{"id":20000,"date":"2019-02-18T16:06:35","date_gmt":"2019-02-18T15:06:35","guid":{"rendered":"http:\/\/www.fundacioorienta.com\/?p=20000"},"modified":"2019-04-29T11:42:46","modified_gmt":"2019-04-29T09:42:46","slug":"tricotilomania-tratamiento-psicodinamico-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/tricotilomania-tratamiento-psicodinamico-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Tricotiloman\u00eda: tratamiento psicodin\u00e1mico de un caso"},"content":{"rendered":"\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-0  el_before_av_textblock  avia-builder-el-first  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b\">\n#top .hr.hr-invisible.av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b{\nheight:70px;\n}\n<\/style>\n<div  class='hr av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b hr-invisible  avia-builder-el-1  avia-builder-el-no-sibling '><span class='hr-inner '><span class=\"hr-inner-style\"><\/span><\/span><\/div><\/div>\n<section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><h3><span style=\"color: #808080;\"><strong>Tricotiloman\u00eda: tratamiento psicodin\u00e1mico de un caso<\/strong><\/span><\/h3>\n<p><em><span style=\"color: #808080;\">Andr\u00e9s Garc\u00eda Siso<\/span><\/em><\/p>\n<p><span style=\"color: #808080;\"><em>\u00a0<\/em><\/span><\/p>\n<\/div><\/section>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_image-b361315e82f9764ae08aad6cad39b4f2\">\n.avia-image-container.av-av_image-b361315e82f9764ae08aad6cad39b4f2 img.avia_image{\nbox-shadow:none;\n}\n.avia-image-container.av-av_image-b361315e82f9764ae08aad6cad39b4f2 .av-image-caption-overlay-center{\ncolor:#ffffff;\n}\n<\/style>\n<div  class='avia-image-container av-av_image-b361315e82f9764ae08aad6cad39b4f2 av-styling- av-img-linked avia-align-left  avia-builder-el-3  el_after_av_textblock  el_before_av_one_full '   itemprop=\"image\" itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/ImageObject\" ><div class=\"avia-image-container-inner\"><div class=\"avia-image-overlay-wrap\"><a href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2019\/02\/Garcia-A-R27.pdf\" class='avia_image '  target=\"_blank\"  rel=\"noopener noreferrer\" aria-label='F.Orienta_Baixar_PDF'><img decoding=\"async\" fetchpriority=\"high\" class='wp-image-16286 avia-img-lazy-loading-not-16286 avia_image ' src=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/F.Orienta_Baixar_PDF-1.jpg\" alt='' title='F.Orienta_Baixar_PDF'  height=\"59\" width=\"36\"  itemprop=\"thumbnailUrl\"  \/><\/a><\/div><\/div><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-4  el_after_av_image  el_before_av_one_full  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUMEN<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Se presenta la psicopatolog\u00eda de la tricotiloman\u00eda y otras conductas repetitivas centradas en el cuerpo, as\u00ed como las claves de su tratamiento a trav\u00e9s de la psicoterapia psicoanal\u00edtica breve aplicada a un caso. Se obtienen varias conclusiones: la paciente tricotiloman\u00edaca, a pesar de aparentar baja mentalizaci\u00f3n, muestra una actividad imaginaria que permite el acceso al an\u00e1lisis de sus sue\u00f1os; la fijaci\u00f3n a un conflicto oral reprimido, que ata\u00f1e al proceso arcaico de separaci\u00f3n, formaci\u00f3n del yo y diferenciaci\u00f3n psique\/soma, es el n\u00facleo principal del trastorno; para el acceso y elaboraci\u00f3n de los contenidos inconscientes es importante un trabajo terap\u00e9utico sobre la diada madre-hija. PALABRAS CLAVE: tricotiloman\u00eda, psicoa\u00adn\u00e1lisis, tratamiento.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">ABSTRACT<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Trichotillomania: acase study in psychodynamic treatment. The psychopathology of trichotillomania and other re\u00adpetitive behaviors focused on the body is presented. We describe the keys to their treatment, through a brief process of psychoanalytic psychotherapy applied to a case. Several conclusions are reached: the trichotillomaniac patient, despite ap\u00adpearing to have a low degree of mentalization, displays imaginary activity that allows for access to the analysis of his or her dreams; the fixation on a repressed oral conflict, associated with the archaic process of separation (on formation of the Ego and of the psyche \/ soma differentiation), is the core of this disorder; in order to help the patient access and process unconscious contents, it is important to undertake therapeutic work on the mother-daughter dyad. KEY WORDS: tricho\u00adtillomania, psychoanalysis, treatment.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUM<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Tricotil\u00b7lomania: tractament psicodin\u00e0mic d\u2019un cas. Es presenta la psicopatologia de la tricotil\u00b7lomania i altres con\u00adductes repetitives centrades en el cos, aix\u00ed com les claus del seu tractament mitjan\u00e7ant la psicopatologia psicoanal\u00edtica breu aplicada a un cas. S\u2019obtenen diverses conclusions: la pacient tricotil\u00b7loman\u00edaca, tot i aparentar baixa mentalitzaci\u00f3, mostra una activitat imagin\u00e0ria que permet l\u2019acc\u00e9s a l\u2019an\u00e0lisi dels seus somnis; la fixaci\u00f3 a un conflicte oral reprimit, que pertoca al proc\u00e9s arcaic de separaci\u00f3, formaci\u00f3 del jo i diferenciaci\u00f3 psique\/soma, \u00e9s el nucli principal del trastorn; per l\u2019acc\u00e9s i l\u2019elaboraci\u00f3 dels continguts inconscients, \u00e9s important un treball terap\u00e8utic sobre la d\u00edada mare-filla.