores que favorecer\u00edan o contrarrestar\u00edan el potencial innato de desarrollo, estableci\u00e9ndose entre ambas series de fen\u00f3menos \u2013series complementarias\u2013 un di\u00e1logo continuo cuyo resultado es el individuo completo, del mismo modo que la estampa del \u201cvalle\u201d es m\u00e1s que la suma del r\u00edo, la presa y la poblaci\u00f3n que estamos describiendo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En condiciones normales, una crecida correr\u00eda el riesgo de desbordar la presa y, caso de ser muy grande \u2013o de persistir en el tiempo a\u00fan sin ser tan grande\u2013, existir\u00eda la amenaza de ruptura. La adolescencia, aunque fisiol\u00f3gica, ser\u00eda una de esas situaciones, al igual que los traumas, los acontecimientos vitales significativos&#8230; De un modo similar, la existencia de fallos durante el proceso de construcci\u00f3n de la presa provocar\u00eda que la misma tuviera una estructura m\u00e1s fr\u00e1gil \u2013menor altura o menor grosor de lo esperado\u2013, de forma que cantidades de agua que en condiciones \u201cnormales\u201d no la superar\u00edan, podr\u00edan provocar el desbordamiento y, posteriormente, la ruptura.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Conforme a este modelo, la medicaci\u00f3n cumplir\u00eda la funci\u00f3n de disminuir la cantidad de agua que llegara a la presa, evitando no s\u00f3lo su desbordamiento, sino reduciendo la tensi\u00f3n. De este modo podr\u00edan tener lugar las necesarias labores de reparaci\u00f3n, reconstrucci\u00f3n y crecimiento de la presa da\u00f1ada y amenazada de ruptura. La psicoterapia, m\u00e1s espec\u00edficamente la psicodin\u00e1mica, ser\u00eda la encargada de tales labores de reconstrucci\u00f3n. Podr\u00eda entonces plantearse la hip\u00f3tesis de que la medicaci\u00f3n actuar\u00eda a nivel del ello, sobre el componente biol\u00f3gico de la pulsi\u00f3n, reduciendo la intensidad de la misma, mientas que la psicoterapia lo har\u00eda a nivel de yo. Y que con las psicoterapias de orientaci\u00f3n cognitivo- conductual se obtendr\u00eda un efecto similar al de los medicamentos, en el sentido de actuar sobre el s\u00edntoma o conducta observable, pero no sobre el conflicto subyacente, si bien es cierto que podemos pensarlas como enriquecedoras del yo, en la medida que le proporcionan instrumentos para hacer frente a los s\u00edntomas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Una intervenci\u00f3n que s\u00f3lo consistiera en reducir el caudal de agua, sobre ser \u00fatil, apenas aportar\u00eda progreso en la construcci\u00f3n de la presa, que quedar\u00eda a expensas de lo que se pudiera reparar con el \u201cpersonal habitual de mantenimiento\u201d. Al retirar la medicaci\u00f3n, m\u00e1s pronto o m\u00e1s tarde llegar\u00eda un nuevo caudal de agua que pondr\u00eda a prueba la capacidad de contenci\u00f3n y solidez de la estructura, con el riesgo de un nuevo desbordamiento y una eventual ruptura.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Ahora bien, es necesario que siempre exista un aporte de agua, puesto que la presa es una estructura pensada para contener un empuje. Si este no existe, entonces puede haber un riesgo de colapso hacia el lado contrario, hacia el lado desde donde tiene que venir el agua. De un modo similar, es como la tensi\u00f3n requerida para templar la cuerda de un instrumento, de forma que resulta tan inapropiado un exceso como una falta de tensi\u00f3n, dando lugar a fen\u00f3menos distintos entre s\u00ed pero an\u00f3malos al fin y al cabo. Cl\u00ednicamente, m\u00e1s que una regresi\u00f3n, aparecer\u00eda un empobrecimiento en las funciones del yo con la eventualidad de una depresi\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La funci\u00f3n del psiquiatra que prescribe medicaci\u00f3n estar\u00eda, por tanto, al servicio de las tareas de reparaci\u00f3n y reconstrucci\u00f3n, y su objetivo ser\u00eda modular convenientemente la cantidad de agua que genera tensi\u00f3n en la presa. En la medida en que progresara la psicoterapia, deber\u00eda retirarse parte de la medicaci\u00f3n con el objeto de comprobar la solidez de la estructura reparada y reconstruida, y c\u00f3mo logra \u00e9sta hacer frente a una tensi\u00f3n progresivamente creciente.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Puesto que hablamos de una estructura da\u00f1ada en alg\u00fan momento de su desarrollo, bien por la riada sobrevenida, bien por los fallos arrastrados a lo largo de su construcci\u00f3n, una vez reparada siempre hay que tener presente el riesgo de un nuevo desbordamiento, con el peligro aparejado de la ruptura, de modo que puede ser preciso mantener cierta dosis de medicaci\u00f3n en la medida en que la presa pueda no ser capaz de contener la cantidad \u201cnormal\u201d de agua para la que se supone que est\u00e1 construida. O bien hay que advertir a los \u201cencargados\u201d de la misma que avisen cuando, en un futuro, en relaci\u00f3n con crecidas de caudal \u2013estresores vitales, adolescencia\u2013, aparezcan signos que anuncien un nuevo desbordamiento. En otros t\u00e9rminos, se trata de poner de manifiesto que, a pesar de la intervenci\u00f3n llevada a cabo, los fallos en la organizaci\u00f3n del psiquismo que en su momento determinaron la aparici\u00f3n de psicopatolog\u00eda, en algunos casos s\u00f3lo han podido ser subsanados parcialmente y son susceptibles, en situaciones de estr\u00e9s, de provocar la reaparici\u00f3n de los s\u00edntomas previos o la aparici\u00f3n de otros nuevos. Llegados a este punto, merecer\u00eda la pena intentar ligar lo que ha quedado expuesto hasta el momento con algunas teor\u00edas neurobiol\u00f3gicas, en concreto aquellas que versan sobre el neurodesarrollo, la excitotoxicidad y la neurodegeneraci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Simplificando en exceso (Stahl, 2008), el cerebro del beb\u00e9 estar\u00eda expuesto, desde el momento mismo de la organog\u00e9nesis y hasta completar su desarrollo, a la acci\u00f3n de una serie de noxas pre, peri y postnatales que podr\u00edan interferir en los procesos de s\u00edntesis de neurotransmisores, en la maquinaria de plasticidad sin\u00e1ptica y en la migraci\u00f3n neuronal, alterando de este modo tanto la estructura como el funcionamiento del cerebro \u2013problemas en la cimentaci\u00f3n de la presa, en el movimiento de las compuertas, en la disposici\u00f3n de los bloques que la componen\u2013. Tales alteraciones en el neurodesarrollo ser\u00edan las responsables del funcionamiento an\u00f3malo de los circuitos cerebrales afectados, dando lugar a errores en el procesamiento de la informaci\u00f3n que podr\u00edan provocar, en determinadas circunstancias, la aparici\u00f3n de s\u00edntomas y, en \u00faltima instancia, el debut de una eventual enfermedad mental.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Por otro lado, el establecimiento de conexiones entre las distintas neuronas depende, entre otros factores, del estado de actividad\/reposo de la neurona. Cuando se percibe una excitaci\u00f3n mantenida a lo largo del tiempo, se ponen en marcha los mecanismos necesarios para rebajar la tensi\u00f3n en la misma, entre ellos la p\u00e9rdida de conexiones con otras neuronas con el fi n de reducir el aporte excitatorio. Si a pesar de ello la excitaci\u00f3n persiste, la neurona llega a un estado de crisis que acaba provocando la muerte celular. La p\u00e9rdida de conexiones primero, y la de neuronas, despu\u00e9s, desembocar\u00eda en un empobrecimiento de la funci\u00f3n del cerebro as\u00ed afectado. Cl\u00ednicamente, la excitaci\u00f3n previa implicar\u00eda la aparici\u00f3n de los s\u00edntomas productivos de la psicosis \u2013delirios, alucinaciones\u2013, mientras que la p\u00e9rdida neuronal ser\u00eda responsable tanto de la resistencia al tratamiento como del defecto establecido posteriormente. De ah\u00ed surgir\u00eda la necesidad de instaurar precozmente un tratamiento (McGorry et al, 2002).