Terapia de juego breve como tratamiento de la ansiedad generalizada infantil

Fernando López-Armenta, Diana Guerrero Guerra y Amalia Gómez Cotero

RESUMEN

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se considera una manifestación crónica de ansiedad predominantemente cognitiva y afecta aproximadamente al 2,9 % de los infantes. En este trabajo, se describe el tratamiento psicológico de un niño de siete años diagnosticado con TAG. El caso se abordó a través de un programa de psicoterapia de juego breve con enfoque psicodinámico, el cual consistió en un total de ocho sesiones de 60 minutos de duración en las que se emplearon un conjunto de técnicas que tenían como objetivo principal la expresión de los conflictos emocionales del menor a través de diferentes actividades de juego libre. Este caso clínico aporta evidencia de la efectividad clínica y las ventajas que ofrecen los tratamientos psicoterapéuticos de duración breve en población infantil. PALABRAS CLAVE: terapia de juego, psicoterapia breve, ansiedad infantil.

ABSTRACT

Brief play therapy as an alternative treatment for generalized childhood anxiety disorder. Generalized Anxiety Disorder (GAD) is considered to be a chronic manifestation of anxiety, mainly cognitive in type, and it affects approximately 2.9 % of children. The present paper describes the psychological treatment of a 7 year-old child who was diagnosed with GAD. The case was treated through a program of brief play therapy with a psychodynamic focus, carried out over a total of 8 sessions, each with a duration of 60 minutes. In these sessions, a series of techniques were employed with the aim of allowing the patient to express emotional conflicts through free play activities. This case study provides evidence of the clinical effec­tiveness of the method and of the advantages of brief psychotherapeutic treatments in children. KEYWORDS: play therapy, brief psychotherapy, child anxiety.

RESUM

Teràpia de joc breu com a tractament de l’ansietat generalitzada infantil. El trastorn d’ansietat generalitzada (TAG) es considera una manifestació crònica d’ansietat predominantment cognitiva i afecta aproximadament el 2,9 % dels infants. En aquest treball es descriu el tractament psicològic d’un nen de set anys diagnosticat de TAG. El cas s’abordà mitjançant un programa de psicoteràpia de joc breu amb enfocament psicodinàmic, el qual va consistir en un total de vuit sessions de 60 minuts de durada en les quals s’empraren un conjunt de tècniques que tenien com a objectiu principal l’expressió dels conflictes emocionals del menor mitjançant diferents activitats de joc lliure. Aquest cas clínic aporta evidència de l’efectivitat clínica i els avantatges que ofereixen els tractaments psicoterapèutics de durada breu en la població infantil. PARAULES CLAU: teràpia de joc, psicoteràpia breu, ansietat infantil.

Introducción

La ansiedad es considerada como un fenómeno psíquico universal que puede presentarse en todos los niveles de desarrollo. Se experimenta como una respuesta normal ante situaciones amenazantes, o bien, puede tener una expresión patológica y revestirse de innumerables formas. En muchas ocasiones, la ansiedad es fácilmente identificable para el sujeto que la experimenta. Sin embargo, en la mayoría de los casos se percibe únicamente como una sensación desagradable que no se asocia directamente con un evento o una situación específica. Se trata, pues, de un proceso psíquico complejo con una composición principalmente sensorial y emotiva que se acompaña de cogniciones, recuerdos, anticipaciones y conductas (Rodríguez, 2000). En la clínica psicopatológica infantil los trastornos de ansiedad se presentan con más frecuencia de la que se podría llegar a imaginar. Se entiende por ansiedad infantil una vivencia displacentera que generalmente aparece como una reacción ante situaciones amenazantes reales o imaginarias y que se expresa a través de síntomas físicos y/o psicológicos, los cuales inicialmente tienen una función defensiva ante la experiencia amenazante y ésta, a su vez, puede tener un origen tanto externo como interno (Echeburúa, 1993). Es importante hacer mención de que la angustia, por sí misma, no constituye un indicador de psicopatología, ya que se trata de una respuesta adaptativa que favorece la conservación del individuo; la angustia, en un nivel funcional, permite poner en marcha mecanismos defensivos que movilizan al sujeto para apartarse de situaciones potencialmente peligrosas. Se contempla con una connotación patológica cuando se consolida como una característica relativamente estable en el comportamiento de las personas y se convierte en una fuente importante de malestar psíquico que produce deterioro en el funcionamiento de los individuos (March, 1995). Cuando la ansiedad infantil deja de ser una respuesta adaptativa y se torna crónica, pueden llegar a producirse manifestaciones como conductas temerosas, desconfianza, alteraciones en el sueño como pesadillas y terrores nocturnos, dificultades de tipo relacional, sentimientos de culpa, preocupaciones excesivas, ideas obsesivas, conductas compulsivas y, en escasas ocasiones, mediante síntomas somáticos. La ansiedad crónica merece una especial consideración en la psicopatología infantil debido al acentuado potencial dinamizador que posee, ya que se ha observado que este tipo de situaciones puede convertirse en un factor de riesgo que desemboque en la generación de rasgos de vulnerabilidad psicológica en la vida adulta (Sandín, 1997).

