{"id":19919,"date":"2019-02-18T15:17:36","date_gmt":"2019-02-18T14:17:36","guid":{"rendered":"http:\/\/www.fundacioorienta.com\/?p=19919"},"modified":"2019-02-19T13:22:23","modified_gmt":"2019-02-19T12:22:23","slug":"aplicacion-de-la-terapia-dialectico-conductual-en-el-tratamiento-del-trastorno-limite-de-personalidad-y-de-la-patologia-dual","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/aplicacion-de-la-terapia-dialectico-conductual-en-el-tratamiento-del-trastorno-limite-de-personalidad-y-de-la-patologia-dual\/","title":{"rendered":"Aplicaci\u00f3n de la Terapia Dial\u00e9ctico Conductual en el tratamiento del Trastorno L\u00edmite de Personalidad y de la Patolog\u00eda Dual"},"content":{"rendered":"\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-0  el_before_av_textblock  avia-builder-el-first  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b\">\n#top .hr.hr-invisible.av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b{\nheight:70px;\n}\n<\/style>\n<div  class='hr av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b hr-invisible  avia-builder-el-1  avia-builder-el-no-sibling '><span class='hr-inner '><span class=\"hr-inner-style\"><\/span><\/span><\/div><\/div>\n<section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><h3><span style=\"color: #808080;\">Aplicaci\u00f3n de la Terapia Dial\u00e9ctico Conductual en el tratamiento del Trastorno L\u00edmite de Personalidad y de la Patolog\u00eda Dual<\/span><\/h3>\n<p><span style=\"color: #808080;\"><em>Mercedes Gibert Clols<\/em><\/span><\/p>\n<\/div><\/section>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_image-621b519c4876e1dff713dbd3c73cc13b\">\n.avia-image-container.av-av_image-621b519c4876e1dff713dbd3c73cc13b img.avia_image{\nbox-shadow:none;\n}\n.avia-image-container.av-av_image-621b519c4876e1dff713dbd3c73cc13b .av-image-caption-overlay-center{\ncolor:#ffffff;\n}\n<\/style>\n<div  class='avia-image-container av-av_image-621b519c4876e1dff713dbd3c73cc13b av-styling- av-img-linked avia-align-left  avia-builder-el-3  el_after_av_textblock  el_before_av_one_full '   itemprop=\"image\" itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/ImageObject\" ><div class=\"avia-image-container-inner\"><div class=\"avia-image-overlay-wrap\"><a href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2019\/02\/Gibert-Mercedes-26.pdf\" class='avia_image '  target=\"_blank\"  rel=\"noopener noreferrer\" aria-label='F.Orienta_Baixar_PDF'><img decoding=\"async\" fetchpriority=\"high\" class='wp-image-16286 avia-img-lazy-loading-not-16286 avia_image ' src=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/F.Orienta_Baixar_PDF-1.jpg\" alt='' title='F.Orienta_Baixar_PDF'  height=\"59\" width=\"36\"  itemprop=\"thumbnailUrl\"  \/><\/a><\/div><\/div><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-4  el_after_av_image  el_before_av_one_full  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUMEN<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En este art\u00edculo, se introduce el modelo de hospitalizaci\u00f3n parcial de adolescentes de la Fundaci\u00f3 Orienta (seguido en sus hospitales de d\u00eda), as\u00ed como las estrategias terap\u00e9uticas empleadas en patolog\u00edas espec\u00edficas. Se presenta la Terapia Dial\u00e9cti\u00adco Conductual y se valora su idoneidad en el tratamiento de pacientes adolescentes con Trastorno L\u00edmite de Personalidad, as\u00ed como con Patolog\u00eda Dual. Se describe finalmente la aplicaci\u00f3n de dicha terapia en los hospitales de d\u00eda de la Fundaci\u00f3n. PALABRAS CLAVE: hospital de d\u00eda, DBT, TLP, adolescencia, patolog\u00eda dual.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">ABSTRACT<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">The Application of Dialectical Behavior Therapy to the treatmentof Borderline Personality Disorder andof Dual Disorder. Fundaci\u00f3 Orienta\u2019s adolescent partial hospitalization model (employed in the foundation\u2019s day hospitals) is introduced, as well as the program\u2019s therapeutic strategies for specific pathologies. Dialectical Behavioral Therapy is presen\u00adted, and its suitability in the treatment of adolescent patients with Borderline Personality Disorder and with Dual Disorder is assessed. Finally, the application of the treatment in Fundaci\u00f3 Orienta day hospitals is described. KEYWORDS: day hospital, DBT, BPD, adolescence, dual disorder.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUM<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Aplicaci\u00f3 de laTer\u00e0piaDial\u00e8cticaConductual en el tractamentdel Trastorn L\u00edmitde laPersonalitati de laPatologiaDual. En aquest article s\u2019introdueix el model d\u2019hospitalitzaci\u00f3 parcial d\u2019adolescents de la Fundaci\u00f3 Orienta (seguit en els seus hospitals de dia), aix\u00ed com les estrat\u00e8gies terap\u00e8utiques utilitzades en patologies espec\u00edfiques. Es presenta la Ter\u00e0pia Dial\u00e8ctica Conductual i se\u2019n valora la idone\u00eftat en el tractament de pacients adolescents amb Trastorn L\u00edmit de la Personalitat, aix\u00ed com de Patologia Dual. Es descriu finalment l\u2019aplicaci\u00f3 d\u2019aquesta ter\u00e0pia en els hospitals de dia de la Fundaci\u00f3. PARAULES CLAU: hospital de dia, DBT, TLP, adolesc\u00e8ncia, patologia dual.