{"id":20061,"date":"2019-02-19T09:06:06","date_gmt":"2019-02-19T08:06:06","guid":{"rendered":"http:\/\/www.fundacioorienta.com\/?p=20061"},"modified":"2019-02-19T13:00:53","modified_gmt":"2019-02-19T12:00:53","slug":"la-psicoterapia-focalizada-en-la-transferencia-tfp-del-trastorno-limite-de-la-personalidad","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/la-psicoterapia-focalizada-en-la-transferencia-tfp-del-trastorno-limite-de-la-personalidad\/","title":{"rendered":"La psicoterapia focalizada en la transferencia (TFP) del trastorno l\u00edmite de la personalidad"},"content":{"rendered":"\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-0  el_before_av_textblock  avia-builder-el-first  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b\">\n#top .hr.hr-invisible.av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b{\nheight:70px;\n}\n<\/style>\n<div  class='hr av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b hr-invisible  avia-builder-el-1  avia-builder-el-no-sibling '><span class='hr-inner '><span class=\"hr-inner-style\"><\/span><\/span><\/div><\/div>\n<section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><h3><strong><span style=\"color: #808080;\">La psicoterapia focalizada en la transferencia (TFP) del trastorno l\u00edmite de la personalidad<\/span><\/strong><\/h3>\n<p><em><span style=\"color: #808080;\">Stephan Doering<\/span><\/em><\/p>\n<p><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em><\/span><\/p>\n<\/div><\/section>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_image-bfa53afa3a968faccfcc0047eed21aa7\">\n.avia-image-container.av-av_image-bfa53afa3a968faccfcc0047eed21aa7 img.avia_image{\nbox-shadow:none;\n}\n.avia-image-container.av-av_image-bfa53afa3a968faccfcc0047eed21aa7 .av-image-caption-overlay-center{\ncolor:#ffffff;\n}\n<\/style>\n<div  class='avia-image-container av-av_image-bfa53afa3a968faccfcc0047eed21aa7 av-styling- av-img-linked avia-align-left  avia-builder-el-3  el_after_av_textblock  el_before_av_one_full '   itemprop=\"image\" itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/ImageObject\" ><div class=\"avia-image-container-inner\"><div class=\"avia-image-overlay-wrap\"><a href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2019\/02\/Doering-Stephan-24.pdf\" class='avia_image '  target=\"_blank\"  rel=\"noopener noreferrer\" aria-label='F.Orienta_Baixar_PDF'><img decoding=\"async\" fetchpriority=\"high\" class='wp-image-16286 avia-img-lazy-loading-not-16286 avia_image ' src=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/F.Orienta_Baixar_PDF-1.jpg\" alt='' title='F.Orienta_Baixar_PDF'  height=\"59\" width=\"36\"  itemprop=\"thumbnailUrl\"  \/><\/a><\/div><\/div><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-4  el_after_av_image  el_before_av_one_full  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUMEN<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En el presente art\u00edculo, se describe detalladamente la psicoterapia focalizada en la transferencia (TFP), desarrollada por Otto F. Kernberg en Estados Unidos y derivada del psicoan\u00e1lisis. En este sentido, primero se aborda de forma general la epidemiolog\u00eda y el diagn\u00f3stico fenomenol\u00f3gico, as\u00ed como la clasificaci\u00f3n de los trastornos l\u00edmite de la personalidad, antes de ahondar en los principios te\u00f3ricos espec\u00edficos y los conceptos, as\u00ed como la t\u00e9cnica de tratamiento de la TFP. Por \u00faltimo, se exponen las pruebas de eficacia relativas a la TFP. PALABRAS CLAVE: psicoterapia focalizada en la transferencia, trastorno l\u00edmite de la personalidad, transferencia, contrato terap\u00e9utico, difusi\u00f3n de la identidad, entrevista estructural.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">ABSTRACT<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Transference focused psychotherapy (TFP) of de borderline personality disorder. The present article describes in detail Transference-Focused Psychotherapy (TFP), which Otto F. Kernberg developed in the United States and it was derived from psychoanalysis. In this sense, we address first the epidemiology and the phenomenological diagnosis and classification in a general way of the borderline personality disorders, before delving into specific theoretical principles and concepts as well as the treatment technique of TFP. Finally, we examine the evidence of the efficacy of TFP. KEYWORDS: Transference-Focused Psychotherapy, Borderline personality disorder, transference, therapeutic contract, identity diffusion, structural interview.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUM<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La psicoter\u00e0pia focalitzada en la transfer\u00e8ncia (TFP ) del trastorn l\u00edmit de la personalitat. En el present article, es descriu detalladament la psicoter\u00e0pia focalitzada en la transfer\u00e8ncia (TFP), desenvolupada per Otto F. Kernberg als Estats Units i derivada de la psicoan\u00e0lisi. En aquest sentit, primer s\u2019aborda de manera general l\u2019epidemiologia i el diagn\u00f2stic fenomenol\u00f2gic, aix\u00ed com la classificaci\u00f3 dels trastorns l\u00edmit de la personalitat, abans d\u2019aprofundir en els principis te\u00f2rics espec\u00edfics i els conceptes, aix\u00ed com la t\u00e8cnica de tractament de la TFP. Per \u00faltim, s\u2019exposen les proves d\u2019efic\u00e0cia relatives a la TFP. PARAULES CLAU: psicoter\u00e0pia focalitzada en la transfer\u00e8ncia, trastorn l\u00edmit de la personalitat, transfer\u00e8ncia, contracte terap\u00e8utic, difusi\u00f3 de la identitat, entrevista estructural.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-6  el_after_av_one_full  avia-builder-el-last  first flex_column_div av-zero-column-padding  column-top-margin'     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El trastorno l\u00edmite de la personalidad (TLP) es una enfermedad mental grave con marcadas deficiencias funcionales en las relaciones interpersonales, la identidad y la afectividad. Va acompa\u00f1ada de un alto grado de conducta autodestructiva y suicida. Puesto que la enfermedad provoca unos costes elevados debido a la utilizaci\u00f3n del sistema social y de salud, reviste una gran relevancia sociosanitaria. Por consiguiente, no resulta sorprendente que no se hayan publicado tantos trabajos te\u00f3ricos y emp\u00edricos, a excepci\u00f3n del trastorno antisocial, sobre ning\u00fan otro trastorno de la personalidad.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Es indiscutible que la psicoterapia constituye el m\u00e9todo de tratamiento elegido (Leichsenring et al., 2011; DGPPN Dt. Gesellschaft, 2008). Mediante una terapia farmacol\u00f3gica no se puede influir en la gravedad de la patolog\u00eda del trastorno l\u00edmite en su conjunto, ni en los s\u00edntomas b\u00e1sicos, como sentimientos cr\u00f3nicos de vac\u00edo interior, trastorno de la identidad y sentimientos de abandono (Stoffers et al., 2010). Existen pruebas poco firmes que indican un efecto positivo de los antipsic\u00f3ticos de segunda generaci\u00f3n y estabilizadores del estado de \u00e1nimo. Los antidepresivos se utilizan con trastornos com\u00f3rbidos del eje I (Stoffers et al., 2010).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>La psicoterapia es el m\u00e9todo de tratamiento elegido para el TLP. <\/em>En la actualidad, existen 4 estrategias de tratamiento psicoterap\u00e9utico espec\u00edfico para el trastorno, cuya eficacia se ha probado emp\u00edricamente:<\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Terapia dial\u00e9ctica conductual (DBT).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Psicoterapia focalizada en la transferencia (TFP).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Terapia basada en la mentalizaci\u00f3n (MBT).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Terapia de esquemas.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En un estudio reciente (Doering et al., 2011), la DBT (Linehan, 1996) y la TFP (Clarkin et al., 2008) fueron clasificadas como eficaces, mientras que la MBT (Bateman et al., 2008) y la terapia de esquemas (Young et al., 2008) fueron clasificadas como probablemente eficaces.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En el presente art\u00edculo, se describe detalladamente la psicoterapia focalizada en la transferencia (TFP), desarrollada por Otto F. Kernberg en Estados Unidos y derivada del psicoan\u00e1lisis. En este sentido, primero se aborda de forma general la epidemiolog\u00eda y el diagn\u00f3stico fenomenol\u00f3gico, as\u00ed como la clasificaci\u00f3n de los trastornos l\u00edmite de la personalidad, antes de ahondar en los principios te\u00f3ricos espec\u00edficos y los conceptos, as\u00ed como la t\u00e9cnica de tratamiento de la TFP. Por \u00faltimo, se exponen las pruebas de eficacia relativas a la TFP.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">El trastorno l\u00edmite de la personalidad<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Epidemiolog\u00eda<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La prevalencia del TLP se sit\u00faa en el 1-2% de la poblaci\u00f3n general, un 10% en pacientes ambulatorios y un 15-25% en pacientes psiqui\u00e1tricos hospitalizados. La tasa de suicidio en los pacientes con trastorno l\u00edmite se sit\u00faa en el 8-10% (Leichsenring et al., 2011). Aunque no existen evidencias de que el TLP sea m\u00e1s com\u00fan en mujeres, representan el principal grupo de afectados. Debido a que los pacientes de TLP de sexo masculino tienden m\u00e1s a agresiones ajenas que a la autolesi\u00f3n, es m\u00e1s probable que este grupo aparezca en los departamentos forenses y en las instituciones penitenciarias (DGPPN &#8211; Dt. Gesellschaft, 2008).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Puesto que la enfermedad adopta predominantemente el subtipo de diston\u00eda del yo y con frecuencia se asocia con un considerable sufrimiento, los pacientes con trastorno l\u00edmite hacen un uso intensivo del sistema de salud. En Alemania, los gastos anuales asociados al tratamiento de este grupo de pacientes ascienden a 3.500 millones de euros, lo que equivale al 25% de los costes totales asociados al tratamiento hospitalario de trastornos mentales (DGPPN &#8211; Dt. Gesellschaft, 2008).