Trastorno de ansiedad generalizada en la infancia

El Trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se considera una manifestación crónica de ansiedad predominantemente cognitiva y de naturaleza incontrolable. El diagnóstico de esta entidad patológica en la infancia requiere de la presencia de signos de preocupación excesiva por al menos seis meses y que esta ansiedad se manifieste en diversas situaciones (APA, 2014). El TAG es el trastorno con más prevalencia en los infantes, únicamente detrás del de trastorno de ansiedad por separación, y afecta aproximadamente al 2,9 % de la población infantil (Anderson et al., 1987) y suele ser más frecuente en niños mayores así como en adolescentes. La edad media en la que suele presentarse se sitúa alrededor de los 13 años y aparece en la misma proporción entre ambos sexos (Echeburúa, 1993). La manifestación de este tipo de alteraciones puede llegar a ser incapacitante a corto y largo plazo, ya que repercute de forma directa en la vida de los niños y en la forma en la que éstos establecen interacciones con su entorno. Debido a esto es importante identificar oportunamente este tipo de situaciones e intervenir a través de técnicas y procedimientos terapéuticos efectivos en edades tempranas (Amorós et al., 2003). La psicoterapia se ha posicionado como uno de los mejores tratamientos para este tipo de trastornos. Durante la intervención psicológica es necesario fomentar una interacción estructurada que le permita al niño expresar sus sentimientos y creencias.

La terapia de juego

La Asociación para la Terapia de Juego (Association for Play Therapy) considera a esta técnica como “el uso sistemático de un modelo teórico para establecer un proceso interpersonal en el que terapeutas capacitados utilizan los poderes terapéuticos del juego para prevenir o resolver dificultades psicosociales y alcanzar un crecimiento y desarrollo óptimos” (2012). Los poderes del juego se pueden clasificar en ocho categorías generales: comunicación, regulación emocional, mejora de la relación, juicio moral, manejo del estrés, fortalecimiento del Yo, preparación para la vida y autorrealización. Cuando los niños juegan, aprenden a tolerar la frustración, regular sus propias emociones y además pueden practicar nuevas habilidades en una forma que es accesible a su nivel de desarrollo, sin estar limitados por la estructura inflexible del mundo concreto de los adultos o por el uso del lenguaje verbal. Estas actividades brindan a los niños la oportunidad de comenzar a manipular los elementos del mundo externo y al mismo tiempo les permite crear, desarrollar y mantener el sentido de sí mismos. El juego es, por excelencia, la vía de comunicación por la cual los infantes expresan sus necesidades, creencias y preocupaciones (Schaefer, 2012). Las primeras aplicaciones documentadas de la terapia de juego con niños fueron publicadas por psicoanalistas en las primeras décadas del siglo XX. Los primeros terapeutas que utilizaron este método de psicoterapia consideraban el juego como una ruta hacia la mente inconsciente de los niños, algo muy similar a lo que se consideraba sobre los sueños en el trabajo con población adulta. Además de ser un medio para explorar el inconsciente, el juego fue reconocido como una estrategia efectiva en el tratamiento de conflictos y dificultades que algunos niños presentaban. Los primeros analistas infantiles llegaron a la conclusión de que la forma y el contenido del juego tenían en conjunto un significado simbólico para los niños y que a través de esta actividad lograban expresar simbólicamente sus conflictos tempranos y actuales. Estos analistas defendían la postura de que los principios del psicoanálisis con adultos podían ser aplicados también en población infantil mediante la implementación de estrategias terapéuticas adecuadas a las capacidades de los niños (Levy, 2012). Melanie Klein fue una de las primeras y más sobresalientes analistas que implementaron la técnica terapéutica del juego en población infantil. Propuso que el juego ofrecía las mismas ventajas que la asociación libre aportaba en el análisis con adultos y argumentaba que esta herramienta, al igual que otras manifestaciones conductuales, permite a los niños exteriorizar aquello que los adultos son capaces de expresar con palabras. La tarea del terapeuta desde esta perspectiva es realizar la interpretación de las fantasías y emociones que sur­gen en el escenario terapéutico a partir de los elementos observados en el juego (Klein, 1926). Un punto en el que concuerdan los analistas infantiles es en el hecho de reconocer que el vínculo que se establece con los niños es un componente esencial en la terapia. Winnicott fue probablemente el analista que más fomentó el uso de la terapia de juego con un enfo­que psicodinámico, ya que consideraba a esta actividad terapéutica como un fenómeno transicional en el que convergían tanto la realidad interna como la realidad externa del niño. Desde esta postura, el juego nunca es completamente intrapsíquico ni se enfoca del todo en el mundo externo. Aunque Winnicott reconocía que la interpretación era un elemento importante dentro del tratamiento infantil, advirtió que una condición im­prescindible para lograr el cambio terapéutico es que el analista sobreviva (metafóricamente) a las manifesta­ciones de agresión por parte del niño, ya que este suce­so demuestra que las pulsiones y fantasías agresivas no tienen un efecto directo en la realidad concreta (Win­nicott, 1971). A pesar de los resultados positivos que en general se han obtenido de esta estrategia terapéutica, la variable de la duración de estos tratamientos es algo frecuente­mente criticado, ya que, generalmente, es necesario tra­bajar durante varias sesiones para comenzar a observar cambios favorables en los niños, lo cual se traduce tam­bién en una mayor inversión económica necesaria para cubrir el costo de los tratamientos. La terapia de juego tradicional con enfoque psicodinámico es considerada actualmente como una forma de intervención infantil que, si bien ofrece resultados eficaces, posee una des­ventaja considerable en cuanto a su extensión.