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">De acuerdo con dicho modelo, la acci\u00f3n de la medicaci\u00f3n tendr\u00eda lugar a nivel evidentemente molecular, con la intenci\u00f3n de corregir el funcionamiento alterado de las neuronas que dan lugar a la aparici\u00f3n de circuitos disfuncionales. En el s\u00edmil hidrol\u00f3gico, la medicaci\u00f3n no s\u00f3lo reducir\u00eda el aporte de agua que llega, sino que tambi\u00e9n ejercer\u00eda su acci\u00f3n a nivel de la presa, estabiliz\u00e1ndola \u2013evitando, por ejemplo, que los bloques que la forman se desplacen, o que las compuertas funcionen conforme al flujo que tienen que regular\u2013 impidiendo que el desbordamiento y la ruptura tuviera lugar. Es decir, tambi\u00e9n ejercer\u00eda su acci\u00f3n a nivel del yo, lo cual no es incompatible en la medida que el yo, desde el punto de vista gen\u00e9tico del psicoan\u00e1lisis, surge como una especializaci\u00f3n del ello.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Aunque el sencillo s\u00edmil hidrol\u00f3gico propuesto parece servir para ilustrar ambas teor\u00edas, no parece posible establecer un puente que permita la integraci\u00f3n entre ninguna teor\u00eda biol\u00f3gica y el psicoan\u00e1lisis. Y es que por muy sugestivo que resulte vincular el asiento del ello, de las pulsiones, o de cualquier otra instancia ps\u00edquica en alguno de los circuitos que los neurocient\u00edficos est\u00e1n acostumbrados a manejar, dicha vinculaci\u00f3n no deja de ser una falacia cient\u00edfica (Swoiskin, 2001; Garc\u00eda de Frutos, 2011).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Psicofarmacolog\u00eda psicodin\u00e1mica<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Aunque seguramente buena parte de las cr\u00edticas vertidas sobre la industria farmac\u00e9utica son ciertas, ello no invalida un hecho que tenemos ocasi\u00f3n de comprobar con bastante asiduidad desde el inicio de la psicofarmacolog\u00eda moderna (Castilla del Pino, 1957), en especial en pacientes psiqui\u00e1tricos graves \u2013psic\u00f3ticos y melanc\u00f3licos\u2013: el alivio y hasta la resoluci\u00f3n que logra la medicaci\u00f3n sobre los s\u00edntomas m\u00e1s prominentes de tales afecciones. Sin embargo, tambi\u00e9n desde el principio se intuy\u00f3 que el mecanismo por el cual la medicaci\u00f3n ejerc\u00eda su acci\u00f3n obedec\u00eda a factores que iban m\u00e1s all\u00e1 de la mera acci\u00f3n qu\u00edmica de la mol\u00e9cula empleada. De hecho, han sido numerosos los intentos de comprensi\u00f3n psicodin\u00e1mica de la acci\u00f3n de los psicof\u00e1rmacos, como recogen algunos autores (Murawiec, 2009).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Es en dicho contexto donde surge la psicofarmacolog\u00eda psicodin\u00e1mica, es decir, aquella disciplina que toma en cuenta el conocimiento tanto farmacol\u00f3gico como psicodin\u00e1mico en su aproximaci\u00f3n a la pr\u00e1ctica cl\u00ednica y en la toma de decisiones en relaci\u00f3n con el tratamiento, ofreciendo una mayor oportunidad para comprender de manera m\u00e1s atenta y efectiva todo el proceso terap\u00e9utico que aplique la farmacoterapia para el tratamiento de los trastornos mentales. Al tomar en cuenta las caracter\u00edsticas \u00fanicas de cada paciente derivada de su biograf\u00eda, de sus patrones de vida repetitivos, de las necesidades en su desarrollo actual y de su subjetividad, le indica al prescriptor \u201cc\u00f3mo\u201d recetar en lugar de \u201cqu\u00e9\u201d debe recetar. Una de las premisas b\u00e1sicas de la psicofarmacolog\u00eda psicodin\u00e1mica es que los aspectos simb\u00f3licos de la medicaci\u00f3n son, al menos, tan potentes como los ingredientes \u201cbiol\u00f3gicamente activos\u201d de la misma (Murawiec, 2009; Mintz y Belnap, 2006).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La mayor\u00eda de trabajos que abordan la psicofarmacolog\u00eda desde una perspectiva psicodin\u00e1mica intentan esclarecer los movimientos que el f\u00e1rmaco provoca en el paciente en t\u00e9rminos de la din\u00e1mica del funcionamiento mental, as\u00ed como las modificaciones que dicha din\u00e1mica provoca en la acci\u00f3n biol\u00f3gica est\u00e1ndar del tratamiento. Salvo excepciones (Rickles, 2006), apenas parece haber trabajos que orienten sobre c\u00f3mo manejar concretamente cada uno de los grupos terap\u00e9uticos tradicionales de la psicofarmacolog\u00eda. Se tratar\u00eda, pues, de ir un paso m\u00e1s all\u00e1 o, mejor dicho, de descender al terreno de la cl\u00ednica para perfilar cu\u00e1les, de entre los diferentes elementos que componen el edificio te\u00f3rico del psicoan\u00e1lisis, pueden ser de utilidad de cara al manejo cl\u00ednico diario de la medicaci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Aunque se pueda inferir impl\u00edcitamente a lo largo del texto, es necesario hacer un apunte: las medidas psicofarmacol\u00f3gicas \u00fanicamente tienen sentido en un contexto amplio que valore todos aquellos aspectos que influyen en la aparici\u00f3n de la psicopatolog\u00eda. Y esto incluye ineludiblemente a los padres, de quienes ni\u00f1os y adolescentes dependen inevitablemente. Aunque en el texto apenas se incluye referencia al trabajo con padres en cualquiera de sus variantes, en ocasiones es absolutamente imprescindible para asegurar una buena evoluci\u00f3n del menor.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">No est\u00e1 de menos recordar que los psiquiatras que trabajamos con ni\u00f1os y adolescentes manejamos, b\u00e1sicamente, cuatro grupos farmacol\u00f3gicos: los tranquilizantes menores o benzodiacepinas, los tranquilizantes mayores o antipsic\u00f3ticos, los antidepresivos, de acci\u00f3n polivalente, y los estabilizadores del humor. A ellos habr\u00eda que a\u00f1adir un quinto grupo, los psicoestimulantes, con acci\u00f3n predominantemente antidepresiva. Podr\u00edamos pensar que la finalidad de la medicaci\u00f3n es lograr que los s\u00edntomas \u2013alteraciones del comportamiento, ideas paranoides, suspicacia, rupturas en la coherencia del discurso, etc.\u2013 desaparezcan.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">De hecho, los psicotropos en la infancia son esencialmente prescritos por \u201cno psiquiatras\u201d, es decir, pediatras y m\u00e9dicos generales. A los tres meses de edad, el 7% de los beb\u00e9s reciben sedantes y a los 9 meses esta tasa sube hasta el 12%. Las principales causas que lo motivan son la agitaci\u00f3n y los trastornos del sue\u00f1o del lactante. Los productos prescritos son benzodiacepinas y neurol\u00e9pticos enmascarados, creando a largo plazo un riesgo de prescripci\u00f3n no controlada y una canalizaci\u00f3n de la toma de psicotropos con la posterior automedicaci\u00f3n. En la adolescencia ocurre algo similar (Marcos M\u00e9ndez et al, 2006).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Sin embargo, un texto freudiano dilucida la relaci\u00f3n entre la angustia y la formaci\u00f3n del s\u00edntoma (Freud, 1926). Los tipos de angustia que cl\u00e1sicamente considera el psicoan\u00e1lisis son la de desvalimiento, la de p\u00e9rdida de objeto, la de castraci\u00f3n, la de p\u00e9rdida del amor del objeto, y la de p\u00e9rdida de amor del supery\u00f3. Dichas angustias, ontogen\u00e9ticamente, habr\u00eda que referirlas a los correspondientes estadios evolutivos. De este modo, las angustias de los primeros a\u00f1os de vida \u2013hasta la entrada en la latencia\u2013 son m\u00e1s desestructurantes porque operan sobre un yo menos desarrollado, con menos recursos de afrontamiento, con mecanismos de defensa menos elaborados. Por lo tanto, el manejo farmacol\u00f3gico de las mismas requerir\u00e1 una medicaci\u00f3n calmante, que en la mayor\u00eda de los casos ser\u00e1 un antipsic\u00f3tico.