Vulnerabilidad al trastorno mental en hijos de padres que padecen un trastorno mental severo

Andrés García Siso y Cristina Albadalejo Ribera

 

RESUMEN

Se examina la salud mental de los hijos de pacientes psiquiátricos con trastorno mental severo (TMS), en un territorio definido. Estudiamos 32 hijos de padres con TMS y 32 de una población control. La prevalencia de trastorno psiquiátrico es del 37% en los hijos de padres con TMS frente al 22% en el grupo control. Se diseña y cuantifica un programa para detectar patología psiquiátrica en hijos de padres con TMS, articulado con el programa de TMS adulto, para la detección y tratamiento. Destacamos, entre otros resultados, una correlación positiva entre el número de factores de riesgo a los 6-11 años y el número de señales de alarma en la adolescencia. PALABRAS CLAVE: Padres con trastorno mental severo, salud mental en hijos, programa de prevención.

ABSTRACT

VULNERABILITY TO MENTAL DISORDER IN CHILDREN OF PARENTS WHO SUFFER A SEVERE MENTAL DISORDER. This paper examines the mental health in children of psychiatric patients with a severe mental disorder (SMD), in a defined territory. We study 32 children of parents with SMD and 32 children of a control population. The prevalence of psychiatric disorders in children of parents with SMD is 37% and in children from the control group the prevalence is 22%. A program to detect psychiatric disorders in children of parents with SMD is designed and quantified, and articulated with the adult SMD program for detection and treatment. A positive correlation between the number of risk factors at ages 6 through 11 and the number of alarm signals in adolescence is distinguished among various other results. KEY WORDS: Parents with severe mental disorder, mental health in children, prevention program.

RESUM

S’examina la salut mental dels fills de pacients psiquiàtrics amb trastorn mental sever (TMS) en un territori definit. S’estudien 32 fills de pares amb TMS i 32 d’una població control. La prevalença de trastorn psiquiàtric és del 37% en fills de pares amb TMS enfront del 22% en el grup control. Es dissenya i quantifica un programa per detectar patologia psiquiàtrica en fills de pares amb TMS, articulat amb el programa de TSM d’adults, per a la detecció i tractament. Cal destacar entre altres resultats, una correlació positiva entre el nombre de factors de rics als 6-11 anys i el nombre de senyals d’alarma en l’adolescència. PARAULES CLAU: Pares amb trastorn mental sever, salut mental en fills, programa de prevenció.

Desde hace algunos años se está llevando a cabo en los centros de salud mental de Cataluña, un programa específico de identificación, registro y tratamiento de pacientes adultos que sufren de trastorno mental severo (TMS). Sin embargo, entre las muchas variables recogidas por el “Programa para el Trastorno Mental Severo del Adulto” (Ramos et al. 1997) no se tiene en cuenta la salud mental de los hijos de estos pacientes, de manera que no sabemos ni la proporción de pacientes con TMS que tienen hijos, ni cuáles de estos hijos presentan señales de alerta de padecer una enfermedad mental o en cuáles el trastorno está ya instaurado.

Es sabido por diversas investigaciones que la enfermedad mental de los padres es, por sí misma, un factor favorecedor de la aparición de trastorno psíquico entre la prole. De ahí el interés de poder estudiar, en un territorio concreto (la comarca del Baix Camp en Tarragona), a los hijos de pacientes que sufren un TMS, con el fin de determinar aquellos niños con mayores probabilidades de padecerlo y, en un futuro, poder iniciar un programa nuevo –articulado con el actual–, que permita prevenir y tratar el trastorno mental, en los hijos de estos pacientes. En este sentido, otro de los propósitos de este trabajo es que algunas deficiencias u olvidos del mencionado programa puedan ser subsanados y que esta investigación sea, en sí misma, una prueba piloto.

Antecedentes bibliográficos

  1. La enfermedad mental de los padres como factor de riesgo

Un factor de riesgo del entorno, favorecedor de la aparición de trastorno mental en la prole, es la enfermedad mental de los padres, tal como recoge la literatura relacionada con la mayoría de los diagnósticos que se incluyen que el Programa de TMS de Cataluña: trastornos esquizofrénicos, depresión mayor recurrente, trastorno bipolar maníaco, trastorno bipolar depresivo, trastorno bipolar mixto, paranoia, agorafobia con crisis de angustia, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno límite de la personalidad y personalidad esquizotípica. A continuación haremos un amplio repaso de estas referencias bibliográficas.

  • Trastornos afectivos en padres. La depresión de los padres, incrementa las señales de alarma psicopatológica en sus hijos. Así, los trastornos infantiles del sueño están muy ligados (Armstrong et al., 1998) a la angustia y depresión de la madre, sobre todo en el postparto. Dada la influencia de la depresión materna en el hijo, se considera que la depresión postparto (Buist A, 1998), es el momento idóneo para prevenir trastornos en hijos de madres que sufren depresiones crónicas o recurrentes. Boyle y Pickles (1997) estudiando una cohorte de 1.151 casos, durante cuatro años, confirman que la principal asociación de la depresión materna en sus hijos de cinco a siete y de ocho a doce años, es la del trastorno de comportamiento e hiperactividad, aunque reevaluados cuatro años después, los trastornos del hijo no se continúan en el grupo de menores, pero sí en el de mayores. La depresión materna (Boyle y Pickles, 1997), favorece más trastornos afectivos en las hijas (en comparación con los varones). Los hijos de pacientes con trastornos del estado de ánimo tienen mayor riesgo de sufrir depresión mayor, distimia, toxicomanías, trastornos de ansiedad y problemas de conducta (Blanqué López, et al., 2000). Los hijos que habían desarrollado trastornos depresivos, tenían episodios más duraderos, de inicio precoz y con más comorbilidad, que otros hijos de padres no depresivos (Bolivar Perálvarez, et al., 2000).
  • Trastornos de ansiedad de padres. Si los padres padecen un trastorno de ansiedad de un tipo u otro, la salud mental de sus hijos tiene más probabilidades de empeorar, en algunos casos con tasas cinco veces más altas de las esperadas (Civeira et al., 2001). El padre con trastorno de somatización tiene mayor riesgo de que surja en sus hijos un trastorno de conducta (Bolivar Perálvarez et al., 2000) y la ansiedad del hijo correlaciona positivamente con la ansiedad de la madre, pero no es significativa con la del padre (McClure et al. 2001).
  • Alcoholismo y drogodependencias. Los hijos de padres con alcoholismo primario multigeneracional (Wiers et al., 1994), padecen de alteraciones neuropsicológicas de tipo prefrontal, semejantes a las que padecen sus padres. Sin embargo, los hijos de padres con alcoholismo secundario, a menudo presentan aprendizajes anómalos, angustia, afectividad negativa y comportamiento regresivo. Los hijos de alcohólicos (Laporte y Guttman, 1996) tienen un mayor riesgo de padecer alteraciones psicopatológicas y alcoholismo.