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-6  el_after_av_one_full  avia-builder-el-last  first flex_column_div av-zero-column-padding  column-top-margin'     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Introducci\u00f3n<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La finalidad de este trabajo es presentar el tratamien\u00adto de un caso de tricotiloman\u00eda, mediante psicoterapia psicoanal\u00edtica breve. La tricotiloman\u00eda fue descrita por el m\u00e9dico franc\u00e9s Hallopeau en 1889 como \u201cuna alo\u00adpecia por arrancamiento de pelo\u201d (Jaramillo-Borges, 2007), del cabello lo m\u00e1s frecuente, y m\u00e1s raramente de pesta\u00f1as y cejas. Tambi\u00e9n en adultos puede ser de otras zonas del cuerpo, como la barba, etc. La epide\u00admiolog\u00eda de la tricotiloman\u00eda se presenta en el 1,5 % de los varones y en el 3,5 % de mujeres, a lo largo de la vida (Jaramillo-Borges, 2007). Por tanto, un 2-3 % de la poblaci\u00f3n general puede presentarlo. De \u00e9stos, el 5-18 % muestran tricotilofagia (se tragan los cabellos arran\u00adcados). Y de \u00e9stos, el 37,5 % forman tricobezoares, de los cu\u00e1les un 22 % son asintom\u00e1ticos y el resto presen\u00adtan molestias leves, aunque un 1 % de \u00e9stos necesitan intervenirse quir\u00fargicamente (si se fija en el intestino delgado y lo obstruye).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La edad de inicio puede ser a partir de los 2 a\u00f1os, siendo de buen pron\u00f3stico cuando aparece y se trata antes de los 6 a\u00f1os, aunque la edad media de inicio sue\u00adle ser de 12 a\u00f1os en las ni\u00f1as y de 8 en los ni\u00f1os (Reilly, 2006). Hay inicios al a\u00f1o y despu\u00e9s de los 50 a\u00f1os. El inicio despu\u00e9s de los 13 a\u00f1os es un factor de riesgo para la cronicidad.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Espacio nosol\u00f3gico<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En el DSM IV se cataloga como un trastorno de los impulsos. Forma parte de las <em>Conductas repetitivas centradas en el cuerpo<\/em>. Los criterios diagn\u00f3sticos son: a) conducta dirigida a remover una parte del propio cuer\u00adpo (piel, mucosa y anejos); b) sensaci\u00f3n de inquietud o tensi\u00f3n creciente, que aumenta si se resiste el acto; c) bienestar o liberaci\u00f3n mientras se realiza la acci\u00f3n, seguido de dolor, arrepentimiento, culpa y verg\u00fcenza; d) interferencia social, ocupa tiempo y causa da\u00f1os f\u00edsi\u00adcos; y e) no se explica mejor por otro trastorno mental, obsesivo-compulsivo, dism\u00f3rfico, delirio parasitario, dermatitis\u2026<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Tratamiento de la tricotiloman\u00eda<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Tratamiento farmacol\u00f3gico<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La tricotiloman\u00eda se relaciona con un incremento de actividad serotonin\u00e9rgica (Jaramillo-Borges, 2007), asociada a conductas repetitivas, de acicalamiento, con buena respuesta a inhibidores selectivos de la recapta\u00adci\u00f3n de serotonina (ISRS) y a tric\u00edclicos. Se han ensaya\u00addo sertralina, fluvoxamina, fluoxetina a dosis habituales. Tambi\u00e9n se han mostrado eficaces, como en segunda opci\u00f3n, otros medicamentos que utilizan dianas dife\u00adrentes: el dronabinol (Grant, Odlaug, Chamberlain y Kim, 2011), olanzapina (Van Ameringen, Mancini y Patterson, 2010) y la N-acetilciste\u00edna (Grant, Odlaug y Kim, 2009).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Terapia conductual<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Franklin y colaboradores demostraron que ocho sesiones de esta terapia del comportamiento son m\u00e1s eficaces que tres entrevistas est\u00e1ndar y cinco m\u00e1s de se\u00adguimiento telef\u00f3nico (Franklin, Edson, Ledley y Cahill, 2011). Les queda pendiente examinar si la mejor\u00eda se mantiene a plazo medio y largo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Hipnosis<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La hipnosis de Erickson busca inducir la sustituci\u00f3n del arrancar por el acariciar el cabello, as\u00ed como favo\u00adrecer el autocontrol general (Reilly, 2006). Tambi\u00e9n se usa la hipnosis para crear aversi\u00f3n a la conducta trico\u00adtiloman\u00edaca.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Tratamiento psicodin\u00e1mico<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Keren y colaboradores (2006), que estudian casos en la infancia, descubren que la tricotiloman\u00eda se asocia con factores estresantes previos, hipersensibilidad del ni\u00f1o al dolor y relaci\u00f3n materno-filial con poca tole\u00adrancia a la expresi\u00f3n agresiva y poco acogedora (falta de contacto f\u00edsico materno, calor). El ni\u00f1o muestra an\u00adsiedad, irritabilidad en sus intentos de juego simb\u00f3lico, donde no recibe apoyo participativo, alternancia entre intrusi\u00f3n y retirada en la relaci\u00f3n. Este trabajo psicoa\u00adnal\u00edtico presenta el tratamiento de 9 ni\u00f1os (6 se curan sin recaer, 3 mejoran), mediante 4 a 21 sesiones, obser\u00advando la presencia insuficiente del objeto transicional. Otros autores (Lewis, 2013) retoman el factor de es\u00adtr\u00e9s como generador de un trauma, identificando una p\u00e9rdida o muerte en la familia, que desencadena una disociaci\u00f3n cuya expresi\u00f3n es la conducta tricotiloma\u00adn\u00edaca. Estos autores la interpretan antropol\u00f3gicamente, observando que el arrancar el pelo corresponde a anti\u00adguos rituales frente a situaciones de duelo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Material y m\u00e9todo<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En este trabajo se presenta la patograf\u00eda y el trata\u00admiento psicoter\u00e1pico de un caso de tricotiloman\u00eda, junto con otras conductas repetitivas, de inicio en la primera infancia. Se realiza una psicoterapia psicodin\u00e1\u00admica breve (inferior a 15 sesiones), aunque como cada sesi\u00f3n se desdobla entre la paciente a solas y un traba\u00adjo madre-hija, podemos decir que son sesiones de una hora y a veces algo m\u00e1s. Se muestra un resumen de las 13 sesiones realizadas, reagrupadas en tres tiempos. El hilo conductor de la psicoterapia con la paciente es el an\u00e1lisis de los sue\u00f1os, aunque se tratan otros aspectos de su vida cotidiana.