{"id":20071,"date":"2019-02-19T09:11:32","date_gmt":"2019-02-19T08:11:32","guid":{"rendered":"http:\/\/www.fundacioorienta.com\/?p=20071"},"modified":"2019-04-29T11:02:40","modified_gmt":"2019-04-29T09:02:40","slug":"tfp-a-una-psicoterapia-psicodinamica-especifica-para-adolescentes-borderline-a-la-luz-de-la-neurobiologia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/tfp-a-una-psicoterapia-psicodinamica-especifica-para-adolescentes-borderline-a-la-luz-de-la-neurobiologia\/","title":{"rendered":"TFP-A: una psicoterapia psicodin\u00e1mica espec\u00edfica para adolescentes borderline a la luz de la neurobiolog\u00eda"},"content":{"rendered":"\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-0  el_before_av_textblock  avia-builder-el-first  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b\">\n#top .hr.hr-invisible.av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b{\nheight:70px;\n}\n<\/style>\n<div  class='hr av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b hr-invisible  avia-builder-el-1  avia-builder-el-no-sibling '><span class='hr-inner '><span class=\"hr-inner-style\"><\/span><\/span><\/div><\/div>\n<section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><h3><span style=\"color: #808080;\">TFP-A: una psicoterapia psicodin\u00e1mica espec\u00edfica para adolescentes borderline a la luz de la neurobiolog\u00eda<\/span><\/h3>\n<p><span style=\"color: #808080;\"><em>Lina Normandin, Karin Ensik y Otto F. Kernberg<\/em><\/span><\/p>\n<p><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em><\/span><\/p>\n<\/div><\/section>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_image-be7597d377b1ef42ff59353086968ff8\">\n.avia-image-container.av-av_image-be7597d377b1ef42ff59353086968ff8 img.avia_image{\nbox-shadow:none;\n}\n.avia-image-container.av-av_image-be7597d377b1ef42ff59353086968ff8 .av-image-caption-overlay-center{\ncolor:#ffffff;\n}\n<\/style>\n<div  class='avia-image-container av-av_image-be7597d377b1ef42ff59353086968ff8 av-styling- av-img-linked avia-align-left  avia-builder-el-3  el_after_av_textblock  el_before_av_one_full '   itemprop=\"image\" itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/ImageObject\" ><div class=\"avia-image-container-inner\"><div class=\"avia-image-overlay-wrap\"><a href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2019\/02\/Normandin-Lina-24.pdf\" class='avia_image '  target=\"_blank\"  rel=\"noopener noreferrer\" aria-label='F.Orienta_Baixar_PDF'><img decoding=\"async\" fetchpriority=\"high\" class='wp-image-16286 avia-img-lazy-loading-not-16286 avia_image ' src=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/F.Orienta_Baixar_PDF-1.jpg\" alt='' title='F.Orienta_Baixar_PDF'  height=\"59\" width=\"36\"  itemprop=\"thumbnailUrl\"  \/><\/a><\/div><\/div><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-4  el_after_av_image  el_before_av_one_full  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUMEN<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La TFP-A (psicoterapia focalizada en la transferencia para adolescentes) es un tratamiento para adolescentes que muestran caracter\u00edsticas de los trastornos graves de la personalidad, ya sean derivadas de la infancia o desencadenadas por los cambios de la adolescencia y sus presiones. Se ha adaptado de la TFP para adultos y tiene el mismo objetivo de alcanzar una identidad integrada. Esto se puede hacer mediante la integraci\u00f3n de las representaciones opuestas y contradictorias del <em>self <\/em>y los dem\u00e1s y la modificaci\u00f3n de los mecanismos de defensa primitivos. En este modelo de tratamiento se predice que, con la reducci\u00f3n de la difusi\u00f3n de la identidad, el adolescente conseguir\u00e1 tener un mejor control de la conducta, aumentar\u00e1 la regulaci\u00f3n afectiva, desarrollar\u00e1 relaciones m\u00e1s significativas y gratificantes con la familia, compa\u00f1eros o amigos, e invertir\u00e1 en las metas escolares y futuras, as\u00ed como entablar\u00e1 una vida laboral. PALABRAS CLAVE: trastorno de la personalidad, adolescencia, psicoterapia focalizada en la transferencia, difusi\u00f3n de la identidad, neurobiolog\u00eda, trastorno l\u00edmite.