{"id":19893,"date":"2019-02-18T14:15:54","date_gmt":"2019-02-18T13:15:54","guid":{"rendered":"http:\/\/www.fundacioorienta.com\/?p=19893"},"modified":"2019-02-19T13:24:23","modified_gmt":"2019-02-19T12:24:23","slug":"los-preliminares-de-la-psicoterapia-focalizada-en-la-transferencia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/los-preliminares-de-la-psicoterapia-focalizada-en-la-transferencia\/","title":{"rendered":"Los preliminares de la psicoterapia focalizada en la transferencia"},"content":{"rendered":"\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-0  el_before_av_textblock  avia-builder-el-first  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b\">\n#top .hr.hr-invisible.av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b{\nheight:70px;\n}\n<\/style>\n<div  class='hr av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b hr-invisible  avia-builder-el-1  avia-builder-el-no-sibling '><span class='hr-inner '><span class=\"hr-inner-style\"><\/span><\/span><\/div><\/div>\n<section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><h3><span style=\"color: #808080;\">Los preliminares de la psicoterapia focalizada en la transferencia<\/span><\/h3>\n<p><span style=\"color: #808080;\"><em>Luis Valenciano Mart\u00ednez, Pedro A. Rosique D\u00edaz y Pepa Gonz\u00e1lez Molina<\/em><\/span><\/p>\n<\/div><\/section>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_image-216518c993831fc5921157eb860df205\">\n.avia-image-container.av-av_image-216518c993831fc5921157eb860df205 img.avia_image{\nbox-shadow:none;\n}\n.avia-image-container.av-av_image-216518c993831fc5921157eb860df205 .av-image-caption-overlay-center{\ncolor:#ffffff;\n}\n<\/style>\n<div  class='avia-image-container av-av_image-216518c993831fc5921157eb860df205 av-styling- av-img-linked avia-align-left  avia-builder-el-3  el_after_av_textblock  el_before_av_one_full '   itemprop=\"image\" itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/ImageObject\" ><div class=\"avia-image-container-inner\"><div class=\"avia-image-overlay-wrap\"><a href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2019\/02\/Valenciano-Luis-26.pdf\" class='avia_image '  target=\"_blank\"  rel=\"noopener noreferrer\" aria-label='F.Orienta_Baixar_PDF'><img decoding=\"async\" fetchpriority=\"high\" class='wp-image-16286 avia-img-lazy-loading-not-16286 avia_image ' src=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/F.Orienta_Baixar_PDF-1.jpg\" alt='' title='F.Orienta_Baixar_PDF'  height=\"59\" width=\"36\"  itemprop=\"thumbnailUrl\"  \/><\/a><\/div><\/div><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-4  el_after_av_image  el_before_av_one_full  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUMEN<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El pron\u00f3stico de la psicoterapia focalizada en la transferencia (TFP) depende, en gran medida, de c\u00f3mo nosotros, los cl\u00ed\u00adnicos, realizamos los primeros pasos de esta terapia, sus preliminares. Estos preliminares incluyen: una evaluaci\u00f3n cuidado\u00adsa, un diagn\u00f3stico tanto estructural como descriptivo, un diagn\u00f3stico diferencial, una selecci\u00f3n terap\u00e9utica diferencial, una clarificaci\u00f3n de objetivos concretos y el establecimiento de un contrato terap\u00e9utico. Todos estos pasos son necesarios antes de empezar la psicoterapia propiamente dicha. En este art\u00edculo reflexionamos acerca de estos aspectos y los describimos tal y como creemos que deben hacerse con los objetivos de educar y entrenar a aquellos que quieran ser terapeutas TFP. PALABRAS CLAVE: TFP, pasos preliminares, diagn\u00f3stico, selecci\u00f3n terap\u00e9utica diferencial, objetivos, contrato, trastornos de la personalidad, pron\u00f3stico, formaci\u00f3n, entrenamiento en TFP.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">ABSTRACT<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Preliminaries in transference-focused psychotherapy. The prognosis of Transference Focused Psychotherapy (TFP) depends to a large degree, on how we as clinicians take the first steps of this therapy, how we lay the groundwork. These preliminary steps include: careful assessment and a diagnosis that is both structural and descriptive, a differential diagnosis, a therapeutic selection, the definition of concrete goals and the establishment of the therapeutic contract. All of these steps are required before starting the psychotherapy (TFP) itself. In this article we reflect on these issues and set them out in what we think is the most suitable way the purposes of educating and training those who like like to be TFP therapists. KEYWORDS: TFP, preliminary steps, diagnosis, therapeutic selection, goals, contract, personality disorders, prognosis, training.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUM<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Els preliminars en la psicoter\u00e0pia focalitzada en la transfer\u00e8ncia. El pron\u00f2stic de la psicoter\u00e0pia focalitzada en la transfer\u00e8ncia dep\u00e8n, en gran mesura, de com nosaltres, els cl\u00ednics, portem a terme les primeres passes d\u2019aquesta ter\u00e0pia, els seus preliminars. Aquests preliminars inclouen: una avaluaci\u00f3 acurada, un diagn\u00f2stic tant estructural com descriptiu, un diagn\u00f2stic diferencial, una selecci\u00f3 terap\u00e8utica diferencial, una clarificaci\u00f3 d\u2019objectius concrets i l\u2019establiment d\u2019un contracte terap\u00e8utic. Totes aquestes passes s\u00f3n necess\u00e0ries abans de comen\u00e7ar la psicoter\u00e0pia pr\u00f2piament dita. En aquest article reflexionem sobre tots aquests aspectes i els descrivim tal com creiem que s\u2019han de fer amb els objectius d\u2019educar i entrenar a aquells que vulguin ser terapeutes TFP. PARAULES CLAU: TFP, passes preliminars, diagn\u00f2stic, selecci\u00f3 tera\u00adp\u00e8utica diferencial, objectius, contracte, trastorns de la personalitat, pron\u00f2stic, formaci\u00f3, entrenament en TFP.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-6  el_after_av_one_full  avia-builder-el-last  first flex_column_div av-zero-column-padding  column-top-margin'     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Introducci\u00f3n<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La Psicoterapia Focalizada en la Transferencia (TFP, en sus siglas en ingl\u00e9s, en adelante) es una de las psico\u00adterapias con eficacia demostrada (Clarkin et al., 2007; Levy et al., 2006) en el tratamiento del Trastorno de Personalidad L\u00edmite. Esta psicoterapia, que es, en su base, de orientaci\u00f3n psicodin\u00e1mica, se distingue fuer\u00adtemente de otras (psicodin\u00e1micas y no psicodin\u00e1micas) entre otros aspectos, en la importancia real que le da a los pasos previos al inicio del tratamiento en s\u00ed mismo. Estos pasos son:<\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Diagn\u00f3stico: tanto fenomenol\u00f3gico como estructural.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Devoluci\u00f3n diagn\u00f3stica: expl\u00edcita, tanto al paciente como eventualmente a su familia si el sujeto es emo\u00adcional o financieramente dependiente de ellos.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Selecci\u00f3n terap\u00e9utica diferencial.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Establecimiento de objetivos expl\u00edcitos: no solo psi\u00adcol\u00f3gicos sino tambi\u00e9n vitales.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Construcci\u00f3n consensuada de un s\u00f3lido y exhaustivo contrato terap\u00e9utico.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">S\u00f3lo tras estos pasos preliminares comenzar\u00e1 (o no) la psicoterapia propiamente dicha. Nos parece impor\u00adtante transmitir este modo de hacer a los profesionales en formaci\u00f3n en TFP.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Diagn\u00f3stico<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Creemos que es importante tener, desde el princi\u00adpio, en nuestra mente, que el hecho de que el paciente nos consulte no significa que vaya a acabar haciendo un tratamiento psicoterap\u00e9utico con nosotros. Puede que no lo veamos indicado para la t\u00e9cnica que domi\u00adnamos, puede que no tengamos horas disponibles y lo vayamos a derivar, puede que el diagn\u00f3stico nuestro ni siquiera sea que padece un trastorno de la personalidad (TP), puede que sea el paciente el que no quiera hacer la terapia con nosotros, puede que no coincidan sus posibilidades horarias con las nuestras, puede que no nos pongamos de acuerdo en el contrato, puede que viva demasiado lejos de la consulta como para hacer el tratamiento realista y sostenible en el tiempo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Conviene explicar al paciente que la entrevista diag\u00adn\u00f3stica nos ocupar\u00e1 dos o m\u00e1s sesiones y dejar claro, desde el principio, que la fase de evaluaci\u00f3n es distinta de la de tratamiento. Con frecuencia, el paciente acude al terapeuta a tratarse desde la primera entrevista (no tiene por qu\u00e9 saber otra cosa) pero los cl\u00ednicos hemos de delimitar bien d\u00f3nde acaba la evaluaci\u00f3n diagn\u00f3stica y d\u00f3nde empiezan otras frases previas al tratamiento psicoterap\u00e9utico. Podemos empezar comunic\u00e1ndole al paciente que, al igual que ocurre con la medicina f\u00edsica (a la que necesariamente estar\u00e1n m\u00e1s acostumbrados), nos tomaremos un tiempo para diagnosticarlos, no s\u00f3lo con el fin de saber si padecen una enfermedad o un trastorno o ambos, sino tambi\u00e9n para conocer su per\u00adsonalidad, su vida, qu\u00e9 hacen, conocerlos bien antes de recomendarles un tratamiento concreto. Los pacientes suelen acoger esto con una cierta ambivalencia, pues por un lado ven que nos los tomamos en serio y somos concienzudos y hay un inter\u00e9s en ellos y en nuestro m\u00e9\u00adtodo, pero por el otro, suele haber cierta frustraci\u00f3n, ya que son pacientes que traen consigo su impaciencia y la urgencia de aliviar su sufrimiento. Generalmente el c\u00f3mputo global es bueno y suelen acoger este prelimi\u00adnar de buen grado.