Transversalidad en la atención  y continuidad asistencial    

Raúl Salmerón    

 

La intención de este escrito no es otra que perfi lar  someramente parte de la fi losofía de nuestro trabajo  en un hospital de día para adolescentes. Para ello habría  que establecer un eje de base: el objetivo último  de nuestra labor no es otro que tratar el sufrimiento de  pacientes adolescentes con patología mental grave y el  de sus familias. El término paciente proviene del latín  patiens (“el que sufre”, “el que padece”) y cabe considerarlo  más coherente que el concepto “usuario”, más  cercano a un eufemismo y que pareciera dar a entender  que uno consume servicios de salud mental porque –y  como– quiere. Como terapeutas del sector público, casi  “de cabecera”, estamos muy cerca de ese dolor del que  hablamos, pero nuestra aproximación no sólo debe ser  empática. Debe implicar además, un espíritu de entendimiento  de las realidades que trabajamos. Es ahí donde  resulta evidente la complejidad de dicho sufrimiento.  Nuestros pacientes: chicos con trastorno mental grave,  en riesgo de exclusión educativa y social o de aislamiento,  en ambientes familiares a menudo desorganizados y  frecuentemente confl ictivos, con sintomatología polivalente  de difícil catalogación, desvinculados terapéutica  y socialmente.  Sin estar de acuerdo con muchas de las prácticas actuales,  no negamos nuestra realidad ni nuestro tiempo.  El neoliberalismo es nuestro marco socio-histórico y  debemos adaptar a él nuestra práctica. Pero somos clínicos.  Nuestra fi losofía de trabajo parte de la experiencia  de más de cuatro años de atención a estos chicos,  con aciertos y errores, de los que intentamos aprender.  Algo de lo que creemos estar tomando cuenta, es  del riesgo que supone considerar la realidad del sujeto  desde una sola cara, unívocamente, pensando que atendiendo  ese único aspecto, el resto mejorará en cadena  o, peor aún, obviando la importancia del resto de factores.  Ahí la gama de focos favoritos va desde el cerebro  biologista puro, al mundo inconsciente psicoanalítico  en modo ortodoxo, pasando por la buena fe normalizadora  a nivel conductual y educativo, hasta un abordaje  familiar exclusivo que niegue lo idiosincrático del  sujeto. Todo depende de la orientación teórica del terapeuta  o el recurso en que buenamente caiga el paciente.  Sabemos que la mayoría de nuestros colegas creen  realmente en la complejidad bio-psico-social y ahí es  donde nos gustaría abrir una discusión acerca de cómo  operar realmente en red sobre dicha complejidad. Otro  aspecto fundamental es el acompañamiento al paciente  por su periplo asistencial, evitando las discontinuidades  no terapéuticas y las desvinculaciones evitables.  Pensamos que la atención en salud mental debe conformarse  a la imagen y semejanza de la persona y no a  la inversa. Somos nosotros los que estamos al servicio  del paciente y debemos adaptarnos a él, ser usados por  él. Creemos además en un sujeto que, como entidad  compleja, la encuentra en el cruce entre, como mínimo,  dos ejes interdependientes: por un lado, un eje transversal,  que da cuenta de la variada red de circunstancias  y relaciones consigo mismo y con su entono familiar y  ¿Quién será capaz de comprender del todo estos tres hechos inconcebibles:  que existe, que es él y no otro y que antes no existía y un día dejará de existir?  Arthur Schnitzler (1998). Por otro lado, un eje longitudinal, que refl eja la  continuidad temporal de su vida. El aquí y ahora de cada  uno de nosotros viene determinado por nuestro fl ujo  histórico y viceversa. Complejidad es lo que mejor defi ne  al ser humano, con sus pulsiones, su soma, su mundo  consciente e inconsciente, su entorno social y familiar,  sus relaciones internas y externas, su historia. Por tanto  y desde la base de un trabajo realmente creado para el  paciente, intentamos tener en cuenta esa complejidad y  temporalidad de lo subjetivo e identitario.  