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El trabajo conjunto madre-hija, post-sesi\u00f3n de la hija, es considerado de especial relevancia para poder intervenir sobre complejos reprimidos en la paciente. Se decide la elecci\u00f3n de este encuadre porque inicial\u00admente no era previsible la capacidad de la ni\u00f1a para hablar y menos asociar libremente, pues se mostraba callada, agradable pero contenida, capaz de atender a las recomendaciones conductuales, a razonar, pero no a acceder ni mostrar algo de su interioridad, por lo que se opt\u00f3 a que la madre formara parte relevante del tra\u00adtamiento, procurando que ejerciera de portadora-tra\u00adductora en la transferencia de lo que le pasaba a la hija. Este m\u00e9todo me hab\u00eda resultado \u00fatil en el tratamiento del mutismo selectivo, cuando se logra que la madre sea la portavoz de los fantasmas del hijo. En nuestro caso veremos que la paciente ser\u00e1 capaz de expresarlos, pero la madre permite complementar la apertura del incons\u00adciente personal de Flor con dimensiones familiares.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">A pesar de la inhibici\u00f3n inicial de la paciente, su ver\u00adg\u00fcenza y parquedad, por otra parte habitual en estas pacientes con tricotiloman\u00eda, su capacidad para men\u00adtalizar, su edad e inteligencia, as\u00ed como la transferencia por la que capta que el adentrarse en los sue\u00f1os puede reportarle beneficio, es lo que propicia las condicio\u00adnes de una psicoterapia psicodin\u00e1mica centrada en los sue\u00f1os.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Patograf\u00eda y tratamiento de una ni\u00f1a con tricotiloman\u00eda<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Nos es derivada por su pediatra de atenci\u00f3n primaria, con el diagn\u00f3stico de tricotiloman\u00eda. Acudir\u00e1 a la con\u00adsulta paidopsiqui\u00e1trica durante a\u00f1o y medio, inicia el tratamiento con 12 a\u00f1os y lo finaliza a los 13 y medio. Se realizan 13 sesiones, inicialmente con visitas m\u00e1s fre\u00adcuentes (cada 3 semanas) y luego m\u00e1s espaciadas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Primera visita<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En el momento de la primera visita, Flor manifiesta tricotiloman\u00eda desde hace un a\u00f1o, desde los once a\u00f1os. Sin embargo, en sus antecedentes personales veremos que esta conducta la acompa\u00f1a desde hace m\u00e1s tiem\u00adpo. La madre le ayuda a disimular con el peinado la ausencia del cabello, alopecia de unos 2\/3 del cuero ca\u00adbelludo (sobre todo por arriba). En esta primera visita se queda muda al preguntarle detalles sobre ello. Se ne\u00adcesitar\u00e1n varias entrevistas para que me conteste sobre la ingesta del pelo arrancado. Tambi\u00e9n realiza pica; su preferencia es la ingesta de trocitos de esponja.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>El hecho de que el terapeuta se acerque a los detalles de las sensaciones, acciones y vivencias que comportan el s\u00edndrome es de utilidad para crear un clima de confianza No obstante, es fundamental respetar los l\u00edmites de intimidad que la paciente marque, evitando que se sienta invadida, puesto que la ver\u00adg\u00fcenza intensa suele acompa\u00f1ar a este trastorno.<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La paciente estuvo en tratamiento en el centro de salud mental infanto-juvenil (CSMIJ) hasta hace un a\u00f1o, cuando recibe el alta cl\u00ednica. Segu\u00eda psicoterapia de apoyo por inseguridad y baja autoestima desde hac\u00eda algo m\u00e1s de un a\u00f1o, en relaci\u00f3n con una situaci\u00f3n de acoso escolar, seg\u00fan me explica la madre. En la actua\u00adlidad duerme y come bien. Practica la nataci\u00f3n, va a la catequesis, al Centro de esparcimiento y toca la guita\u00adrra. De todas estas actividades, la que m\u00e1s le gusta es la guitarra. Es una persona muy responsable y temerosa de fracasar. Es muy estudiosa y perfeccionista.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>La reactivaci\u00f3n de la tricotiloman\u00eda y la pica, a pesar de que, seg\u00fan dice la madre, nunca hab\u00edan desaparecido del todo (en la historia del centro de atenci\u00f3n primaria (CAP), se ano\u00adtan en todas las revisiones del ni\u00f1o sano), en esta ocasi\u00f3n pare\u00adcen coincidir con la separaci\u00f3n, por alta, de su terapeuta, quien deb\u00eda cumplir una funci\u00f3n calmante y de apoyo. <\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Antecedentes familiares<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Es una familia de origen andaluz. Los padres de Flor son quienes emigran a Catalu\u00f1a, y tanto la paciente como su hermana nacen aqu\u00ed. El abuelo materno, jubi\u00adlado del campo en Ja\u00e9n, tambi\u00e9n vive aqu\u00ed con su mu\u00adjer desde hace unos a\u00f1os, y tiene una parcela donde se re\u00fane la familia. El padre tiene 45 a\u00f1os y es empleado fabril. Acude durante las dos primeras sesiones, guarda el acento de su origen, los ademanes y cierta dureza expresiva en el rostro. Habla poco y piensa que su hija ha de ser fuerte y abandonar \u201cesas man\u00edas\u201d. La madre, de 39 a\u00f1os, es ama de casa. Inicialmente, da la impre\u00adsi\u00f3n de pasiva y distante afectivamente, como si le fue\u00adra dif\u00edcil entender lo que pueda sentir su hija, aunque est\u00e1 perfectamente al tanto de la enfermedad y de su desarrollo evolutivo. Tiene una hermana de 6 a\u00f1os, sin problemas a resaltar. La madre a\u00f1ade que es de car\u00e1cter reservado, pero que le gusta tirar petardos. Los com\u00adponentes de la familia nuclear y extensa parecen estar bien avenidos. Las hermanas suelen discutirse entre ellas. No hay antecedentes de enfermedades mentales en la familia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Antecedentes personales<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Parto con f\u00f3rceps a t\u00e9rmino. Durante el primer a\u00f1o de vida, dorm\u00eda poco, lloraba mucho; s\u00f3lo descansaba al estar en contacto con la madre. Present\u00f3 c\u00f3licos del lactante durante los 6 primeros meses; luego desapare\u00adcieron y comenz\u00f3 a dormir mejor. Tiene diagn\u00f3stico de piel at\u00f3pica. Veremos que, a\u00f1os despu\u00e9s, tambi\u00e9n se<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">la diagnostica de enfermedad cel\u00edaca. No refieren ac\u00adcidentes ni intervenciones quir\u00fargicas. Hizo lactancia materna durante 9 meses, que se interrumpe porque le mord\u00eda. Com\u00eda bien. Comienza a andar a los 9 meses, pero se cay\u00f3 y, con el susto, guard\u00f3 mucha precauci\u00f3n para retomar la deambulaci\u00f3n. A partir del primer a\u00f1o, tiene pesadillas; se relata el miedo que ten\u00eda la ni\u00f1a de ver un \u201cmonstruo de ojos rojos\u201d, pesadillas que perma\u00adnecen durante el segundo y tercer a\u00f1o. Se levantaba de la cama y hablaba \u201ccomo en sue\u00f1os\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Entre los tres y los cinco a\u00f1os, predominaban los miedos estando despierta. Se imaginaba una cara que se desvanece, que se borra. Impresiona mucho pensa\u00admiento m\u00e1gico y viva imaginaci\u00f3n. Habl\u00f3 pronto. Con\u00adtrol\u00f3 esf\u00ednteres precozmente, a los 20-21 meses. Fue a guarder\u00eda y al colegio; muy apegada a la madre y sobre todo al padre. Ahora al padre lo idealiza y lo teme. Ma\u00adnifiesta muchos celos de la hermana menor, a la que le lleva 6 a\u00f1os.