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><span style=\"color: #808080;\">Vi\u00f1eta cl\u00ednica 1<\/span><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">\u201cPep tiene apenas 4 a\u00f1os. Es el mediano de tres hermanos, un chica y dos varones. Los padres consultan porque, \u201cdesde que naci\u00f3 el hermano\u201d, muestra una descarga verdaderamente agresiva ante distintas situaciones que le provocan la m\u00e1s leve frustraci\u00f3n. La madre comenta que supone un esfuerzo importante conseguir que haga muchas de las tareas cotidianas como el comer, el vestirse, hacer los deberes. \u201cEs un negociante nato\u201d, apunta el padre. Desde las primeras semanas de nacimiento ha tenido dificultades para conciliar el sue\u00f1o que a\u00fan persisten en la actualidad. Aparentemente, no presenta retrasos significativos en el entorno escolar.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Camino a casa tras la primera sesi\u00f3n individual, en la cual Pep se mostr\u00f3 relativamente contenido \u2013aunque en tres ocasiones tuvo la necesidad de salir a la sala de espera con la excusa de mostrarle a su madre los dibujos que hab\u00eda hecho\u2013, los padres relatan que sufri\u00f3 una crisis regresiva intensa de un par de horas de duraci\u00f3n, que inclu\u00eda desorganizaci\u00f3n del lenguaje y movimientos semejantes a aleteos, ante la incertidumbre que sinti\u00f3 cuando le pregunt\u00f3 a su madre si le hab\u00edan gustado los dibujos que le hab\u00eda mostrado.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Se coment\u00f3 a los padres la necesidad de llevar a cabo un abordaje intensivo que incluyera psicoterapia vincular madre-hijo, psicoterapia individual a la madre as\u00ed como psicoterapia de la pareja parental, con la conveniencia de iniciar tratamiento con medicaci\u00f3n antipsic\u00f3tica. Medicaci\u00f3n que se inici\u00f3 al cabo de un par de semanas cuando se repiti\u00f3 una desorganizaci\u00f3n, menos intensa, alrededor de las sesiones de valoraci\u00f3n de la psicoterapeuta\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Por su parte, las angustias propias de una edad posterior \u2013de la latencia en adelante\u2013 remitir\u00e1n a un yo cada vez m\u00e1s capaz, que se ver\u00e1 confrontado con la posibilidad de la p\u00e9rdida de amor \u2013bien del objeto, bien del supery\u00f3\u2013, lo que nos remitir\u00e1 a la conflictiva depresiva, de ah\u00ed que surja la necesidad de un tratamiento antidepresivo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><span style=\"color: #808080;\">Vi\u00f1eta cl\u00ednica 2<\/span><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">\u201cSara, de casi 9 a\u00f1os, acudi\u00f3 a consulta para valoraci\u00f3n de problemas que hab\u00edan sido etiquetados como posible Trastorno por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n. Los padres contaban c\u00f3mo hab\u00edan consultado con diferentes especialistas en otros momentos del desarrollo de Sara debido a las diversas dificultades que hab\u00eda presentado: falta de autonom\u00eda en el autocuidado, cierta inmadurez en relaci\u00f3n con la edad cronol\u00f3gica, dificultad para conciliar el sue\u00f1o de forma aut\u00f3noma, presencia de miedos focalizados y, en general, problemas para funcionar de manera calmada cuando se separaba de las fi guras parentales, con tendencia a la descarga a trav\u00e9s del lenguaje y de la motricidad como forma de evacuaci\u00f3n de la angustia. Tambi\u00e9n hablaban de su particular forma de relaci\u00f3n con el adulto, frente al que establec\u00eda relaciones de dependencia. Y la dificultad para contener las angustias propias de la interacci\u00f3n con los iguales. La hermana mayor tambi\u00e9n fue diagnosticada de TDAH.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La sesi\u00f3n individual puso de manifiesto un contraste importante entre la descripci\u00f3n realizada por los padres y la observada en consulta. Sara era una ni\u00f1a de aspecto levemente triste pero \u00e1vida por agradar, c\u00e1lida y amable. Su juego fue significativamente tranquilo y organizado, muy productivo y variado en cuanto a contenido, integrando elementos diferentes en una escena compleja en la que tambi\u00e9n pon\u00eda de relieve su habilidad manual. Ello se combin\u00f3 con un nivel de expresi\u00f3n verbal bueno, relatando los diferentes conflictos en los que se ve\u00eda inmersa en el entorno escolar y familiar.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En la segunda sesi\u00f3n de valoraci\u00f3n, en formato vincular, Sara mostr\u00f3 a trav\u00e9s del juego la continuidad de acci\u00f3n con la sesi\u00f3n individual que hab\u00eda tenido la semana anterior. Adem\u00e1s, introduc\u00eda al tercero, con intentos muy adecuados de elaborar la rivalidad. Igualmente destacables fueron sus esfuerzos repetidos para organizarse con las tareas escolares. Sin embargo, dicha sesi\u00f3n vincular tambi\u00e9n revel\u00f3 un conflicto importante entre Sara y su madre: \u00e9sta tend\u00eda a interpretar de manera equ\u00edvoca las necesidades emocionales de su hija, de modo que se le atribu\u00eda una intenci\u00f3n que no guardaba relaci\u00f3n con el contexto de la sesi\u00f3n, sino con la historia previa de desbordamiento por las dificultades de la ni\u00f1a. Frente a los sentimientos hostiles que esa din\u00e1mica provocaba en Sara, \u00e9sta optaba por la evitaci\u00f3n en lugar de la confrontaci\u00f3n. De este modo, la presencia del adulto no s\u00f3lo no result\u00f3 contenedora, sino que favoreci\u00f3 la aparici\u00f3n de una ligera inquietud una vez finalizada la entrevista. Y aunque Sara la intent\u00f3 canalizar a trav\u00e9s de la curiosidad, la madre no la supo recoger. Por dicho motivo se les propuso iniciar una terapia vincular madre-hija y una psicoterapia a la pareja parental\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En un contexto como el descrito es inevitable la aparici\u00f3n de sentimientos de baja autoestima que, inevitablemente, interferir\u00e1n con los procesos de maduraci\u00f3n y desarrollo y comprometer\u00e1n la adquisici\u00f3n de conocimientos, con la consiguiente repercusi\u00f3n en el rendimiento acad\u00e9mico. Esto llevar\u00eda a que un cuadro as\u00ed pueda ser etiquetado superficialmente como un trastorno por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n. Y es m\u00e1s que probable que esa ni\u00f1a, como tantos otros, acabe medicada como tal.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En su lugar, una medicaci\u00f3n antidepresiva lograr\u00eda el mismo efecto \u2013evitando, de paso, alguno de los inconvenientes habituales del metilfenidato\u2013, con la ventaja de reubicar el foco de las dificultades en un contexto relacional que resulta insuficientemente estructurante para el ni\u00f1o, en lugar de hacerlo en un supuesto circuito disfuncional que deposite en \u00e9l buena parte de la responsabilidad de su funcionamiento.