Trastornos de la personalidad en la adolescencia: características clínicas y vías asistenciales desde la infancia a la adultez

Rigon G, Costa S, Gamberini L, Mancaruso A, Poggioli D, Cassetti A, Chiodo S

 

RESUMEN

El trastorno de la personalidad en la infancia representa una realidad clínica presente y, a menudo, dramáticamente relevante en la adolescencia, mientras que desde el punto de vista nosográfico la codificación de la OMS (ICD-10) no prevé su utilización hasta después de los 16-17 años. La primera parte del trabajo presenta el concepto de trastorno de la personalidad haciendo hincapié en su uso en la infancia. En la parte experimental se analiza una muestra de pacientes con trastornos de la personalidad (TP) ingresados en nuestro servicio. Se comenta, básicamente, la evolución clínico-nosográfica, el recorrido asistencial incluso después de su mayoría de edad, el peso de los factores de riesgo. PALABRAS CLAVE: trastorno de la personalidad, adolescencia, diagnóstico, factores de riesgo.

ABSTRACT

Personality disorders in adolescence: Clinical characteristics and therapeutic paths from infancy to adulthood. This paper studies the concept of personality disorders paying special attention to its use in childhood and adolescence. Personality disorders in childhood constitute a clinical reality that often becomes dramatically relevant in adolescence. However, from a nosological point of view, the World Health Organization’s diagnostic classification (ICD-10) does not consider its usage until after 16 or 17 years of age. The paper presents a sample of patients with personality disorders attended in our Center and analyses their clinical and diagnostic development, their treatment history into adulthood and the weight of risk factors. KEY WORDS: personality disorder, adolescence, diagnosis, risk factors.

RESUM

Trastorns de la personalitat en l’adolescència: Característiques clíniques i vies assistencials de la infància a l’adultesa. El trastorn de la personalitat en la infància representa una realitat clínica present i, sovint, dramàticament rellevant en l’adolescència, mentre que des del punt de vista nosogràfic la codificació de l’OMS (ICD-10) no en preveu la utilització fins als 16-17 anys. La primera part del treball presenta el concepte de trastorn de personalitat fent èmfasi en el seu ús a la infància. La segona part analitza una mostra de pacients amb trastorns de la personalitat (TP) ingressats al nostre servei. Es comenta, bàsicament, l’evolució cliniconosogràfica, el recorregut assistencial fins i tot després de la majoria d’edat, el pes dels factors de risc. PARAULES CLAU: trastorn de la personalitat, adolescència, diagnòstic, factors de risc.

Definición de personalidad y de trastorno de la personalidad

La definición de personalidad no parece ser compartida por todos, lo que hace actual las aportaciones de Jaspers (1964): “Ningún concepto es utilizado con significados tan diversos y variables como el de personalidad y carácter”. Tampoco está consensuado lo afirmado recientemente por Caprara y Genaro (1999): “La misma noción de personalidad es un constructo hipotético que tiene significados e indicaciones diversas según las diferentes teorías. Con ellos se designa más un entresijo de problemas que una realidad de facto”. La literatura propone, de hecho, inumerables y diversas definiciones de personalidad que oscilan entre considerarla como un manera de reaccionar a los estímulos del ambiente, a una modalidad de experimentar la realidad o, mejor, a una visión, modo de existir o de estar en el mundo.

Sobre esta base, se comprende cómo se complica aun más la cuestión de los trastornos de la personalidad (TP). A continuación se detalla como los diversos tratados de psiquiatría general ilustran, a menudo, los trastornos de la personalidad del adulto sin tener en cuenta la posible edad de inicio en la infancia. Partiendo de la definición de personalidad propuesta por Allport en 1937, entendida como “modelo de interacción que cada persona desarrolla a partir de los rasgos que posee, el entorno social con el que mantiene contacto así como las experiencias de su vida”, Pazzagli y Pallanti (1999) distinguen entre “trastornos de personalidad” y “trastornos de la personalidad”. Los primeros no son más que variaciones cuantitativas de la normalidad y no patologías, representables sólo como un elenco de tipos, mientras que los segundos serían las verdaderas enfermedades, expresiones fundamentales y base de toda la psicopatología.

Otros autores, sin embargo, han puesto el acento sobre el aspecto neurobiológico de estas patologías. Paris (1996), por ejemplo, sostiene la importancia de considerar los factores biológicos, afirmando que los rasgos de la personalidad están fuertemente influenciados por factores genéticos que, modulando las diferencias individuales, pueden determinar la forma específica que va a tomar la eventual patología, mientras los factores psicológicos y sociales ejercen un efecto menos específico a la hora de determinar si una subyacente vulnerabilidad llevará a un trastorno determinado. En el estudio de trastornos de la personalidad, específicamente los borderline, Otto Kemberg (1978) introduce el modelo estructural de la personalidad, que define como la integración dinámica de todos los esquemas comportamentales derivados del temperamento, el caràcter y los sistemas de valores interiorizados.

Si falta unidad de criterio respecto a estos trastornos en el adulto, la situación se complica todavía más en la infancia. Estamos de acuerdo con Lingiardi (2001): “1) el desarrollo psicobiológico; 2) el contexto psicoafectivo; y 3) el sociocultural contribuyen a formar una serie de rasgos profundamente marcados y con tendencia a la estabilidad. Dichas características contienen e informan sobre la personalidad del niño, es decir, sus modos más o menos integrados y habituales de ‘funcionamiento’ psicológico y comportamental”. También con lo afirmado por Millon y Davis (2000): ”la variedad inicial de los diversos comportamientos del niño se restringe progresivamente y se hace cada vez más selectiva hasta cristalizar en modalidades preferentes de relacionarse con los demás y de afrontar el mundo”.