El abuso de sustancias (alcoholismo, tabaco, marihuana) por parte de los padres, es un factor predictor de que el hijo desarrolle una dependencia o abuso de sustancias en la adolescencia (Hops et al., 1996). El que uno de los padres sea alcohólico, parece incrementar en el joven los trastornos de ansiedad y depresión, así como el de abuso de sustancias, sobre todo en función de la psicopatología del otro padre (Chassin et al., 1999). Los adolescentes que daban positivo al test de alcoholismo en un servicio de urgencias (Spirito et al., 2001), además de correlacionar con otras conductas de riesgo, tenían padres que abusaban más frecuentemente del alcohol.

Al estudiar familias donde uno de los padres era alcohólico, pero sin otros problemas añadidos (divorcio, muerte, desempleo, enfermedad crónica), se encontró que los trastornos relacionales de los hijos eran semejantes a los generados por otros estresores, como los antes citados (divorcio, muerte, desempleo), lo que hace del padre alcohólico un inductor de patología en los hijos, especialmente cuando se asocia a otros factores de riesgo (Menees y Segrin, 2000). Así, la presencia de padres drogodependientes (Hoffmann y Su, 1998) incrementa las posibilidades de que el hijo adolescente lo sea, especialmente si las relaciones familiares están deterioradas. Los chicos de entre diez y doce años con historia parental de abuso de sustancias (Martín et al., 2000), presentaron un alto riesgo de padecer un trastorno del aprendizaje, cosa que se acentúa si pertenecen a clase social baja o si los dos progenitores son alcohólicos (Civeira et al., 2001).

Por tanto, el padre alcohólico o drogodependiente incrementa la probabilidad de un trastorno mental en su hijo, en proporción al número de factores de riesgo que se reúnan (comorbilidad psiquiátrica con la drogodependencia, trastorno mental o drogodependencia en el otro cónyuge, maltrato, distocia social, etc.), lo que nos indica la importancia de poder aplicar elementos protectores que impidan la acumulación de factores de riesgo.

Un 12% de los hijos de padres que padecen abuso de sustancias también padecen abuso de tóxicos, cifra que crece si los padres además padecen de trastorno de ansiedad comórbido (17%) o si tienen cambios de humor (13%). La cifra se reduce a la mitad si sólo es uno de los padres el que sufre el trastorno (Civeira et al., 2001). La tasa de abuso de sustancias en estos chicos, es diez veces mayor que en la población general. Los hijos de padres drogodependientes que sufren depresión, padecen más trastornos de personalidad antisocial, más pobreza social e intelectual (Nunes et al., 1998).

La no detección y la dificultad en la continuidad terapéutica, el absentismo (Casalprim, R, 1998), la depresión en padres toxicómanos y el no seguir tratamiento (de metadona), incrementa el riesgo de TM en sus hijos (Nunes et al., 1998). La drogodependencia de los padres incrementa la incidencia de ésta en sus hijos, pero también incrementa la de otros trastornos mentales. También, la adicción en padres muestra una correlación lineal con todos los trastornos mentales, en especial con trastornos de conducta y depresión en los hijos ((Bolívar Perálvarez et al., 2000).

El 7% de la población atendida en el CSMIJ de Nou Barris de Barcelona (Casalprim, R., 1998) pertenece a una familia en la que uno de los progenitores es consumidor de droga y en la que se le suelen añadir otros factores de riesgo, generalmente de tipo social. La expresión sintomática en los hijos es: trastornos de conducta (37%), inhibición intelectual (20%), problemas relacionados con la situación sociofamiliar (12%), enuresis (16%), trastornos del sueño, depresión, hipercinesia (7%). Así mismo, niños entre trece y dieciocho años que residen en centros de acogida, debido al desamparo de sus padres toxicómanos, presentan tasas elevadas de trastornos de la personalidad (Tello et al., 2001).

  • Trastornos de la personalidad de los padres. Los hijos de madre borderline son más inestables y padecen más factores de riesgo como son: cambios en la estructura familiar, cambios de escuela, exposición al abuso de sustancias y suicidio parental (Blanqué López et al., 2000). En las familias de adolescentes con diagnóstico de TP borderline se encuentran tasas superiores de psicopatología, en especial de depresión, abuso de sustancias y trastorno antisocial (Blanqué López et al., 2000).
  • Esquizofrenia en los padres. Señales de alarma en los hijos de esquizofrénicos:

– Estudios de Anthony en 1969 (Blanqué López et al., 2000) encuentran tres grupos de perturbaciones en hijos de psicóticos: un grupo presenta rasgos prepsicóticos, otro tenía alucinaciones y delirios inducidos por el padre psicótico y un tercer grupo sufría trastornos psicopáticos que se iniciaban de forma reactiva a la desorganización familiar.

– Trastornos del aprendizaje, coeficiente intelectual bajo, peor adaptación social y marcadas dificultades de relación (Blanqué López et al., 2000).

– Mayor riesgo de trastorno afectivo (Bolívar Perálvarez et al., 2000).

– Signos neurológicos menores y muy precoces (Civeira et al., 2001).