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Profundizando un poco m\u00e1s en esta l\u00ednea de pensamiento, podr\u00edamos ver la concordancia con la opini\u00f3n de una mayor\u00eda de autores, quienes consideran que no es posible diagnosticar la depresi\u00f3n en el ni\u00f1o hasta alrededor de los 8 a\u00f1os de edad, b\u00e1sicamente hasta que el yo dispone de estructura suficiente para elaborar la vivencia de p\u00e9rdida. Significativamente, el diagn\u00f3stico de TDAH no puede establecerse hasta la edad de 6 a\u00f1os, es decir, la de entrada en la latencia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Los dos f\u00e1rmacos empleados en el tratamiento del TDAH son el metilfenidato y la atomoxetina. Este \u00faltimo es claramente un antidepresivo de acci\u00f3n noradren\u00e9rgica, mientras que el primero posee un mecanismo de acci\u00f3n doble: un efecto inmediato, tipo anfetam\u00ednico, que es responsable de facilitar los procesos de atenci\u00f3n y filtro de est\u00edmulos; y otro a medio plazo, que es antidepresivo, por las mismas v\u00edas que la primera. Si entendemos que la acci\u00f3n del f\u00e1rmaco es b\u00e1sicamente antidepresiva, o que la mejora del rendimiento acad\u00e9mico ejerce un efecto tamp\u00f3n de las quejas del colegio al tiempo que refuerza la autoestima, comprenderemos que lo que la medicaci\u00f3n resuelve es, posiblemente, la conflictividad depresiva subyacente.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Sin embargo, la respuesta al tratamiento es variable, y la experiencia cl\u00ednica nos ense\u00f1a que un porcentaje de pacientes no presenta respuesta, mientras que otros empeoran. De hecho, algunos chavales, al tomar medicaci\u00f3n psicoestimulante, refieren un sentimiento interno de tensi\u00f3n que, si bien es contenida, es sentida como desagradable. Otros, parad\u00f3jicamente, lo relatan como un \u00e1nimo depresivo con apagamiento, que sigue caracter\u00edsticamente el patr\u00f3n farmacocin\u00e9tico del medicamento, de modo que desaparece hacia el final de la tarde, cuando la medicaci\u00f3n ha dejado de hacer efecto.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Aquellos que empeoran ser\u00edan, posiblemente, ni\u00f1os con una estructura m\u00e1s fr\u00e1gil en los cuales la medicaci\u00f3n activadora \u2013puesto que los antidepresivos noradren\u00e9rgicos son particularmente activadores y su indicaci\u00f3n cl\u00e1sica ha sido el tratamiento de la anergia y el enlentecimiento psicomotriz\u2013 activar\u00eda o potenciar\u00eda las angustias m\u00e1s desorganizadoras. Es entonces cuando algunos profesionales a\u00f1aden \u201cde oficio\u201d un antipsic\u00f3tico, no s\u00e9 si conscientes del alcance de lo que hacen, pero evidentemente inciden sobre la cl\u00ednica central de ese grupo de ni\u00f1os: la desorganizaci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Y es que quienes se formaron tiempo atr\u00e1s recordar\u00e1n conceptos como el de ni\u00f1o agitado, ni\u00f1o inquieto y otros t\u00e9rminos similares \u2013coloquialmente se trataba de \u201cun ni\u00f1o movido\u201d, pero no se le patologizaba\u2013, que la psicopatolog\u00eda recog\u00eda de forma tangencial y subsumida en otros cuadros, pero en la que ya describ\u00eda claramente la estructura psic\u00f3tica subyacente o el funcionamiento omnipotente (Diatkine y Denis, 1995; Jan\u00edn et al, 2004; Lasa Zulueta, 2008). M\u00e1s recientemente, la escuela suiza ha sistematizado la patolog\u00eda estructural en funci\u00f3n de la elaboraci\u00f3n de dicha conflictividad depresiva (Palacio Espasa y Dufour, 2003).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">A la vista de todo lo anterior, podemos plantear, por tanto que a las angustias m\u00e1s primitivas corresponder\u00eda la medicaci\u00f3n con acci\u00f3n m\u00e1s profundo, mientras que a las m\u00e1s elaboradas los de acci\u00f3n m\u00e1s \u201csuperficial\u201d: los antipsic\u00f3ticos calmar\u00edan angustias psic\u00f3ticas, de fragmentaci\u00f3n, paranoides, mientas que los antidepresivos tendr\u00edan sentido para el manejo de las angustias de p\u00e9rdida.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Ahora bien, puesto que el yo se organiza conforme una serie de mecanismos de defensa cuya caracterizaci\u00f3n da lugar a las diferentes organizaciones \u2013psic\u00f3tica, neur\u00f3tica&#8230;\u2013, que pueden ser sintom\u00e1ticas, y el desarrollo individual evoluciona de lo menos organizado a lo m\u00e1s organizado, existe una tercera opci\u00f3n que se a\u00f1ade a las anteriores: es aquella en la cual un yo insuficientemente estructurado tiene que v\u00e9rselas frente a las angustias propias de su edad cronol\u00f3gica; o bien, cuando a pesar de haber logrado una estructuraci\u00f3n suficiente, el yo tiene que enfrentarse a angustias intensificadas que amenazan su estabilidad. En ambos casos la situaci\u00f3n ser\u00e1 equiparable a la que arriba describ\u00edamos como propia de los primeros a\u00f1os de crecimiento. La presencia de angustias primitivas en tales situaciones nos indicar\u00e1 una falla en la personalidad del individuo por donde puede irrumpir nuevamente el proceso primario y, por tanto, el riesgo de desorganizaci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><span style=\"color: #808080;\">Vi\u00f1eta cl\u00ednica 3<\/span><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00ab<\/em>Roberto, de 8 a\u00f1os, es el mayor de una fratr\u00eda de 2 hijos varones \u2013su hermano tiene 3 a\u00f1os\u2013. Sus padres solicitan consulta porque es muy nervioso, siempre se est\u00e1 moviendo: \u201cMe preocupa la situaci\u00f3n, por si sufre el rechazo de sus compa\u00f1eros\u201d, comentan al pedir la cita por tel\u00e9fono. En la entrevista, los padres describen alguna de conductas que les preocupan:<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Padre: Tiene su esquema hecho y si lo sacas de ah\u00ed se pone un poco nervioso&#8230;<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Madre: La norma es la norma. Cumple a rajatabla el \u2018por favor\u2019, el \u2018gracias\u2019.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">P: Es met\u00f3dico.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">M: Y los tics&#8230; tiene muchas man\u00edas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">P: Si alguna vez le das un cachete, \u00e9l tambi\u00e9n te toca. La \u00faltima es la suya. El tiene que saber por qu\u00e9 le est\u00e1n haciendo algo o explicar lo que ha hecho \u00e9l.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En la primera sesi\u00f3n diagn\u00f3stica se coloca pr\u00f3ximo a m\u00ed f\u00edsicamente. Se dedica a dibujar, obsesivamente, una escena de un videojuego cl\u00e1sico, que transforma y llena de elementos agresivos, con puntuaciones inveros\u00edmiles, en un intento fracasado de control. Cuando lo termina, dibuja el mando de la consola, con reminiscencias f\u00e1licas evidentes -y, nuevamente, una necesidad de control omnipotente-.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En la segunda sesi\u00f3n aparecen de nuevo los intentos de control obsesivo: la tabla de multiplicar, la cuadr\u00edcula que hace ayud\u00e1ndose de la regla. Temiendo que entre en el bucle de la primera sesi\u00f3n, le propongo que dibuje:<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; Me gustar\u00eda que dibujaras \u201cuna familia\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; \u00bfDe cu\u00e1ntos miembros?<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; De los que quieras.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; De 8.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Pero es al terminar, tras proponerle que dibuje a una familia que \u00e9l se imagine \u2013\u201cVale, la familia de Don Pedo\u201d\u2013, cuando se desorganiza. En ese momento irrumpe el proceso primario de manera que ya no hay miembros ordenados, sino que est\u00e1n cada uno por un lugar, uno de ellos gordinfl\u00f3n, otro invisible, un tercero el\u00e1stico de g\u00e9nero cambiante \u2013Don Eslasticaaaa\u2013, y el cuarto, de pocas luces, en un intento de representar a la familia de Mr. Incre\u00edble o a los 4 fant\u00e1sticos. Despu\u00e9s, los rodea a todos en una acci\u00f3n que bien representar\u00eda la fragmentaci\u00f3n. Y el monstruo del videojuego aparece en una esquina. Al acabar, gira el papel y dibuja la porter\u00eda, recurriendo a la regla e intentando encontrar un marco contenedor.