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-6  el_after_av_one_full  avia-builder-el-last  first flex_column_div av-zero-column-padding  column-top-margin'     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Modelo de Hospitalizaci\u00f3n Parcial de Adolescentes de la Fundaci\u00f3 Orienta<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El modelo de hospitalizaci\u00f3n parcial de adolescentes de la Fundaci\u00f3 Orienta contempla un tratamiento in\u00adtensivo que combina la psicoterapia, la farmacolog\u00eda, la terapia ocupacional y la institucional. El servicio es ofrecido por un equipo multidisciplinar compuesto por psiquiatras, psic\u00f3logos, educadores, docentes y tra\u00adbajadores sociales, en horario diurno de 9 a 17 horas durante todo el a\u00f1o. Es un modelo de hospitalizaci\u00f3n sectorizado e integrado en la comunidad. La atenci\u00f3n a los pacientes se presta en el marco de la asistencia sa\u00adnitaria universal, mediante la concertaci\u00f3n del servicio en su \u00e1mbito territorial espec\u00edfico por parte del Servei Catal\u00e0 de la Salut (CatSalut) de la Generalitat de Ca\u00adtalunya, actuando la Fundaci\u00f3 Orienta como Entidad Proveedora.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Actualmente, la Fundaci\u00f3 Orienta tiene en funciona\u00admiento el Hospital de D\u00eda para Adolescentes de Gav\u00e0 (con 36 plazas, ubicado en la comarca del Baix Llobre\u00adgat) y el Hospital de D\u00eda para Adolescentes Miralta (con 25 plazas, ubicado en la comarca del Barcelon\u00e8s). En ambos hospitales se atienden adolescentes en situaci\u00f3n de crisis debidas a: trastornos psic\u00f3ticos, trastornos de la conducta alimentaria, trastornos del espectro autista, trastornos de la personalidad, trastornos afectivos, as\u00ed como en situaciones que requieran un tratamiento in\u00adtensivo. El ingreso tambi\u00e9n est\u00e1 indicado: (a) despu\u00e9s de una hospitalizaci\u00f3n total, cuando se presenta una remisi\u00f3n parcial de la sintomatolog\u00eda; (b) en los casos de dif\u00edcil abordaje, cuando la atenci\u00f3n ambulatoria se muestra insuficiente; y (c) en casos complejos que re\u00adquieran una observaci\u00f3n con el fin de llevar a cabo un diagn\u00f3stico diferencial. El ingreso en hospitalizaci\u00f3n parcial permite mantener los v\u00ednculos familiares, esco\u00adlares y sociales de los pacientes adolescentes. \u00c9stos son derivados desde los Centros de Salud Mental Infantil y Juvenil, as\u00ed como desde las unidades de hospitalizaci\u00f3n total que corresponden por sector. El tiempo medio de ingreso en hospitalizaci\u00f3n parcial es de 130 d\u00edas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">A partir de visitas de valoraci\u00f3n, el equipo de profe\u00adsionales del hospital de d\u00eda elabora un Plan Terap\u00e9u\u00adtico Individual para cada paciente. Este Plan combi\u00adna los recursos terap\u00e9uticos necesarios en cada caso (sesiones de terapia individual y familiar, asistencia a talleres terap\u00e9uticos, medicaci\u00f3n, etc.), y define la modalidad de asistencia al hospital de d\u00eda. Por otra parte, el hospital de d\u00eda dispone del Aula Hospitalaria, que permite que aquellos pacientes que lo precisen puedan proseguir con sus estudios, durante el tiempo de ingreso.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Estrategias terap\u00e9uticas empleadas en patolog\u00edas espec\u00edficas<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">A partir de la experiencia cl\u00ednica obtenida en el fun\u00adcionamiento de los hospitales de d\u00eda de la Fundaci\u00f3 Orienta (experiencia que se inici\u00f3 en el a\u00f1o 1998, con la puesta en marcha del Hospital de D\u00eda para Adoles\u00adcentes de Gav\u00e0), se ha podido constatar la convenien\u00adcia de emplear estrategias terap\u00e9uticas espec\u00edficas en el tratamiento de determinadas patolog\u00edas. As\u00ed, se han venido definiendo diferentes Programas Terap\u00e9uticos Espec\u00edficos: Programa de atenci\u00f3n a Trastornos de Conducta Alimentaria, Programa de atenci\u00f3n a Tras\u00adtornos del Espectro Autista, Programa de atenci\u00f3n a Trastornos de Conducta, Programa DBT de atenci\u00f3n al Trastorno L\u00edmite de la Personalidad y Programa de atenci\u00f3n a Primeros Episodios Psic\u00f3ticos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El Manual Diagn\u00f3stico y Estad\u00edstico de los Trastornos Mentales DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) incluye, en los criterios diagn\u00f3sticos para el Trastorno L\u00edmite de la Personalidad, la existencia de un patr\u00f3n dominante de inestabilidad de las relaciones interperso\u00adnales, de la autoimagen y de los afectos, e impulsividad intensa, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta, y que se manifiesta por cinco (o m\u00e1s) de una serie de hechos, que enumera. M\u00e1s all\u00e1 de la dificul\u00adtad que puede conllevar el establecer un diagn\u00f3stico de Trastorno L\u00edmite de la Personalidad en el caso de ado\u00adlescentes, algunos pacientes presentan, antes de la edad adulta, una cl\u00ednica que va asociada con lo que podemos denominar tendencia l\u00edmite. Los adolescentes con <em>ten\u00addencia l\u00edmite <\/em>plantean un reto terap\u00e9utico importante, pues su tratamiento se encuentra con grandes dificul\u00adtades. Estas dificultades hacen referencia a una baja ad\u00adherencia terap\u00e9utica, a riesgos vitales importantes, etc. En el modelo de hospitalizaci\u00f3n parcial de la Fundaci\u00f3 Orienta, para hacer frente a este reto, estamos aplican\u00addo la Terapia Dial\u00e9ctica Conductual (Dialectical Beha\u00advior Therapy, DBT) de Marsha Linehan (1993a), en su versi\u00f3n DBT-A adaptada para adolescentes (Miller, Ra\u00adthus y Linehan, 2007).