{"id":19847,"date":"2019-02-18T14:06:20","date_gmt":"2019-02-18T13:06:20","guid":{"rendered":"http:\/\/www.fundacioorienta.com\/?p=19847"},"modified":"2019-04-29T11:26:10","modified_gmt":"2019-04-29T09:26:10","slug":"tratamiento-de-adolescentes-con-trastorno-limite-en-un-hospital-de-dia-mediante-tecnicas-de-la-psicoterapia-focalizada-en-la-transferencia-tfp","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/en\/tratamiento-de-adolescentes-con-trastorno-limite-en-un-hospital-de-dia-mediante-tecnicas-de-la-psicoterapia-focalizada-en-la-transferencia-tfp\/","title":{"rendered":"Tratamiento de adolescentes con trastorno l\u00edmite en un hospital de d\u00eda mediante t\u00e9cnicas de la psicoterapia focalizada en la transferencia (TFP)"},"content":{"rendered":"\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-0  el_before_av_textblock  avia-builder-el-first  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b\">\n#top .hr.hr-invisible.av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b{\nheight:70px;\n}\n<\/style>\n<div  class='hr av-av_hr-7f62e1d8865b1cb77bccda3d7ba5fd0b hr-invisible  avia-builder-el-1  avia-builder-el-no-sibling '><span class='hr-inner '><span class=\"hr-inner-style\"><\/span><\/span><\/div><\/div>\n<section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><h3><span style=\"color: #808080;\">Tratamiento de adolescentes con trastorno l\u00edmite en un hospital de d\u00eda mediante t\u00e9cnicas de la psicoterapia focalizada en la transferencia (TFP)<\/span><\/h3>\n<p><span style=\"color: #808080;\"><em>Maya K. Krischer y Lina Normandin<\/em><\/span><\/p>\n<\/div><\/section>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_image-9ac75e8d4ab28deecd13474c480be87f\">\n.avia-image-container.av-av_image-9ac75e8d4ab28deecd13474c480be87f img.avia_image{\nbox-shadow:none;\n}\n.avia-image-container.av-av_image-9ac75e8d4ab28deecd13474c480be87f .av-image-caption-overlay-center{\ncolor:#ffffff;\n}\n<\/style>\n<div  class='avia-image-container av-av_image-9ac75e8d4ab28deecd13474c480be87f av-styling- av-img-linked avia-align-left  avia-builder-el-3  el_after_av_textblock  el_before_av_one_full '   itemprop=\"image\" itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/ImageObject\" ><div class=\"avia-image-container-inner\"><div class=\"avia-image-overlay-wrap\"><a href=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2019\/02\/Krischer-Maya-26.pdf\" class='avia_image '  target=\"_blank\"  rel=\"noopener noreferrer\" aria-label='F.Orienta_Baixar_PDF'><img decoding=\"async\" fetchpriority=\"high\" class='wp-image-16286 avia-img-lazy-loading-not-16286 avia_image ' src=\"https:\/\/www.fundacioorienta.com\/wp-content\/uploads\/2018\/07\/F.Orienta_Baixar_PDF-1.jpg\" alt='' title='F.Orienta_Baixar_PDF'  height=\"59\" width=\"36\"  itemprop=\"thumbnailUrl\"  \/><\/a><\/div><\/div><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-4  el_after_av_image  el_before_av_one_full  first flex_column_div av-zero-column-padding  '     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUMEN<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En este art\u00edculo se presenta un programa especializado de tratamiento en hospitales de d\u00eda del Departamento de Psiquia\u00adtr\u00eda Infantil y Juvenil de la Universidad de Colonia de adolescentes con trastorno l\u00edmite basado en la terapia focalizada en la transferencia (TFP) de Kernberg. Este tratamiento se basa en la definici\u00f3n e interpretaci\u00f3n de las d\u00edadas de relaciones de objeto del paciente que se dan en la transferencia con el terapeuta, que constituyen la base de sus dificultades y s\u00edntomas. Una modificaci\u00f3n del tratamiento con los j\u00f3venes es la implicaci\u00f3n de los padres, as\u00ed como las particularidades incluidas en los acuerdos contractuales. Junto con consideraciones conceptuales, se debaten las primeras experiencias acumuladas en el tratamiento en hospitales de d\u00eda. PALABRAS CLAVE: trastornos de la personalidad, adolescentes, psicoterapia psicodin\u00e1\u00admica, hospital de d\u00eda.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">ABSTRACT<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Day clinic treatment of adolescent borderline patients using the techniques of the transference-focusedpsy\u00adchotherapy (TFP) for adolescents. This paper introduces a specialized day-treatment program for borderline adolescents offered by the child and adolescent psychiatry department of the university clinic of Cologne, based on O. Kernberg\u2018s concept of transference-focused psychotherapy (TFP). TFP focuses on defining and interpreting the central object relation dyads of the adolescent that appear through transference on the therapist. These dyads are the basis of difficulties and symptoms in these juvenile borderline patients. Including the parents in treatment is one modification of TFP for youth that is presented, along with other modifications in the treatment contract. Conceptual considerations are discussed, and first experiences of the day clinic treatment are described. KEYWORDS: personality disorders, adolescents, psychodyna\u00admic psychotherapy, day clinic.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">RESUM<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Tractament d\u2019adolescents amb trastorn l\u00edmit en un hospital de dia mitjan\u00e7ant t\u00e8cniques de la psicoter\u00e0pia foca\u00adlitzada en la transfer\u00e8ncia (TFP). En aquest article es presenta un programa especialitzat sobre el tractament en hospitals de dia del Departament de Psiquiatria Infantil i Juvenil de la Universitat de Col\u00f2nia d\u2019adolescents amb trastorn l\u00edmit basat en la psicoter\u00e0pia focalitzada en la transfer\u00e8ncia (TFP) de Kernberg. Aquest tractament es basa en la definici\u00f3 i interpretaci\u00f3 de les d\u00edades de relacions d\u2019objecte del pacient que es donen en la transfer\u00e8ncia amb el terapeuta, que constitueixen la base de les seves dificultats i s\u00edmptomes. Una modificaci\u00f3 del tractament amb els joves \u00e9s la implicaci\u00f3 dels pares, aix\u00ed com les particularitats incloses en els acords contractuals. Juntament amb les consideracions conceptuals, es discuteixen les primeres experi\u00e8ncies acumulades en el tractament en els hospitals de dia. PARAULES CLAU: trastorns de la personalitat, adoles\u00adcents, psicoter\u00e0pia psicodin\u00e0mica, hospital de dia.