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En la visita de devoluci\u00f3n, mientras le voy explicando a solas mi impresi\u00f3n cl\u00ednica as\u00ed como la necesidad que considero que tiene de iniciar una psicoterapia y de tomar medicaci\u00f3n, se pone espont\u00e1neamente a dibujar. Solicito a los padres que entren para terminar la explicaci\u00f3n. Contin\u00faa dibujando. El \u00faltimo de sus dibujos refleja la fragmentaci\u00f3n y el extra\u00f1amiento del yo mediante dos personajes, uno de ellos todo troceado, el otro pregunt\u00e1ndose a s\u00ed mismo: <em>\u00bfQui\u00e9n soy?\u00bb<\/em>.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En consecuencia, el manejo de las angustias movilizadas en tales situaciones se har\u00e1 recurriendo al empleo de medicaci\u00f3n antipsic\u00f3tica, ante la incapacidad del yo para contenerlas. En otras palabras: aunque cada tipo de angustia corresponde a un desarrollo yoico, la irrupci\u00f3n de la misma fuera del periodo \u201cnormal\u201d en el cual se supone que deber\u00eda aparecer justificar\u00eda el empleo de medicaci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Esta forma de expresarlo hace pensar que, de alg\u00fan modo, la acci\u00f3n del f\u00e1rmaco no s\u00f3lo va dirigida a aliviar la tensi\u00f3n \u2013apaciguar al ello\u2013, sino que tambi\u00e9n parece reforzar algunos mecanismos del yo, como se\u00f1alan diversos autores (Rickles, 2006). Pero no nos autoriza a localizar cada una de tales angustias en los hipot\u00e9ticos circuitos disfuncionales sobre los que act\u00faa la medicaci\u00f3n con el fi n de hallar el santo grial en que se ha convertido la frase freudiana respecto a lo biol\u00f3gico de la pulsi\u00f3n: \u201cAs\u00ed, \u2018pulsi\u00f3n\u2019 es uno de los conceptos del deslinde de lo an\u00edmico respecto de lo corporal\u201d (Freud, 1905).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">De lo anterior se desprende el primer presupuesto b\u00e1sico de este trabajo: <em>las angustias movilizadas son el criterio inicial para indicar la medicaci\u00f3n<\/em>. Ahora bien, tropezamos entonces con una cuesti\u00f3n capital, que es causa de no pocas diferencias de criterio entre los profesionales que recurren a la psicopatolog\u00eda fenomenol\u00f3gica y aquellos que trabajan desde una orientaci\u00f3n psicodin\u00e1mica a la hora de diagnosticar y tratar a los pacientes: c\u00f3mo jerarquizar las angustias y, por ende, qu\u00e9 importancia conceder a los s\u00edntomas a los que estas dan lugar.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Entra en juego el segundo presupuesto del trabajo: <em>la valoraci\u00f3n de los mecanismos de defensa empleados por el ni\u00f1o a la hora de afrontar las angustias<\/em>. Cuando los padres nos relatan las dificultades del paciente, los s\u00edntomas que han observado o los que el entorno escolar les dice que ha detectado, no est\u00e1n haciendo otra cosa que relatar las \u00e1reas de conflicto en las que se mueve el ni\u00f1o y las defensas movilizadas. En la medida que la agresividad proviene de la desmezcla pulsional \u2013o la no integraci\u00f3n de aspectos libidinales y agresivos\u2013, lo que est\u00e1 en juego es una emoci\u00f3n intensa que requerir\u00e1, si elegimos la v\u00eda farmacol\u00f3gica, de una medicaci\u00f3n antipsic\u00f3tica.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><span style=\"color: #808080;\">Vi\u00f1eta cl\u00ednica 4<\/span><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La siguiente es una vi\u00f1eta cl\u00ednica que refi ere un caso donde exist\u00eda cierto grado de <em>bullying<\/em>.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Los padres de Ricardo consultan porque su hijo acaba de pasar un test para ir al colegio. Tambi\u00e9n me informan que de peque\u00f1o lo diagnosticaron de hiperactivo. Es hijo \u00fanico y vive en un pueblo de la provincia. Como es adolescente, le indico a los padres que no me den m\u00e1s informaci\u00f3n porque prefiero ver primero a su hijo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Cuando entra en consulta ofrece un aspecto calmado, cuidado, retra\u00eddo y con aire apenado. Le planteo que podemos hablar, pero como tambi\u00e9n le hab\u00eda ofrecido la posibilidad de que se exprese a trav\u00e9s del dibujo, opta espont\u00e1neamente por esta \u00faltima opci\u00f3n. Vamos hablando mientras dibuja, y prefiero no tomar notas para facilitarle la comunicaci\u00f3n, en un intento de aliviarle las ansiedades paranoides. Poco a poco va contando las diferentes agresiones y vejaciones que ha sufrido por parte de algunos compa\u00f1eros del instituto, resultando en alguna fractura \u00f3sea. Pero tambi\u00e9n me relata c\u00f3mo se siente relegado frente a los abusos de su prima, cinco a\u00f1os menor que \u00e9l, quien logra que los abuelos se pongan de parte de ella cada vez que hace alguna travesura, de la que indefectiblemente Ricardo acaba siendo responsable. El dibujo que va haciendo expresan bien su sensaci\u00f3n de fragilidad \u2013<em>soft<\/em>, suave en ingle\u015b, ocupa el centro de la hoja\u2013 frente a los ataques que le proporcionan los otros. Sin embargo, el dibujo anterior que realiza es algo diferente, porque en lugar de aparecer la agresi\u00f3n de los dem\u00e1s, aparece el grafiti \u201chumanizado\u201d con una cara abiertamente hostil. Son esas fantas\u00edas hostiles hacia los dem\u00e1s las que pesan a la hora de pautarle la medicaci\u00f3n, porque la tristeza, la labilidad emocional, el retraimiento en casa, la sensaci\u00f3n de cansancio y el poco inter\u00e9s por los estudios no evitan una vivencia paranoide del entorno y una descarga casi compulsiva a trav\u00e9s de juegos b\u00e9licos de ordenador\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Cabe preguntarse hasta qu\u00e9 punto las agresiones sufridas no son m\u00e1s que la actuaci\u00f3n, por parte del objeto, de las proyecciones masivas que hace el sujeto quien, al mismo tiempo, retiene la actuaci\u00f3n de la agresividad porque la siente destructora. Queda como v\u00edctima en un mecanismo de indefensi\u00f3n aprendida que ofrece el aspecto de una depresi\u00f3n. Y hasta qu\u00e9 punto lo depresivo no es m\u00e1s que una coraza que recubre lo psic\u00f3tico, reflejo de la vivencia de p\u00e9rdida del objeto que se destruye, del empobrecimiento de la personalidad en construcci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En casos como el descrito el tratamiento no debe ser un antidepresivo, sino un antipsic\u00f3tico que, calmando las angustias paranoides, ponga fi n al mecanismo proyectivo, rebaje la tensi\u00f3n del entorno y deje al yo libre para establecer \u2013o restablecer\u2013 una relaci\u00f3n m\u00e1s gratificante con la realidad: a las pocas semanas de iniciar el tratamiento combinado \u2013psicoterapia individual m\u00e1s medicaci\u00f3n\u2013, relataba tranquilo c\u00f3mo hab\u00eda logrado mostrarse asertivo con un chaval del casal a prop\u00f3sito de la distribuci\u00f3n de tareas para un pasacalle. Se sent\u00eda orgulloso de no haberse quedado callado, pero tambi\u00e9n reconoc\u00eda que el impulso agresivo que en otros momentos hubiera sentido no le apareci\u00f3.