Es oportuno resaltar en este primer apartado relativo a la definición de personalidad y de sus trastornos un apunte a las implicaciones sociales y culturales que este argumento trae consigo. Sirvan particularmente en este ámbito los riesgos de control social a los que la medicina ha sido y está siendo todavía hoy llamada a ejercer, riesgos bien documentados y expresados desde hace más de 30 años por Foucault en su curso del 1973-74 en el Collège de Francia dedicado a “El poder psiquiátrico” y citados recientemente en los tres puntos que Roland Gori (2008) menciona en la introducción de un trabajo suyo: “1) la medicina y la psicología no son sólo raciocinios científicos o prácticas profesionales, constituyen también prácticas sociales que ayudan al gobierno de los comportamientos; 2) desde el siglo XVIII no han dejado de abrirse infinitos estados generales para el control social de las poblaciones en nombre de la razón sanitaria y de la higiene pública y, en esta medicalización de la existencia, la psicologización de lo social ha representado sólo un corolario, una posición secundaria de dicha ‘biopolítica’; 3) en este proceso de normalización de los comportamientos de naturalización de las normas sociales, los diagnósticos y los tratamientos psiquiátricos desempeñan un papel esencial.”

Trastornos de la personalidad en la infancia

En el capítulo dedicado a los trastornos de la personalidad del Tratado de Psiquiatría editado por Freedman (1967), encontramos una alusión a la edad de aparición, los cuales aparecerían en la adolescencia o incluso antes. El ICD-10 considera los trastornos de la personalidad como “desviaciones extremas o significativas del modo cómo el individuo medio, en una determinada cultura, percibe, piensa, siente y, en particular, se sitúa en relación a los demás. Dichas modalidades comportamentales tienden a ser estables y a extenderse por múltiples esferas de comportamiento y de funcionamiento psicológico”.

Según el DSM-IV las categorías de los TP pueden ser aplicadas a los niños o adolescentes en los casos relativamente insólitos en los cuales los rasgos desadaptativos de la personalidad parecen ser invasivos, persistentes y probablemente no limitados a un único estadio evolutivo. A su vez los rasgos de la personalidad se definen como “modos constantes de percibir, relacionarse y pensar en los conflictos de sí mismos y del ambiente, que se manifiestan en un amplio espectro de contextos personales y sociales”.

Sin embargo en la adolescencia, más aún que en la adultez, un enfoque categorial no hace justicia a un estilo de personalidad que, no estando todavía estructurado, es rico en matices y por tanto puede describirse mejor desde una aproximación dimensional que valore la intensidad de los rasgos de personalidad a lo largo de un continuum. Por tanto, podría ser útil en la valoración de estos pacientes, no detenerse en los criterios sintomáticos previstos por el DSM, sino profundizar más para mirar de definir la organización de la personalidad, lo que implica un método de valoración no limitado a la observación de los comportamientos sino que considere el ámbito de la estructura intrapsíquica y el de las relaciones de objeto.

Los clínicos han sido a menudo reacios a diagnosticar TP en niños y adolescentes, bien por temor a etiquetarlos con un diagnóstico que implica gravedad y no maleabilidad, bien por la tendencia a pensar que la personalidad no ha cristalizado todavía en la infancia. Incluso en la adolescencia se ha discutido mucho sobre la posibilidad de distinguir entre una patología de la personalidad y un trastorno evolutivo tipo “crisis adolescente” o crisis de identidad, donde se percibe un marcado aumento de la impulsividad, alteraciones del humor porqué se intensifican los sentimientos de vacío y vergüenza, graves dificultades para la vida relacional, incluso comportamiento antisocial (De Vito, 2002). Pero cuando los complejos cambios adolescentes, junto con agentes estresores externos, advienen allí donde hubo una afectación del sistema relacional de apego, en el sentido de una falta de sintonía afectiva o de graves traumas o carencias, es posible encontrarse frente a un trastorno de la personalidad que tenderá a estabilizarse al finalizar la adolescencia.

A partir de las aportaciones de Paulina Kernberg (2000), que se dedicó a fondo en la observación de estas patologías, varios estudios americanos (Golombeck et al, 1986) demostraron que en cualquier momento que se investigara la presencia de TP en niños o adolescentes, la prevalencia puede ser importante. Según el National Mental Health Council (1995) cada vez más a menudo se describen patrones de personalidad duraderos ya evidentes a partir del final de la edad preescolar. Dichos patrones incluyen agresividad, estrategias de coping no flexibles y apego inseguro que evolucionan hacia comportamientos persistentes de los niños y hacia características correlacionadas a posteriores trastornos como depresión, consumo de drogas y comportamiento antisocial y criminal.

De acuerdo con el modelo propuesto por P. Kernberg, pensamos que es necesario situarse en la óptica de una psicopatología evolutiva, que consienta detectar y observar a lo largo del tiempo rasgos de la personalidad patológicos y no patológicos, en las diversas fases del desarrollo. En cada fase del desarrollo se forman una identidad y una personalidad apropiadas a la edad. Ignorar las líneas del desarrollo de la identidad que se van estructurando, significa no reconocer las maneras como el desarrollo de la personalidad puede resquebrajarse en cada edad.

Según J. D. Teicher (1967) la valoración psicopatológica en la infancia se basa en la capacidad del niño para dirigirse a estados madurativos futuros, en el supuesto que la personalidad esté suficientemente integrada y que sepa adaptarse al entorno social. Actualmente diversos autores coinciden en la posibilidad de identificar los TP a partir ya de la latencia, incluso antes (Palacio Espansa F, 2007); en particular en los últimos años se han dirigido numerosos estudios e investigaciones sobre el funcionamiento borderline en la adolescencia por autores como Kernberg (1978), Bemporad (1982), Archer (1985), Liotti (2006), Levi (2006) y otros tantos.

Continuidad de la psicopatología infantil y adolescente a la psicopatología adulta

Kagan y Zentner (1996) reexaminaron estudios longitudinales para valorar la posible relación entre psicopatología adulta y problemas en la infancia antes de los cuatro años, concluyendo que el temperamento, un entorno facilitador, la vulnerabilidad psicológica y agentes estresores, contribuyen a crear una relación entre conflictos de la infancia y posteriores trastornos en el Eje I y II. También los estudios epidemiológicos de Fleming y Oxford (1993) y los de Ferdinand y Verhulst (1995) han demostrado que hay una continuidad en la vulnerabilidad del niño y cómo la presencia de un trastorno en la infancia aumenta significativamente la probabilidad de un trastorno en la adolescencia.