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div>\n\n<style type=\"text\/css\" data-created_by=\"avia_inline_auto\" id=\"style-css-av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c\">\n.flex_column.av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c{\nborder-radius:0px 0px 0px 0px;\npadding:0px 0px 0px 0px;\n}\n<\/style>\n<div  class='flex_column av-av_one_full-6126cab7d8fab8d08143dd2dacdf673c av_one_full  avia-builder-el-6  el_after_av_one_full  avia-builder-el-last  first flex_column_div av-zero-column-padding  column-top-margin'     ><section  class='av_textblock_section av-av_textblock-396ddf1f42196ca838231e61a4602801 '   itemscope=\"itemscope\" itemtype=\"https:\/\/schema.org\/BlogPosting\" itemprop=\"blogPost\" ><div class='avia_textblock'  itemprop=\"text\" ><p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Los pacientes con trastorno l\u00edmite en edad juvenil con frecuencia son derivados al tratamiento cl\u00ednico -mayo\u00adritariamente hospitalario- debido a autolesiones, depre\u00adsividad y tendencias suicidas graves. Los intentos tera\u00adp\u00e9uticos ambulatorios, incluso en el caso de que sean considerados para los adolescentes con trastorno l\u00edmi\u00adte, a menudo fracasan por su falta de motivaci\u00f3n. Hasta ahora, la problem\u00e1tica del trastorno l\u00edmite en la adoles\u00adcencia ha sido dejada de lado durante largo tiempo por la investigaci\u00f3n debido a la reticencia a poner etiquetas demasiado pronto y no ha aumentado su investigaci\u00f3n hasta muy recientemente. Entretanto, existen investiga\u00adciones de los pa\u00edses de habla alemana que demuestran que la cifra de adolescentes con un trastorno l\u00edmite de la personalidad es considerablemente m\u00e1s elevada a la estimada durante mucho tiempo y que incluso supera los resultados comparables de la edad adulta (Herpertz-Dahlmann y Herpertz, 2003; Krischer, Sevecke, D\u00f6pf\u00adner y Lehmkuhl, 2006). El tratamiento cl\u00ednico en r\u00e9gi\u00admen de hospitalizaci\u00f3n completa de estos adolescentes en centros de salud generales entra\u00f1a el peligro de que los adolescentes con trastorno l\u00edmite tiendan a un com\u00adportamiento muy regresivo y la exteriorizaci\u00f3n, lo que dificulta el tratamiento hospitalario y, a menudo, lo pro\u00adlonga (o incluso provoca su suspensi\u00f3n). Por un lado, su tendencia a la regresi\u00f3n a menudo supone un em\u00adpeoramiento de la sintomatolog\u00eda, con un incremento de las autolesiones y de las tendencias suicidas; por otro lado, logran dividir a todo el equipo responsable del tratamiento en buenos y malos y, de este modo, consi\u00adguen desbordar a los terapeutas y provocar tendencias de exclusi\u00f3n de estos pacientes.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Hasta la fecha, el tratamiento psicoterap\u00e9utico ambu\u00adlatorio de los adolescentes con trastorno l\u00edmite supone un reto para los terapeutas con consultorio, en especial, cuando los intentos suicidas repetidos con fases de tra\u00adtamiento hospitalario interrumpen la psicoterapia y, en parte, la hacen imposible. A\u00fan existen pocos terapeutas con consultorio o incluso cl\u00ednicas que est\u00e9n especia\u00adlizados en pacientes adolescentes con trastorno l\u00edmite y que puedan tomar en consideraci\u00f3n las dificultades de este grupo de pacientes. Mayoritariamente, se apo\u00adyan en el concepto de la terapia dial\u00e9ctica conductual para adolescentes (DBT-A), dirigida a la reducci\u00f3n del comportamiento autolesivo mediante el aprendizaje de competencias relacionadas con la atenci\u00f3n interna, as\u00ed como la tolerancia al estr\u00e9s y los sentimientos. La reti\u00adcencia imperante durante mucho tiempo a diagnosticar un trastorno de la personalidad en edad juvenil, durante los \u00faltimos a\u00f1os, ha ralentizado y dificultado el proceso de desarrollo de enfoques de tratamiento especializa\u00addos y adecuados para adolescentes con trastorno l\u00edmite de la personalidad. En todo el territorio alem\u00e1n apenas existen a\u00fan centros especializados en trastorno l\u00edmite o centros de tratamiento de d\u00eda para adolescentes, si bien las cl\u00ednicas empiezan a incorporar la terapia de trastor\u00adnos de la personalidad en adolescentes en sus progra\u00admas de tratamiento.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Debido a las experiencias y dificultades en el trata\u00admiento de pacientes adolescentes con trastorno l\u00edmite, se recomienda la terapia en hospitales de d\u00eda como for\u00adma de tratamiento que debe dar respuesta a las dificul\u00adtades especiales que plantea el tratamiento ambulatorio y en r\u00e9gimen de hospitalizaci\u00f3n completa de estos pa\u00adcientes (Schultz-Venrath, 2011). Por las investigaciones realizadas con pacientes adultos con trastorno l\u00edmite se sabe que el tratamiento especializado en hospitales de d\u00eda es equiparable (Kvarstein et al., 2014; Ogrodniczuk et al., 2011) o incluso superior (Ogrodniczuk y Piper, 2001) al tratamiento especializado ambulatorio y hospi\u00adtalario de esta problem\u00e1tica en t\u00e9rminos de su rentabili\u00addad y mejora de los s\u00edntomas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En el presente art\u00edculo, se pretende presentar un programa de tratamiento que implementa t\u00e9cnicas de la psicoterapia focalizada en la transferencia para ado\u00adlescentes (TFP-A, Normandin, Ensik, Yeomans y Ker\u00adnberg, 2014) en el tratamiento en hospitales de d\u00eda de adolescentes con trastorno l\u00edmite.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Adolescentes con trastorno l\u00edmite de la personalidad<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">A\u00fan no existe una clasificaci\u00f3n del trastorno l\u00edmite de la personalidad que est\u00e9 orientada espec\u00edficamente a la edad juvenil, y mucho menos instrumentos diag\u00adn\u00f3sticos espec\u00edficos para su detecci\u00f3n en la edad ju\u00advenil (Sevecke, Schmeck y Krischer, 2014). Aunque en el DSM-5 se recogen los l\u00edmites de edad para el diag\u00adn\u00f3stico de un trastorno de la personalidad, no se ha propuesto ning\u00fan modelo diagn\u00f3stico especialmente dise\u00f1ado para los j\u00f3venes ni tampoco modificaciones diagn\u00f3sticas para la adolescencia (Sevecke et al., 2014). El OPD-KJ (diagn\u00f3stico psicodin\u00e1mico operacionali\u00adzado en edad infantil y juvenil) interpreta el trastorno l\u00edmite de la personalidad como un trastorno estructural y ha desarrollado determinados criterios dirigidos a j\u00f3\u00advenes para la detecci\u00f3n de un d\u00e9ficit estructural (Grupo de trabajo OPD-KJ, 2007).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Para la descripci\u00f3n de j\u00f3venes con trastorno l\u00edmite de la personalidad, se puede recurrir a las caracter\u00edsticas del modelo h\u00edbrido del DSM-5 (APA, 2013). De conformi\u00addad con este modelo, el trastorno l\u00edmite de la persona\u00adlidad se caracteriza por un deterioro entre moderado y considerable en las \u00e1reas funcionales de la identidad en el sentido de una imagen propia inestable, autodirec\u00adci\u00f3n en el sentido de inestabilidad de los objetivos, em\u00adpat\u00eda en el sentido de capacidad limitada de detectar los sentimientos de los dem\u00e1s de forma simult\u00e1nea a una hipersensibilidad interpersonal y, finalmente, intimidad en el sentido de relaciones cercanas inestables.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Los siguientes rasgos patol\u00f3gicos de la personalidad se describen como caracter\u00edsticos del trastorno l\u00edmite de la personalidad, siendo necesaria la concurrencia de como m\u00ednimo cinco rasgos para el diagn\u00f3stico y de\u00adbiendo contener como m\u00ednimo uno de los rasgos la impulsividad, la propensi\u00f3n al riesgo o la hostilidad: labilidad emocional con frecuentes cambios de humor; ansiedad con sentimientos intensos de nerviosismo, tensi\u00f3n y preocupaci\u00f3n; incertidumbre por la separa\u00adci\u00f3n con miedo al rechazo y a la separaci\u00f3n; depresi\u00advidad con sentimientos frecuentes de desesperanza y abatimiento; impulsividad con tendencia a actuar sin planificaci\u00f3n previa para salir del momento; propen\u00adsi\u00f3n al riesgo con un comportamiento da\u00f1ino y que supone una amenaza para uno mismo; hostilidad con frecuentes sentimientos de ira (APA 2013).