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Algo similar podemos decir acerca de la descarga a trav\u00e9s de la motricidad, con los pasos al acto, pero tambi\u00e9n con los tics, los rituales, los s\u00edntomas obsesivos&#8230; Respecto a los \u00faltimos me gustar\u00eda destacar lo siguiente: la intensidad de los s\u00edntomas obsesivos que aparecen durante la latencia y la adolescencia muestra una idea de la intensidad de la angustia ante la inminencia de la ruptura yoica. M\u00e1s a\u00fan. Siguiendo el argumento del apartado anterior, y en contradicci\u00f3n con la recomendaci\u00f3n que har\u00eda la psicofarmacolog\u00eda basada en la psicopatolog\u00eda fenomenol\u00f3gica que nos llevar\u00eda a indicar un antidepresivo, tendr\u00edamos que plantearnos hasta qu\u00e9 punto dicha decisi\u00f3n ser\u00eda inadecuada, puesto que la retirada de las defensas obsesivas dejar\u00eda al yo inerme frente al embiste pulsional, abriendo paso a la desorganizaci\u00f3n psic\u00f3tica. En su lugar, la indicaci\u00f3n ser\u00eda, nuevamente, la de pautar un antipsic\u00f3tico, como en la vi\u00f1eta cl\u00ednica de Roberto.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Obviamente, otros aspectos como la integridad del yo, la coherencia del discurso&#8230; son tambi\u00e9n importantes, pero los criterios b\u00e1sicos son los dos se\u00f1alados anteriormente (Tr\u00edmboli y Farr, 2000).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">\u00a0Las edades del f\u00e1rmaco<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Pero&#8230; \u00bftiene la misma finalidad el empleo de un f\u00e1rmaco seg\u00fan la edad? En los ni\u00f1os en el periodo ed\u00edpico la irrupci\u00f3n de las angustias amenaza con destruir los logros alcanzados. As\u00ed, la descarga motriz, la falta de sue\u00f1o, la impulsividad, hacen pensar en la falta de la constancia de objeto. Pero para lograr esa constancia es necesario un nivel tolerable de angustia. En los ni\u00f1os latentes, la irrupci\u00f3n de fantas\u00edas agresivas y de otras emociones amenazan con interferir con los procesos de maduraci\u00f3n y desarrollo en curso. Pasada la latencia, la pubertad y la adolescencia representan la amenaza de la ruptura con la realidad, la desestructuraci\u00f3n. Una vez m\u00e1s, hay que procurar que la \u201cpresa\u201d no se desborde, no se rompa. Todo ello sin olvidar que, en el caso de ni\u00f1os y adolescentes, no estamos procediendo \u00fanicamente a la \u201creparaci\u00f3n\u201d de una estructura da\u00f1ada, sino que colaboramos en la construcci\u00f3n de la misma.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Lo anterior invita a una reflexi\u00f3n en un \u00e1rea diferente, que no es privativa del f\u00e1rmaco: \u00bfCu\u00e1l es el efecto general que cabe esperar de la intervenci\u00f3n que se est\u00e9 llevando a cabo? Podr\u00edamos hipotetizar que la medicaci\u00f3n, aunque intente calmar el mismo tipo de angustias en diferentes momentos del desarrollo, tendr\u00eda una funci\u00f3n diferente en virtud del momento evolutivo del individuo. Y tambi\u00e9n que no ejercer\u00eda la misma acci\u00f3n, ni tendr\u00eda el mismo valor interno para todos los pacientes, sino que estar\u00eda en funci\u00f3n de la estructura de cada uno. Por lo tanto, la discusi\u00f3n no deber\u00eda centrarse en torno a la medicaci\u00f3n, sino en torno a si para ese determinado paciente, en ese determinado momento, la medicaci\u00f3n cumplir\u00eda una funci\u00f3n favorecedora o entorpecedora del proceso terap\u00e9utico general. \u00danicamente apuntar que el factor decisivo reside en la urgencia que tengamos a la hora de frenar la inminencia de la crisis psic\u00f3tica. Y es ah\u00ed donde el f\u00e1rmaco, inicialmente, parece tener preeminencia sobre la psicoterapia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Cuando la medicaci\u00f3n empobrece al yo<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En la evoluci\u00f3n de algunos pacientes, se hace un cambio de medicaci\u00f3n antipsic\u00f3tica por antidepresiva. Como se indica m\u00e1s arriba, es necesaria una tensi\u00f3n en el aparato ps\u00edquico para evitar el colapso de la \u201cpresa\u201d hacia el otro lado. Sirva para ilustrarlo la reproducci\u00f3n del siguiente texto, elaborado por la psicoterapeuta con quien compart\u00eda el caso (Ren\u00e9s Calfat, 2009): \u201cFue por entonces cuando ya hab\u00edan pasado unos seis meses de trabajo y ya hab\u00edan cesado las crisis, por lo menos no eran diarias, que las mismas alucinaciones que refer\u00eda pasaron a transformarse en pesadillas terror\u00edficas, esto parecer\u00eda un avance pero contrariamente el contenido de las sesiones y mi contratransferencia me hac\u00edan estar m\u00e1s preocupada, aunque ahora los delirios no eran actuados sino so\u00f1ados.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Ella se mostraba conmigo cada vez m\u00e1s ausente, incluso desconfiada y totalmente pasiva, tambi\u00e9n ten\u00eda ansiedades paranoides. Entonces apareci\u00f3 un contenido que afectaba mi capacidad para pensar, m\u00e1s que lo anterior. Dec\u00eda entre l\u00e1grimas y ahogos: \u201ctodos me odian porque soy tonta, soy fea, soy invisible\u2026\u201d, \u201cme he dado cuenta que nunca he sido feliz, s\u00e9 que esto no va a cambiar, rezo para que mi abuelo me lleve con \u00e9l\u201d\u2026\u201cesto no es vida, quiero morirme\u201d, \u201ctodos se meten conmigo\u201d, \u201csoy in\u00fatil, ya no aguanto m\u00e1s\u201d, \u201csoy tonta, no sirvo\u201d, \u201cquiero morirme\u201d, \u201cestar as\u00ed es como estar muerta\u201d\u2026\u201cestoy vac\u00eda\u201d e incluso en alguna ocasi\u00f3n coincidiendo con d\u00edas de puente o fines de semana lleg\u00f3 a expresarse como un beb\u00e9 y balbuceaba (antes de empezar el tratamiento tambi\u00e9n tuvo una regresi\u00f3n muy intensa y en alguna ocasi\u00f3n se lleg\u00f3 a chupar el dedo y balbuceaba).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Fue en ese momento, en septiembre, que decid\u00ed reunirme con el psiquiatra para hablarle de la transferocontratransferencia que se hab\u00eda instalado. Sent\u00eda que ten\u00eda que hacer algo para reanimarla, lo que ella expresaba, cuando no se desorganizaba su cuerpo, eran verdaderas expresiones de vac\u00edo, con sentimientos de inferioridad, inhibici\u00f3n y una depresi\u00f3n a nivel muy profundo. Parec\u00eda que ir hacia delante conectando con sus conflictos, tambi\u00e9n la hac\u00eda conectar con lo m\u00e1s regresivo (lo pulsional) mostrando todas las fallas a nivel narcisista. Tambi\u00e9n empec\u00e9 a pensar que las alucinaciones hab\u00edan sido como una cortina de humo para todos y que estas nos hab\u00edan preocupado mucho, quiz\u00e1 el psiquiatra y yo est\u00e1bamos ambos identificados como sus padres angustiados, pero que era importante ver lo defensivo de estas alucinaciones y de esa parte psic\u00f3tica, e ir m\u00e1s all\u00e1, ya que detr\u00e1s de todo este cuadro estaba presente una depresi\u00f3n m\u00e1s org\u00e1nica (\u00bfdepresi\u00f3n primaria? O \u00bfdepresi\u00f3n esencial? ) s\u00f3lo s\u00e9 que para seguir trabajando con la parte m\u00e1s sana de Elia, la que me hac\u00eda sentir la demanda de auxilio, es decir la parte m\u00e1s ligada a la vida, la que no quer\u00eda quedarse atrapada en ese beb\u00e9 muerto, ten\u00eda que haber un cambio, \u00bfhab\u00eda un impasse? \u00bfSer\u00eda la medicaci\u00f3n?<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Entonces asoci\u00e9 que incluso en los peores momentos se pod\u00eda trabajar, con dificultad, pero era un trabajo anal\u00edtico (al principio del an\u00e1lisis) cosa que ahora era dif\u00edcil por la tristeza, el vac\u00edo, la fragilidad y esa parte tan regresiva que yo sent\u00eda que le tiraba desde dentro y parec\u00eda dominarle.