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Los gastos asociados al tratamiento del TLP constituyen una gran parte de los costes totales asociados a la terapia de trastornos mentales.<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Diagn\u00f3stico, clasificaci\u00f3n y comorbilidad<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El diagn\u00f3stico fenomenol\u00f3gico y la clasificaci\u00f3n se llevan a cabo, por lo general, de acuerdo con la Clasificaci\u00f3n Internacional de los Trastornos Mentales (CIE- 10) (2006) o el Manual Diagn\u00f3stico y Estad\u00edstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) (1994). Los criterios para el diagn\u00f3stico se reproducen en la Tabla 1. Por varios motivos, este sistema ha sido criticado. Podemos encontrar una amplia discusi\u00f3n al respecto, por ejemplo, en Westen y Shedler (1999):<\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Los criterios de diagn\u00f3stico se han conceptualizado de forma cl\u00ednico-te\u00f3rica y no emp\u00edricamente. Las comprobaciones emp\u00edricas a partir de an\u00e1lisis de factores y cl\u00fasteres a menudo no han confirmado las categor\u00edas de la clasificaci\u00f3n.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">La comorbilidad entre los diferentes trastornos de la personalidad es muy elevada; es decir, determinados pacientes tienen a menudo m\u00faltiples trastornos de la personalidad. Por tanto, las categor\u00edas no est\u00e1n bien delimitadas, siendo la validez discriminante baja.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">El diagn\u00f3stico categorial dicot\u00f3mico no es suficientemente v\u00e1lido desde un punto de vista cl\u00ednico, no siendo posible una evaluaci\u00f3n del nivel de gravedad. Por ejemplo, un paciente que cumple 4 criterios diagn\u00f3sticos DSM-IV del TLP no recibe un diagn\u00f3stico, aunque por lo general presenta una patolog\u00eda considerable y necesidad de tratamiento. Un paciente que cumple 6 criterios recibe el mismo diagn\u00f3stico que un paciente con 9 criterios. Adem\u00e1s, los pacientes de una categor\u00eda son muy heterog\u00e9neos, lo que est\u00e1 condicionado por las m\u00faltiples posibilidades de combinaci\u00f3n de los diferentes criterios de diagn\u00f3stico individuales.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Los diferentes elementos se ponderan por igual, aunque puedan revestir una relevancia cl\u00ednica y diagn\u00f3stica diferente.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Los puntos fuertes y recursos de un paciente no se pueden reproducir.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">La nueva clasificaci\u00f3n, tal como la define la <em>American Psychiatric Association <\/em>para DSM-V, en parte ha abordado estas cuestiones cr\u00edticas (2011). <em>Los criterios de diagn\u00f3stico de los trastornos de la personalidad se han revisado en el DSM-V.<\/em><\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Se han previsto los siguientes cambios respecto de DSM-IV (2006), cuyos detalles se pueden consultar en la p\u00e1gina web www.dsm5.org :<\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Existir\u00e1 una clasificaci\u00f3n con 5 niveles de gravedad para el diagn\u00f3stico de trastornos de la personalidad: <em>Levels of Personality Funcioning Scale <\/em>(escala de niveles de funcionamiento de la personalidad). Diferencia trastornos en las \u00e1reas funcionales del yo <em>(Self) <\/em>con las dimensiones de identidad <em>(Identity) <\/em>y autodirecci\u00f3n <em>(Self-Direction)<\/em>, as\u00ed como el \u00e1rea interpersonal <em>(Interpersonal) <\/em>con las dimensiones de empat\u00eda <em>(Empathy) <\/em>e intimidad <em>(Intimacy)<\/em>. Aunque los autores no lo constaten expl\u00edcitamente, se trata de la adopci\u00f3n del concepto psicoanal\u00edtico de la estructura y organizaci\u00f3n de la personalidad (Kernberg, 1985; Doering et al., 2012).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Solo se detallan 6 trastornos espec\u00edficos de la personalidad, a saber: trastorno antisocial, por evitaci\u00f3n, l\u00edmite, narcisista, obsesivo-compulsivo y esquizot\u00edpico. Todos los dem\u00e1s se definen como trastorno de la personalidad diagnosticado por rasgos espec\u00edficos <em>(Personality Disorder Trait Specified)<\/em>. Para este prop\u00f3sito, se describen rasgos de personalidad <em>(Traits) <\/em>y facetas <em>(Facets)<\/em>.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Se describen 5 rasgos de personalidad <em>(Traits) <\/em>para la determinaci\u00f3n diferenciada de los trastornos de la personalidad: afectividad negativa <em>(Negative Affectivity)<\/em>, desapego <em>(Detachment)<\/em>, antagonismo <em>(Antagonism)<\/em>, desinhibici\u00f3n vs. compulsividad <em>(Disinhibition vs. Compulsivity) <\/em>y psicotismo <em>(Psychoticism)<\/em>.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Cada rasgo de la personalidad se define mediante varias facetas. En el caso de la afectividad negativa, son, por ejemplo, la labilidad emocional <em>(Emotional Lability)<\/em>, la ansiedad <em>(Anxiousness)<\/em>, el miedo a la separaci\u00f3n <em>(Separation Insecurity)<\/em>, la perseveraci\u00f3n <em>(Perseveration)<\/em>, la sumisi\u00f3n <em>(Submissiveness)<\/em>, la hostilidad <em>(Hostility)<\/em>, la depresividad <em>(Depressivity)<\/em>, la desconfianza <em>(Suspiciousness) <\/em>y la disminuci\u00f3n de la afectividad <em>(Restricted Affectivity)<\/em>.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Los 6 trastornos espec\u00edficos de la personalidad se definen mediante combinaciones espec\u00edficas de rasgos y facetas con un deterioro del nivel funcional de la personalidad.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Como se ver\u00e1 m\u00e1s adelante, esta nueva clasificaci\u00f3n recurre en algunos puntos esenciales a las conceptualizaciones psicoanal\u00edticas, si bien en la psicoterapia centrada en la transferencia (TFP) (Clarkin et al., 2008) el diagn\u00f3stico de la estructura, al que hace referencia el nivel funcional de la personalidad de DSM-V, reviste un papel clave. Tanto los supuestos b\u00e1sicos etiol\u00f3gicos y relativos a la psicolog\u00eda del desarrollo de la TFP como el enfoque diagn\u00f3stico y terap\u00e9utico hacen referencia de manera expl\u00edcita a las deficiencias en la estructura (el nivel funcional) de la personalidad.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Criterios diagn\u00f3sticos del TLP seg\u00fan DSM-V (traducci\u00f3n del autor)<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El requisito previo para el diagn\u00f3stico de un trastorno de la personalidad es un deterioro del nivel funcional de la personalidad (yo, interpersonal), as\u00ed como la presencia de rasgos patol\u00f3gicos de personalidad. Para el diagn\u00f3stico de un trastorno l\u00edmite de la personalidad deben cumplirse los siguientes criterios:<\/span><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em>Deterioro relevante del nivel funcional de la personalidad en las siguientes \u00e1reas:<\/em><\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Deterioro en el \u00e1rea funcional del yo (A o B):<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Identidad: imagen propia considerablemente empobrecida, poco desarrollada e inestable, a menudo en combinaci\u00f3n con una autocr\u00edtica exagerada, sentimientos cr\u00f3nicos de vac\u00edo, estados disociativos en situaciones de estr\u00e9s.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Autodirecci\u00f3n: inestabilidad en el desarrollo y la consecuci\u00f3n de objetivos, valores o aspiraciones profesionales.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Deterioro del funcionamiento interpersonal (A o B):<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Empat\u00eda: deterioro de la capacidad de reconocer los sentimientos y las necesidades de los dem\u00e1s e identificarse con ellos, junto con una sensibilidad excesiva en el contacto interpersonal (por ejemplo, tiende a sentirse ofendido e insultado); la percepci\u00f3n de los otros se centra de forma selectiva en los rasgos negativos o las debilidades.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Intimidad: relaciones cercanas intensas, inestables y conflictivas, marcada desconfianza, necesidad y miedo al abandono real o imaginario; las relaciones cercanas se viven a menudo en los extremos de idealizaci\u00f3n y devaluaci\u00f3n; existe una alternancia entre exceso de implicaci\u00f3n y actitud retra\u00edda.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em>Rasgos patol\u00f3gicos de la personalidad en las siguientes \u00e1reas:<\/em><\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Afectividad negativa en el siguiente sentido:<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Labilidad emocional: vivencia emocional inestable y frecuentes cambios de humor; las emociones afloran con facilidad, son intensas y\/o no son proporcionales a los eventos o las situaciones que las han desencadenado.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Ansiedad: marcados sentimientos de nerviosismo, tensi\u00f3n o p\u00e1nico, a menudo en respuesta a situaciones interpersonales de presi\u00f3n; preocupaci\u00f3n por experiencias negativas en el pasado y sus consecuencias, as\u00ed como expectativas futuras negativas; sensaci\u00f3n de preocupaci\u00f3n, miedo y amenaza en situaciones de incertidumbre; miedo a la p\u00e9rdida del autocontrol y del control.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Miedo a la separaci\u00f3n: miedo al rechazo por la separaci\u00f3n de otras personas importantes, junto con una dependencia pronunciada y p\u00e9rdida completa de la autonom\u00eda.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Depresividad: frecuente abatimiento, desesperanza e infelicidad; problemas para recuperarse de este tipo de estados de \u00e1nimo; perspectivas de futuro pesimistas; sentimientos generalizados de verg\u00fcenza; complejo de inferioridad; pensamientos y comportamientos suicidas.