El problema de la continuidad psicopatológica ha sido profundizado incluso en términos de posible existencia precoz de factores considerados predictivos de futuros trastornos de la personalidad. Caspi y Silva (1995) por ejemplo, consideran que determinados estilos comportamentales valorados en la primera infancia están estrechamente asociados a diferencias en la personalidad del joven adulto, en cuanto que el tipo de interacción que se establece entre la persona y el ambiente juega un papel clave en la continuidad de los elementos constitutivos de la personalidad. Estudios epidemiológicos longitudinales examinados por Bernstein y colaboradores (1996), han revelado que factores predictivos de la personalidad antisocial son detectables ya en la edad preescolar en forma de dificultades temperamentales, hiperactividad, agresividad. También el estudio dirigido por M. Rutter y colaboradores (2006) establece una estrecha correlación entre los problemas de conducta en la infancia y la adolescencia y el aumento del riesgo de patologías psiquiátricas (especialmente depresión precoz) y de comportamientos de riesgo (consumo de sustancias y delincuencia) en etapas posteriores.

Terapia de los trastornos de la personalidad

Marcelli y Braconnier (1985) destacan que la estrategia terapéutica más eficaz para el tratamiento de los TP en la adolescencia es la asociación de diversas técnicas, dada la frecuente complejidad y gravedad de la patología de los sujetos que, a menudo, está dominada por pasajes al acto, y cuyo principal resultado es el riesgo a interrumpir la terapia o de suspenderla si el setting de intervención es excesivamente rígido. Diversos autores están de acuerdo en reconocer la frecuente necesidad de una doble aproximación: por un lado una psicoterapia de corte analítico y, si es necesario, de su contexto familiar; por otro, recurrir a medidas de tipo institucional que van desde la hospitalización hasta la inserción a estructuras protegidas o centros diurnos.

Particularmente, en relación al TP borderline en la adolescencia, Kernberg y Weiner (2000) proponen una aproximación multimodal, que prevea un tratamiento tanto para el paciente como para su entorno. Los tratamientos a escoger para los TP son la psicoterapia psicoanalítica y el apoyo a los padres. En la intervención aparece además la necesidad de construir una alianza terapéutica válida con la pareja parental, aunque puedan estar incluídas también otras figuras profesionales que tengan la función de activar los procesos de mentalización, partiendo de la compartimientación de la experiencia cotidiana (Martinetti, 2004).

Kernberg (2007) confirma la utilidad de la fármacoterapia para afrontar aspectos sintomatológicos como la ansiedad, depresión e impulsividad, pero aconseja mantener igualmente el régimen terapéutico sólo si subsisten condiciones de probada eficacia y de colaboración por parte del paciente. De todas maneras, más allá de las estrategias terapéuticas escogidas, hay un consenso general acerca de la importancia del tratamiento de estos pacientes, sin el cual habría un riesgo grave de la duración del TP.

Analisis de la muestra de los pacientes con trastorno de la personalidad. Recorrido clínico y asistencial

Se analiza un grupo de pacientes hospitalizados en el Hospital de Día de Psiquiatría y Psicoterapia de la Infancia (UO PPEE) de la U.O. NPIA de Boloña, diagnosticados de TP. Se observa la modificación del encuadre nosográfico desde el primer contacto con los Servicios de Neuropsiquiatria Infantil hasta el traspaso al Servicio de Psiquiatria de Adultos tras haber cumplido la mayoría de edad. Se comentan los datos del seguimiento que hemos realizado en estos dos Servicios (NPIA y Psiquiatría de Adultos) mediante una entrevista semi-estructurada (1). Finalmente se presenta el modelo de intervención del hospital de día y los tipos de ingresos realizados, en particular de los pacientes con TP. El Hospital de Día del UO PPEE –parte del Servicio de Neuropsiquiatría Infantil–, es la única estructura de Bolonia de referencia para acoger las situaciones de urgencia psiquiátrica en coordinación con las urgencias de los hospitales públicos y los colegas del servicio ambulatorio de la NPIA.

La muestra

Entre 2004 y 2007 se realizaron 687 tratamientos en nuestro centro con un promedio de 172 pacientes al año. Al hospital de día acuden, como se dijo, casos psiquiátricos urgentes y graves; no acuden por tanto todos los casos con TP del Servicio NPIA, sino sólo aquellos que revisten particular gravedad y urgencia. La edad de ingreso al servicio osciló entre los 11 y los 17 años, con una media de 15,3 años. En el momento de ser diagnosticados de TP la edad promedio fue de 15,2 años para los varones y de 17 para las chicas, y una media de 15,8 años.

Fuentes de derivación al hospital de día

La distribución de los pacientes derivados al hospital de hía fue la siguiente: 7 (37%) del servicio ambulatorio de la NPIA para profundizar el diagnóstico y valorar el plan terapéutico; 6 (32%) de la consulta urgente, de las cuales 4 fueron por intento de suicidio y 2 por estado de agitación; 3 (16%) son ingresos tras el abandono del paciente en el SPDC de psiquiatría de adultos; 1 (5%) del médico de cabecera; 1 (5%) de otro Servicio de la NPI y 1 (5%) a petición de los padres para revaloración de una paciente que ya había sido atendida, a causa del empeoramiento de su estado clínico.

Comparando las derivaciones de los pacientes con TP respecto a la muestra general de pacientes ingresados en el hospital se detecta una gravedad mayor: de hecho, es ligeramente mayor el porcentage de las derivaciones de urgencias y marcadamente superior el de la Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC), mientras que en paralelo resultan inferiores las derivaciones de los servicios ambulatorios. La edad media de ingreso al hospital de día fue 15,4 años. El hecho que el 32% procedan de urgencias y el 16% de una hospitalización en el SPDC confirma la gravedad de la sintomatología presentada.