La terapia breve

Debido los inconvenientes resultantes de la psico­terapia de larga duración, la terapia breve ha surgido como una alternativa ante las exigencias del sistema de salud que hacen necesaria la implementación de técni­cas que ofrezca resultados efectivos en un tiempo re­ducido y al mismo tiempo disminuyan el costo de los tratamientos dentro de la práctica clínica. La terapia breve es considerada como una estructura terapéuti­ca que se enfoca en el incremento de la conciencia de los consultantes acerca de los conflictos emocionales y los comportamientos que afectan su funcionamiento y su adaptación exitosa (Gantiva y Hewitt, 2009). Esta modalidad psicoterapéutica está contemplada dentro del nivel de intervención primario para tratar aquellas dificultades psicológicas que se caracterizan por ser es­pecíficas, tales como excesos o déficits conductuales concretos y dificultades emocionales que se encuentran circunscritas en ambientes delimitados (Dulmus y Wo­darski, 2002). La terapia breve centraliza su atención casi exclusiva­mente en el presente. Utiliza herramientas terapéuticas en un tiempo más reducido y su objetivo a corto plazo es lograr modificaciones de comportamientos específi­cos en lugar de perseguir una reestructuración psíquica a mayor escala. Su énfasis se encuentra en el incremen­to de la autoeficacia y la motivación al cambio, de modo que aunque se intervenga durante pocas sesiones, los progresos logrados puedan impactar de forma signifi­cativa en el comportamiento del consultante y esto, a su vez, sea el inicio de una cadena de cambios favorables que continúen evolucionando aun después de haberse finalizado el tratamiento formal (Kristen, 1999). La experiencia clínica y las estadísticas aportan evi­dencia suficiente que demuestra que una gran pro­porción de los consultantes en diferentes servicios de psicología abandonan los tratamientos de forma pre­matura. Tomando lo anterior en consideración, en el momento de planificar una intervención exitosa es más realista contemplar un número de sesiones limitado a las que la mayoría de las personas estarían dispuestas a asistir. Fijar una meta concreta en un marco tempo­ral definido como parte del proceso psicoterapéutico aumenta la motivación del consultante y evita su pasi­vidad y dependencia. Otra ventaja de este enfoque es la reducción de los costos; se puede abarcar un ma­yor sector de la población que acude a los servicios de atención psicológica y que encuentran en este tipo de intervención una opción que se ajusta a sus necesidades (Gantiva y Hewitt, 2009). Para Bellak y Siegel (1986), la psicoterapia breve debe orientarse hacia los síntomas más perturbadores del su­jeto para tratar de rastrear sus causas dentro del mayor marco posible y después establecer una conceptualiza­ción clara de las estrategias terapéuticas que podrían ofrecer un mayor beneficio al bienestar del consultante. La efectividad de la terapia breve no radica en el número limitado de sesiones sino en la aproximación sistemática a las problemáticas del individuo. Los beneficios se ex­tienden más allá del enfoque inmediato del tratamiento, ya que la estructura funcional del paciente puede even­tualmente desarrollar modificaciones positivas en una especie de reacción en cadena psicodinámica que se ini­cie a partir del trabajo realizado en las sesiones de la in­tervención. En el presente trabajo se ilustra el desarrollo y los resultados obtenidos mediante la implementación de la psicoterapia breve como método de tratamiento en un caso de ansiedad generalizada infantil.