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Muchas veces el paciente viene ya con un diagn\u00f3stico previo de otro profesional, bien sea de Eje I y\/o del Eje II. A pesar de ello, es importante hacerse una idea pro\u00adpia, como se\u00f1alan Carsky y Yeomans (2012), de modo que los diagn\u00f3sticos anteriores no nos disuadan de rea\u00adlizar una evaluaci\u00f3n propia (la Entrevista Estructural), al mismo tiempo que tendremos en mente su diagn\u00f3s\u00adtico previo y lo exploraremos a fondo durante la entre\u00advista. Por ejemplo, puede que nuestro compa\u00f1ero haya visto al paciente en una fase hipoman\u00edaca, reflej\u00e1ndolo en su historia. Nosotros nos podemos preguntar si fue una verdadera fase hipoman\u00edaca o si se trataba de una disforia caracterial, de manera que nos quedaremos con que alguien lo vio hipoman\u00edaco en el pasado. Vemos entonces que el diagn\u00f3stico con el que viene el paciente es de sospecha.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Aunque en la pr\u00e1ctica, en la mente de los cl\u00ednicos, los Trastornos de la Personalidad se suelen diagnosticar, sobre todo en el caso de los Trastornos l\u00edmite de per\u00adsonalidad, porque el cl\u00ednico junta en su mente intentos de suicidio, autolesiones, trastornos alimentarios y dro\u00adgas. Esto merece una reflexi\u00f3n. Primero, no todos los trastornos de personalidad son l\u00edmites (TLP). Segundo, no todos los TLP son fenot\u00edpicamente as\u00ed. Tercero, no hay TP \u201cpuros\u201d. Conviene observar el funcionamiento global del paciente, no s\u00f3lo sus s\u00edntomas o su conducta observable (que es la base de las clasificaciones diag\u00adn\u00f3sticas como el DSM).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Partimos de la siguiente premisa: una persona que consulta, que funciona pobremente en las \u00e1reas im\u00adportantes de la vida de forma sostenida en el tiempo, en ausencia de otro diagn\u00f3stico que lo explique mejor como un retraso mental o una esquizofrenia o inclu\u00adso un trastorno bipolar, podr\u00eda tener un TP. Las \u00e1reas importantes de la vida son: los estudios y\/o el trabajo, el amor y el sexo, la amistad y la relaci\u00f3n con la fami\u00adlia y el ocio y los canales sublimatorios. Es bien cierto que hay pacientes con subtipos de trastornos de la per\u00adsonalidad narcisistas (Caligor, Levy y Yeomans, 2015) que funcionan bien en muchas de estas \u00e1reas, aunque casi invariablemente presentan una afectaci\u00f3n severa de la relaci\u00f3n amorosa por devaluaci\u00f3n de su pareja, secundaria a envidia general al compa\u00f1ero como per\u00adsona y envidia particular del otro g\u00e9nero, con manifes\u00adtaciones sexuales que oscilan entre la inhibici\u00f3n sexual y la promiscuidad, y la incapacidad para integrar amor con sexo. O hay sexo sin amor, o hay amor sin sexo, o los compa\u00f1eros que \u201csirven\u201d para una cosa no son los mismos que \u201csirven\u201d para otra.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Tras la fase de diagn\u00f3stico de presunci\u00f3n, que viene dada m\u00e1s por el funcionamiento en la vida que por los s\u00edntomas y las conductas observables, el diagn\u00f3stico m\u00e1s firme lo da la Entrevista Estructural (Kernberg, 1987), un tipo de entrevista ampliamente desarrolla\u00adda por Otto Kernberg y sus colaboradores. Hay quien hace la versi\u00f3n empirizada de la entrevista estructural, llamada STIPO (Stern et al., 2010), sobre todo por in\u00adtereses investigadores, pero tambi\u00e9n nos hemos encon\u00adtrado con quien la hace de rutina, aunque es inhabitual dentro del grupo de profesionales que trabajan con este modelo en la cl\u00ednica.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Las pruebas psicom\u00e9tricas tienen un papel poco re\u00adlevante en la pr\u00e1ctica, a excepci\u00f3n probablemente del WAIS, una prueba muy importante, no solo a efectos diagn\u00f3sticos, sino para la selecci\u00f3n de tratamiento y para establecer un pron\u00f3stico. El WAIS es una prue\u00adba diagn\u00f3stica a nuestro entender infrautilizada en esta poblaci\u00f3n. Otto Kernberg (comunicaci\u00f3n personal) dice que es m\u00e1s dif\u00edcil calcular bien el cociente intelec\u00adtual (CI) de nuestros pacientes una vez que ya estamos trabajando con ellos en terapia. Si tenemos dudas acer\u00adca del CI del paciente durante la evaluaci\u00f3n diagn\u00f3stica, entonces mejor saberlo cuanto antes, ya que esto deter\u00adminar\u00e1 el tratamiento de elecci\u00f3n. La entrevista estruc\u00adtural ser\u00e1 objeto de un art\u00edculo espec\u00edfico pero s\u00ed que\u00adrr\u00edamos se\u00f1alar qu\u00e9 busca un diagn\u00f3stico estructural. Es decir, \u00bfen qu\u00e9 piso de salud mental est\u00e1 la persona? Kernberg (1987) distingue tres niveles de organizaci\u00f3n ps\u00edquica: neur\u00f3tica, l\u00edmite alta, l\u00edmite baja y psic\u00f3tica. Clasifica los distintos TP seg\u00fan su dicha organizaci\u00f3n as\u00ed como en funci\u00f3n de una segunda dimensi\u00f3n, la in\u00adtroversi\u00f3n &#8211; extroversi\u00f3n, tal y como se puede apreciar en la Tabla 1.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La franja de la organizaci\u00f3n l\u00edmite es profunda y cuanto m\u00e1s se baja en ella, m\u00e1s aumenta la carga de agresi\u00f3n, m\u00e1s aumenta la patolog\u00eda del supery\u00f3 y dismi\u00adnuyen ostensiblemente las capacidades de observaci\u00f3n reflexivas del Yo. Esto, irremediablemente, empeora el pron\u00f3stico, obligando a elaborar contratos terap\u00e9uticos m\u00e1s estrictos y apuntando, en ocasiones, a la necesidad de recursos asistenciales como Hospitales de D\u00eda o cl\u00ed\u00adnicas multiprofesionales, m\u00e1s que a realizar una terapia ambulatoria con un solo cl\u00ednico, al menos durante los primeros meses de tratamiento.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Para saber el nivel de organizaci\u00f3n de la personali\u00addad nos fijamos en seis \u00edtems fundamentalmente (ver tabla 2):<\/span><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">El grado de difusi\u00f3n versus consolidaci\u00f3n de la identidad. Los individuos con difusi\u00f3n de identidad tienen una falta de claridad en cuanto a cu\u00e1les son sus prop\u00f3sitos y metas, qu\u00e9 es lo que hacen y por qu\u00e9 lo hacen, qu\u00e9 quieren en la vida, cu\u00e1les son sus intenciones y las de los dem\u00e1s. Tienen dificultades en \u201cleerse a s\u00ed mismos\u201d, de entenderse y de saber qui\u00e9nes son los dem\u00e1s y qu\u00e9 quieren de uno. En la difusi\u00f3n de identidad hay varios grados, de menor a mayor severidad. Hay confusi\u00f3n, caos, desestructu\u00adraci\u00f3n, falta de direcci\u00f3n concreta en la vida, falta de objetivos, de prop\u00f3sito y por tanto, de sentido.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Los mecanismos de defensa tal y como se van ob\u00adservando conforme emergen en la interacci\u00f3n de las entrevistas, que oscilan entre los m\u00e1s primitivos, que son todos derivados de la escisi\u00f3n, e incluyen la identificaci\u00f3n proyectiva, el control omnipotente, la escisi\u00f3n propiamente dicha, la negaci\u00f3n, la devalua\u00adci\u00f3n, la idealizaci\u00f3n, y los m\u00e1s avanzados, que son todos derivados de la represi\u00f3n, e incluyen la inte\u00adlectualizaci\u00f3n, la racionalizaci\u00f3n, ciertas formas de proyecci\u00f3n, la sublimaci\u00f3n o el humor.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">El juicio de realidad. Hay un juicio de realidad \u201cgrue\u00adso\u201d o \u201cgrosero\u201d, cuya p\u00e9rdida se expresa en la pre\u00adsencia de delirios y\/o alucinaciones; y hay un juicio de realidad \u201cfino\u201d, m\u00e1s dif\u00edcil de evaluar, que indica ligera inadecuaci\u00f3n en pensamiento, afecto o con\u00adducta en comparaci\u00f3n con lo habitual.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">El nivel de profundidad versus superficialidad de las relaciones interpersonales del paciente.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">El grado de infiltraci\u00f3n de la agresi\u00f3n en la identidad y en la conducta del sujeto.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">El nivel de desarrollo de los valores morales o su\u00adpery\u00f3 del sujeto.<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Por supuesto, tanto la organizaci\u00f3n l\u00edmite como la psic\u00f3tica comparten la difusi\u00f3n de identidad, aunque \u00e9sta puede ser m\u00e1s intensa (aunque no siempre) en las \u00faltimas. Los mecanismos de defensa primitivos pre\u00addominan en ambas organizaciones. Por lo tanto, es el juicio de realidad el que los discrimina. Hay un colec\u00adtivo, un n\u00famero importante de pacientes, con cl\u00ednica impulsiva \u201ca lo l\u00edmite\u201d (suicidios de repetici\u00f3n, con\u00adducta impulsiva y ca\u00f3tica, err\u00e1tica, consumo de drogas) que adem\u00e1s presentan una combinaci\u00f3n que podr\u00eda\u00admos describir como fenotipo psic\u00f3tico, mal contacto (<em>rapport<\/em>), pobreza ideativa, afectiva o conductual (a lo \u201cs\u00edntomas negativos de la esquizofrenia simple\u201d), cierto deterioro (si han pasado suficientes a\u00f1os para que lo haya) y sutiles inadecuaciones ya mencionadas en afec\u00adto, conducta y pensamiento que son organizaciones l\u00edmites bajas o verdaderas organizaciones psic\u00f3ticas. Muchas veces se nos plantear\u00e1 esta duda. Sin embar\u00adgo, esta franja (como decimos, muy abundante en la pr\u00e1ctica) claramente no se va a beneficiar de TFP, van a mejorar con antipsic\u00f3ticos a dosis bajas y precisan, como tratamiento de elecci\u00f3n, psicoterapia de apoyo de orientaci\u00f3n psicodin\u00e1mica (Rockland, 1989) con inter\u00advenci\u00f3n directa por parte del terapeuta sobre su vida, modificando el ambiente. Perder\u00edan juicio de realidad y en la pr\u00e1ctica, si el terapeuta ha decidido hacer TFP con ellos, tendr\u00eda que estar abandonando la neutralidad t\u00e9cnica permanentemente hacia medidas de apoyo. En un paciente con estas caracter\u00edsticas, el tratamiento de elecci\u00f3n ser\u00eda la terapia de apoyo, con deliberado aban\u00addono de la neutralidad t\u00e9cnica, empleando las t\u00e9cnicas de apoyo como son el consejo, el apoyo del Ello, Yo y Supery\u00f3, en funci\u00f3n del momento y de la situaci\u00f3n dada, as\u00ed como la modificaci\u00f3n del ambiente exterior del paciente, la sugerencia, la validaci\u00f3n, la marcaci\u00f3n de l\u00edmites.