Estabilidad del diagnóstico y comorbilidad

Respecto a la estabilidad del diagnóstico resultó invariable en 13 pacientes durante todo el período de permanencia en el hospital de día, mientras que para 6 se modificó a lo largo del tiempo. En relación a éstos últimos, en 5 pacientes se atribuyó un primer diagnóstico (los que más, trastornos del comportamiento alimentario y del humor), que posteriormente se convirtió en trastorno de personalidad. En 1 paciente el diagnóstico se modificó de trastorno de personalidad paranoide a trastorno de la conducta y en un caso se mantuvo el diagnóstico de trastorno de la personalidad aunque modificando el tipo. Para cada paciente se evaluó, además, la eventual presencia de patologías comórbidas al TP que se detallan a continuación.

* En el mismo paciente puedan haber más patologías comórbidas

Datos anamnésicos anteriores a la hospitaliazción en el hospital de día

En 14 casos se detectó un contacto previo con el servicio ambulatorio de la NPIA y en el momento del primer contacto los pacientes tenían entre 4 y 15 años, con una edad promedio de 10 años.

El primer diagnóstico de los 14 pacientes con un contacto previo fue el siguiente: trastorno de conducta (29%), depresión (14%), trastorno de identidad de género (14%), trastorno de personalidad (7%) y otros –dificultades de lectura-escritura, inadaptación escolar, etc.– (36%). A remarcar que el diagnóstico de TP formulado por el servicio ambulatorio (los niños tenían entonces un promedio de edad de 10 años) es absolutamente minoritario (7% de los casos), mientras que los diagnósticos más frecuentes se reparten entre “problemas de aprendizaje”, “trastornos internalizados” [los trastornos de identidad de género son particularmente destacables porque el hospital de día es un lugar de referencia para este tipo de trastorno] y trastornos de la conducta.

Considerados así, los datos ponen en evidencia que alrededor de los 10 años de edad, todavía está presente una condición psicopatológica muy abierta a futuras configuraciones, pero en la que ya se van definiendo los trastornos de la conducta como señales anticipatorias del trastorno de la personalidad. Este hecho remarca la importancia de una intervención cualificada en los trastornos de conducta si se quiere limitar la estructuración de trastornos de la personalidad en la adolescencia.

Además de informaciones respecto a los diagnósticos anteriores al acceso al hospital de día, edad y motivo de consulta al servicio y tipo de intervención prestada, se pidió a los colegas de los servicios ambulatorios, indicaciones relativas a las condiciones psicosociales del entorno familiar (particularmente presencia de eventuales trastornos psiquiátricos de los padres o posible riesgo de maltrato), a la evolución escolar y a la socialización, además de eventuales datos que pudieran suponer factores de riesgo o, por el contrario, protectores del trastorno psicopatológico. Los datos anamnésicos se describen en la siguiente tabla.

Cabe destacar que los pacientes de nacionalidad extranjera representan el 26% de la muestra. Los datos de la Tabla 3 subrayan que las “dificultades con los iguales” y las “dificultades escolares” son los factores más presentes. Son seguramente “factores inespecíficos” si los consideramos indicadores de psicopatología, mientras que, por otro lado, seguramente nos señalan la escuela como área de interés primordial para la NPIA si se quiere desarrollar un trabajo de prevención secundaria eficaz y de detección precoz de los casos más graves. El alto número de casos “en seguimiento también por los servicios sociales” (58%), confirma la necesidad que la NPIA colabore con este servicio y califique cada vez mejor la necesidad clínica de lo social.

De los pacientes que después de su paso por nuestro centro volvieron al centro ambulatorio pedimos, tras el alta, información relativa al tratamiento aplicado y la evolución del paciente al final del tratamiento en dicho servicio. Estos datos se describen a continuación.

De los pacientes con TP que se sometieron a seguiento el 67% tomaba aun fármacos, el 44% seguía en el servicio ambulatorio, el 33% había mejorado y el 55% continuaba con condiciones clínicas comprometidas. En 8 casos, mayores de edad y derivados al servicio de psiquiatría de adultos, encontramos que el 80% seguía en este servicio con el mismo diagnóstico inicial. Todos estaban en tratamiento farmacológico, el 20% había mejorado mientras que la mitad de los casos mantenía un cuadro clínico grave. A nivel social, el 62% de los pacientes resultó estar inserido en la red laboral, un paciente tenía problemas con la justicia y en el 37% se detectó un consumo habitual de sustancias.

Comparando adolescentes y adultos, se evidencia que los cuadros clínicos de los adultos parecen más graves, necesitando terapia farmacológica el 100% de los casos (frente al 67% de los adolescentes), presentan mayor incidencia de comportamientos de riesgo como el consumo habitual de sustancias y se observa un mayor porcentaje de problemas relacionados con la justicia. Esta diferencia podría estar relacionada a una mayor plasticidad y mejor respuesta a los tratamientos en la muestra de los menores, frente a una mayor cristalización del cuadro clínico en los adultos.

Respecto al tipo de tratamiento proporcionado en nuestro hospital de día a los pacientes con TP, en 17 pacientes se realizó una valoración psicopartológica que incluyó entrevista con el paciente y también con los padres, cuando era posible (cierto número de chicos eran menores extranjeros no acompañados), la administración de cuestionarios de personalidad y tests proyectivos y, en algunos casos, también test de inteligencia. Los aspectos patológicos más frecuentemente fueron: la dificultad de control de impulsos (76% de los casos), depresión (59%), ansiedad (59%) y baja autoestima (41%). El 18% presentaba un nivel cognitivo borderline.

A nivel asistencial, las intervenciones fueron: psicoterapia individual en todos los casos, en el 88% junto con el tratamiento psicoterapéutico se suministraron fármacos (antidepresivos, ansiolíticos o antipsicóticos); al 47% se les proporcionó terapia familiar y al 29% una intervención llevada a cabo por los educadores del dospital de día. Según el cuadro psicopatológico, cada paciente recibió uno o más tratamientos. Comparando la muestra general de los pacientes ingresados en el hospital de día con la de los pacientes con TP, detectamos –junto con la mayor gravedad– una más elevada intensidad de tratamiento, en particular de psicoterapia individual, en beneficio de los pacientes con TP.