Descripción del caso

N era un niño de siete años que acudió a consulta privada en la Ciudad de México acompañado por sus padres. El motivo de consulta que refirieron fue que el menor presentaba temores hacia diferentes objetos y situaciones, como por ejemplo a los lugares concurri­dos y a los payasos. Los padres mencionaron que parti­cularmente les preocupaba el hecho de que presentara un miedo considerablemente intenso a la hora de irse a la cama. N se negaba a quedarse sólo en su cama, forzosamente alguien tenía que acompañarlo hasta que se quedara dormido e insistía en que durante toda la noche permaneciera una lámpara encendida dentro de su habitación. Frecuentemente N se despertaba llorando y gritando durante la noche en un estado de temor intenso que aparentemente no estaba relacionado con algún evento o situación en específico. El evento que más preocupa­ción provocó en los padres fue el hecho de que, en las semanas previas al inicio del tratamiento psicoterapéu­tico, N había presentado enuresis nocturna de tres a cuatro veces por semana, situación que anteriormente no había ocurrido durante su desarrollo. Otro aspecto conflictivo que los padres refirieron durante la primera consulta fue que N mostraba una actitud pesimista y se oponía a realizar algunas activi­dades escolares bajo el argumento de que no sabía ha­cer correctamente las tareas que se le solicitaban. Ante situaciones de este tipo, el infante daba muestras de angustia, que expresaba mediante llanto intenso. Por último, los padres comentaron que les parecía extraño que, en las últimas semanas, N había comenzado a esta­blecer secuencias de conductas que realizaba de forma repetitiva. Aparentemente, esto parecía tranquilizarlo, pero si era interrumpido y no lograba concluir la se­cuencia, N reaccionaba con llanto, ansiedad e insistía en que le permitieran concluir lo que estaba haciendo. Todos los síntomas que N presentaba concuerdan con los criterios necesarios que el DSM-V (2014) establece para el diagnóstico del Trastorno de Ansiedad Genera­lizada Infantil. El caso se abordó a través de un programa de psi­coterapia de juego breve con enfoque psicodinámico, el cual consistió en un total de ocho sesiones de 60 minutos de duración. N acudió a consulta una vez por semana durante los dos meses que se extendió el tra­tamiento. El modelo de intervención breve que se im­plementó estuvo basado en el método desarrollado por Bellak y Siegel (1986), el cual se enfoca en el tratamien­to de las conductas más incapacitantes del consultante y deja abierta la posibilidad de que se realicen algunas sesiones con las personas involucradas en la dinámica próxima al sujeto, en este caso, con los padres del me­nor. Durante cinco sesiones se trabajó única y exclusi­vamente con el menor; en la primera sesión, en la sexta y en la octava se reservó un margen de tiempo para trabajar en conjunto con los padres y evaluar el progre­so de N durante el transcurso del tratamiento. Desde el inicio de la intervención se informó a los padres y al infante acerca del número de sesiones que se tenían contempladas en esta modalidad breve de tratamiento. En cuanto a la terapia de juego, se utilizó un conjunto de técnicas que tenían como objetivo principal la expre­sión de los conflictos emocionales del menor a través de diferentes actividades de juego libre. Durante todas las sesiones, el menor tuvo a su disposición diferentes juguetes y otros materiales como crayones, hojas de pa­pel de colores, plastilina y libros para colorear. Se mues­tra a continuación la descripción del trabajo realizado con N, acompañado de una breve justificación teórica de los puntos observados en cada sesión.

Primera sesión

En la sesión inicial, se realizó el encuadre del trata­miento psicológico. Se explicó a los padres y al menor que durante ocho sesiones se trabajaría de manera con­junta para alcanzar objetivos concretos en relación a las diferentes problemáticas que presentaba N. Para ello, se elaboró una lista con las conductas específicas en las que se enfocaría el tratamiento y se le asignó a cada una de ellas una calificación numérica (del 0 al 10) para designar el nivel de disfunción que producían en el me­nor. En esta escala, 0 correspondía a situaciones que no generaban ningún conflicto y 10 a las situaciones extremadamente conflictivas. La lista final que se elabo­ró contenía 3 puntos: a los diversos miedos de N se les asignó una calificación de 9, a la enuresis nocturna una calificación de 10 y a su actitud pesimista y oposicionis­ta una calificación de 9. Cuando los padres ya no estaban presentes en el con­sultorio, N mostró más apertura y mayor confianza y refirió tener un temor intenso a “los monstruos que vivían en el armario”. Mencionó también que su padre y su hermana mayor, en ocasiones, lo llegaban a agredir físicamente y que había sido testigo de enfrentamientos violentos entre sus padres.

Segunda sesión

Cuando N entró al consultorio, le llamó la atención un rompecabezas de coches que estaba sobre la mesa; indicó que deseaba resolverlo y comenzó esta tarea. Cuando terminó de armar el rompecabezas indicó que deseaba jugar con piezas de Lego. Durante el resto de la sesión, se dedicó exclusivamente a apilar unas piezas sobre otras sin orden aparente. Se mostraba apresurado mientras realizaba esta actividad. En algunas ocasiones, las piezas llegaban a despegarse y su construcción se desplomaba. Cuando esto ocurría, N se mostraba an­sioso y reanudaba su labor aun con más prisa. Hacia el final de la sesión, N logró agrupar todas las piezas, con­templó satisfecho su creación y comenzó a separarlas para guardarlas en el contenedor en el que originalmen­te se encontraban. Mientras realizaba las actividades descritas, N expresaba su incapacidad para realizar co­rrectamente las tareas que estaba realizando y comentó que era castigado por sus padres y abuelos cuando no lograba realizar las académicas de forma correcta.