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Desinhibici\u00f3n en el siguiente sentido:<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Impulsividad: las acciones se llevan a cabo en el momento, como reacci\u00f3n inmediata a los est\u00edmulos; actos instant\u00e1neos sin planificaci\u00f3n o anticipaci\u00f3n de las consecuencias; dificultades por hacer y mantener los planes; impulso de autolesionarse en situaciones de estr\u00e9s.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Predisposici\u00f3n a correr riesgos: actividades arriesgadas, peligrosas y potencialmente autodestructivas que se realizan innecesariamente y sin tener en cuenta las consecuencias; falta de conciencia con respecto a los propios l\u00edmites y las situaciones de peligro real.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Antagonismo en el siguiente sentido:<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Hostilidad: sentimientos de ira frecuentes o permanentes; irritabilidad o enojo en respuesta a ofensas y agravios menores.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Los deterioros del nivel funcional de la personalidad y de los rasgos de personalidad son relativamente estables en el tiempo y la situaci\u00f3n.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Los deterioros del nivel funcional de la personalidad y de los rasgos de personalidad no se pueden entender como una expresi\u00f3n normal de la fase de desarrollo de la persona afectada o del entorno sociocultural.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Los deterioros del nivel funcional de la personalidad y de los rasgos de personalidad no pueden entenderse \u00fanicamente por los efectos fisiol\u00f3gicos directos o las sustancias ingeridas (abuso de drogas, medicamentos) u otras enfermedades (por ejemplo, traumatismo craneoencef\u00e1lico grave).<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El TLP posee una tasa muy elevada de comorbilidad con otras enfermedades mentales. Un 84,5% de los afectados por TLP padecen en el transcurso de 12 meses uno o m\u00e1s trastornos del eje I, y un 73,9% tienen un diagn\u00f3stico de por vida de uno o m\u00e1s trastornos de la personalidad com\u00f3rbidos (Leichsenring et al., 2011). Cabe destacar la elevada tasa de comorbilidad con el trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico (PTSD, por sus siglas en ingl\u00e9s): un 39,2% de todos los pacientes con trastorno l\u00edmite est\u00e1n afectados (Leichsenring et al., 2011).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>El TLP muestra una alta comorbilidad con otras enfermedades mentales, especialmente con el trastorno por estr\u00e9s postraum\u00e1tico.<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En un estudio reciente en centros de tratamiento especializado (Sack, 2011) incluso se constataron cifras m\u00e1s elevadas; la prevalencia del PTSD era, en este caso, del 80,4% y del 79,7% en el caso del PTSD complejo. Por tanto, se puede suponer que una parte sustancial de todos los pacientes con TLP, aunque no todos, padecen trastornos postraum\u00e1ticos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">La psicoterapia focalizada en la transferencia (TFP)<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La psicoterapia focalizada en la transferencia (en ingl\u00e9s, <em>Transference-Focused Psychotherapy<\/em>, TPF) fue desarrollada por Otto F. Kernberg (Kernberg, 1985, 1978, 1988). Se edit\u00f3 un primer manual en ingl\u00e9s en 1989 (Kernberg et al. 1989, 1993), mientras que la versi\u00f3n final del manual sobre la terapia se public\u00f3 en 1999 (Clarkin et al. 1999, 2001) y, la segunda edici\u00f3n, en 2006 (Clarkin et al. 2008, 2006). Es una terapia psicoanal\u00edtica, que difiere del psicoan\u00e1lisis cl\u00e1sico en que se lleva a cabo mediante sesiones dos veces a la semana; en que existe un contrato terap\u00e9utico verbal; en que se produce una priorizaci\u00f3n de temas en el tratamiento y en que se trabaja principalmente en la relaci\u00f3n de transferencia en el aqu\u00ed y el ahora, mientras que las denominadas interpretaciones gen\u00e9ticas, que hacen referencia a las experiencias biogr\u00e1ficas anteriores, no aparecen hasta fases posteriores de la terapia. Aunque tras un a\u00f1o de tratamiento ya pueden apreciarse efectos positivos significativos (v\u00e9ase m\u00e1s adelante), <em>una TFP requiere al menos 2-3 a\u00f1os, y no es extra\u00f1o que pueda prolongarse incluso 5 a\u00f1os o m\u00e1s.<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Teor\u00eda de la relaciones de objeto<\/em>. La TFP se basa en un modelo psicoanal\u00edtico del desarrollo humano que, en tanto que teor\u00eda de las relaciones de objeto, otorga a las experiencias relacionales tempranas interiorizadas un papel central para la maduraci\u00f3n de la personalidad de una persona. Las experiencias relacionales disfuncionales o traum\u00e1ticas pueden comportar un trastorno del desarrollo, en el marco del cual ciertas funciones de la personalidad no se desarrollen por completo. En la edad adulta, esto se traduce en un denominado trastorno o deterioro estructural de la organizaci\u00f3n de la personalidad (los t\u00e9rminos estructura de la personalidad, organizaci\u00f3n de la personalidad y nivel funcional de la personalidad se utilizan ampliamente como sin\u00f3nimos). Esto incluye problemas para percibirse a uno mismo y a los dem\u00e1s de forma realista e integral, organizar las relaciones de forma satisfactoria, regular impulsos y agresiones, solucionar conflictos internos aplicando mecanismos maduros de defensa e interiorizar valores morales. Este tipo de trastorno estructural normalmente est\u00e1 presente en el trastorno l\u00edmite de la personalidad, aunque tambi\u00e9n se da en otros trastornos ps\u00edquicos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Diagn\u00f3stico de la estructura. <\/em>Puesto que la TFP considera que el trastorno estructural constituye el problema b\u00e1sico del TLP, el diagn\u00f3stico y la terapia resultan especialmente aplicables en este caso. Por lo tanto, junto con el diagn\u00f3stico fenomenol\u00f3gico de acuerdo con DSM-IV (1994) y CIE-10 (2006) el diagn\u00f3stico de la estructura ocupa un papel central en el procedimiento de diagn\u00f3stico (v\u00e9ase m\u00e1s adelante).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Relaci\u00f3n de transferencia. <\/em>La terapia se centra en la relaci\u00f3n de transferencia, es decir, la actualizaci\u00f3n de las experiencias relacionales (disfuncionales) tempranas interiorizadas en la actual relaci\u00f3n terap\u00e9utica. Se supone que en el actual estado relacional entre el paciente y el terapeuta saldr\u00e1n a relucir partes de las relaciones tempranas interiorizadas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>La TFP se centra en la relaci\u00f3n de transferencia entre paciente y terapeuta a partir de aspectos parciales interiorizados de relaciones tempranas.<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Debido a que los pacientes con trastorno l\u00edmite tienen dificultades para percibirse a s\u00ed mismos y a otras personas de forma perfilada e integral, las experiencias relacionales interiorizadas y, por consiguiente, tambi\u00e9n la relaci\u00f3n de transferencia, solo representan aspectos parciales de la correspondiente relaci\u00f3n. Mediante la identificaci\u00f3n y el tratamiento de estos aspectos parciales de las relaciones, en el marco de la TFP se posibilita la integraci\u00f3n creciente de la percepci\u00f3n de uno mismo y de las relaciones, lo que en \u00faltima instancia puede traducirse en una maduraci\u00f3n posterior de la estructura de la personalidad y la superaci\u00f3n de la patolog\u00eda del trastorno l\u00edmite.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Modelo de desarrollo psicol\u00f3gico del trastorno l\u00edmite de la personalidad<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En la TFP se parte de la base de que los \u201ccimientos de la personalidad\u201d se hallan en las experiencias relacionales tempranas interiorizadas. En este caso, \u201ctemprana\u201d significa esencialmente durante los tres primeros a\u00f1os de vida, pudi\u00e9ndose suponer que las experiencias relacionales posteriores tambi\u00e9n pueden ser decisivas, aunque se procesan de otro modo en el caso de un desarrollo sano hasta ese momento. Las experiencias relacionales se interiorizan especialmente cuando son significativas desde un punto de vista afectivo, tanto en sentido positivo como negativo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>La constancia de objetos. <\/em>Durante los tres primeros a\u00f1os de vida, el ni\u00f1o no es capaz de captar objetos (es decir, personas de referencia importantes) de manera integral. En funci\u00f3n de la situaci\u00f3n y la emoci\u00f3n, percibir\u00e1 un afecto positivo o negativo de la madre, pero no podr\u00e1 representar internamente otros afectos de la madre de forma simult\u00e1nea. La integraci\u00f3n de afectos positivos y negativos en la percepci\u00f3n de uno mismo y de los objetos tiene lugar aproximadamente a partir de los tres a\u00f1os cumplidos. Se habla de la adquisici\u00f3n de la constancia de objetos: las im\u00e1genes internas integradas de uno mismo y de los objetos permiten, en situaciones de separaci\u00f3n, por ejemplo, mantener la imagen interna de la madre y confiar en que volver\u00e1 y que la relaci\u00f3n seguir\u00e1 existiendo como antes. Asimismo, la constancia de objetos permite no perder de vista los aspectos positivos del otro, aunque en ese momento estemos muy enojados con \u00e9l.