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Terapia Dial\u00e9ctico Conductual<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La Terapia Dial\u00e9ctico Conductual (DBT) se empe\u00adz\u00f3 a desarrollar como un tratamiento para mujeres con conducta parasuicida cr\u00f3nica, public\u00e1ndose en el a\u00f1o 1987 una primera descripci\u00f3n de la misma (Linehan, 1987). Posteriormente, ya fue descrita en detalle como un tratamiento para el Trastorno L\u00edmite de la Personali\u00addad, en sendos manuales publicados en 1993 (Linehan, 1993a; Linehan, 1993b). Una cuesti\u00f3n fundamental en la terapia DBT es el modo en c\u00f3mo combina la acepta\u00adci\u00f3n con el cambio.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Linehan hab\u00eda encontrado dificultades en la aplica\u00adci\u00f3n de una terapia orientada exclusivamente al cam\u00adbio, lo que la llev\u00f3 a combinar los esfuerzos enfoca\u00addos en el cambio del paciente, con esfuerzos dirigidos a comunicar la aceptaci\u00f3n del paciente tal y como es. Las dificultades que los pacientes TLP presentan ge\u00adneralmente en la tolerancia del malestar, as\u00ed como en la aceptaci\u00f3n de s\u00ed mismos y de los dem\u00e1s, condujo al de\u00adsarrollo de habilidades orientadas a la aceptaci\u00f3n, junto con habilidades orientadas al cambio. Las estrategias DBT orientadas al cambio se basan en procedimientos terap\u00e9uticos cognitivo-conductuales est\u00e1ndar. Las estra\u00adtegias orientadas a la aceptaci\u00f3n tienen su base en los principios Zen (Robins, 2002). Una visi\u00f3n dial\u00e9ctica de conjunto es la que permite integrar y equilibrar los dos tipos de estrategias.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Robins y Chapman (2004) presentan una muy buena descripci\u00f3n de los elementos centrales de la DBT, que incluyen: (a) una teor\u00eda biosocial del TLP; (b) un marco conceptual de etapas del tratamiento; (c) una clara priori\u00adzaci\u00f3n de los objetivos terap\u00e9uticos en cada etapa del tra\u00adtamiento; (d) una delimitaci\u00f3n de las funciones que debe tener el tratamiento; (e) diferentes modos terap\u00e9uticos que cumplen dichas funciones; y (f) diversos conjuntos de estrategias dial\u00e9cticas, de aceptaci\u00f3n y de cambio. Si\u00adguiendo su exposici\u00f3n, a continuaci\u00f3n presentamos una breve descripci\u00f3n de cada uno de esos elementos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Teor\u00eda biosocial<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Linehan propone una teor\u00eda del desarrollo y manteni\u00admiento de conductas TLP que incluye influencias tanto biol\u00f3gicas como socioambientales (Linehan, 1993a). En el aspecto biol\u00f3gico, el TLP puede implicar una disfunci\u00f3n del sistema de regulaci\u00f3n de las emociones, debido a factores gen\u00e9ticos, a sucesos ocurridos duran\u00adte el desarrollo fetal, o a traumas vividos en los prime\u00adros a\u00f1os de vida. El aspecto socioambiental consiste b\u00e1sicamente en un entorno altamente invalidante, en el que el comportamiento del paciente, o la comunica\u00adci\u00f3n de sus ideas o de sus sentimientos, son seguidos de respuestas que le indican que no son v\u00e1lidos, o que son equivocados o inadecuados. Las dificultades emo\u00adcionales de base biol\u00f3gica y la respuesta invalidante del entorno van interactuando con el paso del tiempo, con lo que la desregulaci\u00f3n emocional se hace cada vez m\u00e1s importante, a la vez que el individuo desarrolla patrones de auto-invalidaci\u00f3n, dificultades en la identificaci\u00f3n de las emociones, y patrones extremos de expresi\u00f3n y de regulaci\u00f3n de las emociones.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Etapas del tratamiento<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Una de las dificultades que encuentran los terapeutas que tratan personas con TLP es el gran n\u00famero de si\u00adtuaciones en las que \u00e9stas tienen problemas. La terapia DBT aborda esta dificultad planteando el tratamiento como una secuencia de etapas determinadas por el ni\u00advel de disfuncionalidad del paciente, y estableciendo una clara jerarqu\u00eda en la priorizaci\u00f3n de los objetivos terap\u00e9uticos dentro de cada etapa.