– Se observó que en algunos hijos de padre con esquizofrenia, que presentaban dificultades relacionales con sus iguales –en especial con el otro sexo– y dificultades sociales, aumentaba no sólo el riesgo de padecer esquizofrenia, sino de padecer enfermedades de este espectro (Sydney et al., 2000).

– En el caso de la esquizofrenia, lo que parece empeorar el pronóstico es pertenecer a la clase social baja (Fiona Mulvany et al., 2001), aunque la clase social al nacer no parece tener relación con la aparición de la enfermedad.

Algunas características del trastorno esquizofrénico de los padres, pueden aumentar el riesgo de enfermedad en el hijo: I) Diagnóstico de esquizofrenia con deterioro severo y más de diez años de evolución de la enfermedad. II) Elevado número de brotes agudos. III) La madre enferma es la única que cuida al niño, y IV) Inicio de la enfermedad de la madre al nacer el niño (Blanqué López et al., 2000)

  • Mecanismos familiares que potencian las posibilidades de trastorno mental en hijos de padres con TMS. Describimos, a continuación, algunas formas de relación entre padres e hijos que podrían aumentar o disminuir el riesgo de aparición de una enfermedad mental en los hijos.

-La familia monoparental (Sauvola Anu et al., 2001) incrementa el riesgo de que el hijo padezca un trastorno relacionado con el alcohol. También el maltrato, como estilo vincular, aumenta la probabilidad de que este hijo padezca de alguna adicción.

-Los padres intrusivos –madres celosas, controladoras de la comida, o los padres seductores, controladores, que se inmiscuyen excesivamente en la vida privada de la hija– incrementan la aparición de bulimia nerviosa (Rorty et al., 2000).

-Formas de interacción (menos cuidados maternos) y estilo de personalidad (mayor sensitividad), influyeron independientemente para incrementar el riesgo de padecer una depresión duradera en los hijos (Sakado et al., 2000).

-Se puede predecir la ansiedad del hijo, por el comportamiento sobreprotector de la madre y su gravedad por el comportamiento abusivo del padre (Giotakos O y Konstantakopoulos G. 2002).

-Una relación deficitaria entre la madre o el padre y su hijo, incrementan de dos a tres veces el riesgo de depresión del hijo en la adolescencia (Patton et al., 2001).

-Dificultades en el vínculo madre-hijo y síntomas neuróticos durante la infancia, predisponen a la depresión, más a las chicas que a los chicos (Veijola et al., 1998).

-El entorno familiar adecuado mejora las habilidades lingüísticas, las cuales protegen de la hiperactividad al niño (Girouard et al., 1998).

-Los padres que estaban presentes, daban instrucciones claras y limitaban el encuadre, producen menos trastornos externalizadores (Denham et al., 2000).

Objetivos

  1. Averiguar los factores de riesgo del entorno y los factores de riesgo orgánico más frecuentes en los hijos cuyos padres padecen de un TMS, determinando el período evolutivo en que dichos factores han actuado y conociendo cuáles y cuántos factores de riesgo incrementan la vulnerabilidad a la enfermedad mental en el hijo.
  2. Averiguar cuáles o cuántas son las señales de alarma psicopatológica y la edad de aparición de las mismas en el niño, con el fin de poder realizar detección precoz de trastorno psiquiátrico en hijos de pacientes que sufren un TMS.
  3. Estudiar si los hijos de padres con un trastorno mental severo, presentan más señales de alarma, retrasos en el desarrollo o síndromes clínicos, que los hijos de padres de la población general.
  4. Como indicamos en la introducción, otro de los objetivos de esta investigación era cuantificar la prevalencia de trastorno mental en los hijos de padres incluidos en el Programa de TMS de Cataluña, concretamente del CSM de Reus (Comarca del Baix Camp, Tarragona). Esto, junto con la experiencia obtenida en los procedimientos de recogida de datos, nos permitirá describir y cuantificar los recursos necesarios para aplicar un plan de detección precoz del trastorno mental en los hijos, que complemente al mencionado programa desde el centro de salud mental infantil y juvenil (CSMIJ).

Material y método

Sujetos

Inicialmente se revisa toda la base de datos de TMS, identificando si tienen hijos o no. La muestra clínica está constituida por todos los hijos (menores de 18 años) de padres que padecen de un trastorno mental severo y que están registrados en el Programa de TMS del Centro de Salud Mental de Adultos (CSMA) del Baix Camp. En total son 400 adultos con TMS y 46 los que tienen hijos. No pueden o no quieren participar –por diversas razones que analizaremos– 19 familias de las cuales sólo podemos estudiar las 20 variables correspondientes a los datos sociodemográficos personales y familiares del paciente con TMS, desconociendo, por tanto, la psico(pato)logía de sus hijos. La muestra clínica es, pues, de 27 pacientes con TMS en tratamiento en el CSMA y que tienen hijos menores de 18 años: en total 32 hijos.

La muestra control es de 27 padres de una la población general con hijos, que acuden aleatoriamente a la consulta de pediatría en un área básica de salud (ABS). El grupo de estos 32 hijos está apareado con el grupo clínico por edad y sexo.

Material

Para ambas muestras (casos y control) se recogen los siguientes datos:

  1. Padres con TMS de la muestra de casos:
  2. Se recogen 20 variables referentes al trastorno mental severo a partir del registro de criterios de inclusión para TMS del Programa de Salud Mental de Cataluña.
  3. Escala de clima familiar (FES) actual a través del padre y la madre (Moos, 1984). B. Hijos de ambas muestras (casos y control). Se recogen los datos a través de las siguientes pruebas:
  4. La Escala Observacional del Desarrollo (EOD) de Secadas (1992), correspondiente a la edad actual. Detecta retraso o alteraciones en las siguientes áreas de desarrollo: afectivo, somático, sensoperceptivo, motriz, sensorio-motor, comunicación, pensamiento y normativo.
  5. Escala de Psicopatología Infantil y Juvenil (EPIJ-EPC) (Silva y Martorell, 1993). Se emplea para valorar factores diagnósticos actuales. Valora distintas áreas: problemas escolares, conducta antisocial, timidez-retraimiento, trastornos psicosomáticos y adaptación social.