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Por nuestra experiencia, estas caracter\u00edsticas descrip\u00adtivas ya se pueden observar en adolescentes con trastor\u00adno l\u00edmite de la personalidad y deben entenderse como una expresi\u00f3n del d\u00e9bil nivel estructural subyacente del trastorno l\u00edmite de la personalidad descrito por O. Kernberg, que marca una difusi\u00f3n de la identidad, una exteriorizaci\u00f3n primaria de las emociones y el uso de mecanismos de divisi\u00f3n (Kernberg, 1992).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El modelo diagn\u00f3stico relevante para el presente concepto de tratamiento en hospitales de d\u00eda se basa en la definici\u00f3n del concepto te\u00f3rico de objeto relacional de una organizaci\u00f3n l\u00edmite de personalidad, seg\u00fan O. Kernberg (1992). Esta definici\u00f3n (de la organizaci\u00f3n l\u00edmite de personalidad) describe a pacientes que presen\u00adtan representaciones de objetos y del yo disociadas y, en \u00faltima instancia, una falta de integraci\u00f3n de su concep\u00adto propio, lo que se traduce en contradicciones en sus percepciones de s\u00ed mismos, as\u00ed como serias distorsio\u00adnes en la visi\u00f3n de personas de referencia importantes (Kernberg, 2006). Puesto que esta definici\u00f3n parte de aspectos estructurales de un trastorno l\u00edmite de la per\u00adsonalidad, que se desarrollan de forma temprana sobre la base de experiencias innatas y biogr\u00e1ficas, su \u00e1mbito de aplicaci\u00f3n tambi\u00e9n se refiere a los adolescentes. Es m\u00e1s, como a otros muchos, nos parece que la anterior fijaci\u00f3n de la edad a partir de la edad adulta de 18 a\u00f1os es artificial (Sevecke et al., 2014). Seguramente, se de\u00adben tener en cuenta las particularidades de la juventud tanto para el diagn\u00f3stico como para el tratamiento; no obstante, en nuestra opini\u00f3n, la crisis adolescente se puede diferenciar bien de las dificultades estructurales de los adolescentes con trastorno l\u00edmite, que a menudo traen consigo una larga historia previa de dificultades en la regulaci\u00f3n de las emociones y del comportamien\u00adto desde la ni\u00f1ez, lo cual se puede diferenciar bien de las crisis adolescentes de aparici\u00f3n repentina.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">De acuerdo con el concepto diagn\u00f3stico de O. Ker\u00adnberg, estos pacientes muestran -ya en la edad juve\u00adnil- una clara divisi\u00f3n en su percepci\u00f3n y su compor\u00adtamiento en t\u00e9rminos de una n\u00edtida disociaci\u00f3n de las relaciones de objeto idealizadas y perseguidas, una per\u00adduraci\u00f3n del estadio de desarrollo simbi\u00f3tico, as\u00ed como fluctuaciones extremas en su autoestima. Tal como des\u00adcriben Normandin y sus colaboradores (2014), esta es\u00adtructura ya existe en la ni\u00f1ez, m\u00e1s a\u00fan en la adolescen\u00adcia y no se diferencia de la de los adultos. No obstante, el diagn\u00f3stico con delimitaci\u00f3n de las crisis adolescen\u00adtes presupone un an\u00e1lisis m\u00e1s exhaustivo y espec\u00edfico de la juventud, tambi\u00e9n con la inclusi\u00f3n de los padres, puesto que los adolescentes a menudo experimentan sus dificultades como egosint\u00f3nicas, mostrando una capacidad limitada de verbalizaci\u00f3n, as\u00ed como una au\u00adsencia de capacidades autorreflexivas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">La fase de desarrollo de la adolescencia<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La adolescencia representa una fase vital en la que vuelven a aflorar conflictos de la primera infancia a ra\u00edz de los desaf\u00edos que plantea una separaci\u00f3n creciente de las figuras paternas, as\u00ed como la necesidad creciente de autonom\u00eda y el inicio de relaciones sociales e \u00edntimas cada vez m\u00e1s frecuentes con personas de la misma edad (Teicher, 2014). Esta fase vital supone una ruptura en el sentido de una despedida de las figuras paternas en quienes se confiaba y, sobre todo, en el sentido de un cuestionamiento creciente de las personas en quienes se confiaba (Koch, Resch, Schl\u00fcter-M\u00fcller y Schmeck, 2013). En conjunto, esto conduce a una fase de una mayor inseguridad y desconfianza, que en el caso del diagn\u00f3stico y de la terapia se traduce en dificultades especiales en la configuraci\u00f3n de la relaci\u00f3n entre el terapeuta adulto y el paciente joven. De este modo, el proceso necesario de la b\u00fasqueda de objetos puede conducir a un cuestionamiento general o un rechazo general de los objetos adultos por parte de los adoles\u00adcentes.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En los pacientes con trastornos l\u00edmite, esta fase vi\u00adtal puede tener como consecuencia no querer que los adultos les comprendan, disimular o comportarse de manera especialmente desconfiada (v\u00e9ase Streeck-Fis\u00adcher, 2008). Adem\u00e1s, la investigaci\u00f3n emp\u00edrica ha de\u00admostrado la manifestaci\u00f3n cuantitativamente superior de pr\u00e1cticamente todas las caracter\u00edsticas patol\u00f3gicas de comportamiento (Bernstein, Cohen y Velez, 1993), en el sentido de que, en la adolescencia, muchas carac\u00adter\u00edsticas se manifiestan de forma m\u00e1s dram\u00e1tica que en la edad adulta. Esto tambi\u00e9n tiene implicaciones para el diagn\u00f3stico y la posibilidad de tratamiento de adoles\u00adcentes con d\u00e9ficits estructurales, lo que requiere espe\u00adcialmente una gran paciencia y destreza en la psicotera\u00adpia de \u00e9stos. Por otra parte, la cuesti\u00f3n de la separaci\u00f3n de los padres, al mismo tiempo que se depende de ellos, desempe\u00f1a un papel fundamental para la psicoterapia de los adolescentes con la participaci\u00f3n de los padres; sin embargo, esto requiere la mayor claridad y transpa\u00adrencia posibles en lo referente a la conformaci\u00f3n de la relaci\u00f3n entre el terapeuta y el adolescente, por un lado, y con los padres, por el otro.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Diagn\u00f3stico de los adolescentes antes de su ingre\u00adso en el hospital de d\u00eda<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En el marco del concepto de tratamiento en un hos\u00adpital de d\u00eda, que se expondr\u00e1 en este documento, se tratan pacientes j\u00f3venes que presentan una organiza\u00adci\u00f3n l\u00edmite de personalidad en el sentido del concep\u00adto te\u00f3rico de relaciones de objeto seg\u00fan O. Kernberg. La estructura patol\u00f3gica de una organizaci\u00f3n l\u00edmite de personalidad consiste en la falta de integraci\u00f3n de seg\u00admentos primitivos positivos y primitivos negativos de relaciones de objeto anteriores, y justifica el s\u00edndrome de la difusi\u00f3n de la identidad (Kernberg, 2006).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Dado que las modificaciones de las herramientas de diagn\u00f3stico para la determinaci\u00f3n de una organizaci\u00f3n l\u00edmite de personalidad y sus pruebas en la adolescencia a\u00fan no han concluido, aqu\u00ed recurrimos a la entrevista IPDE (m\u00f3dulo DSM-IV) seg\u00fan Loranger y colabora\u00addores (1994) como entrevista cl\u00ednica semiestructurada para la determinaci\u00f3n de la presencia de un trastorno de la personalidad (TP) seg\u00fan el DSM-IV. La presencia de un TP sobre la base de este diagn\u00f3stico descriptivo seg\u00fan el DSM-IV puede considerarse un buen indica\u00addor sobre la presencia de una organizaci\u00f3n l\u00edmite de personalidad.