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En la <em>etapa 1 <\/em>del tratamiento encontramos personas que manifiestan un descontrol conductual grave (in\u00adtentos de suicidio, autolesiones, trastorno grave de la alimentaci\u00f3n, abuso de sustancias, etc.). El objetivo de la etapa 1 es el desarrollo de un mayor control de la conducta y la interrupci\u00f3n de dichos comportamientos. La <em>etapa 2 <\/em>del tratamiento tiene como objetivo el incre\u00admento de experiencias emocionales adecuadas. Los ob\u00adjetivos de la <em>etapa 3 <\/em>tienen que ver con una mejora en la autoestima y en las relaciones del paciente. Finalmente, en la <em>etapa 4 <\/em>se fomenta un mayor sentido de conectivi\u00addad social, de bienestar, o de libertad.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Objetivos terap\u00e9uticos<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La terapia DBT clasifica los objetivos terap\u00e9uticos de una manera jer\u00e1rquica (Dimeff y Linehan, 2008): (1) disminuir los comportamientos que suponen un peli\u00adgro vital inminente; (2) disminuir los comportamientos que interfieren con la terapia; (3) disminuir los com\u00adportamientos que tienen consecuencias que degradan la calidad de vida del paciente; y (4) incrementar las ha\u00adbilidades de comportamiento.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En una sesi\u00f3n determinada, el terapeuta perseguir\u00e1 varios de estos objetivos, pero pondr\u00e1 el mayor \u00e9nfasis en el problema de conducta de orden superior manifes\u00adtado por el paciente en la semana anterior.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Modos y funciones de tratamiento<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La terapia DBT propone que el tratamiento de pa\u00adcientes TLP necesita abordar cuatro funciones: (a) ayudar al paciente a desarrollar nuevas habilidades; (b) abordar los obst\u00e1culos motivacionales que el paciente encuentra en el uso de esas nuevas habilidades; (c) ayu\u00addar al paciente a generalizar en la vida de cada d\u00eda el uso de las habilidades que va aprendiendo; y (d) potenciar la capacidad y la motivaci\u00f3n del propio terapeuta. En la terapia DBT est\u00e1ndar, esas cuatro funciones se llevan a cabo mediante cuatro modos de tratamiento: grupo de formaci\u00f3n de habilidades, psicoterapia individual, soporte telef\u00f3nico entre sesiones cuando \u00e9ste es nece\u00adsario, y sesi\u00f3n de supervisi\u00f3n del equipo terap\u00e9utico. Las habilidades se ense\u00f1an mediante cuatro m\u00f3dulos: <em>mindfulness<\/em>, tolerancia al malestar, regulaci\u00f3n emocio\u00adnal, y efectividad interpersonal.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Estrategias terap\u00e9uticas<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Hay cuatro grupos primarios de estrategias terap\u00e9uti\u00adcas, incluyendo cada uno de ellos estrategias orientadas a la aceptaci\u00f3n y estrategias orientadas al cambio. Las es\u00adtrategias centrales de la DBT son la de validaci\u00f3n (acep\u00adtaci\u00f3n), y la de resoluci\u00f3n de problemas (cambio). Las estrategias dial\u00e9cticas pretenden hacer patentes posicio\u00adnes extremas que tienden a acabar provocando la posi\u00adci\u00f3n opuesta; se pretende con ellas favorecer una visi\u00f3n m\u00e1s amplia que permita aceptar las contradicciones de la realidad. Las estrategias de comunicaci\u00f3n combinan el denominado estilo rec\u00edproco (aceptaci\u00f3n) con un es\u00adtilo irreverente (cambio). Finalmente, las estrategias de gesti\u00f3n de casos incluyen la intervenci\u00f3n en el entorno del paciente (aceptaci\u00f3n), as\u00ed como el soporte al pacien\u00adte en su interacci\u00f3n con el entorno (cambio).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La terapia DBT est\u00e1 reconocida como un tratamien\u00adto efectivo para el Trastorno L\u00edmite de la Personalidad por la <em>American Psychiatric Association <\/em>(Hawkins, 2009). Es importante indicar que se est\u00e1n desarrollando y apli\u00adcando adaptaciones de la DBT para patolog\u00edas diferen\u00adtes del Trastorno L\u00edmite de la Personalidad. As\u00ed, Robins y Chapman (2004) presentan en su art\u00edculo diferentes adaptaciones, para (a) mujeres con TLP y abuso de sus\u00adtancias, (b) pacientes con trastornos de la alimentaci\u00f3n, (c) pacientes de edad avanzada con depresi\u00f3n, y (d) adultos con TDAH. Nelson-Gray et al. (2006) presen\u00adtan un programa modificado de formaci\u00f3n de habilida\u00addes DBT para adolescentes con trastorno oposicional desafiante. Van Dijk viene aplicando la formaci\u00f3n en habilidades DBT en el tratamiento del trastorno bipo\u00adlar (Van Dijk y Zindel, 2009), y ha realizado un estudio piloto en Canad\u00e1 (Van Dijk, Jeffrey y Katz, 2013) con resultados prometedores en cuanto a la reducci\u00f3n de los s\u00edntomas depresivos y a la mejora del control afecti\u00advo en pacientes con ese trastorno.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Terapia Dial\u00e9ctico Conductual para Adolescentes, DBT-A<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La terapia DBT ha sido adaptada de manera formal para el tratamiento de adolescentes suicidas y con si\u00adtuaciones multiproblem\u00e1ticas, de manera que el trata\u00admiento sea m\u00e1s adecuado tanto en los aspectos de de\u00adsarrollo como en los culturales (Miller et al., 2007). Es com\u00fan referirse a la versi\u00f3n modificada de la DBT para el tratamiento de adolescentes como DBT-A. Se debe destacar la importancia de la adolescencia como etapa de desarrollo y, por lo tanto, sujeta a cambios.