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Sintomatolog\u00eda<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Presenta tricotiloman\u00eda desde los tres a\u00f1os, con pe\u00adriodos de remisi\u00f3n, y brotes en periodos cr\u00edticos, ta\u00adles como al inicio de la ense\u00f1anza primaria (6 a\u00f1os). Se reactiva la tricotiloman\u00eda en el colegio a los 9 a\u00f1os, con ocasi\u00f3n de sufrir burlas. Se defend\u00eda, pero no dec\u00eda nada en casa, salvo rabietas. Esto la lleva a un estado de depresi\u00f3n, motivo por el que consulta al CSMIJ. \u201cNo sabe pedir ayuda\u201d, dice la madre.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En el momento presente destaca la tricotiloman\u00eda, que es el motivo de la nueva derivaci\u00f3n. En sus ante\u00adcedentes personales vemos que este s\u00edndrome aparece precozmente y reaparece en situaciones de ansiedad, presi\u00f3n, estr\u00e9s, es decir, cuando sus rasgos de autoexi\u00adgencia, perfeccionismo y verg\u00fcenza se disparan, gene\u00adrando posiblemente una sobrecarga agresiva coartada, casi sin expresi\u00f3n conductual.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Durante esta primera visita se van desgranando al\u00adgunas recomendaciones terap\u00e9uticas. En primer lugar, poder mejorar su comunicaci\u00f3n personal, ser capaz de comentar vivencias cotidianas con su madre, amigas, ir cambiando su tendencia a callar, a no pedir ayuda, aceptando su necesidad de apoyo-contacto, que al mis\u00admo tiempo le permitir\u00e1 que se rebaje su autocontrol perfeccionista. Se le permitir\u00e1 comprar un chupete, pues comenta que tambi\u00e9n se chupa el dedo cuando se arranca el pelo, y ver si le ayuda a aminorar la tricotilo\u00adman\u00eda. \u00c9sta se desencadena tanto cuando se relaja (por ejemplo, viendo la televisi\u00f3n), como cuando se tensa. Tambi\u00e9n ha de procurar controlar la pica, permitiendo a la madre que le d\u00e9 un aviso para que ella caiga en la cuenta de lo que hace y cambie de actividad. No pres\u00adcribo intervenci\u00f3n farmacol\u00f3gica.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">El tratamiento psicoter\u00e1pico<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Descripci\u00f3n psicodin\u00e1mica del tratamiento<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Tras esta primera sesi\u00f3n se realizar\u00e1n doce interven\u00adciones m\u00e1s, de psicoterapia individual, junto a otras tantas intervenciones con la d\u00edada madre-hija (como segunda parte en cada visita), donde se reelaboran al\u00adgunos contenidos evocados por la ni\u00f1a. El tratamien\u00adto se desarrolla principalmente en el tiempo que cursa primero de ESO (educaci\u00f3n secundaria obligatoria). Veremos que los contenidos principales vertidos en las entrevistas ser\u00e1n sobre los sue\u00f1os, buscando completar el an\u00e1lisis realizado con la ni\u00f1a, mediante la participa\u00adci\u00f3n con las asociaciones de la madre, lo que favorece la aparici\u00f3n de nuevos significados familiares y de la vida pasada de la ni\u00f1a.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Inicio del tratamiento (sesiones 1 a 3)<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Se revisan las razones de su anterior tratamiento en el CSMIJ, que fue, seg\u00fan la madre, por \u201cel perfeccio\u00adnismo, el control emocional, en realidad como ahora\u201d. Al hablar de la tricotiloman\u00eda, recomponemos alguno de sus rituales corporales, que ella cuenta as\u00ed: \u201ccuan\u00addo me lavo los dientes, me veo en el espejo, luego me tiro del pelo, y suelo pensar que me veo peque\u00f1a, ten\u00adgo miedo a no crecer\u201d (de hecho tiene talla baja, pero equilibrada con su peso P10). La madre, en ocasiones, le ayuda y acoge sus temores. Ella siente todo esto con fuertes emociones que no logra pensar. Pero, de todos modos -a\u00f1ade la madre- ahora sabe defenderse, hacien\u00addo alusi\u00f3n a las antiguas burlas del colegio. Parece que se asocia el tratamiento previo con una mejor\u00eda en el sentimiento de seguridad propia y de autodefensa. La hipertensi\u00f3n-distensi\u00f3n personal juega un papel ener\u00adg\u00e9tico en su tricotiloman\u00eda.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La imagen del cuerpo, como representante de s\u00ed mis\u00adma, est\u00e1 \u00edntimamente unida al ritual del s\u00edntoma. El mi\u00adrarse se acompa\u00f1a de inseguridad y de una ansiedad que parece llegar a confundirla. La paciente, aunque reticente, es capaz de relacionar esta compulsi\u00f3n, la de su \u201cvergonzoso\u201d s\u00edntoma, con la verg\u00fcenza sobre su cuerpo \u201cimperfecto\u201d. Por otro lado, tambi\u00e9n constata<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">el deseo que tiene de pasarlo bien con sus amigos y el de poder sentirse menos tensa y m\u00e1s relajada. La madre le avisar\u00e1 cuidadosamente cuando tienda a arrancarse el pelo, y luego le preguntar\u00e1 si est\u00e1 nerviosa o disgustada (cuando lo hacen, primero Flor se enfada, pero luego comprueba que le ayuda).