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En los adolescentes, debe suponerse que la dificul\u00adtad para el cumplimiento de los criterios para obtener la imagen completa de un trastorno de la personalidad sobre la base de los diagn\u00f3sticos para adultos es eleva\u00adda. De este modo, debe garantizarse desde el principio que no se ingresa a aquellos pacientes que se encuen\u00adtran en una crisis de la adolescencia, sino aquellos con una estructura l\u00edmite de la personalidad. Puesto que los criterios diagn\u00f3sticos iniciales para la detecci\u00f3n de adultos con trastorno de la personalidad requieren ma\u00adnifestaciones especialmente marcadas, desde la pers\u00adpectiva de la psiquiatr\u00eda adolescente, se recomienda la disminuci\u00f3n del umbral para la adolescencia, a fin de tener en cuenta la edad juvenil (Fleischhaker, B\u00f6hme, Sixt y Schultz, 2005; Miller, Rathus, Linehan, Wetzler y Leigh, 1997). Esto incluye, por ejemplo, la problem\u00e1ti\u00adca de que, entre los adolescentes, a menudo a\u00fan existen pocas experiencias en las relaciones de objeto m\u00e1s all\u00e1 de las relaciones con los padres, lo que, por ejemplo, dificulta considerablemente la evaluaci\u00f3n del criterio de las \u201crelaciones inestables\u201d.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Las autolesiones como un s\u00edntoma com\u00fan de los pacientes con trastorno l\u00edmite, seg\u00fan el presente con\u00adcepto de la TFP-A, no constituye un requisito previo para el tratamiento, sino un problema que se produce a menudo entre estos pacientes. Con frecuencia, estos j\u00f3venes tambi\u00e9n presentan una conducta alimentaria anor\u00e9xica, bul\u00edmica o compulsiva como forma de auto\u00adlesi\u00f3n, es decir, s\u00edntomas que deben entenderse como una expresi\u00f3n de emociones intensas no integradas que no se pueden controlar.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Concepto de la TFP-A<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Los objetivos principales del tratamiento de los ado\u00adlescentes con la TFP-A, de forma similar a otras es\u00adtrategias de tratamiento especializadas para pacientes adolescentes con trastorno l\u00edmite, incluyen, en primer lugar, una mejora en el control de la conducta, una creciente regulaci\u00f3n afectiva, un incremento de las re\u00adlaciones \u00edntimas y gratificantes con la familia, con per\u00adsonas de la misma edad y amigos cercanos, as\u00ed como una implicaci\u00f3n en los objetivos escolares y futuros (Normandin et al., 2014). A diferencia de otras estra\u00adtegias terap\u00e9uticas presentadas en este art\u00edculo, dichos objetivos deben alcanzarse mediante una integraci\u00f3n gradual de las representaciones del yo y de objetos, me\u00addiante la modificaci\u00f3n de los mecanismos de defensa y, en \u00faltima instancia, mediante la resoluci\u00f3n de la difu\u00adsi\u00f3n de la identidad, que hasta ahora han contribuido a la fragmentaci\u00f3n del mundo interno del adolescente. Las intervenciones en TFP-A se corresponden en gran medida con los principios de la TFP, y prev\u00e9n una serie de t\u00e1cticas, estrategias y t\u00e9cnicas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Actualmente, se est\u00e1n llevando a cabo modificacio\u00adnes en cuanto al contenido en la implementaci\u00f3n de las t\u00e1cticas, estrategias y t\u00e9cnicas en el trabajo con la TFP-A para adolescentes. Seg\u00fan los conocimientos actuales, por ejemplo, la realidad externa desempe\u00f1a un papel m\u00e1s importante en el tratamiento de adoles\u00adcentes, lo que implica que el terapeuta debe ser cons\u00adciente en todo momento de los problemas m\u00e1s graves en la realidad del adolescente a fin de comprender qu\u00e9 influye en el mundo interno y qu\u00e9 podr\u00eda impedir un avance terap\u00e9utico. Esto incluye hacer frente a las ta\u00adreas de desarrollo propias de los adolescentes, tales como asistir a la escuela, las obligaciones dom\u00e9sticas o el cuidado personal en tanto que dificultades predomi\u00adnantes. Eso supone una considerable diferencia t\u00e1ctica en el tratamiento de adolescentes en comparaci\u00f3n con los adultos, lo que influye en la elecci\u00f3n de los temas en el tratamiento. Por lo dem\u00e1s, la lista de prioridades, a saber, la selecci\u00f3n de un tema principal a partir del material del paciente por parte del terapeuta, es similar al tratamiento TFP-A de los adultos. As\u00ed, la selecci\u00f3n de los temas terap\u00e9uticos se basa en la clasificaci\u00f3n de posibles peligros del tratamiento (como las tendencias suicidas, el cumplimiento de las sesiones, la deshonesti\u00addad, el silencio, etc.).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Una diferencia sustancial en el tratamiento de los adolescentes respecto de los adultos consiste en la ne\u00adcesaria inclusi\u00f3n de los padres para poder iniciar la te\u00adrapia y garantizar su continuidad. Las conversaciones de los padres con los j\u00f3venes sirven (por un lado) para aclarar, para garantizar la transparencia y la discreci\u00f3n para con los j\u00f3venes y, no menos importante, para ob\u00adservar los procesos familiares de transferencia. Como en cualquier psicoterapia adolescente psicodin\u00e1mica, el trabajo sobre la estructura interna no puede tener \u00e9xito si los padres no la apoyan y no toleran un cambio de los j\u00f3venes. Actualmente, a\u00fan se est\u00e1 probando y revi\u00adsando la modificaci\u00f3n del trabajo con los padres en el transcurso de la terapia TFP-A.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">T\u00e9cnicas en TFP-A en el tratamiento en hospitales de d\u00eda<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Dado que el tratamiento en hospitales de d\u00eda prev\u00e9 un per\u00edodo de tres a cuatro meses, en primer lugar desempe\u00f1an un papel fundamental especialmente las condiciones contractuales, as\u00ed como la discusi\u00f3n so\u00adbre el contrato como parte del tratamiento de TFP-A. Como en la fase inicial de cualquier tratamiento TFP, tambi\u00e9n se debe tener en cuenta la lista descrita de prioridades de la focalizaci\u00f3n de temas, que junto con la emoci\u00f3n que se manifiesta de forma central en la terapia, se basa jer\u00e1rquicamente en los temas m\u00e1s re\u00adlevantes de ponerse en peligro a uno mismo y a la terapia. Adem\u00e1s, la focalizaci\u00f3n en los procesos de transferencia y contratransferencia constituye, desde el inicio del tratamiento, el n\u00facleo estrat\u00e9gico de la terapia TFP-A. Con ello se entiende la reflexi\u00f3n constante del terapeuta sobre qu\u00e9 forma de transferencia debe adop\u00adtar \u00e9ste en cada situaci\u00f3n y qu\u00e9 forma de contratransfe\u00adrencia requiere. Las transferencias permiten conclusio\u00adnes sobre representaciones anteriores de relaciones de objeto dominantes, que se presentan en la interacci\u00f3n terap\u00e9utica como escenas de un drama y constituyen un indicio de representaciones de objeto parciales y re\u00adpresentaciones del yo parciales activadas (v\u00e9ase Clarkin, Yeomans y Kernberg, 2008). Las d\u00edadas de relaciones de objeto descritas por Kernberg delimitan las distri\u00adbuciones de roles, que el paciente transfiere tanto al terapeuta como a la persona del paciente, pudi\u00e9ndose invertir a menudo los roles en la siguiente escena (por ejemplo, ni\u00f1o malo y progenitores punitivos o ni\u00f1o no deseado y progenitores amorosos).