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Hay que entender que la Teor\u00eda de las Relaciones Ob\u00adjetales <em>kernbergiana <\/em>nos permite dos modalidades tera\u00adp\u00e9uticas igualmente v\u00e1lidas y valiosas, siempre y cuando est\u00e9n bien indicadas. La evaluaci\u00f3n diagn\u00f3stica implica tener un buen nivel de flexibilidad a la hora de reco\u00admendar al paciente un tratamiento psicoterap\u00e9utico; no todos los pacientes se beneficiar\u00edan de una TFP, y sin embargo s\u00ed lo har\u00edan de una psicoterapia de apoyo o un tratamiento dial\u00e9ctico conductual. Sobre la selecci\u00f3n terap\u00e9utica volveremos m\u00e1s adelante en este art\u00edculo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">La devoluci\u00f3n diagn\u00f3stica<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La mayor\u00eda de las escuelas psicoterap\u00e9uticas, en la pr\u00e1ctica, no suelen emitir un diagn\u00f3stico concreto a los pacientes que les visitan. En muchas ocasiones, los pacientes suelen recibir diagn\u00f3sticos inespec\u00edficos de \u201cansiedad\u201d, o \u201cdepresi\u00f3n\u201d, que el paciente y sus familiares pueden entender y encajar bien, pero que no conducen hacia el despliegue de un tratamiento es\u00adpec\u00edfico para una patolog\u00eda tan severa como lo es un Trastorno de la Personalidad. La escuela de Otto Kernberg es abiertamente partidaria de compartir siempre el diagn\u00f3stico con sus pacientes. Se toman tiempo para ello. La mejor de las opciones es aprovechar la \u00faltima pregunta de la entrevista estructural: \u201ctras esta entrevis\u00adta, tras estas horas juntos, \u00bfqu\u00e9 piensa que pienso yo de usted?\u201d. Es una pregunta dif\u00edcil y ante la cual la mayo\u00adr\u00eda de los pacientes muestran resistencias. Algunos no entienden bien la pregunta y nos contestan lo que ellos piensan de nosotros. En ese caso, les agradecemos que nos lo digan, pero les aclaramos, a la vez, que nuestra pregunta no es esa. Al final, todos la entienden y tratan de contestarla. Lo que los pacientes nos contestan so\u00adbre lo que creen que nosotros pensamos acerca de ellos tras la entrevista suele ser una mezcla de lo que ellos piensan acerca de s\u00ed mismos (proyectada), m\u00e1s lo que han podido aprender durante la interacci\u00f3n con noso\u00adtros estas horas. Dec\u00edamos que aprovechamos para, una vez que nos han contestado, preguntarles: \u201c\u00bfQuiere que le diga lo que pienso acerca de usted o no realmente?\u201d. Como, normalmente, nos han contestado algunas co\u00adsas correctas, las validamos y ah\u00ed aprovechamos para darles una descripci\u00f3n amplia, v\u00edvida, tanto acerca de los problemas que vemos en ellos como de nuestra im\u00adpresi\u00f3n diagn\u00f3stica.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Explicamos a continuaci\u00f3n el concepto de personali\u00addad normal, brevemente y en palabras llanas. Despu\u00e9s les explicamos, en la misma t\u00f3nica, cu\u00e1ndo decimos que una personalidad se ha vuelto patol\u00f3gica. A continua\u00adci\u00f3n, explicamos el Trastorno concreto de la Personali\u00addad que pensamos que el paciente padece, empezando por los problemas en: las emociones, las relaciones in\u00adterpersonales, las conductas impulsivas y, por \u00faltimo, la identidad. Cuando acabamos, preguntamos al paciente qu\u00e9 piensa, si est\u00e1 o no de acuerdo, si se ha sentido bien descrito o no realmente, qu\u00e9 pulir\u00eda, qu\u00e9 afinar\u00eda. Normalmente es muy aliviante para un paciente sen\u00adtirse comprendido. Probablemente ser\u00e1 la primera vez que alguien es capaz de darles una descripci\u00f3n cohe\u00adrente, f\u00e1cil de entender y pausada sobre su enfermedad. Es clarificador en s\u00ed mismo (toda la descripci\u00f3n es una gran clarificaci\u00f3n) y adem\u00e1s, el paciente va a sentir que uno es un experto y que le puede ayudar donde antes s\u00f3lo hab\u00eda caos, confusi\u00f3n, falta de claridad, afectos desagradables, incapacidad de comprenderse a s\u00ed mis\u00admos y desesperanza con respecto al futuro.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">La devoluci\u00f3n diagnostica a los padres (y el rol de los padres en el diagn\u00f3stico)<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En muchas ocasiones nos encontraremos evaluando a pacientes que depender\u00e1n econ\u00f3mica y\/o emocional\u00admente de sus padres u otros familiares. En este caso, es recomendable que la devoluci\u00f3n diagn\u00f3stica se les haga tambi\u00e9n a ellos. En primer lugar, se le hace una devoluci\u00f3n diagn\u00f3stica al paciente. Tal y como se ha descrito m\u00e1s arriba, despu\u00e9s, se incluye a los padres y se vuelve a describir el diagn\u00f3stico del paciente. En este caso, en vez de dar datos de la biograf\u00eda del paciente (es confidencial), para ir ejemplificando algunos s\u00edntomas significativos, se les puede preguntar a los padres o fa\u00admiliares si esto encaja con la vida del familiar, incit\u00e1n\u00addoles a ellos a participar y encontrar los ejemplos que describan esos s\u00edntomas. Normalmente, suelen contar alguna an\u00e9cdota del paciente. Es frecuente que lo ha\u00adgan en las relaciones interpersonales, explicando ellos, con sus propias palabras, por ejemplo, la idealizaci\u00f3n y posterior devaluaci\u00f3n y ruptura de las amistades: \u201cs\u00ed, suele hacer amistades y en seguida se hacen \u00edntimos amigos, pero a los pocos meses, algo pasa que no enca\u00adjan bien. Por cualquier cosa empieza a sacarle defectos y ya sabemos que ya han vuelto a caer en desgracia. Y as\u00ed una y otra vez\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Es recomendable que la devoluci\u00f3n diagn\u00f3stica a los padres o familiares se haga con el paciente delante, si no hay una raz\u00f3n importante que lo impida, como por ejemplo que \u00e9ste pueda ponerse tan violento que peligre la integridad f\u00edsica del terapeuta y sus propios familiares. \u00bfPor qu\u00e9 con el paciente delante?, porque es una buena oportunidad para \u00e9l de escuchar desde fuera qu\u00e9 es lo que los dem\u00e1s allegados piensan de \u00e9l en un ambiente controlado y moderado. Tambi\u00e9n es una buena ocasi\u00f3n para los padres explicar, delante del paciente, sus sospechas, preocupaciones, pensamien\u00adtos, intuiciones, etc\u00e9tera; en definitiva, es un punto de encuentro muy significativo para ambos, que suele mar\u00adcar un antes y un despu\u00e9s en su relaci\u00f3n, normalmente para bien.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Al hacer la devoluci\u00f3n diagn\u00f3stica a los padres, mu\u00adchas veces nos encontramos con la propia patolog\u00eda de \u00e9stos. Nuestro objetivo principal es hacernos entender lo mejor posible y favorecer un clima de colaboraci\u00f3n por su parte en la medida de lo posible. Tratamos de comunicarles la patolog\u00eda del paciente, las consecuen\u00adcias a corto, medio y largo plazo que puedan tener; y la conveniencia de hacer (o no) tratamiento y de qu\u00e9 tipo (si es s\u00f3lo farmacol\u00f3gico, o farmacol\u00f3gico en combi\u00adnaci\u00f3n con tratamiento psicoterap\u00e9utico, y qu\u00e9 tipo de psicoterapia).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Es posible que nos encontremos con varios escena\u00adrios. Por un lado, que el propio paciente est\u00e9 muy am\u00adbivalente o rechace la posibilidad de tratamiento. En\u00adtonces son los padres los que portan la motivaci\u00f3n y el deseo de que el paciente se trate. A veces, el tratamiento psicoterap\u00e9utico comienza en una proyecci\u00f3n intensa del impulso de vida en los dem\u00e1s. Tambi\u00e9n nos po\u00addemos encontrar con padres (sobre todo, de pacientes adolescentes) que a pesar de la gravedad de la patolog\u00eda de su hijo\/a, act\u00faen negligentemente no viendo o res\u00adt\u00e1ndole importancia a lo que est\u00e1 ocurriendo delante de ellos mismos. Es importante en estos casos ser firmes en nuestra tarea de dejar claro cu\u00e1l es la patolog\u00eda, su gravedad, sus consecuencias y tambi\u00e9n, ahora que ellos tienen esta informaci\u00f3n en la cabeza, la responsabilidad por su parte de hacer algo para remediarlo. Conviene dejar claro que el problema lo tiene el paciente y ellos (indirectamente), para prevenirnos de lo que f\u00e1cilmente puede ocurrir en este tipo de encuentros familiares, en los que hay un terapeuta l\u00facido y preocupado, y unos padres y\/o un paciente que niega o minimiza la magni\u00adtud de su patolog\u00eda.