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Definici\u00f3n de representaci\u00f3n. <\/em>El t\u00e9rmino representaci\u00f3n se refiere a las im\u00e1genes internas que una persona acumula sobre s\u00ed misma y sobre otras personas. Se puede recurrir a estas im\u00e1genes en ausencia del otro, \u201crepresentan\u201d al otro y a uno mismo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Mundo de la representaci\u00f3n. <\/em>A la edad de menos de tres a\u00f1os y tambi\u00e9n en pacientes con un trastorno estructural, el mundo de la representaci\u00f3n interna est\u00e1 marcado por una divisi\u00f3n, que mantiene separadas las experiencias relacionales positivas y negativas, aunque solo se incluyen aspectos parciales de yo y de la otra parte de la relaci\u00f3n. Por este motivo se habla de d\u00edadas de relaciones de objetos parciales. En el caso de un desarrollo sano, a partir de los tres a\u00f1os cumplidos, desaparece la divisi\u00f3n y se produce una integraci\u00f3n de los aspectos parciales en im\u00e1genes internas completas del yo y de los objetos. Un mundo de representaci\u00f3n sano se caracteriza porque se puede acceder en todo momento a las im\u00e1genes internas, independientemente de la situaci\u00f3n y de la presencia del otro. En un mundo de representaci\u00f3n con trastorno estructural, normalmente solo se puede acceder a las relaciones de objetos parciales interiorizadas, que posteriormente determinan las vivencias; en especial, no se puede acceder a relaciones de objetos parciales con otra valencia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La organizaci\u00f3n que se produce en el caso de trastornos estructurales se denomina <em>difusi\u00f3n de la identidad <\/em>y va acompa\u00f1ada de los llamados mecanismos de defensa primitivos:<\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Divisi\u00f3n. Describe la separaci\u00f3n entre afectos positivos y negativos del yo y de objetos en el -mundo interior. El yo y los dem\u00e1s pueden percibirse de manera totalmente positiva, ideal y \u201cblanca\u201d o, por el contrario, de forma totalmente negativa, sin valor y \u201cnegra\u201d. Los medios tonos en la percepci\u00f3n no son posibles.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Idealizaci\u00f3n y devaluaci\u00f3n. Ambos van acompa\u00f1ados de la divisi\u00f3n. El yo o los dem\u00e1s se perciben solo \u201cblancos\u201d o solo \u201cnegros\u201d.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Omnipotencia. El mecanismo de la omnipotencia describe una percepci\u00f3n poderosa, grandiosa e ideal del yo, que implica poder sobre los dem\u00e1s.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Negaci\u00f3n primitiva. Sirve para negar la realidad y evitar su influencia en las vivencias y en los actos de uno mismo.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Identificaci\u00f3n proyectiva. Este mecanismo de defensa representa un complejo proceso interpersonal, en el marco del cual las partes del yo o de objetos que se han interiorizado se proyectan en el otro, se inducen en el otro mediante una conducta manipuladora y, posteriormente, se combaten en el otro.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Kernberg (1978, 1985) distingue tres niveles de organizaci\u00f3n de la personalidad bas\u00e1ndose en los tres criterios de integraci\u00f3n de la identidad, la madurez de los mecanismos de defensa y la capacidad para comprobar la realidad: nivel sano o neur\u00f3tico, nivel de trastorno l\u00edmite y nivel psic\u00f3tico (Tabla 2).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En este modelo, es importante distinguir los t\u00e9rminos organizaci\u00f3n l\u00edmite de la personalidad y trastorno l\u00edmite de la personalidad. El primero designa el nivel de integraci\u00f3n estructural, mientras que el segundo es una entidad nosol\u00f3gica (v\u00e9ase tambi\u00e9n la Tabla 3).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>El objetivo de la entrevista estructural es el diagn\u00f3stico tanto categ\u00f3rico como individual de la estructura.<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Como interpretaci\u00f3n de prueba, se da al paciente una hip\u00f3tesis sobre el trasfondo de su problem\u00e1tica, lo que le proporciona una primera impresi\u00f3n del funcionamiento de la TFP, permiti\u00e9ndole determinar si podr\u00e1 utilizarla para s\u00ed de forma comprensiva.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Entrevista estructurada para la organizaci\u00f3n de la personalidad (STIPO)<\/em>. Puesto que la entrevista estructural se desarroll\u00f3 para su uso cl\u00ednico y debido a su dise\u00f1o poco estructurado no proporciona resultados suficientemente fiables y cuantificables, en el grupo de trabajo de Kernberg se desarroll\u00f3 principalmente con fines de investigaci\u00f3n la entrevista estructurada para la organizaci\u00f3n de la personalidad (STIPO) (2004, 2012). Se trata, tal como indica su nombre, de una entrevista estructurada que, mediante 100 elementos en siete dimensiones, determina la patolog\u00eda estructural, cuantific\u00e1ndola con la ayuda de pr\u00e1cticas detalladas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>La STIPO se desarroll\u00f3 principalmente para fines de investigaci\u00f3n.<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La entrevista proporciona un perfil estructural de la personalidad, as\u00ed como una evaluaci\u00f3n global del nivel estructural con los seis niveles siguientes: normal, neur\u00f3tico 1, neur\u00f3tico 2, l\u00edmite 1, l\u00edmite 2 y l\u00edmite 3.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La entrevista, que ha sido traducida al alem\u00e1n por Doering (1), cuenta, en esta versi\u00f3n, con una excelente fiabilidad entre los calificadores (ICC = 0,90), as\u00ed como una buena validez convergente con criterios externos pertinentes (H\u00f6rz et al., 2012). En un estudio controlado aleatorizado sobre la TFP, la STIPO se utiliz\u00f3 como criterio de resultado y pudo registrar una mejora significativa en la organizaci\u00f3n de la personalidad despu\u00e9s de un a\u00f1o de TFP (Doering et al., 2010).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Las siete dimensiones de la STIPO:<\/span><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em> Identidad<\/em><\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Compromiso, B. Autopercepci\u00f3n &#8211; Coherencia y continuidad \u2013 Autoevaluaci\u00f3n<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Percepci\u00f3n de objetos<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em> Relaciones de objeto<\/em><\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Relaciones interpersonales, B. Parejas y sexualidad<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Modelo de trabajo interno de las relaciones<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em> Defensa primitiva<\/em><\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em> Sobrellevar\/Rigidez<\/em><\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em> Agresi\u00f3n <\/em>A. Autoagresi\u00f3n, B. Agresi\u00f3n ajena<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em> Conceptos de valores<\/em><\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\"><em> Control de la realidad y distorsiones en la percepci\u00f3n<\/em><\/span><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Seg\u00fan la teor\u00eda de Kernberg (1978, 1981, 1985) y de acuerdo con los estudios emp\u00edricos (H\u00f6rz et al., 2010, 2012) en los pacientes con TLP se puede encontrar, en general, una organizaci\u00f3n l\u00edmite de la personalidad (en el sentido de l\u00edmite 1, 2 o 3 de STIPO). Adem\u00e1s, Kernberg tambi\u00e9n ha desarrollado un modelo que contiene todos los trastornos de la personalidad en un sistema bidimensional de nivel de organizaci\u00f3n de la personalidad e introversi\u00f3n versus extraversi\u00f3n (v\u00e9ase la tabla 3). Las flechas de la figura indican el \u00e1rea de la estructura en la que puede producirse el trastorno en cuesti\u00f3n. La TFP se ha desarrollado para el tratamiento de todos los trastornos de la personalidad situados en el nivel inferior de organizaci\u00f3n l\u00edmite; constituye una excepci\u00f3n el trastorno de la personalidad antisocial, puesto que normalmente los afectados no est\u00e1n en disposici\u00f3n de cumplir el contrato terap\u00e9utico (v\u00e9ase m\u00e1s adelante).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>La TFP es adecuada para el tratamiento de todos los trastornos de la personalidad situados en el nivel inferior de organizaci\u00f3n l\u00edmite.<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Transcurso del diagn\u00f3stico. <\/em>Para el diagn\u00f3stico cl\u00ednico, en la TFP sigue utiliz\u00e1ndose la entrevista estructural que, a diferencia de la STIPO, tambi\u00e9n permite un diagn\u00f3stico en transferencia y una comprensi\u00f3n psicodin\u00e1mica m\u00e1s profunda. No obstante, adicionalmente, se puede realizar una STIPO a trav\u00e9s de un segundo entrevistador a fin de confirmar el diagn\u00f3stico estructural. Adem\u00e1s, se lleva a cabo un diagn\u00f3stico fenomenol\u00f3gico, siendo la entrevista estructurada para DSM-IV (SKID-I y II) el instrumento m\u00e1s consolidado (Wittchen et al., 1997; Fydrich et al., 1997). Asimismo, se realiza una anamnesis biogr\u00e1fica y social detallada, a partir de la cual se pueden establecer hip\u00f3tesis psicodin\u00e1micas sobre el origen de la patolog\u00eda individual (D\u00fchrssen, 2010). En el diagn\u00f3stico se presta especial atenci\u00f3n a los tratamientos previos y, si procede, se determinan los motivos de suspensi\u00f3n o fracaso de las terapias. Tambi\u00e9n se analizan detalladamente aspectos que puedan suponer una amenaza potencial para la terapia (por ejemplo, conducta delictiva, consumo de estupefacientes, estilo de vida pasivo cr\u00f3nico), puesto que, en determinados casos, puede ser necesaria su inclusi\u00f3n en el contrato del tratamiento (v\u00e9ase m\u00e1s adelante).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Un diagn\u00f3stico completo antes de comenzar un TFP incluye, de forma resumida, los siguientes componentes:<\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Entrevista estructural para el diagn\u00f3stico de la estructura y la transferencia y, si procede, adicionalmente STIPO.