{"id":20068,"date":"2019-02-19T09:10:55","date_gmt":"2019-02-19T08:10:55","guid":{"rendered":"http:\/\/www.fundacioorienta.com\/?p=20068"},"modified":"2019-02-19T12:59:14","modified_gmt":"2019-02-19T11:59:14","slug":"consensos-transteoricos-de-la-psicoterapia-contemporanea","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/consensos-transteoricos-de-la-psicoterapia-contemporanea\/","title":{"rendered":"Consensos transte\u00f3ricos de la psicoterapia contempor\u00e1nea"},"content":{"rendered":"\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-0  el_before_av_textblock  avia-builder-el-first  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b\">\n#top .hr.hr-invisible.av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b{\nheight:70px;\n}\n<\/style>\n<div  class='hr av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b hr-invisible  avia-builder-el-1  avia-builder-el-no-sibling '><span class='hr-inner '><span class=\"hr-inner-style\"><\/span><\/span><\/div><\/div>\n<section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><h3><span style=\"color: #808080;\">Consensos transte\u00f3ricos de la psicoterapia contempor\u00e1nea<\/span><\/h3>\n<p><span style=\"color: #808080;\"><em>Eduardo Keegan<\/em><\/span><\/p>\n<\/div><\/section>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_image-d3a1653c7b2cfb849e681e1d216d5e90\">\n.avia-image-container.av-av_image-d3a1653c7b2cfb849e681e1d216d5e90 img.avia_image{\nbox-shadow:none;\n}\n.avia-image-container.av-av_image-d3a1653c7b2cfb849e681e1d216d5e90 .av-image-caption-overlay-center{\ncolor:#ffffff;\n}\n<\/style>\n<div  class='avia-image-container av-av_image-d3a1653c7b2cfb849e681e1d216d5e90 av-styling- av-img-linked avia-align-left  avia-builder-el-3  el_after_av_textblock  el_before_av_one_full '   itemprop=\"image\" itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/ImageObject\" ><div class=\"avia-image-container-inner\"><div class=\"avia-image-overlay-wrap\"><a href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2019\/02\/Keegan-E-25.pdf\" class='avia_image '  target=\"_blank\"  rel=\"noopener noreferrer\" aria-label='F.Orienta_Baixar_PDF'><img decoding=\"async\" fetchpriority=\"high\" class='wp-image-16286 avia-img-lazy-loading-not-16286 avia_image ' src=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/F.Orienta_Baixar_PDF-1.jpg\" alt='' title='F.Orienta_Baixar_PDF'  height=\"59\" width=\"36\"  itemprop=\"thumbnailUrl\"  \/><\/a><\/div><\/div><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-4  el_after_av_image  el_before_av_one_full  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUMEN<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En este art\u00edculo examinamos algunas de las variables que han contribuido a la marcada heterogeneidad del campo de la psicoterapia. Nuestro objetivo es, por el contrario, resaltar los aspectos comunes de las distintas tradiciones te\u00f3rico-cl\u00ednicas en el tratamiento de los problemas mentales. Para ello, examinamos la cuesti\u00f3n de la eficacia de la psicoterapia, los principios b\u00e1sicos del cambio psicol\u00f3gico propuestos por modelos transte\u00f3ricos y el reciente debate sobre los sistemas diagn\u00f3sticos en salud mental. PALABRAS CLAVE: psicoterapia, cambio psicol\u00f3gico, apego, modelo transte\u00f3rico, diagn\u00f3stico.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">ABSTRACT<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Transtheoretical consensus in contemporary psychotherapy. In this paper we examine some of the variables that have contributed to the marked heterogeneity within the field of psychotherapy. Our goal is, in contrast, to highlight the common features of the different theoretico-clinical traditions in the treatment of mental problems. To this end, we shall examine the issue of the efficacy of psychotherapy, the basic principles of psychological change proposed by transtheoretical models, and the recent debate on diagnostic systems in mental health. KEY WORDS: psychotherapy, psychological change, attachment, transtheoretical model, diagnosis.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUM <\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Consensos transte\u00f2rics de la psicoter\u00e0pia contempor\u00e0nia. En aquest article examinem algunes de les variables que han contribu\u00eft a la marcada heterogene\u00eftat del camp de la psicoter\u00e0pia. El nostre objectiu \u00e9s, contr\u00e0riament, ressaltar els aspectes comuns de les diferents tradicions teorico-cl\u00edniques en el tractament dels problemes mentals. Per aquest motiu, examinem la q\u00fcesti\u00f3 de l\u2019efic\u00e0cia de la psicoter\u00e0pia, els principis b\u00e0sics del canvi psicol\u00f2gic proposats per models transte\u00f2rics i el debat recent sobre els sistemes diagn\u00f2stics en salut mental. PARAULES CLAU: psicoter\u00e0pia, canvi psicol\u00f2gic, aferrament, model transte\u00f2ric, diagn\u00f2stic.