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">ABSTRACT<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">TFP-A: a neurobiologically-informed psychodynamic psychotherap y specific to borderline adolescents. TFP-A (transference- focused psychotherapy for adolescents) is a treatment for adolescents who demonstrate features of severe personality disorders either stemming from childhood or triggered by the very changes and pressures of adolescence. It has been adapted from the TFP for adults and has the same major goal to reach an integrated sense of identity. This can be done by integrating opposite and contradictory representations of the self and others and by modifying primitive defense mechanisms. In this treatment model, it is predicted that, reducing by identity diffusion, the adolescent will gain improved behavioral control, increase affect regulation, develop more intimate and gratifying relationships with family, peers and close friends, and invest in school and future goals as well as engage in a productive life. KEY WORDS: personality disorder, adolescence, transference-focused psychotherapy, identity diffusion, neurobiology, borderline disorder.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUM<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">TFP-A: una psicoter\u00e0pia psicodin\u00e0mica espec\u00edfica per adolescents a la llum de la neurobiologia. La TFP-A (psicoter\u00e0pia focalitzada en la transfer\u00e8ncia per adolescents) \u00e9s un tractament per adolescents que mostren caracter\u00edstiques dels trastorns greus de la personalitat, ja siguin derivades de la infantesa o desencadenades pels canvis de l\u2019adolesc\u00e8ncia i les seves pressions. S\u2019ha adaptat de la TFP per adults i t\u00e9 el mateix objectiu d\u2019aconseguir una identitat integrada. Aix\u00f2 es pot fer mitjan\u00e7ant la integraci\u00f3 de les representacions oposades i contradict\u00f2ries del self i dels dem\u00e9s i mitjan\u00e7ant la modificaci\u00f3 dels mecanismes de defensa primitius. En aquest model de tractament, es prediu que, amb la reducci\u00f3 de la difusi\u00f3 de la identitat, l\u2019adolescent aconseguir\u00e0 tenir un millor control de la conducta, augmentar\u00e0 la regulaci\u00f3 afectiva, desenvolupar\u00e0 relacions m\u00e9s \u00edntimes i gratificants amb la fam\u00edlia, companys o amics propers, i invertir\u00e0 en els objectius escolars i futurs, aix\u00ed com establir\u00e0 una vida productiva. PARAULES CLAU: trastorn de la personalitat, adolesc\u00e8ncia, psicoter\u00e0pia focalitzada en la transfer\u00e8ncia, difusi\u00f3 de la identitat, neurobiologia, trastorn l\u00edmit.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-6  el_after_av_one_full  avia-builder-el-last  first flex_column_div av-zero-column-padding  column-top-margin'     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Introducci\u00f3n<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El trastorno l\u00edmite de la personalidad (TLP) es una de las formas de la psicopatolog\u00eda m\u00e1s dif\u00edciles de entender y de tratar a causa de su considerable heterogeneidad y variabilidad entre individuos. Los nuevos criterios del DSM-V (APA, 2013) para el TLP reflejan bien esta complejidad, definiendo una serie de caracter\u00edsticas propias del trastorno como inestabilidad en la autoimagen, en las metas personales, en las relaciones interpersonales y los afectos. Esta inestabilidad est\u00e1 acompa\u00f1ada de impulsividad, conductas de riesgo y\/o hostilidad, y afecta a la identidad, autonom\u00eda, empat\u00eda y\/o intimidad, junto con rasgos desadaptativos espec\u00edficos en el dominio de la afectividad negativa, antagonismo y desinhibici\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En las \u00faltimas dos d\u00e9cadas, se han dado progresos significativos en muchas \u00e1reas importantes que han ayudado a describir el trastorno. La investigaci\u00f3n de las posibles causas y de los factores de riesgo para desarrollar TLP, aunque en fase muy temprana, respalda la suposici\u00f3n de que tanto factores ambientales como gen\u00e9ticos parecen estar implicados, as\u00ed como una predisposici\u00f3n al estr\u00e9s. Por ejemplo, la inestabilidad afectiva, la impulsividad y la sensibilidad interpersonal est\u00e1n consideradas como los principales fenotipos del TLP, lo que pondr\u00eda de manifiesto ciertas predisposiciones heredadas (Zanarini et al., 2004). Partiendo de un modelo de predisposici\u00f3n al estr\u00e9s en el desarrollo del TLP, los individuos con este abanico de factores de riesgo se encuentran con una predisposici\u00f3n importante de desarrollar el trastorno en caso de abuso y abandono. Adem\u00e1s, se considera que las formas disfuncionales de apego y una parentalidad r\u00edgida, junto con perturbaciones m\u00e1s sutiles de la interacci\u00f3n madre-beb\u00e9, conducen a dificultades en la integraci\u00f3n del <em>self<\/em>, la regulaci\u00f3n de los afectos y las representaciones de s\u00ed mismo y de los otros. Estas perturbaciones tan sutiles de las interacciones madre-beb\u00e9 y del ambiente donde se llevan a cabo los primeros cuidados parecen