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En nuestra opini\u00f3n, este eje central en el enfoque anal\u00edtico no presenta grandes diferencias en la TFP en adolescentes y adultos. Sin embargo, s\u00ed que presenta diferencias el enfoque t\u00e9cnico en cuanto a la utiliza\u00adci\u00f3n de designaciones aclaratorias, confrontativas e in\u00adterpretativas de d\u00edadas de relaciones de objeto entre el terapeuta y los pacientes j\u00f3venes. Todo el trabajo de interpretaci\u00f3n en la TFP-A con adolescentes se debe modificar y revisar. As\u00ed, una focalizaci\u00f3n demasiado temprana en la interacci\u00f3n o transferencia dentro de la relaci\u00f3n terap\u00e9utica puede confundir a los pacientes j\u00f3\u00advenes y provocar una mayor resistencia a los terapeutas adultos, por lo que, conforme al estado actual, es nece\u00adsaria m\u00e1s preparaci\u00f3n aclaratoria de esta interpretaci\u00f3n de la interacci\u00f3n (de d\u00edadas de relaciones de objeto) o primero quiz\u00e1s sea recomendable la interpretaci\u00f3n de relaciones de transferencia en el mundo exterior de los adolescentes (Clarkin et al., 2008). Actualmente, se est\u00e1 trabajando en tales modificaciones de la TFP-A en el grupo de Normandin.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La terapia individual en el tratamiento en hospitales de d\u00eda sigue los principios de la TFP-A ambulatoria. No obstante, el uso de t\u00e9cnicas TFP-A en el trabajo en hospitales de d\u00eda no incumbe \u00fanicamente la tera\u00adpia individual, sino que tambi\u00e9n se realiza en el trabajo terap\u00e9utico social por parte de todo el equipo de trata\u00admiento, que en las interacciones diarias con los j\u00f3venes intenta definir y designar d\u00edadas de relaciones de objeto. De este modo, se pretende que los pacientes j\u00f3venes tengan acceso paulatinamente a partes disociadas del yo y llevar cada vez m\u00e1s a una integraci\u00f3n. Adicional\u00admente, la terapia individual se complementa mediante una psicoterapia de grupo basada en t\u00e9cnicas TFP (v\u00e9a\u00adse Mattke, Dammann y Maritius, 2007). Todo el equipo recibe formaci\u00f3n con respecto a las implicaciones te\u00f3\u00adricas y t\u00e9cnicas de la TFP-A. Existen supervisiones se\u00admanales por parte de supervisores certificados en TFP de todo el equipo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Acuerdo terap\u00e9utico<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Conforme al concepto de la TFP-A, de forma similar a la TFP, se presta especial atenci\u00f3n a la elaboraci\u00f3n y al cumplimiento de un contrato de tratamiento individual. En este sentido, este procedimiento difiere del aplicado a pacientes adultos, puesto que los padres deben tener conocimiento de los acuerdos y son incluidos en los mismos. As\u00ed, puede suceder que, en el marco del acuer\u00addo contractual, los padres necesiten apoyo para lidiar con la exteriorizaci\u00f3n severa en casa o con la cuesti\u00f3n de ir a la escuela para, por ejemplo, no tener que inter\u00advenir disculpando constantemente a sus hijos en \u00e9sta, poniendo de este modo en peligro el tratamiento. El objetivo de este enfoque debe ser restringir las inter\u00advenciones en la vida cotidiana, en la escuela y en casa, as\u00ed como mejorar la motivaci\u00f3n de los j\u00f3venes para la exploraci\u00f3n de los componentes propios y las dificul\u00adtades internas.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">De manera similar a las explicaciones del manual so\u00adbre TFP (Clarkin et al., 2008), antes de iniciar el tra\u00adtamiento de los adolescentes en el hospital de d\u00eda, se elabora el contrato de tratamiento con los pacientes j\u00f3\u00advenes y se llega a determinados acuerdos respecto \u00e9ste. Esto incluye, principalmente, la elaboraci\u00f3n de condi\u00adciones para lidiar con comportamientos que pongan en peligro la terapia, los cuales se deben delimitar. Se explica a los j\u00f3venes que el comportamiento autodes\u00adtructivo y las autolesiones dificultan o imposibilitan el trabajo, puesto que inducen a una concentraci\u00f3n en los propios actos y, por consiguiente, impiden el an\u00e1lisis de los motivos y sentimientos subyacentes. En el marco del acuerdo, se espera de los j\u00f3venes que controlen y denuncien el comportamiento autodestructivo, y que se encarguen ellos mismos, por ejemplo, de curarse las heridas. Adem\u00e1s, el acuerdo hace referencia a la pro\u00adhibici\u00f3n de consumir drogas, as\u00ed como la autorizaci\u00f3n para realizar an\u00e1lisis peri\u00f3dicos. En el caso de agudas tendencias suicidas, se discute previamente y se acuer\u00adda el traslado a una unidad cerrada, interrumpi\u00e9ndose durante ese tiempo el tratamiento en el hospital de d\u00eda, el cual, en caso de dos estancias en r\u00e9gimen de hospi\u00adtalizaci\u00f3n completa, incluso finaliza autom\u00e1ticamente. Asimismo, el acuerdo contractual prev\u00e9 que todos los pacientes asistan a la escuela, ya sea la correspondiente a su casa o la del hospital, o que deban realizar unas pr\u00e1cticas. Antes de iniciar el tratamiento, todos los j\u00f3\u00advenes aceptan ir, como m\u00ednimo tres y como m\u00e1ximo cinco horas al d\u00eda, a la escuela del hospital o a la co\u00adrrespondiente a su casa. Adem\u00e1s, una parte del acuerdo contractual estipula que todos los j\u00f3venes deben pre\u00adsentarse obligatoriamente a todas las sesiones terap\u00e9u\u00adticas y, en el caso de no comparecer tres veces o no ir a la escuela, se puede dar por finalizada la estancia en el hospital de d\u00eda. Asimismo, todos los j\u00f3venes se comprometen con la sinceridad en la terapia y con el cumplimiento de las normas cotidianas como la pun\u00adtualidad y el compromiso (por ejemplo, contacto tele\u00adf\u00f3nico de camino a la escuela). El trabajo relacionado con el cumplimiento contractual representa una pieza clave para la estabilidad del tratamiento con el adoles\u00adcente, en el sentido de la adopci\u00f3n de funciones pater\u00adnas, encauz\u00e1ndose el comportamiento de los j\u00f3venes hasta el momento y anim\u00e1ndolos a actuar de un modo m\u00e1s responsable y constructivo.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Concepto terap\u00e9utico<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El concepto prev\u00e9, por un lado, una oferta de tera\u00adpia individual de dos sesiones semanales, las cuales se graban en v\u00eddeo para su supervisi\u00f3n (con el consen\u00adtimiento de los padres y de los j\u00f3venes), aplic\u00e1ndose principios de TFP-A, donde el trabajo relacionado con la transferencia y la contratransferencia constituye el centro de atenci\u00f3n.