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-6  el_after_av_one_full  avia-builder-el-last  first flex_column_div av-zero-column-padding  column-top-margin'     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Uno de los aspectos m\u00e1s llamativos del campo de la psicoterapia es el elevado n\u00famero de enfoques o corrientes que lo integran. Algunos autores (Bergin y Garfield, 1994) mencionan hasta cuatrocientas variedades de psicoterapia. Podr\u00eda arg\u00fcirse que esos abordajes emanan de cuatro o cinco tradiciones de cl\u00ednica e investigaci\u00f3n. Sea como fuere, puede afirmarse con seguridad que la diversidad de enfoques ha prevalecido por encima de los consensos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Muchas variables importantes del campo contribuyen a esta situaci\u00f3n. En primer lugar, los psicoterapeutas se entrenan, la mayor\u00eda de veces, en una determinada forma de psicoterapia espec\u00edfica y lo hacen en alguna instituci\u00f3n formativa reconocida o habilitada para tal fin. Son muy raros los casos en los cuales el entrenamiento se da en el contexto de un programa nacional de formaci\u00f3n de psicoterapeutas para un fin determinado. Por otro lado, los creadores de tratamientos psicol\u00f3gicos se ven naturalmente inclinados a resaltar las singularidades antes que los factores comunes de sus intervenciones, ya que en alguna medida la popularidad y difusi\u00f3n de esas intervenciones depende, al menos en parte, de que sean percibidas como diferentes. Una de las reglas b\u00e1sicas del mercadeo se\u00f1ala que, cuando se trata de imponer un producto, es mejor destacar su singularidad que aquello que comparte con otros productos similares. Los investigadores, por su parte, usualmente se interesan por la producci\u00f3n de su propio paradigma y suelen estar menos al corriente de las innovaciones o avances que se van produciendo en otros modelos de psicoterapia. Todos estos factores conspiran, pues, contra la homogeneidad del campo de la psicoterapia, o al menos contra la posibilidad de crear alg\u00fan tipo de psicoterapia gen\u00e9rica o de crear consensos fuertes en el campo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El surgimiento del debate sobre la eficacia de las intervenciones psicol\u00f3gicas alter\u00f3 la convivencia relativamente pac\u00edfica de los distintos abordajes. Se inici\u00f3 as\u00ed un enfoque competitivo en el que distintos tratamientos trataron de demostrar -o simplemente asumieron que su eficacia era superior a la de los dem\u00e1s. Por otro lado, conforme la psicoterapia se fue convirtiendo en una intervenci\u00f3n frecuente en el campo de la salud, y particularmente en el campo de la salud p\u00fablica, result\u00f3 cada vez m\u00e1s evidente que su pr\u00e1ctica no podr\u00eda sustentarse solamente en el informe de intervenciones exitosas en algunos casos aislados, al modo de los historiales cl\u00ednicos de los pioneros como Sigmund Freud o Pierre Janet.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">T\u00e9ngase presente que el famoso y muy frecuentemente citado art\u00edculo de Hans Eysenck (1952) sobre su estudio de eficacia de una intervenci\u00f3n psicol\u00f3gica ten\u00eda por tema central la formaci\u00f3n de los psic\u00f3logos en psicoterapia. En ese art\u00edculo, el afamado psic\u00f3logo alem\u00e1n alert\u00f3 sobre el riesgo de formar cl\u00ednicos que habr\u00edan de llevar a cabo tratamientos cuyos datos de eficacia era desconocidos o fundamentados exclusivamente en un laxo consenso de expertos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El trabajo de Eysenck dio origen a una tradici\u00f3n de investigaci\u00f3n que se interesa por el impacto que un procedimiento de cambio psicol\u00f3gico produce en un problema mental determinado. El supuesto impl\u00edcito de esta corriente de investigaci\u00f3n, an\u00e1loga a la investigaci\u00f3n de un f\u00e1rmaco en el tratamiento de una enfermedad, es que el procedimiento es el factor m\u00e1s importante en la producci\u00f3n del cambio.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Pero los resultados obtenidos al cabo de a\u00f1os de investigaci\u00f3n fueron de alg\u00fan modo sorprendentes. Si bien se pudo establecer en muchos casos la superioridad de una intervenci\u00f3n respecto de otra, tambi\u00e9n pudo observarse que tratamientos psicol\u00f3gicos muy diferentes mostraban resultados id\u00e9nticos o muy similares. En otros estudios se observ\u00f3 que determinados terapeutas obten\u00edan resultados consistentemente superiores a los de otros colegas (Okiishi, Lambert, Nielsen y Ogles, 2003). Naturalmente, esto puso en cuesti\u00f3n tanto la idea de la superioridad de un enfoque terap\u00e9utico por encima de otro como la idea de que siempre es el procedimiento el principal factor de cambio.