Metodología terapéutica: funcionamiento del hospital de día

Para encuadrar sintéticamente el modelo de intervención clínica, en nuestro centro, para una situación de crisis, se pueden indicar tres aspectos:

  1. Las crisis son etapas de la historia de todo individuo; se definen por un estado de desequilibro transitorio, vinculado a factores internos o externos, frente al cual conviene encontrar un nuevo equilibrio aprovechando las potencialidades existentes.
  2. El objetivo del tratamiento es superar el sentimiento de impotencia, como si el sujeto se encontrara en un callejón sin salida; contener el sufrimiento; establecer una relación que sea significativa; y por último, establecer un proyecto de trabajo focalizando aquellos objetivos que favorezcan la reapropiación del presente en conexión con el pasado.
  3. En cuanto a los objetivos del tratamiento, estamos de acuerdo con Jeammet (2001): aliviar los síntomas psiquiátricos debilitadores y, al mismo tiempo, incrementar la capacidad del aparato psíquico para afrontar el conflicto sin necesidad de volver a los síntomas.

Respecto al nombre que hemos escogido para definir nuestro hospital de día, “psiquiatría y psicoterapia de la etapa infantil”, cabe precisar que para nosotros el término “psicoterapia” tiene dos significados distintos y complementarios:

  • Un enfoque organizativo y funcional del servicio que prevé en todas las intervenciones el análisis del contexto, la atención a las dinámicas relacionales del paciente, de los padres y de los agentes sanitarios involucrados. Todo ello se traduce en un respeto, en una escucha de cuanto trae el paciente, a través de un diagnóstico de tipo estructural, orientado a identificar los puntos fuertes y no sólo los elementos sintomatológicos del cuadro nosográfico.
  • Un tipo de tratamiento que, integrado a los demás (educativo, social, farmacológico, etc.), se ofrece a los usuarios, a partir de un modelo de referencia psicodinámico, una atención preferente en aquellos sujetos en que es predecible un buen resultado con intervención focal, intensiva y limitada en el tiempo (Rigon G, Costa S, 2002).

En nuestro modelo de tratamiento se utilizan diversos tipos de intervención: entrevistas psicoterapéuticas con el niño, con los padres o con el núcleo familiar entero, realizando así una intervención integrada. Otro elemento característico de nuestra intervención es el empeño de todo el equipo por recuperar el curso evolutivo, por un lado situando al chico frente a las propias dificultades; por el otro, proporcionando instrumentos concretos y apoyo respecto a los pasos a dar para tal recuperación.

En esta intervención resulta central el trabajo en red desarrollado conjuntamente con actores externos (escuela, familia, servicios sociales, etc.) a fin de mantener el difícil equilibrio entre el mantenimiento del protagonismo del chico, la alianza de trabajo con él y el mantenimiento de un rol “objetivo” y de respeto de las posiciones “externas”. Tal equilibrio se logra, normalmente, gracias a la división de roles en el trabajo de equipo entre educadores, enfermera, asistente social y clínicos, y que se diferencian entre los que siguen la intervención individual con el chico y los que trabajan con la familia y la escuela. La integración de las diversas intervenciones es confiada a la reunión semanal de equipo y a las discusiones periódicas de los casos dirigidas por un supervisor.

Análisis estadístico

El análisis estadístico, realizado con el test de Fisher –específicamente indicado para muestras numéricamente pequeñas–, tuvo como objetivo analizar la posible significación de la relación entre las diversas variables investigadas. A continuación se informa sobre las correlaciones resultantes, estadísticamente significativas, con un breve comentario para cada una de las relaciones investigadas.

  • El primer diagnóstico: trastorno de la conducta y trastorno de la personalidad.

El hecho que un paciente tenga como primer diagnóstico un trastorno de la conducta se correlaciona significativamente con dos aspectos:

  • Con el tipo de derivación al hospital de día. Efectivamente se estableció una correlación significativa (p = 0,009) entre trastorno de la conducta y derivación por parte del servicio ambulatorio, que indica cómo esta patología pueda ser detectada precozmente y observada en el tiempo, sin “estallar” en urgencias como ha sucedido en muchos otros sujetos de nuestra muestra desconocidos por el servicio.
  • Con el paso a la edad adulta de los pacientes que habían recibido antes el diagnóstico de TC. Una vez obtenida la mayoría de edad los pacientes pasan a psiquiatría de adultos (p = 0,018). Eso confirma un dato apuntado en la literatura: también en nuestra muestra el trastorno de la conducta presente en la infancia, no sólo puede evolucionar a trastorno de la personalidad, sino que además se convierte en uno de los indicadores para mantener la necesidad de tratamiento en un servicio psiquiátrico en la adultez.

2) Red de servicios y acceso al hospital de día. Respecto a los diversos tipos de acceso al hospital de día resulta que:

  • La derivación por parte del servicio ambulatorio de la NPIA se correlaciona al hecho que en la historia del chico exista la pérdida de uno de los padres (p = 0,036). Este elemento muestra la eficacia de un trabajo en red tal que los acontecimientos de vida negativos llegan al servicio y éste se hace cargo de forma apropiada.
  • Por el contrario, se correlaciona negativamente al hecho que el paciente sea enviado por el servicio ambulatorio con la existencia de tentativa de suicidio (p = 0,015), mientras que los chicos por intento de suicidio llegan de urgencias (p = 0,098). También estos datos describen una red de estructuras sanitarias que funciona adecuadamente respecto a las vías de acceso.

3) Datos anamnésicos familiares.

La presencia de consumo de sustancias en los padres se correlaciona con el registro de maltrato en el historial (p = 0,032), además resulta que los pacientes que han declarado maltrato, al devenir mayores de edad, han permanecido a cargo del Servicio de Psiquiatría de Adultos (p = 0,017). Estos datos revelan, de forma significativa en la muestra analizada, el peso de los factores de riesgo inespecíficos señalados en la literatura, como el consumo de sustacias de los padres y el maltrato, mostrando no sólo una relación entre estos dos aspectos, sino también su gran incidencia en la evolución de la historia de los individuos como para mantener la necesidad de tratamiento en un servicio psiquiátrico en la adultez.

Definimos estos factores como “inespecíficos” porque los encontramos entre aquellos señalados en la literatura incluso a propósito de muchos otros trastornos psicopatológicos (algo que también se da en nuestra experiencia clínica). Se trataría, por tanto, de factores “agravantes” de la patología que se define de forma singular y específica a razón de otros factores y de la diversa combinación entre los mismos.