Tercera sesión

N se mostró interesado en jugar nuevamente con las piezas de Lego que había utilizado en la sesión anterior. Sin embargo, en esta ocasión, desde el inicio expresó que su intención era construir “una torre tan alta que llegara al cielo”. Comenzó a sobreponer pieza tras pie­za de forma aleatoria; al igual que había pasado antes con su torre frecuentemente se derrumbaba y estos eventos hacían que reaccionara con ansiedad. Después de varios intentos fallidos hizo una pausa para expresar su incapacidad de construir la torre que pretendía; el terapeuta reflejó que, hasta ese momento, no lo había conseguido, pero que tal vez lo lograría si lo intentaba nuevamente. Ante esto, N tuvo la idea de separar las piezas de Lego por tamaños y clasificó las piezas gran­des, las medianas y las más pequeñas. Después reanudó nuevamente su tarea pero esta vez colocó primero las piezas grandes, después las medianas y por último co­locó las pequeñas. A través de esta estrategia, N por fin logró construir una torre utilizando todas las piezas que había disponibles en el consultorio. Una vez que logró esto, desarmó su torre y volvió a colocar las piezas en su contenedor de origen. El resto de la sesión realizó otras actividades, como construir barcos y aviones de papel, afilar la punta de todos los lápices del consultorio y colocar un arma en las manos de un soldado de juguete. Si se realiza un análisis de esta sesión de juego de N, se puede observar que, en general, mantenía un patrón constante en cuanto a los simbolismos que represen­ta durante el juego. Mostraba también una tendencia a construir cosas. Durante esta sesión, N había construi­do una torre, dos barcos y un avión. Además de esto, se mostró interesado en que un soldado pudiera tener un arma en su mano y en que todos los lápices pudieran tener una punta muy filosa. Si se busca una constante se puede percibir que la gran mayoría de las actividades que había realizado en esta sesión giraban en torno a un simbolismo fálico (torre muy elevada, barcos, arma de fuego y punta afilada de los lápices). Aparentemen­te, a través del juego, N construía y se otorgaba a sí mismo el poder que en la vida real no poseía debido a la castración percibida ante la presencia de la auto­ridad superior que ostentaban sus padres. Durante el juego, N se mostraba ansioso cuando percibía que no podía concluir alguna actividad, pero, aparentemente, al no recibir ningún tipo de presión ni intimidación pudo concentrarse y planear mejor lo que hacía para concluir satisfactoriamente las tareas.

Cuarta sesión

N había establecido una especie de “rutina”, que ejecutaba de forma repetitiva en las sesiones. En esta ocasión, comenzó nuevamente construyendo una to­rre alta y elaboró con hojas de papel dos barcos y un avión. Se puede observar que estas actividades siguen un mismo patrón que se enfocan hacia el mismo sim­bolismo fálico descrito en la sesión anterior. Una expli­cación posible del hecho de que lo primero que hacía al entrar al consultorio era construir elementos fálicos puede ser precisamente porque así obtenía seguridad y confianza en sí mismo al saber que había construido para él un falo ilusorio y, por lo tanto, se percibía em­poderado para realizar las demás tareas durante el resto de la sesión. Hubo un segundo momento en el que N construyó un avión. Se encontraba resolviendo un rompecabe­zas y se comenzaba a mostrar ansioso por la dificultad que esta actividad involucraba. Interrumpió esta tarea para elaborar un avión con una hoja de papel y después concluyó exitosamente el rompecabezas. Precisamente, en el momento en que N dudaba de sus capacidades, construyó nuevamente para sí mismo un falo que re­forzó la confianza en sus habilidades y le dio la posibi­lidad de reanudar la tarea y concluirla satisfactoriamen­te. El tercer y último momento de la sesión en la que construyó un falo fue cuando el terapeuta hizo de su conocimiento que la sesión estaba por terminar. Ante este anuncio, N construyó 2 barcos más y expresó su interés en llevarse a su casa todos los barcos y aviones que había construido durante esa sesión. El escenario terapéutico era un lugar en el que N podía desenvolver­se sin temores y decidió construir ahí mismo un con­junto de objetos fálicos para llevarlos consigo al lugar en el que aparentemente se sentía amenazado, su casa. Al llevar con él estos objetos simbólicamente se llevaba también la confianza que había desarrollado dentro del consultorio y la convicción de que podía realizar tareas complejas de forma exitosa. Cuando las exigencias ha­cia los niños son demasiado altas, es complicado que éstos puedan cumplirlas por completo, lo cual produce en ellos un estado de desánimo y en muchas ocasiones de depresión y ansiedad (Lorin y Demachy, 1995).

Quinta sesión

N comenzó esta sesión construyendo una torre con las piezas de Lego. Sin embargo, en esta ocasión se observó una diferencia significativa en el método que utilizó para realizar esta actividad, ya que la ejecutó de una forma más ordenada, separando primero las piezas por colores y por tamaños. Se podría considerar esto como expresión simbólica de lo que estaba ocurriendo en el mundo interno del niño. Lo que en un principio parecía no tener orden se encontraba en un proceso de organización, se separaban los diferentes elementos, se colocaba cada uno en su lugar y al mismo tiempo se integraba en un todo. El procedimiento con el que N construyó su torre esta vez pudo haber sido la evi­dencia de que los componentes del mundo interno del infante comenzaban a configurarse de una forma cada vez más armónica. En esta sesión, N propuso una actividad distinta en la que por primera vez requirió de la participación direc­ta del terapeuta. Expresó su deseo de utilizar un juego de mesa que se encontraba en el consultorio. En dicho juego los participantes tenían que avanzar lo más rá­pido posible a través de varias casillas para llegar a la meta y el avance de cada jugador dependía de la suerte, ya que se realizaba mediante el lanzamiento de un dado. Cuando N se percibía en desventaja, se ocultaba bajo el escritorio del consultorio o proponía una actividad distinta para evitar perder la partida. Es probable que N hubiera desarrollado aversión al fracaso como con­secuencia de los castigos que recibía por parte de sus padres cuando no alcanzaba los resultados exigidos por ellos, lo cual pudo haber provocado una disminución considerable de su autoestima. Cuando la ansiedad es intensa, los individuos utilizan estrategias que les permiten defenderse de estas situa­ciones: estas estrategias son conocidas como mecanis­mos de defensa. En este caso, el despliegue de estos me­canismos ayudan al infante a reducir los sentimientos de angustia que le producen las situaciones a las que no puede hacer frente de una forma adaptativa. La retirada es una de las defensas que los niños utilizan con mayor frecuencia y consiste en la evitación directa o la huida de las situaciones estresantes (Mussen et al., 2001).