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Diagn\u00f3sticos fenomenol\u00f3gico, por ejemplo, mediante la entrevista estructurada para DSM-IV (SKID-I y II).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Anamnesis biogr\u00e1fica con especial \u00e9nfasis en aspectos que supongan una amenaza potencial para la terapia.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Tras finalizar el diagn\u00f3stico, se informa al paciente sobre \u00e9ste y las opciones de tratamiento. Por un lado, se le comunican y explican los diagn\u00f3sticos seg\u00fan DSMIV y CIE-10 y, por el otro, se exponen al paciente las hip\u00f3tesis psicodin\u00e1micas individuales sobre el origen del o de los trastornos. Se discuten las indicaciones con el paciente, presentando alternativas de tratamiento a la TFP, antes de explicar las particularidades espec\u00edficas de la configuraci\u00f3n y el procedimiento terap\u00e9utico.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Si en el marco de una toma de decisiones compartida (Shared Decision Making) con el paciente se adopta una decisi\u00f3n (previa) a favor de una TFP, se discute el contrato terap\u00e9utico y no se inicia la terapia hasta la conclusi\u00f3n definitiva del contrato.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>La terapia no empieza hasta que se han realizado las indicaciones y se han explicado las alternativas de tratamiento, as\u00ed como tras la conclusi\u00f3n definitiva de un contrato terap\u00e9utico.<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Tratamiento<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Contrato terap\u00e9utico. <\/em>El contrato terap\u00e9utico sirve para garantizar, en el \u00e1mbito del tratamiento, que la terapia tenga lugar de forma regular y que el paciente pueda participar activamente en ella. Las posibles amenazas para la vida del paciente o de otras personas, as\u00ed como los peligros para la terapia, se regulan contractualmente en virtud de la informaci\u00f3n recabada durante la anamnesis.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Elementos generales. <\/em>Los elementos del contrato terap\u00e9utico que se aplican a cada tratamiento por igual incluyen mantener una asistencia regular y participar de forma constructiva en la terapia, as\u00ed como las disposiciones financieras (por ejemplo, gastos de cancelaci\u00f3n).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Elementos individuales. <\/em>Estos puntos variables del contrato se basan en comportamientos de determinados pacientes que puedan impedir la terapia o imposibilitarla, por ejemplo, consumo de estupefacientes o tendencia a interferir en la vida del terapeuta. La anamnesis detallada de los tratamientos previos es un requisito para regulaciones contractuales encaminadas a prevenir la repetici\u00f3n de problemas en terapias anteriores. Se aplica un procedimiento especialmente estructurado y diferenciado en relaci\u00f3n con las tendencias suicidas. En este sentido, el manual de tratamiento (Clarkin et al., 2008) contiene algoritmos espec\u00edficos destinados a asignar al paciente la responsabilidad de su vida y, en el caso de tendencias suicidas, recurrir a ayuda de forma independiente, por ejemplo, en un servicio de urgencias o cl\u00ednica psiqui\u00e1trica, sin ponerse en contacto con el terapeuta entre sesiones.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Son elementos individuales del contrato terap\u00e9utico (seg\u00fan Clarkin et al., 2001):<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; Comportamientos suicidas o autodestructivos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; Impulsos o acciones homicidas que pongan en peligro al terapeuta.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; Mentiras o retenci\u00f3n de informaci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; Falta de colaboraci\u00f3n en las sesiones de terapia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; Abuso de sustancias.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; Presentarse en estado de ebriedad a las sesiones.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; Trastorno alimenticio no controlado.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; Llamadas telef\u00f3nicas excesivas u otras formas de inmiscuirse en la vida del terapeuta.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; No pagar los honorarios o crear situaciones que hagan imposible realizar el pago.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; Someterse a tratamiento simult\u00e1neo con varios terapeutas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; P\u00e9rdida de tiempo en las sesiones, banalizaci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; Crear problemas fuera de las sesiones que pongan en peligro el progreso de la terapia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; Un estilo de vida pasivo cr\u00f3nico que, si bien no supone una amenaza directa para la terapia, socavar\u00eda todo intento terap\u00e9utico de un cambio en beneficio de la enfermedad secundaria persistente.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Vi\u00f1eta cl\u00ednica. <\/em>Se pretenden ilustrar los procesos del cambio de rol a partir de un ejemplo cl\u00ednico.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La paciente con trastorno l\u00edmite llega con 20 minutos de retraso a la sesi\u00f3n, le falta el aliento, parece \u201cconfusa\u201d y desesperada.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; Paciente: Doctor&#8230; me siento tan mal&#8230; no puedo m\u00e1s, hoy necesito sesi\u00f3n doble.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El terapeuta se ve envuelto inmediatamente por una ira intensa y piensa para s\u00ed: \u201clo que faltaba, la paciente llega con 20 minutos de retraso y encima quiere sesi\u00f3n doble. Ni hablar\u201d. Se esfuerza por expresarse en un tono neutro.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; Terapeuta: Veo que hoy no se siente nada bien. Sin embargo, me gustar\u00eda recordarle que hemos concluido un contrato que establece que nos vemos 2 veces a la semana en sesiones de 50 minutos, y que debemos iniciarlas y terminarlas puntualmente. Y deber\u00edamos atenernos a lo acordado. Le propongo que aprovechemos el tiempo que nos queda para comprender qu\u00e9 le preocupa hoy y cu\u00e1l ha sido el motivo de su retraso.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La paciente llora desesperadamente y ruega:<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; Paciente: Por favor, doctor, se lo ruego, \u00bfno podr\u00edamos hacer una excepci\u00f3n hoy?<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; Terapeuta: No, se\u00f1ora&#8230;, considero que es sumamente importante que cumplamos lo acordado. \u00bfPor qu\u00e9 est\u00e1 tan desesperada hoy?<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La paciente permanece en silencio durante un rato y, de repente, se pone en pie. Empieza a caminar por la habitaci\u00f3n y a gritar en voz alta:<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; Paciente: \u00a1Usted es lo que no hay! \u00a1Es igual de malo que todos los dem\u00e1s psiquiatras, que solo quieren encerrarme y no se preocupan por m\u00ed! \u00a1Confiaba en usted! Si no puede darme ni 20 minutos de su tiempo, \u00bfc\u00f3mo pretende ayudarme? &#8230; \u00a1No me haga re\u00edr!<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">De repente, el terapeuta se siente como paralizado y tiene un poco de miedo. No sabe qu\u00e9 decir y piensa en qu\u00e9 dir\u00e1n los pacientes en la sala de espera y qu\u00e9 pensar\u00e1n los colegas cuando escuchen c\u00f3mo est\u00e1 gritando la paciente en su despacho. La paciente sigue vociferando durante un rato, le hace reproches y le menosprecia. Teme que pueda tirar sus libros de la estanter\u00eda y lanzarlos. Sigue estando como paralizado e incapaz de actuar. Finalmente, se acuerda de la t\u00e9cnica aprendida y decide poner l\u00edmites a la paciente. De repente, est\u00e1 decidido a hacer callar a la paciente. Debe parar de gritar; de lo contrario, dar\u00e1 por finalizada la sesi\u00f3n. Si ella no accede voluntariamente, llamar\u00e1 al servicio de seguridad, para que, de ser necesario, la saque por la fuerza del despacho. Con voz clara y firme dice:<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; Terapeuta: Si no deja de gritar inmediatamente, dar\u00e9 por finalizada la sesi\u00f3n y deber\u00e1 marcharse. S\u00fabitamente, la paciente se detiene y permanece en silencio. De repente, se deja caer en su silla, se derrumba y empieza a gimotear, incapaz de continuar hablando.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En esta secuencia nada inusual en la fase temprana de una terapia de trastorno l\u00edmite, pueden verse claramente en el nivel de transferencia tanto el cambio de rol como la inversi\u00f3n de roles. Primero, la paciente se encuentra sumida en el rol de un ni\u00f1o desesperado que pide encarecidamente ayuda. Con la ayuda de la identificaci\u00f3n proyectiva, induce en el terapeuta una postura fr\u00eda y distante de progenitor, con la que este se identifica. Asume el \u201crol\u201d neg\u00e1ndole el cumplimiento de su deseo, lo que hace de forma aparentemente objetiva, aunque en realidad fracasa. Esto resulta en un cambio de rol, de repente, \u201cse est\u00e1 representando otra obra\u201d. Ahora la paciente asume el rol de un progenitor agresivo y s\u00e1dico-destructivo, mientras que el terapeuta adopta el rol de un ni\u00f1o paralizado y temeroso. Finalmente, se produce una inversi\u00f3n de roles, donde \u00e9l asume la parte s\u00e1dica (est\u00e1 dispuesto internamente a hacer que el servicio de seguridad se la lleve por la fuerza) y ella es presa de una par\u00e1lisis interna.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Estrategias. <\/em>Tal como ya expresa el propio nombre de la TFP, el objetivo del tratamiento es detectar y tratar los problemas del paciente en el aqu\u00ed y el ahora de la relaci\u00f3n de transferencia. En pocas palabras, se supone que en la relaci\u00f3n terap\u00e9utica se repiten experiencias relacionales disfuncionales tempranas y que estas tambi\u00e9n se producen en relaciones extraterap\u00e9uticas. La posibilidad de poder observar y analizar \u201cen directo\u201d la vivencia y el comportamiento relacional del paciente le brinda una valiosa oportunidad de mejorar su autopercepci\u00f3n y sus relaciones, as\u00ed como de integrar su identidad.