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Las modificaciones introducidas incluyen: (a) el acortamiento de la primera fase del tratamiento; (b) la inclusi\u00f3n de los padres en la formaci\u00f3n de habilidades; (c) la inclusi\u00f3n de los padres y de otros miembros de la familia en las sesiones de terapia individual, seg\u00fan sea necesario; (d) la reducci\u00f3n del n\u00famero de habilidades a ense\u00f1ar; (e) la simplificaci\u00f3n de los materiales para atender mejor las necesidades de los adolescentes y de sus familias; y (f) el desarrollo de un nuevo m\u00f3dulo de habilidades, denominado \u201cCaminando por el camino del medio\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Miller et al. (2002) han tratado de obtener m\u00e9todos detallados para sintetizar de una manera m\u00e1s amplia la DBT con los principios y objetivos de la terapia fami\u00adliar. Al trabajar con la familia y los adolescentes juntos, la familia es reconocida como un socio, m\u00e1s que como un objetivo, en el propio tratamiento (Hawkins, 2009).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La DBT-A est\u00e1 siendo aplicada extensamente en el tratamiento de los adolescentes con tendencia l\u00edmite, y se est\u00e1n llevando a cabo muchos estudios para compa\u00adrar sus resultados con los obtenidos con otras terapias convencionales. Es muy interesante el estudio realizado por Fleishhaker et al. (2011), en el Departamento de Psiquiatr\u00eda Infantil y de Adolescentes de la Universidad de Freiburg, a partir de una adaptaci\u00f3n de la DBT-A a la poblaci\u00f3n de habla germana.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">La DBT-A en adolescentes con Trastorno Dual<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La atenci\u00f3n a los j\u00f3venes con trastorno dual (con trastornos concurrentes) representa un desaf\u00edo. Los s\u00edntomas suelen ser m\u00e1s graves que en los individuos con un solo trastorno, y los adolescentes con trastor\u00adnos concurrentes tienden a tener m\u00faltiples problemas psicosociales y familiares que complican a\u00fan m\u00e1s su atenci\u00f3n (Hawkins, 2009).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La DBT est\u00e1 reconocida como una pr\u00e1ctica basada en la evidencia para el tratamiento de los trastornos concurrentes entre los adultos j\u00f3venes por parte de la NREPP <em>(National Registry of Evidence-based Programs and Practices)<\/em>, que presenta una serie de constatacio\u00adnes: (a) aumento de la adherencia al tratamiento; (b) reducci\u00f3n del comportamiento suicida; (c) reducci\u00f3n en hospitalizaciones psiqui\u00e1tricas; (d) disminuci\u00f3n del uso de sustancias, de la ira y de problemas de conducta grave; y (e) reducci\u00f3n de dificultades inter\u00adpersonales.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En su interesante art\u00edculo sobre tratamiento de ado\u00adlescentes con trastorno dual, referido anteriormente, Hawkins (2009) indica que \u201cel enfoque de la DBT en cuanto a la validaci\u00f3n emocional y la aceptaci\u00f3n, junto con la formaci\u00f3n de habilidades, hace que \u00e9sta sea una opci\u00f3n de tratamiento atractiva para los adolescentes con trastornos concurrentes\u201d. As\u00edmismo, Trupin et al. (2002) consideran que \u201clas numerosas adaptaciones exitosas de la DBT a diversos \u00e1mbitos de tratamiento y a diversas poblaciones demuestran que puede ser una intervenci\u00f3n eficaz para los j\u00f3venes con perfiles diag\u00adn\u00f3sticos complicados y graves\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En cuanto a adaptaciones espec\u00edficas de la DBT en el tratamiento del trastorno por uso de sustancias, po\u00addemos indicar: el abuso de sustancias en la jerarqu\u00eda de objetivos DBT, el enfoque dial\u00e9ctico de la abstinencia en la DBT y la \u201cmente clara\u201d DBT.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">El abuso de sustancias en la jerarqu\u00eda de objetivos DBT<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Para las personas dependientes de sustancias, el abuso es el objetivo DBT de m\u00e1s alto nivel dentro de la categor\u00eda de comportamientos que interfieren con la calidad de vida. Los objetivos espec\u00edficos incluyen (Dimeff y Linehan, 2008): (a) la disminuci\u00f3n de las sustancias de abuso, incluyendo tanto las drogas il\u00ed\u00adcitas como los medicamentos; (b) aliviar el malestar f\u00edsico asociado con la abstinencia y\/o con la retirada; (c) la disminuci\u00f3n de impulsos, deseos y tentaciones de abusar; (d) evitar las oportunidades y las se\u00f1ales de abuso; (e) la reducci\u00f3n de los comportamientos que conducen al abuso de drogas; y (f) el aumento del refuerzo comunitario de los comportamientos sa\u00adludables.