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Este primer tiempo del tratamiento nos remite a la oposici\u00f3n ser peque\u00f1a o ser mayor (de cuerpo y de emociones), y la trico\u00adtiloman\u00eda parece descargar esos miedos. Tambi\u00e9n se muestra la oposici\u00f3n entre auto-agresividad y ternura corporal (arrancar-acariciar). Tambi\u00e9n se trasluce la funci\u00f3n de contenci\u00f3n-r\u00eaverie por parte de la madre. El tocar algo nuevo se asocia con el cambio, y en todo cambio, como en la tricotiloman\u00eda, se arranca algo enraizado. <\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Mitad del tratamiento (sesiones 4 a 9)<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Est\u00e1 haciendo 1\u00ba de ESO, es noviembre, durante oc\u00adtubre se sinti\u00f3 m\u00e1s nerviosa. En el Instituto cree que no hay nada que le preocupe. Dice que se toca m\u00e1s el pelo. Sac\u00f3 un 5 en ingl\u00e9s, como era poco para ella, dice, \u201cintento olvidarlo, pero sigue dentro de m\u00ed\u201d. Frente a este perfeccionismo obsesivo, los s\u00e1bados disfruta en el Centro de esparcimiento y, otros d\u00edas, se divierte en la parcela de los abuelos. Se arranca el cabello y se lo come, sobre todo en casa por las tardes. Otras tardes hace guitarra y va a confirmaci\u00f3n. Se los arranca m\u00e1s por la tarde, cuando los deberes son m\u00e1s dif\u00edciles o mu\u00adchos. Sin embargo, los deberes le suelen ocupar me\u00adnos de una hora. Cree que su padre se disgusta cuando no saca buenas notas. Tambi\u00e9n se los arranca antes de acostarse. Lo que piense su padre es muy importante para el sentimiento de s\u00ed misma.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Bromeo con historias de canibalismo, le se\u00f1alo que tenga cui\u00addado en no devorarse a s\u00ed misma, lo que me permite percibir en ella una fuerte impresi\u00f3n. Parece sentir un impacto afectivo, como un pre-insight sobre el contenido de la incorporaci\u00f3n oral, debiendo por mi parte distender la situaci\u00f3n, lo que va a favo\u00adrecer la transferencia. A una persona tan callada y vergonzo\u00adsa, le resulta dif\u00edcil el confiar y abrirse. <\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Sue\u00f1os iniciales<\/em>. Relata un primer sue\u00f1o que califi\u00adca como nuevo, por oposici\u00f3n a otro que lo se\u00f1alar\u00e1 como repetitivo. Aparece una persona mayor que ella, vestida de naranja, una mujer con pelo largo, casta\u00f1o y flequillo, con pantalones tejanos y botas marrones, y la cara borrosa. Ella est\u00e1 hablando con otra ni\u00f1a peque\u00f1a. La ni\u00f1a tiene siete a\u00f1os y est\u00e1n conversando tranquila\u00admente. Est\u00e1n en una casa de madera. La ni\u00f1a peque\u00f1a le recuerda a su hermana, porque tiene coleta con pelo rizado. La mujer parece adolescente.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>En este sue\u00f1o aparece el dilema entre la ni\u00f1a y la adoles\u00adcente-mujer, capaces de dialogar entre s\u00ed. La adolescente-mujer viene definida por su cabellera larga y el estilo de ropa, por su cuerpo, y a pesar de reconocer a la ni\u00f1a como su hermana, es incapaz de reconocerse a s\u00ed misma en la adolescente-mujer, todav\u00eda la cara est\u00e1 borrosa, la propia identidad es borrosa, evanescente, como los rostros que se le aparec\u00edan de ni\u00f1a entre las sombras y el miedo. Este sue\u00f1o, asociado mientras se habla de su ideal de s\u00ed y el de su padre, tambi\u00e9n desvela connotacio\u00adnes ed\u00edpicas, en la dificultad de ser una mujer (tambi\u00e9n para el padre). <\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Otro sue\u00f1o, el que se repite desde peque\u00f1a: se trata de un batall\u00f3n de h\u00e1msteres que destrozan el mundo y matan a todos menos a ella. Lo asocia con el miedo a estar sola si se pelea con alguien.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Este sue\u00f1o es pre-ed\u00edpico, remite al sadismo oral y al sentimiento de soledad. Ya vimos que, en la memoria de la madre, la mordedura del pecho fue la causa del destete. Por tanto, suponemos que la coartaci\u00f3n de la agresividad ha de protegerla de la soledad. Se hace in\u00adtervenir a la madre tras comentarle el sue\u00f1o, se nota que a la hija le agrada que se comparta y comente con su madre el contenido de su sue\u00f1o. Este trabajo con la d\u00edada madre-hija ser\u00e1 clave en el tratamiento, a la hora de elaborar la dimensi\u00f3n oral del conflicto inconscien\u00adte. El trabajo de la psicoterapia se centra en los sue\u00f1os, pero sin desligarlos de las vivencias, experiencias y con\u00adductas conscientes.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La paciente contin\u00faa con su conflicto entre perfec\u00adcionismo y decepci\u00f3n, entre la tensi\u00f3n-excitaci\u00f3n y las maniobras autocalmantes o de descarga (tricotiloman\u00eda, chuparse el dedo, pica, rabia contra la hermana\u2026). Los s\u00edntomas permanecen y me planteo el uso de medica\u00adci\u00f3n (sertralina, imipramina\u2026). Sin embargo, ninguna medicaci\u00f3n llegar\u00e1 a necesitarse durante el tratamiento. Va cambiando el lugar donde la paciente siente y ma\u00adnifiesta la tensi\u00f3n-excitaci\u00f3n, oponiendo dos espacios, el colegio y la casa, y en especial en las clases de ciertas asignaturas dif\u00edciles. Por otro lado destaca un mayor disfrute del espacio de amistad. Los espacios parecen resignificarse.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Otro sue\u00f1o: en la escena inicial, unas personas (un chico, una chica y ella) se caen por barrancos de la selva amaz\u00f3nica. La paciente nos dice que la chica se pierde en una escena falsa; el chico la busca, ella tambi\u00e9n se pierde y entonces su padre la busca. Cuando la chica y ella se encuentran, entonces se despierta.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>El sue\u00f1o muestra una doble representaci\u00f3n de s\u00ed misma, en dos escenas, una vivenciada como verdadera y otra como falsa. La falsa parece remitir a un perderse falsamente, qui\u00adz\u00e1s a un ocultarse para que el chico la busque, un deseo. La que denomina verdadera, connota que se pierde de verdad y entonces la ha de buscar el padre, una realidad. Sin embargo, quien la encuentra a ella ser\u00e1 la otra chica, la cual tambi\u00e9n representa a ella misma; al producirse el encuentro de ellas en el sue\u00f1o, se despierta. Ambas son la paciente, tanto la chica deseada por el chico como la chica perdida (protegida a dis\u00adtancia por el padre, o simplemente unida a \u00e9l). Entre ambas chicas se identifica otra, la so\u00f1ante que se despierta, que es la misma y diferente, pues ahora es sexuada. Adem\u00e1s, este relato es asociado por la paciente con algo que va a acontecer los pr\u00f3ximos d\u00edas.