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En definitiva, nuestro rol en el encuentro con los pa\u00addres o familiares es transmitirles nuestro diagn\u00f3stico, la indicaci\u00f3n de tratamiento (en el caso de que est\u00e9 in\u00addicado), el tipo de tratamiento y por qu\u00e9 lo creemos as\u00ed; tambi\u00e9n las consecuencias de no tratarse, es decir, explicarles cu\u00e1l ser\u00eda el curso de las cosas dejadas a su propia evoluci\u00f3n. Es decir, hacer que, tanto paciente como familiares, tomen conciencia plena del problema que tienen en casa y de las posibles v\u00edas (adecuadas a su realidad global) que existen hasta el momento para solucionarlo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Selecci\u00f3n terap\u00e9utica diferencial<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Tras la evaluaci\u00f3n de los s\u00edntomas y comorbilidades predominantes, las \u00e1reas disfuncionales y la estructu\u00adra de personalidad, debemos seleccionar la modalidad terap\u00e9utica m\u00e1s adecuada para el paciente. Por el mo\u00admento no disponemos de evidencias suficientes para determinar qu\u00e9 tipo de terapia es m\u00e1s adecuada para cada paciente, aunque analizaremos algunas de las pruebas m\u00e1s relevantes. Como se ha indicado anterior\u00admente, de la Teor\u00eda de las Relaciones Objetales parten dos modalidades terap\u00e9uticas: la terapia psicodin\u00e1mica de apoyo y la psicoterapia focalizada en la transferencia (considerada como una terapia de expresi\u00f3n o explora\u00adtoria). Nos introduciremos ahora en la distinci\u00f3n entre terapia de apoyo y TFP, as\u00ed como en la discusi\u00f3n acerca de si estas dos modalidades se pueden considerar en un continuo o son dos formas diferenciadas de terapia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Tanto Rockland (1989) como Horwitz (Horwitz et al., 1996) o Stone (1993), al definir las terapias psicodi\u00adn\u00e1micas, concluyen que es dif\u00edcil hablar de terapias de apoyo o expresi\u00f3n \u201cpuras\u201d, constituy\u00e9ndose en muchos casos como extremos de un continuo. Rockland plantea que, tras la evaluaci\u00f3n inicial, el terapeuta debe decidir si el tratamiento va a ser principalmente de uno u otro tipo, conteniendo m\u00e1s elementos de apoyo o de expre\u00adsi\u00f3n. As\u00ed mismo, deja abierta la posibilidad de pasar de un tratamiento de apoyo a uno de expresi\u00f3n seg\u00fan el paciente vaya adquiriendo mayor fuerza yoica, o de que en un tratamiento de expresi\u00f3n el paciente precise m\u00e1s intervenciones de apoyo de las que inicialmente planea\u00admos. Si la elecci\u00f3n es de un tratamiento mixto, se de\u00adber\u00e1 seleccionar qu\u00e9 \u00e1reas de conflicto ser\u00e1n apoyadas o ignoradas y cu\u00e1les ser\u00e1n activamente exploradas. En la tabla 3, analicemos las principales diferencias entre ambas seg\u00fan Rockland, sintetizadas por los autores de este art\u00edculo (Cahill, 2015).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Para Gabbard (2000) el continuo de intervenciones entre una y otra modalidad comprender\u00eda, desde el ex\u00adtremo de apoyo al de expresi\u00f3n: Afirmaci\u00f3n \u2013 Opini\u00f3n y elogio \u2013 Validaci\u00f3n emp\u00e1tica \u2013 Estimulaci\u00f3n de la ela\u00adboraci\u00f3n \u2013 Clarificaci\u00f3n \u2013 Confrontaci\u00f3n \u2013 Interpreta\u00adci\u00f3n. Rockland (2015) propone una serie de indicacio\u00adnes para terapia de apoyo que pueden resultar \u00fatiles:<\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Pacientes relativamente sanos con s\u00edntomas focaliza\u00addos, sin deseo de iniciar una terapia de m\u00e1s profun\u00addidad.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Pacientes en una crisis aguda donde puede ser prio\u00adritario resolver la situaci\u00f3n antes de iniciar un trata\u00admiento m\u00e1s ambicioso.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">D\u00e9ficit o distorsi\u00f3n grave y cr\u00f3nica del yo, donde la terapia exploratoria puede verse amenazada por regresi\u00f3n grave, intentos suicidas, hospitalizaciones y abandonos tempranos. As\u00ed mismo, pacientes con problemas org\u00e1nicos o inteligencia baja, regresio\u00adnes psic\u00f3ticas en el pasado y aquellos sin \u201cobjetos buenos\u201d en su vida ni en el pasado ni actualmente.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Ausencia de motivaci\u00f3n para el autoconocimiento y para el cambio caracterial.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Ausencia de conciencia psicol\u00f3gica de sus dificultades o de su malestar, sin acceso a su mundo emocional interno, sin capacidad de experimentar afectos y co\u00admunicarlos verbalmente o de tener alg\u00fan inter\u00e9s en pensar sobre su vida ps\u00edquica.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Estr\u00e9s ambiental grave y cr\u00f3nico. Se debe evaluar has\u00adta qu\u00e9 punto los s\u00edntomas son una reacci\u00f3n realista ante la tragedia vital o est\u00e1n condicionados por el mundo interno del paciente.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Tratarse bajo presi\u00f3n de otros o cuyo objetivo es cam\u00adbiar a otros. Debemos pensar si deben ser tratados en general.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Baja tolerancia a la ansiedad, a la depresi\u00f3n, al con\u00adflicto.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Problemas geogr\u00e1ficos o econ\u00f3micos (depende del contexto asistencial).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Comorbilidad cr\u00f3nica y grave, sobre todo con sus\u00adtancias.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Propone tambi\u00e9n criterios acerca de en qu\u00e9 pacientes estar\u00eda contraindicada cualquier psicoterapia: pacientes en los que el beneficio secundario pesa m\u00e1s que cual\u00adquier motivaci\u00f3n al cambio, <em>acting out <\/em>grave egosint\u00f3ni\u00adco, personalidad antisocial o con mentira como estilo de vida. Dentro de las terapias de apoyo de orientaci\u00f3n psicodin\u00e1mica, contamos en la actualidad con dos mo\u00addelos novedosos: el General Psychiatric Management (McMain et al., 2012) y el Good Psychiatric Manage\u00adment (Gunderson, 2014). Un estudio de Van Manen (Van Manen et al., 2012), usando el m\u00e9todo de mapa conceptual, trata de describir las caracter\u00edsticas de los pacientes que resultan pertinentes para una selecci\u00f3n terap\u00e9utica. Define una serie de cl\u00fasteres de los que in\u00adfiere dos dimensiones:<\/span><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Dimensi\u00f3n Fortaleza-Vulnerabilidad: Se debe eva\u00adluar al paciente en t\u00e9rminos de la tensi\u00f3n emocional o angustia que puede soportar. As\u00ed valoraremos si el paciente puede beneficiarse de un tratamiento \u201cdes\u00adestabilizador\u201d, de expresi\u00f3n\/confrontativo o si por el contrario precisa de un tratamiento \u201cestabilizador\u201d, de apoyo. El autor considera que la terapia conduc\u00adtual-dial\u00e9ctica (DBT en sus siglas en ingl\u00e9s) podr\u00eda considerarse de apoyo, dado su programa altamente estructurado que enfatiza en habilidades espec\u00edficas y se focaliza en factores motivacionales, empat\u00eda, vali\u00addaci\u00f3n y apoyo terap\u00e9utico activo.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Dimensi\u00f3n Externo-Interno: Determina si se debe poner el foco en un primer momento en problemas del sistema antes de profundizar en lo individual.<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En un estudio posterior, la autora holandesa (Van Ma\u00adnen et al., 2015) se propone poner a prueba su modelo. Parte de la hip\u00f3tesis de que los pacientes con baja for\u00adtaleza yoica mejorar\u00e1n m\u00e1s con terapias estabilizadoras, ya que las desestabilizadoras, debido a la vulnerabilidad del paciente, pueden aumentar el abandono, dificultar el establecimiento de la alianza terap\u00e9utica y provocar descompensaciones psic\u00f3ticas. Como hemos visto, es\u00adtas afirmaciones o parecidas han sido mantenidas por diversos autores (Horwitz, Gabbard, Rockland). Sin embargo el estudio refuta su propia hip\u00f3tesis inicial. Los pacientes con alta fortaleza yoica mejoran igual con terapias estabilizadoras o desestabilizadoras, sin embar\u00adgo los pacientes con baja fortaleza yoica mejoran m\u00e1s con las desestabilizadoras, sin aumentar la tasa de aban\u00addono, ni verse amenazada la alianza terap\u00e9utica. Este estudio tiene limitaciones como la forma de categorizar las terapias en uno u otro tipo y en el distinto tipo de nivel asistencial y duraci\u00f3n de los tratamientos. Aun as\u00ed nos sirve para poner en duda prejuicios r\u00edgidos sobre la necesidad de tener pacientes muy seleccionados y de alto nivel para poder realizar una terapia de expresi\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En el mismo sentido, H\u00f8glend y colaboradores (2008) demostraron que en pacientes con un patr\u00f3n cr\u00f3nico de relaciones objetales pobres, la interpretaci\u00f3n transferen\u00adcial era un elemento imprescindible en la terapia y pro\u00adduc\u00eda una mayor mejor\u00eda que terapias sin este elemento, mejor\u00eda que se manten\u00eda a los 4 a\u00f1os. Estudios recientes (Clarkin et al., 2007; Levy et al., 2006) revelan el aumento de la capacidad reflexiva de pacientes en TFP compa\u00adrados con aquellos en terapia de apoyo. A ra\u00edz de estas evidencias podemos pensar que el hecho de que una psi\u00adcoterapia sea considerada de apoyo o de expresi\u00f3n de\u00adpende de la intenci\u00f3n de las intervenciones y no de su efecto. De esta forma, tanto una intervenci\u00f3n con inten\u00adci\u00f3n exploratoria como una interpretaci\u00f3n transferencial pueden tener un efecto de apoyo en el paciente.