4) Seguimiento escolar.

El seguimiento desarrollado a través de las entrevistas realizadas con los colegas que actualmente se ocupan de los sujetos seleccionados, mostró que los pacientes que habían tenido un curso escolar negativo parecen presentar una condición clínica negativa (p = 0,046), expresada por la respuesta “se encuentra mal” en el seguimiento. Este elemento aparentemente de escasa relevancia es, sin embargo, destacable porque es la única variable (entre los datos anamnésicos de personalidad, el cociente intelectual, etc.) que es significativa para el resultado. Reconstruyendo por tanto las historias clínicas de los pacientes, parece claro que las problemáticas negativas secundarias al mal curso escolar (problemas intrafamiliares, aislamiento de los iguales, estigmatización) representan, como un círculo vicioso, un grave obstáculo para la recuperación positiva del curso evolutivo.

5) Ingreso en SPDC y hospitalización ordinaria en estructuras de la psiquiatría de adultos.

Existe una correlación entre una hospitalización ordinaria en estructuras de psiquiatría de adultos y la presencia de una componente de trastorno del comportamiento (comorbilidad) en la expresión del trastorno de la personalidad (p = 0,021) o la presencia de diagnóstico de trastorno de la personalidad según el subtipo “explosivo” (p = 0,007). Estos datos podrían demostrar cómo, al menos para una parte de pacientes, la hospitalización no parece una medida de tratamiento marcada por la condición clínica sino por un componente comportamental (probablemente configurable como emergencia psicosocial) que lleva a determinarla. Teniendo en cuenta la relevancia social y la implicación de aspectos sanitarios y psico-sociales, parece que el diagnóstico de trastorno de la personalidad de tipo “explosivo” correlaciona con el grado de inserción social (p = 0,009) y con el hecho que el chico mantenga contacto con servicios sociales (p = 0,017). Más apropiada y comprensible desde el punto de vista sanitario y de las posibles vías asistenciales es la relación que se establece entre el consumo no ocasional de sustancias en los chicos y la derivación al hospital de día por parte de un SPDC (p = 0.010).

6) Elementos de la valoración de los tests

Existe una correlación entre tentativa de suicidio y puntuación patológica en la escala MAST de detección de riesgo autolesivo (p = 0,009). Esta puntuación correlaciona con una puntuación igualmente patológica en la escala de autoestima TMA (p = 0.009) que, a su vez correlaciona con la presencia de depresión patológica en los resultados de los cuestionarios de valoración específicos (CDI e SVSD) y en las entrevistas clínicas (p = 0,006).

Estos datos señalan, en primer lugar, una validación recíproca de los diversos tests utilizados en la bateria de valoración. También proporcionan datos útiles en el trabajo clínico individual con el chico y los familiares para justificar la necesidad de un tratamiento intensivo y para aislar puntos específicos a afrontar en el curso de las entrevistas con los pacientes a partir de las afirmaciones que ellos mismos aportaron en los tests.

Se detecta que la presencia de impulsividad en los tests proyectivos correlaciona con la presencia de problemas secundarios y añadidos al diagnóstico de trastorno de la personalidad como problemas de comportamiento, inhibición escolar y/o aspectos depresivos relevantes. Este último dato muestra que la aplicación de los tests proyectivos tiene una utilidad específica respecto a los cuestionarios, en la detección de un área de funcionamiento mental –la del control de impulsos- que es típica en la estructuración del TP. Esta área es fácilmente identificable en los cuestionarios autoadministrados, en los cuales los chicos tienden –inevitablemente– a controlar las respuestas dadas.

Discusión

Un primer filón que parece relevante es el relativo a los datos anamnésicos respecto a la edad escolar, anteriores al ingreso en el hospital de día. A destacar, por un lado, la aparición precoz de los síntomas de lo que más tarde será disgnosticado como TP. La edad promedio de acceso al servicio ambulatorio de la NPIA es, de hecho, de 10 años; lo que permite anticipar la aparición de la sintomatología en uno o dos años, en el supuesto que ésta aparezca antes de la llegada a nuestros servicios. Señalar, también, el alto porcentage de elementos anamnésicos negativos como dificultades con los iguales (89%), dificultades escolares (68%) y problemas intrafamiliares (63%).

Respecto a la evolución escolar, el análisis estadístico ha permitido detectar un dato de extrema importancia: la correlación entre el pronóstico negativo y la previa presencia de problemas escolares. Como se ha dicho, el proceso de exclusión ligado al mal seguimiento escolar resulta ser el único elemento estadísticamente significativo respecto al pronóstico. Subrayar, igualmente, la elevada recurrencia de diagnósticos de trastorno de la conducta (casi un tercio de los pacientes). Este dato parece estar de acuerdo con lo referido en la literatura respecto a que un trastorno del comportamiento y elevados niveles de hiperactividad puedan ser considerados factores predictivos de posteriores trastornos de la personalidad en la adolescencia.

Un segundo filón es el nosográfico. De los datos se deduce una relativa estabilidad del encuadre nosográfico que, en el 80% de los casos, se confirma también después de pasar a psiquiatría de adultos y, por tanto, con el juicio de un profesional diferente. Podemos afirmar que, mientras en la infancia el diagnóstico raramente se da antes de los 15 años (de acuerdo a los criterios nosográficos), una vez dado el cuadro clínico, este permanece estable en la edad adulta, algo que también suscribe el servicio de psiquiatría de adultos.

Un tercer filón es el de la red de servicios y de las vías de tratamiento para los pacientes TP. Al comparar pacientes con trastornos de la personalidad y de la muestra general atendida en el hospital de día se observa que los primeros están más graves. El análisis estadístico muestra que el recorrido “de base” es adecuado (correlación entre diagnóstico de trastorno de la conducta y acceso por derivación del servicio ambulatorio), al igual que el de los casos de verdadera urgencia psiquiátrica como son los intentos de suicidio que proceden correctamente de urgencias o el de los pacientes que consumen sustancias que provienen de los SPDC. Más crítica y probablemente menos apropiada es la realidad expresada por el dato que indica cómo los pacientes con TP que presentan un componente de trastorno del comportamiento están significativamente más tiempo hospitalizados en servicios psiquiátricos de adultos que los demás pacientes.