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">He tenido la sensaci\u00f3n de que ps\u00edquicamente se morir\u00eda sino le quitaban la medicaci\u00f3n y le suger\u00ed al psiquiatra que prob\u00e1ramos en sacarle por completo los antipsic\u00f3ticos e ir sustituy\u00e9ndolos por un antidepresivo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Despu\u00e9s de pensarlo conjuntamente y hablar mucho del porqu\u00e9 y los riesgos, incluso con sus padres, ambos tomamos la decisi\u00f3n de un cambio en su medicaci\u00f3n y dos decisiones m\u00e1s; el hacer una terapia con los padres como condici\u00f3n sine qua non y cambiarla al colegio en el que trabajaba su madre para que la ni\u00f1a se sintiera m\u00e1s contenida y desde all\u00ed poder crear un espacio que le diera la seguridad para ir recuperando una relaci\u00f3n m\u00e1s libidinizada, tambi\u00e9n con una madre m\u00e1s presente\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Esta vi\u00f1eta nos muestra c\u00f3mo la resoluci\u00f3n de los s\u00edntomas no es suficiente, porque estos pueden desaparecer de forma bastante r\u00e1pida en ocasiones. El desarrollo de la estructura ps\u00edquica, el empleo de mecanismos de defensa m\u00e1s elaborados, la calidad de las relaciones objetales, el paso de la rivalidad a la cooperaci\u00f3n, pero tambi\u00e9n la capacidad de identificar el conflicto en juego y la posibilidad de expresarlo, son los criterios que determinar\u00e1n la tentativa, siempre arriesgada, siempre necesaria, de retirar el f\u00e1rmaco.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">As\u00ed como una situaci\u00f3n ideal de trabajo para el psicoanalista es la de trabajar sin memoria ni deseo (Bion, 1967), no podemos perder de vista que, en ocasiones, la actitud del psiquiatra que medica puede ser un <em>acting <\/em>desencadenado por la angustia que suscita el contacto con un ni\u00f1o enfermo, y su deseo de \u201chacer algo\u201d. Aunque tambi\u00e9n es cierto que ese deseo de ver en la acci\u00f3n de la medicaci\u00f3n un vector m\u00e1s que intenta confluir en el desarrollo del ni\u00f1o puede llevar, en ocasiones, a mantener un tratamiento m\u00e1s all\u00e1 de lo recomendable. Frente a ello, la \u201cpasividad\u201d, el no hacer de algunos psicoanalistas puede llamar poderosamente la atenci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Esta distinci\u00f3n sirve para hacer manifiesta una idea impl\u00edcita a lo largo de estas p\u00e1ginas y nombrada en la introducci\u00f3n: la necesaria confluencia de dos profesionales trabajando con un mismo paciente, la transformaci\u00f3n de la diada terap\u00e9utica en triada, el <em>split-treatment <\/em>(Kalman y Avena, 2010; Kay et al, 2001). No olvidemos que <em>split <\/em>es el t\u00e9rmino anglosaj\u00f3n para escisi\u00f3n y, este es, significativamente, uno de los riesgos de dicha divisi\u00f3n del trabajo, no s\u00f3lo por parte de los profesionales, sino tambi\u00e9n por parte del paciente, con las fantas\u00edas asociadas en las cuales los aspectos buenos y malos quedan separados en psicoterapeuta\/psiquiatra, con la complejidad a\u00fan mayor de la fantas\u00eda madre\/padre si la \u201cpareja terap\u00e9utica\u201d la conforman una psicoterapeuta y un psiquiatra.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Junto a ello, debemos poder pensar el modo en que la medicaci\u00f3n afecta al consciente e inconsciente del paciente \u2013a su capacidad de integraci\u00f3n, a su relaci\u00f3n con la realidad, a la elaboraci\u00f3n de los conflictos b\u00e1sicos del psiquismo\u2013, y c\u00f3mo ello modifica el trabajo del psicoanalista. Y a la inversa, como la psicoterapia induce una serie de cambios que obligan a una revisi\u00f3n de la medicaci\u00f3n con el objeto de hacer un tratamiento \u201ca medida\u201d del paciente, en lugar de querer encajarlo dentro de un todo com\u00fan que es la medicaci\u00f3n. Aunque se trata de tomar en consideraci\u00f3n muchos elementos que interfieren con el curso del tratamiento, quedan para su consideraci\u00f3n en otro trabajo (Swoiskin, 2001a,b; Cabaniss, 2001; Purcell, 2008).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Reflexiones finales<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">No quisiera terminar sin mostrar mi desacuerdo con el punto de vista de la escuela francesa (Diatkine y Denis, 1995), de quien me siento deudor, cuando expresamente manifiesta que: \u201cLa administraci\u00f3n de neurol\u00e9pticos no modifica nada la evoluci\u00f3n de ni\u00f1os psic\u00f3ticos, sea cual sea su forma de psicosis. No obstante, en ciertas situaciones en las que el ni\u00f1o se encuentra muy agitado, la indicaci\u00f3n de un tratamiento medicamentos o puede ser concebible. Por supuesto que tan s\u00f3lo constituye una ayuda para superar un momento dif\u00edcil. Una prescripci\u00f3n capaz de modificar un comportamiento molesto corre siempre el riesgo de suspender la actividad de las \u00abpartes sanas\u00bb del aparato ps\u00edquico y acelerar la evoluci\u00f3n hacia un proceso deficitario. Sin embargo, es posible que, en un lapso bastante corto, una disminuci\u00f3n de la agitaci\u00f3n man\u00edaca produzca un efecto favorable en la actividad ps\u00edquica general, pero se trata de equilibrios dif\u00edciles de alcanzar y sobre todo de conservar. La prescripci\u00f3n de medicamentos debe discutirse en funci\u00f3n del medio en el que vive el ni\u00f1o y de la capacidad del terapeuta para actuar sobre este entorno. Si se trata de una instituci\u00f3n debe estudiarse la oposici\u00f3n del equipo terap\u00e9utico hacia la medicaci\u00f3n (rechazo del ni\u00f1o cuando se exige tal soluci\u00f3n -o por el contrario, rechazo de cualquier medicaci\u00f3n, que significar\u00eda para todos una insoportable agresi\u00f3n-). Suele ocurrir que una reflexi\u00f3n com\u00fan en profundidad implique un cambio en la actitud inconsciente de cada cual y que esto baste para modificar en forma positiva el comportamiento del ni\u00f1o en cuesti\u00f3n. Si el ni\u00f1o est\u00e1 con su familia, la situaci\u00f3n es m\u00e1s complicada: l. los medicamentos desculpabilizan a veces a los padres, al mostrar que el estado del ni\u00f1o se encuentra determinado por disfuncionamientos que nada tienen que ver con ellos. Las consecuencias de este hecho no son sencillas; 2. La prescripci\u00f3n corre a cargo, a veces, del m\u00e9dico de cabecera, quien, desde su punto de vista, se extra\u00f1a de que el equipo psiqui\u00e1trico no tenga como \u00fanico objetivo calmar al ni\u00f1o y tranquilizar as\u00ed a la familia\u201c.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">No estoy de acuerdo en la parquedad del empleo de medicaci\u00f3n que preconizan, y no pretendo justificarla en la carencia de recursos asistenciales. Pienso que el debate de hoy debe situarse, m\u00e1s que en encontrar el lugar adecuado \u2013\u00f3ptimo\u2013 del empleo de medicaci\u00f3n en ni\u00f1os y adolescentes, en hallar los elementos que nos gu\u00eden en una mejor prescripci\u00f3n y manejo de los mismos. Y es en ese contexto donde pienso que el psicoan\u00e1lisis puede contribuir de modo significativo. Queda abierto el debate.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Agradecimientos<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">A Eduardo Orozco, cuyas supervisiones semanales que mantenemos desde hace varios a\u00f1os son el germen de buena parte del contenido de este texto. A todos aquellos compa\u00f1eros con quienes tengo la ocasi\u00f3n de compartir pacientes, porque han enriquecido mi labor cl\u00ednica con un intercambio fruct\u00edfero de impresiones. Y a Juana Mart\u00ednez, cuyo trabajo anal\u00edtico me ha permitido afrontar los numerosos retos del ejercicio profesional y de la vida diaria.