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El proceso evaluador no debe ser algo est\u00e1tico, ya que las caracter\u00edsticas rese\u00f1adas pueden cambiar a lo largo del tiempo. Debemos prever la posibilidad de secuen\u00adciar orientaciones seg\u00fan el estado del paciente. Un pa\u00adciente puede iniciar terapia DBT o psicodin\u00e1mica de apoyo hasta que sea capaz de soportar un tratamiento m\u00e1s exploratorio como la TFP, de controlar mejor sus <em>actings<\/em>, de tener un mayor deseo y capacidad de entender su mundo interno. Este proceso seg\u00fan algunos autores como Gabbard o Rockland supondr\u00eda moverse en el continuo apoyo-expresi\u00f3n, introduciendo cada vez m\u00e1s elementos exploratorios en la terapia. Para otros, como Yeomans, Clarkin y Kernberg (2002), supondr\u00eda realizar dos terapias distintas, ya que el paso de apoyo a TFP conlleva problemas t\u00e9cnicos a la hora de poder adop\u00adtar una posici\u00f3n neutral. Sin embargo, en TFP la neu\u00adtralidad t\u00e9cnica puede (y debe) abandonarse temporal e intencionadamente cuando el paciente se encuentre en riesgo de <em>acting <\/em>grave o en una negaci\u00f3n flagrante de la realidad. Posteriormente se restaura la neutralidad explo\u00adrando las causas que han provocado su p\u00e9rdida tempo\u00adral. Este proceso no tiene por qu\u00e9 constituir un paso a terapia de apoyo, entendi\u00e9ndose como una intervenci\u00f3n leg\u00edtimamente de expresi\u00f3n. Es com\u00fan derivar a DBT a pacientes con baja capacidad de mentalizaci\u00f3n, de in\u00adtrospecci\u00f3n y poca conciencia psicol\u00f3gica de malestar para despu\u00e9s pasar a modalidades m\u00e1s expresivas de tra\u00adtamiento. Aunque en principio parece que en aquellos pacientes donde las conductas suicidas o autolesivas son graves pudieran beneficiarse m\u00e1s de apoyo, DBT o Tera\u00adpia Basada en Mentalizaci\u00f3n (MBT), la experiencia nos indica que el proceso de evaluaci\u00f3n y de contrato resulta muy contenedor y, en ocasiones es suficiente para el con\u00adtrol sintom\u00e1tico requerido en TFP. Tambi\u00e9n debemos contemplar el caso de pacientes que inicialmente est\u00e9n realizando una terapia de expresi\u00f3n y que deban abando\u00adnarla por otra de apoyo o DBT por problemas del medio que requieran intervenci\u00f3n espec\u00edfica, incapacidad de soportar la angustia, de respetar el contrato, de controlar el acting (autolesivo, t\u00f3xico, alimentario\u2026), o porque su\u00adfran descompensaci\u00f3n de la comorbilidad.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Los principales criterios de exclusi\u00f3n generales para cualquier modalidad de tratamiento para TP ser\u00edan:<\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Discapacidad intelectual. Es cuestionable cu\u00e1l es el punto de corte en el cociente intelectual, preciso para que una psicoterapia pueda resultar efectiva, aunque es obvio que pacientes con CI bajo van a tener resulta\u00addos m\u00e1s limitados y siempre deber\u00edan ser tratados con terapias de apoyo, conductuales o DBT. Incluir\u00edamos aqu\u00ed tambi\u00e9n a pacientes con problemas org\u00e1nicos.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Antisocialidad. Cuantos m\u00e1s rasgos antisociales apa\u00adrezcan m\u00e1s dif\u00edcil ser\u00e1 que la terapia no se convierta en una violaci\u00f3n continua de los l\u00edmites. La antisocia\u00adlidad \u201cpura\u201d entendida como ausencia total de relacio\u00adnes interpersonales no explotadoras, contraindicar\u00eda cualquier tratamiento, centr\u00e1ndonos \u00fanicamente en apoyar al medio familiar y social. Debemos tener espe\u00adcial atenci\u00f3n a los rasgos antisociales pasivos, \u201cparasi\u00adtarios\u201d, m\u00e1s sutiles y que contraindicar\u00edan igualmente el tratamiento. Es importante diferenciar el Trastorno Antisocial del S\u00edndrome de Narcisismo Maligno (Ker\u00adnberg, 1987), en el que el tratamiento aunque dif\u00edcil y \u201cheroico\u201d es posible.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Comorbilidad activa del tipo abuso de sustancias o trastornos de la conducta alimentaria. Este punto re\u00adquiere una serie de matices. Una secuencia l\u00f3gica de abordaje ser\u00eda tratar primero la comorbilidad antes de iniciar un tratamiento espec\u00edfico para TP. Sin embar\u00adgo, en ocasiones es preciso una terapia que ayude al paciente a entender resistencias, conflictos subyacen\u00adtes a estas conductas y su significado antes de que sea posible una intervenci\u00f3n directa sobre ellos. Cuando nos encontramos ante este tipo de problemas, si de\u00adcidimos iniciar psicoterapia para TP, entendiendo que los t\u00f3xicos o lo alimentario son un s\u00edntoma m\u00e1s, sin entidad suficiente para requerir tratamiento previo, deber\u00eda quedar claro un l\u00edmite ante el cual suspender la terapia (siquiera temporalmente) e iniciar una es\u00adpec\u00edfica para la comorbilidad, recogi\u00e9ndolo as\u00ed en el contrato. Por ejemplo: \u201csi su \u00cdndice de Masa Corporal baja de 17 \/ si recae en el consumo de t\u00f3xicos, se suspender\u00e1 esta terapia e iniciar\u00e1 tratamiento en una Unidad Alimentaria\/Deshabituaci\u00f3n; cuando termine ese proceso podremos retomar esta psicoterapia\u201d.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">El resto de la comorbilidad, particularmente la afec\u00adtiva y la psic\u00f3tica, no tiene por qu\u00e9 contraindicar el tratamiento, o no siempre. Esto habr\u00e1 que valorarlo caso por caso y entender muy bien si el problema principal del paciente deriva de la patolog\u00eda caracte\u00adrial o son secuelas psicosociales de dichos trastornos. Debemos ajustar el tratamiento a las posibilidades reales de la persona y prever qu\u00e9 ocurrir\u00e1 si deviene una descompensaci\u00f3n, recogi\u00e9ndolo en el contrato. Obviamente, la terapia espec\u00edfica se deber\u00eda suspen\u00adder hasta que el paciente no est\u00e9 estable.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Urgencias. Un tratamiento de este tipo no puede ser indicado de urgencia. Iniciarlo sin haber realizado an\u00adtes una adecuada evaluaci\u00f3n, diagn\u00f3stico, plan tera\u00adp\u00e9utico y contrato supone en la mayor\u00eda de los casos un \u201csuicidio\u201d terap\u00e9utico (Carsky y Yeomans, 2012).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Contrato Terap\u00e9utico. Como ya se ha se\u00f1alado ante\u00adriormente debe marcar unos l\u00edmites claros y firmes dentro de los cuales la terapia es posible. Su ruptura o la negativa a aceptarlo deber\u00eda suponer el fin del tratamiento. Los recursos especializados son caros y deben indicarse a pacientes que puedan y deseen realizarlos. En nuestra experiencia un alta a tiempo ha posibilitado poder realizar posteriormente trata\u00admientos exitosos.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Otros aspectos a tener en cuenta como contraindi\u00adcaciones relativas y que deben valorarse siempre ser\u00edan (Cahill, 2015):<\/span><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">Beneficio secundario: puede hacer imposible el tra\u00adtamiento, debemos detectarlo ya que en este caso la terapia puede encerrar una alta iatrogenia si fomen\u00adtamos la gratificaci\u00f3n de los impulsos dependientes pasivos o parasitarios.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Trastornos narcisistas cuya motivaci\u00f3n \u00faltima para tratarse es la derrota del terapeuta. Si la agenda del paciente s\u00f3lo incluye este punto nada podremos ha\u00adcer para cambiarlo. Solo el se\u00f1alamiento continuo de dicha motivaci\u00f3n inconsciente y de los conflictos subyacentes podr\u00eda hacer viable la terapia.<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">El establecimiento de objetivos psicol\u00f3gicos y vi\u00adtales<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Seguimos el axioma de que \u201cpara un barco que no sabe hacia d\u00f3nde se dirige, ning\u00fan viento le es favora\u00adble\u201d. Los pacientes con organizaci\u00f3n l\u00edmite, a causa de su difusi\u00f3n de identidad, no suelen saber hacia d\u00f3nde dirigir su vida. Est\u00e1n confusos y perdidos, no s\u00f3lo so\u00adbre qui\u00e9nes son o qui\u00e9nes son los dem\u00e1s, sino sobre su direcci\u00f3n en la vida, lo que, a su vez, aumenta su desesperanza y lleva con frecuencia a un sentimiento de vida no significativa y, en \u00faltima instancia, a intentos de suicidio, consumados o no. El psicoan\u00e1lisis, del que se deriva la Teor\u00eda de las Relaciones de Objeto <em>kernbergia\u00adna<\/em>, es una t\u00e9cnica que no suele fijar objetivos concretos. Su indicaci\u00f3n es controvertida para la mayor\u00eda de pa\u00adcientes <em>borderline<\/em>. De ah\u00ed las important\u00edsimas modifica\u00adciones t\u00e9cnicas que ha necesitado sufrir para ser eficaz en esta patolog\u00eda. De esta necesidad surgi\u00f3 la TFP y otras psicoterapias de corte psicoanal\u00edtico que tienen a bien el establecimiento de objetivos terap\u00e9uticos antes de iniciar el tratamiento en s\u00ed.