III. Entrevista Estructurada sobre Factores de Riesgo (CFTMEA, 1990) y su forma ampliada (CFTMEA ampliada) (García Siso). Recogerá la presencia de factores de riesgo actuales y en la historia evolutiva, incluyendo para cada factor, la fecha de inicio y fin.

Se consideraron como factores de riesgo del entorno: trastorno mental en la familia, carencias afectivas, educativas, sociales y culturales; malos tratos y sevicias severas; acontecimientos que conllevan la ruptura de lazos afectivos y contexto sociofamiliar particular.

Los factores de riesgo orgánicos considerados fueron: factores perinatales de origen materno; afecciones cerebrales postnatales; enfermedades de origen genético y congénitas; enfermedades y afecciones somáticas invalidantes, convulsiones y epilepsias y antecedentes de enfermedad somática en la infancia.

  1. Entrevista Estructurada sobre Señales de Alarma Psicopatológica para la Infancia y la Adolescencia (ESAPIA) (García Siso), correspondiente a la edad actual y a su historia evolutiva, incluyendo para cada señal de alarma, fecha de inicio y fin. La ESAPIA, se elabora a partir de las señales de alarma recogidas en el libro Protocol de salut mental infantil i juvenil. Programa de seguiment del nen sa (Generalitat de Catalunya, 1999).
  2. Test HTP (dibujo de la casa, el árbol y la persona), por parte del niño entrevistado, para dirimir dudas clínicas del entrevistador.
  3. ICG o impresión clínica global del entrevistador.

Procedimiento

De las 46 familias con un progenitor con TMS e hijos menores de 18 años, 19 de ellas no participan en el estudio de sus hijos por diversas razones; por tanto de estas 19 familias, sólo se recogen 20 variables que pertenecen a la base de datos del programa de registro de TMS y a su historia clínica, que se comparan con las mismas 20 variables de las 27 familias restantes, que son aquellas en las que además participaron sus hijos.

El entrevistador pasa todas las pruebas anteriormente citadas a ambos grupos (experimental y control con igual procedimiento), al tiempo que construye la historia clínica de cada hijo. Luego se comparan los resultados de todas las pruebas para cada hijo, clasificándolos en tres categorías: 1. Caso psiquiátrico, 2. Caso en riesgo y 3. Caso no afectado. Con los casos identificados como psiquiátricos (de los grupos experimental y control), se realiza una propuesta diagnóstica y se derivan al CSMIJ donde, siguiendo el método clínico habitual, otro profesional diferente de los investigadores, realiza el diagnóstico refiriéndolo a la clasificación francesa o CFTMEA.

En la Tabla de Puntos de corte de las pruebas exploratorias (ver Tabla II del Anexo), se exponen los puntos de corte para cada tipo de riesgo, con la siguiente equivalencia:

Riesgo I: se corresponde a los puntos de corte de la categoría 1 (Caso psiquiátrico).

Riesgos IIa y IIb: se corresponden a los puntos de corte de la categoría 2 (Caso de riesgo).

Si un caso no presenta ningún riesgo, pertenece a la categoría 3 (Caso no afectado).

A pesar de que las pruebas EOD de Secadas y EPC de Silva están estandarizadas, se establecieron unos puntos corte, del mismo modo que se propusieron en otras encuestas no estandarizadas como la ESAPIA-Señales de alarma y de Factores de riesgo de la CFTMEA –que aparecen, también, en la Tabla II–. Además se añadió el juicio clínico establecido a partir de la historia clínica del niño, de la ICG y del HTP, junto al diagnóstico establecido por el clínico del CSMIJ en los casos derivados como psiquiátricos.

Tras ajustar los puntos de corte para que se produjera la máxima convergencia posible entre las diferentes pruebas, se fijaron los criterios para distinguir los tres tipos de caso: psiquiátrico, en riesgo y no afectado, surgiendo una discrepancia en tres de ellos al encontrar que el juicio clínico era un grado mayor de gravedad que el evaluado por las pruebas de test. Se trataba de casos con una edad igual o menor a los tres años, donde las escalas tienden a minusvalorar los hallazgos. Se concluye que si el niño explorado tiene tres o menos años, se le sumará un grado al número de criterios de las escalas (de manera que si sale en riesgo, se convierte en caso psiquiátrico, y si sale no afectado se convierte en caso de riesgo).

También vimos que los Casos 1 (psiquiátrico), eran tributarios de una derivación inmediata al CSMIJ, aunque no todos presentaban la misma gravedad a juzgar por el número de pruebas que daban positivo, el diagnóstico clínico del profesional del CSMIJ y la ICG del entrevistador. Observamos, así mismo, que los resultados de las pruebas exploratorias, al clasificar los casos, no coincidían todos entre sí; es decir, que medían dimensiones diferentes. De hecho esa es la razón por la que a priori utilizamos varias pruebas. Sin embargo, consideramos que estas pruebas habrán de simplificarse para hacer más sencilla y eficiente la exploración preventiva, lo que constituye un objetivo complementario de esta investigación. En otro artículo (García Siso) desarrollo una escala sencilla y capaz de clasificar los casos, con una sensibilidad y fiabilidad semejante a la obtenida por este conjunto de pruebas exploratorias. Así se podrá reducir el tiempo de examen. Estas exploraciones conllevan un tiempo medio de 2,5 horas en el grupo de casos o experimental y 2 horas en el grupo control.

Pruebas estadística

Para estudiar las muestras experimental y de control, respecto de las variables medidas por las encuestas de factores de riesgo y señales de alarma, cuyas variables son cuantitativas, empleamos la prueba no paramétrica U de Mann Whitney y Kruskal-Wallis (según que la variable dependiente tenga dos o más grupos, respectivamente), debido a que es posible que no se produzca una distribución normal de los valores.