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Asimismo, se brinda a los j\u00f3venes una oferta de te\u00adrapia en grupo dos veces por semana (en grupos de seis pacientes del hospital de d\u00eda), donde se utilizan t\u00e9cnicas de la TFP, lo que incluye, entre otras cuestio\u00adnes, un contrato de confrontaci\u00f3n de los j\u00f3venes entre s\u00ed, los cuales se explican unos a otros sus problemas, dificultades y objetivos de tratamiento en el marco de un contrato TFP (con contenci\u00f3n de comportamien\u00adtos autolesivos) y los cuales se dan permiso para con\u00adversar entre ellos sobre los temas (Mattke et al., 2007; v\u00e9ase Lohmer, 2008). Adem\u00e1s, se crea un espacio para pensar sobre modelos de interacci\u00f3n y para reflexionar m\u00e1s sobre modelos propios de transferencia median\u00adte la designaci\u00f3n de posibles d\u00edadas de relaciones de objeto. Adicionalmente, el concepto incluye la terapia corporal dos veces por semana; sin embargo, debido a las intervenciones corporales m\u00e1s directas, dicha tera\u00adpia no prev\u00e9 una intervenci\u00f3n especial centrada en la transferencia, sino que se corresponde con un enfoque psicodin\u00e1mico general. Aparte de eso, la oferta de tra\u00adtamiento incluye, como m\u00ednimo una vez por semana, una entrevista individual con el cuidador de referencia, durante la cual se abordan cuestiones contractuales re\u00adlacionadas con la escuela o la vida cotidiana, junto con acuerdos sobre objetivos terap\u00e9uticos. Todo el personal implicado en el tratamiento recibe o ha recibido forma\u00adci\u00f3n te\u00f3rica sobre TFP y participa en las supervisio\u00adnes semanales realizadas por terapeutas acreditados en TFP, que en parte cuentan con una formaci\u00f3n como terapeutas psicoanal\u00edticos infantiles y juveniles.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Conforme al concepto TFP, en las intervenciones te\u00adrap\u00e9uticas se trata de fijar y designar las d\u00edadas de rela\u00adciones de objeto dominantes, que determinan las inte\u00adracciones de los pacientes j\u00f3venes con trastorno l\u00edmite. Adem\u00e1s, se debe transmitir de manera confrontativa a los adolescentes, con tacto y mediante una formulaci\u00f3n acorde a su edad, cu\u00e1l es su parte de responsabilidad en las relaciones destructivas de su entorno, as\u00ed como sus actitudes que distorsionan la realidad.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Se incluye a los padres o las personas de referencia principales (padres adoptivos, etc.) ya en la elaboraci\u00f3n del contrato de tratamiento, imponi\u00e9ndoles tambi\u00e9n que se impliquen en el tratamiento del adolescente. Esto incluye, por ejemplo, la participaci\u00f3n regular en los grupos de padres que tienen lugar cada cuatro se\u00admanas, que sirven, por un lado, para ayudar a los padres a comprender la problem\u00e1tica de los pacientes j\u00f3venes y, por el otro, para explicar el enfoque del tratamiento y lograr un nivel m\u00ednimo de aceptaci\u00f3n y apoyo, a fin de reducir un reacci\u00f3n contraria de los padres y una reca\u00edda secundaria alimentada por \u00e9stos. Adem\u00e1s, se promueve el intercambio entre los padres en el grupo de \u00e9stos, invit\u00e1ndoles a hablar sobre sus dificultades en el trato con los pacientes j\u00f3venes. De este modo, se pretende crear un espacio interior para reflexionar en lugar de coactuar con frecuencia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Adem\u00e1s, el tratamiento en el hospital de d\u00eda prev\u00e9 conversaciones peri\u00f3dicas con los padres y los pacien\u00adtes j\u00f3venes para discutir determinadas dificultades que se producen a menudo y contrarrestar una reca\u00edda se\u00adcundaria (por ejemplo, reforzada por los padres), as\u00ed como para fomentar una m\u00e1xima transparencia y com\u00adprensi\u00f3n de los diversos procesos de transferencia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Primeras experiencias y resultados del tratamiento en hospitales de d\u00eda mediante TFP-A<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Descripci\u00f3n del colectivo de pacientes<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Hasta la fecha se han tratado 30 pacientes en el hos\u00adpital de d\u00eda para adolescentes con trastorno l\u00edmite de la Cl\u00ednica de Psiquiatr\u00eda, Trastornos Psicosom\u00e1ticos y Psi\u00adcoterapia en Edad Infantil y Juvenil de la Universidad de Colonia, de los cuales el 95 por ciento presentaba un diagn\u00f3stico probable o definitivo de un trastorno de la personalidad basado en la entrevista IRDE (Lo\u00adranger et al., 1994). Como diagnosis inicial, se someti\u00f3 a todos los pacientes a la entrevista IRDE semiestruc\u00adturada para determinar la presencia de un trastorno en el desarrollo de la personalidad. Adem\u00e1s, se realiz\u00f3 una conversaci\u00f3n inicial basada en la entrevista estructural seg\u00fan O. Kernberg (1992) con el fin de evaluar la psi\u00adcodin\u00e1mica de los adolescentes, el nivel de los meca\u00adnismos de defensa y la cuesti\u00f3n de la difusi\u00f3n de la identidad. Todos los entrevistadores IRDE eran psico\u00adterapeutas en formaci\u00f3n y recibieron formaci\u00f3n sobre la realizaci\u00f3n de la entrevista; la confiabilidad entre eva\u00adluadores se estableci\u00f3 como satisfactoria. Una paciente de doce a\u00f1os interrumpi\u00f3 la entrevista y se consider\u00f3 que, por su edad, a\u00fan era demasiado joven para los con\u00adtenidos de la entrevista orientados a adultos. A tenor del resultado de la entrevista, una paciente no cumpl\u00eda los criterios para la existencia de un trastorno (proba\u00adble) de la personalidad; no obstante, tras el diagn\u00f3stico cl\u00ednico durante una hospitalizaci\u00f3n previa y de acuerdo con la entrevista estructural de la primera autora, s\u00ed que cumpl\u00eda los criterios de una organizaci\u00f3n l\u00edmite de per\u00adsonalidad sobre la base de un nivel de estructura medio y, por consiguiente, fue admitida en el hospital de d\u00eda.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La mayor\u00eda de j\u00f3venes cumpl\u00edan los criterios de un trastorno de la personalidad inseguro-evitativo (60 por ciento). Una explicaci\u00f3n al respecto podr\u00eda ser que los adolescentes describieron sus dificultades de relaci\u00f3n m\u00e1s bien en t\u00e9rminos de evitaci\u00f3n social e inseguridad interpersonal, mientras que los verdaderos criterios del trastorno l\u00edmite en la edad juvenil se vieron menos re\u00adflejados en la entrevista. Por nuestra experiencia, las ca\u00adracter\u00edsticas de la personalidad inseguro-evitativa hacen referencia en \u00faltima instancia a una transcripci\u00f3n m\u00e1s accesible y aceptada de las caracter\u00edsticas de una patolo\u00adg\u00eda de trastorno l\u00edmite adolescente. Los criterios del tras\u00adtorno l\u00edmite que a menudo cumplen nuestros pacientes se refieren a la inestabilidad afectiva y sentimientos de vac\u00edo, junto con una conducta suicida o autolesiva. Por el contrario, especialmente los adolescentes m\u00e1s j\u00f3ve\u00adnes, raras veces alcanzan el umbral correspondiente a las relaciones interpersonales inestables, al trastorno de la identidad o al empe\u00f1o desesperado por evitar el abandono, puesto que a\u00fan tienen pocas experiencias de relaci\u00f3n fuera de la familia. Incluso la impulsividad en como m\u00ednimo dos \u00e1reas no se manifiesta en muchos adolescentes m\u00e1s j\u00f3venes, puesto que son incapaces de identificar las experiencias cotidianas correspondien\u00adtes. No obstante, el 40 por ciento de nuestros pacien\u00adtes cumpl\u00edan los criterios de un trastorno l\u00edmite de la personalidad definitivo o probable (4 criterios). Con\u00adforme a la definici\u00f3n expuesta anteriormente de una organizaci\u00f3n l\u00edmite de personalidad, los adolescentes diagnosticados corresponden al \u00e1mbito de actuaci\u00f3n del tratamiento TFP-A.