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Notas<\/span><\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Me parece importante recordar que la calidad y tipo de trabajo terap\u00e9utico est\u00e1 inevitablemente ligada al contexto \u2013social, econ\u00f3mico, cultural&#8230; \u2013 en el que se desarrolla, de manera que mi ejercicio profesional se plantea en unas condiciones en las que no hay sobrecarga laboral, con tiempo para la atenci\u00f3n y la reflexi\u00f3n, sin que mis decisiones se vean condicionadas por la necesidad de ser expeditivo, y sin que el empleo del f\u00e1rmaco tenga por qu\u00e9 ser el recurso terap\u00e9utico contenedor de elecci\u00f3n.<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Bibliograf\u00eda<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">BION, W. R (1967). <em>Notes on Memory and Desire<\/em>; The Psychoanalytic Forum, 2 (3).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">CABANISS, D. L. (2001). Beyond dualism: Psychoanalysis and medication in the 21st century; <em>Bulletin of the Menninger Clinic<\/em>, 65, 160\u2013170.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">CASTILLA DEL PINO, C (1957). Sobre el proceso de degradaci\u00f3n de las estructuras delirantes en el curso de la terap\u00e9utica, <em>Actas Luso-Espa\u00f1olas de Neurolog\u00eda y Psiquiatr\u00eda<\/em>, 16(1), 28-44.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">DIATKINE, R. Y DENIS, P. (1995). Cap\u00edtulo 9: Las psicosis infantiles. En: Lebovici, S., Diatkine, R., Soul\u00e9, M. (dir), <em>Tratado de psiquiatr\u00eda del ni\u00f1o y del adolescente<\/em>, Vol. III, Madrid, Biblioteca Nueva, pp. 245-93.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">FRANK E ET AL (2005). Two-Year Outcomes for Interpersonal and Social Rhythm Therapy in Individuals With Bipolar I Disorder, <em>Archives of General Psychiatry<\/em>, 62(9), 996\u20131004.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">FREUD, S (1998\/1905); <em>Tres ensayos de teor\u00eda sexual<\/em>. En: Obras completas, vol. VII; Buenos Aires, Amorrortu editores.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">FREUD, S. (1998\/1926). <em>Inhibici\u00f3n, s\u00edntoma y angustia<\/em>. En: Obras completas, vol. XX; Buenos Aires, Amorrortu editores, pp. 71-164.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">GARC\u00cdA DE FRUTOS, H (2011). Neurociencias y psicoan\u00e1lisis: consideraciones epistemol\u00f3gicas para una dial\u00e9ctica posible sobre la subjetividad, <em>Revista de la Asociaci\u00f3n Espa\u00f1ola de Neuropsiquiatr\u00eda<\/em>, 31(4), 661\u201378.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">JAN\u00cdN, B. ET AL (2004); <em>Ni\u00f1os desatentos e hiperactivos. Reflexiones cr\u00edticas acerca del trastorno por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n con o sin hiperactividad<\/em>; Buenos Aires, Novedades Educativas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">KALMAN, T AND AVENA, J (2010). Do psychotherapists speak to psychopharmacologists? A survey of practicing clinicians, <em>Journal of The American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry<\/em>, 38(4) 675\u201384.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">KAY, J, OLDAM JM AND RIBA MD (eds) (2001). <em>Integrated treatment of psychiatric disorders, 2 vols. Review of Psychiatry Vol. 20<\/em>. Washington DC: American Psychiatric Publishing.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">LASA ZULUETA, A. (2008). <em>Los ni\u00f1os hiperactivos y su personalidad<\/em>; Bilbao, Asociaci\u00f3n Altxa, 218p.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">LEBOVICI, S. (1995). Cap\u00edtulo XV: La clasificaci\u00f3n de los trastornos mentales; En: Lebovici, S., Diatkine, R., Soul\u00e9, M. (dir), <em>Tratado de psiquiatr\u00eda del ni\u00f1o y del adolescente<\/em>, Vol. VII, Madrid, Biblioteca Nueva, pp. 345-74.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">MARCOS M\u00c9NDEZ, I.; BARBER\u00c1 FONS, M.; GUTI\u00c9RREZ PASTRANA, G.; BELMONTE TRIGUEROS, R. (2006). Manejo farmacol\u00f3gico de los trastornos psiqui\u00e1tricos de la infancia y la adolescencia. En: C\u00e1mara Teruel, J., Dualde Beltr\u00e1n, F. Y Ca\u00f1ete Nicol\u00e1s, C. (coor); <em>Manual de Psicofarmacoterapia<\/em>; Madrid, Entheos, 550p.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">MCGORRY, PD. ET AL (2002); Randomized controlled trial of interventions desinged to reduce the risk of progression to fi rst-episode psychosys in a clinical sample with subthershold symptoms; <em>Archives of General Psychiatry <\/em>59, 921-8.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">MINTZ, D Y BELNAP, B (2006). A View from Riggs: Treatment Resistance and Patient Authority-III. What is Psychodynamic Psychopharmacology? An Approach to Pharmacologic Treatment Resistance; <em>Journal of the American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry 34 <\/em>(4), 581-601.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">MURAWIEC, S (2009). Psychodynamic psychopharmacology in clinical practice \u2013 interpretations of the adverse impact of pharmacotherapy. Case report; <em>Archives of Psychiatry and Psychotherapy<\/em>, 4, 51\u20136.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">PALACIO ESPASA, F.; DUFOUR, R. (2003). <em>Diagn\u00f3stico estructural en el ni\u00f1o<\/em>; Herder, 254p.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">PURCELL, SD (2008). The Analyst\u2019s Attitude Toward Pharmacotherapy; <em>Journal of the American Psychoanalytical Association<\/em>, 56, 913-34.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">REN\u00c9S CALFAT, G. (2009). <em>Construyendo una identidad libidinal. Supervisi\u00f3n cl\u00ednica a cargo de Mar\u00eda Luisa Mu\u00f1oz<\/em>; Madrid, Asociaci\u00f3n Psicoanal\u00edtica de Madrid.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">RICKLES, WH (2006). Listening to Prozac, with the third ear: a psychoanalytic theoty of psychopharmacology; <em>Journal of the American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry <\/em>34(4), 709-33.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">STAHL, SM (2008). Chapter 6: Psychiatric genetics. En: <em>Stahl\u2019s essential psychopharmacology. Neuroscientifi c basis and practical applications<\/em>, 3rd edition; New York, Cambridge University Press, pp. 177-94.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">SWOISKIN, MH (2001). Further thoughts on dualism, science, and the use of medication in psychoanalysis; <em>Bulletin of the Menninger Clinic<\/em>, 65(2), 171\u20138.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">SWOISKIN, MH (2001). Psychoanalysis and medication: Is real integration possible?, <em>Bulletin of the Menninger Clinic<\/em>, 65(2), 143\u201359.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">TRIMBOLI, F. Y FARR, K (2000). A psychodynamic guide for essential treatment planning, <em>Psychoanlytic psychology<\/em>, 17(2), 336-59.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Fernando Dualde Beltr\u00e1n<\/p>\n","protected":false},"author":8,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[744],"tags":[],"class_list":["post-20300","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-revista-23"],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v28.0 - https:\/\/yoast.com\/product\/yoast-seo-wordpress\/ -->\n<title>Psicofarmacolog\u00eda psicodin\u00e1mica: reflexiones te\u00f3rico y cl\u00ednicas - Fundaci\u00f3 Orienta<\/title>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/psicofarmacologia-psicodinamica-reflexiones-teorico-y-clinicas\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"en_US\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"Psicofarmacolog\u00eda psicodin\u00e1mica: reflexiones te\u00f3rico y cl\u00ednicas - 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