Para comparar los grupos experimental y control, en sus variables cualitativas, surgidas de la transformación de variables cuantitativas (puntos de corte) procedentes de los instrumentos EPC de Silva y Martorell, EOD de Secadas, ESAPIA (Señales de Alarma) y Factores de Riesgo (FR) empleamos la prueba Chi-cuadrado de comparación de proporciones. Finalmente, en el caso de variables cuantitativas, procedentes de cualquier instrumento, realizamos el estudio de correlaciones entre variables, mediante el coeficiente de correlación de Pearson.

Resultados e interpretación

  1. Prevalencia

Prevalencia asistida del TMS en la comarca Baix Camp de Tarragona en el año 2002: 400/113.000>17años = 3,5 por mil o 0,35%.

Número total de casos de TMS activos en año 2002………………… 400

Número total de casos sin hijos…………………………………………….. 242

Número total de casos con hijos……………………………………………. 158

Universo de estudio:

Número total de casos de TMS con hijos entre 0 y 17 años……….. 46

Número total de casos que no participan…………………………………. 19 familias

Número total de casos que participan……………………………………… 27 familias

Total de estos hijos………………………………………………………………..32

El número total de casos (hijos menores de 18 años cuyo padre padece de TMS), no es elevado. De hecho, del total de casos de hijos de padres con TMS, que aceptaron participar, algunos de los que en las pruebas surgen como de necesaria derivación a tratamiento, ya lo estaban o lo habían estado; la coordinación realizada entre CSMIJ y CSMA favorece la detección, pero de forma incompleta.

  1. Grado de vulnerabilidad en los hijos de padres con TMS

De acuerdo con los puntos de corte (expuesto en la Tabla II), los hijos de pacientes con TMS se distribuyeron así: 12 casos de 32 se proponen para derivación inmediata, lo que supone que la prevalencia de TM en estos hijos es de un 37%; 10 casos deberán ser revisados al cabo de un período evolutivo, por presentar valores de riesgo y, por último, 10 casos estarían dentro de parámetros de normalidad. En el Grupo control, la proporción de casos identificados como trastorno psiquiátrico, fue del 22%, tal como corresponde a la prevalencia de trastorno mental en la población general. Los diagnósticos realizados entre los hijos de padres con TMS, a partir de un análisis cualitativo fueron: 1 caso de disarmonía psicótica (1.03), otro de depresión ligada a un trastorno de personalidad (3.05) y el resto son trastornos neuróticos (tipo 2.00) y reactivos (tipo 4.00); es decir, entre los hijos de pacientes con TMS reconocemos el abanico completo de las diferentes estructuras psicopatológicas y, por tanto, de diferente gravedad.

  1. Perfil de la familia con TMS

Se trata de familias con 1 ó 2 hijos (el 28% tienen 3 ó 4), de las cuales el 71% conviven con el paciente con TMS y el 29% no conviven con él. Un 12% de los padres con TMS tienen hijos mayores de 18 años fuera del núcleo de convivencia. Un 30% han tenido separaciones de sus parejas de convivencia y sólo un 10% son familias monoparentales (el resto son biparentales, convivan o no con otros familiares). El 80% de las familias tienen un estatus socio-económico bajo-bajo o bajomedio. El informante que acude de acompañante suele ser un familiar de primer grado.

En nuestro estudio, los perfiles más frecuentes de los hijos y de los padres con TMS fue: un niño o niña (en igual proporción por sexos), entre 6 y 17 años (15% < 6 años), mayoritariamente de madre con TMS (para el 28% es el padre quien padece un TMS). La edad del progenitor con TMS está entre los 31 y 45 años (sin diferencia significativa de edad con respecto al otro cónyuge no TMS). Por último, el diagnóstico de cualesquiera de estos padres es mayoritariamente de psicosis esquizofrénica o maniaco-depresiva crónicas (sólo el 6% son trastornos de personalidad), con una edad de inicio de la enfermedad inferior a los 20 años.

  1. Comparaciones y correlaciones dentro del grupo experimental de hijos y padres con TMS.

Los análisis estadísticos de correlación entre variables se realizan, primero, con el grupo experimental de hijos de padres con TMS y, posteriormente, se repiten en el conjunto de niños de los dos grupos, el experimental y el control, obteniendo los mismos resultados.

  1. a) Influencia del diagnóstico del padre con TMS en la psicopatología del hijo. Los cálculos realizados con la prueba de Kruskal-Wallis para comparar tres grupos diagnósticos de padres con TMS (esquizofrenia, psicosis maníaco-depresiva y trastorno de personalidad) muestran una significación p<0,05 bilateral.

Cabe destacar:

– Los casos con diagnóstico de esquizofrenia, son los que proporcionalmente participaron menos en el estudio (sea porque rehúsan, están de alta o en recaída, o bien porque los hijos tienen otro núcleo de convivencia).

– Los hijos de pacientes con TMS, presentan rasgos clínicos coherentes con el diagnóstico de los padres, tal como se recoge en la Tabla 1. Así: Los hijos de pacientes con “psicosis maníacodepresiva” presentan más síntomas o señales de alarma en reacciones afectivas, somáticas y de ansiedad. Los hijos de padres con “trastornos de personalidad” presentan más problemas de comunicación y contacto, problemas escolares, del desarrollo psicomotor y de la sexualidad. Los hijos de padres “esquizofrénicos” presentan más factores de riesgo a los 2 años y más señales de alarma a los 3-5 años y más señales de alarma actuales; es decir, son los que se asocian con más expresión psicopatológica, destacando en ellos los trastornos del contacto y de la comunicación.

– Si examinamos los casos de hijos que padecen un trastorno mental y fueron derivados al centro de salud mental infantil para tratamiento, encontramos en igual proporción a padres con TMS diagnosticados de psicosis esquizofrénicas o de psicosis maníaco-depresiva. Sin embargo, al analizar los casos de riesgo, que aconsejamos revisar al cabo de un tiempo, vemos que la proporción de hijos de esquizofrénicos es mayor que la de maníaco-depresivos (5/2) lo que resulta coherente con el hallazgo de que los hijos de esquizofrénicos sean los que presentan más señales de alarma actuales. Esa mayor proporción de señales de alarma, que no supone ser –en ese momento– caso clínico psiquiátrico influye, no obstante, en que entre los hijos de padres esquizofrénicos haya más casos que deban ser reevaluados al cabo de un tiempo, dado que presentan más señales de alarma y, por tanto, más riesgo psicopatológico.