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Estos hallazgos llevaron a algunos a postular modelos transte\u00f3ricos de psicoterapia (Prochaska y DiClemente, 1982; Prochaska y Norcross, 2013). Estos autores describieron ciertas fases del cambio psicol\u00f3gico, que consideraron comunes a todos los abordajes. En otras palabras, este enfoque no se centra tanto en aquello que debe ser cambiado (los mecanismos psicopatol\u00f3gicos), sino en los estadios del cambio perseguido. Una vez postuladas dichas fases, estos autores se abocaron a identificar el tipo de estrategias que cada psicoterapia implementaba para lograr los objetivos propios de esa fase de cambio.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Otros autores, en cambio, adujeron que la psicoterapia opera a trav\u00e9s de factores comunes, de all\u00ed que sus resultados fuesen similares a pesar de la variedad de procedimientos. Una investigaci\u00f3n ampliamente comentada (Lambert, 1992) mostr\u00f3 que la mayor parte de los cambios durante el curso de un tratamiento psicol\u00f3gico se deb\u00eda a factores extra-terap\u00e9uticos. Las cuestiones extra-terap\u00e9uticas hac\u00edan la mayor contribuci\u00f3n al cambio, la calidad de la alianza terap\u00e9utica era el segundo factor, seguida bastante de lejos por los aspectos t\u00e9cnicos de la intervenci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Esto \u00faltimo tambi\u00e9n tuvo su impacto en la formaci\u00f3n de los terapeutas. Entrenar a un psicoterapeuta para que realice de modo altamente competente una intervenci\u00f3n espec\u00edfica es un proceso que demanda semanas o meses, que se suman a los a\u00f1os de entrenamiento b\u00e1sico que debe tener previamente. Dado que los tratamientos crecen r\u00e1pidamente en n\u00famero, y dado que la investigaci\u00f3n ha mostrado muchas veces resultados similares, muchos expertos se han preguntado si tiene sentido continuar formando terapeutas en modos espec\u00edficos de psicoterapia y sus protocolos, o bien si ser\u00eda mejor ense\u00f1arles algunos principios b\u00e1sicos que hacen a toda tarea psicoterap\u00e9utica exitosa. Veremos m\u00e1s adelante una propuesta en l\u00ednea con la segunda opci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El hecho de disponer de tratamientos con apoyo emp\u00edrico permiti\u00f3 tambi\u00e9n observar con mayor claridad los aspectos compartidos por las diferentes intervenciones orientadas a los mismos problemas. Bateman y Fonagy (2004), por ejemplo, hacen un an\u00e1lisis de los factores compartidos por las intervenciones que demostraron su eficacia para el trastorno l\u00edmite de la personalidad. Estos investigadores observan que estos tratamientos, algunos psicodin\u00e1micos y otros cognitivo-conductuales, est\u00e1n bien estructurados, dedican un considerable esfuerzo a mantener la adherencia a la intervenci\u00f3n, est\u00e1n claramente focalizados (ora en la conducta problema, ora en los patrones de relaciones interpersonales), son muy coherentes te\u00f3ricamente para paciente y terapeuta, son de t\u00e9rmino relativamente largo, est\u00e1n bien integrados con los otros recursos terap\u00e9uticos que recibe el paciente y promueven una fuerte relaci\u00f3n de apego entre paciente y terapeuta, permitiendo una posici\u00f3n activa del profesional.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Siendo un campo aparentemente tan diverso, resulta interesante observar que virtualmente todas las psicoterapias acuerdan en que un buen v\u00ednculo terap\u00e9utico se caracteriza por la aceptaci\u00f3n plena del consultante (Rogers, 1942), una actitud emp\u00e1tica y compasiva por parte del terapeuta, previsibilidad y estructura en toda interacci\u00f3n terapeuta-consultante, el respeto mutuo por las diferencias y la creaci\u00f3n de una base segura donde la exploraci\u00f3n personal sea posible.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Una evidencia adicional de este consenso puede observarse en el hecho de que la investigaci\u00f3n sobre el apego ha tenido una gran aceptaci\u00f3n en modelos psicopatol\u00f3gicos muy diversos (Bowlby, 1960). Este hecho ha sido observado, por ejemplo, por Paul Gilbert (2010), el creador de la Terapia Focalizada en la Compasi\u00f3n, una psicoterapia del campo cognitivo-conductual que retoma muchas observaciones y conceptos de otros modelos psicoterap\u00e9uticos y los integra en un modelo nuevo y original. Gilbert (2010) se\u00f1ala que el apego seguro implica la desactivaci\u00f3n del mecanismo de defensa-peligro, posibilita la exploraci\u00f3n, permite el desarrollo de la mentalizaci\u00f3n y con ello el desarrollo de competencia en la regulaci\u00f3n emocional. Como vemos, apela tanto al concepto de apego como al de mentalizaci\u00f3n, ambos generados por investigadores del campo psicodin\u00e1mico o psicoanal\u00edtico.