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">El enfoque dial\u00e9ctico de la abstinencia en la DBT<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El enfoque dial\u00e9ctico de la abstinencia en la DBT combina: (a) la insistencia \u201cincansable\u201d en la absti\u00adnencia total; y (b), el dar respuestas de resoluci\u00f3n de problemas en las reca\u00eddas, que est\u00e9n exentas de prejui\u00adcios, y que incluyan t\u00e9cnicas para reducir los peligros de sobredosis, de infecci\u00f3n, y de otras consecuencias adversas. En DBT, el terapeuta comunica la expectativa de la abstinencia en la primera sesi\u00f3n, pidiendo al pa\u00adciente que se comprometa a dejar de consumir drogas inmediatamente (con un periodo de abstinencia que el paciente sienta que puede asumir). Por otra parte, el paciente aprende la habilidad conductual de anticipar las posibles se\u00f1ales de riesgo en el futuro inmediato, y de forma proactiva puede preparar respuestas frente a las situaciones de alto riesgo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">La \u201cmente clara\u201d DBT<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Durante el proceso de b\u00fasqueda de la abstinencia dial\u00e9ctica, el paciente pasa de la \u201cmente adicta\u201d (pensa\u00admientos, creencias, acciones y emociones bajo el con\u00adtrol de las drogas) a una \u201cmente limpia\u201d (sin consumo de drogas, pero sinti\u00e9ndose inmune a los problemas fu\u00adturos, lo que puede preparar el escenario para reca\u00eddas). La alternancia entre la mente adicta y la mente limpia conduce a la aparici\u00f3n de un tercer estado, de \u201cmente clara\u201d, en el que el paciente goza de abstinencia sin de\u00adjar de ser plenamente consciente de la cercan\u00eda y de las tendencias de la mente adicta.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Programa DBT del Hospital de D\u00eda para Adolescen\u00adtes de Gav\u00e0<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Dentro del modelo de hospitalizaci\u00f3n parcial de la Fundaci\u00f3 Orienta, expuesto m\u00e1s arriba, y en la l\u00ednea de definir estrategias terap\u00e9uticas para el tratamiento de patolog\u00edas espec\u00edficas, el Hospital de D\u00eda para Adoles\u00adcentes de Gav\u00e0 est\u00e1 aplicando un programa de terapia DBT para pacientes adolescentes con tendencia l\u00edmite, y con patolog\u00eda dual. El Programa DBT incluye:<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Grupo de formaci\u00f3n de habilidades DBT generales<\/em>. Es un grupo abierto, de ocho a diez pacientes, con sesiones semanales de dos horas de duraci\u00f3n. Se trabajan los cuatro m\u00f3dulos contemplados en la DBT est\u00e1ndar, con contenidos adaptados a la edad de los pacientes. En cuanto al orden de los m\u00f3dulos, debido al hecho de que las habilidades b\u00e1sicas de conciencia (<em>mindfulness<\/em>) est\u00e1n repartidas a trav\u00e9s de cada uno de los otros tres m\u00f3\u00addulos, \u00e9ste es el primero que se presenta. Siguiendo el criterio de Linehan (2008), se sigue el siguiente orden: habilidades de efectividad interpersonal, habilidades de regulaci\u00f3n de las emociones y habilidades de toleran\u00adcia al malestar. De esta manera, las habilidades se van haciendo cada vez m\u00e1s abstractas, y adem\u00e1s se da un descenso del grado de validaci\u00f3n del dolor emocional del paciente. Adem\u00e1s, se incluye tambi\u00e9n el m\u00f3dulo \u201cCaminando por el camino del medio\u201d, espec\u00edfico de la DBT-A; este m\u00f3dulo hace \u00e9nfasis en la idea de que hay m\u00e1s de una manera de ver una situaci\u00f3n o de resolver un problema, mediante el equilibrio entre la aceptaci\u00f3n y el cambio. La formaci\u00f3n de las habilidades contem\u00adpladas para este grupo se completa en un periodo de seis meses.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Grupo de formaci\u00f3n de habilidades DBT espec\u00edficas para el Trastorno por Uso de Sustancias (pacientes con patolog\u00eda dual<\/em>). Las sesiones son semanales, con una duraci\u00f3n de noventa minutos. En este grupo se trabajan los m\u00f3du\u00adlos de <em>mindfulness <\/em>y de tolerancia al malestar (de la DBT est\u00e1ndar), as\u00ed como un m\u00f3dulo espec\u00edfico de habilida\u00addes espec\u00edficas para el trastorno por uso de sustancias. A este grupo asisten pacientes TLP con patolog\u00eda dual, as\u00ed como otros pacientes ingresados en el hospital por patolog\u00edas diferentes, que tambi\u00e9n presentan trastorno por uso de sustancias.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Grupo de formaci\u00f3n de habilidades DBT para padres. <\/em>Las sesiones se realizan cada tres semanas, y tienen una duraci\u00f3n de noventa minutos. Se trabajan los mismos m\u00f3dulos que en el grupo de formaci\u00f3n de habilidades DBT generales. El objetivo es que los padres tambi\u00e9n realicen el aprendizaje de unas habilidades que les per\u00admitir\u00e1n afrontar las dificultades que encuentran en la relaci\u00f3n con sus hijos, utilizando mejor sus recursos.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Terapia individual DBT<\/em>. Sesiones semanales de una hora de duraci\u00f3n. En el Programa DBT, la terapia indi\u00advidual es el elemento clave. Las habilidades aprendidas en formaci\u00f3n van siendo utilizadas para que el paciente pueda realizar los cambios que precisa en su proceso te\u00adrap\u00e9utico. El trabajo terap\u00e9utico llevado a cabo en estas sesiones es el que lleva al paciente a su mejor\u00eda cl\u00ednica. En DBT-A, la familia es un \u201csocio colaborador\u201d, en lugar de un mero objetivo terap\u00e9utico; por ello, y en funci\u00f3n de las necesidades de cada paciente, los padres pueden participar en algunas sesiones de terapia indivi\u00addual, tener sesiones de seguimiento, etc.