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Los pacientes ten\u00edan entre 12 y 17 a\u00f1os, y en un 70 por ciento fueron derivados al hospital de d\u00eda desde nuestra unidad juvenil cerrada tras un intento de suicidio o un ingreso cr\u00edtico por tendencias suicidas; el 30 por ciento restante fue derivado por psicoterapeutas y psiquiatras infantiles y juveniles con consultorio, as\u00ed como por la unidad ambulatoria de nuestra cl\u00ednica. Un 80 por ciento de los pacientes del hospital de d\u00eda no hab\u00edan ido a la escuela durante un largo per\u00edodo de tiempo o lo hab\u00edan hecho de forma irregular con una tasa de absentismo muy elevada, por lo que mostraban una exteriorizaci\u00f3n muy alta de su problem\u00e1tica en el \u00e1mbito de la escue\u00adla. Adem\u00e1s, antes de su ingreso en el hospital de d\u00eda, un 80 por ciento se hab\u00eda infligido autolesiones, por lo general, en forma de ara\u00f1azos, cortes o golpes contra objetos contundentes; un 30 por ciento hab\u00eda consu\u00admido regularmente drogas con antelaci\u00f3n. El compor\u00adtamiento autolesivo y relacionado con el absentismo escolar se contrarrest\u00f3 en el hospital de d\u00eda mediante la negociaci\u00f3n del contrato de tratamiento y discusiones diarias sobre las condiciones de tratamiento.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Adicionalmente, como diagn\u00f3stico inicial tras el in\u00adgreso, se utiliz\u00f3 el inventario de depresi\u00f3n de Beck (BDI-II, seg\u00fan Hautzinger, Keller y K\u00fchner, 2006), que en nuestro colectivo dio lugar a la constataci\u00f3n de estados de \u00e1nimo depresivos con un valor medio de 31,9 puntos totales (<em>SD <\/em>= 11,7), lo que de promedio se corresponde con el valor de una depresi\u00f3n severa. Ade\u00adm\u00e1s, todos los pacientes completaron el cuestionario de autoevaluaci\u00f3n <em>Dimensional Assessment of Personality Pathology &#8211; Basic Questionnaire <\/em>(DARR-BQ, seg\u00fan Lives\u00adley y Jackson, 2001).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Los j\u00f3venes del hospital de d\u00eda mostraron valores altamente llamativos en el \u00e1mbito de la disregulaci\u00f3n emocional (<em>M <\/em>= 3,4 en comparaci\u00f3n con <em>M <\/em>= 2,7 [<em>SD <\/em>= 0,4] en un grupo de control escolar) y en la cohibi\u00adci\u00f3n (<em>M <\/em>= 3,2 en comparaci\u00f3n con <em>M <\/em>= 2,6 [<em>SD <\/em>= 0,6]); por el contrario, mostraron manifestaciones medias de conducta disocial (<em>M <\/em>= 2,6 en comparaci\u00f3n con <em>M <\/em>= 2,7 en el grupo de control) y compulsividad (<em>M <\/em>= 2,8 en comparaci\u00f3n con <em>M <\/em>= 2,6 en el grupo de control escolar) (v\u00e9ase Krischer, Sevecke, Lehmkuhl y Pukrop, 2007b).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En conjunto, se trataba de adolescentes altamente disfuncionales con marcados problemas de personali\u00addad, dificultades escolares, un alto n\u00famero de intentos suicidas y depresi\u00f3n severa en el momento de su in\u00adgreso.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Descripci\u00f3n del transcurso del tratamiento<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Del total de 30 pacientes adolescentes, un 73 por cien\u00adto finaliz\u00f3 el programa en el hospital de d\u00eda, mientras que un 27 por ciento lo suspendi\u00f3 prematuramente. De promedio, la duraci\u00f3n del tratamiento en el hospital de d\u00eda fue de diez semanas (1-23 semanas). Dos pacien\u00adtes finalizaron el tratamiento durante la primera sema\u00adna debido a dificultades por cumplir con el contrato. Otros cuatro pacientes interrumpieron el programa an\u00adtes de las 12-16 semanas acordadas. De los 24 pacien\u00adtes que hasta ahora han completado el programa en su totalidad, pr\u00e1cticamente todos (21) han sido derivados posteriormente a la psicoterapia ambulatoria; casi to\u00addos los terapeutas con consultorio participaron en las formaciones especializadas sobre TFP con adolescen\u00adtes en el Hospital Universitario de Colonia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Despu\u00e9s de que un 90 por ciento de los pacientes hubieran interrumpido o nunca se hubieran sometido a un tratamiento ambulatorio antes de su admisi\u00f3n en el hospital de d\u00eda, nos parece que debe considerarse un pri\u00admer \u00e9xito del tratamiento de los pacientes j\u00f3venes con trastorno l\u00edmite el que estos acudieran posteriormente, con un elevado porcentaje, a psicoterapeutas infantiles y juveniles con consultorio. En sus observaciones pos\u00adteriores, los terapeutas de seguimiento describieron una buena preparaci\u00f3n de los j\u00f3venes para el tratamiento ambulatorio, un considerable aumento de la capacidad de introspecci\u00f3n de los pacientes (en adolescentes que ya hab\u00edan recibido anteriormente tratamiento psicote\u00adrap\u00e9utico, que despu\u00e9s fueron tratados en el hospital de d\u00eda y que, posteriormente, volvieron al psicoan\u00e1lisis ambulatorio) y un incremento de la actividad de autoa\u00adn\u00e1lisis, de tal modo que los j\u00f3venes mostraban una dis\u00adposici\u00f3n a ocuparse de sus modelos de transferencia. Adem\u00e1s, mediante la estancia en el hospital de d\u00eda, se cre\u00f3 la base para un tratamiento psicoterap\u00e9utico am\u00adbulatorio en el desarrollo psicosocial, puesto que los j\u00f3venes que hab\u00edan seguido el programa de tratamiento mostraban menos exteriorizaci\u00f3n del comportamiento en el \u00e1mbito de la escuela y, durante su estancia en el hospital de d\u00eda, volvieron a reprender sus estudios en su antigua escuela o en una nueva tras un largo per\u00edodo de ausencia.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Hasta ahora parece que se pueden perfilar tres gru\u00adpos de tratamiento: en primer lugar, aquellos pacientes que se benefician claramente del programa, cuyo com\u00adportamiento autolesivo cesa, que vuelven a integrarse a nivel escolar y que empiezan a ocuparse de sus mode\u00adlos de transferencia. Paralelamente, existe un segundo grupo de pacientes que no siguen el programa hasta el final y que lo interrumpen antes de tiempo. Finalmente, encontramos un grupo mixto de pacientes que en parte se benefician de seguir el programa hasta el final, que tambi\u00e9n reducen o abandonan las autolesiones, pero que no obstante muestran un cambio de s\u00edntomas en el sentido de un desarrollo de s\u00edntomas psicosom\u00e1ticos fuertes. Todos los pacientes que completaron el progra\u00adma de tratamiento hasta el final redujeron su conducta autolesiva de forma considerable o incluso total duran\u00adte la estancia en el hospital de d\u00eda. En el futuro deber\u00e1n analizarse sistem\u00e1ticamente los diferentes procesos a fin de poder desarrollar un conocimiento m\u00e1s detallado sobre los cambios logrados mediante el tratamiento en hospitales de d\u00eda con estrategias TFP-A.