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Fijar objetivos antes de empezar un proceso terap\u00e9u\u00adtico orientar\u00e1, en todo momento, hacia d\u00f3nde dirigir el tratamiento. Tanto el paciente, como el terapeuta pueden saber si se est\u00e1n desviando del camino que plantearon al principio. Aunque pueda resultar poco probable, en teor\u00eda, que el terapeuta pierda de vista los objetivos planteados al principio de la terapia, suele ocurrir con relativa frecuencia en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica real. El paciente acoge de buen grado que ambos, terapeuta y paciente, exploren cu\u00e1les son los objetivos terap\u00e9uticos, ya que so\u00adbre \u00e9stos se encaminar\u00e1 el tratamiento. Existen dos tipos de objetivos, los psicol\u00f3gicos, como por ejemplo, \u201cco\u00adnocerme mejor a m\u00ed mismo\u201d, \u201cmejorar mi autoestima\u201d, \u201cmejorar mis estados de \u00e1nimo\u201d, \u201ccontrolar mejor mi impulsividad\u201d, \u201chacer las cosas por m\u00ed mismo\u201d, etc., y los vitales, que son m\u00e1s concretos, tangibles y tienen que ver directamente con la vida real, externa del paciente: conseguir un trabajo, tener una pareja estable, aprobar el curso, ir a clase\/trabajo con regularidad, dejar de cortar\u00adse\u2026 Otro aspecto importante a la hora de establecer ob\u00adjetivos son los plazos: a corto, a medio, y a largo plazo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Otra raz\u00f3n de mucho peso para invitar al paciente a establecer objetivos es que, con frecuencia, proyectan sus impulsos de vida, la parte m\u00e1s sana de su mente es\u00adcindida, en el terapeuta (y en su familia) como si fueran ellos (y no el paciente) quien quiere esos objetivos. As\u00ed, especialmente en patolog\u00edas narcisistas, encarnan, sin saberlo, la parte derrotadora de los proyectos de salud y de vida que ahora viven como procedentes de su tera\u00adpeuta o de su familia. Establecer y escribir los objetivos desde antes de empezar la terapia propiamente dicha, minimiza (aunque en ning\u00fan caso elimina) esta proyec\u00adci\u00f3n, permitiendo al terapeuta confrontar durante el tratamiento al paciente sobre de qui\u00e9n es realmente el objetivo. Esto puede parecer obvio pero es crucial.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">El contrato terap\u00e9utico<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Este ep\u00edgrafe merece un art\u00edculo aparte pero quere\u00admos dejar constancia de los elementos b\u00e1sicos:<\/span><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"color: #808080;\">El contrato terap\u00e9utico es una parte fundamental y, para nosotros, innegociable del tratamiento para una persona con organizaci\u00f3n l\u00edmite (del tipo que sea: narcisista, histri\u00f3nica, l\u00edmite, paranoide, etc\u00e9tera). No se debe iniciar nunca un tratamiento sin un con\u00adtrato terap\u00e9utico (Yeomans, Seltzer y Clarkin, 1992; Yeomans, Clarkin y Kernberg, 2015).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">El contrato terap\u00e9utico se construye, se negocia con el paciente. Se trata de que forme parte activa de su elaboraci\u00f3n, porque se parte de la premisa de que uno cuida (o le importa) aquello de lo que se siente parte. Dependiendo del caso, la familia forma parte en su construcci\u00f3n.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Es una fase de extrema importancia; de hecho, es el que posibilita el an\u00e1lisis de la transferencia y la explo\u00adraci\u00f3n y elaboraci\u00f3n de los conflictos psicol\u00f3gicos profundos.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">La fase de contrato puede llevar de cuatro a diez se\u00adsiones. El terapeuta no debe dejarse presionar por las urgencias de comienzo de los pacientes (y\/o sus familias).<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">El contrato se elabora con cada paciente, esta es su esencia, por lo que no hay contrato est\u00e1ndar, sino personalizado.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">M\u00e1s importante que los \u00edtems contratados es la filo\u00adsof\u00eda o esp\u00edritu del contrato. Contener la conducta <em>acting out <\/em>(y las somatizaciones) y la ganancia secun\u00addaria para convertirla en relaci\u00f3n transferencial y por tanto analizable.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">El terapeuta que no comprende el esp\u00edritu no puede hacer un buen contrato aunque este sea formalmente impecable.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Durante la elaboraci\u00f3n del contrato nos iremos en\u00adcontrando con la reacci\u00f3n transferencial (hacia noso\u00adtros y hacia el mismo contrato) del paciente. Habr\u00e1 desde pacientes que muestren una oposici\u00f3n frontal a cualquier elemento contractual a pacientes que de\u00adseen matizar alg\u00fan punto o que no presenten ningu\u00adna alegaci\u00f3n. La ausencia de alegaciones o acepta\u00adci\u00f3n total del contrato no es un buen signo e invita a clarificar la reacci\u00f3n del paciente.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Si despu\u00e9s de una negociaci\u00f3n de calidad que se toma el tiempo necesario, terapeuta y paciente no se ponen de acuerdo en los elementos b\u00e1sicos para que una te\u00adrapia de este tipo pueda tener una posibilidad realista de \u00e9xito (por ejemplo no acepta la asistencia regular, o no acepta hacer todo lo que est\u00e9 en su mano para dejar de lado una conducta impulsiva), entonces, un resultado perfectamente leg\u00edtimo y aceptable es que no se realice este tratamiento.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">Todo contrato contiene elementos universales (asis\u00adtencia, puntualidad, cancelaciones y ausencias, etc\u00e9\u00adtera) y espec\u00edficos, que dependen de la historia pasa\u00adda del paciente y de lo que el terapeuta ha observado en las entrevistas de evaluaci\u00f3n.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">El contrato siempre es revisable y queda abierto a in\u00adcluir o variar sus cl\u00e1usulas seg\u00fan vaya avanzando el tra\u00adtamiento. El contrato no es \u00fatil s\u00f3lo para el inicio de una terapia. Sirve durante todo el proceso hasta el alta. Si bien es verdad que la puesta a prueba de \u00e9l suele concen\u00adtrarse en la fase temprana del tratamiento. Luego, habr\u00e1 momentos de crisis en los que volver\u00e1 a ser muy \u00fatil.<\/span><\/li>\n<li><span style=\"color: #808080;\">El contrato tiene implicaciones favorables tanto para el terapeuta como para el paciente y sus respec\u00adtivas seguridades tanto f\u00edsicas, como psicol\u00f3gicas o emocionales y legales.<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Dentro del contrato realizamos una m\u00ednima psicoedu\u00adcaci\u00f3n que incluya el m\u00e9todo de tratamiento; en especial, una jerarqu\u00eda de prioridades: \u201clas psicoterapias corren el riesgo de ser ineficaces. Para que eso no suceda, le invito a seguir un cierto orden a la hora de comenzar a hablar\u00adme en sus sesiones. Si tiene ideas suicidas o de hacerse da\u00f1o o de hacer da\u00f1o a alguien o de abandonar el trata\u00admiento, h\u00e1bleme de eso lo primero. Si no est\u00e1 presente nada de eso, h\u00e1bleme de lo que en ese momento m\u00e1s le preocupa. Como hay semanas tranquilas puede que su\u00adceda que nada le est\u00e9 angustiando. En ese caso, le animo a que me hable de lo que le pase por la mente, sin venir con una agenda preparada de casa, sin censurar nada por nimio u ofensivo que le pueda parecer, especialmente si tiene que ver con los motivos que la trajeron aqu\u00ed, con sus objetivos o incluso con mi persona, sentimientos o pensamientos que usted tenga acerca de m\u00ed y que nor\u00admalmente en las situaciones sociales no se dicen pero aqu\u00ed son de mucho valor que las comparta\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Es sorprendente para los pacientes que en TFP el terapeuta tenga y comparta abiertamente sus propias responsabilidades: \u201cmi papel aqu\u00ed es escucharle con la m\u00e1xima atenci\u00f3n, estar pendiente de lo que me comu\u00adnica con sus gestos, su cuerpo, su tono, atento a las emociones que usted me despierta. Mi rol es ayudarle a entenderse mejor, a usted mismo y a sus conflictos para que pueda tomar sus decisiones libremente y de la manera m\u00e1s beneficiosa para usted. Recalco que mi intenci\u00f3n es ayudarle a ver y a pensar con m\u00e1s claridad. Mi rol es de reflexi\u00f3n en contraste con uno de acci\u00f3n. Esta no es una terapia que le vaya a decir c\u00f3mo tiene que vivir su vida o qu\u00e9 hacer, porque pienso que usted tiene capacidad para eso y porque correr\u00edamos el riesgo de que esto resultase infantilizador\u201d. El paciente debe saber no s\u00f3lo lo que esperamos de \u00e9l, sino lo que \u00e9l puede esperar de nosotros. Explicitar desde el inicio los l\u00edmites de nuestra confidencialidad y nuestra dispo\u00adnibilidad entre sesiones es imprescindible para prevenir debacles futuras.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Habr\u00e1 ocasiones en las que antes de empezar una te\u00adrapia hemos de influir en ciertos aspectos de la realidad externa, sin suponer ello necesariamente una p\u00e9rdida de la neutralidad, si queremos que el tratamiento tenga alguna posibilidad razonable de tener \u00e9xito.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em><span style=\"color: #808080;\">Un ejemplo<\/span><\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El Dr. H evaluaba a una chica que acababa de ser poco menos que invitada a abandonar un tratamiento en una Asociaci\u00f3n de Trastornos Alimentarios. La chica presen\u00adtaba en el Eje I un Trastorno de la Conducta Alimentaria de larga evoluci\u00f3n. Hab\u00eda logrado cesar el v\u00f3mito pero no los atracones, con consiguiente ganancia severa de peso. Hab\u00eda ganado m\u00e1s de 10 kilos en un a\u00f1o. El Dr. H pudo, a trav\u00e9s de las entrevistas de evaluaci\u00f3n, saber que la chica viv\u00eda sola en un \u00e1rea rural porque era profesora de secundaria all\u00ed. Supo que ten\u00eda otra casa en el mismo pueblo en el que viv\u00edan sus padres. Tambi\u00e9n supo que la hermana viv\u00eda en la capital de la Comunidad (donde radicaba la consulta del Dr. H) y que estar\u00eda encantada de alojarla por un tiempo. Aunque la paciente era capaz de ir a trabajar cada d\u00eda sin faltar de lunes a viernes y le gus\u00adtaba, tambi\u00e9n suced\u00eda que las tardes y parte de la noche estaban hechas de atracones de comida y de consumo de coca\u00edna. El Dr. H tuvo la sensaci\u00f3n de que la paciente te\u00adn\u00eda (como es com\u00fan en personalidades narcisistas) unas necesidades de apego muy intensas a la vez que muy ne\u00adgadas en la conciencia. Las actuaba. Ten\u00eda, pues, impul\u00adsos dependientes muy intensos pero no los reconoc\u00eda y funcionaba como si no los tuviera. El Dr. H pens\u00f3 en ese momento que hab\u00eda dos opciones: o ella empezaba a tratarse con su contrato terap\u00e9utico o el Dr. H influ\u00eda (junto al contrato) impeli\u00e9ndola a mudarse a casa de su hermana, pues cre\u00eda saber que si no hac\u00eda eso, la terapia no tendr\u00eda ninguna posibilidad de ser exitosa. Con este ejemplo s\u00f3lo pretendemos ilustrar la importancia de que el cl\u00ednico se ocupe de tener en la mente toda una serie de factores que exceden con mucho a los estrictamente cl\u00ednicos. Tambi\u00e9n pretendemos ilustrar c\u00f3mo es mejor instar a decisiones de este tipo antes de instaurar la neu\u00adtralidad t\u00e9cnica como posici\u00f3n b\u00e1sica del terapeuta.