ser particularmente importantes. Los individuos hipersensibles y m\u00e1s dependientes tienen peores resultados cuando las condiciones del entorno no son las \u00f3ptimas. Desde una perspectiva neurobiol\u00f3gica, los individuos con TLP muestran menor activaci\u00f3n en las presuntas \u00e1reas del cerebro implicadas en el control de las emociones como de los impulsos agresivos, o en ayudar a las personas a contextualizar situaciones (Silbersweig, Clarkin, Goldstein, Kernberg et al., 2007). El c\u00f3rtex pre-frontal es ampliamente reconocido por su implicaci\u00f3n en la regulaci\u00f3n de los afectos y la conducta y se considera que desempe\u00f1a un papel central en el proceso de interpretaci\u00f3n de las interacciones interpersonales, en el sentido de intenciones subyacentes, deseos y metas, as\u00ed como en la decisi\u00f3n sobre las reacciones socialmente apropiadas. Al mismo tiempo, existe la evidencia que, al interpretar fen\u00f3menos sociales e interpersonales, los individuos con TLP muestran una mayor activaci\u00f3n en \u00e1reas del cerebro como el hipocampo y la am\u00edgdala, las \u00e1reas m\u00e1s primitivas implicadas en el r\u00e1pido procesamiento reflexivo desarrollado con el prop\u00f3sito de tomar decisiones r\u00e1pidas respecto a las intenciones de los dem\u00e1s. Este procesamiento se suele asociar con la hipervigilancia frente a la amenaza y, as\u00ed como es un recurso adaptativo en situaciones de abuso, es desadaptativo en condiciones de baja amenaza, y tiene que ver con la tendencia a actuar de manera impulsiva delante de las se\u00f1ales emocionales (Koenigsberg, Siever, Lee, Pizzarello, et al., 2009). Estas alteraciones en los sistemas neuronales que permiten la cognici\u00f3n y la regulaci\u00f3n emocional se ven reflejadas en las disminuciones volum\u00e9tricas del hipocampo y de la am\u00edgdala y son percibidas como suministradoras de endofenotipos putativos (biomarcadores) para la enfermedad (Ruocco, Amirthavasagam &amp; Zakzanis, 2012).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Hasta ahora, la investigaci\u00f3n se ha centrado principalmente en los adultos con TLP, no as\u00ed en los ni\u00f1os y los adolescentes, a pesar de la existencia de antecedentes evolutivos del trastorno en la infancia (Abbass et al., 2013;. Leichsenring, 2011; Tackett, Balsis, Oltmanns, y Krueger, 2009) y en la adolescencia (Chanen y Kaess, 2012; Kernberg, Hajal y Normandin, 1998; Zanarini, et al, 2011).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El <em>New York Personality Disorders Institute<\/em>, dirigido por Otto F. Kernberg y John F. Clarkin, ha hecho una contribuci\u00f3n fundamental en la conceptualizaci\u00f3n y el tratamiento del TLP, as\u00ed como en la investigaci\u00f3n. Partiendo de una teor\u00eda psicodin\u00e1mica contempor\u00e1nea de las relaciones de objeto, Kernberg y Clarkin han elaborado un sofisticado modelo basado en el supuesto de que las caracter\u00edsticas de este pueden ser vistas como reflejo de la naturaleza y la organizaci\u00f3n de estructuras psicol\u00f3gicas subyacentes. Estas estructuras se denominan <em>relaciones de objeto internas <\/em>y de ellas se derivar\u00e1n estructuras de orden superior como la identidad, mecanismos de defensa, consciencia, etc. Tambi\u00e9n han desarrollado un enfoque sistem\u00e1tico y coherente para la evaluaci\u00f3n y clasificaci\u00f3n de los trastornos de la personalidad, denominado <em>evaluaci\u00f3n estructural <\/em>y <em>nivel de organizaci\u00f3n de la personalidad<\/em>. Por \u00faltimo, han desarrollado un abordaje de la patolog\u00eda de la personalidad focalizado en el tratamiento de las percepciones distorsionadas del <em>self<\/em>, de los otros, y de afectos asociados (revelando, por tanto, una particular <em>relaci\u00f3n de objeto interno <\/em>subyacente), a medida que surgen en la relaci\u00f3n (transferencia) con el terapeuta. Este tratamiento ha llegado a ser conocido como psicoterapia focalizada en la transferencia (TFP). Sus principales objetivos son: adquirir un mejor control del comportamiento para aumentar la regulaci\u00f3n afectiva; desarrollar y mantener el amor gratificante y las relaciones interpersonales; desarrollar la capacidad de lograr objetivos en la vida; y ser productivo a trav\u00e9s del trabajo y los intereses. Esto se logra modificando los mecanismos de defensa primitivos y facilitando el desarrollo de las representaciones integradas del <em>self <\/em>y de los dem\u00e1s, mientras que, al mismo tiempo, se consolida la identidad y se reduce la difusi\u00f3n de \u00e9sta, que perpet\u00faan la fragmentaci\u00f3n del mundo representacional interno del paciente. La consistente clarificaci\u00f3n, confrontaci\u00f3n e interpretaci\u00f3n de la transferencia en el <em>aqu\u00ed <\/em>y <em>ahora <\/em>de la relaci\u00f3n terap\u00e9utica de estas percepciones distorsionadas del <em>self <\/em>y de los otros se consideran mecanismos importantes de cambio. La eficacia de la TFP se ha demostrado emp\u00edricamente en dos grandes ensayos aleatorios controlados (Clarkin, Levy, Lenzenweger, y Kernberg, 2004; Doering, H\u00f6rz, Rentrop, Fischer-Kern, Schuster, Benecke, y Buchheim, 2010).