<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Se trata de que en dos semanas ser\u00e1 el centro de aten\u00adci\u00f3n de la clase, ya que tiene que realizar una diserta\u00adci\u00f3n. Dice tener mucha verg\u00fcenza, porque no le gusta nada que la miren. Piensa que la miran mal, que la cri\u00adtican por su f\u00edsico. Se siente mal con su cuerpo cuando compara su pelo, su altura.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Vemos que en los sue\u00f1os se cumple el deseo de poseer una larga melena, deseo contrario a sus acciones de tricotiloman\u00eda en la vida vigil, como si en la realidad presente ejerciera una prohi\u00adbici\u00f3n sobre el significado de atracci\u00f3n er\u00f3tica de la melena, o un castigo. Vemos a continuaci\u00f3n c\u00f3mo las asociaciones hacia el pasado las facilita la madre.<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Aunque es capaz de imaginarse con veinte a\u00f1os y siendo como ahora, pero alta y con melena, sigue pre\u00adocupada por su cuerpo y comiendo trocitos de esponja (con la que se lava el propio cuerpo) o el relleno del coj\u00edn. La madre recuerda que desde peque\u00f1a se chu\u00adpaba el dedo y el chupete. Al quitarle el chupete a los dos a\u00f1os y medio, porque lo destrozaba mordi\u00e9ndolo, sigui\u00f3 chup\u00e1ndose el dedo, como en la actualidad. A estas conductas orales se les une el tocar-arrancarse el pelo sobre los tres a\u00f1os, desapareciendo hacia los cua\u00adtro o cinco, pero reapareciendo hacia los seis o siete. La madre constata que no se tocaba mientras ella estuvo embarazada de la peque\u00f1a. Vuelve a recordar que le dio el pecho hasta los nueve meses y que dej\u00f3 de d\u00e1rselo porque se lo mord\u00eda; la madre recuerda a la ni\u00f1a muy enfadada (recordamos que no dorm\u00eda y que padec\u00eda de dolores c\u00f3licos).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Sue\u00f1o terminal<\/em>. Estamos en la segunda mitad del tra\u00adtamiento, y \u00e9ste ser\u00e1 el \u00faltimo sue\u00f1o que nos relate. En este sue\u00f1o, \u201cvan ella y su familia nuclear a cenar a un sitio con sus t\u00edos, van caminando juntos a otra casa, donde vive una amiga suya. Saliendo le dicen que, de\u00adbajo del coche, hay una urraca, casi muerta, y los padres pasan y la madre la ve. Se est\u00e1 muriendo como si hubie\u00adra tomado veneno\u201d. Me explica que la urraca es carn\u00ed\u00advora y que va a los nidos de otros p\u00e1jaros para comerse los huevos y que sus nidos son muy grandes. El nido es grande para protegerse del \u00e1guila. Su abuelo materno y sus padres se lo ense\u00f1aron, la vida de la urraca y la de otros animales del campo. La madre comenta que, cuando Flor era peque\u00f1a, le cont\u00f3 que su chupete se lo hab\u00eda llevado la urraca. La ni\u00f1a dice que hasta ahora se lo hab\u00eda cre\u00eddo, y que adem\u00e1s, hace unos a\u00f1os, vio esta escena en sue\u00f1os.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Hemos llamado a este sue\u00f1o \u201cel de la urraca\u201d; en \u00e9l apa\u00adrecen miembros de su familia extensa, tambi\u00e9n por asociaci\u00f3n su abuelo, a quien quiere y de quien aprende cosas que le in\u00adteresan sobre el campo, sobre los animales, porque fue jornale\u00adro en Andaluc\u00eda; de hecho, su vocaci\u00f3n de veterinaria parece relacionarse con \u00e9l. Vemos la persistencia del mito familiar del chupete desaparecido, prolongando hasta la actualidad el pensamiento m\u00e1gico infantil que rodeaba a la oralidad de la ni\u00f1a con el robo del chupete por la urraca. Tambi\u00e9n se trasluce la prohibici\u00f3n canibal\u00edstica, de que comer de lo prohibido puede matar. El sadismo oral se vuelve contra el sujeto (la urraca en el sue\u00f1o est\u00e1 moribunda por haber ingerido un veneno, alguien la castiga). \u00bfAcaso M. Klein encontrar\u00eda aqu\u00ed una fantas\u00eda arcaica donde se re\u00fanen el deseo de devorar el pecho y un temor a ser envenenada por \u00e9l? La madre urraca, que con frecuencia no diferencia a sus propios hijos de los ajenos-adoptados (del cr\u00edalo), quiz\u00e1s es vista de otro modo por Flor cuando comprue\u00adba que su madre puede incubar un nuevo ni\u00f1o. De esta manera, reconoce la buena funci\u00f3n materna, la cual podr\u00e1 calmar la venganza o retaliaci\u00f3n del pecho materno contra ella (como hija voraz-adoptiva). Es durante este periodo del embarazo materno cuando se apaciguan los s\u00edntomas de tricotiloman\u00eda. Por otra parte, tambi\u00e9n sabemos que en este tiempo, cuando Flor ten\u00eda cuatro a\u00f1os, comienza la admiraci\u00f3n y amor por el padre. Seguramente estas vivencias la fijan al segundo tiem\u00adpo del Edipo, fantas\u00eda donde el padre lo tiene todo y ella es su preferida. De hecho, lo que en este proceso terap\u00e9utico va apareciendo es, primero, el conflicto ed\u00edpico, y luego el conflicto oral, m\u00e1s reprimido. La tricotiloman\u00eda cl\u00ednica aparece hacia los tres a\u00f1os, tras el castigo que sobre su sadismo oral ejerce la urraca privadora de la oralidad del chupete (a la urraca le gusta \u201crobar\u201d objetos brillantes para llev\u00e1rselos a su nido). El chupete desaparece como desapareci\u00f3 el pecho, sorpresivamente, pero es reinterpretado por el inconsciente de la ni\u00f1a gracias al mito familiar de la urraca (transmitido por la madre) y del posterior conocimiento consciente de la vida real de la urraca (que escucha del abuelo materno). La tricotiloman\u00eda condensa la necesidad de devorar con el castigo posterior, sin diferenciar el cuerpo propio del ajeno-materno. Ahora entendemos el efecto emocional que le produjo el decirle que se com\u00eda a s\u00ed misma, y los comentarios sobre si los can\u00edbales comen a sus enemigos y a veces a sus pr\u00f3ximos. El castigo por chupar, morder, devorar\u2026 se desplaza, en forma de s\u00edntoma, a la tricotiloman\u00eda, que con\u00adserva su din\u00e1mica, reprimiendo el significado. Las peleas con la hermana son otra v\u00e1lvula para expresar agresividad (aunque la mayor parte la ejerce sobre s\u00ed misma a trav\u00e9s del car\u00e1cter tan autoexigente, para ser digna del amor de su padre<\/em>).