Trastornos de conducta en niños y adolescentes. Abordaje clínico, social, escolar y propuestas de mejora

Jorge Aguado, Pilar Gil, Adela Masana, Antoni Valero, Rosa Alvira, Olga Griñó, Mª Teresa Pérez V, Jana Ibáñez, María Sánchez, Jordi Arrufat, Joan Torralba, Dolors Alet, Esther Ferré, Josep Mª Ferrán, Asumpció Canela, Ángel Záforas, Pilar Casaus

 

RESUMEN

La problemática conductual supone una parte signifi cativa de la demanda de atención en salud mental infantil y juvenil. Presentamos los resultados de la experiencia de creación de un grupo de trabajo multidisciplinar que se constituyó con dos objetivos: discutir sobre el abordaje clínico, social y escolar en Tarragona de los trastornos de conducta en la infancia y en la adolescencia; así como consensuar propuestas de intervención futuras que podrían mejorar tanto evolución como pronostico de la psicopatología y las situaciones de riesgo social presente en estos menores y sus familias. PALABRAS CLAVE: problemática conductual infantojuvenil, grupo de trabajo multidisciplinar, abordaje actual, propuestas de futuro.

ABSTRACT

CONDUCT DISORDERS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS. CLINICAL, SOCIAL AND SCHOOL INTERVENTIONS, AND IMPROVEMENT PROPOSALS. Problematic behaviour generates a strong demand for attention by child and juvenile mental health services. This paper presents the results obtained by a multidisciplinary work group created with two objectives: to discuss current clinical, social and school approaches in Tarragona concerning conduct disorders in childhood and adolescence, and to agree on proposals for future interventions so as to improve clinical evolution, prognosis and psychosocial adoptions. KEY WORDS: infant and juvenile behaviour disorders, multidisciplinary work group, current approach, future proposals.

RESUM

TRASTORNS DE CONDUCTA EN NENS I ADOLESCENTS. ABORDATGE ACTUAL CLÍNIC, SOCIAL I ESCOLAR I PROPOSTES DE MILLORA. La problemàtica conductual suposa una part signifi cativa de la demanda d’atenció als serveis de salut mental infantil i juvenil. Presentem els resultats de l’experiència de creació d’un grup de treball multidisciplinari que es constituí amb dos objectius: discutir sobre l’abordatge clínic, social i escolar a Tarragona dels trastorns de conducta en la infància i en l’adolescència i consensuar propostes d’intervenció futures que podrien millorar tant l’evolució com el pronòstic de la psicopatologia i les situacions de risc social presents en aquests menors i en les seves famílies. PARAULES CLAU: problemàtica conductual infantil i juvenil, grup de treball multidisciplinari, abordatge actual, propostes de futur.

Los problemas de conducta suponen una parte significativa de la demanda de atención a los servicios de salud mental infantojuvenil (Andrés, 1999). Esta demanda va paralela a la preocupación generada en el medio familiar, escolar, sanitario y social e incluiría a niños y adolescentes con cuadros psicopatológicos diversos con inicio en la infancia y riesgo de evolucionar hacia trastornos de la personalidad y otros trastornos graves en la adolescència y la edad adulta (Frick, 2006). En este sentido, es conocida la elevada incidencia de trastornos de personalidad disocial y límite con antecedentes de trastornos de conducta en la infancia (Agüero, 1998; De la Gándara y Medina, 1998; Rose, Holmbeck, Coakley et al, 2004; Thapar, Van den Bree, Fowlwr et al, 2006). De todas, quizá la mayor difi cultad que presenta su abordaje es la multiplicidad de factores implicados. Así, los trastornos de conducta más graves habitualmente se asocian tanto a factores de tipo genético (Baker, Jacobson, Raine et al, 2007) como sociofamiliares en desventaja social crònica (Rutter, 1989; Biederman, Milberger, Faraone, et al, 1995; Rydell, 2010), y/o patológicos (Bragado, Bersabé y Carrasco, 1999; Burt, Van Dulmen, y Carlivati, 2005) y/o a la presencia de importantes patologías comórbidas (Fergusson, Horwood y Lynskey, 1994; Weber, 2004; Ollendik, Jarrett, Grills-Taquechel et al, 2008). La naturaleza de los trastornos de conducta favorece la focalización en sus manifestaciones observables, dado su impacto en el medio y, en muchos casos de forma urgente, y difi culta la intervención sobre los factores emocionales y situacionales implicados. Todo ello hace que el trabajo clínico se vea imposibilitado por factores que trascienden lo que podemos atender desde nuestros dispositivos sanitarios. Por ello, desde CSMIJ de Tarragona nos planteamos crear un marco de trabajo multidisciplinar, que diera cabida a profesionales de diferentes formaciones y ámbitos laborales que convivieran y estuvieran interesados en esta problemática.