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Desafiando la afirmaci\u00f3n de que el TLP es principalmente un trastorno que se inicia en la edad adulta, el grupo de TFP-A de New York considera que es un trastorno cr\u00f3nico del desarrollo (Terr y Kernberg, 1990; Chanen y Kaess, 2012; Tackett, Balsis, Oltmanns, y Krueger, 2009). En consecuencia, la intervenci\u00f3n en cualquier fase altera no s\u00f3lo las caracter\u00edsticas del TLP sino la trayectoria del ciclo vital de la patolog\u00eda l\u00edmite. Por lo tanto, desde una perspectiva de la psicopatolog\u00eda evolutiva (Cicchetti y Rogosch, 2002), el grupo de TFP-A de Nueva York considera que para un adecuado diagn\u00f3stico del TLP se han de tener presentes las interacciones din\u00e1micas entre los factores neurobiol\u00f3gicos, psicol\u00f3gicos y socioculturales normales y anormales durante per\u00edodos evolutivos cr\u00edticos a lo largo de la vida. Por lo tanto, el per\u00edodo de la adolescencia es de particular inter\u00e9s, debido a la confusi\u00f3n que se produce como consecuencia de la interacci\u00f3n entre los cambios neurobiol\u00f3gicos y hormonales espec\u00edficos, durante la pubertad a la adultez temprana, y los retos psicol\u00f3gicos y sociales caracter\u00edsticos de la adolescencia. La mayor\u00eda de los adolescentes es capaz de gestionar estos desaf\u00edos sin demasiada inquietud, lo que refleja un sentido de identidad suficientemente s\u00f3lido para ayudarles a trav\u00e9s de estas transiciones. Sin embargo, para los adolescentes con dificultades en la identidad, el yo y la regulaci\u00f3n del afecto, los retos inherentes a este periodo, con frecuencia, dan lugar a estas dificultades subyacentes, haci\u00e9ndose m\u00e1s evidentes en los comportamientos de alto riesgo y en la incapacidad de gestionar las transiciones y desarrollos que se esperan durante la adolescencia. En este per\u00edodo, entre el 3 y el 5% de los adolescentes cumplen claramente los criterios de diagn\u00f3stico para los trastornos de personalidad.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En consonancia con la necesidad apremiante de desarrollar protocolos de investigaci\u00f3n que puedan aclarar la etiolog\u00eda y el curso de los trastornos de personalidad, as\u00ed como para poner a prueba la eficacia de los tratamientos aplicados en la etapa temprana de su desarrollo, el grupo de TFP-A de Nueva York ha decidido adaptar en los \u00faltimos a\u00f1os su modelo de diagn\u00f3stico y tratamiento de adultos a los adolescentes <em>borderline<\/em>. Este texto sobre la TFP-A ofrece una visi\u00f3n general de las t\u00e9cnicas y estrategias espec\u00edficas que han sido desarrolladas para mostrar la especificidad de esta fase de desarrollo, considera que para un adecuado diagn\u00f3stico del TLP se han de tener presente las interacciones din\u00e1micas entre esta etapa del crecimiento. Comenzaremos presentando un resumen de la teor\u00eda contempor\u00e1nea de Kernberg (2014) de las relaciones de objeto, que integra los conocimientos actuales sobre la neurobiolog\u00eda y que ofrece una comprensi\u00f3n compleja del desarrollo temprano de los trastornos de personalidad. A continuaci\u00f3n, hablaremos de los cambios neurobiol\u00f3gicos y psicol\u00f3gicos que se producen durante la adolescencia y que nos han orientado para identificar los aspectos b\u00e1sicos que deben tenerse en cuenta en el tratamiento de adolescentes l\u00edmite. En la segunda parte del art\u00edculo presentaremos estrategias espec\u00edficas que tratan de la especificidad de esta fase de desarrollo a nivel neurobiol\u00f3gico y psicol\u00f3gico, teniendo en cuenta la situaci\u00f3n social y legal de un adolescente en relaci\u00f3n con sus padres.