– Por lo que respecta a la influencia del diagnóstico de los padres con TMS sobre otras variables, tenemos que:

El diagnóstico clínico de los padres no parece influir en la mayor o menor presencia de factores de riesgo orgánico en los hijos.

En la escala FES, según el familiar acompañante, los familiares de esquizofrénicos puntúan más bajo que los de PMD en el subtest moral-religioso y más alto en el de organización.

Aunque las madres con TMS son más numerosas que los padres, el diagnóstico de TMS se distribuye por igual en ambos sexos.

Mayor frecuencia de hijos mayores de dieciocho años que viven fuera del núcleo familiar, se corresponde con el diagnóstico de trastornos de personalidad en los padres.

  1. b) Influencia de la edad del niño frente al resto de variables. Los padres con TMS con hijos adolescentes (15-17 años), son aquellos cuyo primer síntoma de la enfermedad comenzó más tarde y consultaron más tarde en el CSM. Seguramente se trata de pacientes con PMD de más edad. Esto viene a corroborar un dato sociológico de la población general, que los padres de más edad tienen los hijos con más edad.

– Si dividimos en dos grupos de edad a los hijos evaluados, el primero de 0 a 11 años (niños) y el segundo de 12 a 17 años (adolescentes), nos encontramos que no hay diferencias en el número de factores de riesgo y señales de alarma actuales, de siempre u ocasionales. Sin embargo, aparecen diferencias entre estos dos grupos de edad si atendemos a las áreas afectadas: Mientras que en la adolescencia se detectan más factores de riesgo en el contexto sociofamiliar Tipo 3 (por ejemplo: 27.1 Vivir en un barrio degradado o estigmatizado, 27.2 Pertenecer a colectivos con dificultades de integración, 27.3 Utilización abusiva de la calle como espacio vital, etc.), en la infancia lo son del Tipo 2 (por ejemplo: 26.3 Madres con embarazo no controlado, 26.4 Embarazo en la adolescencia, 26.5 Hijos no deseados al final del embarazo, etc.). Y también es en la infancia, frente a la adolescencia, en donde tiende a encontrarse un mayor número de señales de alarma en el apartado “trastornos del juego” de la ESAPIA (sobre todo en el grupo de hijos de padres con TMS, más que en los hijos de población general).

– En el EPC, los niños, en comparación con los adolescentes, presentan puntuaciones mayores en algunas escalas (conductas antisociales, trastornos de ansiedad y psicosomáticos), aunque también obtienen mejor puntuación en el desarrollo sensoperceptivo del EOD. Esto quiere decir que, si bien el número de señales de alarma es semejante en ambos grupos de edad (lo que justifica el uso de la misma escala ESAPIA), el tipo de señales de alarma y factores de riesgo son relativamente diferentes en niños o adolescentes.

– El FES del familiar acompañante sobre la familia de los niños, frente a la de los adolescentes, presenta más puntuación en actuación, sentimiento moral-religioso y autonomía (esta escala se comporta igual en el FES del TMS).

  1. c) Correlaciones entre factores de riesgo y señales de alarma del niño. Las correlaciones descritas a continuación son estadísticamente significativas con una p<0,01 y con unos valores de correlación que oscilan de 0,50 a 0,75, es decir, que se han de valorar como moderados.
  2. Factores de riesgo (FR)
  3. Factores de riesgo durante la gestación y el primer año. Los factores de riesgo (García Siso) del contexto sociofamiliar particular Tipos 1 y 2 (acontecimientos y entornos familiares desorganizadores), comienzan a actuar desde la gestación y el primer año de vida, para manifestar señales de alarma a los 3-5 años. Las familias con padres con TMS conforme aumenta la desorganización (medida por las variables de contexto sociofamiliar 1 y 2), tendrán hijos que darán señales de alarma a los 3-5 años, que asociados al trastorno mental familiar y malos tratos, también las incrementan a los 6-11 años. Será ésta la edad propicia para examinar la salud mental del hijo, mientras que la gestación será el tiempo para iniciar la actuación sobre los factores de riesgo. El FR de contexto sociofamiliar Tipo 3 se asocia con la señal de alarma en la adolescencia.
  4. Factor de riesgo como atractor de más factores de riesgo. En este caso destacar que:

– Cuantos más factores de riesgo del entorno hay durante el primer año (éstos suelen ser de contexto socio familiar Tipos 1 y 2), más factores de riesgo tienden a presentarse durante los diez años siguientes (2º año, 3-5 y 6-11 años), es decir, suelen aparecen a lo largo de la infancia, pero no durante la adolescencia. Lo mismo ocurre del segundo año y de los 3-5 años que correlacionan positivamente con los FR de los períodos posteriores de la infancia e incluso con los del momento actual, pero no con los de la adolescencia.

– El número de FR detectados a los 12-17 años correlaciona positivamente con los FR actuales (r = 0,75); y con los FR de contexto sociofamiliar Tipo 3. Este resultado es lógico, pues el contexto Tipo 3, es de por sí más fácilmente asociable a la adolescencia – El número de señales de alarma psicopatológica detectado en la adolescencia (12-17 años) se puede predecir (r = 0,75) por el número de FR presentes en la edad escolar (6-11 años).

– El número de señales de alarma psicopatológicas detectado en la edad escolar se puede predecir (r = 0.50) por el número de FR presentes en la gestación, en la primera y segunda infancia, y en la propia edad escolar.

  1. Carencias afectivas y persistencia de factores de riesgo.

– El número de FR “de siempre”, correlaciona positivamente con el número de FR “ocasionales” y de FR orgánico actuales y, también, con los FR del tipo trastorno mental en la familia, ruptura de lazos afectivos y, más positivamente, con las carencias afectivas y socioeducativas (r > 0.70).