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Se supone que <em>los pacientes con trastorno l\u00edmite, a diferencia de las personalidades m\u00e1s maduras, no transfieren objetos completos, sino aspectos de relaciones de objetos parciales interiorizadas.<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Por ejemplo, no se percibe al terapeuta <em>como si fuera <\/em>la madre, sino <em>como si fuera <\/em>la madre fr\u00eda, fracasada e indiferente. Todos los dem\u00e1s aspectos de la madre ya no se perciben en el momento y, en lo sucesivo, el terapeuta ser\u00e1 percibido y tratado como si fuera fr\u00edo, fracasado e indiferente. Al mismo tiempo, el paciente vive en el rol complementario de la relaci\u00f3n de objeto parcial interiorizada, por ejemplo, como un ni\u00f1o desvalido, abandonado y desesperado. En un momento determinado, solo est\u00e1 activada una d\u00edada de relaci\u00f3n en la transferencia, la cual lo domina todo. No obstante, r\u00e1pidamente puede producirse una inversi\u00f3n de roles o un cambio de rol, es decir, el terapeuta asume el rol del ni\u00f1o desvalido y abandonado, mientras que el paciente adopta el rol de la madre fr\u00eda y fracasada (inversi\u00f3n de roles) o se activa otra d\u00edada con otros dos actores (cambio de rol).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El objetivo de la TFP es dar cabida a estos procesos de transferencia dentro de la terapia e identificarlos, ponerles nombre y analizarlos junto con el paciente. A partir de las repetidas actualizaciones de las diferentes d\u00edadas de transferencia y, en especial, de la inversi\u00f3n de roles, se puede ver que ambas partes de la d\u00edada realmente proceden del mundo interior del paciente.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Mediante la TFP se pretende demostrar que las actualizaciones de las diferentes d\u00edadas de transferencia proceden del mundo interior del paciente.<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Para el an\u00e1lisis se utilizan las siguientes t\u00e9cnicas de la TFP: aclaraci\u00f3n, confrontaci\u00f3n, interpretaci\u00f3n y trabajo a fondo. Una vez realizado en la medida necesaria, puede tener lugar una integraci\u00f3n de las partes fragmentadas del yo o de objetos, produci\u00e9ndose una maduraci\u00f3n estructural.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Principios estrat\u00e9gicos de la TFP <\/em>(seg\u00fan Clarkin et al., 2008):<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Principio estrat\u00e9gico 1: definici\u00f3n de las relaciones de objeto dominantes<\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Fase 1: Experimentar y tolerar la confusi\u00f3n del mundo interno del paciente, tal como se revela en la transferencia.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Fase 2: Detectar las relaciones de objeto dominantes.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Fase 3: Nombrar a los actores.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Fase 4: Observar la reacci\u00f3n del paciente.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Principio estrat\u00e9gico 2: observar los cambios de rol del paciente.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Principio estrat\u00e9gico 3: observar e interpretar las relaciones entre d\u00edadas de relaciones de objeto que se rechazan mutuamente y que, por consiguiente, mantienen el conflicto interno y la fragmentaci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Principio estrat\u00e9gico 4: trabajar la capacidad del paciente para percibir de otro modo una relaci\u00f3n en la transferencia, y observar las otras relaciones relevantes del paciente a la luz de este cambio.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>T\u00e1ctica. <\/em>El t\u00e9rmino <em>procedimiento t\u00e1ctico <\/em>resume en la TFP las 4 fases individuales de tratamiento, que deben aplicarse de una sesi\u00f3n a otra a fin de garantizar el marco y el progreso de la terapia para que el trabajo terap\u00e9utico pueda tener lugar sin obst\u00e1culos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Elementos t\u00e1cticos de la TFP (seg\u00fan Clarkin et al., 2008): I) Contrato terap\u00e9utico; II) Priorizaci\u00f3n de los temas, selecci\u00f3n del tema principal a partir del material aportado por el paciente; III) Poner de relieve realidades incompatibles sobre la base de una realidad com\u00fan y IV) Regulaci\u00f3n de las emociones.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La TFP sigue una <em>lista de prioridades<\/em>, que establece que primero deben discutirse y trabajarse aquellos trastornos que impidan o imposibiliten el trabajo terap\u00e9utico. En este sentido, en primera instancia encontramos el aseguramiento de la supervivencia del paciente y del terapeuta, seguido por aquellos comportamientos del paciente que pudieran acarrear la suspensi\u00f3n de la terapia. Adem\u00e1s, se analizan aquellos comportamientos del paciente que impiden que se pueda trabajar de forma constructiva en la terapia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Hasta que no se han superado todas estas amenazas no empieza a trabajarse en la transferencia. Por lo tanto, el terapeuta debe tener en cuenta estas prioridades y comprobar constantemente si existe un peligro para la terapia, que deber\u00e1 abordar de inmediato.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>En el caso de que no se manifieste material de transferencia, se trabajar\u00e1 all\u00ed donde resida el afecto m\u00e1s intenso del paciente.<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Lista de prioridades de temas en la TFP (seg\u00fan Clarkin et al., 2008):<\/span><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Impedimentos para trabajar en la transferencia<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Amenazas suicidas u homicidas.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Peligros evidentes para la continuaci\u00f3n de la terapia (ejemplos: dificultades financieras; intenci\u00f3n de abandonar la ciudad; deseo de reducir la frecuencia de las sesiones).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">La falta de sinceridad u ocultaci\u00f3n deliberada de informaci\u00f3n en las sesiones (ejemplos: mentir al terapeuta; negarse a discutir ciertos temas; silencio durante la mayor parte de las sesiones).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Infracciones del contrato terap\u00e9utico (ejemplos: incumplimiento del acuerdo de visitar a otro terapeuta, p. ej., un internista, psiquiatra; negativa a tomarse los medicamentos recetados)<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Actuar durante las sesiones (ejemplos: da\u00f1ar o destruir objetos del mobiliario de la consulta; negativa a irse al finalizar la sesi\u00f3n; gritar).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Actuar entre las sesiones de terapia.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Optar por temas emocionalmente no significativos o triviales.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"2\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Manifestaciones evidentes de transferencia<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Referencia verbal al terapeuta.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Acting-in (ejemplo: adoptar una postura seductora)<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Indicios indirectos a la presencia de transferencias (ejemplo: alusi\u00f3n a otros terapeutas o m\u00e9dicos).<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"3\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Material significativo desde un punto de vista afectivo, que no tiene nada que ver con la transferencia.<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La <em>realidad com\u00fan <\/em>deber\u00e1 crearse cuando la percepci\u00f3n de la realidad del paciente no sea compatible con la del terapeuta. Por ejemplo, si una paciente tiene la firme convicci\u00f3n de que el terapeuta quiere tener relaciones sexuales con ella, pero el terapeuta no tiene tal fantas\u00eda, primero deber\u00e1 aclararse con ella en qu\u00e9 basa tal suposici\u00f3n. Siempre que dicha suposici\u00f3n no se base en una experiencia psic\u00f3tica, se pueden mostrar y discutir puntos de vista alternativos, hasta que finalmente el hecho de que la paciente suponga esta intenci\u00f3n al terapeuta pueda tratarse como un fen\u00f3meno de transferencia. En el contexto de realidades incompatibles, este intento no ser\u00eda apropiado.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El terapeuta de TFP asume una postura de <em>neutralidad t\u00e9cnica<\/em>, es decir, mantiene su equidistancia en relaci\u00f3n con todos los esfuerzos internos del paciente, no los valora y trata de ayudar al paciente a tomar una decisi\u00f3n libre en favor de una u otra v\u00eda.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>La neutralidad t\u00e9cnica debe abandonarse temporalmente en determinadas circunstancias en la TFP.<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El cambio de la neutralidad t\u00e9cnica del terapeuta se produce, por un lado, siempre que, en el marco de la lista de prioridades arriba mencionada, se vea amenazada o dificultada la terapia o su contexto. Adem\u00e1s, las frecuentes tormentas de afectos que se producen en los pacientes con trastorno l\u00edmite requieren un abandono temporal de la neutralidad para tomar partido contra una parte interior fuertemente destructiva del paciente. A menudo no resulta posible llegar al paciente con una intervenci\u00f3n objetiva y calmada y, en ocasiones, incluso puede percibirse como un rechazo. Por lo tanto, puede ser necesario afrontar una tormenta de afectos del paciente con una declaraci\u00f3n de empat\u00eda, como vemos en la siguiente vi\u00f1eta cl\u00ednica:<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La paciente va arriba y abajo del despacho gritando: &#8211; Paciente: \u201c\u00a1Me deja en la estacada&#8230; todos me dejan en la estacada! \u00a1Nada tiene sentido, voy a suicidarme, hoy mismo voy a suicidarme! Ya no puedo contar con usted. \u00a1Hoy ser\u00e9 capaz, estrellar\u00e9 el coche contra un \u00e1rbol!