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Teor\u00eda neurobiol\u00f3gica contempor\u00e1nea de las relaciones de objeto<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Recientemente, Kernberg (2014) se ha centrado en c\u00f3mo integrar su modelo de organizaci\u00f3n de la personalidad y del TLP con el conocimiento actual respecto la neurobiolog\u00eda. Kernberg distingue entre dos niveles interrelacionados de desarrollo de la personalidad que conducen tanto a la integraci\u00f3n de la personalidad como a sus trastornos. Distingue un nivel neurobiol\u00f3gico y un nivel intraps\u00edquico, y elabora un modelo contempor\u00e1neo de la teor\u00eda de las relaciones de objeto, donde cada nivel influye en el otro mientras se desarrollan simult\u00e1neamente bajo el impacto del entorno sociocultural.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El primer supuesto b\u00e1sico del nuevo modelo de relaciones de objeto de Kernberg, a la luz de la neurobiolog\u00eda, es que los afectos pueden ser considerados sistemas neurobiol\u00f3gicos complejos que hacen de puente entre las experiencias fisiol\u00f3gicas y las mentales. Kernberg adopta la diferenciaci\u00f3n de Panksepp de seis sistemas afectivos b\u00e1sicos y sus afectos primarios relacionados, que se desarrollan a trav\u00e9s de las experiencias de apego (alegr\u00eda, \u00e9xtasis, excitaci\u00f3n sexual), erotismo (excitaci\u00f3n sexual), ataque y fuga (miedo, ansiedad, disgusto), vinculaci\u00f3n afectiva (alegr\u00eda, \u00e9xtasis), separaci\u00f3n-p\u00e1nico (miedo, p\u00e1nico, tristeza, culpa, disgusto, depresi\u00f3n), y \u201cbuscar\u201d (Panksepp, 1998, Panksepp y Biven, 2012). Es en el contexto de estos sistemas afectivos que se producen las primeras interacciones entre el <em>self <\/em>y el otro, y la internalizaci\u00f3n de estas interacciones (o relaciones de objeto interno) toma la forma de la memoria afectiva.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El segundo supuesto b\u00e1sico acerca de la relaci\u00f3n entre la teor\u00eda de la relaci\u00f3n de objeto y las estructuras neurobiol\u00f3gicas subyacentes es que las unidades di\u00e1dicas de las relaciones de objeto internalizadas reflejan la disponibilidad de diferenciaci\u00f3n del <em>self <\/em>con los otros a partir de los primeros meses de vida. Las representaciones del <em>self <\/em>y de los otros acaban relacion\u00e1ndose estrechamente bajo el efecto de los \u201cestados afectivos pico\u201d. Se supone que estas d\u00edadas representacionales <em>self<\/em>-objeto b\u00e1sicas e internalizadas quedan arraigadas en los estados afectivos pico, positivos o negativos, y, posteriormente, sirven de base a las estructuras mentales de \u201ctodo bueno\u201d\/\u201ctodo malo\u201d, \u201cidealizada\u201d\/\u201cperseguida\u201d. Se discute si la integraci\u00f3n entre las representaciones del <em>self <\/em>y el objeto, de parciales a totales, est\u00e1 en funci\u00f3n del predominio de las relaciones positivas y su internalizaci\u00f3n. Sin este proceso, el predominio del segmento negativo de las relaciones de objeto internalizadas hace que sea dif\u00edcil el desarrollo de una representaci\u00f3n integrada. En este caso, con el fin de evitar una \u201cinundaci\u00f3n\u201d catastr\u00f3fica de la experiencia mental por la negatividad, la realidad ps\u00edquica se escinde en torno a las representaciones positivas, mientras que, para protegerlas, las representaciones negativas se disocian, por lo que quedan representaciones separadas y paralelas de lo bueno y lo malo. Sin embargo, esto da lugar al s\u00edndrome de difusi\u00f3n de identidad, ya que puede haber una oscilaci\u00f3n de una posici\u00f3n a otra diametralmente opuesta, dependiendo de si se activan buenas o malas representaciones del otro.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Poco a poco, la organizaci\u00f3n subjetiva de la experiencia de uno mismo, como parte de las relaciones de objeto internalizadas, se consolida en un concepto integrado del <em>self <\/em>y, al mismo tiempo, con una organizaci\u00f3n paralela del concepto de los otros significativos. Esta compleja integraci\u00f3n constituye la <em>identidad normal <\/em>(Kernberg, 2012). Adem\u00e1s, hay una internalizaci\u00f3n gradual de las normas de los padres y de la sociedad, de la interacci\u00f3n social y de los valores \u00e9ticos (el <em>supery\u00f3 <\/em>en t\u00e9rminos psicoanal\u00edticos). Esto constituye un segundo nivel de organizaci\u00f3n de la personalidad derivado de la internalizaci\u00f3n de las relaciones de objeto.