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">En la herramienta de autoevaluaci\u00f3n para detectar trastornos ps\u00edquicos y psiqui\u00e1tricos en edad juvenil, el Youth Self Report (YSR; Achenbach, 1991), en los dos puntos de medici\u00f3n en el momento del ingreso y poco antes de finalizar el tratamiento en el hospital de d\u00eda, los adolescentes presentaron cambios significativos, espe\u00adcialmente en el \u00e1mbito de la internalizaci\u00f3n de los pro\u00adblemas. Al finalizar el tratamiento en la cl\u00ednica de d\u00eda, los j\u00f3venes describieron un considerable retroceso de los s\u00edntomas depresivos ansiosos (<em>T <\/em>= 2,3; <em>p <\/em>= 0,047), as\u00ed como del retraimiento social (<em>T <\/em>= 2,4; <em>p <\/em>= 0,038), no en cambio de los problemas agresivos y de externaliza\u00adci\u00f3n. En el segundo punto de medici\u00f3n poco antes del alta de los pacientes del hospital de d\u00eda, los adolescentes (<em>N <\/em>= 13) alcanzaron en el BDI a\u00fan un promedio de 26,2 puntos (<em>SD <\/em>= 15,2), lo que en el BDI significa un estado de \u00e1nimo depresivo medio.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Conclusi\u00f3n<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">El tratamiento en hospitales de d\u00eda basado en princi\u00adpios TFP-A parece ser un concepto muy prometedor en la terapia de adolescentes patol\u00f3gicos graves con tras\u00adtorno l\u00edmite de la personalidad y sus diversos s\u00edntomas. Los pacientes tratados hasta la fecha ya se hab\u00edan so\u00admetido a m\u00faltiples tratamientos hospitalarios en la psi\u00adquiatr\u00eda infantil y juvenil. Parece evidente que, mediante el tratamiento en el hospital de d\u00eda basado en la TFP-A, se logra llevar a estos j\u00f3venes a una psicoterapia ambu\u00adlatoria, mejorar su capacidad de introspecci\u00f3n, reducir sus tendencias autolesivas y suicidas, as\u00ed como reducir su exteriorizaci\u00f3n sobre el ausentismo escolar. De este modo se habr\u00edan sentado las bases para un tratamiento adicional modificado mediante TFP-A de los adoles\u00adcentes con trastorno l\u00edmite, basado en las representa\u00adciones disociadas del yo y de objetos. Las experiencias recabadas hasta la fecha indican que, mediante el con\u00adcepto descrito de hospital de d\u00eda, se puede preparar a los adolescentes, unos clientes especialmente dif\u00edciles, para una psicoterapia ambulatoria con la TFP, y con ello contrarrestar una hospitalizaci\u00f3n y cronificaci\u00f3n tempranas. La efectividad de la TFP ambulatoria para la edad adulta ya se ha demostrado en numerosas oca\u00adsiones (Clarkin, Levy, Lenzenweger y Kernberg, 2007; Doering et al., 2010). Sin embargo, faltan experiencias pr\u00e1cticas suficientes para la necesaria modificaci\u00f3n de las estrategias y t\u00e9cnicas de la TFP-A para el trabajo con adolescentes. Actualmente, se est\u00e1 trabajando en estas modificaciones (Normandin et al., 2014).<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">La elevada tendencia a interrumpir el tratamiento pa\u00adrece igual de elevada como en los pacientes adultos con trastorno l\u00edmite (Doering et al., 2010). No obstante, por nuestra experiencia, la naturaleza transitoria de la adolescencia, junto con la importancia simult\u00e1nea de la dependencia y las ansias de autonom\u00eda de los j\u00f3venes respecto de los padres, as\u00ed como las relaciones paternas a menudo patologizantes, suponen unas complicacio\u00adnes especiales en el tratamiento y requieren la consi\u00adderaci\u00f3n e inclusi\u00f3n de estas condiciones en la TFP-A. De este modo, posiblemente se pueda dar preferencia a un tratamiento en hospitales de d\u00eda antes de un tra\u00adtamiento ambulatorio en comparaci\u00f3n con el intento terap\u00e9utico ambulatorio inmediato en adolescentes con trastorno l\u00edmite.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\"><em>Traducci\u00f3n del alem\u00e1n de N\u00faria Ventosa<\/em><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><span style=\"color: #808080;\">Bibliograf\u00eda<\/span><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Achenbach, T. M. (1991). Child behavior checklist for ages 4-18. <em>University of Vermont Monographs of the So\u00adciety for Research in Child Development; 56<\/em>: 225.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">APA(2013). <em>Diagnostic and Statistical Manual of Men\u00adtal Disorders<\/em>, 5.\u00aa edici\u00f3n (DSM-5). 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Stutt\u00adgart: Schattauer.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Clarkin, J. F., Levy, K. N., Lenzenweger, M. F. y Kernberg, O. F. (2007). Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwave study. <em>Am J Psychiatry; 164<\/em>: 922-928.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Doering, S., H\u00f6rz, S., Rentrop, M., Fischer-Kern, M., Schuster, P., Benecke, C., Buchheim, A., Martius, P. y Buchheim, P. (2010). Transference-focused psycho\u00adtherapy v. treatment by community psychotherapists for borderline personality disorder: randomised clinical trial. <em>Br J Psychiatry; 196<\/em>: 389-395.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Fleischhaker, C., B\u00f6hme, R., Sixt, B. y Schulz, E. (2005). Suizidalit\u00e4t, Parasuizidalit\u00e4t und selbstverlet\u00adzende Verhaltensweisen von Patienten mit Symptomen einer Borderline-St\u00f6rung. <em>Kindheit und Entwicklung<\/em>; 14: 112-12 7.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Hautzinger, M., Keller, F. y K\u00fchner, C. (2006). <em>Beck Depressions-Inventar (BDI-II). Revision<\/em>. Fr\u00e1ncfort del Meno: Harcourt Test Services. Deutsche Bearbei\u00adtung von Beck AT, Steer RA, Brown<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">GK(1996). <em>Beck Depression Inventory-II (BDI-II)<\/em>. San Antonio, TX: Harcourt Assessment Inc.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Herpertz-Dahlmann, B. y Herpertz, S. C. (2003). Pers\u00f6nlichkeitsst\u00f6rungen. En: Herpertz Dahlmann, B., Resch, F., Schulte-Markwort, M. y Warnke, A. (Eds.). <em>Handbuch Entwicklungspsychiatrie<\/em>. 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K., Sevecke, K., D\u00f6pfner, M. y Lehmkuhl, G. (2006). Diagnostik von Pers\u00f6nli\u00adchkeitsst\u00f6rungsmerkmalen im Kindes- und Jugendal\u00adter: Konzepte, methodische Ans\u00e4tze und empirische Ergebnisse. <em>Z Kinder Jugendpsychiatr; 34<\/em>: 2, 87-100.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Krischer, M., Sevecke, K., Lehmkuhl, G. y Pukrop, R. (2007b). Dimensional assessment of personality pa\u00adthology in female and male juvenile delinquents. <em>J Pers Disord; 21<\/em>: 677-691.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Kvarstein, E. H., Pedersen, G., Urnes, O., Humme\u00adlen, B., Wilberg, T. y Karterud, S. (2014). 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Psychological assessment, treatment prerequisites, fra\u00admework design, treatment phases. <em>Prax Kinderpsychol Kinderpsychiatr; 57<\/em>: 693-717.<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><span style=\"color: #808080;\">Teicher, S. (2014). Adoleszenz &#8211; Auf der Suche. <em>Kin\u00adderanalyse; 3<\/em>: 191-212.<\/span><\/p>\n<\/div><\/section><\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Maya K. 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