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Conclusiones<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El \u00e9xito de la Psicoterapia Focalizada en la Transferen\u00adcia depende en gran medida de que el cl\u00ednico realice con especial sistematicidad y reflexividad los primeros pasos de \u00e9sta. El cl\u00ednico no debe, en ning\u00fan caso, correr, pese a las presiones habituales transmitidas por el paciente y\/o su familia. Debe tomarse su tiempo para hacer el diagn\u00f3stico tanto fenomenol\u00f3gico como estructural tras un concienzudo diagn\u00f3stico diferencial. Despu\u00e9s, ha de compartir sus conclusiones diagn\u00f3sticas empleando pa\u00adlabras comprensibles y explorar la reacci\u00f3n del paciente a su devoluci\u00f3n diagn\u00f3stica. En personas financiera y\/o emocionalmente dependientes de su familia, el cl\u00ednico ha de contemplar la posibilidad de compartir sus con\u00adclusiones relativas al diagn\u00f3stico con ellos. Tal y como sucede en la medicina som\u00e1tica, a la que todos estamos m\u00e1s acostumbrados, uno no debe elegir ni proponer un tratamiento hasta que no tiene claros y compartidos no s\u00f3lo los diagn\u00f3sticos sino tambi\u00e9n otras variables decisi\u00advas. Asimismo, el cl\u00ednico debe animar al paciente a que \u00e9ste concrete objetivos terap\u00e9uticos realistas, definidos y propios. No debe haber psicoterapia focalizada en la transferencia sin haber consensuado con su cliente un contrato terap\u00e9utico. Algo que empieza bien, puede aca\u00adbar bien o mal. Algo que empieza mal, acaba mal. Es nuestro deseo contribuir a que los terapeutas conozcan y concedan importancia a estas fases de la TFP.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Bibliograf\u00eda<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Caligor, E., Levy, K. N. y Yeomans, F. E. (1987). Narcissistic personality disorder: diagnostic and clinical challenges. <em>The American journal of psychiatry. May 1. Vol: 172. <\/em>Num: 5. P\u00e1g.: 415-22.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Carsky, M. y Yeomans, F. (2012) Overwhelming pa\u00adtients and overwhelmed therapists. <em>Psychodynamic psy\u00adchiatry<\/em>. Mar. Vol: 40. Num: 1. P\u00e1g.: 75-90.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Clarkin, J. F., Levy, K. N., Lenzenweger, M. F., y Kernberg, O. F. (1997). Evaluating three treatments for borderline personality disorder: A multiwave study. <em>The American Journal of Psychiatry, 164<\/em>(6), 922-8.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Gabbard, G. O. (2000). <em>Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice<\/em>, 3rd ed. Washington, DC: American Psychiatric Press.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Gunderson, J. G. (2014). <em>Handbook of Good Psychiatric Management for Borderline Personality Disorder. <\/em>Washing\u00adton DC: American Psychiatric Publishing.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">H\u00f8glend, P., B\u00f8gwald, K. P., Amlo, S., Marble, A., Ulberg, R., Sjaastad, M. C., S\u00f8rbye, O., Heyerdahl, O. y Johansson, P. (2008). Transference interpretations in dynamic psychotherapy: do they really yield sustai\u00adned effects?. <em>Am J Psychiatry. 165<\/em>(6):763-71.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Horwitz, L., Gabbard, G. O., Allen, J. G., Frieswyk, S. H., Colson, D. B., Newsom, G. E. et al. (1996) <em>Border\u00adline Personality Disorder: Tailoring the psychotherapyto the pa\u00adtient. <\/em>Washington, DC: American Psychiatric Press, Inc.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Kernberg, O. F. (1987). <em>Trastornos Graves de la Perso\u00adnalidad: Estrategias psicoterap\u00e9uticas<\/em>. Mexico: El manual Moderno.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Levy, K. N., Meehan, K. B., Kelly, K. M., Reynoso, J. S., Weber, M., Clarkin, J. F. y Kernberg, O. F. (2006). Change in attachment patterns and reflective function in a randomized control trial of transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder. <em>J Consult Clin Psychol, 74<\/em>:1027-1040.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">McMain, S. F., Guimond, T., Streiner, D. L. y Car\u00addish, R. J. (2012). Links PS. Dialectical Behavior Thera\u00adpy compared with General Psychiatric Management for borderline personality disorder: clinical outcomes and functioning over a 2-year follow-up. <em>Am J Psychiatry, 169<\/em>(6):650-61.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Rockland, L. H. (1989) <em>Supportive Therapy: A psy\u00adchodynamic approach. <\/em>New York: Basic Books.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Rodr\u00edguez Cahill, C. (coord.). <em>Los desaf\u00edos de los Tras\u00adtornos de la Personalidad: La salud mental al l\u00edmite. <\/em>Ma\u00addrid: Editorial Grupo 5; 2015.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Stern, B. L., Caligor, E., Clarkin, J. F., Critchfield, K. L., Horz, S., MacCornack, V., Lenzenweger, M. F., y Kernberg, O. F. (2010). Structured Interview of Per\u00adsonality Organization (STIPO): preliminary psychome\u00adtrics in a clinical sample. <em>Journal of personality assessment, 92<\/em>. Num: 1. Pag: 35-44<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Stone, M. H. (1993). <em>Abnormalities of Personality: Wi\u00adthin and Beyond the Realm of Treatment<\/em>. New York: Nor\u00adton &amp; Company;<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Van Manen, J. G., Kamphuis, J. H., Goossensen, A., Timman, R., Busschbach, J. J. y Verheul, R. (2012). In search of patients characteristics that may guide empi\u00adrically based treatment selection for personality disor\u00adder patients: a concept map approach. <em>J Pers Disord., 26<\/em>(4): 481-97.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Van Manen, J. G., Horn, E. K., Stijnen, T., Timman, R., Busschbach, J. J. y Verheul, R. (2015). Tailoring psychotherapy in patients with personality disorders: Matching the level of psychological strengths to the level of stabilizing versus destabilizing psychotherapy. <em>Personal Ment Health., 9<\/em>(2):133-49.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Yeomans, F. E., Clarkin, J. F. y Kernberg, O. F. (2002). <em>A primer of transference-focused psychotherapy for the borderline patient. <\/em>New York: Jason Aronson Inc.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Yeomans, F. E., Clarkin, J. F. y Kernberg, O. F. (2015). <em>Transference-Focused Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: A clinical Guide. <\/em>Washington DC: American Psychiatric Publishing.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Yeomans, F., Seltzer, M. y Clarkin, J. (1992). <em>Trea\u00adting the borderline patient: a contract based approach<\/em>. New York: Basic Books.<\/span><\/p>\n<ul style=\"list-style-type: square;\">\n<li style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Encontrar\u00e1n las tablas correspondientes de este art\u00edculo en el PDF adjunto.<\/em><\/span><\/li>\n<\/ul>\n<\/div><\/section><\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Luis Valenciano Mart\u00ednez, Pedro A. Rosique D\u00edaz y Pepa Gonz\u00e1lez Molina<\/p>\n","protected":false},"author":9,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[721],"tags":[],"class_list":["post-19893","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-revista-26"],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v28.0 - https:\/\/yoast.com\/product\/yoast-seo-wordpress\/ -->\n<title>Los preliminares de la psicoterapia focalizada en la transferencia - Fundaci\u00f3 Orienta<\/title>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/los-preliminares-de-la-psicoterapia-focalizada-en-la-transferencia\/\" \/>\n<meta property=\"og:locale\" content=\"en_US\" \/>\n<meta property=\"og:type\" content=\"article\" \/>\n<meta property=\"og:title\" content=\"Los preliminares de la psicoterapia focalizada en la transferencia - Fundaci\u00f3 Orienta\" \/>\n<meta property=\"og:description\" content=\"Luis Valenciano Mart\u00ednez, Pedro A. Rosique D\u00edaz y Pepa Gonz\u00e1lez Molina\" \/>\n<meta property=\"og:url\" content=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/los-preliminares-de-la-psicoterapia-focalizada-en-la-transferencia\/\" \/>\n<meta property=\"og:site_name\" content=\"Fundaci\u00f3 Orienta\" \/>\n<meta property=\"article:published_time\" content=\"2019-02-18T13:15:54+00:00\" \/>\n<meta property=\"article:modified_time\" content=\"2019-02-19T12:24:23+00:00\" \/>\n<meta name=\"author\" content=\"Belinda Anento\" \/>\n<meta name=\"twitter:label1\" content=\"Written by\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data1\" content=\"Belinda Anento\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:label2\" content=\"Est. reading time\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data2\" content=\"46 minutes\" \/>\n<script