\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En este punto, ser\u00eda inadecuado si el terapeuta dijera tranquilamente: \u201cAs\u00ed que hay una parte de usted que ya no quiere vivir.\u201d En su lugar, podr\u00eda afirmar, con una clara implicaci\u00f3n emocional:<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; Terapeuta: \u201cEl hecho de que ahora tenga la intenci\u00f3n de suicidarse es absurdo, precisamente en un momento donde se ha fijado un nuevo objetivo vital y ha iniciado una nueva relaci\u00f3n. Despu\u00e9s de todo lo que hemos trabajado durante el \u00faltimo a\u00f1o, deber\u00eda ser capaz de hablar de su desesperaci\u00f3n, en lugar de destruirlo todo con un acto irreflexivo\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Mediante una afirmaci\u00f3n emp\u00e1tica tan rotunda del terapeuta, la paciente sentir\u00e1 reconocido su estado interno moment\u00e1neo, lo que puede traducirse en una relajaci\u00f3n y an\u00e1lisis de los procesos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>T\u00e9cnica. <\/em>La t\u00e9cnica de la TFP se corresponde con la de otras terapias psicoanal\u00edticas, a saber: aclaraci\u00f3n, confrontaci\u00f3n, interpretaci\u00f3n, trabajo a fondo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La <em>aclaraci\u00f3n <\/em>es el primer paso del proceso de interpretaci\u00f3n. Con este t\u00e9rmino describimos la oferta del terapeuta de analizar y aclarar todas aquellas informaciones que sean incomprensibles, vagas, confusas o contradictorias.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; Terapeuta: \u201cNo acabo de entender por qu\u00e9 de repente ha perdido el control respecto de su mujer. \u00bfPuede explic\u00e1rmelo?\u201d<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El objetivo de la <em>confrontaci\u00f3n <\/em>es hacer que el paciente sea consciente de las contradicciones que contienen sus afirmaciones. Como segundo paso en el camino hacia la interpretaci\u00f3n, la confrontaci\u00f3n a\u00fana material consciente e inconsciente que el paciente experimenta como separado o, en el caso del material inconsciente, ni tan siquiera experimenta, sino que exterioriza, puesto que los diferentes elementos del material est\u00e1n escindidos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; Terapeuta: \u201cMe he dado cuenta de que antes de ayer me dijo que era el mejor terapeuta que conoc\u00eda. Y hoy me dice que soy un absoluto inepto. \u00bfC\u00f3mo encaja esto?\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Utilizar <em>interpretaciones <\/em>e integrar la informaci\u00f3n obtenida a partir de la aclaraci\u00f3n y la confrontaci\u00f3n conecta el material consciente del paciente con el material supuesto, hipot\u00e9tico, inconsciente, al que se atribuye una influencia en la motivaci\u00f3n y el comportamiento del paciente.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">&#8211; Terapeuta: \u201cPuedo imaginarme que para usted la experiencia de que la terapia le ayuda, as\u00ed lo ha admitido durante la \u00faltima hora, tambi\u00e9n tiene algo de amenazante. Si le ayudo, esto podr\u00eda significar para usted que est\u00e1 desarrollando una dependencia de m\u00ed. Posiblemente, su reacci\u00f3n virulenta de hoy sea un intento de evitar esta dependencia\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Una interpretaci\u00f3n \u00fanica, aunque sea acertada, por lo general no es suficiente para crear un cambio duradero en el paciente. Normalmente, los mismos contextos se deben interpretar varias veces y, durante este proceso, se <em>trabajan a fondo<\/em>. Esto significa que el paciente se enfrenta mental y emocionalmente a los contextos correspondientes, reflexionando sobre los mismos junto con el terapeuta. Puesto que a menudo se trata de contenidos negativos y experiencias estresantes, esto tambi\u00e9n acarrea un proceso doloroso que requiere su tiempo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Interpretar y trabajar a fondo son, en ocasiones, procesos dolorosos que pueden prolongarse durante un largo per\u00edodo de tiempo.<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Supervisi\u00f3n<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Ninguna terapia l\u00edmite deber\u00eda llevarse a cabo sin una supervisi\u00f3n peri\u00f3dica y competente (DGPPN &#8211; Dt. Gesellschaft, 2008). En la TFP, <em>la supervisi\u00f3n a partir de grabaciones de v\u00eddeo de las sesiones es la norma.<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La supervisi\u00f3n mediante grabaciones de v\u00eddeo por lo general suele despertar cierta reticencia en el terapeuta que, a menudo por primera vez, se ve observado (y debe observarse a s\u00ed mismo) en su trabajo muy personal, adem\u00e1s de tener que invertir cierto dinero en una c\u00e1mara y un buen micr\u00f3fono. Se ha demostrado que los pacientes casi siempre est\u00e1n de acuerdo con las grabaciones de v\u00eddeo tras recibir una explicaci\u00f3n adecuada al respecto, y que la c\u00e1mara que funciona en cada sesi\u00f3n pronto deja de ser percibida.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Se aconseja adquirir una lente gran angular que permita encuadrar tanto al paciente como al terapeuta en los consultorios con poco espacio. Es de suma importancia contar con un micr\u00f3fono externo de alta calidad con un cable de alta calidad, ya que de lo contrario la calidad de sonido de la grabaci\u00f3n puede ser muy mala.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Las supervisiones de la TFP se suelen realizar a modo de supervisi\u00f3n en grupo cada 1-2 semanas o, como m\u00e1ximo, cada 4 semanas. Para ello se visionan extractos de las terapias y, posteriormente, se discuten en grupo con el supervisor. La informaci\u00f3n obtenida mediante las grabaciones de v\u00eddeo en lo relativo a las manifestaciones no verbales de transferencia, a diferencia de las secuencias de audio o las notas tomadas durante la sesi\u00f3n, es tan considerable que casi nadie que haya trabajado una vez con este m\u00e9todo quiere renunciar a \u00e9l.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Pruebas de eficacia<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">La TFP cuenta con 3 estudios de eficacia no controlados y 3 estudios de eficacia controlados aleatorizados.<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Estudios de eficacia no controlados<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En 2001, el grupo de trabajo de Nueva York alrededor de Kernberg public\u00f3 un primer estudio piloto en 23 pacientes mujeres con trastorno l\u00edmite que hab\u00edan recibido tratamiento con TFP durante un a\u00f1o. Hubo una reducci\u00f3n significativa del n\u00famero de pacientes que intentaron suicidarse, de la gravedad de los intentos de suicidio, de la gravedad de los comportamientos autolesivos, as\u00ed como del n\u00famero y la duraci\u00f3n de las hospitalizaciones psiqui\u00e1tricas (Clarkin et al., 2001).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En dos estudios mexicanos se trataron 19 pacientes durante 72 horas y 10 pacientes durante 48 horas. Hubo una reducci\u00f3n significativa de la psicopatolog\u00eda en el sentido de los criterios diagn\u00f3sticos DSM-IV para el TLP, del <em>Global Assessment of Functioning Score <\/em>de DSM-IV, as\u00ed como de la psicopatolog\u00eda general, registrado con la lista de comprobaci\u00f3n de s\u00edntomas 90-R (SCL-90-R) (Derogatis et al., 1973).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Estudios controlados aleatorizados<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Comparaci\u00f3n de la TFP con la terapia de esquemas. <\/em>En un estudio controlado aleatorizado, se trataron 88 pacientes con trastorno l\u00edmite durante 3 a\u00f1os con la terapia de esquemas o TFP (Giesen-Bloo et al., 2006). En ambos grupos de tratamiento, se observaron mejoras significativas en todas las \u00e1reas de caracter\u00edsticas; sin embargo, la terapia de esquemas fue superior en los an\u00e1lisis de intenci\u00f3n de tratamiento <em>(Intent-to-treat)<\/em>. El estudio fue criticado en repetidas ocasiones: por un lado, porque la aleatorizaci\u00f3n fall\u00f3 en tanto que los pacientes del grupo de TFP estaban m\u00e1s gravemente enfermos antes del inicio de la terapia y, por el otro, porque los terapeutas de la TFP no ten\u00edan formaci\u00f3n suficiente y, por consiguiente, no mostraban una suficiente integridad de tratamiento <em>(Treatment-integrity) <\/em>(Yeomans, 2007). En otros dos estudios controlados aleatorizados se pudo demostrar la eficacia de la TFP para el tratamiento del TLP.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Comparaci\u00f3n de la TFP con la DBT y la terapia de apoyo. <\/em>Clarkin et al. (2007), en un estudio con 90 pacientes con TLP, compararon la TFP con la terapia conductual dial\u00e9ctica (DBT) (Linehan, 1996) y la terapia de apoyo seg\u00fan Rockland (1992). Los tres m\u00e9todos dieron lugar a mejoras significativas en la psicopatolog\u00eda (la depresi\u00f3n, la ansiedad, el nivel funcional general, la adaptaci\u00f3n social), mientras que solo la TFP y la DBT mejoraron las tendencias suicidas; solo la TFP y la terapia de apoyo incidieron en la ira y aspectos de la impulsividad; y solo la TFP redujo la irritabilidad y los ataques verbales y directos. Por otra parte, el estudio pudo demostrar que solo la TFP logr\u00f3 mejorar significativamente la capacidad de mentalizaci\u00f3n <em>(Reflective Function) <\/em>y tambi\u00e9n solo la TFP supuso un cambio del tipo de vinculaci\u00f3n, pasando de vinculaci\u00f3n insegura a segura (Levy et al., 2006).