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Cuando esta experiencia, esta capacidad para la mentalizaci\u00f3n, est\u00e1 lograda (lo que se observa en pacientes con problemas sencillos), simplemente hay que activarla. Cuando es d\u00e9bil, se trata de potenciarla <em>en la experiencia vivida<\/em>. De modo af\u00edn, Semerari (2002) afirma que a las personas con d\u00e9ficits metacognitivos, esto es, con baja mentalizaci\u00f3n, su mente les resulta opaca. Por ende, los psicoterapeutas de todas las persuasiones sabemos que debemos realizar intervenciones para mejorar esas capacidades si queremos mejorar la funcionalidad y la calidad de vida de esas personas, lo cual demandar\u00e1, seguramente, plazos mayores que los de remover las inhibiciones de alguien afectado por un problema de ansiedad sencillo. Por eso, podemos decir que a menor nivel de mentalizaci\u00f3n, m\u00e1s cr\u00edtica ser\u00e1 la calidad de la relaci\u00f3n terapeuta-paciente para el progreso terap\u00e9utico. A la inversa, a mayor nivel de mentalizaci\u00f3n, m\u00e1s f\u00e1cil resultar\u00e1 aplicar protocolos o recursos t\u00e9cnicos espec\u00edficos con buenos resultados, porque el consultante podr\u00e1 implementar con facilidad estrategias terap\u00e9uticas que demandan recursos metacognitivos m\u00e1s o menos elevados.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Estas dificultades pueden deberse al grado de compromiso del desarrollo de su personalidad (Millon y Davis, 1996), pero son desaf\u00edos habituales en el tratamiento de ni\u00f1os, cuyos recursos para la mentalizaci\u00f3n est\u00e1n en construcci\u00f3n. Como ha se\u00f1alado un colega (Enrique Ger G\u00f3mez, profesional de la salud mental p\u00fablica en Catalu\u00f1a, psic\u00f3logo cl\u00ednico y psicoanalista, en una comunicaci\u00f3n personal el 2012), \u201cel ni\u00f1o quiz\u00e1s no pueda decirme lo que (le) pasa, pero siempre puede decirme lo que siente\u201d. El psicoterapeuta provee su capacidad de mentalizaci\u00f3n para que el chico pueda comprender (o simbolizar, o poner en palabras) y, en consecuencia, regular mejor sus emociones negativas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">A modo de ejemplo, se podr\u00eda decir entonces, sin arriesgarnos demasiado, que los psicoterapeutas que trabajan con pacientes con problemas de personalidad coinciden en al menos tres puntos. En primer lugar, en que el proceso terap\u00e9utico requiere de la desactivaci\u00f3n del sistema de defensa-peligro, y la activaci\u00f3n del sistema de tranquilizaci\u00f3n (calmado), para expresarlo en los t\u00e9rminos propuestos por Gilbert (2010). En segundo lugar, la experiencia de contar con una base segura permite el desarrollo y fortalecimiento del apego seguro, precondici\u00f3n para lograr una identidad personal estable y una sensaci\u00f3n de dominio sobre el mundo personal y la propia experiencia. En tercer lugar, es importante la precisi\u00f3n del terapeuta en el trabajo de espejo (<em>mirroring<\/em>) o de reflexi\u00f3n metacognitiva (Bateman y Fonagy, 2004; Semerari, 2002) para permitirle al paciente comprender su propia experiencia interna.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Estos consensos se relacionan, a su vez, con otros. Todos estos tratamientos est\u00e1n basados en modelos psicopatol\u00f3gicos de los problemas de personalidad que dan un lugar primordial a las experiencias tempranas t\u00f3xicas, en combinaci\u00f3n con un temperamento sensible. Todos estos enfoques coinciden en que los terapeutas buscan reparar las interacciones tempranas disfuncionales con interacciones que den lugar a experiencias que posibiliten una mejor integraci\u00f3n de la personalidad y una consecuente mejora en la capacidad para la regulaci\u00f3n emocional.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Principios y prescripciones<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Tomando en cuenta todas estas perspectivas y datos que sugieren aspectos comunes y consensos de los diversos abordajes psicoterap\u00e9uticos, Beutler, Clarkin y Bongar (2000) propusieron una psicoterapia orientada por principios generales, que denominaron <em>prescriptiva<\/em>, sugiriendo l\u00edneas generales de acci\u00f3n que podr\u00edan prescribirse para atender a situaciones comunes con un alto grado de consenso desde varios enfoques diferentes. La explicaci\u00f3n de la fundamentaci\u00f3n te\u00f3rica que dio origen a estos principios excede por mucho la extensi\u00f3n de este art\u00edculo, pero es nuestro inter\u00e9s mostrar alg\u00fan ejemplo de esfuerzo de \u201cdestilado\u201d de ideas consensuadas en el campo de la psicoterapia. Postularon unos diez principios generales, organizados por \u00e1rea tem\u00e1tica. As\u00ed, comienzan por enunciar los referidos a la relaci\u00f3n terap\u00e9utica:<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Principio 1<\/em>: el cambio terap\u00e9utico es m\u00e1ximo cuando el terapeuta puede transmitir confianza, aceptaci\u00f3n, reconocimiento y respeto por el paciente en un contexto que, a la vez que alienta la toma de riesgos, provee la m\u00e1xima seguridad frente a la cr\u00edtica.