Que nuestros pacientes presenten en su mayoría  graves desordenes caracterológicos y se encuentren, a  menudo, con intensos problemas familiares y sociales,  además de estar en plena adolescencia, hace aun más  fructífera dicha aproximación. Prácticamente todo en  la persona está “patas arriba”. Ello supone mucho  trabajo, pero también una oportunidad única. Una  diferencia, no meramente anecdótica, entre la red de  adultos y de adolescentes es que ésta última atiende,  con bastante más frecuencia, crisis intensas. Del mismo  modo que el niño presenta más plasticidad para  aprender idiomas, los adolescentes, incluso los más  enfermos, presentan más capacidad para reorganizar  su mundo interno y sus relaciones con el exterior. La  adolescencia es un periodo de reorganización, de reapertura  de los elementos de base de la infancia con  el fin de defi nir una identidad adulta, un hito preeminente  en el proceso de subjetivación. La sociedad empieza  a imponer exigencias para ocupar un lugar en  ella. Si todo va bien, se pasa de la indiferenciación  entre el individuo y sus objetos primeros a la integración  como sujeto diferenciado en dicha sociedad.  Por otra parte, desde lo clínico, en la enfermedad, las  rupturas psicopatológicas, las fallas defensivas, son  oportunidades privilegiadas para incidir, para trabajar  terapéuticamente. En realidad, tampoco se trata exclusivamente  de lo que se hace, sino de cómo se hace.  Contener dichas crisis sin entenderlo únicamente  como apagar un fuego sintomático hasta extinguirlo,  interpretándolas como un mensaje más complejo que  da cuenta de la rica estructuración de toda la persona  y una vía de entrada a su mundo interno, puede  permitir que el efecto de la intervención sea mucho  más amplio, promoviendo más fortaleza y fl exibilidad  frente a los confl ictos. Extrapolando, tampoco se trata  de trabajar en red porque sí, sino de cómo y por  qué se trabaja en red. Ir poniendo “tiritas” no mejora  la calidad de vida de nuestros pacientes y cronifi ca  el problema, aumentando costes de hospitalización y  farmacológicos.  La red de salud mental no se formó como cortesía  social. Su origen fue esta concepción holística del paciente  y la idea de que los servicios debían dar cuenta de  ello. Por desgracia esa coherencia de base se viene perdiendo  de forma masiva. Pretenden que creamos que  algunos servicios prestan una atención real en tiempos  y lógicas difícilmente justifi cables más allá de cumplir  con los tiempos de alta o que la mera cuantifi cación de  variables aisladas (¿cómo aislar tanta complejidad?) defi  ne la verdadera calidad asistencial. Se pervierte el fi n  de nuestra labor. El paciente podría estarse convirtiendo  en material de consumo para el automantenimiento  de un sistema de salud mental regido cada vez más por  criterios menos clínicos y más económicos. La red es  necesaria terapéuticamente, pero no cualquier red es  buena.  Aun siendo psicoterapeutas ponemos mucho énfasis  en lo social porque consideramos que el devenir de  la psicoterapia con el paciente, incluso la psicodinámica,  depende y se retroalimenta de los avatares de la  vida. La mayoría de nuestros pacientes sufren importantes  trastornos en su personalidad y pertenecen, en  su mayor parte, al diagnóstico descrito por Kernberg  (1979) como “personalidades fronterizas”. Otro grupo  destacado lo forman los pacientes psicóticos. Si  sabemos que uno de los aspectos fundamentales respecto  de los trastornos mentales graves (TMG) es la  desorganización, tal vez eso conecte directamente con la  atención transversal, permitiendo organizar de afuera  hacia adentro, y viceversa, el mundo interno del paciente  y sus relaciones. Si otro aspecto fundamental  es la difi cultad de individuación y separación, con la  atención longitudinal como referente, podemos intentar  trabajar con el paciente el darle sentido a la propia  historia y elaborar simbólicamente la relación con los  objetos primarios, permitiendo crecer y adquirir una  identidad autónoma.  