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En ese contexto, la adolescencia es una fase de una mayor diferenciaci\u00f3n de los sistemas afectivos b\u00e1sicos, a trav\u00e9s de una intensificaci\u00f3n del sistema de b\u00fasqueda, el desarrollo de un nuevo apego y de experiencias de vinculaci\u00f3n afectiva, as\u00ed como la posibilidad de llevar a cabo la excitaci\u00f3n sexual y la atracci\u00f3n que compensa el miedo a la separaci\u00f3n de la familia. Durante esa fase, la experiencia neurobiol\u00f3gicamente predeterminada de estados afectivos pico, ya sea positiva o negativa, desencadena una nueva edici\u00f3n del \u201ctodo bueno\u201d\/\u201ctodo malo\u201d, \u201cidealizada\u201d\/\u201cperseguida\u201d de las estructuras mentales, que necesita ser consolidada en un concepto integrado de yo y de la identidad y al mismo tiempo, con una organizaci\u00f3n paralela del concepto de los otros significativos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Trastornos de personalidad en la adolescencia<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">A pesar de que durante mucho tiempo ha habido un acuerdo generalizado de que los trastornos de la personalidad tienen sus ra\u00edces en la infancia y la adolescencia (Kernberg, Weiner, y Bardenstein, 2000), es s\u00f3lo en la \u00faltima d\u00e9cada que ha ido creciendo esta idea en los estudios longitudinales y prospectivos por lo que hace referencia al diagn\u00f3stico TLP. En primer lugar, es probable que los ni\u00f1os con un genotipo \u201csensible\u201d tienen mayores probabilidades de desarrollar un TLP, en presencia de factores de riesgo como el abuso y el abandono; pero tambi\u00e9n se han relacionado de manera rigurosa alteraciones a\u00fan m\u00e1s sutiles en la interacci\u00f3n infantil con la madre. Por otra parte, los genes asociados con s\u00edntomas del TLP en la infancia tambi\u00e9n aumentan la probabilidad de TDAH (Distel, Middeldorp, Trull, Derom, Willemsen, y Boomsma, 2011), los trastornos disruptivos (trastorno desafiante y oposicionista, trastorno de conducta), la depresi\u00f3n, y la ansiedad (Belsky, Caspi , Arseneault, et al, 2012). En otras palabras, la sensibilidad temperamental y el estado mental o los problemas de comportamiento que surgen en la infancia y la adolescencia presagian el s\u00edndrome de TLP en la adolescencia o la edad adulta (Cohen, Crawford, Johnson, y Kase, 2005). Esto sugiere que los j\u00f3venes que presentan rasgos de TLP en una etapa temprana pueden representar el grupo principal del que surge el joven fenotipo TLP en adultos, aunque es poco probable que sean la \u00fanica v\u00eda para el TLP. Consideramos que hay tres grupos de adolescentes con TLP que se pueden distinguir en funci\u00f3n de la edad de inicio, as\u00ed como diferentes trayectorias de enfermedad.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Un primer grupo de adolescentes con TLP incluye ni\u00f1os temperamental, psicol\u00f3gica, y socio-culturalmente vulnerables que tienen historias de dificultades. La patolog\u00eda se manifest\u00f3 antes de la entrada en la adolescencia y ahora muestran una exacerbaci\u00f3n de la sintomatolog\u00eda debido a la interacci\u00f3n entre los cambios normales en el desarrollo neurobiol\u00f3gico (es decir, los aumentos en las hormonas gonadales; transformaciones de desarrollo en la corteza prefrontal y las regiones l\u00edmbicas del cerebro; continuaci\u00f3n de la mielinizaci\u00f3n de las conexiones intra-corticales), y los esfuerzos a nivel psicol\u00f3gico (es decir, la separaci\u00f3n-individuaci\u00f3n, la intimidad, la elecci\u00f3n de carrera) o los retos socioculturales (es decir, la est\u00e9tica y la preocupaci\u00f3n por la apariencia, valores, grupos de referencia, las nuevas tecnolog\u00edas y la cultura material). Un segundo grupo de adolescentes con TLP se mostraron aparentemente resilientes cuando eran ni\u00f1os y sin signos de la patolog\u00eda durante la infancia, a pesar de la presencia de factores de riesgo como el abandono y el abuso, aunque presentaron dificultades significativas para gestionar las tareas y demandas de la adolescencia. Para ellos, la entrada en la adolescencia se concibe como la \u201c\u00faltima gota que colma el vaso\u201d. Un tercer grupo de TLP se mostr\u00f3 menos perceptible a nivel de sintomatolog\u00eda durante la infancia y la adolescencia, pero fueron incapaces de integrar los retos evolutivos en las relaciones \u00edntimas y en la vida adulta laboral.