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Comparaci\u00f3n de la TFP con la psicoterapia no espec\u00edfica. <\/em>Un tercer estudio controlado aleatorizado se llev\u00f3 a cabo con 104 pacientes de TLP en Viena y M\u00fanich, comparando la TFP con la psicoterapia no espec\u00edfica a trav\u00e9s de terapeutas con experiencia pr\u00e1ctica (Doering et al., 2010). La TFP supuso una reducci\u00f3n considerable de las suspensiones de la terapia, m\u00e1s remisiones con una notable mejora de la patolog\u00eda l\u00edmite, una importante mejora del funcionamiento psicosocial, un menor n\u00famero de intentos de suicidio y menos atenci\u00f3n hospitalaria psiqui\u00e1trica. Por primera vez tambi\u00e9n se analiz\u00f3 el cambio de la organizaci\u00f3n de la personalidad con la STIPO (Clarkin et al., 2004), demostr\u00e1ndose tambi\u00e9n la clara superioridad de la TFP. No se constataron diferencias entre los grupos en relaci\u00f3n con la psicopatolog\u00eda (general, ansiedad, depresi\u00f3n) y el comportamiento autolesivo. Los an\u00e1lisis de los participantes que finalizaron el estudio <em>(completer) <\/em>con control del efecto de dosificaci\u00f3n revisten importancia estad\u00edstica para la <em>Global Assessment of Functioning Scale <\/em>de DSM-IV, los criterios DSM-IV del TLP y la organizaci\u00f3n de la personalidad (STIPO).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">A la luz de los resultados de los estudios no controlados y controlados aleatorizados, una evaluaci\u00f3n lleg\u00f3 a la conclusi\u00f3n de que la TFP constituye un m\u00e9todo eficaz basado en pruebas para el tratamiento del trastorno l\u00edmite de la personalidad (Doering et al., 2011).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Formaci\u00f3n en TFP \u2013 ISTFP<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En la actualidad, en varios pa\u00edses existen institutos nacionales y grupos de trabajo sobre TFP. En el \u00e1rea germanohablante se ofrecen planes de estudio sobre TFP en los siguientes institutos (2): el Instituto de TFP de M\u00fanich, la Cl\u00ednica Psiqui\u00e1trica en M\u00fcnsterlingen y la Academia Vienesa de Psicoan\u00e1lisis en cooperaci\u00f3n con la Cl\u00ednica de Psicoan\u00e1lisis y Psicoterapia de la Universidad M\u00e9dica de Viena y la Sociedad Austriaca de Psicolog\u00eda Profunda Aplicada y Psicoterapia General (\u00d6GATAP).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">A menudo, se puede asistir a cursos de formaci\u00f3n <em>inhouse <\/em>en cl\u00ednicas, institutos o centros de formaci\u00f3n, donde los instructores y supervisores de TFP ofrecen planes de estudios completos, incluidas las supervisiones contin\u00faas. Por lo general, un plan de estudios completo sobre TFP, que no requiera una formaci\u00f3n espec\u00edfica en psicoan\u00e1lisis o psicolog\u00eda profunda, comprende 10 seminarios te\u00f3ricos de un d\u00eda y el tratamiento de al menos un caso mediante supervisi\u00f3n con v\u00eddeo durante como m\u00ednimo 1 a\u00f1o.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Cada vez m\u00e1s, se ofrecen tratamientos ambulatorios de TFP y existen posibilidades de un tratamiento hospitalizado en cl\u00ednicas con configuraci\u00f3n espec\u00edfica de TFP.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Se ha desarrollado una aplicaci\u00f3n de la TFP para adolescentes, que actualmente se encuentra en fase de evaluaci\u00f3n cient\u00edfica.<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En el a\u00f1o 2011, se fund\u00f3 la <em>International Society for Transference-Focused Psychotherapy <\/em>(ISTFP), con sede en Viena, a trav\u00e9s de cuya p\u00e1gina web se puede acceder a informaci\u00f3n sobre la TFP, resultados de investigaciones relevantes, as\u00ed como formaciones y ofertas de seminarios.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Resumiendo<\/span><\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">El TLP es una enfermedad ps\u00edquica grave con deficiencias funcionales en las relaciones interpersonales, la identidad y la regulaci\u00f3n de las emociones. Las autolesiones y las acciones suicidas son frecuentes, siendo los costes socioecon\u00f3micos muy elevados. Existen 4 enfoques de tratamiento espec\u00edficos para este trastorno: la DBT y la TFP est\u00e1n clasificadas como terapias eficaces, mientras que la MBT y la terapia de esquemas se consideran como probablemente eficaces.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Junto con el diagn\u00f3stico fenomenol\u00f3gico seg\u00fan CIE- 10 o DSM-IV, es esencial un diagn\u00f3stico de la estructura para las indicaciones y la planificaci\u00f3n del tratamiento en la TFP. Se utilizan la entrevista estructural cl\u00ednica y la STIPO.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">La TFP normalmente tiene lugar en sesiones 2 veces a la semana; existe un contrato terap\u00e9utico acordado verbalmente; en el tratamiento se realiza una priorizaci\u00f3n de temas; en primer lugar, se trabaja la relaci\u00f3n de transferencia en el aqu\u00ed y el ahora.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">El contrato terap\u00e9utico garantiza el marco del tratamiento. Las posibles amenazas para la vida del paciente o de otras personas, as\u00ed como los peligros para la terapia, se regulan contractualmente en virtud de la informaci\u00f3n recabada durante la anamnesis.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">El tratamiento est\u00e1 encaminado a detectar y tratar los problemas del paciente en el aqu\u00ed y el ahora de la relaci\u00f3n de transferencia. Se utilizan las t\u00e9cnicas de aclaraci\u00f3n, confrontaci\u00f3n, interpretaci\u00f3n y trabajo a fondo. En el marco del proceso de transferencia se producen inversiones de roles y cambios de rol.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">El terapeuta de TFP adopta una posici\u00f3n de neutralidad t\u00e9cnica, que no obstante es posible que deba abandonar temporalmente en determinadas circunstancias.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Los tratamientos de TFP se realizan bajo una estricta supervisi\u00f3n.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Traducci\u00f3n del alem\u00e1n de N\u00faria Ventosa.<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Notas<\/span><\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">La versi\u00f3n en ingl\u00e9s de la entrevista puede descargarse gratuitamente en: http:\/\/www.barrysternphd. com\/pdf\/structured-interview-of-personality-organization. pdf (Nota de la T.).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">No existen por el momento centros de formaci\u00f3n en TFP en el \u00e1rea hispanohablante pero s\u00ed en New York\/EEUU <em>(The Personality Disorders Institute, The Columbia Center for Psychoanalytic Research and Training) <\/em>y en Qu\u00e9bec\/Canada <em>(L\u2019Universit\u00e9 Laval) <\/em>(Nota de la T.).<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Bibliograf\u00eda<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">American Psychiatric Association (1994) <em>Diagnostisches und statistisches Manual psychischer St\u00f6rungen (DSMIV)<\/em>. G\u00f6ttingen: Hogrefe.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">American Psychiatric Association (2011) DSM-V Development. http:\/\/www.dsm5.org Zugriff am 14.10.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Bateman A, Fonagy P (2008) <em>Psychotherapie der Borderline- Pers\u00f6nlichkeitsst\u00f6rung: <\/em>Ein mentalisierungsgest\u00fctztes Behandlungskonzept. Gie\u00dfen: Psychosozial-Verlag.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Buchheim P, Doering S, Kernberg OF (2012) Das Strukturelle Interview En: Doering S, H\u00f6rz S, Hrsg. <em>Handbuch der Strukturdiagnostik. Konzepte, Instrumente, Praxis. <\/em>Stuttgart: Schattauer; 12-51.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Clarkin JF, Caligor E, Stern BL, Kernberg OF (2004) <em>Structured Interviewof Personality Organization (STIPO)<\/em>. Unpublished Manuscript. Nueva York: Personality Disorders Institute, Weill Medical College of Cornell University.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Clarkin JF, Foelsch PA , Levy KN et al. (2001) <em>The development of a psychodynamic treatment for patients with borderline personality disorder: a preliminary study of behavioural change. <\/em>J Pers Disord; 15: 487-495.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF, Kernberg OF (1992) <em>Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multi-wave study<\/em>. Am J Psychiatry 2007; 164: 1-8.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Clarkin JF, Yeomans FE , Kernberg OF (1999) <em>Psychotherapy for borderline personality. <\/em>Nueva York: John Wiley.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Clarkin JF, Yeomans FE, Kernberg OF (2001) <em>Psychotherapie der Borderline-Pers\u00f6nlichkeit. <\/em>Stuttgart: Schattauer.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Clarkin JF, Yeomans FE, Kernberg OF (2006) <em>Psychotherapy for borderline personality. Focusing on object relations. <\/em>Arlington: American Psychiatric Publishing.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Clarkin JF, Yeomans FE, Kernberg OF. (2008) <em>Psychotherapie der Borderline-Pers\u00f6nlichkeit. Manual zur psychodynamischen Therapie<\/em>. 2\u00aa Ed. Stuttgart: Schattauer.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Derogatis LR, Lipman RS, Covi L. (1973) SCL-90: an outpatient psychiatric rating scale &#8211; preliminary report. Psychopharmacol Bull; 9: 13-28.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">DGPPN &#8211; Dt. Gesellschaft (eds.) (2008) <em>S2-Leitlinien Pers\u00f6nlichkeitsst\u00f6rungen Behandlungsleitlinie Pers\u00f6nlichkeitsst\u00f6rungen. <\/em>Darmstadt: Steinkopff Verlag.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Doering S, H\u00f6rz S (eds.) (2012) <em>Handbuch der Strukturdiagnostik. Konzepte, Instrumente, Praxis. <\/em>Stuttgart: Schattauer.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Doering S, H\u00f6rz S, Rentrop M et al. 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