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La elaboraci\u00f3n de este sue\u00f1o reaparecer\u00e1 en las sesio\u00adnes siguientes, de forma conjunta, asociando elementos de \u00e9ste con interpretaciones y recuerdos de la infancia, que aporta la madre. Cuenta la madre que Flor, de pe\u00adque\u00f1a, devoraba el chupete, destroz\u00e1ndolo, mordi\u00e9n\u00addolo y meti\u00e9ndolo todo entero en la boca, y el miedo que ten\u00eda que pudiera atragantarse o ahogarse (no llega a decir morirse). Por todo ello decidi\u00f3 quit\u00e1rselo, inven\u00adt\u00e1ndose la historia de la urraca. La historia de la urraca, como mito familiar, explica la p\u00e9rdida del chupete y, como decimos, se lo sigue creyendo en la actualidad, a pesar de sus 12 a\u00f1os. Flor reacciona sorprendida ante la p\u00e9rdida de esta verdad m\u00e1gica e ilusoria, cuando la madre le aporta otro sentido de la realidad. Aunque la ni\u00f1a no suele expresar rabia, seg\u00fan cuenta la madre (no atribuye este afecto a las peleas con la hermana), ni antes ni ahora, sin embargo recuerda el enfado que de peque\u00f1a mostraba mordiendo a los otros. Volvemos a retomar con humor la etapa libidinal del canibalis\u00admo oral y de su autocanibalismo. Se muestra todav\u00eda inquieta e inc\u00f3moda con el tema. M\u00e1s tarde, lo valorar\u00e1 como descubrimientos sobre s\u00ed misma. A pesar de que la mordedura de u\u00f1as ha disminuido, a pesar de no pin\u00adt\u00e1rselas, y de que parece estar m\u00e1s tranquila y contenta, sin embargo, desde hace dos semanas se ha incremen\u00adtado el arranque-ingesti\u00f3n de pelo y de pica. Pensamos que el incremento sintom\u00e1tico suele corresponder a una apertura de la represi\u00f3n del conflicto oral s\u00e1dico, que se hace consciente a trav\u00e9s del sue\u00f1o.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>La historia m\u00edtica familiar en que la madre dice que un p\u00e1jaro es el responsable de la p\u00e9rdida del chupete, y el comen\u00adtario materno que reconoce el dolor que esto le caus\u00f3 a la ni\u00f1a, y a\u00f1ado yo, quiz\u00e1s como si una parte del propio cuerpo le fuese arrancado, seguramente le permite a la ni\u00f1a retrospectivamente dar sentido a aquel dolor. Pasados los a\u00f1os, Flor tiene otro sue\u00f1o, donde ve a la urraca rob\u00e1ndole el chupete, constatan\u00addo la fuerza que en su inconsciente tiene este mito familiar con valor de explicaci\u00f3n verdadera. Por otro lado, se interesa \u201ccient\u00edficamente\u201d por la vida de las urracas, a trav\u00e9s de los conocimientos que su abuelo le transmite sobre la naturaleza, y que asimila con gran curiosidad. La urraca puede representar, en el sue\u00f1o, a ella misma y a la madre, que es, junto a los t\u00edos, la representaci\u00f3n del n\u00facleo familiar que participan del mito (el abuelo se encuentra fuera de la escena, es un representante de la realidad, por asociaci\u00f3n). Los familiares son testigos de la muerte de la urraca, como castigo por su maldad (las urracas mueren envenenadas por el hombre, castigadas por considerar que se comen los huevos de perdiz). <\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>En el sue\u00f1o, a continuaci\u00f3n, la familia es invitada a co\u00admer de otra forma, en casa de su mejor amiga (como si fuera ella misma quien da de comer). El mito familiar que el sue\u00f1o condensa y relaciona con las vivencias personales deja de tener una carga emocional reprimida, al poder expresarse con las palabras maternas y propias, que reconstruyen la biograf\u00eda de la ni\u00f1a. <\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Final del tratamiento (sesiones 10 a 13)<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Tras dejar la conducta tricotiloman\u00edaca, tuvo una peque\u00f1a reca\u00edda, a pesar de que ya estaba de vacacio\u00adnes y sin estr\u00e9s, pero luego, como dice ahora, ya no se toc\u00f3 m\u00e1s ni le vienen ganas de hacerlo. La tutora la not\u00f3 durante el primer trimestre como aislada. Luego fue constatando que se relacionaba bien y con todas las compa\u00f1eras. De hecho, es de las primeras del cur\u00adso. Por otra parte, durante el verano ha madurado en varios sentidos. Menos discusiones con su hermana y ausencia de las habituales pataletas de rabia, como de ni\u00f1a peque\u00f1a, cuando la reprend\u00edan o le prohib\u00edan algo. Adem\u00e1s, durmi\u00f3 en casa de una amiga, salieron de noche por la feria, le gusta ir de Colonias y conocer nuevos lugares, no se siente nerviosa o intranquila en sitios desconocidos. Esta separaci\u00f3n familiar, insupe\u00adrable en otros tiempos, ahora se acompa\u00f1\u00f3 de disfrute. Le gusta arreglarse. Come mejor y con m\u00e1s apetito. El deporte le gusta desde siempre. Este a\u00f1o se apuntar\u00e1 a judo y a deportes con patines. Aunque f\u00edsicamente sigue siendo menuda, va sinti\u00e9ndose m\u00e1s segura, ani\u00admada ante el nuevo curso. Hablamos sobre la alimen\u00adtaci\u00f3n, que parece resultar algo escasa. No realiza pica, pero de vez en cuando se \u201cfuma una pipa\u201d (chuparse el dedo). Bromeamos con que ha fabricado pulseras para regalar a miembros de su familia y otra para un amigo; dice que \u00e9ste no le gusta, aunque le cae bien. Le pregunto si ya considera que est\u00e1 curada y me dice que, de todas formas, ella prefiere volver a la visita dentro de dos meses. Se prepara el final del tratamiento.