Sexta Sesión

Durante la primera parte de esta sesión, se tenía pro­gramada la segunda parte del trabajo con los padres del infante. Acudieron ambos a la cita programada con el objetivo de evaluar los avances en tratamiento de N. En este momento de la intervención, habían transcurrido ya cuatro semanas. Los padres reportaron que habían notado progresos significativos en su hijo. Se hizo una revisión de la lista de conductas en las que se había acordado trabajar al inicio del tratamiento para evaluar los progresos observados después de las primeras se­siones y para hablar acerca de las modificaciones en la dinámica familiar que podían potencializar el progreso de N. Después de la intervención con los padres, se retomó la sesión de juego. En esta ocasión, N descu­brió un juguete que llamó poderosamente su atención: una pistola con balas de esponja (objeto fálico). Desde que la encontró, no la volvió a soltar hasta que termi­nó la sesión y utilizó las balas en contra de diferentes objetos. Uno de los primeros objetos que atacó con la pistola fue la puerta, como si simbólicamente tratara de destruir los límites tan inflexibles que le imponían sus padres. Después, N propuso que jugáramos nuevamen­te al juego de mesa. En la primera partida, N perdió e in­mediatamente después utilizó la pistola de juguete para dispararse en la cabeza en 3 ocasiones. Se percibe en este acto el vuelco de la agresión contra sí mismo. Aparente­mente, al fracasar en el juego, N se sintió tan devaluado y merecedor de castigo que él mismo se lo infringió para sentirse tranquilo, para evitar sentir culpa. Esto también podría considerarse como una señal del Superyó casti­gador que se estaba estructurando en el infante; es pro­bable que después de las reprimendas de sus padres N hubiera introyectado que después de cualquier fracaso siempre habría un castigo que lo compensara. Cuando ya no quiso continuar con el juego de mesa le disparó a dos muñecos, uno de género femenino y otro masculino, lo cual puede ser interpretado como una forma de agresión hacia los padres. Fue interesan­te el hecho de que a la figura femenina le disparó dos veces en la cabeza y a la figura masculina le disparó en la cabeza y en la zona de los genitales, lo cual puede ser visto como una forma simbólica de castración. De acuerdo con el planteamiento de Klein (1955), el niño es incapaz de manejar la angustia que le produce la en­vidia de no tener aquello que desea; como no puede poseer los atributos positivos del objeto, entonces lo destruye para eliminar la fuente de la angustia. Nuevamente, desde la teoría de Klein (1937), se puede explicar lo acontecido hacia el final de esta sesión. Mien­tras estaba sentado en una silla, N le disparó en repetidas ocasiones a un sillón del consultorio. Después, se sentó en el sillón atacado y le disparó a la silla donde estaba sentado inicialmente. Cuando le había disparado a am­bos objetos, se quedó parado y comenzó a contar del uno al 100 en voz alta sin hacer ninguna pausa. Se podría interpretar esto como una manifestación de la angustia propia de la posición esquizoparanoide, que aun actuaba en el infante. N destruyó simbólicamente al objeto malo y después cumplió él mismo sus temores persecuto­rios. El objeto malo y destruido volvió para vengarse de quien lo había dañado y N atacó a la silla, destruyendo así también al objeto bueno (retaliación). N había aniqui­lado a ambos objetos y por lo tanto había destruido una parte de sí. Ante la angustia que esta sensación de vacío provoca, se ponen en marcha defensas para contrarres­tar este estado. Se observó entonces que N comenzó a contar de forma compulsiva. Una vez que terminó de contar, se mostró relajado y pudo volver a hablar.