Material y método

Consistió en realizar 15 reuniones de dos horas cada una, entre marzo de 2006 y septiembre de 2007, de periodicidad mensual, en las que uno o dos profesionales de los diferentes servicios de atención a la infancia de Tarragona, convocados por CSMIJ a través de la Comisión Técnica Interdepartamental de Catalunya (CTIC), acudieron de forma regular a dialogar sobre las difi cultades y necesidades que detectamos en la intervención sobre esta población. Participaron un total de 19 profesionales de los cuales nueve acudieron de forma regular a todas las reuniones. A través de la presentación de casos clínicos y en discusiones entre profesionales, cada servicio aportó su visión y su estilo de intervención, así como las dudas sobre sus posibilidades de actuación y las de los demás servicios. El punto de partida fue la discusión alrededor de dos premisas aportadas desde el inicio:

  • En primer lugar, se trabajó con una defi nición consensuadade los trastornos de conducta como “una discapacidad caracterizada por respuestas conductuales o emocionales que aparecen en diferentes ámbitos, y que son tan diferentes de las apropiadas a las normas de edad, culturales o étnicas que afectan negativamente al desarrollo del niño y/o adolescente. Esta discapacidad es más que una respuesta temporal y esperada a los acontecimientos estresantes del ambiente, mostrándose además de forma consistente en al menos dos ámbitos diferentes de socialización (escolar, familiar, y/o social) (modificada a partir de la defi nición aportada por la National Mental Health and Especial Education Coalition, en Forness y Knitzer, 1992).
  • En segundo lugar, se partió del apriorismo de que las conductas disruptivas tienen tres componentes interdependientes que requieren atención simultánea: señales de alarma psicopatológica, señales de alarma de posible disfunción familiar (señales de alarma social) que son objeto de atención contingente en todos los medios en que se desarrolle.

Resultados

El trabajo realizado en los encuentros se concretó en la elaboración de sugerencias sobre el estado de nuestra práctica, consensuadas por los participantes, y recogidas en un documento, no editado, del que aportamos el siguiente resumen. Esta forma de trabajo, debería no olvidar:

  • La asunción de cada uno de los profesionales que intervienen de que, por el desarrollo de su labor profesional con menores, tiene una responsabilidad en el devenir del niño o adolescente y es una pieza importante en este proceso.
  • Que debemos asumir que, en los casos en que el desarrollo del niño o adolescente se ve signifi cativamente alterado por indicios o indicadores de maltrato o negligencia (incluso si se producen fuera de nuestro ámbito de intervención directa), nuestra responsabilidad adquirida y propia de la función que desarrollamos es notifi car este hecho con diligencia y en la forma requerida (por escrito y a las instancias pertinentes).
  • Que necesitamos programar espacios y tiempos para que los profesionales se reúnan con el objetivo de: hablar de casos complejos donde intervienen o deberían intervenir varios equipos, conocer las funciones que cada servicio y profesional desarrolla, perfeccionar los mecanismos de intervención y convertir la experiencia acumulada en conocimiento divulgativo. Por todo ello el grupo asume que los profesionales que atienden a menores con trastornos de conducta deben integrar el concepto de “corresponsabilización”. Si un caso es complejo, sigue siéndolo después de haber intervenido, de haber derivado y de haberse reunido para hablarlo con otros profesionales. Esta visión evita intervenciones fragmentarias, y excesivamente simplificadas, sobre el problema. No existen casos puros, sólo sociales o sólo de salud mental. El grupo señala que es muy importante que un servicio, cuando deriva, tenga una visión clara y realista de las funciones que puede asumir el otro servicio. El proceso de derivación no es sólo remitir el caso a otro dispositivo, sino que comporta primero evaluar a nivel funcional el problema conductual en el medio e implementar la intervención específica que se va a realizar en ese medio por los profesionales implicados. Por ejemplo, no es posible intervenir psicoterapéuticamente en casos de desprotección socio-familiar si primero no se garantiza la protección del menor y se intenta mejorar el funcionamiento global del niño (a nivel académico, de socialización), sobre todo sabiendo que son todos ellos factores agravantes del trastorno de conducta. Así mismo, no se puede garantizar la protección del menor si los profesionales implicados no dejan constància escrita de que sus intervenciones no están dando resultado por acciones u omisiones atribuibles a los progenitores que desarrollan sus funciones parentales. El grupo de trabajo dejó constancia, igualmente, de forma consensuada, de las limitaciones actuales que deberían revisarse dentro de cada ámbito. Ámbito sanitario. Se requieren unidades terapéuticas de intervención especializada en trastornos de conducta (por ejemplo para adolescentes gravemente afectados). Se requieren programas específi cos ambulatorios y formación específi ca de los profesionales. Se considera la necesidad de aumentar recursos de hospitalización parcial y total para adolescentes y niños con patología psiquiátrica en general, y trastornos de conducta en particular. Igualmente:

– Convendría disminuir las listas de espera y augmentar la frecuentación de visitas.

– Aumentar recursos para la intervención comunitària para esta población (horas de profesional dedicades a intervenciones domiciliarias, por ejemplo).

– Desarrollar más programas de atención para poblaciones de riesgo, como son los hijos de padres diagnosticados de trastorno mental grave y tratados en los centros de salud mental, los hijos de madres adolescentes, prematuros, y otros colectivos de riesgo.

– Incluir la formación en salud mental en la formación de los médicos especialistas en pediatría. Teniendo en cuenta que en pediatría se atiende a toda la población infantil y juvenil y, que por tanto, es la única instancia natural de detección e intervención junto con la escuela, llama la atención que en la formación de los pediatras no se contemple de forma reglada unos mínimos de formación en salud mental, dejándose en manos del interés particular del profesional. Esto, sumado a la presión asistencial con la que trabajan los pediatras difi culta que puedan hacer una adecuada detección precoz y derivación de los pacientes con signos de riesgo biopsicosocial.

Ámbito escolar. El grupo considera que se observa:

– Difi cultades para percibir que los alumnos con trastornos de conducta tienen necesidades educatives especiales.

– Necesidad de aumentar la formación del profesorado en relación a esta problemática y de estratègies a seguir sobre intervención educativa y de control conductual.

– Necesidad de planificar recursos para atender de forma específica esta problemática (aumento de Unidades de Escolarización Compartida (UEC), creación de programas preventivos destinados a la promoción de conductas prosociales y habilidades sociales, y programas de enriquecimiento intelectual desde preescolar como parte del currículum ordinario).

– Excesiva tendencia, en algunos casos, a entender la conducta disruptiva desde una visión moralista, que se resuelve solo con normativas, sin llegar a una visión más global de lo que puede estar significando el trastorno de comportamiento.

– Una ley educativa que deja un vacío en la franja de edad de 14 a 16 años, donde nos encontramos con muchos adolescentes desconectados de los aprendizajes desde cursos atrás y a los que no se les puede 96 ofrecer alternativas de capacitación hacia el mundo laboral (escuelas-taller). Este défi cit a menudo es generador de episodios disruptivos por parte de estos adolescentes que no encuentran sentido en continuar en un medio donde, ni consiguen mostrase merecedores de méritos académicos para ser valorados, ni consiguen la implicación del profesorado, pues con su conducta provocan indiferencia o rechazo hacia ellos.