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Cuando acude a la que ser\u00e1 la \u00faltima visita, pensamos en su modo de ser, de car\u00e1cter algo nervioso, pero sin ser excesivo o causarle problemas, salvo el morderse las u\u00f1as cuando no se las pinta. Es capaz ahora de afirmar\u00adse frente a la autoridad del padre (recordemos que an\u00adtes la relaci\u00f3n era de idealizaci\u00f3n temerosa). La agresi\u00advidad no tiene dificultades en encauzarla hacia deportes de lucha y a trav\u00e9s de la caza. Fue a cazar con su abuelo. Esta vez me solicita el alta, dice encontrarse bien, m\u00e1s segura, sabe \u201csacar el car\u00e1cter\u201d, quiere apuntarse a judo y con su hermana se lleva bien. Sin embargo, relata que ha tenido una sensaci\u00f3n durante la clase, de tipo <em>d\u00e9j\u00e0 v\u00e9cu<\/em>, posiblemente se\u00f1al del normal del proceso de in\u00addividuaci\u00f3n en la adolescencia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Revisi\u00f3n tras un a\u00f1o del alta<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Al consultar la historia cl\u00ednica interdisciplinar, pue\u00addo constatar que un a\u00f1o despu\u00e9s del alta, continuaba libre de cualquier s\u00edntoma ps\u00edquico, tambi\u00e9n de la trico\u00adtiloman\u00eda. Sin embargo, me encuentro que se le acaba de diagnosticar una enfermedad cel\u00edaca sin expresi\u00f3n sintom\u00e1tica digestiva, con anemia ferrop\u00e9nica, baja es\u00adtatura y retraso puberal. Revisando la historia del CAP, se constata un retraso del crecimiento, que de ir sobre el Percentil 25 (P25) durante la infancia, a los doce y catorce a\u00f1os desciende al P10.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Reunidos el equipo pedi\u00e1trico (paidopsiquiatr\u00eda, en\u00addocrino y pediatra de CAP), constatamos que los fre\u00adcuentes cambios de pediatra en el CAP, junto a la sinto\u00admatolog\u00eda aparatosa de la tricotiloman\u00eda, contribuyeron a que se desatendiera el descenso en la curva de creci\u00admiento de la ni\u00f1a, a pesar de ser un equipo que trabaja habitualmente desde una perspectiva psicosom\u00e1tica.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Interpretaci\u00f3n metapsicol\u00f3gica del tratamiento<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Retomando la alimentaci\u00f3n y el sue\u00f1o durante el primer a\u00f1o de vida, observamos se\u00f1ales de disfun\u00adci\u00f3n, e incluso de sufrimiento, en su desarrollo oro-alimentario (c\u00f3licos del lactante y la agresividad oral del morder) y del sue\u00f1o (insomnio persistente), lo que probablemente va parejo con alteraciones de la pulsi\u00f3n de contacto, que incluir\u00e1 a la piel (diagn\u00f3stico de piel at\u00f3pica). El envoltorio f\u00edsico que separa al cuerpo del sujeto del mundo exterior, la piel y el tubo digestivo, padecen de enfermedades autoinmunes (a los catorce a\u00f1os se le diagnostica la enfermedad cel\u00edaca). Es D. Anzieu (1985) quien subraya que la constituci\u00f3n del yo-piel, como prototipo del l\u00edmite del Yo (que primero es corporal para luego ser mental) depende del proceso integrador de las envolturas sensoriales, y en particular las oro-t\u00e1ctiles (adem\u00e1s de la visual, auditiva\u2026), que a su vez ayudan a la formaci\u00f3n de la pantalla de los sue\u00ad\u00f1os, que entre los seis y doce meses, con el aumento de la fase REM, acoger\u00e1 el so\u00f1ar.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En esta ni\u00f1a, las dificultades que se constatan du\u00adrante la primera infancia respecto del dormir no van a restringir o anular la capacidad de representar sue\u00f1os, pero s\u00ed se afecta su capacidad de contenerlos. Por eso, la carga afectiva y representativa de las im\u00e1genes desbor\u00addan los l\u00edmites del dormir, tanto en forma de pesadillas, como en una imaginaci\u00f3n viva y temerosa, donde el pensamiento m\u00e1gico tiende a excederse m\u00e1s all\u00e1 de los contextos de juego, y se sobrecarga de agresividad que acaba proyect\u00e1ndose. Es as\u00ed que las pesadillas se repiten hasta despertar al yo, que se contin\u00faan en alucinosis o miedos de duermevela, como es el caso repetido de \u201cel monstruo de ojos rojos\u201d. La ni\u00f1a, con el miedo suscita\u00addo por estas alucinosis persecutorias, busca el contacto protector, la calma, la seguridad que la madre pueda reportarle (la <em>funci\u00f3n alfa <\/em>de Bion). Los rostros que se desvanecen son rastros de los rostros que ya no se re\u00adconocen, im\u00e1genes que ya no identifican lo suficiente a s\u00ed misma o al otro.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En el estudio psicodin\u00e1mico de Keren y colaborado\u00adres (2006) sobre la tricotiloman\u00eda infantil, se constatan las disfunciones del v\u00ednculo materno-filial. Durante la psicoterapia, la madre es capaz de ayudarle a completar, a poner en orden y, por consecuencia, a comprender mejor los sue\u00f1os de ahora con los recuerdos de antes, aunque tambi\u00e9n hay que ayudarla a ella, tirando de sus palabras. De todos modos, en el presente, la madre es capaz de desarrollar la capacidad de ayuda a la com\u00adprensi\u00f3n de los recuerdos de la ni\u00f1a (la <em>funci\u00f3n alfa <\/em>ma\u00adterna aparece). Si ahora la madre pudo desarrollar su capacidad de observaci\u00f3n y de empat\u00eda, no sabemos si en aquel tiempo pasado esta capacidad pudo estar bloqueada de su parte, o bien porque la ni\u00f1a presentara excesivas dificultades para calmarse.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Viene a cuento esta reflexi\u00f3n sobre la primera infan\u00adcia, porque all\u00ed comienza a gestarse el trastorno actual. Siguiendo a M. Klein, podemos sospechar que la agre\u00adsividad mostrada hacia el pecho a los nueve meses coin\u00adcide con el paso de la oralidad incorporativa al sadismo<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Andr\u00e9s Garc\u00eda Siso<\/p>\n","protected":false},"author":8,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[720],"tags":[],"class_list":["post-20000","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-revista-27"],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v28.0 - https:\/\/yoast.com\/product\/yoast-seo-wordpress\/ -->\n<title>Tricotiloman\u00eda: tratamiento psicodin\u00e1mico de un caso - Fundaci\u00f3 Orienta<\/title>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/tricotilomania-tratamiento-psicodinamico-de-un-caso\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"en_US\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"Tricotiloman\u00eda: tratamiento psicodin\u00e1mico de un caso - 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