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Tratamiento farmacol\u00f3gico<\/em>. Visitas con el paciente y con su familia, para evaluar la necesidad de tratamiento far\u00admacol\u00f3gico, y en su caso, para realizar el seguimiento del mismo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Asistencia de los pacientes al Aula Hospitalaria<\/em>. Permite que aquellos pacientes que lo precisen puedan prose\u00adguir con sus estudios, durante el tiempo de ingreso en el hospital. En el Aula Hospitalaria, el docente se coor\u00addina con los centros escolares de los pacientes a trav\u00e9s de los EAP (equipos de asesoramiento y orientaci\u00f3n pedag\u00f3gica); por otra parte, realiza el trabajo curricular espec\u00edfico adaptado a las necesidades de cada paciente.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Seguimiento social de las familias<\/em>. El trabajador social lleva a cabo un trabajo de coordinaci\u00f3n con los servi\u00adcios sociales de la zona, as\u00ed como de orientaci\u00f3n laboral de los pacientes.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Soporte telef\u00f3nico a los pacientes y a sus familias<\/em>. Los pa\u00adcientes y sus familias pueden llamar al equipo terap\u00e9u\u00adtico en el horario de atenci\u00f3n del hospital de d\u00eda (de 9 a 17 horas), para obtener asesoramiento y realizar con\u00adsultas relacionadas con el tratamiento. Este soporte, en el caso de los pacientes, permite por ejemplo que \u00e9stos puedan realizar una mejor generalizaci\u00f3n de las habili\u00addades aprendidas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Reuni\u00f3n semanal de supervisi\u00f3n del equipo terap\u00e9utico DBT<\/em>. Con una duraci\u00f3n de noventa minutos, donde se valora la evoluci\u00f3n cl\u00ednica de cada paciente.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">A la finalizaci\u00f3n del Programa DBT se realiza una evaluaci\u00f3n cl\u00ednica de cada paciente. La evaluaci\u00f3n la realiza el terapeuta referente, de manera consensuada con el equipo terap\u00e9utico, y atendiendo a criterios de mejor\u00eda cl\u00ednica, como son: estabilidad emocional, dis\u00adminuci\u00f3n o ausencia de hospitalizaciones totales, au\u00adsencia de intentos de suicidio, disminuci\u00f3n o ausencia de conductas autolesivas y, en general, disminuci\u00f3n de la severidad sintom\u00e1tica. Seg\u00fan esta valoraci\u00f3n, los pa\u00adcientes son derivados, en caso de mejor\u00eda cl\u00ednica, a su Centro de Salud Mental Infantil y Juvenil (CSMIJ) de referencia; en caso contrario, realizan un nuevo periodo en el Programa.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Los pacientes entran en el Programa DBT deriva\u00addos desde Centros de Salud Mental Infantil y Juvenil, que diagnostican filiando al paciente como TLP, o bien como tendencia l\u00edmite. En estos centros ya se ha efec\u00adtuado una valoraci\u00f3n cl\u00ednica inicial. Cuando un paciente es derivado al Programa DBT, en el hospital de d\u00eda se lleva a cabo una valoraci\u00f3n del paciente, realizando una historia cl\u00ednica detallada y, especialmente, una explo\u00adraci\u00f3n psicopatol\u00f3gica actual que valora el estado del paciente en general, y que permite detectar situaciones de peligro vital inminente que conllevar\u00edan la indicaci\u00f3n de hospitalizaci\u00f3n total (riesgo de suicidio inminente, p\u00e9rdidas de peso que comporten un riesgo f\u00edsico, etc.), siendo esto un criterio de no admisi\u00f3n al Programa.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Para nuestro equipo es muy importante la alianza te\u00adrap\u00e9utica con el paciente, para desarrollar un buen v\u00edn\u00adculo y facilitar su colaboraci\u00f3n e implicaci\u00f3n en el trata\u00admiento. Una vez valorado, se comentan con el paciente y con la familia cuestiones relativas al plan de trabajo, a las sesiones, al grupo de habilidades y al grupo de pa\u00addres. A partir de aqu\u00ed, el paciente y su familia firman la aceptaci\u00f3n de la normativa interna, y se comprometen con el plan de trabajo. En el caso de que un paciente que est\u00e9 en el Programa DBT presente una desestabili\u00adzaci\u00f3n de su psicopatolog\u00eda que requiera un ingreso en hospitalizaci\u00f3n total, este ingreso se har\u00e1 en los centros de la red de referencia, volviendo al Programa una vez es dado de alta, si la valoraci\u00f3n as\u00ed lo indica.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Es importante indicar que, dentro de la formaci\u00f3n de habilidades DBT, se hace mucho \u00e9nfasis en las habili\u00addades relativas a <em>mindfulness <\/em>y a la tolerancia al malestar; el enfoque y los materiales utilizados est\u00e1n adaptados de manera especial a la etapa de la adolescencia. Por otra parte, dentro de las habilidades espec\u00edficas para el trastorno por uso de sustancias, tambi\u00e9n se pone una especial atenci\u00f3n en: (a) favorecer la anticipaci\u00f3n de los riesgos potenciales de consumo a los que se puede enfrentar el paciente, y la preparaci\u00f3n proactiva de res\u00adpuestas adecuadas frente a esos riesgos; y (b) fomentar la \u201cmente clara\u201d en el paciente, que le permite disfrutar la abstinencia como un logro, a la vez que se mantiene alerta, sabiendo que no est\u00e1 inmune.