– Necesidad de desarrollo de programas de atención y asesoramiento a familias. Creación de “escuelas de padres”, que promuevan una mayor aproximación de éstos al medio escolar y donde se les asesore sobre el manejo y la educación de sus hijos.

Ámbito social. El grupo consensúa que se observa:

– Ausencia de centros especializados en el abordaje de casos difíciles (especialmente notorio en la población infantojuvenil institucionalizada en centros de acogida de la Administración). En general, falta de recursos materiales (que ofrezcan mayor capacidad de contención) y humanos (ratios adecuados y profesionales formados y motivados). Estos défi cit impiden el abordaje integral de muchos niños y adolescentes, con estructuras de personalidad prematuramente asentadas y marcadamente inamovibles con alto riesgo de evolución a trastornos graves de personalidad.

– Una excesiva dilatación en el tiempo de asunción de medidas de protección en los niños de alto riesgo socio-familiar.

– Tendencia a que primen criterios de orden legalista a la hora de evaluar si existe o no riesgo social, por encima de signos de malestar psíquico en el menor, o de las dinámicas relacionales padres-hijos, justificando que son aspectos demasiado complejos para explorar o de naturaleza demasiado subjetiva.

– Necesidad de formación clínica, en los servicios sociales de primaria y en los Equipos de Atención a la Infancia de Alto riesgo (EAIA), hecho que determina graves difi cultades en asumir que hay actitudes, comportamientos, estructuras de personalidad fijas e inamovibles a pesar de los esfuerzos volcados, e incapacidad de discriminarlas de las que presentan capacidad de cambio. Esto provoca destinar muchos recursos compensadores a entornos familiares sin margen de maniobra. Resumiendo, excesivos esfuerzos por “sostener lo insostenible”.

– El colapso de los servicios y, frente a ello, graves dificultades para priorizar los casos graves.

– En el momento de instaurar medidas de protección se priorizan también en exceso los indicadores objectivables (el cumplimiento de visitas médicas, assistir regularmente a las visitas concertadas con Servicios sociales de primaria, etc.) por encima de las necesidades reales de los menores. En este sentido, parece obvio que el objetivo fundamental sería trabajar para mejorar la capacidad de los padres en ejercer una parentalidad sana. La tarea de evaluar las habilitades parentales recae en EAIA cuando el caso les ha sido derivado. Ahora bien, hoy por hoy nos encontramos con que una vez detectada una incapacidad parental, ninguna instancia, equipo o profesional tiene assignada la tarea de trabajar (tratar) estas habilitades parentales para evitar que sean desencadenantes o agravantes de los indicadores de riesgo que se hayan detectado en los niños o adolescentes. Esto es muy notorio en los casos en que se han adoptado medidas administrativas (EAIA). Es muy complicado esperar que cuando un servicio denuncia un caso, asuma también la función terapéutica. No se puede ser juez y parte. Esta función debería desarrollarla un equipo independiente y autónomo, que, llegado el momento, informe a padres y EAIA respecto a la evolución del caso. En relación a esto, sería muy útil, según el grupo de trabajo, crear unidades especializadas en casos de maltrato, que atiendan a la vez y a nivel psicoterapéutico a los menores y sus familias. Sería también muy importante que desde servicios sociales, pediatría, equipos de asesoramiento psicopedagógico (EAP), maestros, centros de salud mental infantojuvenil (CSMIJ), etc., se pudiera derivar a este recurso terapéutico a las familias de riesgo y con interés (conciencia y deseo de cambio) de forma simultánea a la implementación de medidas de protección. Dotar de un mayor apoyo y asesoramiento a familias acogedoras de menores que han sido criados en familias de riesgo y que muestran secuelas, a menudo en la esfera conductual.