Séptima Sesión

En esta sesión, N mostró actitudes y comportamien­tos que anteriormente no había presentado durante el proceso psicoterapéutico, aparentemente a raíz de reci­bir la noticia de que el tratamiento se aproximaba a su fin y que ya no tendría que asistir al consultorio, ante lo cual se mostró notoriamente angustiado. Se observó que N experimentó temor ante la inminente ruptura del vínculo con el terapeuta y ante la separación del escenario que había estado destinado exclusivamente a su libre expresión y en el que fue aceptado incondicio­nalmente, aceptación que aparentemente no recibía en otros ambientes. Se observó que, ante la noticia, el primer mecanismo que puso en marcha fue un tipo de comportamiento compulsivo, defensa que en sesiones anteriores ya ha­bía desplegado. En este momento de la sesión comen­zó a ordenar por tamaño todas las crayolas y todos los lápices del consultorio (aproximadamente 50). Esto puede interpretarse como un intento de N por contro­lar la angustia experimentada ante la desorganización que comenzaba a provocar la separación. N se reor­ganizaba por medio del ordenamiento de las crayolas. Otro hecho que se repitió fue la insistencia por mani­pular la pistola (simbolismo fálico) durante su estancia en el consultorio. Durante gran parte de esta sesión, N se mantuvo disparando en diferentes direcciones sin un propósito aparente. En un inicio, no había un objeto específico hacia el cual estuviera dirigida su agresión, la cual parecía más bien estar desbordándose en todas di­recciones, hasta que después encontró objetivos defini­dos. El primero de ellos fue el “monstruo de la basura”, a quien aniquiló con el arma (N disparó en repetidas ocasiones hacia el interior del contenedor de basura y producía sonidos que expresaban la muerte del mons­truo). En este punto del tratamiento, se observaba a N con un nivel de empoderamiento mayor; aparentemen­te se percibía con recursos suficientes para enfrentar sus temores y vencerlos. Otra figura hacia quien dirigió su agresión en esta se­sión fue en contra del terapeuta. En varias ocasiones N le disparó a la silla donde se encontraba sentado éste, hecho que pudo haber sido una consecuencia más de la noticia sobre el término del proceso terapéutico. Klein (1955) explicó que durante la posición depresiva y ante la idealización del objeto bueno, el infante experimenta sentimientos intensos de envidia y aspira a poseer todos los atributos del objeto idealizado. Cuando se da cuen­ta de que no puede apropiarse de ellos, el niño puede optar por destruir en su fantasía al objeto para eliminar así la fuente de la angustia. Ante la depresión de ha­ber destruido al objeto se pueden presentar dos tipos de reacciones: la reparación o las defensas maníacas. La organización defensiva maníaca tiene por objetivo eliminar los sentimientos de miedo a la pérdida, due­lo, nostalgia y culpa. Lo principal de estas defensas es negar que se sea dependiente del objeto. La relación maníaca con los objetos se caracteriza por una tríada de sentimientos: control, triunfo y desprecio. En la agresión de N hacia su terapeuta se observaron estos 3 componentes; de forma inconsciente, el infante se siente dependiente y experimenta temor por la inmi­nente separación del terapeuta y del espacio terapéu­tico, por lo que pone en marcha este mecanismo para así negar su dependencia y evitar la angustia El nivel de angustia que experimentaba N en esos momentos pareció disminuir cuando el terapeuta le hizo un comentario en el que le explicó que, a pesar de haberle disparado, no le había provocado ningún daño. N, de esta forma, confirmó que el objeto idealizado no había sido destruido. Como explica Melanie Klein (1937), cuando el niño observa que sus fantasías de destruir al objeto no se cumplen, disminuye el temor que siente ante sus propios impulsos agresivos y, por consiguiente, aumenta la confianza en su capacidad de reparar y comienza a darse cuenta de los verdaderos efectos que tienen sus fantasías sobre la realidad.

Octava Sesión

A pesar de que estaba planeada únicamente para el cierre, en esta última sesión hubo material que sirvió para obtener información acerca del estado del infan­te al finalizar el tratamiento. En primer lugar, buscó la pistola de juguete, disparó algunas veces, la observó por un momento y la colocó en el lugar donde la había encontrado por primera vez. Después habló acerca de una herramienta de la compañía de televisión por ca­ble con la cual podía ver sus programas favoritos las veces que quisiera aunque éstos ya se hubieran trans­mitido. Se puede tomar este relato como una analogía del mecanismo psíquico que operaba para mantener los progresos logrados en el tratamiento. Aparentemente, N se había dado cuenta de su capacidad para volver a experimentar de forma interna el tratamiento y las cosas buenas que había obtenido en él. El terapeuta le explicó a N por medio de la analogía de la repetición de los programas de televisión que en ese momento podía adueñarse todo lo que había logrado en su tratamiento y que sólo bastaría recordarlo para experimentarlo nue­vamente cada vez que así lo deseara. Durante varias sesiones, se resaltó el hecho de que N construía para sí el falo del que probablemente se sen­tía desprovisto y después lo desintegraba. Únicamente se llevaba algunos otros objetos fálicos que elabora­ba (barcos y aviones de papel). En esta última sesión, ocurrió un hecho muy interesante. N dejó la pistola con los demás juguetes y optó por utilizar las barras de plastilina para elaborar “fingers de pollo” y fingir que se los comía. Aparentemente, N renunció al falo exter­no, al que él sabía que no le pertenecía y construyó el suyo propio para después devorarlo y asegurarse que nadie se lo quitaría. Melanie Klein (1937) propuso que la voracidad es utilizada por el infante para apropiarse del objeto bueno; en su fantasía, lo devora para poder adueñarse de todo aquello que desea del objeto para internalizarlo y, así, percibirlo como propio. Un efecto secundario de la voracidad es la destruc­ción del objeto. El niño anhela tanto poseer al objeto bueno que no puede detenerse al devorarlo y termina por destruirlo; pero la destrucción no era el objetivo en la fantasía del niño, sino un efecto colateral de adueñar­se del objeto. Cuando se da cuenta de que lo ha destrui­do, empieza a desplegar intentos por repararlo y preser­varlo a salvo. Después de devorar los “fingers de pollo”, N comenzó a elaborar obsequios para el terapeuta. Si se confronta con la teoría, ésta pudo ser la forma en la que intentaba reparar la figura del terapeuta. Con la plastilina, N fabricó una letra “N” (la primera letra de su nombre), una mano y varios dulces. N expresó su deseo de que estos obsequios fueran conservados en la casa del terapeuta y le hizo la advertencia de que no eran dulces reales y podían dañarlo si se los comía. Aparentemente, N identificaba que lo que le obsequia al terapeuta, además de ser una muestra de su gratitud, también era algo dañino. Simbólicamente, el infante se deshizo de los objetos dañinos que llevaba y los entre­gó a su terapeuta para que él se hiciera cargo de ellos y los mantuviera lejos. Hacia el final de la sesión, N expresó su deseo de resolver el rompecabezas nuevamente y, por primera vez en el tratamiento, solicitó explícitamente la ayuda del terapeuta para realizar esta tarea. El infante indi­có que primero tenían que colocar todas las piezas del margen del rompecabezas para que después fuera más fácil resolver el resto. Al igual que en el trata­miento, el terapeuta actúa como un agente que facilita el inicio de la reestructuración; cuando las primeras piezas están colocadas, el niño es capaz de continuar esta secuencia de progresos aun cuando este apoyo ya no esté disponible. Al final de la sesión, se tuvo una entrevista con los padres de N nuevamente para emitir algunas recomendaciones y valorar los logros alcanzado con el tratamiento. Los diversos temores de N fueron evaluados con una calificación de 4. La enu­resis nocturna había desaparecido por completo, por lo que se calificó con 0, y a la actitud pesimista de N le fue otorgada una calificación final de 3. A pesar de que N continuaba mostrando síntomas de ansiedad, la frecuencia e intensidad de éstos habían disminuido considerablemente y, al finalizar el tratamiento, N ha­bía dejado de cumplir con los criterios necesarios para el diagnóstico del trastorno de ansiedad generalizada infantil.