Desde nuestro equipo planteamos una idea de trabajo  basada en varios ejes, cada uno de ellos con dos  polos aparentemente antitéticos y de cuyo movimiento  de oscilación, consideramos, emerge un resultado  terapéutico: el eje crisis-contención, el de vinculacióndesvinculación,  el de dependencia-autonomía, eje individuo-  sociedad y eje principio de placer-principio  de realidad. Dado lo acotado del espacio sólo me detendré  en los dos primeros.  Psicopatol. salud ment. 2011, M3, 77-80  79  Raúl Salmerón  Eje crisis-contención  ¿Qué hacemos cuando acude un paciente diciéndonos  que no tiene comida para cenar hoy?, ¿o cuando  otro explica que ayer le pusieron una pistola en la cabeza  y hoy van a venir a buscarlo a la salida del centro?,  ¿qué, cuando una chica de 15 años afi rma estar embarazada  y no quiere que se lo digamos a su familia? ¿Cómo  asumes estas situaciones y las adaptas a tu rol y a tu  formación cuando se suponía que, como terapeutas,  habíamos de mantener una posición neutra y un encuadre  fi rme? Las situaciones de crisis en adolescentes con  trastorno mental son muy frecuentes. Hacer algo tiene  un efecto en el tratamiento transferencial. No hacerlo,  también. Como decíamos, la ruptura de una homeostasis,  puede permitir reencontrar un equilibrio más sano.  Entendemos las crisis como oportunidades para entrever  y trabajar los núcleos de confl icto, una oportunidad  para que una actuación terapéutica permita cambios  de posición no limitándonos a contener lo sintomático.  En el polo opuesto, creemos que, la mayor parte  del tiempo, un encuadre organizacional defi nido y de  límites claros ayuda a estructurar el mundo interno. En  contexto del hospital de día, los educadores tienen una  función privilegiada en ambos casos. El espacio institucional  y comunitario sirve de escenario para la representación  del mundo fantasmático, tranferencial y relacional  del paciente. El intenso trabajo con las familias  amplía la perspectiva y los ámbitos de actuación. Todo  ello permite elaborar un diagnóstico complejo, multidimensional  y más ajustado a la realidad, en base al cual  incidir directamente no sólo desde la elaboración, la palabra,  el pensamiento y el acto terapéutico, sino también  abriendo a la intervención en red. Deseamos trabajar la  transversalidad dentro y fuera del hospital.  Eje vinculación-desvinculación  Dado que nuestros pacientes presentan en su mayoría  lo que Luís Feduchi defi ne como una “intensa  intolerancia a la necesidad” por su estructura narcisista,  nuestra primera lucha es que se puedan vincular,  lo cual implica establecer una relación de confi anza y  demanda a un otro. Sin vínculo no hay tratamiento. El  vínculo es tratamiento. El hospital de día puede ser un  espacio intermedio entre lo familiar y lo social. Un espacio  transicional (en el sentido winnicottiano 1972),  en el interjuego dentro-fuera que encamina hacia la  individuación y la subjetividad, dado que pasamos a  ser algo muy propio de pacientes y familias pero, a la  vez, somos un servicio público y por tanto, representantes  sociales, traspasados por la organización socialcultural  y la ley. Finalmente, trabajar seriamente la desvinculación  en el momento del alta, permite elaborar  las difi cultades de separación respecto de las fi guras  parentales. A todo esto, cabe señalar que, en ocasiones,  no hay donde vincular a nivel social ¿Qué ocurre con  los pacientes de entre 16 y 18 años que no pueden ni  trabajar ni estudiar dada la gravedad de su psicopatología?  