Propuestas de mejora globales

– Promover la formación de todos los profesionales que trabajan con niños y adolescentes en detección precoz y evaluación global de la problemática relacionada con los trastornos de conducta. Formar de manera específi ca a los agentes que intervienen domiciliariamente en familias de riesgo (trabajadores familiares, educadores sociales u otros).

– Dado que es evidente que uno de los aspectos a mejorar es el de la detección e intervención precoz, deberían implementarse intervenciones multiagenciales precoces para prevenir la cronificación o, al menos, reducir la gravedad de los casos.

– Otra vía de optimización es la mejora del proceso de derivación. Teniendo en cuenta el colapso experimentado en los dispositivos de atención sería deseable mejorar el fi ltraje de casos. Se destinan recursos a sintomatología reactiva y leve, que no requeriria intervención especializada. Si además los casos llegaran con un diagnóstico funcional desde el Servicio derivante ello contribuiría decisivamente al éxito de las intervenciones. Por otra parte, es importante también que durante el proceso de derivación el técnico trabaje la concienciación y la implicación de la familia respecto al problema de su hijo.

– Promover, en la medida de lo posible, algún tipo de espacio normalizado y normalizador próximo al entorno del niño, desde donde poder trabajar con estos menores con el debido asesoramiento profesional.

– Seguir avanzando en la elaboración de protocolos de actuación consensuados entre diferentes Servicios para mejorar el seguimiento conjunto de los casos.

Discusión

Haber obtenido consenso de grupo respecto a la visión multifactorial de la naturaleza de los trastornos de conducta y que pudieran exponerse las limitacions observadas desde los diferentes dispositivos, manteniendo la cohesión del grupo resultó, para los coordinadores del grupo de trabajo, un logro. El consenso de los diferentes servicios implicados es lo que ofrece mayor potencia a las propuestas realizadas, lo que aporta interés a los resultados, que de otro modo podrían parecer meras reflexiones. Los objetivos iniciales de crear