Conclusiones

Durante el proceso terapéutico que se llevó a cabo con N, se pudo observar que las dificultades que pre­sentaba eran el resultado de la ansiedad constante a la que se veía expuesto ante las elevadas e inflexibles exigencias de sus padres. Aparentemente, las situacio­nes conflictivas se circunscribían al ámbito familiar; las problemáticas que se reportaron siempre tenían lugar cuando el niño se encontraba en su casa, con sus padres y abuelos. Es probable entonces que las conductas re­portadas fueran una respuesta de N ante las constantes amenazas que percibía en este ambiente en específico.La dinámica familiar en la que se encontraba inmerso y los estilos de crianza que los padres utilizaban pudie­ron ser los factores que precipitaron la aparición de los síntomas. Los múltiples miedos y la enuresis frecuen­temente se consideran un reflejo del estado de ansie­dad constante en el que se encuentran los niños que presentan estas situaciones. Estas variables coinciden con la revisión teórica realizada acerca del trastorno de ansiedad generalizada infantil, el cual se vincula en mu­chas ocasiones con dificultades en la interacción con figuras significativas y con la exposición del infante a situaciones en las que sus recursos adaptativos no son suficientes para que se desenvuelva funcionalmente. A través de la metodología de intervención psicote­rapéutica implementada, en este caso se lograron re­ducir considerablemente los síntomas iniciales y, por consiguiente, se observaron notables progresos en el bienestar del infante. Este trabajo aporta evidencia de la efectividad clínica y las ventajas que ofrecen los trata­mientos psicoterapéuticos de duración breve, siempre que éstos se enfoquen principalmente en problemá­ticas específicas. Las bondades de esta modalidad de terapia pueden extenderse al tratamiento de infantes, como sucedió en este caso. Una variable de este mé­todo que resulta particularmente útil en el trabajo con esta población es la flexibilidad que contempla para que la intervención pueda involucrar también a las personas cercanas al consultante, en este caso a los padres. El trabajo conjunto con estas figuras es decisivo para el re­forzamiento del trabajo realizado dentro del consulto­rio y para promover estilos de convivencia que fomen­ten el progreso del infante una vez que haya concluido el tratamiento.El último punto a resaltar en esta sección es la uti­lidad clínica de las diversas herramientas sustentadas desde el enfoque psicodinámico que se utilizaron y su aplicabilidad en la atención a población infantil. Esta variación del método de análisis infantil le permitió al infante la expresión de conflictos internos que, de for­ma verbal, difícilmente hubiera logrado transmitir. A través del juego no directivo, el niño es capaz de es­cenificar sus temores y enfrentarlos a través de las se­cuencias de juegos y actividades que realiza dentro del consultorio. La transferencia es considerada dentro de este enfoque como una de las principales herramientas de las que dispone el terapeuta. Esta figura deberá estar preparada para recibir y canalizar todas las emociones del infante, al mismo tiempo que deberá permanecer alerta de todos los simbolismos involucrados en el jue­go para poder traducirlos y hacerlos entendibles a la consciencia del niño.

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