Hasta los 16 años los sistemas educativos hacen  lo que pueden por contener las situaciones. Estos dos  años son puerta de entrada fundamental a lo social,  aunque éste social haya de ser un entorno protegido.  No hay centros de día para menores de 18 años y en  el entorno de Barcelona únicamente contamos con  dos unidades médico-educativas (UME) totalmente  saturadas. ¿Qué decir del centro residencial de acción  educativa (CRAES) y de los equipos de atención a la  infancia y adolescencia (EAIAS)? ¿Hacemos nosotros  función rehabilitadora de centro de día? Ni siquiera  nos lo podemos plantear dados los plazos de estancia  que se nos imponen ¿Dejamos que los chicos se queden  enclaustrados en su casa? ¿Y los pacientes que no  pueden vivir en ella por confl ictos propios o de su familia?  Nos parece remarcable que en otros países existan  pisos protegidos para jóvenes. La patología mental  grave en menores existe y no se puede esconder bajo  la alfombra. ¿De qué lado queda esto, de lo social o de  lo terapéutico? Creemos que es indisociable. Excluir  genera exclusión y ésta agravamiento y cronifi cación  de los funcionamientos patológicos.  Nuestra manera de trabajar desde el hospital de día  intenta partir de la visión de la clínica ya mencionada.  Nos ofrecemos como un servicio que centralice durante  un tiempo que debería ser sufi ciente, un abordaje  amplio del paciente. Realizamos un diagnóstico  complejo y multidimensional y, a partir de ello, asumimos  la gestión y la terapéutica del caso temporalmente.  El resto de aspectos los centralizarán los servicios  correspondientes a las necesidades evaluadas como  prioritarias. Habría, eso sí, que supervisar la adecuada  articulación de todas las intervenciones. No necesariamente  hemos de ser nosotros quienes lideremos esa  función, si otros aspectos son más destacados como,  por ejemplo, en pacientes que precisan de los servicios  de protección al menor o justicia. La atención habría de contemplar el mundo interno y relacional, así como  la relación con el resto de servicios necesarios para  trabajar todos los aspectos que atañen a aquella transversalidad  que atraviesa al sujeto. Finalmente, durante  el proceso de alta, procuramos llevar a cabo un cuidadoso  traspaso a los servicios correspondientes. Como  decíamos antes, la desvinculación es parte fundamental  del tratamiento.  Privilegiamos lo terapéutico porque es nuestro campo,  pero la experiencia nos ha demostrado que si, desde  el momento mismo en que se inicia el tratamiento,  no nos dejamos traspasar por los aspectos fundamentales  de la realidad social, no hay clínica posible. Por  otra parte procuramos que el aquí y ahora del paciente  sirva de núcleo que articule su pasado y su futuro,  tanto en la elaboración subjetiva de éstos como en un  paso coherente y pensado por la red de salud mental  (contemplando pues la longitudinalidad de un modo  amplio). Nos proponemos como una suerte de yo  auxiliar que acompañe durante un tiempo en el que  se abra la posibilidad de una cierta reorganización de  la personalidad. Dicha habilitación de la persona es  susceptible de variar y de ello depende una mayor fortaleza  frente a los confl ictos internos y sociales.  ¿Qué hacemos, pues, tratar o no tratar? Pensamos  que es poco ético afi rmar que lo hacemos verdaderamente  si no se cumplen las condiciones mínimas para  ello. Esas condiciones suponen tanto la existencia de  recursos sociales y terapéuticos sufi cientes, en cuanto  a espacios y tiempos, como a un trabajo verdaderamente  coordinado, horizontal y que implique a todos  y cada uno de los servicios. El sujeto es complejidad y  no hay tratamiento sin atención global. 

Bibliografía 

KERNBERG, O (1979). Desórdenes fronterizos y narcisismo  patológico. Barcelona, Paidós. 

SCHNITZLER, A (1998). Relaciones y soledades. Barcelona,  Edhasa. 

WINNICOTT, D. W (1972). Realidad y juego. Barcelona,  Gedisa.  Transversalidad en la atención y continuidad asistencial