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Principio 2<\/em>: el cambio terap\u00e9utico es m\u00e1s probable cuando se informa al paciente de forma realista acerca de la eficacia y duraci\u00f3n probable del tratamiento, y cuando \u00e9ste comprende claramente los roles y actividades que se esperan de \u00e9l durante el curso del tratamiento. Contin\u00faan con un principio referido a la intensidad de tratamiento.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Principio 3<\/em>: el cambio terap\u00e9utico es m\u00e1s probable cuando la intensidad del tratamiento es congruente con el nivel de compromiso funcional y psicol\u00f3gico del paciente. El resto de los principios se refieren al tratamiento diferencial.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Principio 4<\/em>: el cambio terap\u00e9utico es m\u00e1s probable cuando los esfuerzos para el cambio se focalizan al inicio en la alteraci\u00f3n de los s\u00edntomas disruptivos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Principio 5<\/em>: el cambio terap\u00e9utico es m\u00e1s probable cuando el paciente es expuesto a los objetos o blancos de la evitaci\u00f3n emocional o conductual.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Principio 6<\/em>: el cambio terap\u00e9utico es m\u00e1ximo cuando los focos internos o externos de las intervenciones seleccionadas corren en forma paralela a los m\u00e9todos externos o internos de evitaci\u00f3n caracter\u00edsticos que el paciente usa para afrontar los factores de estr\u00e9s.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Principio 7<\/em>: el cambio terap\u00e9utico es m\u00e1s probable cuando los procedimientos terap\u00e9uticos no evocan resistencia terap\u00e9utica.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Principio 8<\/em>: el cambio terap\u00e9utico es m\u00e1ximo cuando la direccionalidad de la intervenci\u00f3n es inversamente proporcional al nivel actual de resistencia del paciente o bien prescribe la continuaci\u00f3n de la conducta sintom\u00e1tica.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Principio 9<\/em>: la probabilidad del cambio terap\u00e9utico es m\u00e1xima cuando el nivel de estr\u00e9s emocional del paciente es moderado (ni excesivamente bajo ni excesivamente alto).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Principio 10<\/em>: el cambio terap\u00e9utico es m\u00e1ximo cuando el paciente es confrontado con conductas y experiencias evitadas, elevando el malestar emocional hasta que las respuestas problem\u00e1ticas disminuyan o se extingan.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">A estos principios se agregan otros, pero referidos a la selecci\u00f3n de tratamientos. Dado que contamos con tantos tratamientos, y dado que muchos de ellos han demostrado su eficacia emp\u00edricamente, \u00bfqu\u00e9 criterios usar para seleccionar uno en detrimento de otro? Beutler y colaboradores (2000) sugieren diez principios, que denominan \u201cb\u00e1sicos y razonables\u201d. Los primeros se refieren al pron\u00f3stico:<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Principio 1<\/em>: la probabilidad de mejor\u00eda (pron\u00f3stico) es directamente proporcional al nivel de apoyo social e inversamente proporcional al grado de incapacidad funcional.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Principio 2<\/em>: el pron\u00f3stico es atenuado por la complejidad y\/o cronicidad del paciente, as\u00ed como por la ausencia de malestar en el paciente. Facilitar el apoyo social aumenta la probabilidad de buenos resultados entre pacientes con problemas cr\u00f3nicos o complejos. Los siguientes se refieren al nivel e intensidad de atenci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Principio 3<\/em>: la medicaci\u00f3n psicoactiva ejerce efectos m\u00e1ximos en los pacientes con alta incapacidad funcional y con alta complejidad y cronicidad.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Principio 4<\/em>: la probabilidad y magnitud de la mejor\u00eda se incrementan en pacientes con cronicidad y\/o complejidad mediante la aplicaci\u00f3n de terapias multipersonales.