Finalmente el punto de vista propiamente clínico, terapéutico y pronóstico. Los pacientes diagnosticados de TP y atendidos en nuestro centro presentan en la valoración de los tests un alto porcentaje de aspectos psicopatológicos bien desde el punto de vista proyectivo, bien del lado sintomatológico-conductual, no sólo respecto a la dificultad de control de los impulsos (elevado en los tests en el 76% de los casos) sino también por los aspectos depresivos (65%), de ansiedad (59%) y de baja autoestima (41%). En este sentido el análisis estadístico muestra como la baja autoestima está ligada a una puntuación patológica en la escala de ideación autolesiva y cómo esta última escala se correlaciona significativamente con el cumplimiento efectivo de una acción autolesiva.

Para afrontar estos aspectos patológicos el tratamiento ofrecido a los pacientes con TP se basa en un modelo integrado e intensivo (con intervenciones psicoterapéuticas individuales a todos los pacientes y farmacológicas al 88% de los casos). A pesar de la intensidad del tratamiento el pronóstico de los pacientes con TP resulta incierto y problemático. De hecho, sólo el 33% de los pacientes menores de 18 años y el 20% de los adultos parece “encontrarse bien” en las entrevistas de seguimiento, mientras que la mayoría presenta un cuadro psicopatológico sintomático y tiene todavía necesidad de ser atendido por servicios sanitarios.

Conclusiones

Los datos de actividad presentados muestran que en nuestra U.O. de la NPIA son pocos los casos diagnosticados con trastorno de la personalidad, y esto es válido tanto para el ámbito ambulatorio como hospitalario (hospital de día) –en este caso éstos representan el 10% de la muestra total entre 2004-2007–. Se trata de un diagnóstico complejo que nosotros adjudicamos con gran prudencia. Se observa, además, que incluso cuando lo hacemos, se acompaña en la mayoría de casos de otros diagnósticos en comorbilidad psiquiátrica. Esto conlleva que cuando se nos pide formular un diagnóstico descriptivo-clasificatorio (en nuestro caso del ICD), es importante señalar, nuestra actitud de espera a una posible mejoría en la evolución del cuadro psicopatológico y, por tanto, de un pronóstico positivo, teniendo en cuenta el efecto terapéutico.

Una de las ventajas de nuestra apuesta está en el hecho de incidir, desde el inicio del trabajo terapéutico, sobre los aspectos dinámicos y flexibles de la personalidad, asignándoles un efecto que podríamos definir de arrastre (o de disolución de su peso específico) sobre los aspectos más rígidos e invasivos que caracterizan el TP. Nuestro criterio parece favorecer, a través de una especie de “efecto solitario” que se ejerce en el sujeto y en su entorno relacional, el progreso del empuje evolutivo natural y del cambio –fruto de la terapia–, hacia soluciones más maduras del equilibrio tanto interno como externo.

En los pacientes que recibieron este diagnóstico durante su estancia en nuestro centro, descubrimos que algunos síntomas estaban presentes ya en etapas precoces. Después de confirmar la persistencia de esta sintomatología, este dato resulta una indicación útil a la hora de organizar intervenciones terapéuticas precoces adecuadas a prevenir la estructuración del trastorno de la personalidad.

Las modalidades de ingreso en nuestro hospital de día, entre las cuales son numerosas las derivaciones de urgencias y del SPDC a pesar de la corta edad, dan a entender que se trata de un cuadro psicopatológico grave. Por tanto, la valoración y la intervención para estos trastornos requieren una aproximación integrada e intensiva, de acuerdo con las referencias bibliográficas. La observación longitudinal de nuestros pacientes en el servicio de psiquiatría de adultos, ha destacado que una vez efectuado el diagnóstico éste permanece sustancialmente válido, dada una cierta estabilidad, en el tiempo, del cuadro nosográfico. En cuanto a la evolución clínica se pone de manifiesto un pronóstico incierto y un cuadro que, en la mayoría de casos, necesita mantener su asistencia. La muestra se caracteriza por la alta tasa de factores psicosociales negativos y por la gravedad del cuadro clínico que detienen el curso evolutivo.

La hipótesis es que los casos en los que se ha diagnosticado de TP fue a partir de constatar la presencia de un cuadro efectivamente estructurado de difícil modificación, mientras que en los que prevalece todavía el aspecto sintomatológico y ha sido posible “suspender el juicio” (ver el alto porcentaje de cuadros reactivos) 39 resulta más fácil recuperar el curso evolutivo normal. Este aspecto, unido a los diversos factores de riesgo o agravantes –tal y como los hemos definido–, da cuenta del enfoque técnico de la intervención terapéutica descrita. Esta se caracteriza por una intervención integrada multiprofesional que, manteniendo la atención al individuo y a sus dinámicas de funcionamiento interno, la sitúa en el centro de un trabajo en red que además de la familia comprende la colaboración de los servicios sociales, la escuela y otras entidades implicadas en la tutela de los menores, a fin de sostener y favorecer la recuperación del curso evolutivo normal, en la plena expresión de las potencialidades individuales de los pacientes.

Notas

  • Agradecemos a los colegas de ambos servicios la colaboración prestada.
  • Traducción de Montse Balcells

 

Bibliografía

Alderighi P. e Resta D (1998). Adolescenza e condizione borderline: patologia o creazione. In: I disturbi di personalità in adolescenza (borderline, antisociali, psicotici), a cura di Arnaldo Novelletto ed Emilio Masina.

Bemporad J. R. et al (1982). Borderline syndromes in childhood: criteria for diagnosis. American Journal of Psychiatry 139:5.

Bernstein D. P. et al (1996). Childhood antecedents of adolescent personality disorders. American Journal of Psychiatry 153:7.

Biondi M (1995). Beyond the mind-brain dichotomy and toward a common organizing principle of psychotherapy and pharmacotherapy, Psychotherapy & Psychosomatics 63:3-8.