un contexto de cooperación y apoyo mutuo que favoreciera la corresponsabilización entendemos que se vieron cumplidos tal como se refl eja en el resultado de la obtención de un documento escrito. Pensamos que, en problemáticas complejas, esta metodología puede ser un camino muy útil si se pretende comprender no sólo el problema sino el enfoque que los diferentes agentes que intervienen hacen y como cada agente se posiciona respecto al otro que también actúa. Colocarse en posición equidistante ayuda enormemente a todos y reduce la tensión intra e interequipos. La elaboración del documento no ha sido el punto final de la experiencia. Desde nuestra perspectiva sanitaria, el CSMIJ Tarragona ha puesto en marcha, en parte a raíz de la refl exión propuesta por el grupo, un programa de tratamiento ambulatorio específico para niños y adolescentes con trastorno de conducta que contempla de forma protocolizada la valoración multidisciplinar (incluida la valoración social y nivel de afectación funcional), siguiendo el modelo de los tres componentes de la conducta disruptiva, y la intervención domiciliaria, así como ha aumentado de forma signifi cativa el soporte a las Unidades de Escolarización Compartida (UEC). Ha aumentado nuestra sensibilización hacia la importancia de la prevención en familias de riesgo, la importancia de la transmisión correcta de sospechas de riesgo y la necesidad de que se intervenga a nivel clínico sobre la parentalidad. La relación con los demás servicios participantes en la experiencia, según nuestra percepción, si bien era positiva previamente (gracias a lo cual se pudo realizar) ha mejorado, sobre todo en lo que se refi ere a corresponsabilidad, expectativas realistas y acercamiento de discursos. Una de las limitaciones de la experiencia ha sido la ausencia de representación directa de maestros y professores de secundaria, inspectores de enseñanza, y clínicos del servicio de toxicomanías, debido a que no se hallaban representados en el momento de la convocatòria en el foro de la CTIC. Pensamos que su inclusión sería muy importante si se planteara una nueva experiència similar. Otra limitación del trabajo es que los profesionales de las diferentes instituciones que asistieron a la experiència lo hicieron a título individual lo que resta, obviamente, “representatividad” y emplaza a los mismos a una nueva fase en la que se legitime a los asistentes, desde las instituciones participantes y la CTIC, para avanzar hacia la elaboración de protocolos de actuación compartida. Como conclusión, desde el CSMIJ Tarragona consideramos que el abordaje clínico comunitario de los trastornos de conducta en nuestro medio se ha visto beneficiado por la realización de este grupo de trabajo, siendo la detección consensuada de déficit, la propuesta consensuada de puntos de mejoría y el aumento de corresponsabilización de los agentes implicados los puntos principales a destacar. Entre las propuestas concretas quisiéramos destacar la necesidad de aumentar los recursos de intervención, sobre todo para casos graves desde todos los ámbitos. El sistema sanitario debería aumentar los recursos de hospitalización, total y parcial, y de intervención comunitaria; mejorar la formación de sus profesionales en este tipo de patologías y ofrecer programas específicos, que incluyeran la prevención y detección precoç (poblaciones de riesgo, unidad funcional CDIAP-CSMIJ, etc.). Parece evidente, por otra parte, la necesidad de formación reglada en salud mental en la formación de los pediatras. Disminuir, asimismo, la presión assistencial contribuiría a la mejorar la detección precoz y los criterios de derivación. En el ámbito educativo, sigue costando entender la problemática conductual desde el prisma de las necesidades educativas especiales lo que difi culta la planificación y aumento de recursos. Algunos dispositives de intervención, como las Unidades de Escolarización Compartida, que a nuestro modo de entender cumplen exitosamente con su cometido están escasamente implantadas y conviven con el riesgo de desaparecer por la contradicción que suponen con el principio de “educación inclusiva”. La implantación generalitzada de programas desde preescolar que promuevan conductes prosociales y de enriquecimiento intelectual sería un aspecto de mejora significativa ya implantado con éxito, a pequeña escala y/o en otros países. Consideramos asimismo crítica la franja de los 14 a 16 años, donde entendemos se deberían ofrecer alternativas a muchos adolescentes con una historia de fracaso académico y que solo encuentran su lugar en la institución educativa desde la disrupción. La aproximación de las familias al medio escolar en forma de programas de atención y asesoramiento, o en otro formato, en el que se les facilite asesoramiento sobre el manejo y educación de sus hijos también nos parece de interés. Desde el ámbito social es necesario aumentar la formación de los profesionales (a modo de ejemplo, en el caso de la primaria, EBASP, de formación generalista, que atienden a todas las franjas de edad) en indicadores y situaciones de riesgo que garanticen intervencions más precoces y efectivas. Optimizar, en tiempo y forma, la adopción de medidas de protección guiades por criterios técnicos y no tanto legalistas. Otro aspecto de mejora sería la creación de centros especializados en el abordaje de casos difíciles, especialmente entre la población tutelada por la administración. Se propone así mismo la creación de unidades especializadas en casos de maltrato, que atiendan a la vez a los menores y a sus familias. Se señala asimismo la necesidad de dotar de un mayor apoyo y asesoramiento a las familias de acogedoras de menores criados en entornos de riesgo y que frecuentemente presentan secuelas, entre otras, en la esfera conductual.

Agradecimientos

Grup Pere Mata; Institut Municipal de Serveis Socials; Equip d´Assessorament Psicopedagògic; Centre de Desenvolupament Infantil i Atenció Primerenca ONA; Centre Residencial d´Acció Educativa Sant Josep; Institut Català de la Salut; CTIC Tarragona.Este artículo no podría haberse elaborado sin la colaboración de las instituciones a las que pertenecen los profesionales participantes, quienes dentro del espíritu interdepartamental de la CTIC han permitido la libre participación y opinión de sus miembros. Por el mismo motivo, las opiniones institucionales no están necesariamente representadas en el documento. Este es fruto de criterios técnicos personales y consensuados por el grupo de participantes.

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