– Las carencias afectivas o socioeducativas se presentan en racimos, asociándose a factores orgánicos, como una enfermedad temprana (segundo año), o a factores del entorno muy dañinos, como el maltrato, la ruptura de lazos afectivos o la psicopatología familiar. Todos ellos tienden a organizar una red de FR que actúa, tanto de forma permanente (“de siempre”) como ocasional. Es posible que el factor “carencias afectivas y socioeducativas”, sea el denominador común de los demás.

– El número de malos tratos y abusos sexuales como FR psicopatológico, correlaciona positivamente con el número de carencias afectivas y socioeducativas, así como con el contexto sociofamiliar Tipos 1 y 2; es decir, con un estilo sociofamiliar desorganizado.

  1. Trastornos mentales en la familia

La presencia de más enfermos mentales en la familia, se asocia a un incremento de los factores de riesgo desde la misma gestación del niño, que tienden a perpetuarse en el tiempo y, entre ellos, destacan las carencias afectivas. El trastorno mental en la familia también correlaciona con el número de factores de riesgo correspondientes al contexto sociofamiliar Tipos 1 y 2, (estos correlacionan entre sí), y con la ruptura de lazos afectivos (sobre todo en hijos de población general), así como con los malos tratos y abusos sexuales (en el subgrupo de hijos de padres con TMS). Por todo ello, la familia del paciente con más trastornos mentales en sus miembros, deberá ser especialmente cuidada para que no incremente sus FR. Estaremos atentos a la presencia de trastornos mentales familiares, pues correlaciona un con mayor número de señales de alarma y en las edades 6-11 y 12-17 años.

  1. Señales de alarma

Persistencia o extinción de señales de alarma.

– El número de señales de alarma psicopatológicas detectado en un período evolutivo de la vida del niño se perpetúa en el siguiente, pero dicha correlación se extingue en los periodos posteriores. Así, durante la primera infancia (0-2 años), si las señales de alarma aparecen durante el primer año, persisten en el segundo (r = 0.697), y si aparecen al final de la primera infancia (segundo año) persisten a los 3-5 años. El número de señales de alarma detectado en la edad preescolar (3-5 años) correlaciona con el de la edad escolar (6-11 años); sin embargo, este número de señales de alarma no correlaciona con el de la adolescencia (12-17 a años). La adolescencia supone una ruptura en la expresión psicopatológica respecto de la infancia.

– Las señales de alarma del segundo año, además, correlacionan positivamente con las señales de alarma “de siempre” (son las que persisten más de la mitad de la vida del sujeto).

– Los factores de riesgo orgánico (enfermedades persistentes) y factores de riesgo del entorno (contexto familiar Tipo 1) son muy difíciles de disminuir, pues dependen de estructuras generales, bien de tipo biológico o sociológico, respectivamente.

  1. Edad de aparición del primer síntoma en el padre con TMS

– Cuanto mayor fue la edad de aparición del primer síntoma en el paciente con TMS (31-40 años), mayor es la edad actual del cónyuge.

– Cuanto más tarde es la aparición del primer síntoma en el paciente con TMS, mayor es la edad de su primer diagnóstico y, también, de su primer tratamiento.

– Cuanto mayor es la edad de aparición del primer síntoma entre los padres con TMS, mayor número de hijos tienen en edad adolescente (15-17 años).

Los resultados anteriores muestran características sociodemográficas semejantes a las esperables en la población general.

– La edad de aparición del primer síntoma es inferior entre los padres esquizofrénicos y significativamente mayor entre los que padecen trastornos de personalidad. Lo mismo ocurre con la edad del primer diagnóstico y la del primer tratamiento, significativamente mayores entre los pacientes con trastornos de personalidad.

– Cuando el comienzo de la enfermedad del padre con TMS es inferior a los 20 años, hay mayor proporción de FR orgánico en los hijos, y mayor riesgo en el período perinatal y durante el primer año de vida.

– La edad actual es significativamente menor en los TMS esquizofrénicos que entre los trastornos de personalidad o los trastornos afectivos (se debe a que el inicio de la enfermedad es anterior en los esquizofrénicos y que entran antes en el circuito asistencial).

  1. Familias que participan frente a las que no participan en el estudio

– El diagnóstico de TMS influye en que participen o no en el estudio. Participan menos los hijos de pacientes esquizofrénicos (sea porque rehúsan, por recaída en la enfermedad, por alta o, sobre todo, porque los hijos no conviven en el núcleo familiar), por lo que puede considerarse como un subgrupo de riesgo mayor, pues teniendo similares características sociodemográficas semejantes que los pacientes y familias que participan, les suponemos una vulnerabilidad a la enfermedad mental semejante al resto, o sea, del 37%; sin embargo, no serán evaluados. De hecho ninguno de los hijos de este subgrupo está o estuvo en tratamiento en el CSMIJ.

– El estatus socioeconómico de la familia no influye en su decisión de participar o no en el estudio. Tampoco el sexo del padre con TMS.

– Hay más padres que madres con TMS, cuyos hijos conviven con ellos. Cabe preguntarse si la vulnerabilidad a la patología psiquiátrica en los hijos es diferente.

  1. Diferencias entre los hijos del grupo con TMS y los del grupo de población general

– Entre las variables sociodemográficas, sólo encontramos dos diferencias: las familias con TMS, respecto a las de la población general, tienen más hijos mayores de edad fuera del núcleo actual de convivencia y han tenido más separaciones con sus parejas de convivencia.

– Los hijos de pacientes con TMS, presentan un mayor número de señales de alarma (medido por la ESAPIA), sobre todo en los siguientes tramos de edad: 2, 3-5, y 6-11 años. También presentan un mayor número de señales de alarma actuales, pero no en las de siempre y ocasionales. Los hijos de padres con TMS, presentan más señales de ansiedad, medidos por el EPC de Silva.

– El grupo de hijos de pacientes con TMS, presenta un mayor número de FR durante la gestación y la infancia (tramos de edad 1, 2, 3-5, 6-11), pero no en la adolescencia. Y también un mayor número de FR actuales, de siempre y ocasionales.