Caprara G. V i Gennaro A (1999). Psicologia della personalità. Il Mulino Ed. Bologna.

Caspi A. Silva P.A. (1995): Temperamental qualities at age three predict personality traits in young adulthood: longitudinal evidence from a birth cohort. Child Development, 66: 486-498.

Chanen M.C, et al (2007). Prevention and early intervention for borderline personality disorder, MJA 2007; 187: S18-S21.

Classificazione delle sindromi e dei disturbi psichici e comportamentali ICD-10 (1992), Masson Ed., Milano.

Costa S, Rigon G (2000). Psicoterapia istituzionale nei disturbi di personalità in età evolutiva: descrizione del trattamento di un caso e riflessioni sulla diagnosi. Rivista di Psichiatria Frammenti, Anno 9, N.1.

De Vito E (2002). Disturbi di personalità e disturbo borderline in adolescenza. Manuale di psicopatologia dell’adolescenza a cura di M.Ammaniti, Raffaello Cortina Editore.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV (2002), Masson Ed., Milano.

Ferdinand R.F., Verhulst F.C. (1995): Psychopathology from adolescence into young adulthood: an 8-year follow-up study. American Journal of Psychiatry, 152(11):1586-94.

Fleming J.E., Boyle M.H., Offord D.R. (1993): The outcome of adolescent depression in the Ontario Child Health Study follow-up. Journal of American Academy of Child Adolescent Psychiatry, 32(1):28-33.

Foucault Michel (2004). Il potere psichiatrico, Corso al Collège de France (1973-1974), Feltrinelli, Milano (ed.orig.Seuil/Gallimard 2003).

Freedman M. et al (1967). Disturbi della Personalità Cap 21, Trattato di psichiatria.

Golombeck H, et al (1986). Personality dysfunction and behavioural disturbances in early adolescence. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 25, 697-703.

Gori R (2008). Terapie molli cercano disperatamente patologie flessibili. Psicoterapia e Scienze Umane, Cap.1.

Jacovelli L, Romani M (1998). La rilevazione dei disturbi di personalità in età evolutiva: contributo preliminare, Psichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza, 65:727-732.

Jaspers K (1964). L’insieme delle relazioni comprensibili (Caratterologia). Psicopatologia generale, Cap.4, Il Pensiero Scientifico, Roma.

Jeammet Ph (2001). Collegamento fra realtà interna ed esterna nell’impostazione del setting terapeutico per adolescenti con disturbi gravi del comportamento, Psicoterapia e Scienze Umane, n. 2.

Jeammet Ph (1992). Psicopatologia dell’adolescenza, Borla.

Kernberg O (1978). The diagnosis of borderline conditions in adolescence. Adolescent Psychiatry, vol 6: 298-319.

Kernberg O (2007). Il disturbo borderline di personalità: problematiche cliniche e terapeutiche in adolescenza, Relazione al Congresso “L’emergenza psichiatrica in adolescenza”, Pisa 17 dicembre 2007.

Kernberg Paulina F, Alan S.Weiner, Karen K. Bardenstein (2000). I disturbi di personalità nei bambini e negli adolescenti. Edizioni Fioriti.

Lebovici S, Diatkine R, Soulè M (1985). Trattato di psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza. Edizioni Borla.

Levi G, Romani M (2006). Riflessioni teorico-cliniche intorno al disturbo borderline di personalità in età evolutiva. Infanzia e adolescenza, vol 5, n 1.

Lingiardi V (2001). La personalità e i suoi disturbi. Il Saggiatore, Milano.

Liotti G (2006). Il nucleo del disturbo borderline: un’ipotesi integrativa Problemi di psicoterapia Psychomedia.

Marcelli D, Braconnier A (1985). Adolescenza e psicopatologia, Masson Ed., Milano. Marcelli D, Braconnier A (1991). Psicopatologia dell’adolescente, Masson, Milano (Ed. Orig. 1988).

Martinetti M. G (2004). Sostegno allo sviluppo della funzione riflessiva del Sè in adolescenti borderline: complessità dell’intervento. Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza, vol 71:415-426.

Millon T, Davis R. (2000). Personality Disorders in Modern Life, John Wiley & Sons, Inc., New York.

Pazzagli A, Pallanti S (1999). Il problema dei disturbi di personalità. Trattato Italiano di Psichiatria a cura di G.B. Cassano e P. Pancheri cap.60, Masson Ed, Milano.

Palacio Espasa F (2007). The performs of personality disorders in preschool children and babies. Relazione al Symposium “Personality Disorders in Children and Adolescents” Atti del 13° Congresso ESCAP, Firenze, 25-29 Agosto.

Paris J. (1996): Contesto sociale e disturbi di personalità. Trad. it. Raffaello Cortina Editore, Milano.

Poggioli D. G, Mansi R, Mancaruso A, Rigon G (2002). Fattori di rischio del tentato suicidio. Risultati di un self report anonimo su 517 adolescenti. In: Rigon G., Costa S., Interventi in psichiatria e psicoterapia dell’età evolutiva, Franco Angeli.

Rigon G, Costa S (2000). Efficacia del trattamento psicoterapico istituzionale nei disturbi di personalità in età evolutiva: valutazione di un anno di attività di un Centro diurno mediante CGAS. Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza, vol.67: 599-610.

Rigon G, Costa S, Mancaruso A, Chiodo S, Poggioli D. G (2005). Psicopatologia dell’adolescenza e abuso di sostanze, IMAGO, 3, 199-214.

Robson K (1983). The borderline child. McGraw Hill New York.

Rutter M et al (2006). Continuities and discontinuities in psychopathology between childhood and adult life. Journal of Child Psychology and Psychiatry 47:3/4, pp 276-295.

Teicher J. D (1967). Personality disorder, Trattato di psichiatria a cura di H.Kaplan, cap. 41.3: 1414-1419.

Vaillant G., Perry J. (1967): Personality disorder, tratto da Comprehensive Textbook of Psychiatry/First Edition, a cura di Freedman A.M., Kaplan H.I., Sadock B.J., Baltimore: Williams & Wilkins, cap. 41.3: 1414-1419.

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