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Principio 5<\/em>: los beneficios se corresponden con la intensidad de tratamiento en los pacientes con incapacidad funcional. Por \u00faltimo, se enuncian los principios referidos a la reducci\u00f3n de riesgos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Principio 6<\/em>: el riesgo se reduce mediante la evaluaci\u00f3n cuidadosa de las situaciones dif\u00edciles al momento de establecer el diagn\u00f3stico y la historia cl\u00ednica.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Principio 7<\/em>: se reduce el riesgo y se aumenta la adhesi\u00f3n al tratamiento cuando se agregan intervenciones familiares.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Principio 8<\/em>: el riesgo y la retenci\u00f3n del paciente en tratamiento responden favorablemente si se le da al paciente informaci\u00f3n realista sobre la duraci\u00f3n y eficacia del tratamiento. Lo mismo ocurre si el paciente tiene una comprensi\u00f3n clara de los roles y actividades que se esperan de \u00e9l durante el tratamiento.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Principio 9<\/em>: el riesgo se reduce si el terapeuta rutinariamente le pregunta al paciente sobre sus planes, intentos e ideaci\u00f3n suicida.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Principio 10<\/em>: los principios \u00e9ticos y legales sugieren que la documentaci\u00f3n del tratamiento y la interconsulta son aconsejables.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Como puede apreciarse, todos estos principios pueden ser suscriptos por terapeutas de muy variadas orientaciones sin pensar que por ello algo esencial de su enfoque ha sido violentado o seriamente comprometido. Estos principios, claro est\u00e1, no son el resultado de un consenso de comit\u00e9, sino de datos convergentes provenientes tanto de la cl\u00ednica como de la investigaci\u00f3n emp\u00edrica.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">La cuesti\u00f3n diagn\u00f3stica<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La multiplicidad de concepciones psicopatol\u00f3gicas y abordajes terap\u00e9uticos no contribuy\u00f3, obviamente, al desarrollo de un sistema diagn\u00f3stico compartido. Dado que el psicoan\u00e1lisis fue el primer gran sistema de psicoterapia, l\u00f3gicamente los primeros sistemas diagn\u00f3sticos fueron psicoanal\u00edticos o bien fuertemente influidos por el psicoan\u00e1lisis. As\u00ed, las primeras dos ediciones del <em>Diagnostic Statistical Manual <\/em>de la Asociaci\u00f3n Americana de Psiquiatr\u00eda, el DSM-I (APA, 1952) y el DSM-II (APA, 1968), tuvieron una gran impronta psicoanal\u00edtica. Sin embargo, la declinante influencia del psicoan\u00e1lisis en la psiquiatr\u00eda estadounidense desde los a\u00f1os 70, llev\u00f3 a que la tercera edici\u00f3n del manual DSM (APA, 1980) fuese completamente distinta.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El enfoque neo-kraepeliniano (Andreasen, 2007) que inspir\u00f3 el manual parte del supuesto de que los signos y s\u00edntomas de un problema mental \u2013al que eventualmente se decide denominar <em>trastorno <\/em>para usar un t\u00e9rmino neutro- son manifestaciones de una disfunci\u00f3n biol\u00f3gica o psicol\u00f3gica subyacente. Esa disfunci\u00f3n se presupone espec\u00edfica y discontinua tanto de la normalidad como de otros trastornos. El sistema resultante, por tanto, es de \u00edndole categorial. Cada diagn\u00f3stico se establece por el cumplimiento completo de una serie de criterios que definen la presencia o ausencia de cada trastorno particular.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Se decidi\u00f3 que el manual fuese descriptivo, no explicativo, lo que permitir\u00eda forjar un lenguaje com\u00fan que podr\u00eda ser utilizado por cualquier profesional de la salud mental. Este aspecto, por controvertido que haya sido, represent\u00f3 en la pr\u00e1ctica una gran contribuci\u00f3n. As\u00ed, se cre\u00f3 una suerte de <em>lingua franca <\/em>para la investigaci\u00f3n y la comunicaci\u00f3n entre expertos. Tres d\u00e9cadas de investigaci\u00f3n orientadas por el sistema DSM han hecho un aporte sustancial a la comprensi\u00f3n tanto de la psicopatolog\u00eda como de las limitaciones y problemas del sistema de diagn\u00f3stico y clasificatorio.