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Conclusi\u00f3n<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Se ha presentado en este art\u00edculo el modelo de hos\u00adpitalizaci\u00f3n parcial de la Fundaci\u00f3 Orienta, seguido en sus dos hospitales de d\u00eda para adolescentes (Gav\u00e0 y Miralta), que permite dise\u00f1ar un plan terap\u00e9utico in\u00addividual adaptado a las necesidades de cada paciente, manteniendo sus v\u00ednculos familiares, escolares y socia\u00adles. Se ha introducido despu\u00e9s el concepto de estrate\u00adgia terap\u00e9utica adaptada a una determinada patolog\u00eda espec\u00edfica, viendo su concreci\u00f3n en una serie de pro\u00adgramas terap\u00e9uticos llevados a cabo en los hospitales. Dentro de estos programas terap\u00e9uticos encontramos el Programa DBT para el tratamiento del Trastorno de Personalidad L\u00edmite y de la Patolog\u00eda Dual, aplicado en el hospital de Gav\u00e0.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">A continuaci\u00f3n se ha hecho una sucinta presenta\u00adci\u00f3n de la Terapia Dial\u00e9ctico Conductual (DBT) de Marsha Linehan, as\u00ed como de su versi\u00f3n adaptada para adolescentes (DBT-A). Se ha hablado de la situaci\u00f3n de los pacientes adolescentes con trastorno dual, que normalmente presentan unos s\u00edntomas m\u00e1s graves que los individuos con un solo trastorno, y que tienden a tener m\u00faltiples problemas psicosociales y familiares que complican a\u00fan m\u00e1s su atenci\u00f3n. Se ha valorado la ido\u00adneidad de la DBT-A como tratamiento para esos ado\u00adlescentes, presentando algunas adaptaciones de la DBT propuestas para este caso espec\u00edfico.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Finalmente, se ha presentado el Programa DBT para pacientes adolescentes con Tendencia L\u00edmite, y con Pato\u00adlog\u00eda Dual, aplicado en el Hospital de D\u00eda para Adolescen\u00adtes de Gav\u00e0, con todos los elementos que lo componen.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Bibliograf\u00eda<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">American Psychiatric Association (2013). <em>Diagnostic and statistical manual of mental disorders <\/em>(5th ed.). Was\u00adhington, DC: Author.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Dimeff, L. A. y Linehan, M. M. (2008). Dialectical Behavior Therapy for Substance Abusers. <em>Addiction Science and Clinical Practice, 4 <\/em>(2), 39-47.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Fleishhaker, C., B\u00f6hme, R., Sixt, B., Br\u00fcck, C., Schreider, C. y Schulz, E. (2011). Dialectical behavior for adolescents (DBT-A): a clinical trial for patients with suicidal and self-injurious behavior and borderline symptoms with a one-year follow-up. <em>Child and Adoles\u00adcent Psychiatry and Mental Health, 5<\/em>:3.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Fleishhaker, C., Sixt, B. y Shulz, E. (2011). <em>DBT-A<\/em>: <em>Dialektish-behaviorale Therapie f\u00fcr Jugendliche<\/em>, Berlin, Springer-Verlag.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Hawkins, E. H. (2009). A tale of two systems: Co-occurring mental health and substance abuse di\u00adsorders treatment for adolescents. <em>Annual Review of Psychology, 60<\/em>, 197-227.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Linehan, M. M. (1987). Dialectical behavior therapy: A cognitive-behavioral approach to parasuicide. <em>Journal of Personality Disorders, 1<\/em>, 328-333.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Linehan, M. M. (1993a). <em>Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder<\/em>. New York, Guilford.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Linehan, M. M. (1993b). <em>Skills training manual for trea\u00adting borderline personality disorder<\/em>, New York, Guilford.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Miller, A. L., Glinski, J., Woodberry, K. A., Mit\u00adchell, A. G. y Indik, J. (2002). Family therapy and therapy with adolescents. Part I: proposing a clinical synthesis. <em>American Journal of Psychotherapy, 56<\/em>(4), 568-584.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Miller, A. L., Rathus, J. H. y Linehan, M. M. (2007). <em>Dialectical behavior therapy with suicidal adolescents. <\/em>New York, Guilford.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Nelson-Gray, R., Keane, S.P., Hurst, R. M., Mit\u00adchell, J. T., Warburton, J. B., Chok, J. T. y Cobb, A. R. (2006). A modified DBT skills training program for oppositional defiant adolescents: promising preliminary findings. <em>Behavior Research and Therapy, 44<\/em>, 1811-1820.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Robins, C. J. (2002). 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(2009). <em>The Dialectical Behavior Therapy Skills Workbook for Bipolar Disorder<\/em>, Oakland, New Harbinger.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Van Dijk, S., Jeffrey, J. y Katz, M. R. (2013). 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