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Aunque la manifestaci\u00f3n temprana del trastorno y su aparici\u00f3n son diferentes, los tres grupos de adolescentes con TLP manifiestan dificultades a nivel de <em>self <\/em>y de identidad. No obstante, hace falta mayor investigaci\u00f3n y elaboraci\u00f3n al respecto. Esto puede ser concebido sobre todo, como unas disposiciones gen\u00e9ticas y temperamentales hacia una excesiva activaci\u00f3n de los afectos agresivos y una falta de control cognitivo (\u201ccontrol con esfuerzo\u201d) resultado del predominio de las primeras experiencias negativas. En otras palabras, el predominio de <em>relaciones de objeto persecutorias internalizadas sobre relaciones de objeto idealizadas internalizadas <\/em>pueden ser activadas o empeorar, por la estructura cerebral en la adolescencia o los cambios hormonales, as\u00ed como por las luchas psicol\u00f3gicas, reforzadas por las contingencias socio-culturales. Este predominio de las <em>relaciones de objeto persecutorias internalizadas <\/em>se asocia con la <em>difusi\u00f3n de la identidad <\/em>que, dentro de la teor\u00eda psicoanal\u00edtica contempor\u00e1nea de las relaciones de objeto, puede considerarse el centro del TLP. Todo esto tiene, como consecuencias, impulsividad, agresi\u00f3n, regulaci\u00f3n afectiva de las d\u00edadas, patr\u00f3n interpersonal anormal y una experiencia ca\u00f3tica del <em>self<\/em>. A nivel intraps\u00edquico, esto deja a los adolescentes <em>borderline <\/em>con predominio de experiencias tempranas persecutorias, cualquiera que sea su origen, con capacidades de mentalizaci\u00f3n inadecuadas para prevenir la integraci\u00f3n de la identidad.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Un cuarto grupo de adolescentes, con \u201cTLP transitorio\u201d, ha sido identificado como ni\u00f1os sin sintomatolog\u00eda ni predisposiciones aparentes a desarrollar el trastorno. Sin embargo, bajo presiones y cambios relacionados con la adolescencia, que toman la forma de conflictos alrededor de la dependencia regresiva o de una reivindicaci\u00f3n rebelde de la autonom\u00eda, o incluso sufriendo una descompensaci\u00f3n temporal de la personalidad bajo situaciones de mucho estr\u00e9s, expresan un sentido de alienaci\u00f3n y confusi\u00f3n aunque mantienen una preservada e integrada visi\u00f3n de su <em>self <\/em>presente y de los otros significantes. Como esta confusi\u00f3n se aten\u00faa en la adultez temprana, en parte debido a procesos de madurez o socializaci\u00f3n, este \u00faltimo grupo tiene que ser diferenciado de los otros tres, en cuanto a la de organizaci\u00f3n de la personalidad. De hecho, si consideramos los cuatro grupos juntos, se abre la puerta a desarrollar un sistema de clasificaci\u00f3n del adolescente con TLP, como el que el grupo de Nueva York ha hecho con el adulto, examinando el <em>nivel de organizaci\u00f3n de la personalidad<\/em>, basado en la difusi\u00f3n de la identidad, defensas primitivas y test de realidad.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Cambios neurobiol\u00f3gicos en la adolescencia<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Hay retos particulares a la hora de tratar adolescentes con TLP, si los comparamos con los adultos, debido a la especificidad de esta etapa del desarrollo. Primero de todo, el cerebro se est\u00e1 a\u00fan desarrollando. Mientras que las hormonas gonadales est\u00e1n estimulando activamente comportamientos afectivos y de conductas como el deseo sexual, la intensidad emocional aumentada y la toma de riesgos, los sistemas cerebrales que regulan y moderan estos impulsos a\u00fan no est\u00e1n maduros. La corteza prefrontal es la sede del pensamiento racional y media las funciones ejecutivas, es decir, la inhibici\u00f3n de impulsos, el control de s\u00ed mismo, el establecimiento de objetivos y prioridades, la empat\u00eda con los dem\u00e1s, la planificaci\u00f3n del futuro, la introspecci\u00f3n, el comportamiento guiado internamente, las capacidades de mentalizaci\u00f3n, etc.; act\u00faa tambi\u00e9n como un descanso a los impulsos, presiona para la satisfacci\u00f3n inmediata, verifica las conductas de riesgo y media el comportamiento \u00e9tico y moral; es la \u00faltima regi\u00f3n del cerebro en madurar y no alcanza la capacidad funcional completa adulta hasta finales de la adolescencia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Adem\u00e1s, la inmadurez de la corteza prefrontal se acompa\u00f1a de un exceso de sinapsis en esta \u00e1rea espec\u00edfica del cerebro, junto con un proceso inacabado de mielinizaci\u00f3n. La abundancia de conexiones neuronales obtenidas durante el per\u00edodo de la infancia se reduce lentamente durante la adolescencia por un proceso llamado \u201cpoda\u201d. La poda significa que los circuitos neuronales que se usaron se consolidaron y se vuelven cada vez m\u00e1s especializados y diferenciados, mientras que los que est\u00e1n infrautilizados, mueren (1). Esto significa que las capacidades que no se ejercitan durante la adolescencia son m\u00e1s susceptibles de no desarrollarse. La fijaci\u00f3n de las vainas de mielina que conectan las neuronas que subsisten permite que los impulsos viajen m\u00e1s r\u00e1pido y m\u00e1s eficientemente. El hecho de que el proceso de mielinizaci\u00f3n no se