type=\"application\/ld+json\" class=\"yoast-schema-graph\">{\"@context\":\"https:\\\/\\\/schema.org\",\"@graph\":[{\"@type\":\"Article\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.fundacioorienta.com\\\/en\\\/los-preliminares-de-la-psicoterapia-focalizada-en-la-transferencia\\\/#article\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.fundacioorienta.com\\\/en\\\/los-preliminares-de-la-psicoterapia-focalizada-en-la-transferencia\\\/\"},\"author\":{\"name\":\"Belinda Anento\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.fundacioorienta.com\\\/en\\\/#\\\/schema\\\/person\\\/7eb9f801b4eaa0a8357becc13c5d8c1b\"},\"headline\":\"Los preliminares de la psicoterapia focalizada en la transferencia\",\"datePublished\":\"2019-02-18T13:15:54+00:00\",\"dateModified\":\"2019-02-19T12:24:23+00:00\",\"mainEntityOfPage\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.fundacioorienta.com\\\/en\\\/los-preliminares-de-la-psicoterapia-focalizada-en-la-transferencia\\\/\"},\"wordCount\":9185,\"commentCount\":0,\"articleSection\":[\"| Revista 26 |\"],\"inLanguage\":\"en-US\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"CommentAction\",\"name\":\"Comment\",\"target\":[\"https:\\\/\\\/www.fundacioorienta.com\\\/en\\\/los-preliminares-de-la-psicoterapia-focalizada-en-la-transferencia\\\/#respond\"]}]},{\"@type\":\"WebPage\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.fundacioorienta.com\\\/en\\\/los-preliminares-de-la-psicoterapia-focalizada-en-la-transferencia\\\/\",\"url\":\"https:\\\/\\\/www.fundacioorienta.com\\\/en\\\/los-preliminares-de-la-psicoterapia-focalizada-en-la-transferencia\\\/\",\"name\":\"Los preliminares de la psicoterapia focalizada en la transferencia - Fundaci\u00f3 Orienta\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.fundacioorienta.com\\\/en\\\/#website\"},\"datePublished\":\"2019-02-18T13:15:54+00:00\",\"dateModified\":\"2019-02-19T12:24:23+00:00\",\"author\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.fundacioorienta.com\\\/en\\\/#\\\/schema\\\/person\\\/7eb9f801b4eaa0a8357becc13c5d8c1b\"},\"breadcrumb\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.fundacioorienta.com\\\/en\\\/los-preliminares-de-la-psicoterapia-focalizada-en-la-transferencia\\\/#breadcrumb\"},\"inLanguage\":\"en-US\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"ReadAction\",\"target\":[\"https:\\\/\\\/www.fundacioorienta.com\\\/en\\\/los-preliminares-de-la-psicoterapia-focalizada-en-la-transferencia\\\/\"]}]},{\"@type\":\"BreadcrumbList\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.fundacioorienta.com\\\/en\\\/los-preliminares-de-la-psicoterapia-focalizada-en-la-transferencia\\\/#breadcrumb\",\"itemListElement\":[{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":1,\"name\":\"Portada\",\"item\":\"https:\\\/\\\/www.fundacioorienta.com\\\/en\\\/\"},{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":2,\"name\":\"Los preliminares de la psicoterapia focalizada en la transferencia\"}]},{\"@type\":\"WebSite\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.fundacioorienta.com\\\/en\\\/#website\",\"url\":\"https:\\\/\\\/www.fundacioorienta.com\\\/en\\\/\",\"name\":\"Fundaci\u00f3 Orienta\",\"description\":\"Salut mental d&#039;infants i adolescents\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"SearchAction\",\"target\":{\"@type\":\"EntryPoint\",\"urlTemplate\":\"https:\\\/\\\/www.fundacioorienta.com\\\/en\\\/?s={search_term_string}\"},\"query-input\":{\"@type\":\"PropertyValueSpecification\",\"valueRequired\":true,\"valueName\":\"search_term_string\"}}],\"inLanguage\":\"en-US\"},{\"@type\":\"Person\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.fundacioorienta.com\\\/en\\\/#\\\/schema\\\/person\\\/7eb9f801b4eaa0a8357becc13c5d8c1b\",\"name\":\"Belinda Anento\",\"image\":{\"@type\":\"ImageObject\",\"inLanguage\":\"en-US\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/secure.gravatar.com\\\/avatar\\\/db84dee36c6f5e4616cc3403c50b5106ab84a38705a96999544d51e8f4c33a27?s=96&d=mm&r=g\",\"url\":\"https:\\\/\\\/secure.gravatar.com\\\/avatar\\\/db84dee36c6f5e4616cc3403c50b5106ab84a38705a96999544d51e8f4c33a27?s=96&d=mm&r=g\",\"contentUrl\":\"https:\\\/\\\/secure.gravatar.com\\\/avatar\\\/db84dee36c6f5e4616cc3403c50b5106ab84a38705a96999544d51e8f4c33a27?s=96&d=mm&r=g\",\"caption\":\"Belinda Anento\"},\"url\":\"https:\\\/\\\/www.fundacioorienta.com\\\/en\\\/author\\\/belinda\\\/\"}]}<\/script>\n<!-- \/ Yoast SEO plugin. -->","yoast_head_json":{"title":"Los preliminares de la psicoterapia focalizada en la transferencia - Fundaci\u00f3 Orienta","robots":{"index":"index","follow":"follow","max-snippet":"max-snippet:-1","max-image-preview":"max-image-preview:large","max-video-preview":"max-video-preview:-1"},"canonical":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/los-preliminares-de-la-psicoterapia-focalizada-en-la-transferencia\/","og_locale":"en_US","og_type":"article","og_title":"Los preliminares de la psicoterapia focalizada en la transferencia - Fundaci\u00f3 Orienta","og_description":"Luis Valenciano Mart\u00ednez, Pedro A. Rosique D\u00edaz y Pepa Gonz\u00e1lez Molina","og_url":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/los-preliminares-de-la-psicoterapia-focalizada-en-la-transferencia\/","og_site_name":"Fundaci\u00f3 Orienta","article_published_time":"2019-02-18T13:15:54+00:00","article_modified_time":"2019-02-19T12:24:23+00:00","author":"Belinda Anento","twitter_misc":{"Written by":"Belinda Anento","Est. reading time":"46 minutes"},"schema":{"@context":"https:\/\/schema.org","@graph":[{"@type":"Article","@id":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/los-preliminares-de-la-psicoterapia-focalizada-en-la-transferencia\/#article","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/los-preliminares-de-la-psicoterapia-focalizada-en-la-transferencia\/"},"author":{"name":"Belinda Anento","@id":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/#\/schema\/person\/7eb9f801b4eaa0a8357becc13c5d8c1b"},"headline":"Los preliminares de la psicoterapia focalizada en la transferencia","datePublished":"2019-02-18T13:15:54+00:00","dateModified":"2019-02-19T12:24:23+00:00","mainEntityOfPage":{"@id":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/los-preliminares-de-la-psicoterapia-focalizada-en-la-transferencia\/"},"wordCount":9185,"commentCount":0,"articleSection":["| Revista 26 |"],"inLanguage":"en-US","potentialAction":[{"@type":"CommentAction","name":"Comment","target":["https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/los-preliminares-de-la-psicoterapia-focalizada-en-la-transferencia\/#respond"]}]},{"@type":"WebPage","@id":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/los-preliminares-de-la-psicoterapia-focalizada-en-la-transferencia\/","url":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/los-preliminares-de-la-psicoterapia-focalizada-en-la-transferencia\/","name":"Los preliminares de la psicoterapia focalizada en la transferencia - Fundaci\u00f3 Orienta","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/#website"},"datePublished":"2019-02-18T13:15:54+00:00","dateModified":"2019-02-19T12:24:23+00:00","author":{"@id":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/#\/schema\/person\/7eb9f801b4eaa0a8357becc13c5d8c1b"},"breadcrumb":{"@id":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/los-preliminares-de-la-psicoterapia-focalizada-en-la-transferencia\/#breadcrumb"},"inLanguage":"en-US","potentialAction":[{"@type":"ReadAction","target":["https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/los-preliminares-de-la-psicoterapia-focalizada-en-la-transferencia\/"]}]},{"@type":"BreadcrumbList","@id":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/los-preliminares-de-la-psicoterapia-focalizada-en-la-transferencia\/#breadcrumb","itemListElement":[{"@type":"ListItem","position":1,"name":"Portada","item":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/"},{"@type":"ListItem","position":2,"name":"Los preliminares de la psicoterapia focalizada en la transferencia"}]},{"@type":"WebSite","@id":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/#website","url":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/","name":"Fundaci\u00f3 Orienta","description":"Salut mental d&#039;infants i adolescents","potentialAction":[{"@type":"SearchAction","target":{"@type":"EntryPoint","urlTemplate":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/?s={search_term_string}"},"query-input":{"@type":"PropertyValueSpecification","valueRequired":true,"valueName":"search_term_string"}}],"inLanguage":"en-US"},{"@type":"Person","@id":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/#\/schema\/person\/7eb9f801b4eaa0a8357becc13c5d8c1b","name":"Belinda Anento","image":{"@type":"ImageObject","inLanguage":"en-US","@id":"https:\/\/secure.gravatar.com\/avatar\/db84dee36c6f5e4616cc3403c50b5106ab84a38705a96999544d51e8f4c33a27?s=96&d=mm&r=g","url":"https:\/\/secure.gravatar.com\/avatar\/db84dee36c6f5e4616cc3403c50b5106ab84a38705a96999544d51e8f4c33a27?s=96&d=mm&r=g","contentUrl":"https:\/\/secure.gravatar.com\/avatar\/db84dee36c6f5e4616cc3403c50b5106ab84a38705a96999544d51e8f4c33a27?s=96&d=mm&r=g","caption":"Belinda Anento"},"url":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/author\/belinda\/"}]}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/19893","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/users\/9"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=19893"}],"version-history":[{"count":3,"href":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/19893\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":25671,"href":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/19893\/revisions\/25671"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=19893"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=19893"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=19893"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}