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Diversas organizaciones cient\u00edficas de psicolog\u00eda y psicoterapia (por ejemplo, la American Psychological Association, 2012, o la British Psychological Society, 2011) han enarbolado m\u00faltiples cr\u00edticas al sistema DSM que presentan muchos consensos y visiones comunes. Entre otras cr\u00edticas, se ha se\u00f1alado que el sistema patologiza la normalidad al usar puntos de corte arbitrarios, que el diagn\u00f3stico es producto del juicio subjetivo de un profesional y no de medidas objetivas, que el sistema tiene un foco excesivo en los s\u00edntomas y no atiende a la etiolog\u00eda y, tambi\u00e9n, que dado que distintas combinaciones de s\u00edntomas pueden dar lugar al mismo diagn\u00f3stico, las poblaciones son heterog\u00e9neas. Otra cr\u00edtica importante se\u00f1ala que la cuesti\u00f3n de la comorbilidad no fue resuelta, siendo \u00e9ste uno de los puntos m\u00e1s d\u00e9biles del sistema. Se seguir\u00e1 entonces usando mucho la categor\u00eda residual \u201cno especificado\u201d, ya que la mayor\u00eda de los pacientes no encaja limpiamente en ninguna de las categor\u00edas. Estas categor\u00edas, adem\u00e1s, surgen del consenso de expertos y su identificaci\u00f3n depende m\u00e1s del juicio cl\u00ednico que de la administraci\u00f3n de pruebas objetivas. Estas objeciones tambi\u00e9n alcanzan al sistema de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud, la Clasificaci\u00f3n Internacional de las Enfermedades, que en estos aspectos, al menos, sigue la misma l\u00ednea del sistema de la Asociaci\u00f3n Americana de Psiquiatr\u00eda.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Pero, claro, como se se\u00f1al\u00f3 antes, la ventaja de estos manuales reside en que proveen de un lenguaje com\u00fan a todos los profesionales de la salud mental. Los psicoterapeutas se quejan con raz\u00f3n sobre las falencias de estos sistemas, pero pierden de vista su papel en la fragmentaci\u00f3n del campo, que es un obst\u00e1culo muy grande en la creaci\u00f3n de un sistema diagn\u00f3stico universal alternativo. Algunos autores (Hofmann, 2014) proponen sistemas alternativos, en este caso uno basado en el modelo cognitivo-conductual. M\u00e1s all\u00e1 de que la propuesta de Hofmann tiene la ventaja de que cuenta con un apoyo emp\u00edrico muy s\u00f3lido, uno puede ser esc\u00e9ptico respecto la posibilidad de que psicoterapeutas de otras orientaciones adopten un sistema as\u00ed. A menos que, en el futuro, el modelo cognitivo-conductual o alg\u00fan otro adquieran una dominancia tal que les permita generar algo similar a lo que ocurr\u00eda hace d\u00e9cadas atr\u00e1s, cuando el modelo psicoanal\u00edtico-psicodin\u00e1mico era claramente hegem\u00f3nico.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En cualquier caso, la disconformidad con los sistemas diagn\u00f3sticos contempor\u00e1neos representa otra oportunidad para iniciar una reflexi\u00f3n seria sobre consensos m\u00ednimos posibles acerca del padecimiento mental que pudiese dar lugar a un sistema de diagn\u00f3stico alternativo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Discusi\u00f3n<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El presente art\u00edculo no pretende minimizar las grandes diferencias que pueden existir entre distintas psicoterapias, tanto en los modelos psicopatol\u00f3gicos en los que se basan, como en sus procedimientos y sus resultados. La diversidad de ideas puede, hasta cierto punto, ser una fortaleza si representa una variedad de enfoques f\u00e9rtiles para abordar los problemas comunes. Nuestro inter\u00e9s ha sido el de resaltar algunas ideas comunes y consensos importantes que pueden ser pasados por alto en un campo m\u00e1s caracterizado por el enfrentamiento tribal que por la vocaci\u00f3n de crear alg\u00fan n\u00facleo de coincidencias.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Resulta interesante observar que los acuerdos son mayores cuando se trata de pacientes complejos. Tal vez eso se deba a que nos resulta m\u00e1s f\u00e1cil ser humildes cuando no tenemos logros resonantes, o tal vez simplemente porque en otros campos la disparidad de resultados o la incompatibilidad de los enfoques son mayores.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En cualquier caso, creemos que resulta \u00fatil y necesario mantener una reflexi\u00f3n cont\u00ednua acerca de aquello que es medular en nuestra pr\u00e1ctica, habida cuenta de que nuestra tarea es, al fin y al cabo, la de aliviar el padecimiento humano.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Agradecimientos<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Mi agradecimiento a Berna Villarreal Casta\u00f1o, por su aliento para la redacci\u00f3n de este art\u00edculo. Tambi\u00e9n para Enrique Ger G\u00f3mez, Merc\u00e8 Mitjavila y Llu\u00eds Mauri por la organizaci\u00f3n del evento acad\u00e9mico que diera lugar a este art\u00edculo, y la posibilidad que nos brind\u00f3 de reflexionar sobre los aspectos comunes de esta sublime y compleja empresa que es la de conducir tratamientos psicol\u00f3gicos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Bibliograf\u00eda<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">American Psychiatric Association (1952). <em>Diagnostic and statistical manual of mental disorders<\/em>. Washington, EEUU: American Psychiatric Association Press.