complete hasta alrededor de los veinticinco a\u00f1os de edad puede explicar que un adolescente normal, a menudo, experimente confusi\u00f3n e incoherencia frente a los desaf\u00edos normales del desarrollo (como la separaci\u00f3n de la familia, el amor y el romance, el sexo, la escuela o el trabajo, la vida social). Como se mencion\u00f3 anteriormente, la integraci\u00f3n de las diversas experiencias de uno mismo en diferentes circunstancias o en relaci\u00f3n con los dem\u00e1s se da bajo el predominio de la corteza prefrontal, que es responsable de integrar las experiencias afectivas positivas y negativas del <em>self<\/em>. Por otro lado, mientras que la corteza prefrontal est\u00e1 madurando, el sistema l\u00edmbico (l\u00f3bulo temporal, l\u00f3bulo parietal y am\u00edgdala) se desarrolla m\u00e1s r\u00e1pido. Por lo tanto, cuando se activa cualquier nivel del sistema l\u00edmbico, el hipot\u00e1lamo, el n\u00facleo accumbens, el t\u00e9ctum y la am\u00edgdala no pueden ser manipulados por un inmaduro c\u00f3rtex prefrontal. El hipot\u00e1lamo participa tanto en la activaci\u00f3n de afectos positivos como de negativos, regula las reaaciones de ataque y fuga y de la excitaci\u00f3n sexual. Por otro lado, el n\u00facleo accumbens y el t\u00e9ctum est\u00e1n involucrados en la activaci\u00f3n del afecto positivo, mientras que la am\u00edgdala est\u00e1 implicada en la activaci\u00f3n de afectos negativos como el miedo y la rabia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Para concluir<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Por tanto, a pesar de los cambios evolutivos sustanciales en la adolescencia, una desadaptaci\u00f3n duradera de la personalidad no puede reducirse a los trastornos del Eje I, y es poco probable que se limite a una etapa de desarrollo. Esto lleva al grupo de Nueva York a proponer un tratamiento adaptado de la TFP de adultos, orientado tambi\u00e9n a lograr la integraci\u00f3n de la identidad en el sentido de que, facilitando la integraci\u00f3n del concepto del <em>self<\/em>, aumentar\u00e1 el control cognitivo; integrando el concepto de otros, normalizar\u00e1 la vida social; integrar la experiencia de afectos contradictorios afectar\u00e1 a la modulaci\u00f3n y a la reducci\u00f3n de la impulsividad. As\u00ed, el objetivo de la TFP-A para adolescentes con TLP es el mismo que el de la TFP para adultos. Sin embargo, teniendo en cuenta los cambios neurobiol\u00f3gicos espec\u00edficos que tienen lugar durante la adolescencia, junto con los retos psicol\u00f3gicos y sociales en un contexto de libertad limitada de elecci\u00f3n y confianza con la familia, tienen que aplicarse t\u00e9cnicas espec\u00edficas para asegurar la eficiencia de la TFP-A.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Notas<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Este proceso de \u201cpoda\u201d tambi\u00e9n se puede revelar gen\u00e9ticamente o por experiencia de los circuitos vulnerables y es la hip\u00f3tesis para explicar el hallazgo de que la mayor\u00eda de los principales trastornos (del pensamiento, estado de \u00e1nimo, ansiedad y psiqui\u00e1tricos) tienen su aparici\u00f3n durante este per\u00edodo vulnerable.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Traducci\u00f3n del ingl\u00e9s de Xavier Costa <\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Bibliograf\u00eda<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Abbass A.A., Rabung S., Leichsenring F., Refseth J.S., Midgley N. (2013). Psychodynamic Psychotherapy for Children and Adolescents: A Meta-Analysis of Short-Term Psychodynamic Models. <em>Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry<\/em>. 52:863- 875.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">American Psychiat ric Associat ion (2013). <em>Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders <\/em>(DSM-5), Washington, DC.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Belsky, D. W., Caspi, A., Arseneault, L., Bleidorn, W., Fonagy, P., Goodman, M., Houts, R., y Moff itt , T. E. (2012). Etiological features of borderline personality related characteristics in a birth cohort of 12-year-old children. <em>Development and psychopathology<\/em>, 24(01), 251- 265.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Cicchett i D. y Rogosch F.A. (2002). 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Borderline psychopathology in the first-degree relatives of borderline and axis II comparison probands. <em>Journal of Personality Disorders<\/em>, 18:439\u2013447.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Lina Normandin, Karin Ensik y Otto F. 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