– Los hijos de padres con TMS, presentan más factores de riesgo en: trastorno mental familiar, carencias afectivas y socioeducativas, ruptura de lazos afectivos y contexto familiar Tipo 2; es decir, en 4 de los 7 grupos de factores estudiados.

– Durante la adolescencia el número de señales de alarma y factores de riesgo es similar entre los hijos de padres con TMS y los de la población general. Durante el resto de periodos evolutivos, especialmente de los 2 a los 11 años, los hijos de padres con TMS sufren más FR y más señales de alarma.

– Los hijos de padres con TMS, presentan más enfermedades somáticas durante la infancia (por ejemplo, 17.0 –somatizaciones reiteradas–, 17.1 –consultas y exploraciones reiteradas).

Discusión y conclusiones

Las conclusiones que exponemos a continuación, serán aceptadas con la ponderación propia de los fenómenos que correlacionan entre sí de forma moderada.

– Los hijos de padres con TMS diagnosticados de esquizofrenia, tienden a presentar mayor número de señales de alarma. Por tanto son casos con mayor riesgo pero, aún así, no identificamos más casos psiquiátricos que en los hijos de padres con diagnóstico de psicosis maníaco-depresiva o de trastorno de personalidad.

– Las señales de alarma de los hijos, pertenecen al mismo espectro sintomático del diagnóstico principal del padre con TMS.

– El nacimiento en el período de inicio de la enfermedad del paciente con TMS, incrementa el número de factores de riesgo orgánico y del entorno.

-Si el diagnóstico del TMS es esquizofrenia, hay más probabilidades de que sus hijos no sean evaluados por un programa de detección precoz.

Por lo que respecta a la correlación entre factores de riesgo y señales de alarma, se puede señalar que convendría:

– Prestar especial atención, ya desde la gestación, a los hijos de pacientes con TMS cuando se identifiquen otros enfermos mentales o más trastornos psicológicos en la red familiar, pues éstos atraen a otros factores de riesgo, como es el maltrato.

– Si durante la gestación de un hijo de padres con TMS se detecta desorganización familiar (Tipo 1 ó 2) o más enfermos mentales, convendrá actuar sobre éstos y otros factores de riesgo del entorno que tienden a arracimarse.

– Los niños con más de dos o tres factores de riesgo, entre los 6 y 11 años, tienden a presentar más señales de alarma durante la adolescencia, por lo que tendrán más probabilidades de padecer un trastorno psiquiátrico. En consecuencia se debería trabajar, durante la edad escolar, sobre el grupo de niños que tengan más factores de riesgo (independientemente de si presentan o no señales de alarma). Conviene recordar, que los graves trastornos del comportamiento que observamos en los adolescentes, dan sus primeros pasos en la edad escolar. Se intervendrá, pues, en función de los factores de riesgo, a pesar de que no haya suficientes señales de alarma para considerarlos como caso psiquiátrico.

– La identificación de carencias afectivas y socioeducativas es un elemento de mal pronóstico en los hijos de pacientes con TMS y en la población general, pues se asocian con factores de riesgo, orgánicos y del entorno, de forma precoz y persistente.

– Durante el segundo año de vida del hijo del paciente con TMS (y de la población general), deberán identificarse aquellos niños con más señales de alarma (5 ó más). Por eso se decidió que tener menos de 3 años, suma un punto al resultado de la ESAPIA-R –así será catalogado, como mínimo, de caso en riesgo, lo que obliga a revisarlo-.

– La edad escolar es una encrucijada donde los factores de riesgo detectados en momento correlacionan tanto con los factores de riesgo pasados (gestación y primer año de vida), como con las señales de alarma futuras de la adolescencia. Sin embargo, estos factores como sus señales de alarma, no correlacionan con los respectivos de la adolescencia. Esto quiere decir que durante la infancia se gestan algunos trastornos que sólo se manifestarán en la adolescencia, aunque haya otros que gestados en la infancia, también se manifiestan en la edad escolar. Es, pues, un buen momento para explorar al hijo del paciente con TMS o de la población general, porque siguen los mismos patrones.

– Al constatar que las señales de alarma tienden a persistir durante dos períodos evolutivos, en los casos que consideramos de riesgo –aunque no sufran un trastorno psiquiátrico–, la revisión del caso para ver si se han incrementado o no sus señales de alarma y los factores de riesgo, debería realizarse a mediados del período evolutivo siguiente. Así se da un margen de tiempo para ver si se extinguen o se incrementan hasta alcanzar el valor de un trastorno que requiera tratamiento en un centro de salud mental infanto-juvenil.

Esta investigación pretendió, desde su inicio, cumplir con un objetivo práctico: constituirse en una prueba piloto de un programa de prevención de salud mental en hijos de pacientes con TMS.

En este sentido, la cuantificación del número total de casos con TMS registrados en el CSM de Reus y la selección de aquellos que tenían hijos menores de 18 años, permitió definir el universo completo de la población diana específica dicho programa, un territorio –la comarca del Baix Camp de Tarragona– y un tiempo –año 2002– concretos, posibilitando poder extrapolar las conclusiones a otras comarcas. Así, la derivación de todos los hijos de pacientes con TMS identificados como caso psiquiátrico supuso, para ese año, un incremento de la incidencia anual de casos nuevos del CSMIJ del 4%, es decir, una carga llevadera. Por otra parte, se constató la necesidad de un profesional de enfermería a tiempo parcial en el CSMIJ que, como nuevo recurso, además de pasar la Encuesta de detección de señales de alarma (ESAPIA) a los hijos de pacientes con TMS llevara a cabo tareas de coordinación con el enfermero del centro de salud mental de adultos, tanto en el registro de los pacientes con TMS como de las incidencias a lo largo del tiempo.

Agradecimientos

A los miembros de los equipos de salud mental de adultos e infanto-juvenil de Reus, así como del Área Básica de Salud de Vila-Seca, por su desinteresada colaboración.

Esta investigación ha sido posible, gracias a la beca de la Fundación TV3.

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