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">American Psychiatric Association (1968). <em>Diagnostic and statistical manual of mental disorders<\/em>. Segunda edici\u00f3n.Washington, EEUU: American Psychiatric Association Press.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">American Psychiatric Association (1980). <em>Diagnostic and statistical manual of mental disorders<\/em>. Tercera edici\u00f3n. Washington, EEUU: American Psychiatric Association Press.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">American Psychological Association (2012). <em>APA\u2019s statement on the DSM-5 development process<\/em>. Recuperado en: http:\/\/www.apa.org\/monitor\/2012\/01\/statementdsm. aspx<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Andreasen, N. (2007). DSM and the death of phenomenology in America: an example of unintended consequences. <em>Schizophrenia Bulletin<\/em>, 33(1), 108-112.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Bateman, A. W. y Fonagy, P. (2004). <em>Psychotherapy of Borderline Personality Disorder: metallization based treatment<\/em>. Oxford: OUP.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Bergin, A. E. y Garfield, S. L. (1994). <em>Handbook of psychotherapy and behavior change<\/em>. 4th edition, New York, EEUU: Wiley.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Beutler, L. E., Clarkin, J. F. y Bongar, B. (2000). <em>Guidelines for the systematic treatment of the depressed patient<\/em>. New York, EEUU: Oxford University Press.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Bowlby, J. (1960). Separation anxiety. <em>International Journal of Psychoanalysis<\/em>, 41, 89-113.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">British Psychological Society (2011). <em>Position statement on DSM 5. <\/em>Recuperado en: http:\/\/www.bps.org. uk\/news\/society-statement-dsm-5<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Eysenck, H. J. (1952). The effects of psychotherapy. An evaluation. <em>Journal of Consulting Psychology<\/em>. 16, 319-324.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Gilbert, P. (2010). <em>Compassionate-focused therapy. <\/em>Hove, Inglaterra: Routledge.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Hofmann, S. (2014). Toward a cognitive-behavioral classification system for mental disorders. <em>Behavior Therapy<\/em>, vol. 45, 4, 576-587.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Lambert, M. J. (1992). Psychotherapy outcome research: Implications for integrative and eclectic therapists. En J. C. Norcross y M. R. Goldfried (Eds.), <em>Handbook of psychotherapy integration, <\/em>New York, EEUU: Basic Books.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Millon, Th. y Davis, R. D. (1996) <em>Disorders of personality: DSM-IV and beyond<\/em>, 2\u00aa edici\u00f3n. New York. John Wiley and Sons.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Okiishi, J., Lambert, M. J., Nielsen, S. L. y Ogles, B. M. (2003). Waiting for Supershrink: An empirical analysis of therapist effects. <em>Clinical Psychology and Psychotherapy<\/em>, 10, 361\u2013373.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Prochaska, J. O. y DiClemente, C. C. (1982). Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change. <em>Psychotherapy: Theory, Research &amp; Practice, <\/em>Vol. 19(3), 276-288.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Prochaska, J. O. y Norcross, J. (2013). <em>Systems of psychotherapy. A transtheoretical analysis<\/em>. Belmont, EEUU: BrooksCole.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Rogers, C. R (1942). <em>Counseling and psychotherapy. Newer concepts in practice<\/em>. Boston, EEUU: Houghton Mufflin Company.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Semerari, A. (2002). <em>Historia, teor\u00edas y t\u00e9cnicas de la psicoterapia cognitiva<\/em>. Barcelona. Paid\u00f3s Ib\u00e9rica.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Eduardo Keegan<\/p>\n","protected":false},"author":9,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[746],"tags":[],"class_list":["post-20068","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-revista-25"],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v28.0 - https:\/\/yoast.com\/product\/yoast-seo-wordpress\/ -->\n<title>Consensos transte\u00f3ricos de la psicoterapia contempor\u00e1nea - Fundaci\u00f3 Orienta<\/title>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/consensos-transteoricos-de-la-psicoterapia-contemporanea\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"en_US\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"Consensos transte\u00f3ricos de la psicoterapia contempor\u00e1nea - 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